Актуальність теми.

У великій проблемі залежності від психоактивних речовин хронічна алкогольна інтоксикація (ХАІ) з її ускладненнями залишається домінуючою, вирішення якої можливе лише у тісній співпраці багатьох фахівців (Волошин П.В., 2001-2002; Волошина Н. П, Тайцлін В.Й., Лінський І.В. та інші, 2001-2002; Сосін І.К., 1998-2003). Епідеміологічні дані останніх десятиліть свідчать про істотну трансформацію різних аспектів алкогольних проблем в Україні, які є наслідком уживання підвищено-токсичних спиртних напоїв у сполученні з недостатнім низькоякісним харчуванням, що обумовлює зростання частоти і посилення різноманітної соматоневрологічної патології в зв'язку з різким зниженням захисних можливостей організму (Москаленко В.Ф., 2002; Сосін І.К., 2000; Марута Н.О., 2001; Сухоруков В.І., 2002; Грицай Н. М., 2002). Незаперечний той факт, що в багатьох випадках при ХАІ патологія нервової системи визначає клініку і прогноз захворювання, чим і обумовлено актуальність вивчення її неврологічних корелятів (Волошин П.В., 2002; Григорова І.А., 2001; Карабань І. М., 2001; Волошин П.В., Мерцалов В.С., Міщенко Т.С., 1996; Дубенко Є.Г., 1999)

Сучасний етап дослідження ХАІ характеризується глибоким вивченням нейрофізіологічних, психологічних, біохімічних, імунологічних, генетичних аспектів патогенезу, пошуком патогенетично обґрунтованих способів лікування і профілактики захворювання та його соматоневрологічних ускладнень (Волошин П.В., 1995; Сосін І.К. 1996; Григорова І.А., 2003; Мінко О.І., 1996; Воробйова Т. М., 1993-1998, Анохіна І.П., 1990-1998; Моісеєв В.С., Огурцов П.П., 1997). Своєчасне виявлення неврологічних синдромів та їх терапевтична корекція дозволять попередити розвиток маніфестних форм ураження нервової системи та невідкладних станів у неврології (Зозуля І.С., 2000; Гавенко В. Л, 1999; Поліщук Н. Є., Педаченко Г.А. та інші, 2000). У зв'язку з цим, однією з актуальних проблем сучасної неврології є проблема ефективного застосування величезного арсеналу вже розроблених методів лікування залежності від психоактивних речовин з корекцією комплексу неврологічних порушень (Волошин П.В., 2000; Григорова І.А., 2003; Сосін І.К., 2000; Артемчук А.Ф., 1996-2002; Ахмедов Т. І, 1998; Miller F. T., 1994). Тим часом сучасним клініко-неврологічним аспектам алкоголізму в літературі приділяється небагато уваги. Частіше аналізуються ті чи інші клінічні синдроми алкоголізму - сп'яніння, абстинентний синдром, алкогольний делірій, судомний синдром і лише невелика частина досліджень стосується впливу ХАІ на стан нервової системи повз зазначених станів (А.А. Ярош, Т.І. Ілляш, 1986; Лукачер Г.Я., Махова Т. М., 1989; Руденко А. Ю, 2001; Bovim G., 1995; Butterworth R. F., 1993; Tsuji M., 1997; Lotti M., Moretto A., 1999; Victor M., 1993-1994; Fava G., Magelli C., Savron G., 1994; Vandenbulcke M., Janssens J., 1999). Досьогодні не існує єдиних поглядів на терміни появи різних синдромів ураження нервової системи в процесі формування алкоголізму, які виникають і виявляються раніш, ніж зміни вищої нервової діяльності, що дозволяє таким хворим довго приховувати зловживання і знаходитися на лікуванні в стаціонарах загального профілю, у тому числі неврологічних. Відсутні комплексні наукові праці, що підкреслюють багаторівневий характер ураження нервової системи при ХАІ з урахуванням сучасного патоморфозу і нових діагностичних можливостей верифікації її ускладнень. Такі фундаментальні біохімічні дослідження, як стан вільно-радикального окислення ліпідів (ВРО), окислювально-відновних процесів (ОВП), антиоксидантної системи (АОС), інших показників обміну речовин, а також загального стану організму шляхом визначення біологічного віку, уривчасті і не відбивають багатьох ланок дисметаболізму, які лежать в основі порушення функції нервової системи в умови ХАІ, а відсутність досліджень динаміки цих показників під впливом патогенетично адаптованої медикаментозної корекції свідчить про необхідність вивчення та уточнення багатьох аспектів цієї проблеми.

У зв'язку з цим особливу актуальність набуває комплексний системний підхід до вивчення сучасних проявів неврологічних порушень в умовах ХАІ. Це веде до необхідності пильного вивчення не тільки суб'єктивних і об'єктивних показників функції нервової системи шляхом виділення основних клініко-діагностичних особливостей, але і шляхом ретельного вивчення клініко-патогенетичних закономірностей формування і розвитку неврологічних порушень унаслідок зловживання алкоголем. Все це дозволить доповнити традиційну схему терапії патогенетично обґрунтованим і метаболічно адаптованим комплексом корекції неврологічних порушень у хворих в умовах ХАІ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана згідно з планом наукових досліджень Харківського державного медичного університету "Вивчення загальних закономірностей патогенетичних процесів і розробка способів їхньої корекції" (шифр держ. реєстрації 0198U002619) та в руслі науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб "Зміни біоенергетичного гомеостазу мозку при гострих і хронічних порушеннях мозкового кровообігу і методи його корекції" (шифр держ. реєстрації 0199U001773).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики і патогенетичної корекції неврологічних порушень у хворих з ХАІ на підставі комплексного аналізу клінічних змін, біохімічних, біофізичних та інструментальних показників.

Для виконання поставленої мети визначено такі завдання:

1. Виділити основні неврологічні синдроми та їх особливості в умовах ХАІ.

2. Виявити особливості стану органа зору в хворих з ХАІ.

3. Вивчити основні патогенетичні механізми формування неврологічних порушень при ХАІ шляхом оцінки ВРО ліпідів, стану АОС та ОВП, динаміки пула амінокислот і визначення швидкості старіння організму.

4. Вивчити стан церебральної і периферичної гемодинаміки шляхом РЕГ і УЗДГ досліджень, оцінити стан біоелектрогенезу методом ЕЕГ, виявити структурні зміни головного мозку шляхом КТ, МРТ і ЕхоЕГ-досліджень, дослідити стан периферичного нейромоторного апарату ЕМГ методами.

5. Оптимізувати схеми лікування неврологічних порушень при ХАІ на підставі отриманих даних з обліком патогенетичної та метаболічно адаптованої медикаментозної корекції.

6. Провести аналіз динаміки основних клініко-біохімічних показників під впливом проведеної терапії.

Об'єкт дослідження - енцефаломієлополінейропатичний синдром алкогольного ґенезу.

Предмет дослідження - клініко-патогенетичні механізми розвитку неврологічних порушень унаслідок зловживання алкоголем, а також можливість використання виділених особливостей для оптимізації лікувального процесу.

Методи дослідження - клініко-анамнестичний, клініко-неврологічний, офтальмоскопічний, інструментальні (електрофізіологічні, УЗДГ, РЕГ, КТ, МРТ, ЕМГ), біохімічні та біофізичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше у роботі з урахуванням сучасного плину ХАІ показано багаторівневий характер ураження нервової системи вже в ранні терміни зловживання алкоголем. Виділено основні клінічні особливості неврологічних порушень у структурі хронічного енцефаломієлополінейропатичного (ЕМПН) синдрому в хворих, що зловживають алкоголем 5 років і більше, показано їх прогредієнтний плин. Уперше виявлено тісний взаємозв'язок патології органа зору і порушення функції нервової системи при ХАІ. Комплексно вивчено інтенсивність ВРО ліпідів, стан АОС, визначено активність мембранозалежних ферментів, що відбивають ОВП та біоенергетичний гомеостаз. Системне вивчення метаболічних порушень дозволило виявити ряд патогенетичних механізмів формування неврологічних порушень при ХАІ. Встановлено, що в основі патогенетичних механізмів лежить активація ВРО ліпідів, виснаження АОС, порушення ОВП, біоенергетичного гомеостазу, білкового обміну. Ці процеси ведуть до виникнення хронічного ендотоксикозу зі зміною структурно функціональної цілісності біомембран, що у частині структурних одиниць викликає тканинну гіпоксію, а в наслідок дистрофічні і деструктивні зміни.

Вперше в хворих з порушенням функції нервової системи при ХАІ вивчена динаміка стану організму за допомогою нових високочутливих біофізичних методів: електронегативність ядер (ЕНЯ) букального епітелію та біохемілюмінісценція (БХЛ) плазми крові, що адекватно відбивають швидкість старіння організму та інтенсивність ВРО ліпідів і є значущими в плані оцінки динаміки стану хворих у процесі лікування.

У роботі показано ефективність розробленої медикаментозної корекції неврологічних порушень в умовах ХАІ, що оптимізована до виявлених клініко-діагностичних особливостей і патогенетичних механізмів їх розвитку.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено ефективні терапевтичні рекомендації з урахуванням патогенетично та метаболічно адаптованої медикаментозної корекції неврологічних порушень в умовах ХАІ. Виявлено сучасні особливості розвитку основних неврологічних синдромів вже в ранній термін зловживання алкоголем, показано їх виразність і прогредієнтність, що сприяє поліпшенню клінічної діагностики. Наведено, що сполучення порушення функції нервової системи й органа зору дозволяють діагностувати етіологію виявлених ушкоджень як алкогольну. У роботі вказано на діагностичну можливість комплексу сучасних інструментальних методів дослідження хворих з ХАІ, що підвищує якість виявлення порушень функції нервової системи, серед яких найбільш інформативними і чуттєвими були УЗДГ, томографічні і ЕМГ методи дослідження.

Треба звернути увагу на важливе значення оцінки стану обміну речовин в умовах ХАІ, особливо використання нових інтегральних високочутливих методів (ЕНЯ і БХЛ), що відбивають інтенсивність ВРО ліпідів, ступінь порушення клітинних мембран, біоенергетичного стану організму та швидкість старіння організму і є прогностично значущими в плані оцінки стану здоров'я хворих і в динаміці лікування. Отримані дані дозволяють широко використовувати результати роботи в неврологічних, наркологічних, терапевтичних клініках і діагностичних центрах.

Результати дослідження впроваджено в роботу неврологічного і поліклінічного відділень Харківської обласної клінічної лікарні, неврологічного відділення клініки Харківського наукового дослідного інституту гігієни праці та профзахворювань, неврологічного відділення військового госпіталю ВЧ А3306. Основні положення роботи використовуються в педагогічному процесі Харківського державного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти і Української медичної стоматологічної академії, м. Полтава.

Особистий внесок здобувача.

Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням здобувача. Автором проаналізовано закордонну і вітчизняну літературу, поставлені мета і задачі, проаналізовано результати усіх досліджень та зроблена статистична обробка отриманих даних, відібрані і клінічно обстежені тематичні хворі. Дисертантом самостійно виявлений тісний взаємозв'язок порушень органу зору та нервової системи, встановлено основні ланки патогенетичних механізмів розвитку неврологічних ускладнень в умовах ХАІ та розроблено ефективні медикаментозні рекомендації корекції неврологічних порушень алкогольного ґенезу.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення проведеного дослідження повідомлені й обговорені на II Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України: "Психоневрологія XXI сторіччя" (Харків, 2002), на засіданні Харківського наукового медичного суспільства невропатологів і психіатрів (Харків, 2003), на III Міжнародній науково-практичній конференції "Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія" (Харків 2003), на Міжвузівських конференціях молодих учених "Медицина третього тисячоріччя" (Харків, 2001-2003).

Апробація роботи відбулася на засіданні кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету 19 червня 2003 року.

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 10 друкованих праць, у тому числі 5 статей у рекомендованих наукових виданнях (відповідно до Переліку ВАК України), з яких 4 самостійні.

Структура й обсяг дисертації. Основні положення дисертація що складаються із вступу, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та викладені на 150 сторінках машинописного тексту. До структури роботи також входять список літератури, що складається з 217 джерел, з яких 171 є вітчизняними і країн СНД та 46 - іноземними, і додатків, які містять 19 рисунків, та 30 таблиць.

Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. В основу дослідження покладено результати комплексного динамічного обстеження 120 хворих чоловічої статі у віці від 20 до 53 років з ХАІ і відсутністю в анамнезі даних на ЧМТ та інші захворювання нервової системи, а також поза абстинентного синдрому. Синдром залежності від алкоголю установлювали відповідно десятому виданню Міжнародної класифікації хвороб (F10.2). У всіх хворих у період обстеження діагностовано (класифікація А.А. Портнова, И.Н. Пятницкої, 1973) II або II-IIIстадію алкоголізму.

Серед обстежених переважали хворі працездатного і дітородного віку, з великим відсотком (69,7 %) спадкоємної обтяженості по зловживанню алкоголем. У 56,7 % пацієнтів спостерігали сімейну (не одружені, розведені) і трудову дезадаптацію. Звертає на себе увагу ранній вік маніфестної алкоголізації і проявів залежності зі швидким формуванням абстинентного синдрому (протягом 0,8-2 років), а також велика тривалість ХАІ, яка представлена численними соматичними, неврологічними і психопатологічними розладами, що приводять до тимчасовою непрацездатності. Всі обстежені уживали міцні спиртні напої (горілка, самогон), при цьому переважало число хворих (71,6 %), що уживали дешеві алкогольні напої сумнівного походження.

З урахуванням мети і задач дисертаційної роботи всі хворі були розподілені за терміном зловживання алкоголем на три групи: I група (30 чоловіків, 25 %) - зловживали 5-10 років; II група (50 чоловіків, 41,7 %) - зловживання 10-15 років; III група (40 чоловіків, 33,3 %) - зловживали 15 років і більше. Середній вік хворих I групи складав 25,8±1,2 років, II групи - 36,5±0,7 років, III групи - 44,2±1,3 років. 90 чоловіків контрольної групи, також розділили на три групи. Так, середній вік у I контрольній групі склав 26,4±0,5 років, у II - 34,8±0,9 років, у III - 46,3±0,6 років.

Загальний комплекс обстеження хворих проводився за єдиною схемою з використанням широкого спектру додаткових методів обстеження, що доцільно розділити на 3 групи. Перша група методик дозволила виділити клінічні особливості неврологічних порушень і функції органа зору за допомогою класичного неврологічного і нейроофтальмологічного обстежень. Друга група методик, що складалася з комплексу інструментальних методів обстеження (ЕЕГ, Ехо-ЕГ, КТ і ЯМР-томографія головного мозку, РЕГ і УЗДГ, ЕМГ), дозволила об'єктивно підтвердити порушення стану нервової системи. Третя група спеціальних біохімічних і біофізичних методик обрана для комплексного вивчення особливостей патогенезу неврологічних порушень шляхом дослідження стану метаболічних процесів в організмі хворих і оптимізації терапії, з урахуванням динаміки показників порушень у процесі лікування. Стан оксидантної системи та АОС оцінювали за показниками дієнових кон'югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), SH-груп, глутатіону, каталази, що визначали стандартними методиками та біофізичним методом БХЛ з реєстрацією інтенсивності надслабкового світіння сироватки крові. Швидкість старіння та стан організму виявляли за показниками ЕНЯ методом Т.В. Колупаєвої та В.Г. Шахбазова (1992). Стан біохімічних механізмів ОВП оцінювали за показниками активності ферментів: креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази, аспарагінової та аланінової амінотрансфераз, лужної фосфатази, б-гідроксібутірат-дегідрогенази, г-глутаматтрансферази, активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, малатдегідрогенази за уніфікованими інструкціями, що додаються. Рівень амінокислот визначали методом іонообмінної і колонкової хроматографії з аналізом їх спектрів за каліброваними кривими.

Статистична обробка даних проводилася на персональному комп'ютері за допомогою загальноприйнятих методів математичного аналізу з використанням програми "MathCad", та застосуванням пакету прикладних статистичних програм "Statgraf".

Результати дослідження та їх обговорення. За результами аналізу скарг і неврологічного статусу хворих було виділено ведучі клінічні синдроми - хронічної енцефалопатії (Е) у 100 % хворих, хронічної енцефалополінейропатії (ЕПН) у 78,3 % хворих, хронічної енцефаломієлополінейропатії (ЕМПН) у 21,7 % хворих. Треба відзначити, що зі збільшенням термінів зловживання зростає кількість хворих із хронічною ЕМПН з 6,7 % хворих у I групі до 12 % і 45 % хворих відповідно ІІ і ІІІ групах, що вказує на прогредієнтний плин неврологічних порушень (рис. 1).

Рис. 1. Основні неврологічні синдроми у хворих з ХАІ

Отже, особливістю сучасної картини неврологічних порушень в умовах ХАІ є багаторівневе ураження нервової системи вже при зловживанні 5 років з прогредієнтним плином при збільшенні термінів алкоголізації.

Клінічна картина хронічної енцефалопатії визначалася наявністю комплексу об'єктивних і суб'єктивних неврологічних розладів і була виявлена у всіх обстежених хворих. Виділено наступні основні синдроми - астенічний (100 %), атактичний (75,8 %), цефалгічний (65,8 %), пірамідний (15 %), аміостатичний (35 %), пароксизмальні розлади.

Одним з найпоширеніших симптомокомплексів був атактичний (75,7 % хворих), який представлений вестібуло-атактичними (28,3 %) і мозочково-атактичними (47,5 %) порушеннями. Причому, із збільшенням термінів зловживання алкоголем відзначалося зростання частоти і виразності його симптомів. Так, в І групі атактичний симптомоком-плекс діагностовано у 53,2 % хворих, в ІІ - у 82 % хворих, в ІІІ - у 85 % хворих. Мозочково-атактичні розлади були характерні і найбільш вираженими в хворих з великими термінами зловживання алкоголем (54 % хворих ІІ і 65 % хворих ІІІ групи). Вестибуло-атактичні порушення найчастіше спостерігали в хворих І групи з меншим терміном зловживання (40 %), тоді як у ІІ групі його відзначали в 28 % хворих, в ІІІ - у 20 % хворих.

Особливістю цефалгічного синдрому, що виявлено в 65,8 % хворих, є поліморфність, мінливість, у більшості випадків зв'язок з відсутністю прийому спиртного, на тлі емоційного стану астенічного, тривожно-депресивного характеру. У хворих І групи його виявлено в 36,7 %, у хворих ІІ і ІІІ груп в 74 % і 77,5 % відповідно. Найчастіше зустрічали сполучення токсико-метаболічної, вазомоторної і цефалгії напруги. Головний біль, пов'язаний із внутрічерепною гіпертензією, з венозною дисциркуляцією частіше діагностували в хворих ІІ і ІІІ груп, що підтверджено додатковими методами обстеження.

Особливістю пірамідного синдрому, виявленого в 50,8 % хворих (40 % хворих І групи, 54 % - ІІІ групи і 55 % - ІІІ групи) була помірна його маніфестація. Найчастіше відзначали ураження VII і XII пари ЧМН по центральному типу, широко були представлені субкортикальні рефлекси і координаційні сінкінезії в області обличчя хворих. Окорухові порушення, виявлені в 76,7 % хворих, свідчать про зацікавленість стовбурних структур і наявність лікворної дисциркуляції. У 35 % пацієнтів спостерігали легкий акінетико-ригідний синдром, що вказує про залучення в патологічний процес підкіркових утворень головного мозку.

Серед пароксизмальних розладів відзначали судомний синдром (15 % хворих) та синдром амнезії, що набувала вигляду палімпсестів і мала місце у всіх пацієнтів. Найбільш яскраві прояви вегетативної дисфункції були в емоційній сфері. Вегетативно-судинна дистонія (ВСД) мала місце у 60,8 % пацієнтів: у 86,7 % хворих І групи, у 44 % хворих ІІ групи, в 62,5 % хворих ІІІ групи. Було виділено два типи плину ВСД - перманентний (18,3 %), який частіше мав місце в хворих І групи і пароксизмальний (42,5 %), який переважав при більш значній тривалості захворювання зі збільшенням кількості пароксизмів, що вказує на тенденцію до прогресування. За якісним характером пароксизмів можна відзначити перевагу приступів симпато-адреналової спрямованості із збільшенням термінів зловживання алкоголем, що побічно вказує на активацію симпато-адреналової системи. Диссомнічний синдром ми спостерігали в 57,5 % хворих. На основі клінічних даних когнітивні розлади мали тенденцію до прогредієнтності та насамперед виявлялися у вигляді розладів пам'яті переважно на поточні події, порушення уваги, неможливості зосередження. Так, у хворих І групи професійна пам'ять і пам'ять на події, що сталися в минулому, не страждала, надалі в міру прогресування захворювання розлади пам'яті збільшувалися, особливо це виражалося з утратою тимчасової і просторової дезорієнтації на тлі Корсаковського синдрому.

У всіх обстежених хворих на ЕЕГ представлені дифузійні зміни біоелектрогенезу різного ступеня виразності. У хворих І групи переважали зміни, що відповідали I і II типу ЕЕГ за класифікацією Е.А. Жирмунської; у хворих ІІ групи переважали ЕЕГ III і IV типів; у третій групі хворих збільшилося ЕЕГ "плоского" типу.

Дані РЕГ свідчили про достовірні зміни еластотонічних властивостей судинної стінки, появу ознаків утруднення венозного відтоку різного ступеня виразності й органічних змін судинної стінки. Кількість патологічно змінених РЭГ в обстежених хворих збільшувалося в міру збільшення термінів алкоголізації. За даними транскраніальної допплерографії у середньомозковій артерії (каротидний басейн) і основній артерії (вертебро-базилярний басейн) показано, що при ХАІ в першу чергу змінюються швидкісні характеристики у вигляді зниження швидкості кровотоку на тлі збільшення індексу пульсації, що відбиває підвищення тонусу судин та зміну еластотонічних властивостей судинної стінки. Розвиток більш вираженої дисциркуляції у вертебро-базилярному басейні в хворих І групи та гемодинамічних розладів в усіх судинних басейнах у хворих ІІ та ІІІ груп співпадало з виявленими клінічними порушеннями.

При КТ і МРТ дослідженнях виявлені зміни параметрів шлуночкової системи і субарахноідальних просторів, що розцінювали як ознаки атрофії кори головного мозку, в 71,4 % хворих. Вже в І групі такі зміни виявлено в 30,8 % пацієнтів; у ІІ групі - в 63,3 %; у ІІІ групі - в 75 % хворих. У 6 хворих на тлі помірковано вираженого дифузійного атрофічного процесу зареєстрована атрофія півкуль і черв'яка мозочка. Звертає на себе увагу, що зі збільшенням термінів алкоголізації (більш 10 років) спостерігається збільшення частоти і виразності патологічних КТ і МРТ-змін.

Отже, особливістю енцефалопатичного синдрому в умовах ХАІ є формування хронічної цереброваскулярної недостатності (у патогенетичному оформленні якої за даними додаткових інструментальних і біохімічних методів безсумнівну роль відіграють токсико-дисметаболічні, вазомоторні, дисциркуляторні, гіпертензійні й інші механізми дезрегуляції), яка веде до формування органічної неврологічної симптоматики та вираженої емоційно-вегетативною дисфункції, в основі яких важливу роль відіграють атрофічні процеси в корі головного мозку.

Необхідно Енцефалопатичний синдром притаманний всім хворим, що зловживають алкоголем 5 років і більше, має прогредієнтний плин та у всіх випадках сполучається з полінейропатичним синдромом і в 21,7 % випадків з мієлопатичним синдромом.

У У 78,3 % хворих з ХАІ клінічні ознаки порушення центральної та периферичної нервової системи мали місце у вигляді енцефалополінейропатичного синдрому. З урахуванням ведучого характеру ураження було виділено наступні форми полінейропатичного синдрому: вегетативна (18,3 %), переважно сенсорна (29,2 %) і змішана (52,5 %). При цьому вегетативну форму діагностовано тільки в 46,6 % хворих І групи і 16 % хворих ІІ групи. Переважно сенсорну форму алкогольної полінейропатії (АП) діагностовано у 26,6 % хворих І групи, у 30 % хворих ІІ групи та у 30 % хворих ІІІ групи. Змішану форму діагностовано в 26,6 % хворих І групи, у 54 % хворих ІІ групи і 70 % хворих ІІІ групи. Отже, для хворих, що зловживають алкоголем 5-10 років, характерною є сенсорна форма АП, а із збільшенням термінів алкоголізації в клінічній картині переважає змішана форма АП. Слід відзначити, що довгостроково існуюча ХАІ приводить до значних порушень функціонування периферичної нервової системи, особливо вони виражені в хворих, що зловживають алкоголем більше 10 років.

Застосування УЗДГ дозволило виявити хронічне порушення кровообігу в артеріях верхніх і нижніх кінцівок та довести його роль у формуванні полінейропатичного синдрому в умовах ХАІ. Порушення гемодинаміки виявлялося у вигляді зниження середньої швидкості кровотоку (СШК) на тлі збільшення індексу пульсації (PL), що відбиває підвищення тонусу судин. Більш виражені порушення гемодинаміки спостерігали в дистальних відділах кінцівок (p<0,05), що відповідало клінічно полінейропатичному синдрому. Неоднорідність показників периферичної гемодинаміки виявляли в найбільш глибоких змінах у хворих сенсорною і вегетативною формою АП (зниження СШК на 26,2 %, підвищенні індексу PL на 29,5 % у порівнянні з контрольною групою), у хворих зі змішаною формою АП вони були менш вираженими (зниження СШК на 18,1 %, підвищенні індексу PL на 19,3 % у порівнянні з контрольною групою). Індекс тиску у всіх випадках був >1, що свідчило про відсутність гемодинамічно значущого стенозуючого процесу.

При використанні методу голчастої ЕМГ найчастіше було зареєстровано потенціали рухової одиниці (ПРО)"аксонального типу". Також були виявлені ознаки денерваційно-реіннерваційного процесу з появою характерних ПРО "демієлінізуючого типу" з відносно збільшеною амплітудою і тривалістю, великим числом фаз, а наявність спонтанної активності м'язових волокон (ознаки денервації), свідчать про залучення в патологічний процес осьового циліндра з явищами вторинної демієлінізації. За даними стимуляційної ЕМГ виявлено знижені і нормальні величини швидкості розповсюдження збудженості по моторних і сенсорних волокнах периферичних нервів, при зниженій амплітуді викликаної М-відповіді. Це типово для первинно аксональної дегенерації з розвитком вторинної демієлінізації і характерно для АП. Найбільш істотні зміни спостерігали при дослідженні амплітуди М-відповіді по малогомілковому нерву (зниження на 51,4 %) і великогомілковому (зниження на 47,1 %). Більш виражені зміни ЕМГ-показників відзначали при дослідженні чуттєвих волокон, більше страждали нерви нижніх кінцівок.

Отже, особливістю полінейропатичного синдрому є його формування вже у хворих, що зловживають алкоголем 5 років, з виділенням вегетативної (18,3 %), сенсорної (29,2 %) та змішаної форми (52,5 %). Треба відзначити, що вегетативна форма мала місце лише у хворих з малим строком зловживання, а зі збільшенням термінів зловживання переважала сенсорна та змішана форма, що і складала клінічне ядро полінейропатії алкогольного генезу. Основою означеного синдрому є дистальна аксонопатія з розвитком вторинної демієлінізації, у патогенезі якої безперечну роль відіграють денерваціоно-інерваційні процеси в руховій одиниці і гемодинамічні зміни, що формують хронічну недостатність периферичного кровообігу. Сполучення полінейропатичного синдрому з енцефалопатичним синдромом у 100 % випадків і мієлопатичним синдромом у 21,7 % випадків підтверджує багаторівневе ураження нервової системи в умовах ХАІ.

Синдром хронічної алкогольної енцефаломієлополінейропатії в умовах ХАІ діагностували в 21,7 % (26 осіб) хворих. Особливістю його була наявність ознак ураження головного мозку та периферичної нервової системи в сполученні з поразкою структур спинного мозку та його корінців.

Найбільш виражені особливості порушень притаманні сенсорній сфері, що клінічно спостерігалися у вигляді: порушення болючої чутливості переважно дистальних відділів ніг (26 хворих); зниження вібраційної чутливості (23 хворих); порушення поверхневої чутливості за сегментарним типом (8 хворих); провідникового однобічного типу розладу чутливості (10 хворих), що свідчить про залучення в патологічний процес бічних стовпів спинного мозку. Клінічні ознаки ураження переднього рога чи передніх корінців спинного мозку виявлені в 4 хворих. У 16 хворих поряд з порушенням суглобово-м'язового почуття в нижніх кінцівках спостерігали зниження тактильної і вібраційної чутливості, що супроводжувалося елементами сенситивної атаксії, що свідчить про залучення в патологічний процес задніх стовпів спинного мозку. Порушення сечовипускання спостерігали в 8 хворих, що імовірно обумовлене як центральною так і периферичною поразкою сечового міхура і його сфінктерів. В усіх хворих виявлено вегетативно-судинні і трофічні розлади, що свідчить про ураження симпатичних і парасимпатичних спинномозкових центрів, розташованих у сірій речовині, переважно в його бічних рогах. В руховій сфері найбільш вираженими і різноманітними були рефлекторні ураження на фоні парезів різного ступеня виразності дистальних та проксимальних відділів кінцівок.

Отже, особливістю енцефаломієлополінейропатичного синдрому алкогольного ґенезу є сполучення ураження головного мозку (у вигляді енцефалопатичного синдрому) та периферичної нервової системи з ураженням структур спинного мозку (задні і бічні стовпи), що формували порушення у виді різних типів розладів чутливості, сенситивної атаксії і парезів різного ступеня виразності. Найчастіше означений синдром мав місце і був більш грубо виражений у хворих ІІІ групи, що свідчить про більш глибоке і стійке порушення нервової системи зі збільшенням терміну зловживання алкоголем.

Суб'єктивні дослідження стану функції органа зору хворих в умовах ХАІ показали, що в кожній групі були скарги на зниження гостроти зору, на "пляму перед очима", але найчастіше вони мали місце у хворих з малими термінами зловживання (в 8 разів більше ніж у контрольній групі того ж віку), ці дані співпадали з дослідженням гостроти зору за таблицями Головіна-Сивцева, що свідчить про більш істотний вплив на функцію органа зору ХАІ в молодому віці. Результати досліджень полів зору показали, що при ХАІ вже в І групі відзначали парацентральні і центральні скотоми, з подальшим збільшенням їх кількості, а у хворих ІІІ групи найчастіше спостерігали звуження поля зору. Офтальмоскопічні дослідження показали, що збліднення скроневих половин диска зорового нерва виявлено в 25 % хворих І групи, 28 % хворих ІІ групи та 36 % хворих ІІІ групи. Зміна калібру судин мала місце у 8 % хворих І групи, явища ангіосклерозу мали місце у 31 % хворих ІІ групи та у 87 % хворих ІІІ групи.

Узагальнюючи результати дослідження функції органа зору вважаємо, що ХАІ приводить до порушення функції зору, в основному ця інтоксикація уражає центр полю зору, суб'єктивно це виражається в зниженні гостроти зору вже у хворих I групи. Дані об'єктивних досліджень свідчать про більш глибокі порушення функції органа зору в хворих з великим терміном зловживання (особливо ІІІ групи), тоді як суб'єктивні порушення були більш виражені в хворих І групи. З цього випливає, що алкоголізм в молодому віці є прогностично значно неспритним фактором порушення функції органа зору та його реабілітації. У хворих з енцефаломієлополінейропатичним синдромом спостерігався найбільший відсоток (69 %) сполучення з атрофічними змінами диску зорового нерву.

Аналіз комплексного вивчення змін основних ланок метаболізму в хворих з ХАІ, що відбивають формування патогенетичних механізмів порушення функції нервової системи, виявив порушення механізмів обміну речовин, обумовлених вільнорадикальною патологією, мембранною патологією, порушенням біоенергетичного гомеостазу і ендотоксикозом, що приводять до гіпоксії тканин, органів, а внаслідок - до деструктивних і дистрофічних проявів їх структурно-функціональних одиниць.

Оцінку ВРО ліпідів проводили за рівнем нагромадження в організмі ДК, МДА й інтенсивності надслабкого світіння плазми крові. Результати дослідження вказують на його інтенсифікацію у всіх групах хворих, підтвердженням чого служило статистично достовірне (p<0,05) нагромадження ДК, МДА, збільшення інтенсивності БХЛ сироватки крові (табл.1).

Найбільш значущі показники інтенсифікації ВРО ліпідів відзначали в І групі хворих. Так, концентрація МДА була вірогідно (p<0,05) збільшена на 100 % у порівнянні з контролем, ДК на 75 %. Особливо показово відбиває інтенсифікацію ВРО інтегративний метод БХЛ. Так, слід зазначити збільшення інтенсивності надслабкого світіння сироватки крові в хворих І групи на 50,7 %, тоді як у ІІ групі цей показник збільшений на 41 % і в ІІІ - на 22,8 % у порівнянні з контрольними групами.

Нагромадження продуктів ВРО ліпідів свідчить про істотну напругу системи антирадикального захисту організму, що приводить до зниження антиокисної здатності тканин (табл.1,2). Встановлено достовірне (p<0,05) зниження змісту SH-груп, глутатіону, гаптоглобіну й зниження активності ферментів, що беруть участь в інактивації перекисів, гідроперекисів, вільних радикалів (пероксидази, каталази, глутатіонпероксидази) у всіх групах хворих. Слід відзначити зниження в сироватці крові проміжних продуктів синтезу і розпаду глутатіону - глютаміну та гліцину. В усіх групах хворих також має місце зниження концентрації вільних сірувмісних амінокислот (цистіну, метіоніну) у сироватці крові.

Досліджено активність маркерних мембранних ліпідзалежних ферментів, що також відбивають стан АОС й ОВП. За результатами дослідження слід зазначити достовірне (p<0,05) зниження активності ферментів, що характеризують якісну роль ОВП та біоенергетичний гомеостаз організму (ЛДГ, МДГ, каталаза, пероксидаза, КФК, Г-6-ФДГ), вказуючи на їх виснаження (табл.2), що свідчить про порушення мембранних структур клітин. Разом з тим, спостерігалося підвищення активності ферментів, що характеризують стан функції печінки, нирок і серця (Алт, Аст, г-ГТ, ЩФ), указуючи на деструктивні процеси в цих життєво важливих органах. Зміна активності широкого спектра ферментів дає підставу судити про глибокі порушення в організмі обстежуваних ОВП і метаболізму основних енергетичних матеріалів.

Отже, проведені клініко-біохімічні дослідження свідчать, що при ХАІ спостерігається інтенсифікація ВРО ліпідів, виснаження АОС, зміна активності мембранспецифічних ферментів, порушення ОВП і біоенергетичного гомеостазу організму, що, на нашу думку, свідчить про глибокі структурно-функційні порушення біомембран.

Відзначено зменшення в крові пула більшості вільних амінокислот (таурина, треоніна, серіна, цистіна, метіоніна, цистіаніна, глютаміна, проліна, гліцина, лізина та аспарагінової, глютамінової, б-амінокапронової кислот) і підвищення рівня в плазмі крові цистеїнової кислоти і валіну. Коливання кількісного складу лейцину, ізолейцину, тирозину, фенілаланіну, орнітину, гістидину, аргініну були статистично недостовірними (p>0,05) порівняно з контрольними величинами. Найбільш істотними порушення пула амінокислот були у хворих ІІІ групи, що свідчить про глибокі зміни в перебудові азотистого метаболізму в умовах прогресування ХАІ. Дослідження нейромедіаторних систем збудження і гальмування, які спрямовані на забезпечення гомеостатичної функції організму показують, що при ХАІ відбувається їх метаболічна перебудова, що стосується зниження змісту як гальмових нейромедіаторних амінокислот (гліцин, таурін), так і тих, котрі стимулюють збуджувальні процеси в організмі (глутамін, аспарагін). Найбільш виражені ці зміни в хворих ІІІ групи. Так, зміст глутаміну знижений на 18,1 % у порівнянні з контрольною групою (310,409,60 і 379,110,5 відповідно), аспарагіну на 24,7 % (12, 200,94 і 16, 200,43 відповідно), гліцину на 28,4 % (41,82,90 і 54,81,77 відповідно), таурину на 20,8 %.

Для оцінки дії на організм токсичних факторів використовуються різні методи дослідження. Однак питання про безпосередню реакцію живої клітки на дію шкідливих факторів залишається поки мало вивченим. У зв'язку з цим ми вважаємо перспективним застосування методики, що дозволяє оцінити зміну такого інтегрального і лабільного показника нативних клітин, як біоелектричний потенціал клітинного ядра. Дані дослідження ЕНЯ буккального епітелію в хворих показали, що результати цього тесту при ХАІ значно нижчі в порівнянні з контрольними величинами. Так, ЕНЯ буккального епітелію в хворих І групи нижче на 36,7 %, у ІІ групі - на 35,2 % і в ІІІ - на 41 % порівняно з контрольними групами. Це свідчить про зниження енергетичного стану організму, пов'язаного з дисметаболічними процесами, нагромадженням продуктів ПОЛ, що сприяє появі дір у гідрофобному прошарку мембран, зміні заряду на поверхні клітки і порушенню електрокінетичних властивостей ядра і трансмембранного ядерного потенціалу. Ці процеси приводять до погіршення фізичного стану хворих, прискорення швидкості старіння організму і зниження тривалості життя. За даними ЕНЯ біологічний вік хворих І групи на 8,4 років був вищим за паспортний, ІІ групи - на 7,8 років і ІІІ групи - на 8,4 років.

Виявлені порушення дозволили обґрунтувати включення в комплекс традиційних лікувальних заходів раціональної комплексної метаболічно обґрунтованої терапії, при побудові якої необхідно враховувати тривалість алкоголізації, вік хворих, неврологічну симптоматику, особливості плину, наявність і виразність інших проявів алкоголізму і супутніх захворювань.

Після проведеного нами лікування найбільш виразний регрес патологічних змін центральної та периферичної систем відбувався в емоційній, вегетативній, нейротрофічних і сенсорній сферах

. В меншій мірі регресували рухові зміни, особливо в рефлекторній сфері. Кращі результати лікування отримані в хворих сенсорною і вегетативною формою АП, найбільш стійкими виявилися порушення в хворих змішаною формою АП і мієлітичним компонентом.

Найкращі показники відновлення функції нервової системи і органа зору були притаманні хворим І групи, найбільш стійкими виявилися порушення у хворих, що зловживали алкоголем 15 років і більше, хоча і тут відзначалася певна позитивна динаміка, що вказує на необхідність тривалого і багаторазового лікування.

Динаміка біохімічних показників у хворих в процесі лікування мала позитивну спрямованість на всіх ланках патогенезу ХАІ.

Дослідження стану ВРО ліпідів свідчать, що у процесі лікування не виявлено нагромадження в сироватці крові хворих МДА, ДК (p>0,05 в порівнянні з контролем), але інтенсивність надслабкого світіння плазми крові за даними БХЛ достовірно (p<0,05) залишалась вищою ніж у контрольних групах, що відбиває стійкість прискорення процесів ВРО ліпідів. Під час лікування відзначено позитивну динаміку показників АОС (глутатіон, гаптоглобін, SH-групи), хоча вони були достовірно (p<0,05) нижчими в порівнянні з контрольними групами. Такий розподіл свідчить про зменшення виснаження антиоксидантної системи після лікування та підвищення рівня антиокисної здатності тканин організму. Підтвердженням чого також є результати дослідження ферментів що беруть участь в антирадікальному захисті (каталаза, пероксидаза, глутатіонпероксидаза) та мають позитивну динаміку відновлення активності, хоча їх показники відрізняються від контролю (p<0,05). Відомо, що гаптоглобін синтезується тільки в клітинах печінки, з чого можливо припустити, що в умовах тривалої ХАІ мають місце глибокі порушення її структурних компонентів, які важко відновлюються навіть в процесі лікування. Про це також свідчить і стійкість змін показників активності маркерних органоспецифічних ферментів (ЛФ, -ГТ, АлТ, АсТ) в усіх групах хворих після лікування, які, незважаючи на позитивну динаміку, достовірно відрізняються від контролю.

Показники активності ферментів, що характеризують стан ОВП та біоенергетичний гомеостаз також мали позитивну спрямованість, хоча в більшості випадків вони відрізнялися від контролю. Так, динаміка активності ферментів ЛДГ, МДГ, КФК вказує на її підвищення до показників контрольної групи. Ферменти Г-6-ФДГ і -ГБДГ мало змінювали свою активність та були як і до лікування достовірно знижені у всіх групах хворих в порівнянні з контролем. Ця обставина вказує на стійке порушення ОВП і біоенергетичного гомеостазу.

Динаміка пула вільних амінокислот після лікування хворих також мала позитивну спрямованість, показники якого не відрізнялися від контрольних груп, що вказує на поступову нормалізацію білкового обміну.

В динаміці лікування відзначалася чітка тенденція до збільшення відсотка ЕНЯ буккального епітелію, хоча він все ж таки був нижчий за норму. Це свідчить про поліпшення загального стану здоров'я хворих після лікування та позитивну тенденцію до відповідності біологічного віку паспортному.

Слід відзначити, що позитивна спрямованість показників стану оксидантно-антиоксидантної системи, ОВП та біоенергетичного гомеостазу, пула вільних амінокислот та нейроамінокислот, поліпшення загального стану організму була притаманна хворим усіх груп, але найбільш виражену позитивну динаміку мали хворі І групи, що пов'язано з меншим терміном зловживання алкоголем, меншими структурними змінами та кращими адаптаційними можливостями організму. Найбільш резистентними дисметаболічні зміни були у хворих з великим строком зловживання алкоголем (15 років та більше), що потребує довших термінів та багаторазового лікування.

алкогольна енцефаломієлополінейропатія неврологічне порушення

Таблиця 1

Стан оксидантно-антиоксидантної системи хворих з ХАІ, Мm

Примітка. * - p<0,05, у порівнянні з контрольними групами

Таблиця 2

Активність мембранозалежних ферментів у хворих з ХАІ, Мm

Примітка. * - p<0,05, у порівнянні з контрольними групами

Таблиця 3

Стан оксидантно-антиоксидантної системи в хворих з ХАІ в динаміці лікування, Мm

Примітка. * - p<0,05, у порівнянні з контрольними групами

Таблиця 4

Динаміка активності мембранозалежних ферментів у хворих з ХАІ в процесі лікування, Мm

Примітка. * - p<0,05, у порівнянні з контрольними групами

Висновки

1. У дисертації з використанням системного аналізу наведено теоретичне узагальнення основних клініко-патогенетичних механізмів ураження організму в умовах ХАІ. Отримані результати виявили структурно-метаболічні та біоенергетичні розлади, що дозволило запропонувати метаболічну систему діагностики і патогенетичну терапію.

2. Доведено багаторівневе ураження нервової системи при ХАІ з виділенням особливостей основних клінічних неврологічних порушень у вигляді енцефалопатичного (100 % хворих), енцефалополіневропатичного (78,3 % хворих), енцефаломієлополіневропатичного (21,7 % хворих) синдромів та показано їх прогредієнтний плин в міру збільшення терміну ХАІ. Відзначено, що однією з ознак залучення нервової системи в патологічний процес є порушення функції органа зору у вигляді змін центрального зору й атрофічних явищ диска зорового нерва, частота виявлення яких наростає в міру збільшення термінів зловживання алкоголем.

3. Комплексне обстеження показників нервової системи у хворих з ХАІ підтверджують наявність стійких гемодинамічних (зниження швидкісних характеристик кровотоку, еласто-тонічних властивостей судинної стінки за даними ультразвукового і РЕГ-досліджень), структурних змін головного мозку (атрофічні явища за даними Ехо-ЕГ, КТ, МРТ досліджень) і диска зорового нерва (атрофічні зміни за даними офтальмоскопії), біоелектричних змін головного мозку (перевага кривих "плоского типу" за даними ЕЕГ) і порушення компенсаторних можливостей нейромоторного апарату (ознаки дистального аксонального процесу з вторинною демієлінізацією за даними ЕМГ).

4. Встановлено, що провідною ланкою метаболічного дисбалансу в умовах ХАІ є виражений оксидантний стрес, в основі якого лежить інтенсифікація ВРО ліпідів (підвищення МДА, ДК, БХЛ), виснаження АОС (SH-групи, глутатіон, гаптоглобін), зниження активності мембранозалежних ферментів, що відіграють ключову роль в АОС, ОВП, а також у забезпеченні біоенергетичного гомеостазу організму (ЛДГ, МДГ, каталаза, пероксидаза, глутатіонпероксидаза, КФК, Г-6-ФДГ). Разом з тим, спостерігається підвищення активності ферментів, що характеризують стан функції печінки, нирок і серця (АлТ, АсТ, -ГБДГ, г-ГТ, ЛФ), указуючи на деструктивні процеси, що відбуваються в цих життєво важливих органах.

5. При використанні інтегративних біофізичних методів обстеження (БХЛ і ЕНЯ) визначено прискорення швидкості старіння організму в умовах ХАІ. Якщо показник ЕНЯ буккального епітелію в хворих, що зловживають алкоголем 5-10 років нижче на 36,7 %, то з подальшим зловживанням (15 років та більше) він знижується на 41 % порівняно з контрольними групами, що свідчить про глибокі структурно-функціональні зміни клітинних структур, які в умовах ХАІ приводять до прискорення старіння організму і скорочення тривалості життя. У середньому біологічний вік хворих на 8 років вищий за паспортний.

6. У динаміці нейромедіаторних амінокислот відзначено зниження змісту як гальмових нейромедіаторних амінокислот (гліцин, таурин), так і тих, котрі стимулюють збуджувальні процеси в організмі (глутамін, аспарагін). У структурі зміни амінокислотного обміну відзначається значне зниження пула амінокислот, що вказує на розвиток дефіциту енергозабезпечення тканин, порушення пластичних процесів і, одночасно, на активізацію компенсаторно-пристосувальних механізмів.