Нові варіанти слухопокращуючих операцій у хворих на хронічний гнійний середній отит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук: "НОВІ ВАРІАНТИ СЛУХОПОКРАЩУЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ" (клініко-морфологічне дослідження)

14.01.19 - оториноларингологія

ЯШАН ОЛЕКСАНДР ІВАНОВИЧ

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я.Горбачевського (МОЗ Україна, м. Тернопіль)

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Сушко Юрій Олександрович, Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України, завідувач відділення тимпанопластики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Іськів Богдан Григорович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (МОЗ України), завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Нечипоренко Віталій Петрович, Донецький Державний медичний університет ім. Горького (МОЗ України), завідувач кафедри оториноларингології факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Крук Мирослав Богданович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького (МОЗ України), завідувач кафедри оториноларинології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 19.06. 2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 при Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 17.05.2002.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Розкладка А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

На конференції експертів ВОЗ з проблеми профілактики порушень слуху, яка була проведена в 1996 році, відмічено, що хронічний гнійний середній отит (ХГСО) є важливою нозологічною формою у структурі хвороб вуха та однією з основних причин летальних наслідків. ХГСО особливо розповсюджений серед незаможних прошарків населення як в країнах, що розвиваються, так і в розвинутих країнах. За даними ВОЗ, поширеність цього захворювання у різних країнах коливається від 0,1 до 4,6 %, причому в останні роки спостерігається зростання захворюваності на хронічний гнійний середній отит. ХГСО може спричиняти ускладнення з боку інших органів і систем організму, в тому числі і дуже небезпечні, іноді смертельні, внутрішньочерепні ускладнення. Проблема реабілітації хворих на хронічне запалення середнього вуха має велике значення не тільки для отоларингології, але й носить соціальний характер: особам, що страждають на це захворювання, не показаний ряд професій, вони відчувають значні труднощі в спілкуванні з оточуючими.

Як відомо, вилікувати хворого на ХГСО можна лише оперативним шляхом (М.П.Николаев, 2000; Н.С.Дмитриев, 2000; Р.Г.Анютин, 2000 та ін.). Та порівняно часто зустрічаються патологічні стани, при яких відомі способи хірургічних втручань на вусі не дозволяють повністю вичерпати всі потенційні можливості досягнення оптимальних морфо-функціональних результатів. Тому існує нагальна потреба опрацювання нових варіантів слухопокращуючих операцій, які дозволять підвищити ефективність хірургічної реабілітації хворих на хронічний гнійний середній отит.

Актуальність проблеми

Удосконалення хірургічного лікування осіб з ХГСО за останні півстоліття привело до значних успіхів (Г.Э.Тимен, 1999). Здобутки патоморфології та патофізіології основних вушних захворювань сприяли розвитку цілої низки високоефективних операцій. Однак, до цих пір ще залишається ряд питань, які не знайшли свого остаточного вирішення. Зокрема, це стосується біологічного значення вузьких просторів середнього вуха - адитуса та тимпанального перешийка. Існування таких “вузьких місць” у повітряних порожнинах середнього вуха переважно розцінювалось дослідниками як негативний фактор, що сприяє виникненню патологічних змін у середньому вусі (Aіmі, 1978; О.К.Патякина, 1982; О.К.Патякина и соавт., 1983; В.В.Березнюк, 1995; Palva et al., 1996). Та до цього часу залишається ще не вирішеним питання, яку ж функцію виконують звужені простори середнього вуха в перебігу нормальних фізіологічних процесів. Треба думати, що ці утвори відіграють певну роль у функціонуванні антромастоїдальних та барабанної порожнин, хоча визначення цієї ролі залишається ще остаточно не з'ясованим.

Морфологічні зміни слизової оболонки середнього вуха при ХГСО описані досить детально (Х.Вульштейн, 1972; Ю.Б.Преображенский, 1974; В.В.Березнюк, 1995; Н.В.Мишенькин, 1997; Yung, 1995 та ін.), при цьому в основному вивчались зміни сполучнотканинної пластинки покриву. Зосередження уваги на дослідженні епітеліальної пластини обумовлене тим, що саме вона забезпечує очищення середнього вуха (М.Б.Крук, 1999 та ін.), яке набуває особливого значення у післяопераційному періоді (Д.І.Заболотний, О.І.Яшан, 1999). І хоча ультрамікроскопічна структура нормального епітеліального покриву барабанної порожнини знайшла висвітлення в світовій літературі (Lі, 1992; Agіus et al., 1994, 1995 та ін.), ми не зустріли вказівок на особливості покриву саме тимпанального перешийка та адитуса у здорових людей і у хворих на хронічний гнійний середній отит.

Однією з причин негативного наслідку тимпанопластики є хибний вибір обсягу операції на вусі (Ruhl, Pensak, 1999;). Для підвищення морфо-функціональної ефективності операцій у хворих на ХГСО існує необхідність визначення простих і інформативних критеріїв, які б з високою ймовірністю дозволяли хірургу визначити обсяг хірургічного втручання на скроневій кістці в залежності від виявленої патології.

Частими ускладненнями тимпанопластики є реперфорація барабанної перетинки та її латералізація, які виникають через відсутність надійного контакту трансплантата з держальцем молоточка (Wiet, Cause,1986; McElven,1991; Neely, 1991 та ін.). Тому розробка методу надійної фіксації трансплантата до держальця молоточка створить підґрунтя для отримання більш високих функціональних результатів при лікуванні хворих на ХГСО.

Формування стійкої барабанної перетинки є обов'язковою, але не єдиною умовою отримання позитивного наслідку хірургічного лікування. Іншим важливим завданням є створення повітровмісної порожнини, в яку б входили вічко слухової труби та принаймні одне вікно лабіринту (Ю.А.Сушко, 1997 та ін.). У хворих з дефектами слизової оболонки медіальної стінки (що виникли після видалення патологічно зміненого покриву) в післяопераційному періоді виникає зрощення фасціального трансплантата зі скальпованими стінками барабанної порожнини. Щоб запобігти такому ускладненню, між тимпанальним клаптем та медіальною стінкою розміщують синтетичні прокладки. Однак, у випадках, коли виникає контакт прокладки з барабанною перетинкою, в місці контакту неодмінно утворюється перфорація мембрани (І.А.Яшан, 1982; Ю.А.Сушко, 1985; Bauer, 1982). Для попередження цього ускладнення доцільно розробити спосіб та засоби надійного роз'єднання контакту між вказаними структурами.

Під час будь-якої слуховідновної операції (і тимпанопластики передусім) хірург, по можливості, намагається відтворити нормальні анатомічні структури, змінені патологічним процесом. В цьому аспекті способи відновлення ковадла чи стремінця були запроваджені багато років тому (Х.Вульштейн, 1972 та ін.). Реконструкція задньої стінки зовнішнього слухового проходу чи латеральної стінки аттика стали надбанням у останні десятиріччя (Ю.А.Сушко, О.Н.Борисенко, 1991; Б.Г.Іськів, 1997 та ін.). Ми не зустрічали робіт, які стосуються питання відновлення держальця молоточка. Розробка та запровадження такого варіанту тимпанопластики дасть змогу більш досконало реконструювати звукопровідний механізм середнього вуха і покращити слух у хворих на ХГСО, в яких відсутнє держальце молоточка або його необхідно видалити через небезпеку рецидиву запального процесу.

В процесі виконання сануючих втручань на вусі з приводу холестеатомної форми ХГСО переважно утворюється велика трепанаційна порожнина, яка включає в себе антрум та комірки соскоподібного паростка. У цій порожнині часто продовжується запальний процес, що негативно впливає на функцію відновленого апарату звукопроведення та викликає дегенеративні зміни у завитці лабіринту. Одним з засобів попередження таких ускладнень є облітерація мастоїдальної порожнини (Г.І.Гарюк, 1992; Б.Г.Іськів, 1997; А.Д.Гусаков, Т.Д.Болквадзе, 1997; В.В.Березнюк, 1998, П.В.Нечипоренко, 2000 та ін.). На жаль, відомі методи облітерації мастоїдальної порожнини не дають надійних результатів. Отже, актуальною залишається проблема розробки способу більш надійної облітерації мастоїдальної порожнини при сануючих операціях у хворих на ХГСО.

Персональні комп'ютери все ширше входять у всі сфери людської діяльності, і медицина тут не виняток. Своєчасне та вміле застосування електронно-обчислювальної техніки в оториноларингології створює підґрунтя для нового сучасного підходу до проблем захворювань вуха, горла і носа. Необхідність впровадження персональних комп'ютерів в отохірургію обумовлено різноманітністю аудіометричних тестів та існуванням розмаїття методик оцінки наслідків слуховідновних операцій, що робить громіздким та тривалим обрахунок і аналіз отриманих даних. Тому назріла необхідність опрацювання комп'ютерної програми, яка б дозволила створити зручну базу даних пролікованих хворих, удосконалити і прискорити процес статистичної обробки та аналізу отриманих внаслідок операції морфо-функціональних результатів.

Опрацювання викладених вище питань складає мету даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедр Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського “Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (№ держреєстру 0100U005055). отит операція хворий хірургічний

Мета та задачі дослідження:

Мета дослідження: шляхом аналізу даних клініко-морфологічних досліджень, одержаних у хворих з патологією середнього вуха, розробити нові варіанти слухопокращуючих операцій, що дозволить підвищити ефективність хірургічної реабілітації хворих на хронічний гнійний середній отит.

Задачі дослідження:

1. Дослідити епітеліальний покрив вузьких просторів середнього вуха та визначити їх функціональне значення у практично здорових осіб та у хворих на хронічний гнійний середній отит.

2. Порівняти стан епітеліального покриву барабанної порожнини з покривом антруму та комірок соскоподібного паростка у хворих на хронічний гнійний середній отит і на основі цих даних визначити критерії обсягу оперативного втручання на вусі при різних ступенях змін покриву середнього вуха.

3. Удосконалити метод закриття перфорацій барабанної перетинки, який можна використовувати в амбулаторних умовах, та визначити показання і протипоказання до його застосування на основі даних про стан епітеліального покриву стінок барабанної порожнини.

4. Розробити новий більш надійний метод фіксації тимпанального трансплантата до держальця молоточка та визначити його морфо-функціональну ефективність.

5. Дослідити анатомічні особливості розташування гілок поверхневої скроневої артерії з метою їх використання при формуванні пластичного клаптя, що застосовуються для облітерації кісткових порожнин в ділянці скроневої кістки.

6. Вивчити ефективність застосування кістково-окістно-м'язевого клаптя, що містить задню гілку поверхневої скроневої артерії при мастоїдопластиці у хворих на хронічний гнійний середній отит і порівняти її з наслідками облітерації антромастоїдальної порожнини клаптем на нижній ніжці.

7. Розробити спосіб формування неотимпанальної порожнини при незворотних змінах покриву стінок за допомогою комбінованої тефлоново-хрящової прокладки та визначити його ефективність при різних типах реконструкції звукопроведення.

8. Розробити спосіб пластики держальця молоточка та визначити його ефективність у хворих, в яких держальце відсутнє або його необхідно видалити через незворотні патологічні зміни.

9. Визначити комплект апаратури, який би дав змогу реєструвати дані про об'єкти дослідження у пацієнтів з захворюваннями вуха, горла та носа у вигляді інформації на магнітних та лазерних дисках персонального комп'ютера; та розробити комп'ютерну програму, яка дозволить: а) створити базу даних (каталог) хворих, що лікувались в ЛОР-стаціонарі; б) прискорити та удосконалити виконання аналізу ефективності лікування пацієнтів з патологією вуха; в) забезпечити повноту і стандартизацію заповнення медичної документації.

Об'єкт дослідження: хронічне гнійне запалення середнього вуха людини.

Предмет дослідження: у дисертаційній роботі аналізовано дані про 497 випадків хронічного гнійного середнього отиту, у яких виконано 1425 клініко-інструментальних та 1396 аудіометричних досліджень, а також 498 операцій. Патоморфологічне дослідження слизової оболонки здійснено у 51 хворого на ХГСО, електронно-мікроскопічне дослідження - у 17 осіб. Обстежено 30 трупів та 50 здорових осіб; денситометрію (на комп'ютерному томографі) виконано у 35 оперованих; доплерсонографічне дослідження - у 32 хворих.

Методи дослідження: клінічні методи були головними у визначенні показів до хірургічного лікування хворих на ХГСО та ефективності оперативних втручань. Аудіометричні методи дали змогу кількісно та якісно визначити функціональну здатність слухового аналізатора перед операцією для порівняння її з післяопераційною. За даними електронної та світлової мікроскопії аналізувався епітеліальний покрив середнього вуха у практично здорових людей та у хворих на хронічне запалення, що дало можливість судити про роль епітелію у забезпеченні дренажної функції повітровмісних порожнин. Патоморфологічні методи були вирішальними у визначенні стану та ступеня патологічного процесу у вусі, що в свою чергу стало критерієм для визначення обсягу хірургічного лікування. Рентгенологічні та денситометричні (при комп'ютерній томографії) методи використовувались для визначення розповсюдженості патологічного процесу у скроневій кістці та ефективності хірургічної облітерації трепанаційної порожнини у скроневій кістці. Морфологічним методом на трупному матеріалі вивчались анатомічні особливості кровопостачання скроневої ділянки, а доплерсонографічним - давалась кількісна та якісна оцінка функціонального стану судин у оперованих осіб, з метою можливості їх використання для створення пластичного клаптя. Шляхом програмування на персональному комп'ютері розроблювалась програма, яка на основі методів статистичної обробки дала можливість значно спростити та прискорити кількісну і якісну оцінку наслідків хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит.

Наукова новизна дослідження:

1. Вперше встановлено, що стінки вузьких просторів повітровмісних порожнин середнього вуха (тимпанального перешийка та адитуса) у практично здорових осіб вкриті миготливим епітелієм; у хворих на хронічний мезотимпаніт в стадії ремісії вузькі простори залишаються вкритими миготливим епітелієм, але у ньому спостерігаються морфологічні ознаки підвищеної функціональної активності. Враховуючи факт, що протилежні стінки вузьких просторів знаходяться на близькій відстані одна від одної і на вміст простору діють війки з протилежних стінок одночасно, функціональна активізація епітеліального покриву сприяє посиленню дренажної здатності простору та до певної межі попереджає розвиток запального процесу у середньому вусі. Наведені дані служать основою для нового підходу до оцінки ролі тимпанального перешийка та адитуса в перебігу запальних захворювань середнього вуха, оскільки такі простори до цього часу розглядались лише як місця, що сприяють розвитку хронічного гнійного середнього отиту, бо саме у них найчастіше знаходили морфологічний блок.

2. На основі порівняльного аналізу стану епітеліального покриву медіальної стінки барабанної порожнини та покриву антромастоїдальних повітровмісних порожнин удосконалено методику передопераційного планування хірургічної тактики та визначення обсягу хірургічного втручання у хворих на хронічний гнійний середній отит.

3. Вперше доведена ефективність фіксації фасціального трансплантата барабанної перетинки до держальця молоточка по всій його довжині, що досягається шляхом введення держальця в канал, створений у товщі фасціального трансплантата. Така канальна фіксація забезпечує оптимальне і стабільне положення трансплантата у вусі та дозволяє досягти вищих морфо-функціональних результатів тимпанопластики у хворих на хронічний гнійний середній отит в порівнянні з відомим способом фіксації.

4. Вперше визначена можливість використання задньої гілки поверхневої скроневої артерії для кровопостачання пластичних клаптів у скроневій ділянці та доведена більш висока ефективність облітерації трепанаційної кісткової порожнини кістково-окістно-м'язевим клаптем, що містить задню гілку поверхневої скроневої артерії, у порівнянні з облітерацією порожнини клаптем на ніжці без такого судинного забезпечення.

5. Вперше доведена можливість та показана ефективність відновлення відсутнього держальця молоточка при тимпанопластиці у хворих на хронічний гнійний середній отит, шляхом розміщення аутокісткового фрагмента (разом з фасціальним трансплантатом, у товщу якого його занурили) у положенні природного держальця молоточка.

6. У хворих з незворотними змінами покриву медіальної стінки барабанної порожнини вперше запропоновано формувати неотимпанальну порожнину за допомогою комбінованої тефлоново-хрящової прокладки, що дозволило запобігти виникненню перфорації та дало змогу підвищити ефективність хірургічної реабілітації хворих на хронічний гнійний середній отит.

7. Удосконалено спосіб закриття “сухих” перфорацій барабанної перетинки консервованим фасціальним гомотрансплантатом та обґрунтовано показання і протипоказання до його використання.

8. Вперше застосовано комплекс технічних засобів та програмного забезпечення, необхідних для об'єднання в одній системі персонального комп'ютера з платою відео-захоплення, відеокамери та ендоскопів, з метою створення комп'ютерної бази даних хворих з патологією вуха, що забезпечує повноту та прискорення статистичної обробки результатів лікування, спрощення і стандартизацію ведення медичної документації, чим сприяє покращенню якості діагностики та лікування хворих на хронічний гнійний середній отит.

Практичне значення одержаних результатів З метою підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит запропоновані нові варіанти операцій на вусі, визначені та обгрунтовані показання і протипоказання для їх виконання.

Для кращої фіксації фасціального трансплантата до держальця молоточка при тимпанопластиці у його товщі доцільно виконати сліпий канал, яким трансплантат за допомогою спеціального інструмента - інтродуктора завести на держальце молоточка.

При відкритих типах сануючих операцій на вусі у хворих на хронічний гнійний середній отит слід уникати утворення великої післяопераційної порожнини, в якій рецидивує запальний процес. Для цього доцільного облітерувати антромастоїдальну порожнину кістково-окістно-м'язевим клаптем на передньо-верхній ніжці, у яку слід включити задню гілку поверхневої скроневої артерії або вени, що знаходяться в операційному полі.

При відкритих типах тимпанопластики неотимпанальну порожнину краще формувати за допомогою комбінованої прокладки, виконаної з тефлонової пластинки, на верхньому краю якої укріплена хрящова смужка; при відтворенні звукопередаткового механізму хрящову частину прокладки доцільно розмістити нижче підвищення каналу лицьового нерва, а при екрануванні вікна завитки - між вікнами лабіринту.

У хворих з відсутнім держальцем молоточка доцільно відтворювати його шляхом відновлення барабанної перетинки фасціальним трансплантатом зі сліпим каналом, направленим з периферії до центру, в якому розміщено аутокістковий фрагмент довгастої форми.

Невеликі (до 4 мм) “сухі” перфорації барабанної перетинки можна закривати в амбулаторних умовах гомофасціальним трансплантатом, розщепленим по краю, попередньо припікши краї перфорації розчином трихлороцтової кислоти.

Запропонована система об'єднання в одному блоці персонального комп'ютера, відео- та ендоскопічної техніки, яка при програмному забезпеченні для такої системи, дає можливість одержувати цифрове зображення вуха, горла та носа, забезпечує повноту, стандартизацію та прискорення виконання статистичної обробки та аналізу даних про ефективність лікування хворих, що перебували в ЛОР-стаціонарі.

Розроблені способи операцій є повністю випробуваними та мають реальну практичну цінність, оскільки є ефективними у хворих на ХГСО з різноманітною патологією середнього вуха. Мірінгопластика з застосуванням фасціальної “заклепки” може виконуватись в амбулаторних умовах за наявності операційного мікроскопа. Облітерація трепанаційної порожнини у скроневій кістці може використовуватись у всіх ЛОР-стаціонарах, де виконують операції на середньому вусі. Способи фіксації фасціального трансплантата до держальця молоточка, формування неотимпанальної порожнини та відновлення відсутнього держальця молоточка можуть застосовуватись в спеціалізованих центрах мікрохірургії вуха.

За матеріалами дисертації опубліковано “Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я. - № 21. -2000” та отримані “Акти...” про успішне впровадження пропозицій у практику Донецького інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, Чернівецької обласної клінічної лікарні, Чернівецької другої міської лікарні та Рівненської центральної міської лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором одноосібно запропоновані всі описані в роботі способи операцій на вусі, переважну більшість з яких він виконав особисто або брав безпосередню участь у їх виконанні. Під час операцій на вусі дисертант виконував забір матеріалу для електронної та світлової мікроскопії; аналіз та опис цитологічного матеріалу допомагали виконати співробітники кафедр гістології та патологічної анатомії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського. Дисертант самостійно визначив комплект апаратури та програмне забезпечення для занесення зображення об'єктів, що знаходяться на глибині каналів чи порожнин, у пам'ять персонального комп'ютера; а також написав комп'ютерну програму для ЕОМ, яка дозволила створити зручну базу даних спостережених хворих та виконати статистичний аналіз отриманих результатів операції.

У роботах, опублікованих із співавторами, дисертанту належить головна ідея публікацій, він був головним виконавцем дослідження та статистичної обробки результатів; співавтори допомагали в проведенні хірургічного лікування, давали консультацію з приводу гістологічної, патоморфологічної та мікробіологічної частин дослідження.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були викладені на: Республіканській конференції, присвяченій 75 річчю кафедри отоларингології Київської медичної академії післядипломної освіти (09-10 вересня 1997, Київ);

Науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження О.С.Коломійченка (30.03.98-02.04.98, Київ);

Щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (12-14 травня 1999, Закарпаття);

Науково-практичній конференції, присвяченій 30-річчю заснування кафедри оториноларингології ФПО Донецького державного медуніверситету (9-10 вересня 1999 р., Донецьк);

Науково-практичний семінар з отонейрохірургії за участю Д.Портмана (Київ, 12-13 жовтня 1999 р.);

Щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, присвяченій 10-ій річниці Незалежності України (17-18 травня 2001 року, м Алушта);

Засіданнях науково-медичного товариства оториноларингологів Тернопільської області.

Публікації

Матеріали дисертації повністю викладені у 33 наукових працях (з них 18 у фахових виданнях) та у 3 патентах України. З 18 робіт, опублікованих у фахових виданнях, 14 - опубліковано одноосібно; три патенти на винаходи отримані одноосібно. У 4 роботах, опублікованих із співавторами, головна ідея публікацій належить дисертанту, який був головним виконавцем дослідження, статистичної обробки та аналізу результатів; співавтори допомагали в проведенні хірургічного лікування, давали консультацію з приводу гістологічної, патоморфологічної та мікробіологічної частин дослідження.

Обсяг і структура роботи

Дисертація викладена на 287 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Матеріали дисертації проілюстровані 44 таблицями і 47 рисунками. Список використаних джерел включає 520 джерел, з них 321 закордонне.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 459 хворих на хронічний гнійний середній отит і його наслідки, у яких виконано 498 операцій. У 27 хворих хірургічне втручання виконано на обидва вуха, у 21 пацієнтів проведено двоетапну тимпанопластику. У 20 хворих на ХГСО, яким у минулому вже була проведена загальнопорожнинна операція на вусі, втручання не виконували; у них вивчали фактори, що впливали на ефективність проведеного у минулому хірургічного лікування. У розробку також включено дані про 7 пацієнтів на отосклероз, у яких виконали операцію на стремінці і, поряд з відновленням слуху, отримували матеріал з середнього вуха для гістологічного дослідження.

В залежності від патологічних змін, виявлених у вусі, та оперативного втручання виконаного у хворого, всі пацієнти були розподілені на 5 груп. В першій групі хворих (128 випадків) патологічні зміни були мінімальні, вони включали “суху” перфорацію барабанної перетинки, цим пацієнтам була виконана мірінгопластика у нашій модифікації. У другій групі пацієнтів (132 спостереження) перфорація барабанної перетинки мала більші розміри, крім того, в барабанній порожнині спостерігались патологічні зміни, які вимагали оперативної корекції; цим пацієнтам була виконана тимпанопластика з фіксацією фасціального трансплантата до держальця молоточка. Третю групу склали хворі на ХГСО, ускладнений холестеатомою (104 випадки), яка розповсюджувалась на ділянку надбарабанного простору та антруму; у цих пацієнтів була виконана мастоїдопластика кістково-окістно-м'язевим клаптем. У четвертій групі (65 випадків) відновлювали неотимпанальну порожнину за допомогою запропонованої комбінованої тефлоново-хрящової прокладки. У п'ятій групі (43 хворих) держальце молоточка було зруйноване або значно змінене, що вимагало його реконструкції.

Ефективність хірургічних втручань оцінювали за морфо-функціональними показниками. Серед морфологічних - основними вважали: цілісність барабанної перетинки, її положення та рухомість (можлива латералізація чи западіння мембрани, згладжування переднього меатотимпанального кута), форму та розміри зовнішнього слухового проходу, наявність виділень у вусі, рецидив холестеатоми тощо. Функціональні результати оцінювали за результатами тональної, надпорогової та мовної аудіометрії. Середні значення порогів повітряного і кісткового проведення та повітряно-кісткового інтервалу визначали у різноманітних комбінаціях частот та подавали для кожної частоти окремо, а також у діапазонах 0,5-2кГц та 3-8 кГц.

Технологія мультимедіа в оториноларингології

В роботі наводиться досвід використання можливостей обчислювальної техніки для рішення задач оториноларингології взагалі і хірургії вуха зокрема. Для цього у 1995 році була створена мультимедіа-система, в яку увійшов персональний комп'ютер, відеокамера і отоендоскоп. Для захоплення зображення використали відеоплату фірми "Umax" Maxmedіa VxP-500. В якості відео-джерела використали побутову відеокамеру Panasonіc NV-3R, формату VHS-C, яку, для зручності, прикріпили до операційного мікроскопа. До об'єктива камери за допомогою створеного перехідника приєднали отоендоскоп Hopkіns фірми MLШ (ГДР), 6мм. Освітлення об'єктів зйомки проводили холодним світлом з стандартного джерела отоендоскопа через світловод. Така конструкція дала змогу отримувати зображення об'єктів, що знаходились в глибоких каналах чи порожнинах, та записувати у вигляді інформації на жорсткий магнітний диск комп'ютера. Більшість малюнків, наведених у підручнику “Медсестринство в оториноларингології” (випущений у видавництві “Укрмедкнига” у 2000 р.), виконані з застосуванням вказаної вище техніки. Для спрощення статистичного аналізу результатів хірургічного лікування хворих на ХГСО була розроблена комп'ютерна програма "ЕаrStat1", яка дала можливість створити зручну базу даних про спостережених хворих, аналізувати отримані після операції наслідки за більшістю морфо-функціональних параметрів, порівнювати їх між собою та з результатами, отриманими іншими дослідниками.

Епітеліальний покрив вузьких просторів середнього вуха

Слизова оболонка (мукоперіост) середнього вуха надзвичайно тонка та чутлива до різноманітних чинників. Особливо вразливими у цьому відношенні є миготливі клітини, детально дослідити які можливо при електронній мікроскопії і лише за умови біопсійного взяття матеріалу. Тому матеріал для дослідження отримували під час хірургічних втручань у хворих на ХГСО та на негнійні захворювання вуха. Для забезпечення мінімальної травматизації епітеліального покриву, слизову оболонку отримували одним блоком разом із кістковою основою і лише після фіксації у глютаральдегіді відшаровували мукоперіост від підлеглої кістки. Головну увагу приділяли вивченню покриву вузьких просторів середнього вуха.

Електронно-мікроскопічне дослідження мукоперіосту осіб без проявів запалення виявило, що слизова оболонка як тимпанального перешийка, так і адитуса мала подібну структуру та складалась з епітеліальної і сполучнотканинної пластинок. Покривний епітелій виявився багаторядним війчастим і складався з чотирьох типів клітин: війчастих, келихоподібних, мікроворсинчастих та базальних, які розташовувались на базальній мембрані. Власна пластинка слизової оболонки складалась з пухкої волокнистої неоформленої сполучної тканини, що включала фібробласти, волокнисті структури, аморфну речовину та гемокапіляри соматичного типу.

Війчасті клітини мали циліндричну форму, а на апікальній їх поверхні знаходились щільно розташовані високі війки. Між ними зустрічались нечисельні келихоподібні та мікроворсинчасті клітини. Базальні клітини були невеликого розміру, їх апікальна частина не виходила на поверхню епітелію.

Електронно-мікроскопічне дослідження покриву тимпанального перешийка та адитуса у хворих на хронічний мезотимпаніт показало, що епітеліальний шар теж був представлений переважно війчастими клітинами з нормальною структурою війок. Але у них спостерігалась гіпертрофія та просвітлення мітохондрій з редукцією крист, що вказувало на більшу активність клітини (Д.С.Саркисов, 1977; Wheater et al. 1987; К.С.Волков, 1995 та ін.), ніж у осіб без проявів запалення. У складі епітеліальної пластинки збільшилась кількість війчастих клітин за рахунок камбіальних та зменшилось число мікроворсинчастих і келихоподібних клітин. Активність клітин епітеліальної пластини вузьких проміжків середнього вуха у хворих на ХГСО підтверджувалась змінами у власній пластинці мукоперіосту. На це вказували набряк міжклітинної речовини, її просвітлення та невпорядкованість розташування волокнистих структур, а також збільшення мікроворсинок на люмінарній поверхні гемокапілярів та зростання числа піноцитарних пухирців у цитоплазмі ендотеліоцитів.

Враховуючи факт, що вузькі простори вкриті миготливим епітелієм, а протилежні стінки знаходяться на близькій відстані одна від одної, на вміст простору діють війки з протилежних стінок одночасно. При незначних запальних явищах, коли епітеліальний покрив активізується, його дренажна здатність посилюється. В такому разі виникає можливість просувати крізь вузький простір секрет більш в'язкий та змінений. Подібний механізм описав Messerklіnger (1987) при розгляді процесів очистки навколоносових пазух та латеральної стінки носа. Таким чином, адитус та тимпанальний перешийок слід розглядати не лише як місця, де найчастіше утворюється морфологічний блок з виникненням відповідних клінічних проявів, а й як утвори, де діють механізми, що на певних етапах розвитку запального процесу обумовлюють більш активне очищення порожнин середнього вуха та, до певної межі, запобігають виникненню незворотних морфологічних змін.

Визначення характеру і обсягу хірургічного втручання за станом слизової оболонки барабанної порожнини при хронічному гнійному середньому отиті

Запальний процес у кісткових комірках скроневої кістки може бути зворотнім лише на початкових стадіях свого розвитку. При тривалому перебігу санація вогнища тільки у барабанній порожнині не ліквідує патологічний процес у соскоподібному паростку. Порушення дренажно-вентиляційної функції при зміненій слизовій оболонці, що вкриває адитус та антрум, приводить до рецидиву запалення. Тому перед операцією має велике значення визначити: в яких випадках можна обмежитись втручанням лише на барабанній порожнині, а коли для повної ліквідації вогнища запалення слід розкривати комірки соскоподібного паростка. Таке питання ми спробували вирішити, спираючись на стан слизової оболонки медіальної стінки барабанної порожнини, яку вдається дослідити через існуючу постійну перфорацію барабанної перетинки.

Слизова оболонка барабанної порожнини в нормі дуже тонка і при отомікроскопії майже непомітна на фоні блідо-жовтявої кісткової поверхні промонторіуму. При запальних захворюваннях слизова оболонка змінюється і, як вказує Neely (1990), в залежності від глибини ураження її стан можна поділити на три типи. Ми підтвердили доцільність такого поділу своїми гістологічними даними.

Слизова оболонка першого типу має блідо-рожеве забарвлення та незначний набряк, тому при розгляді під великим збільшенням операційного мікроскопу виглядає як тонкий шар, що вкриває підлеглу кістку, з незначним судинним малюнком. Субмікроскопічне дослідження виявило що, цій оболонці притаманні всі ознаки мукоперіосту, при цьому епітеліоцити зберігають війки на своїй апікальній поверхні, а у епітеліальній і власній пластинках спостерігаються явища підвищеної активності.

При отомікроскопії слизової оболонки другого типу ураження вона виглядає як значно потовщений, гіперемований шар, що ніби покривало вкриває стінки барабанної порожнини. Товщина такого покриву становить 1 мм і більше, його поверхня рівна та вкрита секретом, а через поверхневий шар просвічуються чисельні потовщені судини. Гістологічно ця оболонка значно змінена, та виглядає як тонкий грануляційний шар, на більшості поверхні якого збережені епітеліальні клітини.

Третій тип ураження характеризується вираженим набряком тканин, що вкривають підлеглу кістку, з горбкуватою поверхнею та можливою наявністю поліпів. При гістологічному дослідженні - це різко змінена оболонка, насичена клітинами фібробластичного ряду та лейкоцитами, на значних ділянках якого епітеліальна пластинка відсутня.

Керуючись такою класифікацією, у 51 хворого на ХГСО порівняли стан покриву барабанної порожнини з покривом комірок соскоподібного паростка, передусім передніх відділів антрума та адитуса. У 6 хворих мезотимпанітом мукоперіост, який вкривав промонторіальну стінку барабанної порожнини, мав усі прояви незміненого - нормального покриття; комірки соскоподібного паростка у цих пацієнтів були вкриті незміненим мукоперіостом. Перший тип слизової оболонки ділянки мезотимпануму виявили у 12 хворих на ХГСО; при розкритті соскоподібного паростку слизова оболонка, що вкривала його комірки, знайдена або нормальною, або ж такою, що мала зміни, характерні для першого типу. Другий тип змін мукоперіосту барабанної порожнини спостерігався у 17 хворих на ХГСО: у 9 з них слизова антруму була також другого типу; у 8 хворих в антрумі та адитусі було знайдено горбкувате покриття з грануляціями та поліпами (третій тип змін). У 16 пацієнтів перед операцією в барабанній порожнині, на краях перфорації барабанної перетинки, були виявлені грануляції або поліпи, у всіх них в антрумі та адитусі знайдені грануляції та поліпозно-змінена слизова оболонка (теж третій тип).

Отже, з 51 хворого, що були під нашим спостереженням, у 43 ((84,3±5,1) %) слизова оболонка, яка вкривала медіальну стінку барабанної порожнини, відповідала покривному шару комірок соскоподібного паростка. Тобто, можна з досить високою вірогідністю судити про стан мукоперіосту адитуса та антруму за станом покриву медіальної стінки барабанної порожнини, який вдається виявити через перфорацію барабанної перетинки. Це може служити важливим критерієм для визначення обсягу оперативного втручання на скроневій кістці.

Виявлення епідермізації медіальної стінки чи холестеатоми при будь-якому з типів слизової оболонки барабанної порожнини є абсолютним показом до повного оперативного їх видалення, і обсяг хірургічного втручання залежить від розповсюдженості епідермісу у середньому вусі, тому такі хворі нами не включені у дану розробку.

При нормальному стані слизової оболонки, яку видно через перфорацію барабанної перетинки, переважно, немає потреби розкривати комірки соскоподібного паростка, а достатньо ендомеатального чи ендоаурального доступу для закриття перфорації та відновлення звукопроведення. Антромастоїдотомію можна не виконувати і при першому типі слизової оболонки, оскільки після закриття перфорації припиняється можливість подразнення та інфікування барабанної порожнини з навколишнього середовища. Другий і третій типи запальних змін мукоперіосту обов'язково вимагають оперативної ревізії комірок соскоподібного паростка, оскільки без цього залишається загроза продовження патологічного процесу в середньому вусі.

Мірінгопластика з застосуванням фасціальної “заклепки”

Перфорація у натягнутій частині барабанної перетинки є порівняно частим патологічним станом. Закриття перфоративного отвору ліквідує анатомічний дефект, попереджає рецидив запального процесу в середньому вусі, а також запобігає розвитку сенсоневральої приглухуватості чи інших ускладнень. Ми модифікували метод закриття перфорації барабанної перетинки, який передбачає припікання країв перфорації барабанної перетинки 10 % розчином трихлоротцтової кислоти з наступним вкриттям отвору фасціальним трансплантатом. Суть модифікації полягає у тому, що трансплантату надавали форму заклепки, чим забезпечували фіксацію його у отворі барабанної перетинки.

Для закриття дефекту використовували консервовану у 0,5 % розчині формаліну та попередньо промиту у ізотонічному розчині (за В.П.Нечипоренком, 1985) гомофасцію. Використання її відкидає необхідність додаткових розрізів для отримання трансплантата. З шматка фасції витинали фрагмент, який відповідав обрисам перфорації барабанної перетинки, а за розмірами перевищував її на 1-2 мм. Трансплантат частково розщеплювали по периметру на глибину 0,5-1 мм так, щоб створити щілину у його товщі, а один з відділених шарів відгинали перпендикулярно до площини трансплантата. Заводили звужену його частину в перфоративний отвір, залишаючи розширену частину назовні. За декілька годин звужена частина трансплантата (яку завели у барабанну порожнину) спонтанно розправлялась, сам трансплантат дещо набрякав та “вклинювався” в перфоративний отвір, чим більш надійно утримувався в дефекті перетинки.

Таку мірінгопластику з застосуванням фасціальної “заклепки” (МФЗ) виконали у 128 хворих на ХГСО, віком 8-77 років, яких поділено в залежності від розмірів перфоративного отвору. В окрему групу виділено 16 хворих, яким в минулому вже виконували тимпанопластику на цьому вусі, але з певних причин у них виникла реперфорація. У найближчому періоді (до 3 міс) з 128 хворих після МФЗ у 82 (64,1 %) перфорацію барабанної перетинки вдалось закрити, у решти 46 осіб отвір залишився. Аналіз результатів, одержаних на ранніх етапах дослідження, дозволив уточнити покази та протипокази до такого способу закриття перфорації барабанної перетинки. Показами до МФЗ, згідно отриманого досвіду є:

Центральна перфорація барабанної перетинки розміром не більше 4 мм у найбільшому діаметрі.

Відсутність проявів активного запального процесу у барабанній порожнині, тобто відсутність отореї, набряку мукоперіосту, грануляцій чи поліпів.

Відсутність епідермізації будь-якої структури барабанної порожнини.

Достатня прохідність слухової труби (позитивна проба Вальсальви).

Тривала ремісія в перебігу отиту - "сухе" вухо не менше двох місяців.

Дослідження у віддаленому періоді (1-13 років) вдалося здійснити у 108 пацієнтів. Успішне закриття отвору барабанної перетинки досягли в 63,9 % випадків, при цьому наслідки корелювались з розміром перфоративного отвору. У хворих, перфорації яких не перевищували 2 мм, її вдалось закрити у (90,0±4,7) % осіб; у хворих з перфорацією 2,1-4,0 мм - у (68,1±7,0) % (P<0,001); у хворих з отвором розміром 4,1-6,0 мм - у (10,0±8,7) % (P<0,001). Для підтвердження кореляції між віддаленими наслідками МФЗ і розміром перфорації ми визначили критерій відповідності (Пірсона) за припущенням “нульової гіпотези”: ч² = 44, що вище критичного рівня для (Р< 0,01) і числі ступенів свободи n¹= 3 (табличне значення = 11,3). Ці дані обґрунтовують доцільність обмеження показів до МФЗ, отримані на початкових стадіях дослідження. Тобто, якщо з загальної кількості спостережень виключити пацієнтів з перфорацією більше 4 мм та хворих, що перенесли у минулому тимпанопластику, то в такому разі ефективність МФЗ становить (78,2±4,4) % (68 вдалих з 87 мірінгопластик), причому серед них повітряно-кістковий інтервал менше за 10 дБ досягнуто у (71,3±4,9) % випадків, а середнє покращення слуху становило (14,4±1,1) дБ.

Окремо проаналізовано наслідки мірінгопластики фасціальної “заклепки” у літніх пацієнтів та у хворих з ураженням функції завитки. З 19 осіб віком 60-79 років у віддаленому періоді простежено 14, у 8 з яких вдалося закрити перфорацію та відмічено покращення слуху на 10-15 дБ. З 17 хворих, які мали перед втручанням підвищення порогів кістковопроведених звуків на високих частотах більше 30 дБ (що вказувало на ураження звукосприймаючого апарату) у віддаленому періоді обстежили 15. З них перфорацію вдалося закрити у 8 (з перфорацією менше 4 мм) і у переважної більшості не спостерігалось істотних змін сприйняття кістковопроведених звуків. Статистичне порівняння віддалених результатів, отриманих у літніх пацієнтів та у хворих з ураженням функції завитки, з наслідками, одержаними у загальної групи оперованих, не виявило істотної різниці (ч² = 1,4; Р> 0,05).

Тимпанопластика: новий спосіб канальної фіксації трансплантата барабанної перетинки до держальця молоточка

Для попередження можливих ускладнень тимпанопластики (реперфорація, латералізації барабанної перетинки та згладження переднього меато-тимпанального кута) був розроблений спосіб тимпанопластики з канальною фіксацією трансплантата до держальця молоточка. Суть способу полягає у тому, що для відновлення цілості барабанної перетинки використовують фаціальний трансплантат, у товщі якого створюють сліпий канал, направлений з периферії до центру (вісь каналу паралельна поверхні), і у цей канал вводять держальце молоточка.

Спосіб тимпанопластики з канальною фіксацією трансплантата до держальця молоточка (ТКФТДМ) дає змогу надійно фіксувати трансплантат по всій довжині держальця, що попереджує його зміщення під час тимпанопластики і у післяопераційному періоді. Його виконували за допомогою сконструйованого інструмента - інтродуктора, який складається з двох багнетоподібних бранш, з'єднаних між собою з одного - держального боку. На робочому кінці обох бранш є гачки, розміщені у площинах бранш. Вісь кожного гачка направлена під кутом до вісі робочого кінця бранші, а на зовнішньому боці гачків нанесені насічки. Пружні властивості бранш обумовлюють розходження гачків один від одного після припинення зведення бранш, а насічки на зовнішньому боці гачків посилюють зчеплення інтродуктора з трансплантатом і попереджають його зісковзування під час роботи. Така конструкція інструмента дозволяє фіксувати трансплантат на своєму робочому кінці та утримувати канал, створений у фасціальному трансплантаті, в розширеному стані.

Для закриття перфорацій використовували аутофасціальний трансплантат розміром приблизно 15х20 мм так, щоб всі його краї можна було розмістити на кісткових стінках зовнішнього слухового проходу. Стиснувши трансплантат між пальцями, гострим голковим зондом в товщі фасціального трансплантата виконували сліпий канал, направлений з периферії до центру, глибиною 4-6 мм.

Зблизивши бранші інтродуктора між собою, і звівши цим самим гачки, їх вводили у сліпий канал, створений у фасціальному трансплантаті. Після припинення стискування бранші, завдяки своїм пружнім властивостям, розходились, розводячи цим самим між собою гачки. Останні розходились до меж, що дозволяв поперечний розмір каналу у фасціальному трансплантаті, фіксуючи його на робочому кінці інтродуктора. Розведені силою пружності гачки створювали каркас-оправку, на якій знаходився натягнений канал у трансплантаті, а насічки на зовнішньому боці гачків дозволяли надійніше утримувати трансплантат на робочому кінці інтродуктора (Рис. 2). Розширений таким способом канал у фасціальному трансплантаті не спадався, що полегшувало процес заведення його на держальце молоточка.

Утримуючи трансплантат на робочому кінці інтродуктора, заводили у зовнішній слуховий прохід і співставляли отвір у фасції з кінцем держальця молоточка (Рис. 2.А). Рухаючи робочий кінець інтродуктора угору, просували трансплантат вверх так, щоб держальце занурилось у канал, створений у трансплантаті, а верхній край зовнішньої стінки каналу зайшов вище короткого відростка молоточка (Рис. 2.Б). Дещо зменшивши відстань між браншами і тракцією догори, гачки інтродуктора виводили з каналу у фасції, залишивши трансплантат з'єднаним з держальцем молоточка. Після цього краї трансплантата розправляли на кісткових стінках зовнішнього слухового проходу та вкривали меатотимпанальним клаптем.

Перебування держальця молоточка в каналі фасціального трансплантата забезпечувало фіксацію його по всій довжині держальця та попереджувало зміщення трансплантата при репозиції меатотимпанального клаптя та при продуванні слухових труб, забезпечувало розміщення трансплантата безпосередньо у площині держальця та надавало трансплантату лійкоподібної форми.

Запропонований спосіб фіксації застосувано при 86 тимпанопластиках. Для визначення ефективності втручання, наслідки такої операції порівняли з іншим способом фіксації, описаним І.А.Яшаном (1982). При останній операції у фасціальному трансплантаті створювали отвір, розміщений біля краю фасціального фрагмента, в який вводили держальце молоточка. Тимпанопластику з фіксацією трансплантата у отворі (ТФТО) застосувано у 51 випадку.

Віддалені наслідки вдалося прослідкувати після 78 тимпанопластик з канальною фіксацією трансплантата до держальця молоточка та після 45 операцій, коли держальце молоточка ввели в отвір. Термін спостережень від 9 місяців до 8 років (в середньому - (2,6±0,4) роки). Закриття перфорації вдалося досягти у (94,9±2,5)% хворих, яким виконали канальну фіксацію трансплантата до держальця молоточка і у (84,4±5,4) % пацієнтів, в яких держальце молоточка ввели в отвір у фасціальному трансплантаті (Р>0,05). Та значно частіше, ніж після ТФТО, у хворих після канальної фіксації трансплантата барабанна перетинка набула форму лійки ((96,2±2,2) % і (77,8±6,2) % - відповідно; Р< 0,01). В той же час, значно рідше у хворих групи ТКФТДМ ((1,3±1,3) %), ніж у осіб групи ТФТО ((13,3±5,1)%; Р< 0,01), спостерігалось втягнення барабанної перетинки з частковим ателектазом барабанної порожнини. Латералізація барабанної перетинки у віддаленому періоді не відмічена ні в одного хворого після канальної фіксації трансплантата та спостерігалась у одного пацієнта після ТФТО. Згладжування переднього кута між барабанною перетинкою та слуховим проходом знайдено у (1,3±1,3) % спостережень групи ТКФТДМ і у (11,1±4,7) % - хворих, у яких держальце молоточка ввели в отвір у трансплантаті (Р< 0,05).

При аналізі функціональних результатів з'ясувалось, що пороги слуху по повітряній провідності, які не перевищують 30 дБ, зареєстровані у більшої кількості спостережень після ТКФТДМ (62 хворих - (79,5±4,6) %), ніж після ТФТО (27 хворих - (60,0±7,3) %; Р<0,05). Середня величина порогів повітрянопроведених звуків у всіх хворих після ТКФТДМ складає (22,1±1,6) дБ, а після ТФТО (30,0±2,4) дБ (Р< 0,01); середнє покращення слуху становить (15,7±1,0) дБ і (11,2±1,3) дБ - відповідно (Р< 0,01). Повітряно-кістковий інтервал менше 10 дБ зареєстровано у (53,8±5,6) % пацієнтів після канальної фіксації трансплантата і у (13,3±5,1) % хворих після введення держальця молоточка у отвір (Р< 0,001); ПКІ менше 20 дБ - відповідно у (84,6±4,1) % і у (60,0±7,3) % (Р< 0,01). Всі ці дані свідчать про переваги морфо-функціональних наслідків тимпанопластики при застосуванні канальної фіксації трансплантата до держальця молоточка.

Кістково-окістно-м'язеві клапті для облітерації трепанаційної порожнини в скроневій кістці

Існує багато способів і матеріалів для облітерації антромастоїдальної порожнини. Власні тканини хворого мають суттєві переваги перед іншими матеріалами, оскільки при їх застосуванні досягається високий рівень приживлення та виключається можливість зараження СНІД-ом чи іншими інфекційними хворобами. Доцільність заповнення кісткових порожнин аутокісткою диктується найнижчим рівнем резорбції цього матеріалу, а необхідність збереження зв'язку кісткових фрагментів з окістям обумовлене трофічним впливом періосту. Ці міркування обґрунтовують доцільність заповнення післяопераційної порожнини кістково-окісним клаптем, коли кісткові фрагменти утримуються на окістній ніжці, яка забезпечує їх трофіку в нових анатомічних умовах. Та навіть за таких обставин клапоть атрофується, знижуючи позитивні наслідки мастоїдопластики.