Регіонарна гемодинаміка та мікроциркуляція в діагностиці і виборі тактики хірургічного лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти та периферичних артерій

В нормі при виконанні проби реактивної гіперемії максимальна перфузія тканин зростала на (347,6± 50,4) % у порівнянні з вихідними даними, час досягнення пікового рівня дорівнював (7,8±1,3) с. При II стадії ішемії зазначені показники склали, відповідно, (210,7± 28,2) % і (12,7±2,1) с; при III А - (176,4±27,7) % і (35,6± 2,0) с, при III Б - (121,5± 16,5) % і (66,9±8,4) с і при IV стадії - (73,8±14,6) % і (98,3± 19,7) с. Виражені порушення реактивності судин при IV стадії ішемії обумовлювали недостатність функціонального резерву мікроциркуляторного русла і були поганим прогностичним чинником. При визначенні кореляційної залежності резерву мікроциркуляторного русла від рівня оклюзії магістральних артерій було виявлено, що у хворих з оклюзією артерій стегново-підколінного сегменту достатній і низький резерв мікроциркуляції мав місце приблизно в рівному відсотку випадків: відповідно у 115 (53,0 %) і 102 (47,0 %) хворих. Навпроти, оклюзійні ушкодження черевної частини аорти характеризувалися переваженням низького функціонального резерву мікроциркуляції, що було відзначено у 130 (81,76 %) хворих. Показники ішемічної проби залежали також від протяжності ураження. Достатній функціональний резерв мікроциркуляції шкіри був характерний для хворих з ізольованими оклюзіями, низький - для пацієнтів з багаторівневими ураженнями артерій.

У хворих з облітеруючим атеросклерозом ЧЧА і периферичних артерій визначали зниження абсолютної величини шкірного перфузійного тиску, що не завжди корелювало з величиною РСТ, при цьому значення індексу шкірного тиску та індексу колатерального кровотоку залежали від ступеня розвитку колатерального кровотоку. За результатами виконаного дослідження був запропонований "Спосіб діагностики колатеральної компенсації артеріального кровотоку нижніх кінцівок" (деклараційний патент України № 42434 А. від 15.10.2001 р.), відповідно до якого задовільній колатеральній компенсації кровотоку відповідав ІКК, що перевищував 0,25.

Відповідно до зниження перфузії тканин визначали достовірне (р<0,05) зменшення показників парціального тиску кисню до (6,02 ± 0,44) кПа або (45,15±3,3) мм рт. ст. при II стадії; (4,45 ± 0,39) кПа або (33,41±2,94) - при III А та (2,63 ± 0,43) кПа або (19,56±3,24) мм рт. ст. - при III Б стадії; в нормі - (7,37 0,49) кПа, або (55,5 ± 3,7) мм рт. ст. У хворих з IV стадією захворювання величина TcPO2 була в межах 1,1-4,7 кПа (8 - 35 мм рт. ст.). Такий розмах даних підтверджував той факт, що в зазначену групу були включені пацієнти з різною тяжкістю порушень обмінних процесів, об'єднані за ознакою наявності трофічних змін тканин.

При опусканні кінцівки в нормі рівень TcPO2 збільшувався до (9,17 ± 0,55) кПа або (68,8±4,12) мм рт. ст., навпроти, при II і III А стадіях захворювання приріст ТсРО2 був знижений, відповідно, до (7,15±0,53) кПа, або (53,61±3,98) мм рт. ст. і (5,15 ± 0,52) кПа, або (38,63±3,96) мм рт. ст. У хворих з III Б-IV стадією ішемії парциальний тиск кисню в більшості випадків не змінювався. Отримані результати, мабуть, були обумовлені як порушеннями проникності стінок капілярів, так і змінами метаболічних процесів.

В нормі після інгаляції кисню збільшення рівню ТсРО2 склало (6,61±1,28) кПа або (48,91±9,63) мм рт. ст. При II, III А та III Б стадії облітеруючого атеросклерозу приріст ТсРО2 був вірогідно нижче (р<0,05): відповідно, (5,63±1,22) кПа або (42,26±9,14) мм рт. ст., (3,57±1,01) кПа або (26,77±7,83) мм рт. ст. і (2,32±0,71) кПа або (17,40±5,34) мм рт. ст. Негативні і нульові реакції на інгаляцію кисню при IV стадії захворювання були показниками вираженого порушення його доставки і підвищення споживання на покриття тканинного дефіциту.

При виконанні тесту реактивної гіперемії прогресуюче збільшення ЧВиПЗ і ЧВіПЗ, яке дорівнювало у хворих з III Б стадією облітеруючого атеросклерозу ЧЧА і периферичних артерій, відповідно, (92,47±11,42) с і (79,73±10,18) с, відображало зниження інтенсивності обмінних процесів у результаті порушення швидкості доставки кисню до тканин. У нормі зазначені показники були рівні, відповідно, (63,61±8,45) с і (40,77±7,28) с.

Зниження відношення часу досягнення пікового значення TcPO2 (ТТсРО2) до часу досягнення максимальної перфузії тканин (ТЛДФ) до 2,3±0,5 (в нормі 6,7±0,8) у хворих з критичною ішемією нижньої кінцівки свідчило про розвиток тяжких порушень метаболізму тканин. За результатами оцінки отриманих даних був запропонований "Спосіб діагностики критичної ішемії нижньої кінцівки" (заявка на винахід №2002097702 від 27.03.2002 р.).

На підставі комплексного аналізу даних лазерної допплерівської флоуметрії та TcPO2 були виділені такі критерії діагностики критичної ішемії нижніх кінцівок: зниження інтегральної перфузії тканин до 16 ПО і нижче, шкірного перфузійного тиску - до 4,1 кПа (30 мм рт. ст.) і нижче, швидкості капілярного кровотоку до 0,60 у.о. і нижче, ортостатичне зниження перфузії менше ніж на 11,0 %, приріст перфузії тканин під час реактивної гіперемії менше 75%, тривалість періоду досягнення максимального постоклюзійного кровотоку більше 70 с, збільшення опору мікроциркуляторного русла до 2,4 ОПО і вище; зниження вихідного рівня TcPO2 у горизонтальному положенні хворого нижче 3 кПа (22 мм рт. ст.), в ортостазі - нижче 3,5 кПа (25 мм рт. ст.), подовження ЧВиПЗ до 100 с, ЧВіПЗ - до 90 с, КЄ менше 2,7 кПа (20 мм рт. ст.); приріст TcPO2 при вдиханні кисню менше 1,3 кПа (10 мм рт. ст), відношення ТТсРО2/ТЛДФ 2,3 і нижче.

При незворотніх ішемічних змінах тканин визначали зниження перфузії шкіри до 10 ПО і нижче; шкірного перфузійного тиску - до 1,3 кПа (10,0 мм рт. ст.) і нижче; вихідного рівня ТсРО2 до 1,3 кПа (10 мм рт. ст.) і нижче; ареактивність судин мікроциркуляції, тобто відсутність реакції на пробу Вальсальви та ортостатичне збільшення кровотоку; відсутність реакції або парадоксальні реакції на ішемічну пробу; відсутність реакції на вдихання кисню та опускання кінцівки; приріст перфузії тканин під час реактивної гіперемії менше 50%, відношення ТТсРО2/ТЛДФ менше 1,8.

Таким чином, оклюзійно-стенотичні ушкодження черевної частини аорти та периферичних артерій були причиною важких порушень регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції та обміну кисню в тканинах. Для корекції зазначених змін проводили хірургічне лікування, при цьому вирішували такі питання: обгрунтування показань і вибір способу реконструктивної операції.

На підставі аналізу клінічних симптомів захворювання, даних інвазивних і неінвазивних методів дослідження був розроблений алгоритм діагностики і лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій.

Відносним показанням до хірургічного лікування у 156 (27,91 %) хворих була наявність перемежованої кульгавості, що виникала при ходьбі звичайним кроком на відстані менше 200 м, якщо ішемічний біль істотно не впливав на якість життя і не обмежував працездатності пацієнта. На підставі наявності ішемічних болей у спокої і трофічних змін тканин дистальних відділів нижньої кінцівки, обмеженої гангрени пальців і/або стопи (критична ішемія кінцівки) у 369 (66,01 %) пацієнтів визначали абсолютні показання до реконструкції ЧЧА і периферичних артерій. Необхідність виконання операції була обумовлена безпосередньою загрозою ампутації кінцівки і неефективністю консервативного лікування.

Об'єктивними критеріями, що визначали показання до хірургічної реконструкції черевної частини аорти і периферичних артерій у хворих з II--III А стадіями облітеруючого атеросклерозу, були порушення регіонарної гемодинаміки і мікроциркуляції тканин при величині ІРСТ нижче 0,5, абсолютній величині РСТ нижче 10,5 кПа (75 мм рт. ст.), перфузії шкіри - нижче 50 ПО, перфузійного тиску - нижче 10 кПа (75 мм рт. ст), парціального тиску кисню - нижче 4,8 кПа (35 мм рт. ст), опору мікроциркуляторного русла - вище 1,9 ОПО, а також зниження реактивності судин.

Абсолютні показання до хірургічного лікування встановлювали при критичному рівні кровопостачання тканин нижньої кінцівки, якому відповідало зниження ІРСТ до 0,4 і нижче, РСТ - до 5,5 кПа (40 мм рт. ст.) і нижче, інтегральної перфузії шкіри - до 16 ПО і нижче, ТсРО2 - до 3 кПа (22 мм рт. ст.) і нижче, шкірного перфузійного тиску - до 4,1 кПа (30 мм рт. ст.) і нижче, відношення ТТсРО2/ТЛДФ - до 2,3 і нижче, приріст перфузії шкіри під час реактивної гіперемії менше 75%, збільшення опору мікроциркуляторного русла до 2,4 ОПО і вище.

Поряд з аналізом тяжкості ішемії при визначенні показань до виконання оперативного втручання велике значення мала оцінка анатомічних особливостей ушкодження артерій, заснована на результатах ангіографічного та ультразвукового методів дослідження регіонарного кровообігу. Підставою для хірургічної реконструкції магістральних артерій були протяжні або мультифокальні оклюзії черевної частини аорти і периферичних судин, залучення в процес найбільш значних колатеральних гілок за умови зберігання шляхів відтоку крові. Причиною відмови від виконання реконструкції ЧЧА і периферичних артерій у 5 (0,89 %) хворих була наявність дифузних ушкоджень артеріального русла нижніх кінцівок з оклюзією артерій гомілки.

Основною метою реваскуляризації при перемежованій кульгавості було відновлення опорно-рухової функції кінцівки і поліпшення якості життя хворого. При критичній ішемії мінімальна задача складалася в забезпеченні поліпшення кровотоку, достатнього для зменшення або припинення болю, загоєння ішемічних виразок, а при необхідності ампутації кінцівки - у зниженні її рівня.

При визначенні показань до хірургічного лікування враховували, що літній і старечий вік пацієнтів, хронічна ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет і інша супутня патологія життєво важливих органів у значній мірі підвищують ризик оперативного втручання, визначаючи, в той же час, відносні протипоказання до реконструктивної операції. Абсолютні протипоказання до хірургічної корекції порушень регіонарної гемодинаміки у 9 (1,61 %) хворих були обумовлені наявністю гострого інфаркту міокарда, гострого порушення мозкового кровообігу, гострої ниркової і печінкової недостатності, хронічних неспецифічних захворювань легень з важкою дихальною недостатністю, злоякісних новоутворень, і нфекційних захворювань, сепсису.

Показаннями до ампутації нижньої кінцівки у 7 (1,25 %) хворих були прогресування ішемічних розладів тканин і відсутність можливості (наявність протипоказань) реконструкції судинного русла..

Основний принцип реконструкцій черевної частини аорти і клубових артерій полягав у забезпеченні адекватного артеріального притоку до нижніх кінцівок із зберіганням або відновленням кровотоку по бічних гілках, що мали важливе значення в кровопостачанні нирок, органів черевної порожнини і малого тазу. Показання до аорто-стегнового біфуркаційного алошунтування у 139 (42,51 %) хворих встановлювали на підставі наявності розповсюдженого ушкодження аорти і клубових артерій із зберіганням або можливістю відновлення кровотоку по внутрішніх клубових артеріях.

У 39 (24,53 %) хворих з оклюзією інфраренального відділу черевної частини аорти, кальцинозом біфуркації аорти і клубових артерій, оклюзією внутрішніх клубових артерій виконували резекцію ЧЧА з заміщенням її біфуркаційним аорто-стегновим алопротезом. Хибою операції було перетинання і лігування гілок ЧЧА.

Переваги ендартеректомії з артерій аорто-клубового сегменту полягали в меншій травматичності, низькому ризику інфікування тканин, зберіганні кровотоку по вісцеральних судинах і внутрішній клубовій артерії. Проте, виконання зазначеної операції 51 (15,60 %) хворим було показане при сегментарних оклюзіях черевної частини аорти і клубових артерій.

З огляду на важливу роль верхньої і нижньої брижової артерії в кровопостачанні кишечника і у формуванні вісцерального колатерального шляху кровотоку до нижніх кінцівок у 24 (15,09 %) хворих була виконана ендартеректомія з устя ВБА, у 38 (23,90 %) хворих - імплантація НБА в протез. Показаннями до імплантації були: діаметр НБА не менше 4 мм, ПСШ - не менше 0,80 м/с, ОШК - не менше 250 мл/хв.

Підставою для реконструкції внутрішньої клубової артерії шляхом ендартеректомії з устя у 48 (34,53 %) хворих або імплантації її в гілку біфуркаційного протезу - у 27 (19,42 %) випадках була, з одного боку, необхідність відновлення адекватного кровопостачання органів малого тазу, з іншого боку - зберігання клубово-глибокостегнового шляху колатерального кровотоку, що грав важливу роль у гемодинаміці нижньої кінцівки.

При односторонньому розповсюдженому ушкодженні клубових артерій у 47 (45,19 %) хворих виконували одностороннє аорто- або клубово-стегнове алошунтування. Показання до резекції судин з їхнім заміщенням клубово-стегновим алопротезом у 7 (6,73 %) випадках встановлювали на підставі кальцинозу клубових артерій, оклюзії ВКА. Наявність гемодинамічно значимого стенозу однойменного сегменту протилежної сторони, встановленого з застосуванням розроблених ультразвукових критеріїв, обумовило розширення показань до виконання аорто-стегнового біфуркаційного алошунтування у 15 (4,59 %) пацієнтів.

Обгрунтування показань до екстраанатомічних шунтуючих операцій у 2 (0,62 %) хворих з тяжкими супутніми захворюваннями базувалося, у першу чергу, на їхній меншій травматичності, скороченні часу операції, більш легкому перебігу післяопераційного періоду.

Основними показаннями до черезшкірної транслюмінальної ангіопластики (ЧТА) у 49 (14,98 %) хворих були: стеноз загальної або зовнішньої клубової артерії довжиною 3 - 10 см та подвійний стеноз загальної або зовнішньої клубової артерії довжиною менше 5 см, що не поширювався на загальну стегнову артерію. Необхідність встановлення ендоваскулярного стенту виникла у 19 (38,78 %) пацієнтів при недостатньому гемодинамічному ефекті ЧТА, обумовленому ригідністю стінок судини і зберіганням резидуального стенозу більше 30 %; дисекції інтими з обтурацією просвітку судини; рестенозі артерії після раніше виконаної ЧТА.

На підставі розроблених принципів хірургічного лікування у 327 хворих з оклюзією аорто-клубового сегменту були виконані такі операції.

При оклюзії артерій стегново-підколінного сегменту показання до ендартеректомії у 48 (24,24 %) хворих встановлювали на підставі наявності ізольованої оклюзії поверхневої стегнової артерії до входу в привідний канал, а також у 27 (13,64 %) хворих з оклюзією ПСА в каналі, при цьому протяжність ураження не перевищувала 10-15 см.. Така реконструкція забезпечувала вмикання в кровотік значної колатеральної гілки - низхідної колінної артерії, значимість якої в кровопостачанні нижніх кінцівок була підтверджена ультразвуковими дослідженнями.

У 110 (55,56 %) хворих з поширеною оклюзією судин стегново-підколінного сегменту способом вибору була операція стегново-підколінного шунтування. В якості основного пластичного матеріалу у 93 (84,55 %) випадках використовували аутовену. У 9 (8,18 %) хворих було виконано стегново-підколінне шунтування вище щілини колінного суглобу з використанням синтетичного протезу, у 8 (7,27 %) пацієнтів - стегново-підколінне шунтування нижче щілини з використанням складового шунта. Переваги стегново-підколінного шунтування вище щілини колінного суглобу полягали в можливості використання аутовенозного або синтетичного шунта меншої довжини, вмиканні в кровотік колатеральних гілок підколінної артерії, що покращувало кровообіг гомілки і попереджало розвиток критичної ішемії нижніх кінцівок навіть при тромбозі шунта. У 29 (26,36 %) хворих з порушенням прохідності, кальцинозом стінок підколінної артерії дистальний анастомоз був сформований нижче щілини колінного суглобу, в тому числі у 8 (27,59 %) пацієнтів - на рівні задньої гомілкової артерії.

Важливою умовою для виконання шунтуючих операцій була наявність шляхів відтоку крові, тобто прохідність не менше двох артерій гомілки при величині індексу опору периферичного судинного русла менше 0,9 (відповідно до розробленого способу діагностики), ІОВ - менше 7 балів (відповідно до модифікованого способу оцінки дистального кровотоку) і функціональній спроможністі артеріальної дуги стопи.

Стегново-підколінне аутовенозне шунтування в ізольовану підколінну артерію з використанням у якості шляху відтоку литкової артерії, відповідно до розробленого способу, було виконано у 4 (2,02 %) хворих.

При відсутності умов для реконструкції магістральних артерій, у 10 (5,05 %) хворих з незадовільним дистальним кровотоком, була показана непряма реваскуляризація нижніх кінцівок по системі глибокої артерії стегна. Умовами успіху операції були: достатній приток крові до ГАС, переборний стеноз її проксимальної третини, спроможність глибокостегново-підколінного колатерального шляху, визначена відповідно до запропонованого способу діагностики. У 10 (5,05 %) хворих з IV стадією ішемії була показана непряма реваскуляризація кінцівки через ГАС у поєднанні з ощадливою ампутацією і у 3 (1,52 %) пацієнтів - у поєднанні з поперековою симпатектомією.

Вивчення безпосередніх результатів 327 втручань на судинах аорто-клубового сегменту свідчило про поліпшення регіонарної гемодинаміки у 311 (95,11 %) хворих, з них у 266 (85,53 %) - після реконструктивних операцій і у 45 (14,47 %) - після ЧТА. Відсутність клінічних і гемодинамічних змін було виявлено у 12 (3,67 %), погіршення - у 4 (1,22 %) пацієнтів. Результати операцій були краще у пацієнтів, оперованих на фоні перемежованої кульгавості: клінічне поліпшення було досягнуте у 86 (98,85 %) з них і у 225 (93,75 %) хворих, оперованих при критичній ішемії кінцівки. Тромбоз гілки біфуркаційного алошунта розвився в 1 (0,31 %) випадку, тромбоз одностороннього алошунта - у 2 (0,61 %), тромбоз клубових артерій після ендартеректомії - у 3 хворих (0,92 %). У 2 (0,61 %) пацієнтів після одностороннього клубово-стегнового алошунтування наступив тромбоз артерій клубово-стегнового сегменту контрлатеральної сторони. Тромбектомія зроблена в 8 випадках, в тому числі у 3 хворих - у сполученні з профундопластикою і поперековою симпатектомією. Повторна ампутація кінцівки зроблена одному (0,31%) хворому. Ускладнення з боку життєво важливих органів розвилися у 23 (7,03 %) оперованих хворих, померли 7 (2,14 %) пацієнтів.

У терміни до 12 місяців позитивний результат операції був збережений у 250 (92,94 %) хворих, у 12 (4,46 %) діагностували реоклюзію судин аорто-клубового сегмента, у 7 випадках (2,60 %) - погіршення кровотоку в дистальному артеріальному руслі. Ампутація кінцівки була виконана у 5 (1,86 %), померли 4 (1,49 %) пацієнта.

Проміжні результати, в терміни від 12 до 24 місяців, свідчили про стабільність ефекту операції у 220 (91,29 %) з 241 хворих, погіршення регіонарної гемодинаміки в результаті реоклюзії реконструйованого сегмента - у 10 (4,15 %), внаслідок прогресування облітеруючого атеросклерозу периферичних артерій - у 11 (4,56 %) пацієнтів. Ампутація кінцівки була виконана в 5 (2,07 %) випадках, померли 3 (1,24 %) хворих.

Через два і більше років після операції зберігання післяопераційного результату відзначене у 206 (89,96 %) хворих, у 23 (10,04 %) випадках мало місце погіршення регіонарної гемодинаміки внаслідок розвитку стенозу дистального анастомозу і прогресування атеросклеротичного процесу на рівні судин відтоку. У 11 (4,80 %) хворих діагностували хибну аневризму дистального анастомозу, в тому числі, у трьох випадках - двобічну. Ампутація кінцівки була виконана у 6 (2,62 %) пацієнтів, померли 5 (2,18 %) хворих.

Аналіз ефективності різних способів хірургічної реконструкції магістрального кровотоку свідчив про більш надійні результати шунтуючих операцій: після аорто-стегнового біфуркаційного алошунтування/ алопротезування та одностороннього клубово-стегнового алошунтування/алопротезування: поліпшення регіонарної гемодинаміки мало місце, відповідно, у 165 (96,49 %) і у 52 (96,30 %) хворих; протягом 12 місяців позитивний результат операції був збережений у 133 (94,33 %) і у 44 (93,62 %), до 24 месяців - у 116 (92,80 %) і у 42 (93,33 %), у віддалені строки - у 113 (92,62 %) і у 37 (90,24 %) пацієнтів.

Віддалені результати ендартеректомії з судин аорто-клубового сегменту були гірші. Незважаючи на те, що поліпшення регіонарної гемодинаміки безпосередньо після операції було досягнуто у 49 (96,08 %) пацієнтів, через 12 місяців після ендартеректомії прохідність реконструйованого сегменту була збережена у 39 (90,70 %), через три роки - у 30 (85,71 %) хворих.

Після ЧТА поліпшення регіонарної гемодинаміки було досягнуто у 45 (91,84%) хворих, у терміни до 12 місяців судини залишалися прохідними у 34 (89,47 %) , протягом 12-24 місяців - у 33 (84,85 %), у віддаленому періоді - у 25 (83,33 %) пацієнтів.

З огляду на високу частоту тромбозу аорто/клубово-стегнового алошунта було проведене дослідження гемодинаміки в зоні дистального анастомозу типу кінець-в-бік. Встановлено, що найменший ризик розвитку стенозу має місце при формуванні анастомозу під кутом не більше 15°. За результатами виконаного дослідження був запропонований "Спосіб прогнозування рестенозу артерій аорто-клубового сегменту" (деклараційний патент України № 37900 А від 15.05.2001 р.).

Аналіз безпосередніх результатів реконструктивних втручань на судинах стегново-підколінного сегменту свідчив про поліпшення регіонарної гемодинаміки у 171 (86,36 %) з 198 пацієнтів, відсутність змін - у 17 (8,59 %), погіршення - у 10 (5,05 %). З 69 хворих (34,85 %), оперованих на фоні ознак перемежованої кульгавості, клінічне і гемодинамічне поліпшення мало місце в 65 (94,20 %), відсутність змін - у 4 (5,80 %) випадках. Навпроти, у 23 (17,83 %) з 129 пацієнтів з вихідними проявами критичної ішемії після реконструкції магістральних судин кровопостачання кінцівки не поліпшилося.

Тромбоз реконструйованих сегментів і шунта розвився у 17 (8,59 %) хворих. Повторні операції, виконані в 14 (82,35 %) випадках, дозволили поліпшити регіонарну гемодинаміку і зберегти кінцівку 8 (57,14%) пацієнтам. Повторна ампутація зроблена 19 (9,60 %) хворим. Ускладнення з боку життєво важливих органів розвилися у 10 (5,05 %) оперованих хворих, померли 3 (1,52 %) пацієнта.

Через 12 місяців досягнутий позитивний результат був збережений у 135 (80,84%) з 167 хворих, у 32 випадках (19,16 %) мало місце зниження ІРСТ більш ніж на 0,15 або погіршення клінічної симптоматики. Причиною зазначених змін у 13 пацієнтів (7,78 %) був розвиток гемодинамічно значимого стенозу, у 10 (5,99 %) - тромбоз шунта, у 6 випадках (3,59 %) - погіршення кровотоку в суміжних артеріальних сегментах. Ампутація кінцівки була виконана у 4 (2,40 %), померли 2 (1,20 %) хворих.

Проміжні результати лікування свідчили про стабільність ефекту операції у 109 (77,31 %) з 141 хворих. Погіршення регіонарної гемодинаміки у 19 (13,48 %) пацієнтів було обумовлене реоклюзією реконструйованого сегменту, у 13 (9,22 %) - прогресуванням облітеруючого атеросклерозу на рівні периферичних артерій. Ампутація кінцівки була виконана в 7 (4,96 %) випадках, померли 3 (2,13 %) хворих.

Віддалені результати лікування вивчені у 118 хворих. У 81 (68,64 %) з них було відзначене зберігання післяопераційної клінічної стадії захворювання, у 16 випадках (13,56 %) мало місце погіршення регіонарної гемодинаміки в результаті тромбозу реконструйованого сегмента, у 21 хворих (17,80 %) - внаслідок прогресування атеросклерозу в суміжних артеріальних сегментах. Ампутація кінцівки зроблена в 9 випадках (7,63 %), померли 6 (5,08 %) хворих.

Порівняльний аналіз різних способів операцій показав, що в терміни до 12 місяців результати стегново-підколінного аутовенозного шунтування нижче щілини колінного суглоба і ендартеректомії були, практично, ідентичні, при цьому прохідність реконструйованих сегментів дорівнювала 78-80%. Через 3 роки після ендартеректомії прохідність артерій була збережена у 65,22 % хворих. Слід відзначити вірогідно більш високі результати (р<0,05), отримані після стегново-підколінного аутовенозного шунтування з формуванням дистального анастомозу вище щілини колінного суглобу: зберігання післяопераційного рівня кровотоку досягало 77,78%.

Динаміка розвитку стенозу стегново-підколінного шунта була вивчена у 39 хворих, визначені такі критерії порушення прохідності шунта: поновлення перемежованої кульгавості або біль спокою; зниження ІРСТ більш, ніж на 0,15; дефект заповнення/звуження просвітку; відношення ПСШ в зоні стенозу до ПСШ на незміненій ділянці артерії більше 2,0; ПСШ у середній третині шунта менше 0,45 м/с; кінцева діастолічна швидкість кровотоку в шунті більше 0,20 м/с; ОШК в шунті менше 60 мл/хв.

Дослідження змін регіонарної гемодинаміки після реконструктивних операцій на ЧЧА і периферичних артеріях свідчило про те, що при поліпшенні кровопостачання нижньої кінцівки ІРСТ збільшувався, у середньому, на 0,51±0,16 (р<0,05), після непрямої реваскуляризації кінцівки - на 0,27±0,04 (р<0,05).

Оцінка змін мікроциркуляції тканин нижніх кінцівок у післяопераційному періоді показала достовірне (р<0,05) збільшення базальної перфузії тканин на (25,7±8,8) ПО. Слід зазначити, що у 79,78 % пацієнтів з вихідними критичними порушеннями регіонарної гемодинаміки післяопераційні значення перфузії перевищили 30 ПО, що забезпечувало позитивну динаміку метаболічних процесів.

Величина шкірного перфузійного тиску зростала пропорційно збільшенню РСТ, в той же час, після непрямої реваскуляризації кінцівки при відсутності змін РСТ збільшення шкірного перфузійного тиску на (2,4±0,3) кПа або (17,6±2,3) мм рт. ст. свідчило про поліпшення периферичного кровотоку. Результатом підвищення перфузійного тиску було зменшення опору мікроциркуляторного русла до (1,63±0,18) ОПО. У 12 (8,11 %) пацієнтів з IV стадією захворювання зберігання критичних значень ОМР, незважаючи на поліпшення регіонарної гемодинаміки, свідчило про незворотні зміни мікроциркуляції тканин. Проте, такий результат операції не розцінювали як хірургічну невдачу, оскільки була реалізована можливість порятунку кінцівки з виконанням ощадливої ампутації.

При позитивному виході операції швидкість мікроциркуляторного кровотоку збільшувалася до (1,02±0,15) у.о. (р<0,05), що було свідченням активізації мікроциркуляторних процесів. Особливо слід відзначити відносне зниження ШКК у вертикальному положенні хворих, до (0,73±0,08) у.о., що відображало зменшення артеріоло-венулярного шунтування, а отже - поліпшення умов заповнення капілярів.

При виконанні проби Вальсальви перфузія шкіри зменшувалася, складаючи (79,6±11,8) % від базальних даних. Результати, отримані при дослідженні симпатичного аксон-рефлексу, в основному, корелювали з показниками проби Вальсальви: поліпшення периферичних вазоконстрикторних реакцій супроводжувалося достовірним (р<0,05) ортостатичним зниженням перфузії на (34,6±5,3) %.

Аналіз динаміки тесту реактивної гіперемії показав, що у хворих з вихідним високим функціональним резервом мікроциркуляції при поліпшенні магістрального кровотоку час досягнення максимуму гіперемічної реакції скоротився до (28,3±7,6) с, максимальна перфузія тканин дорівнювала (157,2±24,7) ПО, постоклюзійний приріст кровотоку - (186,4±33,1) %. Зазначений факт свідчив про значне підвищення реактивності і функціонального резерву мікроциркуляторного русла, підтвердженням чого було збільшення дистанції безбольової ходьби.

Позитивні постреваскуляризаційні зміни метаболізму тканин відображало зростання базальних значень парціального тиску кисню. При клінічному поліпшенні величина ТсРО2 досягала (8,06±0,71) кПа або (52,66±5,28) мм рт. ст. Цілком очевидно, що більш високі показники були у хворих, оперованих на фоні перемежованої кульгавості. Водночас, у 65,03 % хворих з вихідними ознаками критичної ішемії кінцівки значення ТсРО2 перевищили 4,05 кПа (30 мм рт. ст.), що означало вихід цих пацієнтів з групи ризику.

Покращення умов доставки кисню, як результат збільшення притоку крові до ішемізованих тканин, відображав постінгаляційний приріст ТсРО2 на (4,26±1,25) кПа або (31,54±9,27) мм рт. ст. (р<0,05). Про відсутність дефіциту кисню свідчило також збільшення кисневої ємності тканин до (2,38±0,58) кПа або (17,63±4,28) мм рт. ст. Цікаво відзначити, що збільшувалася як швидкість доставки, так і швидкість утилізації кисню, про що свідчило зниження часу відновлення половинного запасу кисню до (67,29±10,13) с і часу використання половинного запасу кисню до (81,33±10,24)

Таким чином, аналіз безпосередніх результатів реконструктивних операцій, виконаних у 525 хворих з оклюзією черевної частини аорти і периферичних артерій свідчив про ефективність хірургічної корекції порушень регіонарної гемодинаміки у 91,81% випадків. У віддаленому періоді клінічний і гемодинамічний ефект операції був збережений у 89,96 % пацієнтів, що перенесли реконструкцію судин аорто-клубового сегменту і у 68,64 % хворих - після реконструкції артерій стегново-підколінного сегменту. Досягнуті результати були отримані на підставі диференційованого підходу до визначення показань і вибору способу операції з урахуванням якісної і кількісної оцінки змін магістрального і колатерального кровотоку і процесів, що відбуваються на рівні мікроциркуляторного русла..



ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає обгрунтування показань і диференційований вибір способу хірургічного лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій на підставі комплексного дослідження кровотоку по магістральних і колатеральних судинах, змін мікроциркуляції та обміну кисню в тканинах нижніх кінцівок, характерних для різних стадій захворювання.

Невирішеність проблеми діагностики і хірургічного лікування хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти і периферичних артерій, розвиток хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у 68,69 % пацієнтів потребує удосконалення хірургічної тактики на підставі розробки нових об'єктивних способів діагностики.

Перевага кольорового дуплексного сканування полягає в можливості неінвазивної оцінки анатомічних і функціональних змін артеріального русла нижніх кінцівок. У порівнянні з рентгеноконтрастною ангіографією (100 %) чутливість і специфічність кольорового дуплексного сканування складає, відповідно, при оклюзії черевної частини аорти - 96,13% і 94,48 %, при оклюзії клубових артерій - 93,17 % і 94,41 %, при оклюзії стегнових артерій - 98,36 % і 97, 81 %, при оклюзії артерій гомілки - 83,06 % і 77,05 %.

Критеріями ультразвукової діагностики гемодинамічно значимого стенозу черевної частини аорти і периферичних артерій є: збільшення пікової систолічної швидкості кровотоку більше ніж у 2,5 рази, прискорення кровотоку по колатеральних гілках, поява в допплерівському спектрі на колатеральних і периферичних судинах позитивної діастолічної фази при значеннях індексу циркуляторного опору нижче 0,83.

Критеріями діагностики хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок є зниження інтегральної перфузії тканин до 16 ПО, парциального тиску кисню - до 3 кПа (22 мм рт. ст.), шкірного перфузійного тиску - до 4,1 кПа (30 мм рт. ст.), збільшення опору мікроциркуляторного русла до 2,4 ОПО, ортостатичне зниження перфузії менше 11,0 %, приріст перфузії тканин під час реактивної гіперемії менше 75%.

При оклюзії черевної частини аорти і периферичних артерій збільшення об'ємної швидкості кровотоку по верхній брижовій артерії до (1456,3±186,2) мл/хв, по нижній брижовій артерії - до (676,2±29,8) мл/хв, по внутрішній клубовій артерії - до (658,4±49,6) мл/хв, по глибокій артерії стегна - до (375,9±29,7) мл/хв свідчить про доцільність зберігання/відновлення кровотоку по колатеральних судинах при виконанні реконструктивних операцій.

При оклюзії клубових артерій і наявності гемодинамічно значимого стенозу однойменного сегменту протилежної сторони, діагностованого на підставі збільшення відношення пікових систолічних швидкостей кровотоку до 2,5, зникнення в спектрі кровотоку постсистолічної негативної хвилі і появи позитивної діастолічної фази, показане виконання аорто-стегнового біфуркаційного алошунтування.

Операцією вибору при оклюзії артерій стегново-підколінного сегменту є аутовенозне стегново-підколінне шунтування з формуванням дистального анастомозу вище щілини колінного суглобу за умови прохідності не менше двох артерій гомілки, величині індексу опору периферичного судинного русла менше 0,9, індексу опору відтокові крові - менше 7 і функціональній спроможністі артеріальної дуги стопи.

При оклюзії артерій стегново-підколінного сегменту критерієм адекватності глибокостегново-підколінного колатерального шляху кровообігу, що визначає можливість виконання непрямої реваскуляризації нижньої кінцівки, є зниження об'ємної швидкості кровотоку по підколінній артерії більш ніж на 70 % при компресії глибокої артерії стегна..

Об'єктивними критеріями поліпшення кровопостачання нижньої кінцівки в післяопераційному періоді у хворих з вихідною II-III А стадією ішемії є: збільшення перфузії шкіри до (63,7±8,8) ПО, парциального тиску кисню - до (8,06±0,71) кПа або (52,66±5,28) мм рт. ст., максимальної гіперемічної перфузії тканин - до (186,4±33,1) %. Критеріями успішної реваскуляризації нижньої кінцівки у хворих, оперованих на фоні критичної ішемії, слід вважати збільшення перфузії тканин до (41,6±9,4) ПО, парциального тиску кисню - до (5,06±0,72) кПа або (37,42±5,31) мм рт. ст., максимальної гіперемічної перфузії тканин - до (143,2±21,4) %, шкірного перфузійного тиску - на (2,4±0,3) кПа або (17,6±2,3) мм рт. ст.

У 11,29 % хворих причиною реоклюзії артерій аорто-клубового сегменту є стеноз дистального анастомозу. Знижує загрозу розвитку стенозу формування анастомозу типу кінець-в-бік під кутом, що не перевищує 15°. Тромбоз стегново-підколінного шунта розвивається у 13,56 % пацієнтів. Прогностично несприятливими критеріями є: прискорення кровотоку в зоні стенозу шунта більше ніж у 2,0 рази, кінцева діастолічна швидкість кровотоку більше 0,20 м/с, а при стенозі дистального анастомозу - пікова систолічна швидкість кровотоку в середній третині шунта менше 0,45 м/с, об'ємна швидкість кровотоку менше 60 мл/хв.

Комплексне дослідження регіонарної гемодинаміки і мікроциркуляції тканин і диференційований вибір способу операції з застосуванням розробленого лікувально-діагностичного алгоритму дозволили досягти поліпшення кровопостачання нижніх кінцівок у 95,11 % хворих з оклюзією черевної частини аорти і клубових артерій і у 86,36 % хворих з оклюзією артерій стегново-підколінного сегменту.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

Гуч А. А., Дынник О. Б., Сухарев И. И., Вовченко А. Я., Кориченский А. Н. Этюды современной ультразвуковой диагностики. - К.: Укрмед, 2000. - 192 с.

Дисертанту належить ідея, збір і статистична обробка матеріалу.

Сухарев И. И., Тупикин В. Г., Никульников П. И., Гуч А. А., Жане А. К. Восстановление кровообращения по внутренней подвздошной артерии при операциях на аорто-подвздошном сегменте // Клин. хирургия. - 1986. - №7. - С. 36-38.

Дисертантом виконано дослідження кровотоку по артеріях аорто-клубового сегменту, сформульовані висновки.

Сухарев И. И., Ващенко М. А., Гуч А. А. Диагностика и хирургическое лечение атеросклеротической окклюзии брюшной части аорты, подвздошных и бедренных артерий // Клін. хірургія. - 1997. - № 3-4. - С. 18-21.

Автором виконано дослідження кровотоку по артеріях нижніх кінцівок, сформульовані висновки.

Гуч А. А. Возможности анализа допплеровских спектрограмм кровотока у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Анналы хирург. гепатологии. - 1998. - Т.3, №3. - С. 343-344.

Гуч А. А. Особенности коллатерального кровообращения при дистальной окклюзии поверхностной бедренной артерии // Наук. вісник Ужгородського університету. - сер. Медицина. - 1999. - Вип. 8. - С. 139-140.

Сегбосян К. В., Сухарев И. И., Гуч А. А., Влайков Г. Г. Хирургическая тактика при тромбозе аутовенозного бедренно-дистального шунта у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Клін. хірургія. - 1999. - №9. - С. 45.

Дисертантом виконано дослідження кровотоку по артеріях нижніх кінцівок, статистична обробка матеріалу, сформульовані висновки.

Гуч А. А., Сухарев И. И., Сегбосян К. В., Влайков Г. Г. Коллатеральное кровообращение при окклюзии бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей // Клін. хірургія. - 1999. - №5. - С. 17-18.

Дисертантом виконано дослідження кровотоку по артеріях нижніх кінцівок, статистична обробка матеріалу, сформульовані висновки.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Влайков Г. Г., Сегбосян К.В. Допплеровские характеристики кровотока по артериальной дуге стопы // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т. 6, №3. - С. 77.

Авторові належить збір, статистична обробка матеріалу, сформульовані висновки.

Гуч А. А. Общие закономерности формирования спектрограмм кровотока по артериям нижних конечностей // Проблеми медицини. - 1999. - №5. - С. 18-19.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Сегбосян К. В. Изменения допплеровских спектральных характеристик кровотока при окклюзии бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей // Наук. вісник Ужгородського університету. - сер. Медицина. - 1999. - Вип. 8. - С. 163-164.

Дисертанту належить збір, статистична обробка матеріалу, сформульовані висновки.

Верещагин С. В., Гуч А. А., Кондратюк В. А., Ахмад М. М. Д., Пустынцев А. А. Определение показаний к первичному рентгеноэндоваскулярному протезированию артерий подвздошно-бедренного сегмента // Буковинский медичний вісник. - 1999. - № 3-4. - С. 93-95.

Дисертантом виконано збір і статистичну обробку матеріалу.

Гуч А. А. Изменения допплеровских спектрограмм кровотока по артериям нижних конечностей в результате коллатерального шунтирования крови // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т. 6, №3. - С. 93.

Гуч А. О. Ультразвукове дуплексне сканування в оцінці гемодинаміки стегново-підколінних аутовенозних шунтів // Acta Medica Leopoliensia. - 2000. - Т. VI, №3. - С. 17-18.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Никульников П. И., Быцай А. Н., Влайков Г. Г. Показания и выбор метода оперативного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста // Клін. хірургія. - 2001. - № 8. - С. 47-49.

Дисертантом виконано збір і статистичну обробку матеріалу.

Сухарєв І. І., Нікульніков П. І., Гуч А. О., Влайков Г. Г., Бицай А. М. Вибір методу хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу черевної частини аорти та периферичних артерій у хворих на цукровий діабет // Шпитальна хірургія. - 2001. - №3. - С. 78-80.

Автору належить збір і статистична обробка матеріалу.

Влайков Г. Г., Гуч А. А., Куповская С. И. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей и таза: пути оптимизации ее лечения // Клін. хірургія. - 2001. - №3. С. -26-29.

Дисертантом виконано збір і статистичну обробку матеріалу.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Новосад Е. М., Влайков Г. Г. Ультразвуковое дуплексное сканирование при окклюзии брюшной части аорты, артерий подвздошного сегмента и нижних конечностей // Клін. хірургія. - 2000. - №12. - С. 17-18.

Дисертанту належить збір і статистична обробка матеріалу, сформульовані висновки.

Гуч А. А. Сопротивление микроциркуляторного русла при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Клін. хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 78.

Гуч А. О. Роль порушень регуляції мікроциркуляторного русла в патогенезі облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок // Шпитальна хірургія. - 2002. - №1. - С. 7-9.

Гуч А. А., Сухарев И. И., Никульников П. И., Влайков Г. Г., Доминяк А. Б. Реперфузионные изменения периферической гемодинамики и микроциркуляции при реваскуляризации нижних конечностей // Клін. хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 79.

Дисертантом виконано збір і статистичну обробку матеріалу, сформульовані висновки.

Сухарев И. И., Влайков Г. Г., Гуч А. А. Новые альтернативы в консервативном лечении облитерирующего атеросклероза периферических артерий // Хірургія України. - 2002. - №1. - С. 22-24.

Дисертантом виконано збір і статистичну обробку матеріалу

Гуч А. О. Гемодинамічні причини ішемії тканин нижніх кінцівок при атеросклеротичній оклюзії черевної частини аорти // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9, №3 . - С. 99-100.

Гуч А. А. Факторы развития хронической артериальной недостаточности при сочетанных поражениях брюшной части аорты и периферических артерий // Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 74-75.

Гуч А. А. Патогенетические аспекты нарушений микроциркуляции при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Український медичний часопис. - 2002. - №5. - С. 111-116.

Гуч А. А. Ультразвуковая оценка факторов риска тромбоза венозных шунтов после реконструкции бедренно-подколенного сегмента // Хірургія України. - 2002. - №3. - С. 100-101.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Влайков Г. Г. Кожное перфузионное давление как критерий диагностики хронической критической ишемии нижних конечностей // Клін. хірургія. - 2002. - №11-12. - С. 63-64.

Автором розроблено методику дослідження, належить ідея, збір і статистична обробка матеріалу.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Влайков Г. Г. Стандартизация отчета о клиническом эффекте оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Клін. хірургія. - 2003. - №2. - С. 31-34.

Дисертанту належить ідея дослідження, сформульовані висновки.

Сухарев И. И., Ващенко М. А., Рогожин В. Н., Гуч А. А., Влайков Г. Г. Новые медицинские технологии в хирургическом лечении окклюзий брюшной части аорты, подвздошных и бедренных артерий // Зб. наук. пр. співробітн. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2001. - Вип. 10, кн. 4. - С. 916-920.

Автором проведено збір і статистичну обробку матеріалу.

Гуч А. А. Цветное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей // Зб. робіт наук. конф. "Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії". - Київ: в ж. Клін. хірургія. - 1998. - С. 207-209.

Гуч А. А. Изменения сопротивления микроциркуляторного русла при различных стадиях облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Зб. наук. пр. співробітн. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2001. - Вип. 10, кн. 4. - С. 837-841.

Гуч А. А. Цветное дуплексное сканирование в диагностике окклюзирующих процессов артерий подвздошно-бедренного сегмента нижних конечностей // Зб. наук. пр. Асоціації радіологів України "Променева діагностика, променева терапія". - Київ. -1998. - Вип. 2. - С. 126-127.

Гуч А. А., Сухарев И. И., Сегбосян К. В., Влайков Г. Г. Коллатеральный кровоток при окклюзии бедренно-подколенного сегмента // Зб. наук. пр. Асоціації радіологів України "Променева діагностика, променева терапія". Київ. - 1999. - Вип. 4. - С. 16-17.

Автором виконано збір і статистичну обробку матеріалу.

Гуч А. А., Сегбосян К. В. Роль икроножной артерии в коллатеральном кровоснабжении голени // Зб. наук. пр. Асоціації радіологів України "Променева діагностика, променева терапія". - Київ. - 1999. - Вип. 5. - С. 27-31.

Авторові належить ідея дослідження, збір і статистична обробка матеріалу.

Гуч А. А, Сегбосян К. В. Ультразвуковая диагностика нарушений регионарной венозной гемодинамики у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Зб. наук. пр. Асоціації радіологів України "Променева діагностика, променева терапія". - Київ. -1998. - Вип. 2. - С. 124-125.

Дисертанту належить ідея, розробка методики, збір і статистична обробка матеріалу.

Гуч А. А. Изменения спектра кровотока при окклюзии магистральных артерий нижних конечностей // Зб. наук. пр. Асоціації радіологів України "Променева діагностика, променева терапія". - Київ. - 1999. - Вип. 4. - С. 16.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Влайков Г. Г., Новосад Е. М., Ахмад М. М. Д. Особенности коллатерального кровообращения при окклюзии артерий аортоподвздошного сегмента // Ангиология и сосуд. хирургия. - 2002. - Т. 8., №2. - С. 7-11.

Дисертанту належить збір і статистична обробка матеріалу.

Гуч А. А., Сухарев И. И., Влайков Г. Г., Новосад Е. М., Ахмад М. М. Д. Ультразвуковые характеристики кровотока по нижней надчревной артерии при окклюзии аортоподвздошного сегмента // Эхография. - 2000. - Т.1, № 3. - С. 335-339.

Авторові належить ідея, збір і статистична обробка матеріалу.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Влайков Г. Г., Ахмад М. М. Д. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению облитерирующего атеросклероза подвздошных артерий // Ангиология и сосуд. хирургия. - 2000. - № 3. - С. 195-196.

Автором виконано збір і статистичну обробку матеріалу.

Сухарев И. И., Ващенко М. А., Никульников П. И., Рогожин В. А., Левчук Л. Я., Влайков Г. Г., Гуч А. А., Нагребецкий А. А., Ахмад М. М. Д., Быцай А. Н. Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной части аорты, подвздошных и бедренных артерий // Ангиология и сосуд. хирургия. - 2001. - №3. - С. 131-133.

Дисертантом проведено збір і статистичну обробку матеріалу.

Пат. 31767 А Україна, МКИ А61В 8/00, А61В 17/12. Спосіб діагностики оклюзії стегново-підколінного сегмента артерій нижніх кінцівок та пристрій для пережимання глибокої артерії стегна / А. О. Гуч, К. В. Сегбосян, Г. Г. Влайков, Є. М. Новосад. - № 98105701; Заявл. 28.10.1998; Опубл. 15.12.2000, Бюл. №7-II..

Дисертанту належить ідея, розробка методики, збір і статистична обробка матеріалу.

Пат. 31761 А Україна, МКИ А61В 8/00. Спосіб діагностики облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок / А. О. Гуч, К. В. Сегбосян, Г.Г. Влайков. - № 98105695; Заявл. 28.10.1998; Опубл. 15.12.2000, Бюл. № 7- II.

Авторові належить ідея, розробка методики, збір і статистична обробка матеріалу.

Пат. 31778 А Україна, МКИ А61В 8/00. Спосіб діагностики оклюзії гомілкового сегмента артерій нижніх кінцівок / А.О. Гуч, Г.Г. Влайков. - № 98105717; Заявл. 29.10.1998; Опубл. 15.12.2000, Бюл. № 7- II.

Дисертанту належить ідея, розробка методики, збір і статистична обробка матеріалу.

Пат. 36532 А Україна, МКИ А61В 8/00. Спосіб діагностики оклюзії артерій аорто-клубового сегмента / І.І. Сухарєв, А.О. Гуч, Г.Г. Влайков, Є.М. Новосад, М.М.Д. Ахмад. - № 99127199; Заявл. 28.12.1999; Опубл. 16.04.2001, Бюл. № 3.

Авторові належить ідея, розробка методики, збір і статистична обробка матеріалу.

Пат. 42434 А Україна, МКИ А61В 8/00. Спосіб діагностики колатеральної компенсації артеріального кровотоку нижніх кінцівок / А. О. Гуч, Г. Г. Влайков. - № 2001021253; Заявл. 21.02.2001; Опубл. 15.10.2001, Бюл. № 9.

Дисертанту належить ідея, розробка методики, збір і статистична обробка матеріалу.

Пат. 39636 А Україна, МКИ А61В 8/00. Спосіб діагностики критичної ішемії нижніх кінцівок / А.О. Гуч, Г..Г. Влайков, О.А. Ключковська. - № 2000116523; Заявл. 20.11.2000; Опубл. 15.06.2001, Бюл. № 5.

Дисертанту належить ідея, розробка методики, збір і статистична обробка матеріалу.

Пат. 37900 А Україна, МКИ А61В17/00, А61В8/00. Спосіб прогнозування рестенозу артерій аорто-клубового сегмента / І..І. Сухарєв, А.О. Гуч, Г.Г. Влайков. - № 2000042465; Заявл. 28.04.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл. № 4.

Автором виконано розробку методики, збір і статистичну обробку матеріалу.

Пат. 48422 А Україна, МКИ А61В 8/00. Спосіб діагностики оклюзії артерій нижньої кінцівки / І. І. Сухарєв, А. О. Гуч, Г. Г. Влайков. - № 2001074943; Заявл. 13.07.2001;Опубл. 15.08.2008, Бюл. №8.

Дисертантом виконано розробку методики, збір і статистичну обробку матеріалу.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Сегбосян К. В. Рентгеноконтрастная ангиография и ультразвуковое дуплексное сканирование при изучении регионарной гемодинамики облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Зб. наук. пр. "Нові технології ендоваскулярної хірургії. Інтервеційна радіологія в онкології, гепатології та гематології". - Київ. - 1999. - С. 194-197.

Автором виконано збір і статистичну обробку матеріалу.

Влайков Г. Г., Гуч А. А. Изменения микроциркуляции и их коррекция при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Сб. работ "Актуальные вопросы диагностики и лечения сосудисто-мозговой недостаточности и распространенного атеросклероза". - Киев. - 2003. - С. 45-46.

Дисертантом виконано збір матеріалу, сформульовані висновки.

Григораш Г. А., Гуч А. А., Костылев М. В., Сорока А. М., Власенко И. Б., Панасюк Т. М., Фурманец Т. А. Значение комплексного инструментального обследования больных в диагностике сочетанных атеросклеротических поражений сосудов и определение тактики хирургического лечения // Тез. Всесоюзн. конф. "Актуальные проблемы ангиологии". - Ростов-на -Дону. - 1989. - С. 26-27.

Дисертантом виконано збір матеріалу.

Гуч А. А., Левчук А. Я., Сегбосян К. В. Ошибки при измерении регионарного систолического давления у больных с ишемией нижних конечностей // II Конгрес хірургів України. - Київ-Донецьк: в ж. Клін хірургія. - 1998. - С. 321-322.

Дисертанту належить ідея, збір і статистична обробка матеріалу, сформульовані висновки.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Влайков Г. Г., Сегбосян К. В. Основы регуляции микроциркуляции кожи стопы // Матер. Української наук. конф. з міжнар. участю "Мікроциркуляція та її вікові зміни". - Київ. - 1999. - С. 122.

Дисертантом виконано розробку методики, збір і статистичну обробку матеріалу, сформульовані висновки.

Сухарев И. И., Левчук А. Я., Гуч А. А., Влайков Г. Г. Диагностика, лечение и профилактика инфицированной ложной аневризмы анастомозов // II Конгрес хірургів України. - Київ-Донецьк: в ж. Клін хірургія. - 1998. - С. 347-348.

Автором виконано збір і статистичну обробку матеріалу.

Сухарев И. И., Гуч А. А., Новосад Е. М., Влайков Г. Г. Особености диагностики и тактики хирургического лечения облитерирующего атеросклероза брюшной части аорты и ее ветвей у гериатрических больных // Матеріали III Нац. конгресу геронтологів і геріатрів України. - Київ. - 2000. - С. 141.

Автором проведено збір і статистичну обробку матеріалу.

Sukharev I. I., Guch А. А., Vlaikov G. G., Ahmad M. M. D. Duplex ultrasound characteristics of regional hemodynamics after reconstructive operations on aortofemoral segment // Int. Angiology. 19^th World Congress of the International Union of Angiology. - Ghent. - 2000. - P. 88.

Автором виконано збір і статистичну обробку матеріалу, сформульовані висновки.

Гуч А. О., Сухарєв І. І., Таршинов І. В., Кузьменко А. О., Таршинова Л.О., Влайков Г. Г., Ахмад М.М.Д. Зміни мікроциркуляції та їх корекція у хворих з облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок // Матеріали конф., присвяч. 30-річчю клін. судин. хірургії у Львові “Актуальні питання ангіології. - Львів. - 2000. - С. 23-26.

Дисертанту належить ідея, розробка методики, проведено збір і статистичну обробку матеріалу.

Гуч А. А. Изменения регионарной гемодинамики после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте // Матеріали XIX з`їзду хірургів України. - Харків. - 2000. - С.192-193.

Sukharev I. I., Hooch A. A. Profunda femoris artery revascularisation in femoropopliteal occlusive disease // Przegland Lekarsky. - 2000. - Т. 57, № 6 - P. 102 (№456).