Клініко-патофізіологічні особливості перебігу вазомоторного риніту при тривалому застосуванні назальних деконгестантів

Статистична обробка результатів досліджень виконувалась автором на персональному комп'ютері IBM РC/AT Pentium (r) в межах статистичного пакету “STATISTICA for Windows 5,0”.

Встановлено, що більшість хворих на ВР (60,3% обстежених) почали приймати НД під час ГРВІ. Утруднення носового дихання визначалось переважно постійного характеру (70,9-80%). При використанні НД протягом 1-го року спостерігається відносно висока кількість хворих з рожевим кольором нижніх носових раковин (25-35,4%) в порівнянні з більш пізніми строками (8-9,2%) (Р>0,05), що свідчить про часткову компенсацію назального кровообігу у хворих на ВР при застосуванні НД в цей період. При подовжених термінах використання НД (понад 1 рік) колір слизової оболонки нижніх носових раковин найчастіше стає блідим (21,2-36%) та синюшним (24,2-32%) (Р>0,05), що говорить про прогресуюче зростання розладів назального кровообігу у хворих на ВР в зазначений період під впливом постійної дії НД.

Про часткову нормалізацію кровообігу на першому році використання НД свідчить також зменшення добової кратності їх застосування у хворих на ВР в зазначений період. Це свідчить про часткове відновлення чутливості адренорецепторів слизової оболонки носа до ендогенних катехоламінів. Про поглиблення судинних розладів при застосуванні НД понад 1 рік свідчить факт зростання добової кратності використання НД в цей період.

Тривалий вплив НД призводить також до сухості слизової оболонки носа та зростання симптомів подразнення слизової оболонки носа (почуття свербіння в носі, чхання, сльозотечі), що може свідчити про подразнення кінцівок трійчастого нерву.

Про негативний вплив тривалої дії НД на слизову оболонку носа у хворих на ВР говорять отримані результати досліджень: прогресуюче пригнічення секреторної функції слизової оболонки носа під впливом тривалої дії НД; прогресуюче пригнічення транспортної активності війчастого епітелію під впливом постійної дії НД; зміщення рН носового секрету в лужну сторону, що пов'язано з тривалістю використання НД; суттєве підвищення порогу електрочутливості слизової оболонки нижніх носових раковин у хворих, що застосовували НД понад 1 рік в порівнянні з аналогічним при застосуванні протягом трьох місяців (Р<0,001), що свідчить про дегенерацію кінцівок трійчастого нерву з відповідним порушенням трофіки та функції при тривалих строках застосування НД (понад 1 рік).

Зменшення порогу електрочутливості слизової оболонки нижніх носових раковин у хворих, що застосовували НД від 4-х до 11-ти місяців в порівнянні з аналогічним при застосуванні НД протягом трьох місяців (Р>0,05) в свою чергу може свідчити про часткову нормалізацію назального кровообігу у хворих на ВР при застосуванні НД протягом одного року.

На наш погляд, стан ВНС є головним фактором, який впливає на розвиток медикаментозної залежності до НД. Нами встановлено, що при застосуванні НД протягом перших трьох місяців, на відміну від осіб контрольної групи, серед хворих переважають особи з ваготонічною спрямованістю ВТ (78,1% обстежених) (Р<0,001), різко позитивною ВГР (75%) (Р<0,001), недостатнім ВЗД (78,1%) та еферентною симпатичною недостатністю (90,6%) (Р<0,001).

Зазначені порушення ВНС обумовлюють насамперед вазодилятацію кавернозних синусів слизової оболонки нижніх носових раковин з порушенням дихальної функції, що вимушує хворих постійно користуватись НД. Крім того, застосування НД, завдяки загальній симпатоміметичній дії, у таких хворих викликає на першому етапі нормалізацію діяльності ВНС, що нашу думку, поряд з “рикошетною” вазодилятацією є другим суттєвим фактором, що сприяє розвитку медикаментозної залежності.

Так, протягом першого року застосування НД у хворих на ВР спостерігається нормалізація порушених показників ВНС, про що говорить перевага осіб з ейтонічною спрямованістю ВТ (70,9%), нормальною ВГР (51,6%), нормальним ВЗД (80,7%) та нормальним станом СЕШ (61,3%) при застосуванні НД від 4-х до 11-ти місяців.

Застосування НД понад 1 рік призводить до подальшого зростання активності симпатичного відділу ВНС, що підтверджується перевагою осіб з симпатикотонією (Р<0,001 в порівнянні з контролем), появою та зростанням кількості осіб з парадоксальною ВГР (Р<0,05), збільшенням кількості хворих з негативною ВГР при застосуванні НД понад три місяці (Р>0,05), зростанням кількості хворих з надмірним ВЗД (Р<0,01). Крім того, тривале використання НД призводить до ліквідації еферентної симпатичної недостатності, про свідчить нормальна реакція стану СЕШ у всіх хворих при застосуванні НД понад 1 рік.

Ринореографічні показники говорять про зниження тонусу артерій та вен слизової оболонки носа у всіх хворих, що призводить до зменшення загального периферичного опору, а отже до зменшення пульсового кровонаповнення. Зростання тонусу магістральних судин свідчить про загальну компенсаторну судинну реакцію, направлену на забезпечення адекватного кровообігу в ділянках зі зниженим рівнем останнього.

Ознаки часткового відновлення тонусу артерій та вен у хворих при застосуванні НД від 4-х до 11-ти місяців, в результаті чого зростає пульсове кровонаповнення, говорять про те, що зниження судинного тонусу слизової оболонки носа протягом першого року застосування НД обумовлено, насамперед, первинними порушеннями в діяльності ВНС. Зростання активності симпатичного відділу ВНС під впливом тривалої дії НД призводить до часткового відновлення тонусу судин протягом першого року захворювання. Подальше падіння судинного тонусу після одного року, на нашу думку обумовлено виключно втратою чутливості адренорецепторів до стимулів під впливом тривалої дії НД. Останнє припущення підтверджує той факт, що подальше зростання та перевага активності симпатичного відділу ВНС не викликає відновлення тонусу судин.

Аналогічні дані про порушення мозкового кровообігу, отримані за допомогою реоенцефалографії, говорять про те, що НД справляють загальну дію на судинний тонус (в даному випадку на судини головного мозку) завдяки всмоктувальній функції слизової оболонки носа і їх дія не обмежена лише одною анатомічною ділянкою (слизовою оболонкою носа).

Дослідження змін судинного тонусу слизової оболонки носа після інстиляції нафтизіну при застосуванні ринореографії показало, що у здорових осіб одноразове застосування нафтизіну викликає підвищення тонусу артерій на 150% та вен на 110% протягом 2 годин. На п'ятій годині визначається зниження тонусу артерій до 75%, яка триває близько 1,5 годин; тонус вен знижується на четвертій годині до 90% і залишається таким протягом двох годин. На шостій годин тонус судин відповідає початковому рівню.

У хворих на ВР при тривалому застосуванні НД визначається зменшення судинної відповіді на інстиляцію нафтизіну, що загалом співпадає з аналогічними даними отриманими М.А. Лучіхіним (1974). Однак, згідно власних досліджень, у хворих на ВР протягом першого року застосування НД визначається тенденція до відновлення тонізуючої дії нафтизіну та тонус артерій та вен. Так у хворих, що застосовували НД від 4-х до 11-ти місяців депресія тонусу артерій та вен настає на четвертій годині і триває не більше двох годин, у всіх інших хворих депресія тонусу артерій та вен настає на третій годині та триває близько трьох годин.

Часткове відновлення судинної відповіді на дію нафтизіну у осіб, що застосовували НД від 4-х до 11-ти місяців, теж підтверджує нашу думку, що зниження тонусу судин слизової оболонки носа протягом першого року захворювання обумовлено, в першу чергу, первинними порушеннями діяльності ВНС, а тому нормалізація функцій останньої протягом першого року, завдяки стимулюючому впливу НД, призводить до часткового відновлення судинної відповіді на дію НД. Подальше прогресуюче її падіння після року застосування НД теж говорить про зниження чутливості адренорецепторів до стимулюючих дій, обумовлене тривалою дією НД.

Постійне застосування НД у хворих на ВР призводить до пригнічення синтезу SIgA в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів або до його руйнування на поверхні слизової оболонки, що підтверджується зниженим рівнем SIgA в носовому змиві та ротоглотковому секреті у хворих на ВР при застосуванні НД понад три місяці. Це також опосередковано свідчить про деструкцію епітеліального шару слизової оболонки (О.В.Мельников та співавт., 1999).

Застосування НД більше одного року призводить до порушення синтезу МIgA плазмоцитами слизової оболонки, про що свідчить достовірно нижчий рівень МIgA носового змиву у хворих при застосуванні НД понад 1 рік в порівнянні з групою хворих, що застосовували НД протягом трьох місяців (Р<0,05). Останнє можна пояснити енергетичним дефіцитом, що виникає внаслідок погіршення локального кровообігу після одного року застосування НД як результату тривалої вираженої депресії судинного тонусу слизової оболонки носової порожнини (згідно отриманих реографічних даних).

Більш високий рівень МIgA носового змиву у хворих при застосуванні НД від 4-х до 11-ти місяців в порівнянні з аналогічним при застосуванні НД протягом трьох місяців (Р>0,05) може свідчити про збережену функцію плазмоцитів залозистих утворень протягом першого року застосування НД, за рахунок чого відбувається компенсаторне зростання синтезу MIgA у відповідь на зниження вмісту SIgA. Можна припустити також, що достатній рівень MIgA підтримується розпадом SIgA до його складових. Збережена функція плазмоцитів протягом першого року захворювання (згідно нашого припущення) може пояснюватись відсутністю вираженого енергетичного дефіциту протягом першого року застосування НД за рахунок часткового відновлення локального кровообігу (згідно отриманих реографічних даних).

Більш високий рівень MIgA ротоглоткового секрету у хворих при застосуванні НД понад 1 рік в порівнянні з аналогічним при застосуванні НД протягом одного року (Р>0,05) та достовірно високий - в порівнянні з аналогічним в контролі (Р<0,01 та Р<0,001), а також збільшений його вміст при застосуванні НД протягом 1-го року в порівнянні з контролем (Р>0,05) дає можливість припускати про збереженість функції плазмоцитів та посилене утворювання ними MIgA після одного року застосування НД як компенсаторну реакцію на зниження SIgA.

Збережену або посилену функцію плазмоцитів, згідно вищезгаданого припущення, у хворих основних груп можна пояснити відсутністю в слизовій оболонці ротоглотки розвинутої судинної системи (аналогічний слизовій оболонці носа); тому в ній відсутній ефект погіршення кровообігу, як це спостерігається в носовій порожнині при тривалому застосуванні НД, а отже, не виникає тканьового енергетичного дефіциту.

Таким чином, постійне тривале застосування НД у хворих на ВР викликає пригнічення місцевого гуморального імунітету верхніх дихальних шляхів.

Достовірно нижчий вміст епітеліальних клітин в осаді ротоглоткового секрету у хворих при застосуванні НД понад 1 рік в порівнянні з аналогічним у хворих при застосуванні НД протягом трьох місяців (Р<0,001) говорить про руйнування епітеліального шару слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Вищий вміст моноцитів в осаді ротоглоткового секрету у хворих при застосуванні НД понад 1 рік в порівнянні з аналогічним у хворих при застосуванні НД протягом трьох місяців (Р<0,05 та Р>0,05) дає можливість припустити, що тривале застосування НД призводить до проліферації зазначених клітин, тобто до посилення неспецифічного клітинного захисту; а достовірно більший вміст лімфоцитів у цих же хворих (Р<0,001) говорить про посилення специфічного клітинного імунітету.

Активізація місцевого клітинного імунітету, відбувається, на нашу думку, по-перше, внаслідок пригнічення фізіологічних та хімічних факторів неспецифічного захисту, про що свідчать зменшення секреторної функції слизової оболонки, пригнічення мукоціліарного транспорту, зміщення кислотності носового секрету в лужну сторону, зниження рефлекторної чутливості слизової оболонки (згідно отриманих даних); по-друге, внаслідок деструкції епітеліального шару слизової оболонки (згідно отриманих даних).

Все вищезгадане говорить про пригнічення неспецифічних механізмів захисту від агресивних факторів зовнішнього середовища (алергени, віруси, мікроорганізми, хімічні речовини, пил та інше) для боротьби з якими активізуються чинники місцевого неспецифічного та специфічного клітинного захисту у вигляді посилення утворювання та виходу на поверхню слизової оболонки моноцитів та лімфоцитів, які володіють фагоцитарною і цитокіновою активністю.

Проведені морфо-функціональні дослідження особливостей стану слизової оболонки нижньої носової раковини у хворих на ВР, які тривалий час використовували НД показали, що зі зростанням періоду застосування НД слизова оболонка піддається структурному пошкодженню, що проявляється дистрофічно-деструктивними змінами респіраторного епітелію, його десквамацією та метапла-зією. Даним фактом пояснюється пригнічення активності війчастого епітелію.

Постійне застосування НД, внаслідок депресії тонусу судин слизової оболонки носа (згідно реографічних даних), призводить до їх розширення. В результаті розширення судин руйнуються ультраструктурні контакти між десмосомами ендотеліального шару, що викликає просочування з кровоносного русла глікозаміногліканів в інтерстицій та стінку судин (між ендотелієм та періцитами). Останнє призводить до потовщення стінки та склерозування судини в результаті зростання синтезу фібрину. На нашу думку еластичні властивості періцитарного шару обмежують потовщення судини зовні і тому воно відбувається за рахунок її облітерації.

Просочування інтерстиціального простору глікозаміногліканами викликає накопичення в даних ділянках фібробластів, які використовують останні якості живильного субстату. Цей процес супроводжується посиленим утворюванням фіброцитів з відповідним посиленням утворювання колагену, який і визначається за допомогою PAS-реакції.

Потовщення судинної стінки обмежує дифузію моноцитів з кровоносного русла з подальшим утворюванням макрофагів. Тому кількість останніх та їх функціональна активність значно зменшуються при застосуванні НД протягом 1-го року та практично відсутня при застосуванні НД понад 1 рік.

Потовщення стінки судин призводить до порушення обмінних процесів з наступним енергетичним дефіцитом в тканинах, внаслідок чого відбувається деструкція залозистих структур з відповідним зменшенням кількості диференційо-ваних плазмоцитів і порушенням процесів секреції. Дані процеси найбільш вира-жені при застосуванні НД понад 1 рік, чим і пояснюється, на нашу думку, факт зменшення рівня MIgA в носових змивах при застосуванні НД в зазначені строки.

На цьому тлі несприятливі екзогенні подразники стимулюють активацію тучноклітинної реакції, що підтверджується збільшенням кількості тучних клітин та їх дегрануляцією, яка посилюється у міру подовження періоду використання НД. Зазначений процес призводить до вивільнення біологічно активних речовин з підтримкою механізмів запального процесу, що може в свою чергу сприяти набряку в інтерстиціальному просторі.

Визначені морфологічні порушення доводять, що їх розвиток відбувається внаслідок руйнування епітеліального шару слизової оболонки безпосередньо під дією НД та в результаті назальних судинних розладів з порушенням процесів судинної проникливості.

Для лікування хворих останні були розподілені на дві досліджувані групи.

Хворим першої досліджуваної групи (20 осіб) виконувалась хірургічне лікування, запропоноване професором С.З. Піскуновим (1987): підслизова вазотомія нижніх носових раковин.

Для хворих другої досліджуваної групи (101 особа) застосовувалось лікування, запропоноване професором С.М. Пухликом (1999), що засноване на урахуванні виявлених вегетативних порушень. Хворим з ваготонічною спрямованістю ВТ та з ейтонією, що поєднувалась з різко позитивною ВГР, недостатнім ВЗД або з недостатністю СЕШ, виключаючи при цьому хворих з парадоксальною ВГР та надмірним ВЗД (32 особи), призначалось вегетотропне лікування, направлене на корекцію вегетативних розладів шляхом стимуляції симпатичного відділу ВНС. З цією метою використовувався ряд медикаментозних, харчових та фізичних факторів. Іншим 69 хворим другої досліджуваної групи з метою поліпшення носового дихання та лікування симптому “рикошету” призначались системні деконгестанти.

Оцінка ефективності лікування проводилась через 1, 6 та 12 місяців після його початку.

Порівнюючи ефективність двох лікувальних методів протягом всього періоду спостережень слід зазначити, що більш ефективним виявився хірургічний підхід. При цьому позитивні результати лікування (припинення застосування НД за умови відновлення носового дихання або при збереженості назальних розладів) були констатовані на 1-му місяці спостережень у 100% випадків, на 6-му місяці - у 95%, на 12-му місяці - у 80%.

У хворих, які отримували лікування, що засноване на урахуванні вегетативних розладів, на 1-му місяці спостережень позитивні результати отримані у 63,6% випадків, на 6-му місяці - у 65,8%, на 12-му місяці - у 69,3%.

Таким чином, навіть хірургічне лікування у віддаленому періоді не виключає можливості рецидиву ВР з повторним розвитком медикаментозної залежності до НД.

Ми спробували пояснити даний факт шляхом дослідження змін показників ВНС у хворих досліджуваних груп з позитивними результатами лікування (тобто за умови припинення застосування НД), і зокрема саме тих факторів, що сприяють розвитку медикаментозної залежності: ваготонії, різко позитивної ВГР, недостатнього ВЗД та еферентної симпатичної недостатності.

Виявлено, що припинення використання НД в обох випадках призводить до зменшення підвищеної активності симпатичного відділу ВНС у вигляді симпатикотонії, негативної та парадоксальної ВГР, надмірного ВЗД.

Застосування вегетотропного лікування хворим з ваготонією, різко позитивною ВГР, недостатніми ВЗД та симпатичною еферентною недостатністю, яке направлено на стимуляцію симпатичного відділу ВНС, призводить до ліквідації зазначених характеристик ВНС як факторів ризику медикаментозної залежності до назальних деконгестантів.

Втім, при хірургічному лікуванні зазначені фактори ризику зберігаються, що, на нашу думку, здатно викликати рецидив захворювання у віддалений період.

У хворих, яким проводить лікування з урахуванням вегетативних порушень, дані фактори ліквідуються, але на ефективність лікування в даному випадку впливає тривалість попереднього застосування НД: зі зростанням строків користування судинозвужуючими препаратами зростає вірогідність рецидиву ВР та медикаментозної залежності до НД у віддалений період. Відбувається це напевно в результаті того, що застосування НД понад 1 рік призводить до необоротних змін в адренореактивних структурах. Це припущення опосередковано підтверджується вищезгаданими реографічними даними про прогресуюче падіння тонусу судин в зазначений період застосування НД.

Об'єктивним підтвердженням позитивних результатів лікування хворих обох досліджуваних груп є відновлення дихальної функції, зменшення симптомів подразнення слизової оболонки носа, нормалізація кольору нижніх носових раковин, відновлення транспортної активності війчастого епітелію, зміщення рН носового секрету з лужної в кислу сторону, відновлення електрочутливості слизо-вої оболонки носа, коефіцієнту відбиття лазерного випромінювання від слизової оболонки носа, нормалізація назального та мозкового кровообігу, а також віднов-лення показників місцевого гуморального та місцевого клітинного імунітету.

Таким чином, дослідження впливу тривалого застосування НД на перебіг ВР дозволило визначити механізми, які впливають на ефективність лікування даної патології.