Регіонарна гемодинаміка та мікроциркуляція в діагностиці і виборі тактики хірургічного лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти та периферичних артерій

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ім. М. М. АМОСОВА

УДК 616.13-004.6+616.136]-0.89

РЕГІОНАРНА ГЕМОДИНАМІКА ТА МІКРОЦИРКУЛЯЦІЯ

В ДІАГНОСТИЦІ І ВИБОРІ ТАКТИКИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ХВОРИХ ОБЛІТЕРУЮЧИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ЧЕРЕВНОЇ ЧАСТИНИ АОРТИ ТА ПЕРИФЕРИЧНИХ АРТЕРІЙ

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ГУЧ Алла Олексіївна

Київ - 2003



Дисертація є рукописом

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Сухарєв Іван Іванович, завідувач відділом хірургіїї магістральних судин Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти доктор медичних наук Мішалов Володимир Григорович, професор, завідувач кафедри госпітальної хірургії з курсом грудної та судинної хірургії Київського національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук Губка Олександр Вікторович, професор кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України

доктор медичних наук Шор Наум Анатолійович, професор, завідувач кафедри реаніматології, анестезіології, хірургії факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 16.09.2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 при Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (03680, м. Київ, вул. Амосова, 11)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії ім М.М. Амосова АМН України (03680, м. Київ, вул. Амосова, 11)

Автореферат розісланий 09.08.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.555.01

доктор медичних наук А.В. Руденко



АНОТАЦІЯ

Гуч А.О. " Регіонарна гемодинаміка та мікроциркуляція в діагностиці і виборі тактики хірургічного лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти та периферичних артерій". Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена вибору тактики хірургічного лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти та периферичних артерій на основі комплексного вивчення регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції тканин нижніх кінцівок. Визначені кількісні показники кровотоку по магістральних і колатеральних артеріях, розроблені критерії оцінки функціональної спроможності основних колатеральних гулок. Вивчені особливості змін мікроциркуляції та обміну кисню в тканинах нижніх кінцівок, визначені критерії діагностики стадій хронічної артеріальної недостатності. На основі отриманих даних розроблені показання та визначено вибір способу реконструкції черевної частини аорти, артерій клубового та стегново-підколінного сегментів. Оптимізовані показання до шунтуючих операцій, черезшкірної транслюмінальної ангіопластики, непрямої реваскуляризації нижньої кінцівки. Вивчені безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих, проведено порівняльний аналіз ефективності різних способів операцій, проаналізовані причини реоклюзії артерій. Впровадженя розробленої тактики лікування в клінічну практику дозволило досягти покращення кровопостачання нижніх кінцівок у 95,11 % хворих з оклюзією черевної частини аорти та клубових артерій, у 86,36 % хворих з оклюзією артерій стегново-підколінного сегменту.

Ключеві слова: облітеруючий атеросклероз, артерія, ультразвукове дуплексне сканування, мікроциркуляція, хірургічна реконструкція.



АННОТАЦИЯ

Гуч А.А. "Регионарная гемодинамика и микроциркуляция в диагностике и выборе тактики хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом брюшной части аорты и периферических артерий". Рукопись. артеріальний кровоток колатеральний мікроциркуляція

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена выбору тактики хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом брюшной части аорты и периферических артерий на основании комплексного изучения регионарной гемодинамики и микроциркуляции тканей нижних конечностей. Показаны преимущества ультразвуковой диагностики окклюзионно-стенотических поражений сосудов. В сравнении с рентгеноконтрастной ангиографией (100 %) чувствительность и специфичность цветового дуплексного сканирования составила, соответственно, при окклюзии брюшной части аорты - 96,13% и 94,48 %, при окклюзии подвздошных артерий - 93,17 % и 94,41 %, при окклюзии бедренных артерий - 98,36 % и 97, 81 %, при окклюзии артерий голени - 83,06 % и 77,05 %. Изучены количественные показатели кровотока по магистральным и коллатеральным артериям при различном уровне и типах поражения сосудов. Определена функциональная значимость и разработаны критерии оценки адекватности тока крови по основным коллатеральным ветвям. Изучены особенности изменений микроциркуляции и обмена кислорода в тканях нижних конечностей, определены критерии диагностики различных стадий ишемического синдрома, в том числе, - критической ишемии. Установлено, что критериями диагностики хронической критической ишемии нижних конечностей являются: снижение интегральной перфузии тканей до 16 перфузионных единиц, парциального давления кислорода - до 3 кПа (22 мм рт. ст.), кожного перфузионого давления - до 4,1 кПа (30 мм рт. ст.), увеличение сопротивления микроциркуляторного русла до 2,4 единиц периферического сопротивления, ортостатическое снижение перфузии менее 11,0 %, прирост перфузии тканей во время реактивной гиперемии менее 75%. Показано, что состояние тканевого кровотока определяется не только проходимостью магистральных артерий, но и степенью развития коллатерального кровоснабжения. Согласно предложенному способу диагностики, удовлетворительной коллатеральной компенсации кровотока соответствует индекс коллатерального кровотока, превышающий 0,25.

На основании полученных результатов разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволивший оптимизировать тактику лечения больных облитерирующим атеросклерозом брюшной части аорты и периферических артерий. Доказана необходимость восстановления/сохранения коллатерального кровообращения с целью улучшения регионарной гемодинамики и предотвращения развития критической ишемии в случае неудовлетворительного результата реконструкции магистральных артерий. Показано, что операцией выбора при окклюзии брюшной части аорты и подвздошных артерий является аорто-бедренное бифуркационное аллошунтирование с восстановлением кровотока по нижней брыжеечной артерии. Доказано, что при выполнении аорто/подвздошно-бедренного аллошунтирования формирование дистального анастомоза типа конец-в-бок под углом, не превышающим 15°, снижает риск развития стеноза анастомоза. При окклюзии подвздошных артерий и наличии гемодинамически значимого стеноза одноименного сегмента противоположной стороны, диагностированного на основании увеличения отношения пиковых систолических скоростей кровотока до 2,5, исчезновения в спектре кровотока постсистолической отрицательной волны и появления положительной диастолической фазы, показано выполнение двухсторонней реконструкции сосудов. Разработана диагностическая тактика и определены показания к чрескожной транслюминальной ангиопластике подвздошных артерий.

Доказано, что основным фактором, определяющим возможность выполнения шунтирующей операции при окклюзии артерий бедренно-подколенного сегмента, является наличие адекватных путей оттока крови, т.е. проходимость не менее двух артерий голени при величине индекса сопротивления периферического сосудистого русла менее 0,9, индекса сопротивления оттоку крови - менее 7 баллов и функциональной состоятельности артериальной дуги стопы. Показано, что при определении показаний к непрямой реваскуляризации нижней конечности через систему глубокой артерии бедра следует исследовать состояние глубокобедренно-подколенного коллатерального пути с использованием разработанного способа диагностики. Критерием адекватности коллатерального кровотока является снижение объемной скорости кровотока по подколенной артерии более чем на 70 % при компрессии глубокой артерии бедра. Доказана возможность непрямой реваскуляризации голени через ветви икроножной артерии. Условием выполнения операции является отношение величины регионарного систолического давления на икроножной артерии к регионарному систолическому давлению на задней большеберцовой артерии менее 4,0. Результаты исследования дают основание утверждать, что при определении показаний к ампутации конечности и выборе ее уровня целесообразно использовать данные лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного измерения напряжения кислорода, позволяющие установить тяжесть нарушения микроциркуляции и метаболизма тканей.

На основании разработанных критериев клинической и инструментальной диагностики стандартизирована система оценки результатов хирургической реконструкции брюшной части аорты и периферических артерий. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, проведена сравнительная оценка эффективности различных способов операций, проанализированы причины реокклюзии артерий. Доказаны преимущества шунтирующих операций, заключающиеся в долгосрочности достигнутого эффекта реваскуляризации конечности и сохранении кровотока по коллатеральным сосудам. Изучены ультразвуковые характеристики и определены критерии диагностики стеноза бедренно-подколенного шунта, разработаны критерии прогнозирования развития стеноза дистального анатомоза типа конец-в-бок после выполнения аорто/подвздошно-бедренного аллошунтирования.. На основании исследования микроциркуляции тканей установлены объективные показатели оценки изменений кровоснабжения нижней конечности в послеоперационном периоде.

Комплексное исследование регионарной гемодинамики и микроциркуляции тканей и дифференцированный выбор способа операции с применением разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволили добиться улучшения кровоснабжения нижних конечностей у 95,11 % больных с окклюзией брюшной части аорты и подвздошных артерий и у 86,36 % больных с окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, артерия, ультразвуковое дуплексное сканирование, микроциркуляция, хирургическая реконструкция.



SUMMARY

Hooch А.А. "Regional haemodynamics and microcirculation in diagnostics and choice of surgical strategy for patients with the abdominal aorta and peripheral arteries occlusive atherosclerosis ". The manuscript.

The thesis for a doctor`s of medical sciences degree by speciality 14.01.04 - cardiovascular surgery. The institute of cardiovascular surgery named after N.M. Amosov АМS of Ukraine, Kiev, 2003.

The thesis is dedicated to a choice of surgical strategy for treatment of the abdominal aorta and peripheral arteries occlusive atherosclerosis by means of the complex investigations in regional haemodynamics and microcirculation. There were determined quantitative parameters of blood flow in main and collateral arteries and the criteria of basic collateral branches functional solvency. The investigation of microcirculation and oxygen exchange in the tissues of lower extremities permitted to develop the criteria of chronic arterial insufficiency. On the basis of received data were elaborated the indications for surgical treatment and defined the methods of abdominal aorta, iliac and femoro-popliteal arteries reconstruction. There were optimized indications to bypass, indirect revascularisation of the extremity and endovascular interventions. Outcome measures reflected initial and long-term patency rate of surgical procedures, comparative valuation of operations, analyses of the reasons of reocclusion. The introduction of developed strategy for chronic arterial insufficiency allowed to achieve improvement of the lower leg inflow in 95,11 % patients with the abdominal aorta and iliac arteries occlusion and in 86,36 % patients with the femoropopliteal occlusion.

Key words: occlusive atherosclerosis, artery, ultrasound duplex scanning, microcirculation, surgical reconstruction.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиліття відзначається значне зростання захворюваності облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти (ЧЧА) та периферичних артерій. Частота такої патології досягає 7,7 % у віці 41-50 років, 8,4 % - у віці 51-60 років, 12,3 % - у віці 61-70 років (L. N. Mertens et al. , 2000). У 20-40 % хворих розвивається критична ішемія кінцівки (Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Working group (TASC), 2000). Більш ніж у 90 % хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок протягом першого року після встановлення діагнозу виконується ампутація, реконструктивні або ангіопластичні операції (J. P. Pell et al., 1992), 25 % хворих потребують високої ампутації кінцівки і 25 % померають (J. Dormandy et al., 1999).

Незважаючи на великий досвід виконання оперативних втручань на артеріях, 3-літня спроможність стегново-підколінних шунтів не перевищує 80 % (R. L. Dalman, L. Taylor, 1990; T. M. Bergamini et al., 1995; M. Belkin et al., 1996). Частота реоклюзії судин аорто-клубового сегменту коливається від 6 до 42% (J. P. Cron et al., 1994; O. Graadal et al., 1994; S. Raptis et al., 1995).

Дотепер основним методом діагностики оклюзійно-стенотичних уражень артерій нижніх кінцівок є рентгеноконтрастна ангіографія, проте багато авторів вказують на високу діагностичну цінність ультразвукового дослідження (H. Bassiouny, 1995; Y. G. Wilson et al., 1995; B. H. Elsman et al., 1995, 1996; Л. П. Агаджанова 1998; С. А. Дадвани та співавт., 1998, 1999; M. J. W. Koelemay et al., 2001). Перевага ультразвукового дуплексного сканування полягає в можливості візуалізації судин у режимі реального часу і вивченні функціональних параметрів кровотоку. Водночас, у сучасній літературі не відображені особливості ультразвукової діагностики поєднаних уражень декількох артеріальних сегментів, не визначені кількісні критерії оцінки тяжкості порушень регіонарної гемодинаміки і функціонального стану колатеральних гілок, що відіграють основну роль у виборі тактики хірургічного лікування хворих.

Вивчаючи зміни мікроциркуляції шкіри, за даними лазерної допплерівської флоуметрії (ЛДФ) (D. T. Ubbink et al., 1992, 1994; Ю. С. Андожская, Д. А. Смирнов, 1997; Ю. А. Буров та співавт. 1997,1999), і обмінних процесів у тканинах, за даними черезшкірного вимірювання парціального тиску кисню (ТсРО2) (A. Howd et al., 1988; С. В. Іванов та співавт., 1990; В. К. Гусак та співавт., 1993; W. Schoop, 1995; J. H. N. Wolfe et al., 1995), автори відзначають кореляцію між отриманими результатами, клінічними проявами захворювання і показниками інвазивних методів дослідження. Водночас, дотепер не визначені об'єктивні критерії діагностики стадій ішемічного синдрому, у тому числі критичної ішемії кінцівки.

Аналіз стану проблеми показав, що питання діагностики і хірургічного лікування хворих з хронічною артеріальною недостатністю нижніх кінцівок дотепер остаточно не вирішені. Відсутній лікувально-діагностичний алгоритм, не визначені критерії тяжкості ураження судин і тканин при різних стадіях ішемічного синдрому. В зв'язку з цим, удосконалення наявних і розробка нових неінвазивних способів діагностики облітеруючого атеросклерозу черевної частини аорти і периферичних артерій, розробка на їхній основі диференційованого підходу до визначення показань і вибору способу реконструктивної операції є актуальною і соціально значимою проблемою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом комплексних тем "Патогенетичні основи лікування ішемічного синдрому у хворих з облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок" (державний реєстраційний № 0199U000303) і "Вивчити ранні післяопераційні зміни регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції у хворих з облітеруючим атеросклерозом артерій аорто-клубового сегменту" (державний реєстраційний № 0102U000905).

Тема дисертації затверджена вченою радою інституту хірургії та трансплантології АМН України (протокол № 15 від 19 травня 2000 року) і Проблемною комісією "Хірургія" (протокол № 11 від 19 вересня 2002 року).

Мета дослідження. Поліпшити результати хірургічного лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій на підставі комплексного дослідження регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції тканин і диференційованого вибору способу операції.

Задачі дослідження:

Провести порівняльний аналіз результатів рентгеноконтрастної ангіографії та ультразвукового дуплексного сканування при діагностиці оклюзії черевної частини аорти і периферичних артерій.

Визначити критерії ультразвукової діагностики оклюзії черевної частини аорти і периферичних артерій.

Вивчити кількісні показники колатерального кровотоку при оклюзії черевної частини аорти і периферичних артерій та визначити критерії його адекватності.

Вивчити особливості порушень мікроциркуляції та обміну кисню в тканинах нижніх кінцівок при різних стадіях і рівнях оклюзії черевної частини аорти і периферичних артерій, визначити критерії тяжкості ішемії.

Розробити алгоритм діагностики і лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій.

На підставі результатів неінвазивних методів дослідження визначити показання до хірургічного лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій і обгрунтувати вибір способу реконструктивної операції.

Вивчити показники регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції та обміну кисню в тканинах нижніх кінцівок у різні терміни після реконструктивних операцій.

Проаналізувати причини і розробити критерії діагностики ранніх і пізніх ускладнень після реконструктивних операцій на черевній частині аорти і периферичних артеріях.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше обгрунтовані показання і вибір способу хірургічного лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій на підставі комплексної оцінки змін регіонарної гемодинаміки і мікроциркуляції тканин.

За даними аналізу клінічних і інструментальних методів дослідження розроблений лікувально-діагностичний алгоритм, що визначає вибір тактики лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій.

Вперше визначені кількісні показники кровотоку по магістральних і основних колатеральних артеріях при сегментарних і мультифокальних оклюзіях черевної частини аорти і периферичних артерій.

На підставі результатів ультразвукових досліджень визначені критерії діагностики стенозів клубових артерій і їхньої гемодинамічної значимості при фізичному навантаженні.

Виявлено, що основними колатеральними судинами при оклюзії черевної частини аорти є верхня і нижня брижові артерії. Доведено, що при неспроможності колатерального кровотоку по гілках черевної частини аорти відбувається збільшення реверсованого току крові по нижній надчеревній артерії в кореляції з тяжкістю порушення регіонарної гемодинаміки.

Вперше визначені кількісні показники і компенсаторні можливості колатерального кровотоку по глибокій артерії стегна і литковій артерії при оклюзії артерій стегново-підколінного сегменту.

Вперше розроблені критерії неінвазивної оцінки опору відтокові крові на рівні гомілки і стопи, що грають важливу роль при визначенні показань до реконструктивних операцій.

Вперше розроблені об'єктивні критерії діагностики критичної ішемії нижніх кінцівок, основані на результатах дослідження мікроциркуляції тканин методом лазерної допплерівської флоуметрії і черезшкірного вимірювання парциального тиску кисню.

Доведено, що перфузійний тиск у тканинах нижніх кінцівок визначається не тільки тиском у магістральних артеріях, але і станом колатерального кровотоку.

На підставі комплексного дослідження регіонарної гемодинаміки і мікроциркуляції тканин оптимізовані показання і визначений вибір способу хірургічної корекції кровотоку при оклюзії черевної частини аорти і периферичних артерій, розроблені показання до поперекової симпатектомії і критерії прогнозування її результату.

Вперше гемодинамічно обгрунтовано, що при виконанні аорто-/клубово-стегнового алошунтування формування дистального анастомозу кінець-в-бік під кутом, що не перевищує 15°, знижує загрозу розвитку стенозу в післяопераційному періоді.

Вперше визначені критерії ультразвукової діагностики стенозу стегново-підколінного шунта.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований алгоритм діагностики і лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій дозволив скоротити терміни і підвищити якість діагностики, визначити показання до реконструкції магістральних судин, виконання черезшкірної транслюмінальної ангіопластики або первинної ампутації кінцівки.

Обгрунтовано доцільність використання кольорового дуплексного сканування для діагностики рівня і протяжності оклюзії ЧЧА і периферичних артерій, оцінки функціонального стану колатеральних шляхів кровотоку, визначення ступеня стенозу клубових артерій, а також післяопераційного контролю прохідності реконструйованих сегментів.

В результаті аналізу кількісних показників кровотоку по найбільш великих гілках черевної частини аорти і периферичних артерій доведена гемодинамічна значимість колатерального кровообігу і необхідність його відновлення (збереження) з метою запобігання розвитку критичної ішемії кінцівки у випадку незадовільного результату реконструктивної операції.

Доведено, що при визначенні показань до непрямої реваскуляризації нижньої кінцівки через гілки глибокої артерії стегна слід досліджувати функціональну спроможність глибокостегново-підколінного колатерального шляху, відповідно до розробленого способу діагностики.

Встановлено, що оцінка опору відтокові крові в передопераційному періоді з використанням розробленого неінвазивного способу діагностики дозволяє знизити травматичність дослідження і корегувати вибір тактики лікування хворих.

Показано, що при виконанні аорто-/клубово-стегнового алошунтування кут дистального анастомозу типу кінець-в-бік не повинен перевищувати 15° .

Результати дослідження дають підставу стверджувати, що при визначенні показань до ампутації кінцівки і виборі рівня її виконання доцільно використовувати дані лазерної допплерівської флоуметрії та черезшкірного вимірювання парціального тиску кисню, що дозволяє встановити тяжкість порушень мікроциркуляції і метаболізму тканин.

Показано, що розроблені критерії клінічної та інструментальної діагностики дозволяють стандартизувати систему оцінки результатів хірургічної реконструкції черевної частини аорти і периферичних артерій, об'єктивно визначати ефективність різних способів операцій.

Запропоновані способи неінвазивної діагностики порушень регіонарної гемодинаміки і мікроциркуляції тканин нижніх кінцівок підвищують якість досліджень, дозволяють визначити показання до диференційованого вибору способу реконструкції судин при оклюзії черевної частини аорти і периферичних артерій, що сприяє поліпшенню результатів лікування хворих.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені напрямок, мета і задачі дослідження, проведений аналіз літератури по досліджуваній проблемі, виконаний патентно-інформаційний пошук. Здобувачем самостійно обрані методи дослідження, виконані збір і опрацювання результатів проведених досліджень, обгрунтовані висновки і практичні рекомендації. Аналіз і систематизація результатів кольорового дуплексного сканування, лазерної допплерівської флоуметрії та черезшкірного вимірювання парціального тиску кисню в тканинах нижніх кінцівок при оклюзії черевної частини аорти і периферичних артерій проведені здобувачем особисто.

Здобувачу належить ідея і розробка способів діагностики облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, оклюзії артерій нижніх кінцівок, оклюзії артерій аорто-клубового сегменту, оклюзії артерій стегново-підколінного сегменту, оклюзії гомілкового сегменту артерій нижніх кінцівок, діагностики критичної ішемії нижніх кінцівок, діагностики колатеральної компенсації артеріального кровотоку нижніх кінцівок, прогнозування рестенозу артерій аорто-клубового сегменту, а також способу вибору показань до реконструктивних операцій при оклюзії артерій гомілкового сегменту.

Віддалені результати реконструктивних операцій на черевній частині аорти, клубових і периферичних артеріях вивчені автором самостійно.

У монографії і наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, її участь є визначальною, що складається в бібліографічному пошуку, клінічних і інструментальних дослідженнях, статистичній обробці та аналізі отриманих результатів, формуванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертації викладені та обговорені на конференції, присвяченій 80-річчю академіка О.О. Шалімова "Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії" (Київ, 1998); II Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); II з'їзді Асоціації радіологів України (Київ, 1998); I Конгресі спеціалістів ультразвукової діагностики України (Київ, 1999); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999); VII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України “Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця” (Київ, 1999), 1-й Українській конференції по мікроциркуляції з міжнародною участю (Київ, 1999); 59-му Конгресі асоціації хірургів Польщі (Bydgoszcz, 1999); Пленумі Ради асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології (Київ, 1999); 58-му Конгресі Асоціації хірургів Польщі (Krakow, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Фізіотерапія в хірургії" (Чернівці, 2000); III національному конгресі геронтологів і гериатрів України (Київ, 2000); 19-му Всесвітньому конгресі міжнародної асоціації ангіологів (Ghent, 2000); науковій конференції "Актуальні питання ангіології", присвяченій 30-річчю клініки судинної хірургії м. Львова (Львів, 2000); XIX з'їзді хірургів України (Харків, 2000); XI Конгресі Середземноморської ліги судинної хірургії (Chios, 2001); III засіданні Українського допплерівського клуба (Київ, 2001); науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження проф. Скрипниченка Д. Ф. "Нові тенденції в хірургії XXI століття" (Київ, 2001); II міжнародній конференції "Мікроциркуляція та її вікові зміни" (Київ, 2002); міжнародній конференції по ультразвуковій диагностиці, присвяченій 10-річчю кафедри ультразвукової діагностики РМАПО (Москва, 2002); науковій конференції "Нові технології в хірургії" (Київ, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Гнійно-септичні ускладнення в хірургії XXI століття" (Яремче, 2002); науково-практичній конференції "Лікування хірургічних ран" (Київ, 2002).

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу Інституту хірургії та трансплантології АМН України, кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика (м. Київ), клінічних лікарень №1, №8, №10 м. Києва; медсанчастини холдингової компанії "Київміськбуд", приватних клінік "Біофармтех" і "Медіком", обласної лікарні м. Рівне, Полтавської ЦРБ, обласної лікарні м. Хмельницький.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 52 роботи, з них 1 монографія, 29 статей у фахових часописах (11 з них одноособово), 11 статей у наукових збірниках, 11 тез і доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій. Отримано 8 патентів України на винахід. Видані 1 методичні рекомендації.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 393 сторінках машинописного тексту зі списком літератури, складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, шести розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків. Робота містить 21 таблицю, ілюстрована 93 малюнками. Список літератури містить 165 джерел, надрукованих у країнах СНД, та 576 закордонних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження грунтуються на досвіді обстеження і хірургічного лікування 559 хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій, що знаходилися на лікуванні у відділі хірургії магістральних судин Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період з 1993 по 2002 р.

Оклюзія черевної частини аорти була діагностована у 159 хворих, з них низька оклюзія ЧЧА, відповідно до класифікації А.В. Покровського (1979), виявлена в 41 (25,79 %) випадку, середня - у 33 (20,75 %), висока - у 85 (53,46 %) пацієнтів. У 183 хворих з оклюзією клубових артерій ізольована оклюзія загальної або зовнішньої клубової артерії була діагностована у 43 (23,50 %) випадках; оклюзія двох (загальної і зовнішньої, загальної і внутрішньої, зовнішньої і внутрішньої) або всіх трьох клубових артерій - у 47 (25,68 %); двостороння оклюзія артерій клубового сегменту - у 36 (19,67 %); оклюзія артерій клубового та стегново-підколінного сегментів - у 57 (31,15 %) пацієнтів. При оклюзії артерій стегново-підколінного сегменту (217 хворих) виділяли оклюзію поверхневої стегнової артерії (ПСА) до входу в привідний канал у 39 (17,97 %) пацієнтів; оклюзію ПСА в каналі - у 35 (16,13 %); оклюзію ПСА на всьому протязі - у 67 (30,88 %); оклюзію артерій стегнового-підколінно-гомілкового сегменту - у 76 (35,02 %) пацієнтів.

Для оцінки стадії хронічної ішемії тканин нижніх кінцівок використовували класифікацію R. Fontaine et al. (1953), модифіковану Європейським Консенсусом по хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок (1992). У хворих з оклюзією черевної частини аорти II стадія облітеруючого атеросклерозу була діагностована в 7 (4,40 %) випадках, III А - в 18 (11,32 %), III Б - в 69 (43,40 %) і IV - в 65 (40,88 %). При оклюзії артерій клубового сегменту II стадія захворювання була виявлена у 33 (18,03 %) хворих, III А - у 37 (20,22 %), III Б - у 64 (34,97 %) і IV - у 49 (26,78 %). У 30 (13,83 %) пацієнтів з оклюзією артерій стегново-підколінного сегменту захворювання було в II стадії, у 50 (23,04 %) - в III А, у 72 (33,18 %) - в III Б та у 65 (29,95 %) - в IV стадії.

Клінічне обстеження хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій проводили з використанням узвичаєних методів збору анамнезу, огляду і пальпації пульсу на магістральних судинах. Лабораторні та інструментальні дослідження включали загальні аналізи сечі і крові, визначення біохімічних показників і коагулограми крові, електрокардіографію і ехокардіографію, радіоізотопну ренографію, визначення дихального резерву.

У якості скринінгового методу інструментальної діагностики використовували вимірювання регіонарного систолічного тиску (РСТ) на підколінних і гомілкових артеріях, розраховували індекс регіонарного систолічного тиску (ІРСТ) як відношення РСТ на гомілкових артеріях до тиску на плечовій артерії. Для вивчення особливостей зміни венозного та артеріального тиску вимірювали постоклюзійний венозний тиск на задніх гомілкових венах і РСТ на задніх гомілкових артеріях у положенні хворого стоячи і лежачи з наступним обчисленням вено-венозного градіенту, артеріо-артеріального градіенту і артеріо-венозного градіенту (АВГ) тиску. Дослідження виконували з використанням ультразвукового допплерографу моделі 301 фірми IMEX (Швеція).

Кольорове дуплексное сканування артерій виконували на апаратах "Ultramark-9" і HDI-5000 фірми ATL (США). Визначали прохідність і ступінь стенозу артерій, вимірювали пікову систолічну (ПСШ), кінцеводіастолічну (КДШ) і об'ємну (ОШК) швидкості кровотоку, індекси пульсації (PI) і циркуляторного опору (RI) на магістральних і колатеральних судинах. На підставі комплексної оцінки кровотоку по артеріях нижніх кінцівок з визначенням гемодинамічної значимості ураження магістральних артерій і основних колатеральних судин був модифікований спосіб визначення адекватності відтоку крові (R. B. Rutherford et al.,1986). Відповідно до зазначеного способу, гемодинамічна значимість магістральних артерій була градуйована в такий спосіб: загальна стегнова артерія - 2 бали; глибока артерія стегна - 1 бал; підколінна артерія - 3 бали; кожна з артерій гомілки - 1 бал; артеріальна дуга стопи - 1 бал. Опір у прохідній артерії оцінювали в 0 балів, стеноз 20-59% - 1 бал, стеноз 60-99% - 2 бали; оклюзію артерії - 3 бали, опір мікроциркуляторного русла - 1 бал. Індекс опору відтокові (ІОВ) обчислювали, примножуючи опір на гемодинамічну значимість артерії.

Інформацію про рентгеноанатомію судин і стан кровотоку одержували з використанням методу S. Seldinger. Застосовували ангіографічний апарат “Tridoros-5S” фірми “Siemens”.

Дослідження мікроциркуляції шкіри проводили з використанням лазерного допплерівського флоуметра "Periflux PF-3" фірми "Perimed" (Швеція). Реєстрували вихідний (базальний) кровотік, що вимірюється в умовних перфузійних одиницях (ПО), і концентрацію еритроцитів (КЕ). Швидкість мікроциркуляторного кровотоку (ШМК) розраховували шляхом поділу величини перфузії шкіри на КЕ. Для оцінки регуляції шкірного кровотоку проводили навантажувальні тести. Проба Вальсальви полягала в затримці дихання протягом 15 с на висоті максимального вдиху, що супроводжувалося підвищенням тонусу периферичного відділу симпатичної нервової системи. Для оцінки ефекту зниження симпатичного впливу на тканинний кровотік проводили пробу з ніфедипином через 30 хвилин після перорального прийому 0,01 г препарату. Позиційна (ортостатична) проба дозволяла визначити активність вено-артеріолярного аксон-рефлексу. Процентну зміну перфузії (Д ПО) розраховували за формулою:

ПО1 - ПО2

Д ПО = ПО1 Ч 100 %,

де Д ПО - процентна зміна перфузії;

ПО1 - вихідна величина перфузії;

ПО2 - величина перфузії при виконанні навантажувального тесту.

Проба постоклюзійної реактивної гіперемії (РГ) полягала в реєстрації шкірного кровотоку після 3 - хвилинної оклюзії судин, була спрямована на вивчення реактивності і функціонального резерву мікроциркуляторного русла. Оцінювали максимальну перфузію під час реактивної гіперемії, величину приросту кровотоку в порівнянні з вихідним, час досягнення максимальної перфузії. Шкірний перфузійний тиск (ШПТ) визначали методом сфігмоманометрії, розміщуючи датчик апарату на тильній поверхні стопи. Для оцінки результатів розраховували індекс шкірного тиску як відношення ШПТ/РСТ. Індекс колатерального кровотоку (ІКК) визначали як відношення різниці між ШПТ та РСТ до шкірного перфузійного тиску. Для оцінки порушень перфузії тканин досліджували опір мікроциркуляторного русла (ОМР). Індекс опору мікроциркуляторного русла розраховували відповідно до рівняння Хагена-Пуазейля, як відношення величини перфузійного тиску до інтегральної перфузії шкіри. За одиницю виміру була прийнята умовна одиниця периферичного опору (ОПО).

Стан обмінних процесів у тканинах оцінювали за даними методу вимірювання парціального тиску кисню. Використовували апарат "Oxykapnоmonitor-363" фірми "Hellige" (Німеччина). Для оцінки особливостей метаболізму тканин в умовах ішемії застосовували навантажувальні тести: пробу з інгаляцією кисню, ортостатичну пробу, пробу реактивної гіперемії. Процентну зміну ТсРО2 при кисневій і ортостатичній пробах розраховували за формулою:

ТсРО21 - ТсРО22

Д ТсРО2 = ТсРО21 Ч 100 %,

де Д ТсРО2 - процентна зміна ТсРО2;

ТсРО21 - вихідна величина парціального тиску кисню;

ТсРО22 - величина парціального тиску кисню при виконанні навантажувального тесту.

При виконанні проби реактивної гіперемії вимірювали час використання половинного запасу кисню (ЧВиПЗ), мінімальний рівень ТсРО2, розраховували величину кисневої ємності тканин (КЄ) як різницю між вихідним і мінімальним рівнем ТсРО2. Після декомпресії кінцівки вимірювали час відновлення половинного запасу кисню (ЧВіПЗ), максимальне значення ТсРО2, розраховували коефіцієнт спаду/приросту кисню - відношення часу зниження полярографічної кривої при компресії кінцівки до часу її відновлення після декомпресії.

Для визначення ефективності лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій була розроблена диференційована шкала оцінки результатів реконструктивних операцій, що дозволяла враховувати вихідну тяжкість ішемії кінцівки. Поліпшенням вважали відсутність відкритих поразок тканин; перехід, як мінімум, на один ступінь вверх за модифікованою класифікацією R. Fontaine; збільшення ІРСТ більш ніж на 0,15 або, при наявності клінічного поліпшення, - на 0,1. При відсутності змін визначали зберігання вихідної стадії захворювання або зміну ІРСТ менше ніж на 0,1. Погіршення - відсутність змін клінічної стадії захворювання при зниженні ІРСТ більш ніж на 0,1 або зниження на один ступінь при зниженні ІРСТ менше ніж на 0,1.

При оцінці результатів хірургічного лікування хворих використовували часові інтервали звітів, прийняті TASC (2000): безпосередні результати - протягом 30 днів після операції; короткострокові результати - від 1 до 12 місяців після операції; проміжні результати - від 12 до 24 місяців; віддалені результати - більше 2 років після операції.

Безпосередні результати операцій були вивчені у 525 (100 %) хворих, до 12 місяців - у 436 (83,05 %), від 12 місяців до двох років після операції - у 382 (72,76 %), більше двох років - у 347 (66,10 %) пацієнтів.

Статистична обробка отриманих результатів проведена з використанням персонального комп'ютера IBM і пакету прикладного програмного забезпечення "Статграф" (версія 5-0).

Основні результати дослідження

У хворих з облітеруючим атеросклерозом ЧЧА та периферичних артерій було встановлено достовірне (р<0,05) зниження регіонарного систолічного тиску до (12,49±1,42) кПа, або (92,4 ± 10,5) мм рт. ст. при II стадії, (9,36±1,14) кПа, або (69,3 ± 8,4) мм. рт. ст. - при III А стадії і (5,16±0,82) кПа, або (38,2 ± 6,1) мм рт. ст. - при III Б стадії захворювання. При IV стадії величина РСТ коливалася в межах 2,7-8,1 кПа (20-60 мм рт. ст.), свідчачи про неоднозначність умов, що визначають розвиток ішемічних порушень трофіки тканин. В нормі ІРСТ дорівнював 1,12±0,05, при II стадії ішемічного синдрому знижувався до 0,76±0,08, при III А стадії - до 0,53±0,09, при III Б стадії - до 0,33±0,05 і при IV стадії - до 0,25±0,07.

Удосконалена методика кольорового дуплексного сканування дозволила встановити закономірності змін регіонарної гемодинаміки при оклюзії черевної частини аорти і периферичних артерій. Критерієм діагностики гемодинамічно значимого стенозу магістральних артерій, відповідно до запропонованого "Способа діагностики оклюзії артерій нижньої кінцівки" (деклараційний патент України №48422 А від 15.08.2002 р.), було зниження індексу циркуляторного опору в допплерівському спектрі периферичного кровотоку до 0,83±0,05.

Встановлено, що основними джерелами колатерального кровотоку при оклюзії черевної частини аорти були верхня (ВБА) і нижня (НБА) брижові артерії. Зокрема, при тотальній оклюзії ЧЧА об'ємна швидкість кровотоку по верхній брижовій артерії збільшувалася до (1456,3±186,2) мл/хв, в нормі - (836,6±84,2) мл/хв; при низькій оклюзії об'ємний кровотік по нижній брижовій артерії досягав (676,2±29,8) мл/хв, в нормі - (274,7±28,8) мл/хв. При середній і низькій оклюзії ЧЧА визначали гемодинамічно значиме збільшення ОШК в поперекових артеріях - до (168,2±12,4) мл/хв, в нормі - (41,2±7,4) мл/хв. При низькій оклюзії в колатеральний кровотік включалася також серединна крижова артерія, ОШК в якій дорівнювала (98,8±16,2) мл/хв, в нормі - (34,6±9,4) мл/хв.

Об'єктивним критерієм діагностики оклюзії судин аорто-клубового сегменту була реверсія кровотоку по нижній надчеревній артерії (ННА), при цьому колатеральний тік крові в ній збільшувався в кореляції з тяжкістю ураження магістральних судин. При високій оклюзії черевної частини аорти ОШК по ННА досягала (135,6±16,8) мл/хв, в нормі - (17,8±0,2) мл/хв. За результатами дослідження був запропонований "Спосіб діагностики оклюзії артерій аорто-клубового сегменту" (деклараційний патент України № 36532 А від 16.04.2001 р.), відповідно до якого при значенні ретроградної ОШК по нижній надчеревній артерії нижче 50 мл/хв діагностували помірне, від 51 до 100 мл/хв - виражене, вище 101 мл/хв - тяжке порушення кровотоку по артеріях аорто-клубового сегменту.

У хворих з оклюзією клубових артерій основне значення в кровопостачанні нижніх кінцівок мав клубово-глибокостегновий колатеральный шлях. Зокрема при оклюзії зовнішньої клубової артерії ОШК по внутрішній клубовій артерії (ВКА) досягала (658,4±49,6) мл/хв, в нормі - (460,3±66,7) мл/хв. Характерною рисою регіонарної гемодинаміки у хворих з ізольованою оклюзією загальної клубової артерії та з поєднаними односторонніми оклюзіями клубових артерій було шунтування крові між обома ВКА, при цьому ОШК по контралатеральній ВКА зростала, відповідно, до (523,9±34,8) мл/хв і до (558,4±35,2) мл/хв. Двобічне ураження декількох клубових артерій обумовлювало декомпенсацію колатерального кровотоку обох нижніх кінцівок через блокування не тільки інсилатеральної, але і контрлатеральної ВКА.

При виборі способу реконструкції клубового сегменту виникала необхідність визначення гемодинамічної значимості стенозів клубових судин. На підставі комплексної оцінки допплерівських спектрограм кровотоку були розроблені такі ультразвукові критерії: відношення ПСШ з обох сторін стенозу менше 1,5 і наявність оберненого току крові в ранній діастолі свідчило про звуження діаметру судини менше ніж на 20 %; при прискоренні ПСШ до 2,00 м/с і/або при відношенні ПСШ менше 2,5 діагностували стеноз артерії 20-49 %; відношення ПСШ, рівне 2,5 відображало звуження діаметру артерії на 50 %; відношення ПСШ, рівне 2,6-5,0 було індикатором звуження діаметру артерії більш ніж на 50 %; відношення ПСШ більш 5,0 і КДШ більш 0,40 м/с характеризували стеноз артерії на 75 % і більше.

Найбільш значною гілкою, що забезпечувала колатеральне кровопостачання нижньої кінцівки при оклюзії артерій стегново-підколінного сегменту, була глибока артерія стегна (ГАС). У хворих з оклюзією поверхневої стегнової артерії до входу в привідний канал, з тотальною оклюзією ПСА і з поширеним ураженням артерій стегнового-підколінно-гомілкового сегменту ОШК по ГАС вірогідно збільшувалася (р<0,05), відповідно, до (318,3±22,7) мл/хв, (366,9±24,1) мл/хв і (375,9±29,7) мл/хв, складаючи в нормі (223,8±47,3) мл/хв. Було встановлено, що компенсаторні можливості ГАС визначаються діаметром просвітку артерії, ступенем розвитку міжартеріальних зв'язків і прохідністю підколінної артерії. Для визначення функціональної спроможністі ГАС був запропонований "Спосіб діагностики оклюзії стегново-підколінного сегменту артерій нижніх кінцівок та пристрій для пережимання глибокої артерії стегна" (деклараційний патент України №31767 А від 15.12.2000 р.), відповідно до якого зниження ОШК по підколінній артерії, при компресії ГАС, на 70-80 % свідчило про компенсацію, на 50-69 % - про субкомпенсацію, менше ніж на 50 % - про декомпенсацію колатерального кровотоку.

У хворих з оклюзією ПСА в привідному каналі колатеральний кровотік здійснювався, переважно, по низхідній колінній артерії, ОШК по якій вірогідно збільшувалася (р<0,05), досягаючи (145,3±9,8) мл/хв, в нормі - (25,4±4,7) мл/хв. У 22,37 % хворих з поєднаними ушкодженнями артерій стегнового-підколінно-гомілкового сегменту заповнення судин гомілки здійснювалося за допомогою литкової артерії (ЛА). У нормі об'ємна швидкість кровотоку по литковій артерії дорівнювала (5,5±0,7) мл/хв, при оклюзії підколінної артерії ОШК по ЛА вірогідно (р<0,05) збільшувалася до (31,6±6,2) мл/хв, що запобігало розвитку критичних порушень регіонарної гемодинаміки. З метою визначення функціональних можливостей колатерального кровотоку по литковій артерії був запропонований "Спосіб вибору показань до реконструктивної операції при оклюзії гомілкового сегменту" (заявка на винахід № 2002075542 від 05.07.2002 р.), відповідно до якого при значеннях відношення регіонарного систолічного тиску на ЛА до РСТ на задній гомілковій артерії менше 4,0 констатували добрий розвиток підколінно-гомілкового колатерального шляху, достатній для виконання шунтуючої операції.

Одним з основних чинників, що визначав можливість виконання шунтуючих операцій і їхню ефективність при оклюзії артерій стегново-підколінного сегменту, була прохідність артерій гомілки, оклюзійно-стенотичні ушкодження яких діагностували у 64,98% хворих. З метою оцінки стану шляхів відтоку був запропонований "Спосіб діагностики облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок" (деклараційний патент України №31761 А від 15.12.2000 р.). Відповідно до запропонованого способу, при величині індексу опору периферичного судинного русла (R), яка дорівнювала 0,1-0,49 діагностували добру прохідність артерій гомілки, при R = 0,50-1,0 - задовільну, при R>1,0 - незадовільну прохідність дистальних судин. Значення R>1,0 визначали протипоказання до виконання реконструктивних операцій у зв'язку з високим ризиком розвитку тромбозу.

Гемодинаміка дистальних відділів нижніх кінцівок, так само як і результати реконструктивних операцій залежали від замкнутості артеріальної дуги стопи. Для оцінки дистального кровотоку був запропонований "Спосіб діагностики оклюзії гомілкового сегменту артерій нижніх кінцівок" (деклараційний патент України №31778 А від 15.12.2000 р.), відповідно до якого зниження перфузії шкіри при компресії однієї з артерій гомілки більш ніж на 50 % свідчило про оклюзію іншої гомілкової артерії й оклюзію артеріальної дуги стопи.

Було встановлено, що порушення артеріального кровообігу викликало значне зміщення балансу між притоком та відтоком крові, при цьому артеріо-венозний градіент тиску достовірно (р<0,05) знижувався в горизонтальному положенні пацієнтів до 3,6 ± 0,2 при II стадії, до 3,1 ± 0,2 - при III А та до 2,2±0,1 - при III Б стадії ішемії. В нормі АВГ складав 10,3±0,8 і при переході у вертикальне положення зберігав своє значення. Навпроти, при критичній ішемії нижньої кінцівки він зменшувався до 1,8±0,1, що свідчило про виражене порушення умов перфузії тканин.

Оклюзійно-стенотичні ушкодження артерій нижніх кінцівок обумовлювали складні зміни тканинного кровотоку. В нормі величина перфузії шкіри дорівнювала (67,4±11,3) ПО, при цьому концентрація еритроцитів у досліджуваному обсязі тканини складала (60,3±9,5) у.о. У хворих з облітеруючим атеросклерозом ЧЧА та периферичних артерій визначали зниження перфузії від (63,5±8,2) ПО при II стадії (р>0,1), до (42,8±7,6) ПО - при III А та до (25,8±6,7) ПО - при III Б стадії ішемії кінцівки (р<0,05). Відповідно до змін перфузії, знижувалася концентрація еритроцитів, що відображала кровонаповнення мікроциркуляторного русла: у пацієнтів з II стадією ішемії нижніх кінцівок вона дорівнювала (48,7±8,7) у.о., при III А стадії - (45,6±7,9) у.о., при III Б стадії - (40,9±8,3) у.о.

Було встановлено, що основні відмінності між стадіями захворювання полягають у ступені порушення реактивності мікроциркуляторного русла. При виконанні проби Вальсальви в нормі реєстрували зниження перфузії шкіри на (30,3± 5,7) %. Характерною рисою мікроциркуляції у хворих з II стадією облітеруючого атеросклерозу було підвищення тонусу судин, про що свідчило вірогідно менше зниження кровотоку (р<0,05). Наявність вазоспазму було також характерно для III А стадії захворювання, проте великий розмах показників відображав перехід від гіпертонічного стану судин до їхньої гіпотонії. У хворих з III Б та IV стадіями ішемії симпатична вазоконстрикція, практично, була відсутня.

Посилення перфузії тканин після прийому ніфедипину на (106,9± 4,7) % від вихідного рівня при II стадії і на (66,1± 5,4) % при III А стадії облітеруючого атеросклерозу свідчило про перспективність призначення цим хворим препаратів, що викликають вазодилатацію. При III Б та IV стадіях захворювання тканинний кровотік збільшувався, відповідно, на (23,7± 4,9) % і (8,5±1,2) %. Оскільки отримані дані характеризували зміни перфузії тканин при усуненні симпатотонічного ефекту, їхнє застосування дозволило прогнозувати стан мікроциркуляції після поперекової симпатектомії. Операцію вважали показаною при збільшенні перфузії не менше ніж на 30%.

В нормі перехід пацієнтів у вертикальне положення супроводжувався зниженням тканинного кровотоку на (45,3±6,8) % від вихідного. У хворих з II і III А стадією ішемії ЛДФ-потік знижувався, відповідно, на (31,1±4,9) % і (15,6±3,6) %. У пацієнтів з критичною ішемією кінцівки перфузія тканин не змінювалася або, навпаки, збільшувалася. Порушення протинабрякового симпатичного рефлексу обумовлювало повнокрів'я венозної ланки кровообігу і розвиток набряку тканин.

В нормі опір мікроциркуляторного русла дорівнював (1,57±0,14) ОПО. При II стадії облітеруючого атеросклерозу ЧЧА та периферичних артерій середня величина ОМР складала (1,59±0,16) ОПО; при III А стадії захворювання, відзначали збільшення ОМР до (1,72±0,15) ОПО; при III Б стадії - до (2,41±0,18) ОПО. Таким чином, незважаючи на прогресуюче зниження симпатотонічного впливу, опір мікроциркуляторного русла збільшувався відповідно до важкості артеріальної недостатності. За результатами виміру ОМР був запропонований "Спосіб діагностики критичної ішемії нижніх кінцівок" (деклараційний патент України № 39636 А від 15.06.2001 р.), відповідно до якого рівню критичної ішемії відповідала величина ОМР, що перевищувала 2,4 ОПО.

Перехід пацієнтів у вертикальне положення в нормі супроводжувався збільшенням ОМР до (11,62±1,34) ОПО. У хворих з II стадією облітеруючого атеросклерозу капілярний опір підвищувався в меншій мірі, ніж у нормі, будучи рівним (8,16±0,79) ОПО. При III А та при III Б стадії визначали відносне зниження ОМР, відповідно, до (6,23±0,55) ОПО і (4,93±0,42) ОПО. Зазначені зміни, вірогідно, були обумовлені артеріоло-венулярним шунтуванням крові, що є однією з ланок патогенезу ішемічних порушень трофіки тканин.

Збільшення опору мікроциркуляторного русла обумовлювало зниження швидкості мікроциркуляторного кровотоку. В нормі ШМК у горизонтальному положенні пацієнтів складала (1,23±0,15) у.о., при II стадії облітеруючого атеросклерозу була знижена до (1,16±0,17) у.о.; при III А стадії - до (0,91±0,05) у.о.; при III-Б стадії - до (0,63±0,07) у.о. та при IV стадії - до (0,44±0,05) у.о. При переході у вертикальне положення в нормі визначали зменшення ШМК до (0,65±0,05) у.о. У хворих з II і III А стадією ішемічного синдрому ШМК знижувалася в меншій мірі: відповідно, до (0,83±0,06) у.о. і (0,85±0,06) у.о. При III Б стадії відзначали достовірне збільшення (р<0,05) швидкості току крові в порівнянні з вихідними даними - до (0,68±0,08) у.о, що підтверджувало наявність феномену артеріоло-венулярного шунтування крові у вертикальному положенні хворого.