Актуальність теми. Неухильне зростання рівня генетично обумовленої патології поставило в ряд найважливіших проблему зберігання генофонду популяції. Національна Програма “Діти України”, затверджена Президентом у 1996 році, “Загальна декларація про геном людини...”, прийнята Генеральною конференцією ЮНЕСКО, підтримують розробку в Україні сучасних програм охорони здоров'я, ефективних методів лікування і профілактики природжених та спадкових хвороб дитячого віку Лук'янова О.М., 1998.

Вищевикладене обумовлює актуальність вивчення найбільш поширеного серед народiв європеоїдної раси аутосомно-рецесивного захворювання обміну речовин - муковiсцидозу, який характеризується прогредiєнтним перебiгом, порушенням життєво важливих функцій організму, раннім формуванням ускладнень, ранньою iнвалiдизацiєю дітей та високим рівнем смертності Горовенко Н.Г., 2000; Запорожан В.Н., Аряев Н.Л., 2001. Щорічно в Україні народжується близько 300 хворих на муковiсцидоз, частота гетерозиготних носіїв гена ТРБМ складає 5% Резник Б.Я. с соавт., 1994; Лiвшиць Л.А., 2001.

В останні рокі завдяки кращому розумінню патогенезу, удосконаленню діагностики та лікувально-реабілітаційних заходів значно зросла середня тривалiсть життя хворих на муковiсцидоз: з 5 років у 1970 р. до 12 років на Україні і більше 30 років у країнах Заходу Бабій І.Л., 1999; Горовенко Н.Г., 2000; Fredriksen B. et al., 1996. Використання новітніх медичних технологій, застосування “агресивних” терапевтичних режимів і програм трансплантації є об'єктивною передумовою зростання частоти пізніх ускладнень захворювання.

Встановлено, що збільшення тривалості життя хворих на муковiсцидоз сприяє формуванню тяжкої патології гепато-бiлiарної системи, призводячи до розвитку бiлiарного цирозу з летальним кiнцем Резник Б.Я. с соавт., 1994; Dodge J.A., Widdicombe D.J.H., 1996. В літературі існують повідомлення про високу частоту ураження печінки при муковiсцидозі (22-75%) з характерним малосимптомним перебігом. На особливу увагу заслуговують дані про те, що клінічні прояви біліарних порушень мали місце у стадії сформованого цирозу і свідчили про пізню діагностику патології жовчовидільної системи Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 1998; Hodson M.E., Geddes D.M., 1995. Iснує точка зору про зв'язок гепатомегалії з тяжкістю гістологічних змін у печінці Капранов Н.И., Рачинский С.В., 1995; Fitz Simmons S.C., 1993. З цих позицій актуальним є визначення особливостей ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозі, розробка критеріїв щодо виявлення патологічних порушень на ранніх стадіях розвитку процесу. Необхiднiсть проведення дослiджень у цьому напрямi пiдтверджена у працях ряду авторiв Капранов Н.И., Рачинский С.В., 1995; Dodge J.A., Widdicombe D.J.H., 1996, проте стосовно хворих на муковiсцидоз дiтей данi проблеми не знайшли свого достатнього вирiшення.

Дискутабельним залишається також питання про закономірності формування біліарної патології при муковiсцидозі: помічено велику частоту ураження печінки в осіб чоловічої статі Запорожан В.Н., Аряев Н.Л., 2001; Scott-Jupp R. et al., 1991; Colombo C., 1994, зростання частоти та тяжкості бiлiарних порушень із збільшенням тривалості життя хворих на муковiсцидоз Dodge J.A., Widdicombe D.J.H., 1996; існують протилежнi точки зору щодо зв'язку ураження печiнки з мутаціями гена муковiсцидозу Сухов М.Н., Каширская Н.Ю., 1998; Duthie A. et al., 1992; Hodson M.E., Geddes D.M., 1995.

Наведенi данi дають пiдставу для поглибленого вивчення клінічних особливостей ураження гепато-бiлiарної системи при муковісцидозі, пошуку адекватних методів раннього виявлення i визначення ступеня його тяжкості. Подальші перспективи удосконалення лікувальних комплексів пов'язані з розробкою заходів запобігання прогресуванню патологічного процесу у печінці, що сприятиме підвищенню ефективності лікування, дозволить подовжити життя хворих на муковiсцидоз при поліпшенні його якості.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згiдно з планом науково-дослiдних робiт Одеського державного медичного унiверситету у межах наукової роботи кафедри госпітальної педіатрії та неонатології: “Вивчення особливостей клінічного перебігу муковісцидозу у дітей старшого віку та підлітків, розробка критеріїв діагностики муковісцидозу” (№ держреєстрації 0196 U 001837) і “Роль біопсихосоціальних факторів у формуванні клініко-психологічних особливостей дітей з хронічною патологією та гіперкінетичними розладами” (№ держреєстрації 0101 U 001653). Робота також є фрагментом програми співробітництва з Міжнародною Асоціацією інтегрованої охорони здоров'я (IIHA) у рамках двох міжнародних українсько-британських проектів: LIEN Programme Phare and Tacis (1994) та TACIS/LIEN Programme (1996 - 1998 р.), рег. №IIHA1002/5/7, PHARE/TACIS №UNK-9500.

Мета роботи. Розробка та наукове обґрунтування ранньої дiагностики i фармакологічної корекції ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дiтей.

Досягнення мети роботи на відміну від відомих у літературі, присвячених цій проблемі, вирішено шляхом впровадження дiагностичних і лікувально-профілактичних заходiв, розроблених на пiдставі досліджень особливостей ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi.

Задачі дослідження:

Вивчити морфо-функціональні і клініко-параклінічні особливостi ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дітей.

Розробити критерії раннього виявлення гепато-бiлiарної патології і визначення її тяжкостi при муковiсцидозi у дітей.

Визначити чутливість, специфічність, прогностичну цінність біохімічних показників та ультразвукових параметрів печінки щодо розвитку ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi.

Вивчити взаємозв'язок ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi із клінічною характеристикою захворювання, статтю та віком хворої дитини, мутаціями в генi муковiсцидозу.

Оцінити ефективність фармакологiчної корекції гепато-бiлiарних порушень при муковiсцидозi.

Об'єкт дослідження. Клiнiко-морфо-функціональний стан гепато-бiлiарної системи у хворих на муковiсцидоз дітей та підліткiв.

Предмет дослідження. Дiагностика i фармакологічна корекція ураження гепато-бiлiарної системи.

Методи дослідження. Загальноклiнiчнi, бiохiмiчнi, iнструментальнi, молекулярно-генетичнi, патолого-анатомiчнi, статистичнi.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у вітчизняній педіатричній практиці на підставі комплексу сучасних методів дослідження визначено особливостi ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дiтей. Розширено уявлення щодо патофiзiологiї бiлiарного тракту при цьому захворюваннi.

Встановлено взаємозв'язок генотипу, клінічної форми та тяжкостi перебiгу муковiсцидозу, віку та статi хворої дитини з ураженням гепато-бiлiарної системи.

Науково обґрунтовано прогностичні критерії щодо раннього пошкодження печінки та його ступеня. Виділено ультразвукові (розміри лівої частки печінки, діаметри ворітної та селезінкової вен, коефіцієнт співвідношення правої і лівої часток печінки) та біохімічні (активність ЛДГ-5 та лужної фосфатази) показники, які найбільш об'єктивно відображають морфо-функціональний стан печінки, стадію захворювання.

На пiдставi одержаних результатiв вперше розроблено спосіб оцінки тяжкостi ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi (захищено патентом України на винахід №29959 А, МПК 6А61В5/00, А61В5/14, № заявки 97115516, пріоритет 15.05.98, опублікований 15.11.00 р., бюлетень №6-II).

Науково обґрунтовано підходи до корекції порушень гепато-бiлiарної системи, які базуються на використанні урсодезоксихолевої кислоти. Доцільність удосконаленої схеми патогенетичної терапії муковiсцидозу пiдтверджена результатами 18-мiсячного спостереження за хворими.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано комплекс клiнiчного, параклiнiчного та iнструментального дослiдження гепато-бiлiарної системи, який дозволяє об'єктивiзувати iнформацiю щодо функцiонального стану печiнки у хворих на муковiсцидоз дiтей.

Встановлено диференціально-діагностичні, біохімічні та ультразвукові критерії холангіоліту, хронічного холестатичного гепатиту і біліарного цирозу печінки у дiтей з муковісцидозом. За результатами дослідження видано інформаційний листок №41 Одеського Центру науково-технічної і економічної інформації “Ранняя диагностика поражения гепато-билиарной системы при муковисцидозе у детей” (2000 р.).

Удосконалено систему ведення хворих на муковісцидоз дiтей шляхом оптимізації патогенетичної терапії на госпітальному та амбулаторному етапах, яка спрямована на корекцію гепато-бiлiарних порушень. Обґрунтовано використання урсодезоксихолевої кислоти залежно вiд ступеня ушкодження печінки при муковiсцидозi у дiтей.

Результати досліджень впроваджено у практику Республіканського Центру діагностики, лікування та реабілітації хворих на муковiсцидоз (м. Одеса), Одеського міжобласного медико-генетичного центру, лiкарняних закладiв Одеської та Миколаївської областей. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри госпітальної педіатрії та неонатології ОДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено напрямок наукового дослідження, самостійно проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, сформульовано мету та завдання роботи, розроблено методологію дослідження. Самостійно обрано комплекс біохімічних та інструментальних методів, з яких ряд методик виконано особисто на базі лабораторії кафедри госпітальної педіатрії та неонатології ОДМУ, у відділеннях функціональної діагностики Одеської обласної дитячої клінічної лікарні.

Безпосередньо пошукувачем виконано клінічні спостереження та лікування хворих на муковісцидоз дітей, проаналізовано результати клініко-лабораторних і інструментальних досліджень, статистичних звітів та медичної документації обстежених. Дисертантом особисто проведено систематизацію і математичну обробку одержаних даних, аналіз та узагальнення результатів, сформульовано всі положення, висновки та практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи, оформлено заявку на винахід.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладено на XI Міжнародному з'їзді студентів та молодих учених (Стамбул, 1995), XII Всесвітньому конгресі по муковiсцидозу (Єрусалим, 1996), III Науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів України “Діагностика i лікування хвороб шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей” (Одеса, 1999), X з'їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 1999), науково-практичних конференціях педіатричних клінік ОДМУ (1997-2002), Одеської Асоціації педіатрів і неонатологів (1998-2002), Одеського міського дитячого лікувально-діагностичного центру імені Резника (1997-2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з яких 3 статті в наукових журналах, патент на винахід, тези 5 доповідей. Матеріали роботи використані у монографії Запорожана В.М., Аряєва М.Л., Старєць О.О. “Муковисцидоз”, опублікованій видавництвом “Здоров'я” (м. Київ) у 2001 р.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого матеріалам і методам досліджень, 4 розділів власних спостережень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Повний обсяг роботи - 155 сторінок друкованого тексту. Робота iлюстрована 25 таблицями і 18 рисунками. Перелiк літератури розміщено на 20 сторінках, які містять 233 вітчизняних та iноземних публікації.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Робота виконувалася на клінічній базі кафедри госпітальної педіатрії та неонатології ОДМУ (завідуючий - д.мед.н., професор М.Л. Аряєв) - у педіатричному і пульмонологичному відділеннях Одеської обласної дитячої клінічної лікарні (головний лікар - О.Г. Ліман), Республіканському Центрі діагностики, лікування та реабілітації хворих на муковісцидоз (директор - д.мед.н., професор М.Л. Аряєв), Одеської обласної дитячої прозектурі (завідуюча - О.Ю. Iгнатенко). Молекулярно-генетичні дослідження проводились у лабораторії відділу генетики людини Інституту молекулярної біології і генетики НАН України (керівник групи - ст.н.с., д.мед.н. Л.А. Лівшиць). Потова проба виконувалась в Одеському міжобласному медико-генетичному центрі (завідуюча - к.м.н. З.М. Живац).

Об'єктом дослідження були 126 хворих на муковісцидоз (МВ) дітей, відібраних методом випадкової вибірки і розподілених на дві клінічні групи.

До I групи віднесено 54 хворих на МВ дітей і підлітків.

До II групи увійшло 72 дитини, що померли від МВ, чия первинна медична документація була піддана аналізу та експертній оцінці.

При розподілі пацієнтів за статтю виявлено незначну перевагу хлопчиків в обох групах. За віком серед хворих I групи переважали діти до 6 років (50%), дітей шкільного віку було 46,3%, підлітків - 3,7%. У II групі переважну більшість складали діти першого року життя (86,1%).

Спостереження за хворими I групи проводили з 1991 по 2001 рр. в динаміці на протязі різних термінів - від 3 місяців до 10 років. У II групі аналізували історії хвороби дитини або витяги з них, протоколи патолого-анатомічних досліджень за період із 1970 по 2001 рр. У процесі подальшої роботи здійснювали просте і комбінаційне аналітичне групування хворих і статистичних матеріалів за різними факторними ознаками, тобто формували інші групи.

У всіх хворих I групи застосовували традиційні клінічні методи обстеження, вивчали результати загальноклінічних лабораторних та біохімічних досліджень крові, сечі, калу за стандартними методиками. Для вивчення морфо-функціонального стану органів черевної порожнини (підшлункової залози, печінки, нирок, селезінки) проводили ультразвукове обстеження в реальному вимірі часу на апараті “Aloca-650” (Японія), за показаннями - фракційне дуоденальне зондування, фіброгастродуоденоскопію. Для оцінки стану екзокринної функції підшлункової залози, для контролю за ефективністю дії панкреатичних ферментів використовували напівкількісну оцінку стеатореї при мікроскопічному дослідженні калу Walters M.P., 1990. Потова проба виконувалася виключно за класичним стандартизованим методом з обов'язковим стимулюванням потовиділення електрофорезом пілокарпіну Gibson L.E., Cooke R.E., 1959. Для ідентифікації типу мутації в гені ТРБМ проводили молекулярну діагностику за допомогою полімеразної ланцюгової реакції Saiki R.K. et al., 1988.

Поряд із загальноприйнятими клінічними і параклінічними дослідженнями вивчалась активність сироваткових ферментних маркерів гепато-бiлiарної патології - лужної фосфатази Колб В.Г., Камышников В.С., 1982, лактатдегідрогенази та її ізоферментів Меркулов А.И., 1984. Функціональний стан гепатоцитiв оцiнювався за даними ультразвукового сканування біліарного тракту із застосуванням допплерівських датчиків Vergesslich K.A. et al., 1989, радіоізотопної гепатосцинтіграфії з міченим 99mTc колоїдом Klingensmith W.C. et al., 1980, морфологічного дослідження печінки за даними біопсії та аутопсії.

Результати клінічного обстеження дітей заносилися до спеціально розроблених статистичних таблиць для подальшого аналізу матеріалу. Отримані в процесі спостереження числові дані оброблялися методами математичної статистики з розрахунком середніх величин, середніх квадратичних відхилень, математичного очікування, вибіркових дисперсій після підтвердження нормального розподілу результатів спостереження у вибірках і відсутності значимої різниці між дисперсіями Орлов А.И., 1985. Для оцінки достовірності розходжень між порівнюваними вибірками використовувались критерій Стьюдента і непараметричний критерій Смирнова. Отримані розходження вважалися невипадковими при імовірності р<0,05.

При обробці отриманих результатів застосовувався кореляційний аналіз. Для визначення взаємозв'язку між вивченими біохімічними, ультразвуковими показниками і тяжкістю ураження гепато-біліарної системи розраховувались коефіцієнт кореляції (r), коефіцієнт рангової кореляції Спірмена (), що встановлюють наявність зв'язку між явищами, його напрямок і числовий вимір.

Прогностичне значення біохімічних і ультразвукових параметрів печінки відносно імовірності виникнення ураження гепато-бiлiарної системи при МВ визначалося за допомогою чутливості, специфічності та прогностичної цінності тестів Galen R.S., 1980; Deitz W.H.J., 1983.

Вивчення терапевтичної ефективності метаболiчно активного препарату урсодезоксихолевої кислоти (“Урсофальк”, Німеччина) при бiлiарних порушеннях при МВ проводилося за результатами порівняльного аналізу динаміки клінічних, параклінічних і ультразвукових параметрів на 6-ому, 12-ому і 18-ому місяцях терапії у двох групах: група А - хворі на МВ з бiлiарним цирозом печінки (5 дітей); група В - хворі на МВ з хронічним холестатичним гепатитом (5 дітей). Доза УДК складала 12 - 20 мг/кг маси тіла протягом 18 місяців. Критеріями ефективності терапії були динаміка основних клінічних синдромів бiлiарної патології та дані об'єктивного обстеження (самопочуття хворого, больовий та диспептичний синдроми, жовтяниця, свербіж, окраска сечі, калу), параклінічні й інструментальні дані (активність ферментів ЛДГ-5 і ЛФ сироватки крові, поперечний розмір лівої частки печінки, коефіцієнт k співвідношення правої і лівої часток).

Оцінка ефективності застосування УДК у дітей з ураженням гепато-бiлiарної системи при МВ здійснювалася методом перетворення порівнюваних показників у відносні числа наочності Каминский Л.С, 1964; Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974. Значимість розходжень у показниках ефективності лікування для порівнюваних груп оцінювалася за допомогою середнього показника ефективності. Отримані розходження вважалися невипадковими при імовірності р<0,05.

Результати особистих досліджень та їх обговорення.

Проведений аналіз родоводів сімей 54 хворих I групи виявив, що у 26 дітей (48,1%) батьки були здорові, у 20 сім'ях (37,0%) зустрічалася патологія гастроінтестинальної системи (хронічний холецистит, жовчнокам'яна хвороба, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатит, цироз печінки). У чотирьох випадках (7,4%) в сімейному анамнезі відзначалася бронхіальна астма, у трьох (5,5%) - хронічна пневмонія. В одному спостереженні (1,9%) мати хворої дитини страждала на цукровий діабет I типу. 13 сибсів померли від МВ раніше.

Загальний стан хворих на МВ за шкалою Швахмана був розцінений як добрий у 2 дітей (3,8%), задовільний - у 3 (5,5%), середньої тяжкості - у 21 хворого (38,9%) і тяжкий - у 28 хворих (51,8%).

Концентрація електролітів (хлоридів і натрію) потової рідини відповідала діагностичному для МВ рівню (> 60 мекв/л при наважці поту не менше 100 мг) у 53 дітей (98,1%), у однієї дитини (1,9%) рівень хлоридів поту визначався тричі в межах сумнівних значень (35-60 мекв/л).

Оцінка функції підшлункової залози за рівнем амілази сироватки крові, протеолітичної активності калу за Швахманом встановила панкреатичну недостатність у 50 пацієнтів (92,6%).

При обстеженні хворих на МВ I групи у 49 дітей (90,7%) було виявлено збільшення печінки від 1 до 5 сантиметрів нижче реберної дуги, у 8 (14,8%) - з загостреним малорухомим краєм. У 16 дітей (29,6%) печінка була щільної консистенції, безболісна, у 5 (9,3%) - з нерівною, горбистою поверхнею. У 4 хворих (7,4%) спостерігалося збільшення селезінки від 1 до 5 см.

У переважної більшості хворих (88,9%) встановлено неоднорідність акустичної структури печінки при ультразвуковому дослідженні, “мозаїчність” з дрібновогнищевими ділянками склерозування (67,4%), розростанням міжчасточкової сполучної тканини, надмірний розвиток сполучної тканини у воротах печінки і селезінки (25,9 %).

Підсумовуючи результати загальноклінічних досліджень, слід зазначити, що клінічні прояви ураження печінки при МВ відрізнялися малосимптомним, латентним перебігом. Об'єктивне обстеження хворих на МВ дітей, результати гематологічних та біохімічних досліджень не були інформативними для визначення патологічних змін у паренхімі печінки, не дозволяли своєчасно діагностувати ураження гепато-біліарної системи. Діагностика структурних порушень у печінці можлива лише за допомогою сучасних методів візуалізації органу, морфологічного аналізу біоптатів.

Здійснений аналіз патолого-анатомічних досліджень 72 померлих від МВ дітей (II група) виявив значну частоту пошкодження гепато-біліарної системи (95,8%). Гістологічно визначалися жирова і білково-ліпоїдна дистрофія гепатоцитів з некротично-запальною реакцією навколо портальних трактів (70,8%), розширення, закупорка жовчних протоків (40%), їх проліферація та кістозне переродження (22,2%), фіброзні зміни внутрішньодолькової строми (25%). Наведене дає підставу вважати, що порушення водно-електролітного складу жовчі при МВ обумовлюють розвиток хронічного холестазу і реалізуються формуванням холангіоліту, хронічного холестатичного гепатиту та його кінцевої стадії - біліарного цирозу печінки. Отримані нами дані розширюють уявлення щодо патофiзiологiї бiлiарного тракту при МВ, доводять, що патологічні зміни в системі жовчовиділення внаслідок порушення транспорту іонів у жовчних протоках мають патогенетичне значення у формуванні гепато-біліарної патології.

Проведення комплексного клініко-морфо-функціонального обстеження хворих на МВ I групи із зіставленням даних клінічного, параклінічного та інструментальних досліджень біліарної системи, морфологічного аналізу біоптатів печінки дозволило верифікувати патологічний процес у ГБС. Розподіл хворих на МВ за клінічними групами визначався тяжкістю ураження печінки: 1 група - хворі на МВ з ураженням ГБС за типом холангіоліту (70,4%); 2 група - хворі на МВ з хронічним холестатичним гепатитом (14,8%); 3 група - хворі на МВ з біліарним цирозом печінки (14,8%).

При вивченні особливостей клінічних проявів ураження печінки у хворих на МВ встановлювали частоту основних симптомів гепато-біліарної патології. Результати аналізу подані в таблиці 1.

Одержані результати показали, що клінічні прояви біліарних порушень при МВ мали місце тільки в окремих хворих з хронічним холестатичним гепатитом і достовірно частіше (p0,001) при біліарному цирозі печінки.

Застосування сучасних технологій ферментного аналізу, інструментальних методів візуалізації при зіставленні з даними гістологічного дослідження печінкової тканини стало підставою для створення диференційованої системи оцінки стану біліарного тракту при МВ у дітей.

Аналізуючи результати параклінічних досліджень, було встановлено, що для хворих на МВ незалежно від тяжкості ураження печінки не є характерним значне підвищення активності амінотрансфераз, показника тимолової проби, отже, стандартні параклінічні тести не можуть бути визнані інформативними для достовірної оцінки патологічних змін у печінці при МВ.

Водночас у хворих на МВ мало місце чітке вірогідне збільшення концентрації ізоферменту ЛДГ-5 сироватки крові порівняно з показниками здорових дітей (p0,001). Помічено залежність зростання кількості ЛДГ-5 від ступеня тяжкості холестатичного процесу в біліарній системі, максимальна концентрація ізоферменту при біліарному цирозі печінки.

Встановлено підвищення активності ЛФ у хворих на МВ, що достовірно відрізнялося від показників здорових дітей (p0,001), причому більшій тяжкості патологічного процесу в ГБС відповідала більша активність ферменту, максимальна активність ЛФ спостерігалась у дітей з біліарним цирозом.

Результати проведеного аналізу представлені в таблиці 2.

Виходячи з результатів проведених досліджень, була виявлена залежність між показниками активності ЛДГ-5 і ЛФ сироватки крові та тяжкістю гепато-біліарної патології при МВ. Активність ЛДГ-5 у межах 6,5-8,7% та ЛФ у межах 295,2-345,4 нмоль/(лс) дозволяє верифікувати ураження ГБС за типом холангіоліту. Активність ЛДГ-5 18,1-27,9% і активність ЛФ, яка дорівнює 348,9-562,7 нмоль/(лс), свідчать про розвиток хронічного холестатичного гепатиту. При підвищенні активності ЛДГ-5 до 28,8-35,8% і активності ЛФ до 453,4-802,8 нмоль/(лс) діагностують біліарний цироз печінки. біліарний гепатит муковісцидоз дитина

Дослідження параметрів поперечних розмірів печінки і діаметрів печінкових судин за даними ультразвукового сканування дозволило встановити, що прогресування холестатичного процесу в ГБС у хворих на МВ супроводжувалось збільшенням лівої частки печінки (p0,001), причому більшому ступеню тяжкості патологічних змін відповідало більше зростання розмірів частки. Аналогічна, але зворотня залежність виявлялася між коефіцієнтом k співвідношення розмірів правої і лівої часток печінки та тяжкістю ураження біліарної системи при МВ (p0,001): більшій тяжкості патологічного процесу відповідало менше значення показника. Максимальне збільшення лівої частки печінки і найменше значення коефіцієнта k, а також збільшення діаметрів ворітної і селезінкової вен визначалися у хворих на МВ з біліарним цирозом печінки.

На підставі отриманих даних була доведена доцільність застосування ультразвукової діагностики для виявлення патологічного процесу в печінці при МВ на ранніх стадіях розвитку. Визначення у хворого на МВ збільшення лівої частки печінки на 0-1 мм більше належних за віком нормативних величин і коефіцієнта k співвідношення правої і лівої часток у межах 1,5-1,7 дозволяє верифікувати ураження ГБС за типом холангіоліту. Збільшення лівої частки печінки на 16-23 мм більше відповідних вікові норм і значення коефіцієнта k у межах 1,2-1,4 свідчать про розвиток у хворого на МВ хронічного холестатичного гепатиту. При визначенні збільшення лівої частки печінки на 27-36 мм більше належних за віком норм, коефіцієнта k від 0,9 до 1,1, а також збільшення діаметрів ворітної вени на 1-4 мм і селезінкової вени на 1-3 мм діагностують біліарний цироз печінки.

Отже, прогресування патологічних змін у біліарному тракті при МВ супроводжується підвищенням активності ферментів ЛДГ-5 і ЛФ сироватки крові, що підтверджує зростання цитолітичних і холестатичних процесів у печінці. Визначення підвищеної активності ЛДГ-5 і ЛФ свідчить про розвиток у хворого на МВ біліарної патології. Прогресування холестатичних процесів в ГБС при МВ характеризується посиленням фіброзування, яке деформує нормальну структуру органа, порушує співвідношення правого і лівого відділів печінки. Визначення у хворого на МВ збільшення лівої частки печінки, зменшення коефіцієнту k дозволяє діагностувати ураження ГБС, контролювати динаміку патологічного процесу в печінці.

Вивчення прогностичної цінності запропонованих критеріїв щодо розвитку хронічного холестатичного гепатиту і біліарного цирозу печінки у хворих на МВ встановило, що найбільш високу прогностичну цінність мали показники ультразвукових параметрів печінки: збільшення лівої частки (75%), коефіцієнт k співвідношення правої і лівої часток печінки (88,2%), збільшення діаметрів ворітної і селезінкової вен (87,5%). Підтверджена також висока чутливість (93,8%) і середня прогностична цінність показників активності ферментів ЛДГ-5 і ЛФ сироватки крові.

Аналіз закономірностей ураження ГБС дозволив виділити і науково обґрунтувати використання медико-біологiчних факторів (вік хворого на МВ, стать дитини, наявність у генотипі мутації delta F508, змішана форма МВ) як критеріїв прогнозу щодо розвитку хронічного холестатичного гепатиту і біліарного цирозу печінки у хворих на МВ.

При розподілі дітей за віком встановлено тенденцію прогресування патологічних змін у печінці: у однієї дитини (7,1%) серед хворих на МВ раннього віку і у 3 пацієнтів віком від 3 до 6 років (23,1%) виявлено хронічний холестатичний гепатит. У 2 дітей (15,4%) середньої вікової групи діагностовано біліарний цироз печінки. Серед 27 дітей старшого вiку (>6 років) у 4 (14,8%) виявлено хронічний гепатит, у 6 дітей (22,2%) - біліарний цироз. Отримані дані свідчать про зв'язок тяжкості холестатичного процесу в біліарній системі при МВ з тривалістю захворювання, тобто встановлено прогресування патологічних змін у печінці зі збільшенням віку хворого. Результати співвідносяться з літературними даними про зростання частоти і тяжкості ураження печінки при МВ зі збільшенням тривалості життя хворого Colombo C., 1990; Williams S.G.J. et al., 1992; Hodson M.E., Geddes D.M., 1995.

Виявлено значне переважання осіб чоловічої статі серед хворих на МВ з тяжким ураженням ГБС: у 5 із 29 хлопчиків (17,3%) спостерігався розвиток хронічного холестатичного гепатиту, у 7 дітей (24,1%) - біліарного цирозу. Серед 25 дівчат тільки у 4 пацієнтів (16%) мав місце холестатичний процес у печінці. Отже, ураження печінки при МВ набагато частіше розвивається у хлопчиків, ніж у дівчат. Співвідношення осіб чоловічої і жіночої статі серед дітей з біліарною патологією становить 3:1. Тому чоловіча стать хворого на МВ є несприятливим прогностичним чинником щодо розвитку патологічних змін у печінці. Отримані дані співпадають із даними деяких дослідників про велику частоту ураження ГБС у осіб чоловічої статі і формування біліарного цирозу печінки переважно у хлопчиків Scott-Jupp R. et al., 1991; Colombo C., 1994.

Проведений аналіз генотипів хворих на МВ показав, що серед гомозигот за делецією F508 частота хронічного холестатичного гепатиту складала 28,6%, біліарного цирозу печінки - 28,6%. У гетерозигот за делецією F508 в компаунді з іншими мутаціями виявлено наявність хронічного холестатичного процесу в печінці у 2 із 17 пацієнтів (11,8%), серед хворих з генотипом із мутаціями, відмінними від delF508, - у 12,6%. Отже, серед відомих мутацій гена МВ не існує специфічної, яка спричиняє розвиток патологічного процесу в печінці. Однак за наявності в генному наборі хворого на МВ мутації delF508 слід враховувати високу імовірність розвитку ураження печінки.

Із 46 хворих зі змішаною формою МВ у 8 (17,4%) спостерігався розвиток хронічного холестатичного гепатиту, у 8 дітей (17,4%) - біліарного цирозу. У хворих з легеневою і кишковою формами визначалося ураження ГБС за типом холангіоліту. Таким чином, змішана форма є додатковим чинником прогнозу ураження біліарної системи при МВ.

Визначення прогностичної цінності досліджуваних медико-біологiчних факторiв стосовно прогнозування розвитку хронічного холестатичного гепатиту і біліарного цирозу при МВ встановило високу чутливість, середню специфічність і прогностичну цінність наступних чинників: вік хворого на МВ бiльше 6 років (62,5; 55,3 і 37,0% відповідно), чоловіча стать дитини (75,0; 55,3 і 41,4%), наявність у генотипі мутації delta F508 (87,5; 36,8 і 36,8%), змішана форма МВ (100,0; 21,1 і 34,8%). Рекомендується використовувати запропоновані критерії при формуванні диспансерних груп високого ризику щодо розвитку ураження печінки у хворих на МВ.

Підсумовуючи результати проведених досліджень, слід зауважити, що виявлені патологічні зміни у печінці мають патогенетичне значення у формуванні гепато-біліарної патології при МВ і потребують корекції із застосуванням обережних та безпечних медикаментозних засобів.

Порівняльний аналіз динаміки клінічних, параклінічних і ультразвукових параметрів у хворих на МВ з бiлiарним цирозом печінки (група А) і хронічним холестатичним гепатитом (група В) дозволив встановити високу ефективність комплексної терапії з включенням метаболiчно активного препарату УДК. Згiдно з отриманими результами, застосування УДК забезпечувало адекватну корекцію виявлених холестатичних порушень, сприяло поліпшенню загального стану, самопочуття дитини, регресії клінічних симптомів хронічного холестазу (зменшення болю у правому підребер'ї, нудоти, жовтяниці, свербіжу, почуття тяжкості після прийому їжі) у більшості обстежених хворих. Параклінічно виявлялося зменшення стеатореї, значно поліпшувалися показники копрограми.

Використання розроблених схем позитивно впливало на динаміку біохімічних показників. Це проявлялося достовірним зниженням активності ферментів сироватки крові: ЛДГ-5 - на (2,8 0,4)% на місяць у групі А (p0,05), на (3,0 0,3)% на місяць у групі В (p0,05); ЛФ - на (2,4 0,3)% на місяць (p0,05) у групі А, на (2,3 0,7)% на місяць (p0,05) у групі В. Зниження активності ЛДГ-5 відображало зменшення цитолітичних процесів у гепатоцитах, що може бути одним із доказів позитивного впливу терапії УДК на стабілізацію клітинних мембран організму. Зменшення активності ЛФ свідчило про зворотний розвиток застійних холестатичних процесів у біліарному тракті. Спостерігалося рівнозначне зниження активності ферментів у дітей з хронічним холестатичним гепатитом і бiлiарним цирозом незалежно від тяжкості процесу в печінці.

Застосування УДК сприяло кращій зворотній динаміці проявів патологічного процесу, об'єктивним критерієм чого було скорочення поперечних розмірів печінки. У групі А спостерігалося достовірне зменшення лівої частки на (0,3 0,1)% на місяць (p0,05), у групі В - на (0,9 0,1)% на місяць (p0,05). Тенденція до нормалізації розмірів печінки на фоні лікування відображалася в збільшенні коефіцієнта k співвідношення правої і лівої часток: у групі А на (0,6 0,5)% на місяць (p0,05), у групі В на (3,5 0,5)% (p0,05). Скорочення поперечних розмірів печінки під впливом УДК свідчило про зменшення жовчного застою в канальцях біліарної системи, причому більш значні зміни виявлялися у хворих групи В, тобто у стадії хронічного холестатичного гепатиту, що відповідає існуючій думці про можливість зворотного розвитку патологічного процесу в ГБС на ранніх стадіях формування цирозу Leuschner U. et al., 1994; Floreani A. et al., 1994.

Динаміка активності ферментів сироватки крові і поперечних розмірів печінки на фоні терапії УДК подана на рисунку 1.

У ході клінічних спостережень за хворими на МВ помічена якісна зміна характеристик ультразвукової картини печінки: зменшення щільності і зниження ступеня неоднорідності паренхіми печінки, розрідження і скорочення розмірів гіперехогенних вогнищ, зменшення щільності стінок жовчних проток, розрідження ехосигналу від вмісту жовчного міхура.

Отже, отримані результати стали доказом клініко-патогенетичного значення порушень метаболізму жовчних кислот внаслідок розвитку хронічного холестатичного процесу у хворих на МВ, підтвердили доцільність удосконалення лікувально-діагностичних заходів на підставі вивчення взаємодії різних метаболічних процесів, з'ясування патогенезу гепато-біліарних порушень при МВ у дітей.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачi, що виявляється в обґрунтуваннi ранньої дiагностики i фармакологічної корекції ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дiтей на основі поглибленого вивчення морфо-функціональних і клініко-параклінічних особливостей гепато-бiлiарної патології, а також несприятливих медико-біологічних чинників, які є факторами прогнозування розвитку хронічного холестатичного процесу в печiнцi при муковiсцидозi.

Ураження гепато-бiлiарної системи при муковісцидозі є патогенетичним проявом генералізованої екзокринопатії внаслідок порушення транспорту іонів у жовчних протоках. Зміни водно-електролітного складу жовчі обумовлюють розвиток хронічного холестазу і реалізуються формуванням холангіоліту (70,4%), хронічного холестатичного гепатиту (14,8%) та його кінцевої стадії - біліарного цирозу печінки (14,8%).

Критеріями ранньої діагностики ураження гепато-бiлiарної системи при муковісцидозі є підвищення активності ферментів ЛДГ-5 і лужної фосфатази сироватки крові, а також виявлене методом ультразвукового дослідження збільшення лівої частки печінки, зменшення коефіцієнту k співвідношення розмірів правої і лівої часток. Ступінь цих порушень визначається активністю холестатичних і цитолітичних змін, процесів фіброзування в печінці і збільшується при зростанні тяжкості ураження гепато-бiлiарної системи.

Додатковими критеріями для діагностики біліарного цирозу печінки при муковісцидозі є порушення гемодинаміки в печінці, яке виявляється методом допплерографії і проявляється наявністю ретроградного кровотоку в печінкових судинах, розширенням печінкових вен. Виявлені порушення не спостерігаються при холангіоліті та хронічному холестатичному гепатиті.

Для підвищення ефективності диспансеризації при муковісцидозі необхідне виділення групи високого ризику щодо формування хронічного холестатичного гепатиту і біліарного цирозу. Провідними критеріями прогнозування розвитку хронічного холестатичного процесу в печiнцi при муковісцидозі є наступнi медико-біологiчні фактори: наявність мутації delF508 у гені ТРБМ, особливо в гомозиготному стані, змішана форма МВ, чоловіча стать дитини та вік хворого на муковісцидоз бiльше 6 років.

Включення метаболiчно активного препарату урсодезоксихолевої кислоти до комплексної терапії муковісцидозу сприяє позитивній клініко-лабораторній динаміці патологічного процесу в гепато-бiлiарній системі, що проявляється поліпшенням самопочуття хворих, зменшенням диспептичних розладів, больового синдрому, регресією клінічних симптомів хронічного холестазу, зменшенням розмірів печінки, зниженням активності печінкових ферментів.

Застосування урсодезоксихолевої кислоти у дітей з муковісцидозом незалежно від ступеня тяжкості хронічного холестатичного процесу в печінці призводить до зменшення проявів синдрому холестазу і цитолізу, що підтверджується зниженням активності ферментів лужної фосфатази і ЛДГ-5 та зменшенням поперечних розмірів печінки. Помічена більша ефективність препарату при застосуванні його на ранніх стадіях розвитку холестатичного процесу при хронічному холестатичному гепатиті, ніж при біліарному цирозі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для одержання об'єктивної інформації про тяжкість ураження гепато-бiлiарної системи при муковісцидозі, поряд із загальноприйнятим комплексом обстеження на госпітальному етапі та наступних етапах амбулаторного спостереження, необхідно проводити ультразвукове дослідження морфо-функціонального стану печінки із застосуванням допплерівських датчиків, гепатобілісцинтіграфію та гістологічне дослідження біоптатів печінки.

З метою ранньої діагностики у хворих на муковісцидоз хронічного холестатичного гепатиту і його кінцевої стадії - біліарного цирозу печінки - паралельно з клініко-лабораторними та інструментальними дослідженнями доцільно визначати активність ферментів ЛДГ-5 і лужної фосфатази у сироватці крові. При підвищенні активності ЛДГ-5 від 18,1 до 27,9% і ЛФ від 348,9 до 562,7 нмоль/(лс) слід діагностувати хронічний холестатичний гепатит, при активності ЛДГ-5 від 28,8 до 35,8% і ЛФ від 453,4 до 802,8 нмоль/(лс) - біліарний цироз печінки.

Для уточнення ступеня тяжкостi бiлiарних порушень при муковісцидозі рекомендується визначати поперечні розміри печінки. Для хронічного холестатичного гепатиту характерно помiрне збільшення лівої частки печінки на 16 - 23 мм і значення коефіцієнту k співвідношення правої і лівої часток печінки від 1,2 до 1,4. Цироз печінки характеризується більш вираженим збільшенням лівої частки на 27-36 мм, значенням коефіцієнту k від 0,9 до 1,1, збільшенням діаметру ворітної вени на 1-4 мм, селезінкової вени на 1-3 мм.

З метою забезпечення бiльш сприятливої клінічної динаміки захворювання, запобігання прогресуванню хронічного холестазу при муковісцидозі доцільно включати в терапевтичні комплекси метаболiчно активний препарат - урсодезоксихолеву кислоту (“Урсофальк”, Німеччина). Рекомендується призначати УДК у добовій дозі 12-20 мг/кг маси тіла. Препарат приймається перорально на ніч з невеликою кількістю води. Тривалість терапії визначається ступенем пошкодження гепато-бiлiарній системи: при холангіоліті - протягом 18 місяців, при хронічному холестатичному гепатиті і біліарному цирозі печінки - постійне, безперервне.

СПИСОК ОСНОВНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дiтей // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1996. - №5-6. - С. 32-34 (спiвавт. Крайня Ж.В.; проведено вивчення особливостей ураження печiнки у 108 хворих на муковiсцидоз дiтей; особиста участь дисертанта: обстеження хворих дітей, статистична обробка матеріалу, аналіз результатів та пiдготовка до друку).

Ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дiтей // Одеський медичний журнал. - 1999. - №5. - С. 23-26 (спiвавт. Аряєв М.Л.; проведено аналiз змiн бiохiмiчних та ультразвукових параметрiв печiнки у 54 хворих на муковiсцидоз дiтей з рiзними ступенями тяжкостi ураження гепато-бiлiарної системи; особиста участь дисертанта: збір фактичного матеріалу, проведення біохімічних та ультразвукових досліджень, статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів).

Ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дiтей за даними морфологiчних дослiджень // Одеський медичний журнал. - 2000. - №1. - С. 54.

Споciб оцiнки тяжкостi ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi / Патент №29959 А Україна, МПК 6 А 61 В 5/00, А 61 В 5/14. Заявлено 15.05.98, №97115516. Опубл. 15.11.00. Зареєстровано №6 - ЙЙ.

Molecular diagnosis of cystic fibrosis: present and future // The 11-th International Medical Sciences Student Congress: Abstracts. - Istanbul, Turkey, 1995. - P. 122 (спiвавт. Демус Е.А.; особиста участь дисертанта: обстеження хворих дітей, статистична обробка матеріалу, аналіз результатів).

Some Peculiarities of Impairment of Gastrointestinal Tract in CF Depending on Genotype // The 12-th International Cystic Fibrosis Congress - I.C.F.(M.)A. - Jerusalem, Israel: Israel Journal of Medical Sciences. - 1996. - V. 32, supplement - P. 251 (спiвавт. Стамова Н.Г., Кононенко Н.А.; особисто дисертантом проведено вивчення особливостей ураження гепато-бiлiарної системи у 112 хворих на муковiсцидоз в залежностi вiд генотипу МВ).

Ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дiтей України // Матерiали Х з'їзду педiатрiв України “Проблеми педiатрiї на сучасному етапi”. - Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1999. - №4. - С. 111-112.

Результати роботи Республiканського Центру дiагностики та лiкування муковiсцидозу за програмою TACIS-LIEN // Матерiали Х з'їзду педiатрiв України “Проблеми педiатрiї на сучасному етапi”. - Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1999. - №4. - С. 150-151 (спiвавт. Аряєв М.Л., Кононенко Н.А., Старєць О.О., Поплавська Л.Л.; особиста участь дисертанта: проведено оцiнку ефективностi застосування урсодезоксихолевої кислоти у дiтей з ураженням гепато-бiлiарної системи при муковісцидозі, аналіз та узагальнення отриманих результатів, статистична обробка матеріалу).

Стратегiя корекцiї порушень нутрiтивного статусу при муковiсцидозi у дiтей. // Матерiали Третьої науково-практичної конференцiї дитячих гастроентерологiв України “Дiагностика i лiкування хвороб шлунку та дванадцятипалої кишки у дiтей”. - Одеса, 1999. - С. 196-197 (спiвавт. Аряєв М.Л., Кононенко Н.А.; особисто дисертантом вивчена клiнiчна ефективнiсть застосування урсодезоксихолевої кислоти в комплекснiй терапiї гепато-бiлiарних порушень при муковiсцидозi).

АНОТАЦІЯ

Циунчик Ю.Г. Рання діагностика і фармакологічна корекція ураження гепато-біліарної системи при муковісцидозі у дітей. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - “Педіатрія”. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2003.

Дисертацію присвячено питанням удосконалення методiв дiагностики i лікування ураження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дiтей. Науково обґрунтовано новий напрямок в комплекснiй допомозi хворим на муковісцидоз, який базується на впровадженнi дiагностичних і лікувально-профілактичних заходiв, розроблених на пiдставі досліджень особливостей ураження гепато-бiлiарної системи. Розширено уявлення щодо патофiзiологiї бiлiарного тракту при муковiсцидозi. Встановлено взаємозв'язок генотипу, клінічної форми муковiсцидозу, віку та статi хворої дитини з ураженням печінки. Виділено ультразвукові (розміри лівої частки печінки, діаметри ворiтної та селезінкової вен, коефіцієнт співвідношення правої і лівої часток печінки) та біохімічні (активність ЛДГ-5 та лужної фосфатази) показники, які найбільш об'єктивно відображають морфо-функціональний стан печінки, стадію захворювання. Удосконалено систему ведення хворих на муковісцидоз дiтей шляхом оптимізації патогенетичної терапії на госпітальному та амбулаторному етапах, спрямованої на корекцію гепато-бiлiарних порушень. Обґрунтовано використання урсодезоксихолевої кислоти залежно вiд ступеня ушкодження гепато-бiлiарної системи при муковiсцидозi у дітей.

Ключові слова: діти, муковісцидоз, гепато-біліарна система, лужна фосфатаза, лактатдегідрогеназа-5, урсодезоксихолева кислота.

АННОТАЦИЯ