Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЗАХАРЧУК ОЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

УДК 617.55-007.43-001.4-002.3-089.844:615.454.1

ВИКОРИСТАННЯ КОНСЕРВОВАНИХ БІОМАТЕРІАЛІВ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ВЕЛИКИХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ В УМОВАХ ІНФІКОВАНОЇ РАНИ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної осовіти МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор

Даценко Борис Макарович, Харківська медична

академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії та проктології

Офіційні опоненти: лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і

техніки, доктор медичних наук, професор

Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична

академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

доктор медичних наук, професор

Хворостов Євген Дмитрович, Харківський національний

університет ім. В.Н. Каразіна, завідувач кафедри хірургії

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН

України, м. Харків

Захист відбудеться “ 22 “ травня 2003 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4)

Автореферат розісланий “ 15 “ квітня 2003 р.

Учений секретар

спеціалізованої Вченої ради

кандидат медичних наук А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема ефективного лікування великих післяопераційних вентральних гриж (ПВГ) на даний час залишається актуальною. Значний зріст кількості операцій на органах черевної порожнини, розширення їхнього об'єму, у тому числі за рахунок симультанних втручань, збільшення числа релапаротомій, особливо серед осіб літнього й старечого віку стали об'єктивними факторами, що визначають підвищення частоти розвитку ПВГ.

За даними вітчизняної та зарубіжної літератури на даний час ПВГ виникають у 10% хворих, оперованих на органах черевної порожнини, найчастіше після оперативних втручань, проведених в екстреному порядку (Yuen P.M., 1995;. Н.А. Майстренко, Н.А. Ткаченко, 1998; Н.П. Єгієв, М.Н. Рудакова, М.В. Сватковський, 2000; В.Д. Федоров, А.А. Адамян, Б.Ш. Гогія, 2000). Післяопераційна летальність при даній патології залишається високою й складає від 3 до 12,5% (Т.В. Нарцисов, В.П. Брежнєв, 1991). Значну частину хворих із ПВГ (50 - 60%) становлять пацієнти у віці від 31 до 50 років. Це визначає важливе соціальне значення проблеми якісного лікування ПВГ (Н.А. Майстренко, Н.А. Ткаченко, 1998).

ПВГ займають друге місце після пахових гриж і становлять 20-22% серед загального числа гриж (В.В. Бойко, І.А. Криворучко, Г.Д. Доценко та ін., 2000; І.Г. Лещенко, Ф.І. Панов 1991). У більшості пацієнтів ПВГ розвиваються протягом першого року після оперативного втручання й порівняно частіше - після операцій на жовчних шляхах, а їхній розвиток, звичайно, пов'язаний з нагноєнням лапаротомної рани в післяопераційному періоді (М.Т. Амренов, 1990; Аль Алі Найма, 1995; Л.З. Аметов, А.Г. Ерстекіс, Д.С. Рахімов, 1998 та ін.) .

Особливе місце серед ПВГ займають рецидивні й багаторазово рецидивуючі грижі, що зустрічаються у 20 - 23% хворих (Н.В. Антонова, А.Х. Ель-Саід, 1990; Н.В. Антропова, А.М. Шулутко, 1996). Їхнє хірургічне лікування становить значні труднощі, особливо при використанні для пластики синтетичних матеріалів або консервованих гомотрансплантатів. Клінічний досвід свідчить, що наявність грижового дефекту більше 4 - 5 см у діаметрі виключає можливість його закриття власними тканинами. При ліквідації великих дефектів за допомогою алло - чи гомопластичних матеріалів забезпечується стабільність внутрішньочеревного тиску, збереження м'язових структур країв дефекту, відсутність натягу тканин, яка супроводжується прорізуванням швів.

Застосування трансплантатів при герніопластиці одержало широке розповсюдження (С.Д. Андрєєв, А.А. Адамян, 1993; А.М. Антонов та співавт., 1999; В.Н. Янов, 2000 та ін.). Основним протипоказанням для їхнього використання є місцева раньова інфекція, хронічні форми якої нерідко зустрічаються при повторних герніопластиках. Джерело інфекції найчастіше пов'язане з множинними лігатурами, що залишаються після раніше перенесених операцій. Застосування традиційної антибактеріальної терапії не ефективно, тому що надходженню антибіотиків до осередків інфекції перешкоджає запальний вал, який формується навколо цих осередків (Г.Б. Курбанов, 1991). У цих умовах пластика грижових воріт найчастіше приречена на невдачу: відбувається нагноєння рани з відторгненням трансплантату, що веде до збільшення розмірів тканьового дефекту. Стандартні методи його захисту від інфекції при пластиці великих рецидивних ПВГ не виправдали себе про що свідчить високий відсоток рецидивів захворювання (С.Д. Андрєєв і співавт., 1990; Г.Б. Курбанов, 1991; В.М. Кузнєцов, Б.Р. Ігнатьєва, А.В. Федоров, 1992). Невирішеність цієї проблеми стала причиною проведення цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти “Оптимізація способів і методів профілактики місцевого лікування гнійних ран і гнійно-запальних процесів” (державна реєстрація № 0195U02048).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало поліпшення результатів хірургічного лікування великих ПВГ шляхом застосування для пластики в інфікованих тканинах консервованого трансплантату “Тутопласт” під захистом комбінованих лікарських препаратів багатонаправленої дії.

Для досягнення поставленої мети були визначені такі задачі:

1. Вивчити в експерименті особливості приживлення консервованого гомотрансплантату “Тутопласт” в інфікованій рані.

2. Розробити комплекс заходів, спрямованих на поліпшення результатів трансплантації в умовах інфікованої рани.

3. Випробувати в клініці розроблений спосіб пластики грижових дефектів у первинно інфікованих тканинах.

4. Вивчити безпосередні й віддалені результати розробленого виду пластики великих ПВГ у первинно інфікованих тканинах і вплив гомопластики на імунний статус пацієнтів.

Об'єкт дослідження - післяопераційні й рецидивні вентральні грижі, що виникли в наслідок гнійно-запальних ускладнень з боку післяопераційної рани після раніше перенесених операцій.

Предмет дослідження - найближчі й віддалені результати хірургічного лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі з використанням консервованого біоматеріалу “Тутопласт” під захистом комбінованого препарату у вигляді пінного аерозолю“Гіпозоль АН”.

Методи дослідження - з метою вивчення загального стану всім хворим проведене комплексне клінічне дослідження з використанням стандартних клінічних критеріїв; лабораторне - з вивченням загальних аналізів крові й сечі, біохімічного визначення цукру й сечовини крові, рівня білірубіну в крові, електролітного складу крові, коагулограми, а також групи крові. Для оцінки функціонального стану дихальної та серцево-судинної систем хворим робили рентгенографію легень, спірографію й електрокардіографію. Вивчення локального статусу проводили за допомогою клінічних методик, даних герніометрії та результатів ультразвукового дослідження черевної порожнини в зони грижових воріт. Імунологічний статус організму хворих досліджували стандартними методиками з визначенням показників клітинної та гуморальної ланок імунітету.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше в експерименті вивчені особливості приживлення й характер перебудови консервованого фасціального трансплантату в інфікованій рані, а також можливості поліпшення результатів пластики шляхом захисту трансплантату від інфекції за допомогою місцевого використання комбінованих препаратів багатонаправленої дії.

Доведено, що місцеве застосування нових комбінованих препаратів, що справляють на тканини антимікробну, сорбційну й стимулюючу репаративні процеси дію, оптимізує перебіг раньового процесу, пригнічуючи інфекцію й обмежуючи виразність запальної реакції тканин, що супроводжується приживленням трансплантату та загоєнням рани первинним натягом.

Використання для герніопластики консервованих тканин “Тутопласт” не справляє негативного впливу на імунологічний статус оперованих пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено технологію забезпечення місцевого медикаментозного захисту трансплантату в інфікованій рані при виконанні герніопластики з приводу великих рецидивних ПВГ. Запропоновано технологічно простий і надійний спосіб захисту від відторгнення консервованого трансплантату в інфікованій рані шляхом місцевого застосування на рану нових комбінованих препаратів на спеціальній гідрофільній основі, які володіють вираженою антимікробною й контрольованою сорбційною активністю, а також спрямованою ранозагоювальною дією, що забезпечує активацію репаративних процесів у тканинах (патент № 43128 А від 25.09.2001 р). Його клінічне застосування при лікуванні хворих з великими рецидивними ПВГ забезпечує істотне (до 40%) зниження числа післяопераційних нагноєнь ран з відторгненням трансплантату й розвитком рецидиву захворювання.

Розроблений спосіб впроваджений у практику роботи хірургічних відділень міської клінічної лікарні №2, міських лікарень №18 і №26 м. Харкова, міської лікарні №5 м. Суми.

Особистий внесок дисертанта. Автор особисто виконав експериментальний розділ роботи з вивченням особливостей приживлення трансплантуючого біоматеріалу в умовах інфікованої рани, а також оперативні втручання в більшості хворих на ПВГ. Самостійно провів аналіз результатів, що отримав, сформулював основні положення дисертації, висновки й практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні кафедр хірургії та проктології і торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю міської клінічної лікарні №2 (м. Харків, 2000); міжнародній конференції “Стратегія і тактика застосування антисептиків у медицині” (м. Вінниця, 2000); засіданні обласного наукового товариства хірургів (м. Харків, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 4 друковані праці в журналах, що входять до переліку наукових видань, затверджених ВАК України, 2 - у збірниках наукових праць, 1 - у матеріалах і тезах з'їздів, отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 174 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних спостережень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Список літератури містить 264 джерела (203 вітчизняних і 61 іноземних) і займає 26 сторінок. Робота ілюстрована 17 таблицями (що складає 5 стор.), 43 малюнками (що складає 12 стор.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Виходячи з мети та завдань дослідження, у даній роботі розглянуті два аспекти: експериментальний і клінічний. Вивчення процесів приживлення консервованого біоматеріалу “Тутопласт” в інфікованій рані під захистом спеціальних лікарських препаратів багатонаправленої дії виконано в експерименті на 60 статевозрілих щурах лінії Вістар масою 180 - 200 г. Тварини були розподілені на 5 груп. Першу з них (12 щурів) склали тварини, яким біоматеріал імплантували в стерильну рану, тваринам другої групи (12 щурів) “Тутопласт” вшивали в інфіковану рану. Тваринам третьої, четвертої та п'ятої груп трансплантат також розташовували в умовах інфікованої рани, але з метою його захисту від інфекції рану місцево лікували комбінованими лікарськими препаратами на гідрофільній основі: мазь “Левоміколь” (3 група спостережень), комбінований розчин “Діоксизоль” (4 група спостережень) та аерозоль “Гіпозоль АН” (5 група спостережень).

Методика експерименту. Консервований біоматеріал “Тутопласт” імплантували в умовах операційної під загальним знеболюванням шляхом внутрішньом'язового введення гексеналу з розрахунку 100 мг/кг маси тіла на одну ін'єкцію.

По середній лінії передньої черевної стінки живота робили розріз довжиною 2,5 - 3 см, потім шматок шкіри з підшкірно-жировою клітковиною відшаровували в обидва боки від серединного розрізу на відстані до 1 см. Після цього в м'язах передньої черевної стінки висікали “вікно” розміром 1,0 х 2,5 см, у якому на передочеревній клітковині розміщали шматок біоматеріалу “Тутопласт” відповідних розмірів, фіксуючи його до м'язів передньої черевної стінки окремими швами (вікріл №2/0). Операційна рана зашивалася безперервним кетгутовим “зіставляючим” швом (хромований кетгут). За описаною методикою операції виконувалися тваринам першої групи.

Тваринам другої групи обсяг операції “розширювали” за рахунок інфікування рани. Для цього після формування “вікна” в абдомінальній мускулатурі порожнину рани заповнювали 2 мл зависі культури стафілококів, що містить у кожному мл по 1 млрд. мікробних тіл. Після 3-х хвилинної експозиції “надлишок” мікробної зависі видаляли тампоном, шматок “Тутопласту” фіксували до м'язів і щільно зашивали рану.

Тваринам третьої групи після аналогічного вшиття “Тутопласту” в інфіковану рану, її порожнину заповнювали маззю “Левоміколь”, після чого рану щільно зашивали. Протягом перших 5 днів післяопераційного періоду з метою пригнічення інфекції та гнійного процесу продовжували місцеве лікування рани маззю “Левоміколь”: у перші 2 дні по спеціальній насадці препарат вводили між швами в порожнину рани, далі - у вигляді аплікації на ділянку швів.

У четвертій групі спостережень тваринам замість мазі “Левоміколь” за аналогічною технологією використовували розчин “Діоксизоль” на модифікованій основі, а тваринам п'ятої групи для профілактики нагноєння місцево застосовували пінний аерозоль “Гіпозоль АН”.

У післяопераційному періоді за тваринами вели ретельне спостереження, сумарно оцінюючи їхній загальний стан, з урахуванням зовнішнього вигляду, поводження й ставлення до їжі; вимірювали температуру тіла і т. ін. У динаміці за клінічними критеріями контролювали локальні зміни в області післяопераційної рани: наявність інфільтрату, явищ перифокального набряку, витікання між швами серозного або гнійного раньового відділення, розходження країв рани внаслідок нагноєння, відторгнення “Тутопласту”. До початку дослідження, а також на 5, 12 і 19 добу брали кров для клінічного дослідження.

Для заглибленої оцінки бактеріальної обсеміненості ран використана методика визначення кількості мікробних тіл на 1 г тканини (Б.М. Даценко і співавт., 1995). Дослідження проводили на 2, 5 добу післяопераційного періоду; після 5 доби його вдавалося виконати лише у випадках нагноєння рани.

Виведення тварин з експерименту здійснювалося внутрішньочеревним введенням їм летальної дози гексеналу або газовою емболією за термінами спостереження (5, 11, 21 доба), а також через 3 місяці після операції.

Об'єктом морфологічного дослідження були м'язово-апоневротичні фрагменти передньої черевної стінки з “Тутопластом”. Матеріал фіксували в 10% нейтральному формаліні, заливали в целоїдин-парафін, після обробки спиртом виготовляли зрізи товщиною 5 - 6 мкм. Зрізи фарбували гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за ван-Гізоном; за допомогою гістохімічних методик вивчали мукополісахариди (ідентифікували ШІК - реакцією з контролем амілазою); РНП визначали реакцією Браше (контроль із кристалічною рибонуклеазою), ДНП визначали реакцією Фельгена-Россенбека (контроль-гідроліз із HCL).

Імуноморфологічні дослідження виконували на парафінових зрізах, товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Імунні клітини диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до різних типів клітин серії ІКО - ВПО Медбіоспектр. Використовували ІКО - 31 (CD8), - 86 (CD4), - 90 (CD3), - 12 (CD22), - 60 (CD18), ГМ 1- (CD11в). Колагени типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів I, III, IV типів. Як люмінесцентну мітку використовували F (ab) - 2 - фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Клітини - носії Ig M, A, G і С - 3 фракції комплементу визначали прямим методом Кунса з антисироватками (виробництво НДІ ім. Гамалеї, м. Москва), що люмінесциюють. Параметри вивчали люмінесцентним мікроскопом МЛ - 2 з використанням світлофільтрів: ФС - 1 - 2, СЗС - 24, БС - 8 - 2, УФС - 6 - 3. Морфометрію виконували на зрізах, пофарбованих гематоксиліном та еозином Ю, а також пікрофуксином за ван-Гізоном. Визначали відносні обсяги основних структурних компонентів - грануляційної тканини, молодої сполучної тканини, поперечносмугастих м'язів, а також складових компонентів грануляційної тканини.

Клінічний розділ роботи заснований на аналізі матеріалів по обстеженню та лікуванню 34 хворих з великими післяопераційними вентральними грижами, госпіталізованих у хірургічний стаціонар МКЛ №2 м. Харкова (база кафедри хірургії та проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти) за період із січня 1999 року по червень 2001 року. У ділянці грижових воріт клінічно у всіх випадках і бактеріологічно в 62% спостережень зафіксована наявність осередків хронічної інфекції.

Розподіл хворих за статтю й віковими групами представлено в таблиці 1. Серед аналізованих хворих значну частину (63,9%) склали особи у віці від 30 до 60 років з незначною перевагою числа жінок над чоловіками.

Таблиця 1

Розподіл хворих за статтю й віковими групами

Стать	Вік (років)
	31-40	41-50	51-60	61-70	Старше 70
Чоловіки	-	4	5	2	1
Жінки	1	6	7	4	4
Усього	1	10	12	6	5

В 11 з 34 хворих грижі були рецидивними, причому в 6 з них вони рецидивували багаторазово (від 3 до 5 разів). Серед хворих на рецидивні грижі в минулому 10-м була виконана герніопластика аутопластичним способом закриття грижового дефекту, а 1 хворому - алопластичний метод закриття грижового дефекту. З 34 хворих 5 (14,7%) були оперовані в ургентному порядку.

Клінічне дослідження хворих передбачало вивчення їхнього загального стану з визначенням характеру супутньої патології та оцінкою ступеня її компенсації, а також дослідження місцевого статусу, власно, вентральної грижі. Стандартне клінічне обстеження загального стану хворих доповнювали інструментальним вивченням функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем, виконуючи хворим рентгенографію легенів, спірографію та електрокардіографію.

При місцевій діагностиці особливе значення надавали визначенню розмірів грижового дефекту як фактора, що істотно впливає на вибір методу герніопластики. Величину гриж оцінювали за класифікацією К.Д. Тоскіна і В.В. Жебровського (1983), а розмір грижового дефекту - за методикою, запропонованою в Інституті хірургії ім. А.В. Вишневського(2000) з виділенням малих, середніх, великих і велетенських гриж.

Серед інструментальних методів дослідження місцевого статусу основне значення приділяли методу ультразвукової діагностики. Дослідження проводили за допомогою ультразвукового апарату “Aloka SSD - 630” (Японія), використовуючи лінійний датчик із частотою сканування 7,5 Мгц. На підставі ехографічних даних уточнювали розміри грижових воріт, характер вмісту грижового мішка, наявність зрощень у зоні грижового дефекту, а також стан апоневрозу: присутність у ньому осередкових дефектів, запальних інфільтратів і лігатурних абсцесів. Дані, які отримали при ультразвуковому дослідженні, враховувалися при плануванні методики герніопластики: дефектна частина апоневрозу в зоні грижових воріт підлягала висіченню, що призводило до збільшення розміру грижового дефекту.

Принципово важливим вважали виконання пластики грижових воріт без натягу тканин і зменшення об'єму черевної порожнини. В якості пластичного матеріалу використовували консервований біоматеріал “Тутопласт” фірми “Byodinamics”; виготовлений за спеціальною методикою із широкої фасції стегна, твердої мозкової оболонки, перикарду. Біоматеріал розташовували поверх листка очеревини, викроєного з грижового мішка, фіксуючи його під здоровими ділянками апоневрозу на відстані 5 - 7 см від краю дефекту. Оперативне втручання завершували заповненням (перед затягуванням швів) раньової порожнини пінним аерозолем “Гіпозоль АН”. Його продовжували вводити в післяопераційному періоді по перфорованим дренажам (з частотою 2 рази на добу протягом 3 - 4 днів), які поза періодом введення препарату служили для забезпечення активного дренування рани.

Для вивчення імунологічних критеріїв проводили спеціальні тести першого й другого порядку (Е.Ф. Чернушенко, 1988), що характеризують основні показники клітинної та гуморальної ланки імунітету.

Віддалені результати операцій вивчені у 25 хворих в терміни від 6 міс. до 2,5 років. У всіх випадках хворі були оглянуті в клініці, частина з них - повторно.

Цифрові матеріали оброблялися на ПЕОМ на базі процесора Pentium MMX 200 за допомогою стандартних статистичних програм із використання критерію t Ст'юдента.

Результати дослідження.

Результати проведених експериментальних досліджень (табл. 2) показали, що характер місцевого лікування рани, яка містить консервований біоматеріал “Тутопласт”, істотно впливає на частоту розвитку післяопераційних гнійних ускладнень, а також ступінь їхньої тяжкості (чи обмежиться ускладнення частковим нагноєнням рани, або матиме місце масивне нагноєння з повним відторгненням трансплантату).

Деталізуючи дані таблиці 2, варто вказати, що трансплантація за описаною вище методикою консервованого біоматеріалу “Тутопласт” у дефект апоневрозу передньої черевної стінки в умовах стерильної рани (тварини першої групи), обумовлює загоєння первинним натягом. При цьому в тканинах, що заповнюють раньовий дефект, виявляється активація колагеноутворення й репаративної регенерації поперечносмугастих м'язів шляхом виникнення багатоядерних симпластів на фоні адекватної місцевої імунної реакції.

При використанні “Тутопласта” в інфікованій рані (ІІ група експериментальних тварин) загоєння відбувається через нагноєння з відторгненням трансплантату в терміни від 6 до 21 доби. Репарація рани супроводжувалася надлишковим розростанням грануляцій з посиленим утворенням інтерстиціальних колагенів на фоні зміненої місцевої імунної реакції (зрушення співвідношення CD4:CD8 у бік зменшення Т-хелперів, активація синтезу Ig G і M, посилення макрофагальної реакції), а також репаративної регенерації м'язів, особливістю якої є сполучення появи одноядерних міосимпластів, що вказує на істотне ушкодження тканин у зоні відторгнення трансплантату.

Застосування лікарської форми “Левоміколь” у тварин третьої серії дослідів забезпечує більш сприятливий перебіг раньового процесу з приживленням “Тутопласту” у 2 з 12 тварин (табл. 2). Разом з тим грануляційна тканина, що формується в рані, піддається певним некротичним змінам з осередковим лізисом, що пов'язано з високою дегідраційною активністю використаної мазі. Обумовлене маззю “Левоміколь” гальмування росту грануляцій супроводжується затримкою формування інтерстиціального колагену І типу. За даними, які характеризують стан місцевого імунітету, застосування мазі “Левоміколь” супроводжується збільшенням макрофагальної реакції.

Використання для приживлення “Тутопласту” в інфікованій рані розчину “Діоксизоль” (четверта група тварин) забезпечує більш сприятливий перебіг раньового процесу (приживлення “Тутопласту” в 4 з 12 щурів).

Таблиця 2

Вплив характеру місцевого лікування на частоту післяопераційних нагноєнь рани

Характеристика рани	Прооперовано тварин	Результати лікування
		Без ускладнень	Часткове нагноєння рани	Повне нагноєння рани з відторгненням трансплантату
Стерильна рана	12	12 (100%)	-	-
Інфікована рана без лікування	12	-	2 (17%)	10 (83%)
Інфікована рана, яка лікувалася маззю “Левоміколь”	12	2 (17%)	1 (9%)	9 (74%)
Інфікована рана, яка лікувалася розчином “Діоксизоль”	12	4 (33%)	2 (17%)	6 (50%)
Інфікована рана, яка лікувалася аерозолем “Гіпозоль АН”	12	8 (66%)	3 (25%)	1 (9%)

У порівнянні із застосуванням у цих цілях мазі “Левоміколь” завдяки відсутності феномену дегідратації тканини практично не виявлялися осередкові некрози грануляційної тканини, що поряд з адекватною місцевою імунною реакцією (утворення інтерстиціальних колагенів обох типів, як III, так і I) свідчило про більш продуктивний перебіг раньового процесу. Підтвердженням цього є репаративна регенерація поперечносмугастої м'язової тканини з перевагою багатоядерних симпластів, а не одноядерних міобластів.

Застосування пінного аерозолю “Гіпозоль АН” при герніопластиці в умовах інфікованої рани (тварини п'ятої серії експерименту) забезпечило приживлення “Тутопласту” й загоєння рани первинним натягом у 8 спостереженнях. При цьому на фоні адекватної місцевої імунної реакції відбувалося поступове заміщення “Тутопласту” сполучною тканиною з формуванням щільного рубця в зоні трансплантації з вираженою репаративною регенерацією ушкоджених при операції м'язових волокон.

Проведені в динаміці мікробіологічні дослідження операційних ран у процесі їх наступного лікування показали, що рівень бактеріальної обсеміненості тканин (на 1 г досліджуваного матеріалу) істотно впливає на клінічний перебіг раньового процесу. Встановлено, що в переважній більшості випадків нагноєння в рані було обумовлено матеріалом її інфікування, тобто монокультурою стафілококів. Приєднання вторинної інфекції (кишкові палички, стрептококи, протей) зареєстровано в процесі лікування рани у 12 спостереженнях: у 5 (41,6%) тварин другої групи, у 2 (16,6%) - третьої, у 3 (25%) - четвертої та у 2 (16,6%) тварин п'ятої групи спостережень.

Місцеве застосування лікарських препаратів багатонаправленої дії справляло на рану певний лікувальний ефект, виразність якого залежала від складу комбінованої лікарської форми (мал. 1). Так інфікування рани після вшиття “Тутопласту” (друга серія експериментів) веде до прогресуючого росту мікробної обсеміненості тканин із частим (41,6% спостережень) приєднанням вторинної інфекції, що клінічно реалізується в нагноєнні рани та відторгненні трансплантату.

Застосування мазі “Левоміколь” забезпечило пригнічення інфекції в рані в 17% спостережень: якщо до 2 діб після операції кількість мікробних тіл на 1 г тканини складала 107мікробних тіл, то на 7 добу - 104. Ще більш ефективно елімінує з рани гнієрідну мікрофлору комбінований препарат “Діоксизоль”. Це пояснюється тим, що до його складу входить антисептик діоксидин, який володіє рівновеликим у порівнянні з левоміцетином (складова частина мазі “Левоміколь”) антимікробною дією щодо грампозитивної мікрофлори, але більш ефективно пригнічує ріст грамнегативних збудників інфекції, що має значення при ускладненні раньового процесу вторинним інфікуванням.

Мал. 1. Динаміка зниження рівня мікробної обсеміненості ран в залежності від характеру місцевого лікування

Пінний аерозоль “Гіпозоль АН” також володіє більш м'якою та рівномірно активною дією щодо грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів. У перші три доби він знижує рівень мікробної обсеміненості рани трохи повільніше ніж “Діоксизоль” і “Левоміколь”, однак на 5 добу лікування цей показник не відрізняється від показників дії цих препаратів.

Розроблена методика герніопластики із захистом “Тутопласту” пінним аерозолем “Гіпозоль АН” використана в клініці при хірургічному лікуванні 34 хворих із ПВГ, особливістю яких були клінічні ознаки хронічної інфекції тканин у ділянці грижового випинання. Проведені мікробіологічні дослідження біоптатів з вилучених рубцьовозмінених тканин апоневрозу показали, що у 21 (62%) з 34 хворих на живильних осередках виявлено ріст колоній різного виду збудників інфекції (staph. aureus, strept. pyogenus, e. coli та ін.), що в 65% відносилися до грампозитивних, а 35% - грамнегативних мікроорганізмів. При цьому рівень бактеріальної обсеміненості склав 102 - 103 мікробних тіл на 1 г тканини.

Дослідження, які проведені, показали, що серед госпіталізованих хворих у 19 (58,9%) грижі за локалізацією класифікувалися як верхньо - і середньосерединні, у 10 (29,4%) - як нижньосерединні; у повздовжній ділянці (після операцій із приводу пахової грижі й гострого апендициту) ПВГ локалізувалися в 5 (14,7%) хворих. Значну групу (18 спостережень) склали пацієнти, у яких післяопераційні грижі були пов'язані з перенесеною холецистектомією. Грижі, що виникли після акушерсько-гінекологічних операцій, були діагностовані у 6 (17,6%) пацієнток, у 6 (17,6%) хворих грижі з'явилися після раніше перенесених грижосічень; у 2 випадках - після грижосічень із приводу пупових гриж і в 4 - із приводу пахових. У 2 (5,9%) спостереженнях виникненню гриж передували операції на підшлунковій залозі, у 1(2,9%) - після операції на шлунку й у 1 (2,9%)- після апендектомії. Період грижоносійства згідно даних анамнезу складав від 1 до 17 років. У 15 (44,1%) хворих він знаходився в межах від 1 до 5 років, у 9(26,5%) - від 6 до 10 років, у 10 (29,4%) більше 10 років.

Проаналізувавши причини виникнення ПВГ у пацієнтів, що досліджувалися, встановлено, що в 7 (20,6%) хворих спостерігалося часткове або тотальне нагноєння рани після раніше перенесеної операції, у 4 (11,8%) - гематома, у 2 (5,9%) - сірома післяопераційного рубця; 2 (5,9%) хворим виконувалася тампонада черевної порожнини через основну рану. В 11 (32,4%) пацієнтів у зоні післяопераційного рубця протягом тривалого часу існували лігатурні нориці. У 7 (20,6%) хворих рецидив грижі пов'язаний з технічними погрішностями, що виникли при вшиванні рани й у 1 (2,9%) осіб рецидив грижі з'явився при цілком сприятливому перебігу післяопераційного періоду.

У результаті проведеного обстеження в 85,3% з 34 хворих були виявлені різного роду супутні захворювання. Досить часто хворі страждали на серцево-судинні захворювання (41,7%), хвороби органів дихання (22,2%), черевної порожнини (16,6%), ожиріння (13,9%), а також хворобами сечостатевої системи (1,4%). У більшості випадків (51,2%) мало місце сполучення декількох супутніх захворювань. У 7 пацієнтів наявність супутньої хірургічної патології зажадало виконання симультанної операції.

Розподіл хворих у залежності від величини післяопераційних гриж представлено в табл. 3, дані якої свідчать, що грижі середніх розмірів були діагностовані у 24% хворих, великі - у 50%, велетенські - у 26% пацієнтів. Вільна грижа виявлена у 19 (55,9%) спостереженнях; що частково вправлялась - у 6 (17,6%), що не вправлялася - у 9 (26,5%) хворих.

Таблиця 3

Розподіл хворих за розміром післяопераційних гриж.

Кількість і стать хворих	Величина післяопераційних гриж
	Середня	Велика	Велетенська
Чоловіки	4 (12%)	4 (12%)	3 (9%)
Жінки	4 (12%)	13 (38%)	6 (17%)
Усього	8 (24%)	17(50%)	9 (26%)

Метод ультразвукового дослідження (УЗД) застосований для дослідження тканьових структур у зоні грижових воріт у всіх 34 хворих. Використання УЗД дозволило уточнити розміри тканьового дефекту у всіх хворих, що особливо важливо в пацієнтів з грижами, які не вправляються (10 спостережень). Атрофія м'язів і склерозування апоневрозу в зоні грижового дефекту були діагностовані у 10 хворих, наявність дрібних додаткових грижових дефектів - у 3, інфільтрати навколо лігатур у зоні післяопераційного рубця - у 4, лігатурні абсцеси, що йдуть від краю грижових воріт до післяопераційного рубця, - у 5. При зіставленні даних УЗД з результатами клінічної діагностики вдавалося одержати більш об'єктивну інформацію про характер і обсяг ураження апоневрозу, наявність запальних інфільтратів і лігатурних абсцесів, що дозволило обґрунтовано планувати характер та обсяг оперативних втручань, а також необхідні параметри трансплантату, використаного для герніопластики. У залежності від клінічної характеристики й величини грижі, а також ознак кишкової непрохідності нами були виділені абсолютні й відносні показання до оперативного втручання.

Абсолютними показаннями до оперативного втручання є ускладнені форми післяопераційних гриж у стані защемлення з явищами кишкової непрохідності, що супроводжувалися схваткоподібними болями в животі та в ділянці грижового випинання, здуттям живота, утрудненим відходженням випорожнень і газів, нудотою, блювотою. Ехографічно визначалося розширення просвіту й стовщення стінки кишки, наявність зворотно-поступового руху хімусу, керкрінгових складок і вільної рідини як у черевній порожнині, так і в грижовому мішку. Клінічно й за даними УЗД явища кишкової непрохідності у вентральній грижі були діагностовані в 5 хворих. Другим абсолютним показанням вважаємо різко виражений болючий синдром (12 клінічних спостережень).

Відносними показаннями вважали наявність ПВГ, яка завдає страждання хворому, що знижує якість його життя та обмежує працездатність, а також схильність грижі до защемлення або розвитку спайкової кишкової непрохідності (12 спостережень).

Протипоказанням до планового грижосічення при вентральних грижах вважали: наявність у пацієнтів супутньої патології в стані декомпенсації (1 випадок), а також великі та велетенські вентральні грижі у хворих старше 70 років з ознаками старечого маразму (1 випадок). Цим пацієнтам рекомендували поблажливий режим і носіння бандажу; оперативне лікування - тільки за життєвими показниками, тобто при защемленні грижі або розвитку кишкової непрохідності в грижовому мішку.

Передопераційна підготовка за характером і тривалістю залежала від локалізації та величини грижового випинання, віку хворих, міри виразності порушень серцево-судинної та дихальної систем, порушень обміну. У хворих середнього віку із середніми та великими грижами (20 спостережень) без ознак порушення серцево-судинної та дихальної систем проводили короткочасну передопераційну підготовку, терміном до 4-х днів. Така підготовка містила в собі призначення безшлакової дієти протягом 2-3 днів, очищення кишечнику (очисні клізми, при необхідності - на фоні застосування проносних засобів).

У 10 пацієнтів з великими і велетенськими вентральними грижами з вираженим порушенням функції органів і систем, насамперед, серцево-судинної (5 випадків) і дихальної (2 випадки), а також з ожирінням третього ступеня (3 випадки) передопераційна підготовка подовжувалася до 7 - 10 діб і містила в собі комплекс заходів для корекції розладів, що виникли, (корекція порушень серцевої діяльності, функції дихання, підготовка черевної порожнини до пластики шляхом носіння бандажу).

Хірургічне лікування з приводу ПВГ виконано 29 хворим у плановому порядку й 5 пацієнтам - в екстреному, у тому числі з приводу середніх гриж 8 особам, великих - 17, велетенських - 9. В усіх випадках застосовані широкі розрізи, що облямовують післяопераційний рубець, з повним висіченням рубцьовозмінених тканин. Підшкірно-жировий шар відмежовували 2-3 шарами марлевих серветок, змочених 50% розчином йодопирону. Грижовий мішок виділяли до країв дефекту в м'язово-апоневротичному шарі. Контролювали стан апоневрозу, який нерідко (рецидивні грижі) мав осередкові дефекти й витончення. Оцінку стану апоневрозу здійснювали в зоні до 10 см від краю грижових воріт з метою виявлення й хірургічної корекції дрібних додаткових дефектів апоневрозу, лігатурних гранульом і мікроабсцесів, додаючи грижовим воротам форму овалу.

Після корекції дефектів в апоневрозі з висіченням склеротично змінених його ділянок площа грижових воріт склала 130 - 170 см2. Тому для герніопластики у всіх спостереженнях були використані комбіновані методи закриття грижового дефекту з використанням консервованих біоматеріалів.

У 25 хворих пластичний матеріал розташовували між очеревиною й відокремленим від неї м'язово-апоневротичним шаром з підшиванням його до здорових ділянок апоневрозу на відстані 5 - 7 см від краю дефекту, що забезпечувало більш сприятливі умови його фіксації. Краї дефекту апоневрозу зближали над трансплантатом окремими вузловими синтетичними швами.

У випадках, коли ліквідація грижового дефекту веде до підвищення внутрішньочеревного тиску з розвитком розладів кровообігу і дихання, а також небезпеки прорізування швів, етап пластики починали з викроювання відповідних розмірів шматка зі стінки грижового мішка, який фіксували до країв грижового дефекту окремими вузловими швами. Пластику дефекту завершували вшиванням заздалегідь підготовленого (за розмірами грижового дефекту) матеріалу, фіксуючи його синтетичною ниткою до краю грижових воріт. Цей метод застосований у 5 хворих. У 4 пацієнтів з рецидивними паховими грижами операцію робили за модифікованою нами методикою Ліхтенштейна, суть якої полягала в преперитонеальному розташуванні біологічного матеріалу.

У післяопераційному періоді особливу увагу приділяли профілактиці ускладнень з боку органів дихання, кровообігу, ранній активації моторики кишечнику, профілактиці тромбоемболічних ускладнень, а також гнійних ускладнень з боку рани.

Місцеву медикаментозну профілактику гнійних ускладнень починали з перших годин післяопераційного періоду. З цією метою по перфорованих дренажах, проведених через окремі шкірні розрізи, уводили періодично (2 рази в день) протягом 3 - 4 днів у кількості 3 -6 мл комбінований лікарський препарат у формі пінного аерозолю “Гіпозоль АН”, що володіє антибактеріальною, сорбційною та ранозагоювальною дією. Поза періодами введення препарату здійснювалася постійна аспірація вмісту раньової порожнини, обсяг якої прогресивно зменшувався за рахунок негативного тиску.

Післяопераційні ускладнення виникли в 4 (11,7%) хворих. У 2 випадках діагностована сірома післяопераційного рубця, що вилучена шляхом пункції, в одному - інфільтрат у зоні післяопераційного рубця, що піддався інволюції самостійно до 5 доби післяопераційного періоду. В однієї хворої розвився тромбофлебіт підключичної вени внаслідок її катетеризації. Тривалість післяопераційного періоду склала в середньому 12,62,1 дні.

Віддалені результати вивчені в терміни від 6 міс. до 2,5 років у 25 хворих. Рецидив грижі виник в одного хворого внаслідок недотримання трудових рекомендацій і ранніх фізичних навантажень. В однієї хворої через 3 міс. після операції сформувалася сірома в зоні післяопераційного рубця, що була ліквідована шляхом пункцій.

Проведені імунологічні дослідження в 20 хворих показали, що в переважної більшості з них (80%) до трансплантації “Тутопласту” вже мали місце певні зміни з боку клітинної ланки та гуморальних факторів імунного захисту.

Так середні показники рівня CD3 клітин (загальна популяція Т-лімфоцитів) до оперативного втручання склали 41,2%0,5%, що в середньому в 1,5 рази менше показників прийнятих за норму (табл. 4). Т-лімфопенія супроводжувалася дисбалансом основних регуляторних субпопуляцій (Th, Ts). При аналізі імунограм хворих, що обстежувалися, встановлене помірне зниження Т-хелперів і більш істотне зниження Т-супресорів. Порушення в співвідношенні Т-хелперів і Т-супресорів обумовило збільшення рівня імунорегуляторного індексу CD4/CD8, що в 1,4 рази відрізнявся від середніх показників норми. Виявлені зміни імунітету у хворих імовірніше всього були обумовлені наявністю локальних осередків гнійної інфекції в ділянці грижових воріт (лігатурні інфільтрати, абсцеси, нориці).

Таблиця 4

Показники клітинної ланки імунітету оперованих хворих (n - 20)

Показники	Норма	До операції	7 доба	21 доба
CD3 %	60,51,6	41,20,5	49,42,1**	60,61,7***
CD4 %	45,31,3	30,10,4	37,91,4**	44,81,3**
CD8 %	22,10,7	13,20,3	22,21,6**	30,21,2**
CD4/CD8	1,850,35	2,590,07	1,90,2*	1,50,1**

Примітка *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 у порівнянні з вихідними показниками

Аналізуючи показники гуморальної ланки імунітету, виявлені зміни в бік зменшення популяції В-лімфоцитів (CD19). При цьому середній рівень CD19 склав 14,6%0,9%, що в 1,4 рази менше норми (табл. 5). При вивченні концентрації імуноглобулінів у сироватці крові відзначалася чітко виражена тенденція збільшення кількості Ig A (у середньому в 1,6 рази), істотне зниження концентрації Ig М і тенденція до збільшення Ig G . Показово, що більш виражена дисімуноглобулінемія зафіксована в пацієнтів з наявністю видимих ознак хронічних осередків гнійної інфекції в зоні грижових воріт.

При аналізі рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) виявлене зростання їхньої загальної кількості за рахунок підвищення рівня середньо - (11S - 19S) і низькомолекулярних (<11S) фракцій. Дані таблиці 5 свідчать, що більш істотні зрушення зафіксовані в групі низькомолекулярних ІК, рівень яких до операції перевищував показники норми в 2,8 рази.

Таблиця 5

Показники гуморальної ланки імунітету оперованих хворих (n - 20)

Показники	Норма	До операції	7 доба	21 доба
CD19 %	17,70,8	14,609	19,41,1*	21,20,8*
Ig G г/л	12,51,0	14,50,9	11,80,1*	11,40,4*
Ig A г/л	1,850,2	3,00,1	1,70,1*	1,650,01*
Ig M г/л	1,240,13	0,930,05	1,00,1	1,240,01*
ЦІК заг. Г/л	1,880,09	4,490,20	2,760,04*	2,30,2*
11S-19S од. опт. густ.	0,040,01	0,110,02	0,100,04	0,0520,01
<11S од. опт. густ.	0,050,01	0,170,07	0,100,05	0,0560,01

Примітка: *р<0,05 у порівнянні з вихідними показниками

Ліквідація грижового дефекту за допомогою біопротезу “Тутопласт” з видаленням гнійно-запального осередку обумовлювала зменшення лімфопенії та дисбалансу основних регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, що виявлялося вже в ранньому післяопераційному періоді й зберігалося у віддалений термін. При цьому на 7 добу після операції рівень клітин з фенотипом CD3 зріс у середньому в 1,2 рази, а до 21 доби в 1,5 рази в порівнянні з вихідними показниками. Одночасно із цим відбувалося рівномірне збільшення числа Т-хелперів (CD4) і чітка тенденція до зростання рівня Т-супресорів (CD8). У порівнянні з вихідними даними до 7 доби після операції рівень CD4 збільшився в 1,3 рази, а до 21 доби - у 1,5 рази., складаючи 44,8%1,3%. Кількість Т-супресорів до 7 доби післяопераційного періоду зросла в 1,7 рази, а до 21 доби - у 2,3 рази складаючи 30,2%1,2%. Зазначені зміни обумовили нормалізацію показників імунорегуляторного індексу, що до 21 доби післяопераційного періоду склав 1,50,1, який відповідає середнім показникам норми.

Покращилися показники гуморальної ланки імунітету: кількість В-лімфоцитів до 7 доби після операційного періоду зросла в 1,3 рази в порівнянні з вихідними показниками, а до 21 доби вона склала 21,2%0,8%, що відповідає середнім показникам норми (табл. 5). Одночасно із цим спостерігалося зниження рівня ЦІК з нормалізацією їхнього молекулярного складу. Уже до 21 доби післяопераційного періоду загальний рівень ЦІК склав 2,530,03 г/л, що незначно перевищувало показники норми.

Представлені матеріали імунологічних досліджень, що були проведені, свідчать, що в пацієнтів із ПВГ, ускладнених хронічною інфекцією в зоні грижових воріт, виявляються певні порушення з боку імунологічного статусу, що характеризуються Т-лімфопенією, дисбалансом субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, підвищенням рівня ЦІК із збільшенням фракцій середньо - і низькомолекулярних імунних комплексів. Використання в якості пластичного матеріалу з метою закриття грижових воріт біоматеріалу “Тутопласт“ не викликає в організмі хворих реакції “трансплантат проти хазяїна“. Забезпечена операцією нормалізація анатомічних взаємин органів черевної порожнини, ліквідація синдрому хронічної кишкової недостатності (у частини хворих), а також хронічного гнійного процесу в ділянці грижових воріт сприяє нормалізації в оперованих хворих показників як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету.

ВИСНОВКИ

1. При аналізі причин виникнення рецидивних гриж встановлено, що основною причиною (61%) їхнього розвитку є післяопераційні гнійні ускладнення, обумовлюючі грубі запально-дегенеративні зміни тканин у зоні грижових воріт з формуванням осередків хронічного запалення і “дрімаючої” інфекції, що клінічно виявляється лігатурними норицями й інфільтратами.

2. В експерименті на 60 щурах з використанням клінічних, гістохімічних, гістологічних і імуноморфологічних методик встановлено, що комбінована герніопластика в інфікованих тканинах веде до нагноєння рани й відторгнення консервованого біоматеріалу “Тутопласт” у всіх випадках; місцеве застосування комбінованих лікарських препаратів багатонаправленої дії (антибактеріальне, сорбційне) знижує частоту нагноєнь рани з відторгненням трансплантату.

3. Значно кращі результати герніопластики з приживленням “Тутопласту” в умовах інфікованої рани отримані при використанні пінного аерозолю “Гіпозоль АН”, який здійснює на рану (поряд з антибактеріальним, сорбційним) стимулюючу процеси репарації дію, що в 66% спостережень забезпечує загоєння рани первинним натягом.

4. Використання методу УЗД у комплексній діагностиці рецидивних гриж забезпечує об'єктивізацію вмісту грижового мішка, у тому числі при велетенських грижах, що не вправляються, а також показує характер і виразність патологічних змін апоневрозу в зоні грижових воріт; особливе значення метод має для виявлення дефектів апоневрозу в зоні грижових воріт у вигляді запальних інфільтратів і абсцесів навколо лігатур.

5. Розроблено спосіб місцевого медикаментозного захисту консервованого біоматеріалу “Тутопласт”, який використовується для пластики грижових воріт за допомогою пінного аерозолю “Гіпозоль АН” (патент №43128 А від 25.09.2001), комбінована дія якого забезпечує придушення інфекції в рані і повне приживлення трансплантату.

6. Закриття грижового дефекту за допомогою консервованого біоматеріалу “Тутопласт” не викликає розвитку негативних імунологічних реакцій в організмі пацієнтів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ РОБІТ

1. Захарчук А.П. Перспективы использования УЗИ в диагностике послеоперационных вентральных грыж //Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - №1. - С. 107 - 108.

2. Захарчук А.П. Послеоперационные грыжи как осложнение операций на поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях //Вестник морской медицины. - 2001. - №2 - С. 155 - 157.

3. Захарчук А.П. Использование антибактериальных препаратов для защиты гетеротрансплантатов при пластике грыж в инфицированных тканях. //Вісник Вінницького державного медичного університету.-2000 - т.4, №2. - С. 298 - 299.

4. Захарчук А.П. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж //Медицина сегодня и завтра. - 2001. №3. - С. 79 - 81.

5. Патент № 43128 А Україна, МКВ7 А61 В17/00, А61 К31/00. Спосіб профілактики післяопераційних ускладнень рецидивних вентральних гриж/ О.П.Захарчук, Б.М. Даценко № 2001031445; заявлено 02.03.2001; Опубл. 25.09.2001.

6. Datzenko B.M., Aleshchenko I.E., Yakovtzova A.F., Bugayev V. N., Sorokina I.V., Zakharchuk A.P. Protection of solvent processed biological implant in the infected vound. //”Allographt against disability” 2nd World Congress on Tissue Banking and 8th International Conference of EATB October 7-10, 1999, Warsaw, Polland, p 206.

7.Захарчук А.П. Лекарственное обеспечение приживления консервированного биотрансплантата “Тутопласт” в инфицированной ране //Медицина на межі століть: відкриття та перспективи: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти - Харків, - 1999. - С. 27-28.

8.Захарчук А.П. Особенности хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки живота //Сборник научных работ, посвященный 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, - 2000. - С. 96 - 97.

АНОТАЦІЯ

біоматеріал рана інфікований імплантація

Захарчук О.П. Використання консервованих біоматеріалів при хірургічному лікуванні великих післяопераційних вентральних гриж в умовах інфікованої рани. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський державний медичний університет 2002

Робота носить експериментально-клінічний характер. В експерименті вивчені особливості приживлення біологічного матеріалу “Тутопласт” в умовах інфікованої рани. Проведені спостереження показали, що імплантація біоматеріалу в інфіковану рану без її місцевого лікування веде до нагноєння рани й відторгнення пластичного матеріалу у 100% випадків. Місцеве застосування для захисту “Тутопласту” в інфікованій рані комбінованих препаратів багатонаправленої дії покращує результати приживлення біоматеріалу й знижує частоту нагноєння рани та відторгнення пластичного матеріалу. Значно кращі результати герніопластики з приживленням “Тутопласту” зафіксовані при місцевому використанні для його захисту пінного аерозолю “Гіпозоль АН”, який поряд з антибактеріальними, сорбційними властивостями стимулює репаративні процеси в рані, що благодійно впливає на перебіг загоєння рани та приживлення біотрансплантату. Місцеве застосування цього препарату для захисту трансплантату в експерименті забезпечило приживлення біологічного матеріалу й загоєння рани первинним натягом в 66% випадків.

Результати, які отримали, дозволи створити технологію місцевого медикаментозного захисту консервованого біоматеріалу “Тутопласт”, що використовується для закриття грижового дефекту в інфікованій рані. ЇЇ суть міститься в місцевому застосуванні пінного аерозолю “Гіпозоль АН”, комбінована дія якого забезпечує ліквідацію інфекції та приживлення трансплантату. Розроблена методика герніопластики із захистом “Тутопласту” пінним аерозолем “Гіпозоль АН” використана в клініці при хірургічному лікуванні 34 хворих із ПВГ. Аналіз результатів лікування хворих із ПВГ, ускладнених наявністю хронічних осередків гнійної інфекції в ділянці грижових воріт, показав, що клінічне застосування розробленої програми лікування забезпечує зниження післяопераційного нагноєння рани з відторгненням трансплантату й перешкоджає розвитку рецидиву захворювання.

Ключові слова: післяопераційна вентральна грижа, інфікована рана, “Тутопласт” аерозоль “Гіпозоль АН”, хірургічне лікування.

АНОТАЦИЯ

Захарчук А.П. Применение консервированных биоматериалов при хирургическом лечении обширных послеоперационных вентральных грыж в условиях инфицированной раны. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2002.

Работа носит экспериментально-клинический характер и посвящена вопросам хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж в условиях инфицированной раны. В эксперименте на животных изучены особенности приживления консервированного биологического материала “Тутопласт” в условиях инфицированной раны. В результате проведенных исследований установлено, что комбинированная герниопластика в условиях инфицированной раны ведет к нагноению раны и отторжению трансплантата во всех случаях. Местное применение комбинированных лекарственных препаратов многонаправленного действия (антибактериальное, сорбционное) снижает частоту нагноения раны и отторжения трансплантата. Сравнительно лучшие результаты герниопластики с приживлением “Тутопласта” в условиях инфицированной раны получены при использовании пенного аэрозоля “Гипозоль АН”, оказывающего на рану (наряду с антибактериальным, сорбционным) стимулирующее процессы репарации действие. Местное применение этого препарата не вызывает существенных сдвигов в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета и обеспечивает приживление трансплантата и заживление раны первичным натяжением в 66% случаев.