Нові варіанти слухопокращуючих операцій у хворих на хронічний гнійний середній отит

З метою покращення кровопостачання клаптя, яким заповнюють мастоїдальну порожнину, вирішили дослідити можливості використання задньої гілки поверхневої скроневої артерії. Вона має зручне розташування, оскільки знаходиться в межах операційного поля при виконанні хірургічних втручань на вусі. Переважно ця гілка відгалужується від a. temporalis superficialis трохи вище козелка, проходить назад впродовж нижнього краю скроневого м'язу та губиться в м'яких тканинах завушної ділянки.

Ми дослідили анатомічні особливості кровопостачання скроневої ділянки на 30 формалізованих трупах. У 17 з них (56,6%) була знайдена задня гілка, яка відгалужувалась від поверхневої скроневої артерії після її виходу з-під виличної дуги та йшла назад, де на рівні соскоподібного паростка розділялась на непостійні дрібніші гілочки. У 13 випадках задньої гілочки знайти не вдалось; та у всіх спостереженнях, навіть у тих, де артерію не виявили, паралельно нижньому краю скроневого м'язу проходили досить потужні венозні судини. Дослідження на 50 здорових молодих людях, порівну обох статей, виявило, що у 31 особи (62,0 %) вдалося пальпаторно визначити пульсацію цієї гілки, в завушній ділянці у місці перехресту вушної раковини з нижнім краєм скроневого м'язу.

Серед 48 оперованих нами хворих, пульсацію задньої гілки поверхневої скроневої артерії на оперованому боці визначили у 27 (56,3 %) осіб. З метою дослідження у ній кровотоку у 32 хворих перед операцією ми провели доплерсонографію на апараті Logіdop-4. Під час дослідження реєстрували спектрограму вказаної судини, визначали показники артеріального кровотоку. У 21 з них (65,6 %) індекс резистентності був в межах 0,75-1,0 Од, а позитивні значення діастолічної швидкості вказували на поступаючий рух крові у вказаній судині навіть під час діастоли. Таким чином, вже до операції у хворих, яким планується хірургічне втручання на вусі, можна визначити хід та потужність задньої гілки поверхневої скроневої артерії з метою використання її для кровопостачання пластичного клаптя.

Ефективність застосування задньої гілки поверхневої скроневої артерії при формуванні клаптів визначали порівнюючи наслідки мастоїдопластик кістково-окісно-м'язевими клаптями з різною орієнтацією ніжки: передньо-верхньою, в яку включено вказану судину (Рис. 3.А), і нижньою - без судини.

Виконано 56 мастоїдопластик, при яких ніжка кістково-окістно-м'язевого клаптя розміщувалась знизу - біля верхівки соскоподібного паростка, а клапоть включав окістя скроневої кістки та волокна сухожилка кивального м'яза (нижня орієнтація ніжки). При 48 втручаннях ніжку клаптя створювали у верхніх відділах операційної рани, вона знаходилась одразу над зовнішнім слуховим проходом та включала в себе задню гілку поверхневої скроневої артерії та венозні судини цієї ділянки (передньо-верхня орієнтація ніжки).

Віддалені результати вдалося прослідкувати у 45 хворих, які перенесли мастоїдопластику кістково-окістно-м'язевим клаптем на передньо-верхній судинній ніжці (МКПВСН), і у 52 хворих після мастоїдопластики клаптем на нижній ніжці (МКНН).

У пацієнтів, що перенесли у минулому радикальну операцію, з групи МКПВСН середній об'єм післяопераційної порожнини перед мастоїдопластикою становив (3,6±0,2) см³, після неї - (1,5±0,1) см^3, а у віддаленому періоді - (2,3±0,1) см³. У хворих групи МКНН перед мастоїдопластикою середній об'єм порожнини становив (3,7±0,3) см³ (Р> 0,05), безпосередньо після неї - (1,6±0,1)см³ (Р> 0,05), а у віддаленому періоді - (2,6±0,1) см³, достовірно більший, ніж після мастоїдопластики кістково-окістно-м'язевим клаптем на передньо-верхній судинній ніжці (Р< 0,05).

У хворих, яким мастоїдопластику виконували як етап первинної операції на вусі, перед МКНН середній об'єм зовнішнього слухового проходу становив 1,19±0,04 см³, безпосередньо після операції - 1,17±0,03 см³, а у віддаленому періоді об'єм збільшився до 2,54±0,06 см³ (Р< 0,05). У хворих, яким мастоїдальну порожнину облітерували клаптем на передньо-верхній судинній ніжці (при первинній операції), об'єм зовнішнього слухового проходу до операції становив 1,09±0,03см³, після мастоїдопластики - 1,09±0,04 см³. І хоча у віддаленому періоді об'єм післяопераційної порожнини і збільшився до 2,10±0,08 см³, але не так виражено, як у хворих після застосування клаптя на нижній ніжці (Р>0,05): у них перед втручанням об'єм становив 1,09±0,04 см³, а у віддаленому періоді - 2,54±0,06 см³. Результати мастоїдопластики клаптем на передньо-верхній судинній ніжці дещо кращі, ніж наслідки, отримані О.М.Борисенком (2000), який після облітерації антромастоїдальної порожнини декальцинованими кістковими трансплантатами отримав порожнину 2,2±0,06 cм³ (Р> 0,05).

Для визначення стану облітерованої трепанаційної порожнини в обох групах ми провели денситометричне дослідження скроневої ділянки на комп'ютерних томографах SCT 7000-TX фірми Shіmadzu та Picker 600. Рентгенологічна щільність ділянки задньої стінки зовнішнього слухового проходу перед втручанням та у пацієнтів на не оперованому вусі становила (1131,1±82,3) одиниць Housfield в групі МКНН (в межах 945 -1290 Од) і (1162,1 ± 44,04) Од (в межах 915-1400 Од) в групі МКПВСН. Після операції рентгенологічна щільність ділянки реконструйованої задньої стінки зовнішнього слухового проходу складала (226,2±27,8) одиниць Housfield (в межах 100-380 Од) в групі, яким була застосована нижня орієнтація живлячої ніжки, та (325,3±66,2) Од (в межах 70-790Од) у хворих, яким використали передньо-верхню орієнтацію ніжки (Р< 0,05). Такі результати пояснюються тим, що при передньо-верхній орієнтації ніжки в клапоть вдалося включити значно більшу кількість кісткової тканини, оскільки товщина соскоподібного паростка значно перевищує товщину луски скроневої кістки. При об'ємних післяопераційних порожнинах і, особливо, коли одночасно з облітерацією соскоподібного паростка відновлюють задню стінку зовнішнього слухового проходу, з товстої кісткової пластини можна моделювати фрагмент необхідної величини і форми. В таких клаптях значно менше м'язової тканини, що є перевагою, оскільки вона має схильність до атрофії у віддаленому періоді. При утворенні таких клаптів не втручаються на скроневій фасції, а тому можна використовувати її для пластики барабанної перетинки. Головною ж перевагою клаптя на передньо-верхній ніжці є те, що він містить у собі судини. І хоча приблизно у третині випадків ця судина є лише венозною, її існування для пересаджених тканин є більш корисним, ніж відсутність будь-якої судини. Незважаючи на те, що при застосуванні судинного клаптя у віддаленому періоді теж спостерігається деяке збільшення об'єму післяопераційної порожнини, таке збільшення не так виражене, як у пацієнтів з клаптями на нижній ніжці. Отже, заповнення мастоїдальної порожнини кістково-окістно-м'язевим клаптем на передньо-верхній судинній ніжці є більш доцільним, ніж застосування такого ж клаптя на нижній ніжці.

Використання комбінованої тефлоново-хрящової прокладки для формування неотимпанальної порожнини при відкритих типах тимпанопластики

Для попередження реперфорації неотимпанальної мембрани, яка виникає внаслідок контактування з синтетичним матеріалом прокладки, введеної для формування неотимпанальної порожнини, нами запропоновано комбіновану тефлоново-хрящову прокладку. Вона складається з тефлонової пластинки, на верхньому краю якої укріплено смужку хряща (ауто- чи гомологічного). Прокладку вкладали на промонторіальну стінку для формування повітровмісної неотимпанальної порожнини. Така конструкція запобігала зрощенню неотимпанальної мембрани з медіальною стінкою, попереджувала контакт синтетичної частини прокладки з тимпанальним клаптем (а значить - і утворення перфорації), поглиблювала неотимпанальну порожнину, а також створювала каркас тефлоновій пластинці і цим попереджувала її згинання при розвитку злукового процесу.

З тефлонової плівки товщиною 0,3-0,5 мм вирізали пластинку, яка формою і розмірами відповідала обрисам новоутвореної порожнини, а на верхньому краю пластинки закріплювали хрящову смужку. Кріплення смужки досягали шляхом створення в одному із зрізів хрящової смужки паза.

В залежності від типу тимпанопластики прокладка мала два основних розміри. При відтворенні механізму трансформації звуку, коли повітровмісна порожнина відповідала проекції мезо- та гіпотимпануму (ІІІ тип за Х.Вульштейном, 1972), прокладку виконували такою, щоб вона своїм верхнім краєм сягала підвищення каналу лицьового нерва, трохи нижче якого розміщували хрящову частину прокладки. Хрящову смужку при цьому готували довжиною приблизно 4-6 мм, а її внутрішню поверхню моделювали відповідно до рельєфу медіальної стінки - переважно зрізуючи верхньо-внутрішній кут хряща, який стикався з підвищенням фалопієвого каналу. Для арки стремінця чи встановлення колумели у верхньо-задній частині прокладки виконували вирізку, яка відповідала проекції вікна присінка. Передній загострений кінець прокладки вводили у барабанне вічко слухової труби (Рис. 4.А).

При виконанні ІV типу тимпанопластики, прокладка мала менший вертикальний розмір так, щоб перекрити мезо- та гіпотимпанум до рівня нижнього краю ніші присінкового вікна. Довжина хрящової частини в таких випадках становила приблизно 5-8 мм. Передній, загострений кінець тефлонової пластини вводили у тимпанальне вічко слухової труби. Якщо виникала необхідність видалення з ніші вікна завитки сполучної тканини чи холестеатоми, у прокладці виконували задній заокруглений відросток, який відгинали медіально, щоб він заглибився у нішу вікна завитки для забезпечення епітелізації її стінок та попередження розвитку у ній сполучної тканини.

Описана вище прокладка була використана при 65 операціях, причому при 32 з них виконано тимпанопластику ІІІ типу за Х.Вульштейном (1972)- з реконструкцією механізму трансформації звуку, а при 33 - тимпанопластику ІV типу - з використанням екранування вікна завитки. Цю операцію виконували при поширенні холестеатоми на ділянку ніші вікна присінка або на фасціальний синус, коли у хворих залишились вкорочені, ерозовані ніжки стремінця і маніпуляції по видаленню холестеатоми були пов'язані з ризиком розкриття перилімфатичного простору та розвитку лабіринтиту. У хворих з відсутньою аркою стремінця і браком можливості одномоментно реконструювати ланцюг звукопроведення під час першої операції створювали повітровмісну порожнину, яка об'єднувала вічко слухової труби з обома вікнами лабіринту, а на другому етапі, через 4-8 місяців, встановлювали колумелу на основу стремінця.

Віддалені результати вдалося прослідкувати у 30 хворих, що перенесли тимпанопластику ІІІ типу, і у 32 пацієнтів, яким застосували екранування вікна завитки.

У переважної більшості оперованих хворих обох груп (90,0 % - першої групи і 93,8 % другої; Р> 0,05) зареєстровано “суху”, епідермізовану новоутворену післяопераційну порожнину. У жодного хворого перфорації неотимпанальної мембрани не виявлено. Після тимпанопластики ІІІ типу неотимпанальна мембрана верхніми відділами була фіксована до ригідного підвищення на рівні фалопієвого каналу.

У пацієнтів після тимпанопластики ІV типу неотимпанальна мембрана займала рівень мезо- та гіпотимпанума і окреслювала повітровмісну порожнину між слуховою трубою та вікном завитки. Вікно присінка не входило в цю порожнину, а нижче нього розміщувалось ригідне підвищення (хрящова частина комбінованої прокладки), до якого кріпилась верхня частина мембрани. Ні в одного хворого з обох груп не виявлено перфорації неотимпанальної мембрани.

Дані про стан комбінованої тефлоново-хрящової прокладки, що перебувала у середньому вусі, ми отримали під час другого - слуховідновного етапу тимпанопластики, виконаного у 7 осіб через 4-8 місяців після першої операції. Цим пацієнтам під час першого втручання з ділянки вікна присінка видалили холестеатому і тому була запланована двоетапна тимпанопластика з відтворенням механізму трансформації на другому етапі. У всіх пацієнтів прокладки знаходились у тому ж положенні, в яке їх помістили при першій операції. Хрящова частина прокладки була сірого кольору, вона знаходилась у верхньому відділі повітряної порожнини. До краю хряща фіксувалась рухома неотимпанальна мембрана. Оскільки порожнина поглиблювалась на товщину хрящової частини, мембрана відстояла від тефлонової частини прокладки, що попереджувало контакт та перфорацію неотимпанальної мембрани.

Аналіз порогів слуху по повітряній провідності виявив, що в обох групах відбулося збільшення питомої ваги спостережень з порогами меншими 30,1 дБ: з 6,3% перед операцією до 63,3 % після тимпанопластики ІІІ типу і з 3,0 % до 37,5% після тимпанопластики ІV типу (Р< 0,05). Середня величина порогу повітрянопроведених звуків в діапазоні 0,5-2кГц у віддаленому періоді після тимпанопластики ІІІ типу становила (29,7±2,9) дБ (до операції - (43,5±2,1) дБ, Р< 0,01), а після тимпанопластики ІV типу (41,0±2,8) дБ (до операції (55,6±2,5) дБ; Р< 0,01). Сприйняття кістковопроведених звуків в обох групах оперованих практично не відрізнялось від передопераційних значень (Р> 0,05).

Розгляд наслідків тимпанопластики за даними повітряно-кісткового інтервалу засвідчив, що ПКІ менше 10 дБ частіше спостерігався у осіб, яким застосували тимпанопластику ІІІ типу (33,3±8,6 %) в порівнянні з хворими, яким виконали тимпанопластику ІV типу ((9,4±5,2) %; Р< 0,05). Крім цього, в обох групах у віддаленому періоді значно збільшилась кількість спостережень, в яких ПКІ став менше 30 дБ: (80,0±7,3) % після тимпанопластики ІІІ типу і (75,0±7,1) % (Р> 0,05) після тимпанопластики ІV типу (перед операцією (62,5±8,6) % і (27,3±7,8) % - відповідно Р< 0,001). Середній ПКІ у цьому діапазоні після тимпанопластики ІІІ типу склав (16,5±2,3) дБ (до операції - (29,6±2,0) дБ; Р< 0,05), а після тимпанопластики ІV типу - (23,6±1,6) дБ (до операції (34,4±1,6) дБ; Р<0,05). Тобто, хоча в обох групах хворих відмічено суттєве зниження ПКІ після операції, у пацієнтів після відновлення трансформаційного механізму таке зниження відбувалось в більшій мірі і в більшій кількості спостережень, ніж у хворих після екранування вікна завитки.

Тимпанопластика з реконструкцією відсутнього держальця молоточка

Однією з важливих умов для відновлення слуху у хворих на ХГСО є наявність держальця молоточка (Harner et al. 1979; Helms J. 1983; Goodhіll 1983; Barіl C. et al. 1988). Воно служить структурою, до якої можна фіксувати елементи звукопровідної системи (колумелу, тотальний чи частковий протез слухових кісточок тощо). Але у більшості хворих, що перенесли у минулому загальнопорожнинну операцію на вусі, молоточок або хоча б його держальце відсутні. У пацієнтів з глибокими деструктивними змінами в барабанній порожнині, спричиненими холестеатомою, держальце необхідно видалити через небезпеку рецидиву патологічного процесу. А це значно утруднює відновлення слуху. Враховуючи недосконалість тимпанопластик при відсутньому держальці молоточка або при необхідності його видалення, ми поставили завдання розробити спосіб, який би дозволив поряд з відновленням барабанної перетинки реконструювати відсутнє держальце молоточка.

Суть модифікації полягає у тому, що для закриття перфорації барабанної перетинки використовують фасціальний трансплантат, у товщі якого створюють сліпий канал, а в останній вводять аутокістковий стовпчик. Трансплантат зі стовпчиком вкладають у середнє вухо так, щоб стовпчик знаходився у вертикальному положенні у верхніх відділах барабанної перетинки - в положенні, яке займає природне держальце молоточка (рис. 5).

Описаний вище варіант операції використали при 43 тимпанопластиках. Серед оперованих 18 осіб (41,9 %) перенесли у минулому сануючу операцію на вусі, у них молоточок був відсутній. У 19 хворих на ХГСО (44,2 %) епідерміс розповсюдився на внутрішню поверхню барабанної перетинки та на держальце молоточка, що вимагало їх видалення. У 6 осіб (14,0 %) гнійно-карієсний процес частково чи повністю зруйнував цю слухову кісточку і використати її для відновлення звукопроведення не було можливим. Ці ситуації стали приводом для реконструкції держальця молоточка. У 11 випадках (25,6 %) застосували відкриту тимпанопластику, у 4 (9,3 %) випадках - закриту одноетапну тимпанопластику і в 10 (23,3 %) - двоетапну тимпанопластику. При цьому відновлення держальця молоточка поєднали з реконструкцією латеральної стінки аттика фрагментом ауто кістки, який вклинили у створений в результаті санації простір задньо-верхньої стінки зовнішнього слухового.

Віддалені наслідки вдалося прослідкувати у 40 оперованих з середнім терміном спостереження 1,14±0,10 роки, в межах 9-48 місяців. Після двоетапної тимпанопластики (коли на першому етапі виконували закриту тимпанопластику, а на другому - відновлювали звукопроведення) віддалений результат оцінювали після другої операції. Виявилось, що у переважної більшості хворих ((97,5±2,5 %) вдалося відновити відсутнє держальце молоточка та отримати цілу неотимпанальну мембрану ((87,5±5,2) %). Та навіть при перфораціях барабанної перетинки (розміри яких були значно менші, ніж до операції) у центральних відділах мембрани знаходили кістковий елемент, який дуже нагадував держальце молоточка.

Стан кісткового аутотрансплантата, який заміщував держальце молоточка, ми оцінили під час другого етапу тимпанопластики, коли в товщі барабанної перетинки знаходили кістковий елемент довгастої форми, що простягався вверх від центра мембрани. Цей кістковий фрагмент знаходився у положенні природного держальця молоточка та був пунктом, до якого приєднували інші елементи звукопровідної системи. Така хірургічна тактика дозволила надійно звільнити вухо від патологічного процесу та відтворити нормальні анатомічні взаємовідношення у середньому вусі.

При оцінці функціональних наслідки виявилось, що у віддаленому періоді збільшився відсоток спостережень з порогами меншими за 30 дБ ((9,3±4,4) % - перед тимпанопластикою і (35,0±7,5) % після неї; Р< 0,01). Водночас кількість спостережень з порогами, вищими за 40 дБ, зменшилась з (67,4±7,1) % до (25,0±6,6) % (Р< 0,05). Середня величина порогу повітрянопроведених звуків в діапазоні 0,5-2кГц у віддаленому періоді після тимпанопластики з реконструкцією держальця молоточка становила (31,0±2,8) дБ, що значно менше від передопераційного значення порогу - (47,2±2,4) дБ (Р< 0,001). Середнє зниження порогів повітрянопроведених звуків становило (15,7±1,9) дБ.

Сприйняття кістковопроведених звуків у віддаленому періоді майже не відрізняється від передопераційних значень (Р> 0,05). Причому відсутність виражених змін спостерігається як у діапазоні 0,5-2 кГц, так і в діапазоні 3-8 кГц.

Аналіз ефективності тимпанопластики за даними повітряно-кісткового інтервалу дозволяє помітити, що у віддаленому періоді значно збільшилась кількість спостережень з ПКІ, який був меншим за 20 дБ (з (11,6±4,9) % до (62,5±7,7) %; Р< 0,001) за рахунок зменшення спостережень з ПКІ більшим 30 дБ (з (46,5±7,6) % до (17,5±6,0) %; Р< 0,01). Середній ПКІ у віддаленому післяопераційному періоді у цьому діапазоні становив (13,5±2,2) дБ, до операції - (28,5±2,0) дБ (Р< 0,05). Ці дані підтверджують факт високої ефективності тимпанопластики з реконструкцією держальця молоточка.

Отже, запропонований спосіб тимпанопластики з реконструкцією держальця молоточка, є тим методом, який, з одного боку, дозволяє надійно звільнити середнє вухо від патологічного процесу (видалити при необхідності весь молоточок), а з іншого - реконструювати важливу анатомічну структуру, яка несе значне морфо-функціональне навантаження.

Підводячи загальний підсумок отриманих результатів дослідження можна відмітити, що удосконалення показань та техніки виконання певних варіантів та етапів тимпанопластики дає можливість помітно підвищити ефективність морфо-функціональної реабілітації хворих на ХГСО, особливо у тих випадках, коли запальний процес викликав глибокі, незворотні зміни структур середнього вуха.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-прикладної проблеми хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит, що виявилось у новій оцінці ролі вузьких просторів середнього вуха в перебігу запальних процесів та у клініко-морфологічному обґрунтуванні хірургічної тактики у хворих на хронічний гнійний середній отит, а також в розробці нових ефективних варіантів слухопокращуючих операцій на вусі, які знайшли застосування у практичній оториноларингології.

2. Електронно-мікроскопічним дослідженням встановлено, що стінки вузьких просторів повітровмісних порожнин середнього вуха (тимпанального перешийка та адитуса) в нормі вкриті миготливим епітелієм; у хворих на хронічний мезотимпаніт у стадії ремісії вузькі простори залишаються вкритими миготливим епітелієм, але у ньому спостерігаються морфологічні ознаки підвищеної функціональної активності, що вказує на посилення дренажної здатності просторів і до певної межі попереджає розвиток запального процесу у середньому вусі. Наведені дані служать основою для нового підходу до оцінки ролі тимпанального перешийка та адитуса, оскільки такі простори до цього часу розглядались лише як місця, що сприяють виникненню морфологічного блоку при хронічному гнійному середньому отиті.

3. У більшості хворих на хронічний мезо- і епімезотимпаніт (84,3 %) за станом слизової оболонки барабанної порожнини можна судити про стан покриття повітровмісних комірок соскоподібного паростка. Нормальна або блідо-рожева тонка слизова оболонка на стінках барабанної порожнини вказує на те, що комірки соскоподібного паростка вкриті таким самим або нормальним мукоперіостом і свідчить про можливість зворотного розвитку запального процесу у антромастоїдальних порожнинах без хірургічного втручання на цій ділянці.

4. У хворих з гіперемованою і потовщеною слизовою оболонкою барабанної порожнини та у хворих, у яких на стінках барабанної порожнини виявлено грануляції чи поліпи, комірки соскоподібного паростка вкриті такою ж слизовою оболонкою або заповнені грануляціями чи поліпами, що вказує на необхідність хірургічного втручання на антромастоїдальних порожнинах у всіх хворих з такими змінами, виявленими через перфорацію барабанної перетинки.

5. Застосування розробленого нами способу закриття сухих перфорацій барабанної перетинки методом фасціальної “заклепки”, що полягає у припіканні країв отвору та наступною фіксацією до країв перфорації фасціального гомотрансплантата при правильному підборі пацієнтів дозволило у 78,2 % хворих відновити цілісність барабанної перетинки, у 71,3 % - зменшити повітряно-кістковий інтервал до 10 дБ та покращити слух в середньому на (14,4±1,1) дБ. Такий спосіб не виявляє негативного впливу на функцію звукосприймаючого апарату вуха, тому може з успіхом використовуватись також у хворих зі значним ураженням функції звукосприймаючого апарата та у літніх пацієнтів.

6. Розроблений нами метод тимпанопластики з канальною фіксацією фасціального трансплантата до держальця молоточка дозволяє отримати вищі результати хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит в порівнянні з існуючими методом фіксації. Застосування її дозволило відновити цілісність барабанної перетинки у 94,9 % оперованих (проти 84,4 % - в контрольній групі), надати відновленій тимпанальній мембрані лійкоподібної форми у 96,2 % (проти 77,8 %); уникнути виникнення латералізації барабанної перетинки у всіх оперованих (проти 2,2 %) і попередити згладжування переднього кута між барабанною перетинкою і зовнішнім слуховим проходом у 98,7 % (проти 88,9 %), а також отримати більш виражене покращення слуху - на (15,7±1,0) дБ (у хворих контрольної групи - на (11,2±1,3) дБ; Р< 0,01).

7. Задня гілка поверхневої скроневої артерії може бути використана при створенні пластичних клаптів в ділянці скроневої кістки, причому у 56,6 % пацієнтів існує можливість визначення її локалізації та показників артеріального кровотоку ще перед операцією; включення в живлячу ніжку кістково-окістно-м'язевого клаптя гілки поверхневої скроневої артерії (при її наявності) та венозних судин дозволяє підвищити можливості адаптації та приживання такого клаптя в бідній на джерела кровопостачання кістковій порожнині.

8. Заповнення антромастоїдальної порожнини кістково-окістно-м'язевим клаптем на передньо-верхній судинній ніжці дозволяє отримати кращі результати мастоїдопластики, у порівнянні з застосуванням клаптя на нижній ніжці (без судинного забезпечення): за коротший термін ((17,4±1,0) діб, проти (22,0±1,1)діб в контрольній групі) отримати невелику суху післяопераційну порожнину, більш виражено зменшити об'єм трепанаційної порожнини у хворих, що перенесли в минулому загальнопорожнинну операцію на вусі (до (2,26±0,11) см³, проти (2,59±0,08) см³ - в контрольній групі; Р< 0,05), та більш надійно облітерувати трепанаційну порожнину у скроневій кістці (рентгенологічна щільність облітерованої ділянки становить (325,3±66,2) одиниць Housfield, а в контрольній групі - (226,2±27,8) Од; Р< 0,05).

9. Застосування розробленого нами способу формування неотимпанальної порожнини за допомогою комбінованої тефлоново-хрящової прокладки при відкритих типах тимпанопластики дозволяє у всіх оперованих (100 %) відновити неотимпанальну мембрану і запобігти виникненню перфорації, що розвивається внаслідок некрозу новоствореної барабанної перетинки у місці її контакту з синтетичним матеріалом, а також покращити слух на (14,2±1,7) дБ після тимпанопластики IІІ типу і на (14,8±1,7) дБ після тимпанопластики IV типу.

10. Розроблений нами спосіб тимпанопластики з реконструкцією держальця молоточка в процесі відновлення барабанної перетинки фасціальним трансплантатом, у товщу якого введено аутокістковий фрагмент довгастої форми, дає змогу відновити держальце молоточка у 97,5 % оперованих та покращити слух на (15,7±1,9) дБ.

11. Комплекс технічних засобів (який включає персональний комп'ютер з платою відео-захоплення, відеокамеру і ендоскоп) та програмне забезпечення для нього, розроблені нами, дають можливість одержати цифрове зображення ЛОР-органів, створити зручну комп'ютерну базу даних хворих з патологією вуха, забезпечити повноту та прискорення статистичної обробки результатів лікування, спростити і стандартизувати ведення медичної документації, що сприяє покращенню якості діагностики та лікування хворих на хронічний гнійний середній отит.

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

1. Виявлення перед операцією нормальної або блідо-рожевої, незначно набряклої слизової оболонки (перший тип змін) на промонторіальній стінці через перфорацію барабанної перетинки (при відсутності інших патологічних змін), дає основу для того, що можна обмежитись втручанням на барабанній порожнині без хірургічного втручання на кісткових комірках соскоподібного паростка.

2. У хворих, в яких через перфорацію барабанної перетинки встановлено гіперемовану і значно потовщену слизову оболонку промонторіальної стінки або грануляції чи поліпи у цій ділянці (другий та третій тип змін), вказує на те, що для надійного усунення запального процесу у середньому вусі обов'язкове хірургічне втручання на кісткових комірках соскоподібного паростка.

3. У хворих, в яких до операції через перфорацію барабанної перетинки встановлено нормальну або блідо-рожеву, незначно набряклу слизову оболонку, при збереженій прохідності слухової труби та відсутності епідермізації стінок барабанної порожнини невеликі (до 4 мм) перфорації доцільно закривати гомофасціальним трансплантатом, розщепленим по краю, попередньо припікши краї перфорації 10 % розчином трихлороцтової кислоти (мірінгопластика з застосуванням фасціальної “заклепки”).

4. Для оптимального і стабільного розміщення фасціального трансплантата барабанної перетинки у вусі, у товщі трансплантата доцільно виконати сліпий канал, яким за допомогою спеціального інструмента - інтродуктора, завести на держальце молоточка (канальна фіксація фасціального трансплантата до держальця молоточка).

5. При сануючих операціях на вусі у хворих на хронічний гнійний середній отит слід уникати утворення великої трепанаційної порожнини, в якій рецидивує запальний процес. Таку порожнину доцільного облітерувати кістково-окістно-м'язевим клаптем на передньо-верхній ніжці, в яку варто включити задню гілку поверхневої скроневої артерії та вени, що знаходяться в операційному полі.

6. Для створення неотимпанальної порожнини при тимпанопластиці показано використання комбінованої прокладки, виконаної з тефлонової пластинки, на верхньому краю якої укріплена хрящова смужка, що дає можливість попередити виникнення перфорації неотимпанальної мембрани, яка виникає через контакт мембрани з синтетичним матеріалом.

7. У хворих з відсутнім держальцем молоточка доцільно відтворювати його в процесі відновлення барабанної перетинки, розмістивши аутокістковий фрагмент довгастої форми (введений у сліпий канал, створений у товщі фасціального трансплантата) у положенні природного держальця молоточка.

8. Для полегшення виконання статистичного аналізу результатів лікування хворих з патологією вуха доцільно використовувати розроблену нами комп'ютерну програму “EarStat-1”.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яшан О.І. Комп'ютерна обробка даних, отриманих у хворих, що перенесли слуховідновні операції на вусі //Журн. вушн., нос. и горл. болезней. -1996.- № 4.- С.64-67;

2. Яшан А.И. Технология мультимедиа в оториноларингологии //Вестник оториноларингологии. - 1997.- № 4. - С. 34-36;

3. Яшан О.І. До питання дренажно-вентиляційної функції порожнин середнього вуха //Вісник наукових досліджень. -1997. -№ 2-3.- С.70-71;

4. Яшан О.І. Тимпанопластика: новий спосiб фiксацiї трансплантата барабанної перетинки до держальця молоточка //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.-1997.-№1.-С.76-80;

5. Яшан О.I., Волков К.С., Яшан I.А. Бiологiчне значення перешийку барабанної порожнини // Вісник Морфології.-1998.- № 1.-Т. 4. - С.156-157;

6. Яшан А.И., Андрейчин Ю.М., Яшан И.А. Пластика мастоидальной полости при операциях у больных хроническим гнойным средним отитом //Вестник оториноларингологии.- 1998.- № 2.- С. 28-32;

7. Яшан О.І. Використання комбінованої тефлоново-хрящової прокладки для формування неотимпанальної порожнини при вiдкритих типах тимпанопластики //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.-1999.- № 3.- С.48-52;

8. Яшан О.І., Яшан І.А., Пасечко Н.В., Андрейчин Ю.М. Визначення характеру i об'єму хiрургiчного втручання за станом слизової оболонки барабанної порожнини при хронiчному середньому отитi //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.-1999.- № 4.- С.53-57;

9. Яшан О.І. Епітеліальний покрив вузьких просторів середнього вуха у хворих отосклерозом та хронічним “сухим” мезотимпанітом //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.- 2000.- №. 5- С. 145-149;

10. Яшан О.І. Трансплантація гомофасції для закриття дефекту барабанної перетинки при хронічному гнійному середньому отиті //Шпитальна хірургія. -2000. -№ 2.- С. 119-121;

11. Яшан О.І. Порівняння двох технік мастоїдопластики за матеріалами однієї клініки //Вісник наукових досліджень. -2000. -№ 3. - С. 48-49;

12. Яшан О.І. Використання задньої гілки поверхневої скроневої артерії для формування пластичних клаптів, що застосовуються при операціях в завушній ділянці скроневої кістки //Шпитальна хірургія. -2000. -№ 1.- С.108-109;

13. Яшан О.І., Глух Є.В. Cпособи попередження післяопераційних ускладнень при сануючих втручаннях на вусі //Вісник наукових досліджень. -2000. -№ 4.- С. 60-62;

14. Яшан О.І., Яшан І.А., Волков К.С., Глух Є.В. Роль вузьких проміжків середнього вуха та латеральної стінки носа в перебігу запальних процесів // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія Медицина.- 2000.- вип 12.- С.54-55;

15. Яшан А.И. Тимпанопластика у больных с укорочением рукоятки молоточка //Вестник оториноларингологии.- 2001.- № 3.- С.-;

16. Яшан О.І. Особливості виконання тимпанопластики в залежності від патологічних змін, виявлених в середньому вусі //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.- 2001.- № 1.- С. 58 - 61;

17. Яшан О.І. Тимпанопластика з реконструкцією держальця молоточка //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.- 2001.- № 4.- С.64-68;

18. Яшан І.А., Протасевич Г.С., Яшан О.І. Діагностика і лікування хворих на хронічний гнійний мезотимпаніт з гіперплазією задніх кінців нижніх носових раковин //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.- 2001.- № 5.- С.70-73;

19. Патент на винахід 22246А А61 В 17/00: Спосіб тимпанопластики при відсутньому держальці молоточка. Автор О.І.Яшан, / Бюл.- № 3.- 30.06.98;

20. Деклараційний патент на винахід 28231А А61 В 17/00: Спосіб фіксації фасціального трансплантата до держальця молоточка при тимпанопластиці та інструмент для його здійснення - інтродуктор. Автор О.І.Яшан, / Бюл.- № 5-11 16.10.00;

21. Деклараційний патент на винахід 37557А А61 F 11/00: Спосіб тимпанопластики. Автор О.І.Яшан, / Бюл.- № 4.- 15.05.01;

22. Яшан І.А., Яшан О.I. Усунення перфорацiї барабанної перетинки при хронiчному сухому мезотимпанiтi // VІІІ з'їзд оториноларингологів України (5-10 червня 1995). Тез. доп. К.-1995.-С.339-340;

23. Яшан О.І. Мастоiдопластика//Журн. вушн., нос. і горл. хвороб. -1996. -№ 3.- С.82-86;

24. Яшан О.І. До питання формування неотимпанальної порожнини при ІІІ і VI типах тимпанопластики // В кн.: Актуальні питання мікрохірургії вуха та захворювань верхніх дихальних шляхів. Київ. - 1997.- С. 52-54.

25. Яшан А.И. Компьютерная обработка данных, касающихся оценки результатов лечения заболеваний слухового анализатора // В кн.: Актульні проблеми оториноларингології Матеріали міжнародної науково-практичної конференції, присвяченої 75-річчю кафедри і клініки оториноларингології Дніпропетровської медичної академії (1-3 жовтня, 1997 р) Дніпропетровськ.- 1997.- С.171-172;

26. Яшан І.А., Яшан О.I., Яшан Л.В. Причини негативних наслiдкiв сануючих втручань на вусi /Ювiлейна науково-практична конференцiя присвячена 100-рiччю з дня народження видатного вченого, члена-кориспондента АН України проф. О.С.Коломiйченка (30 березня - 2 квiтня 1998 р) м.Київ /Просвiта.- 1998.- c.716-724;

27. Яшан О.I., Яшан І.А. Реконструкція середнього вуха у хворих, що перенесли у минулому радикальну операцію на вусі //Ювiлейна науково-практична конференцiя присвячена 100-рiччю з дня народження видатного вченого, члена-кориспондента АН України проф. О.С.Коломiйченка (30 березня-2 квiтня 1998р) м.Київ.:Просвiта.- 1998.- c. 724-730;

28. Яшан О.І. Вузькі проміжки латеральної стінки носа та середнього вуха //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб. -1998. -№ 5 додаток - С.133-134;

29. Протасевич Г.С., Яшан О.І., Гавура І.А., Сусідик А.А. Показання до підслизової резекції перегородки носа при поєднаній ЛОР-патології //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб. -1998. -№ 3.- С.90-96;

30. Заболотний Д.І., Яшан О.І. Мукоціліарний кліренс носа, навколоносових пазух та середнього вуха //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.-1999.-№2.- С.15-26;

31. Яшан О.І. Спорідненість та відмінність дренажно-вентиляційної функції вуха та навколоносових пазух//Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.-1999.-№ 6.-С.72-78;

32. Яшан О.I. Облітерація ретротимпанальних порожнин у хворих на хронічний гнійний середній отит // Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.- 1999.- № 5. додаток - С.161-165;

33. Яшан І.А., Протасевич Г.С., Яшан О.I. До питання про санацію порожнин носа і носової частини глотки перед тимпанопластикою // Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.- 1999.- № 5. додаток - С.165-168;

34. Яшан І.А., Протасевич Г.С., Яшан О.I. Тимпанопластика з використанням консервованої аутофасції // Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.- 1999.- № 5, додаток - С.168-170;

35. Деклараційний патент на винахід 40127А А61 В 10/00: Інструмент для заведення фасціального трансплантата не держальця молоточка при мірінгопластиці. Автор О.І.Яшан, / Бюл № 6 16.07.01;

36. Яшан О.І., Яшан І.А., Глух Є.В. Хірургічне лікування фiстули лабіринту у хворих на хронічний холестеатомний середній отит //Журн. вушн., нос. і горл. хвороб.- 2001.- № 3. додаток - С.193-194.

АННОТАЦИЯ

Яшан А.И. Новые варианты слухоулучшаючих операций у больных хроническим гнойным средним отитом (клинико-морфологическое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - Институт отоларингологии

им. проф. А.И.Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена вопросу хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО). С помощью электронной микроскопии изучено эпителиальное покрытие тимпанального перешейка и адитуса. Выявлено, что в норме они покрыты мерцательным эпителием, в котором определялись реснитчатые, бокаловидные, микроворсинчатые и базальные клетки. У больных мезотимпанитом тимпанальный перешеек и адитус остаются покрытыми мерцательным эпителием, но в реснитчатых клетках и в собственной пластинке эпителия наблюдались признаки повышенной активности. Такие изменения указывают на повышение очистительной способности узких пространств среднего уха, что до определенной степени предотвращает развитие воспалительного процесса.

С целью получения критериев для определения объема оперативного вмешательства на среднем ухе сравнили состояние эпителиального покрытия барабанной полости и антрума у больных ХГСО. У большинства пациентов (84 %) слизистая оболочка барабанной полости (видимая через перфорацию барабанной перепонки) соответствовала покрытию ячеек сосцевидного отростка.

Автор выполнил 128 закрытий перфораций барабанной перепонки, когда край перфорации прижигал раствором трихлоруксусной кислоты и в дефект вводил фасциальный гомотрансплантат, частично расщепленный по периметру.

Определены показания, противопоказания и эффективность такой мирингопластики.

Для повышения надежности контакта трансплантата барабанной перепонки с рукояткой молоточка при тимпанопластике был разработан способ “канальной” фиксации, при котором в фасциальном трансплантате выполняли слепой канал и в него вводили рукоятку молоточка. Отдаленные результаты предложенного способа (86 операций) сравнили с результатами тимпанопластик, когда рукоятку молоточка вводили в отверстие, выполненное в трансплантате (51 операция). При канальной фиксации закрыть перфорацию удалось у 95 % оперированных (в контрольной группе у 84 %); воронкообразную форму барабанная перепонка приобрела у 96 % больных (в контрольной группе - в 78 %); втяжение барабанной перепонки зарегистрировано соответственно - у 1 % и у 13 %; латерализация барабанной перепонки - у 0 % и у 2 %; сглаживание переднего меатотимпанального угла - у 1 % и у 11 %.

Для повышения эффективности облитерации полости в сосцевидном отростке (образовавшуюся после санации воспалительного процесса) предложено заполнять ее костно-перистально-мышечным лоскутом, в ножку которого включено заднюю ветвь поверхностной височной артерии. Этот сосуд удалось определить в 56 % случаев: он ответвлялся от артерии на уровне перекреста ушной раковины с нижним краем височной мышцы. Результаты 48 мастоидопластик костно-периостально-мышечным лоскутом на передне-верхней ножке (с включением в нее задней ветви поверхностной височной артерии) сравнили с результатами 56 облитераций лоскутом на нижней ножке (не содержащей сосуд). Средний койкодень после мастоидопластики лоскутом на нижней ножке составил (22,0±1,1) суток, а после мастоидопластики лоскутом на передне-верхней сосудистой ножке - (17,4±1,0) суток. Рентгенологическая плотность области сосцевидного отростка после мастоидопластики лоскутом на передне-верхней сосудистой ножке составляла (325,3±66,2) Ед Housfield, а после мастоидопластики лоскутом на нижней ножке - (226,2±27,8) Ед.

Средний объем послеоперационной полости у больных после перенесенной в прошлом радикальной операции на ухе, после применения нижнего лоскута уменьшился с (3,7±0,3) см³ до (2,6±0,1) см³, а после применения лоскута на передньо-верхний сосудистой ножки с (3,6±0,2)см³ до (2,3±0,1)см³.

Предложена комбинированная тефлоново-хрящовая прокладка, которую вводили на медиальную стенку барабанной полости для формирования неотимпанальной полости при открытых типах тимпанопластики. Прокладка состоит из тефлоновой пластины, на верхнем крае которой укреплена хрящевая полоска. Такая конструкция углубляла полость и предотвращала образование перфорации неотимпанальной мембраны. Прокладку использовали при 32 тимпанопластиках ІІІ типа (Х.Вульштейн, 1972) и при 33 - тимпанопластиках ІV типа. У всех больных удалось закрыть перфорацию. Средний порог воздушно-проведенных звуков на частотах 0,5-2 кГц составлял соответственно 22,1±1,6 дБ и 30,0±2,4 дБ, средний воздушно-костный интервал - 16,5±2,3 дБ и 23,6±1,6 дБ.

Рукоятка молоточка - важная анатомическая структура, к которой можно фиксировать элементы звукопроводящей системы. Но у большинства больных после перенесенной в прошлом радикальной операции, молоточек отсутствует. У некоторых пациентов с холестеатомой рукоятку молоточка необходимо удалить из-за опасности рецидива заболевания.

Предложен способ, позволяющий реконструировать отсутствующую рукоятку молоточка. Барабанную перепонку восстанавливали фасциальным трансплантатом, в котором выполняли слепой канал, направленный с периферии к центру. В этот канал вводили продолговатый аутокостный фрагмент, и их вместе помещали в барабанную полость так, чтобы костный фрагмент оказался в вертикальном положении (как естественная рукоятка). После 43 тимпанопластик с реконструкцией рукоятки молоточка в отдаленном периоде ее восстановить удалось у 97,5 % оперированных, закрыть перфорацию - у 87,5 %. Среднее улучшение слуха по воздушной проводимости на частотах 0,5-2кГц составляет 15,4±1,9 дБ, а средний воздушно-костный интервал - 13,5±2,2 дБ (до операции 28,5 дБ).

Ключевые слова: среднее ухо, хронический гнойный средний отит, слизистая оболочка, тимпанопластика, трансплантат, рукоятка молоточка, мастоидопластика, лоскут, тефлоновая прокладка.

АНОТАЦІЯ

Яшан О.І. Нові варіанти слухопокращуючих операцій у хворих на хронічний гнійний середній отит (клініко-морфологічне дослідження). - Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук по спеціальності 14.00.19 - оториноларингологія. - Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена питанню хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит (ХГСО). Вивчено покрив тимпанального перешийка та адитуса. Встановлено, що в нормі вони вкриті миготливим епітелієм, а при мезотимпаніті у миготливому епітелії спостерігається підвищена активність. У більшості хворих на ХГСО (84 %) покрив антрума та адитуса відповідав покриву медіальної стінки барабанної порожнини, що може служити критерієм при визначенні обсягу операції на середньому вусі. Автор запропонував та визначив ефективність 5 нових способів операцій на вусі. Наведені наслідки 128 мірінгопластик, коли краї перфорації барабанної перетинки припікали розчином трихлороцтової кислоти і у ній розміщували гомофасціальний трансплантат, частково розщеплений по периметру. Запропоновано спосіб канальної фіксації фасціального трансплантата до держальця молоточка. Наслідки 86 таких тимпанопластик виявились вищими за результати 51 операції з іншим видом фіксації трансплантата. На основі аналізу наслідків 48 мастоїдопластик кістково-окістно-м'язевим клаптем, в який включено задню гілку поверхневої скроневої артерії, що порівняні з результатами 56 мастоїдопластик таким же клаптем на нижній ніжці, доведено переваги облітерації клаптем, що містить судину. Розроблено комбіновану тефлоново-хрящову прокладку для формування неотимпанальної порожнини, яку вводили на промонторіальну стінку при 65 тимпанопластиках і отримали позитивний результат у всіх випадках. Запропоновано спосіб реконструкцій відсутнього держальця молоточка, який застосували при 43 тимпанопластиках. Всі розроблені способи дозволили підвищити ефективність лікування хворих на ХГСО.

Ключові слова: середнє вухо, хронічний гнійний середній отит, слизова оболонка, тимпанопластика, трансплантат, держальце молоточка, мастоїдопластика, клапоть, тефлонова прокладка.

Yashan А.I. New versions of hear improving operations in the patients with chronic purulent otitis media (the clinical and morphological research). - Manuscript.

Thesis for a scientific doctor's degree of medical sciences on speciality 14.01.19 - otorhinolaryngology. - The O.S.Kolomiychenko Otolaryngology Institute of Medical Sciences Academy of Ukraine, Kyiv, 2002.

The thesis is dedicated to the problem of surgical treatment of the patients with chronic purulent otitis media.

The electronmicroscopic study of the lining of tympanic isthmus and aditus reveals ciliated epithelium. In persons with chronic otitis media narrow passage's walls are covered with ciliated epithelium, but middle ear mucosa appears to be more active showing the increased mucociliary clearance.

In the majority of patients (84 %) the mucosa of a tympanic cavity (visible through the perforation) corresponds to the lining of mastoid air cells and can be considered as a criteria of operation scale.

128 closings of drum perforations, when edges of defect were cauterized with trichloroacetic acid solution and fascial homograft was introduced into the perforation. The indications, contraindications and efficiency of such myringoplasty were determined.

To improve the contact of the fascial graft with malleus handle the “channel” fixation was designed. Long-term results of 86 such procedures were compared to outcomes of tympanoplasties, when malleus handle was introdused into a hole of the fascial graft (51 operations).

48 patients underwent mastoid obliteration while using a bone-periosteum-muscular flap, wich included a posterior branch of temporalis superficialis artery. The above mentioned patients were compared to 52 patients after mastoidoplasty with bone-periosteum-muscular flap on inferior pedicle. Advantages of mastoidoplasty with the flap included artery were demonstrated.

To create neo tympanic cavity combined Teflon-cartilage sheeting being placed on a medial wall of tympanic cavity, was designed. It was successfully used in 32 tympanoplasties of Type ІІІ (Wulstein) and in 33 tympanoplasties of Type ІV.

The mode of tympanoplasty with reconstruction of the malleus handle in patients without hammer was elaborated and applied in 43 patients with 95 % closure rate.

Keywords: middle ear, chronic purulent otitis media, mucosa, tympanoplasty, graft, malleus handle, mastoid obliteration, flap, teflon sheeting.

Размещено на Allbest.ru