Медико-соціальні основи збереження здоров’я сільських мешканців (наукова розробка соціометричних моделей для основних типів сільських населених пунктів)

Сайдакова Наталія Олександрівна, доктор медичних наук, професор, Інститут урології та нефрології АМН України, головний науковий співробітник;

Епідеміологічний метод використаний для організації дослідження, створення плану спостереження, основ вибірок. Застосовано як дескриптивний метод для розробки гіпотез щодо основних факторів ризику формування здоров'я, так і аналітичний метод для тестування достовірності гіпотез, використані лонгітудінальні та поперечні рандомізовані схеми спостереження, неповні факторні плани для визначення груп ризику.

Соціологічний - при дослідженні умов життя, праці, здоров'я сільського населення.

Системного підходу та системного аналізу - для розробки інтегративної моделі та висновків щодо перспективних напрямків покращення здоров'я сільських мешканців.

Статистичний - для визначення обсягу спостережень, достовірності результатів, дослідження парціальних зв'язків між показниками здоров'я і факторами ризику, побудови структурної форми соціометричної моделі.

Медичного обстеження - для визначення стану здоров'я сільських мешканців (програма профогляду + додаткові обстеження у разі підозри на хворобу).

Метод експертних оцінок лікарів стану здоров'я селян, спеціалістів СЕС щодо екологічних забруднювачів, лікарів-організаторів охорони здоров'я щодо діяльності ЛПЗ первинного рівня, відповідності їх будівель, оснащення до нормативів, відбору хворих на госпіталізацію, доцільності призначення різних видів лікувально-оздоровчої допомоги.

Метод математичного моделювання, аналізу перспектив - для створення соціометричної моделі, її ідентифікації, обгрунтування доцільності рекомендованих напрямків соціального розвитку сіл в аспекті збереження здоров'я селян.

Метод комп'ютерного програмування - для створення програми аналізу деревоподібних структурних залежностей, комп'ютерного менеджера сценаріїв.

Метод ситуаційного управління - для пошуку перспективних сценаріїв розвитку сільських поселень за функціоналом (збереження) здоров'я селян.

Історичний - для відтворення стану проблеми і можливих шляхів її вирішення в тісному контексті існуючих реалій, аналізу історичних перспектив.

Метод колективного обговорення та дискусії - для ранжування проблемності піднятих питань, аналізу перспектив і умов впровадження висновків роботи.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- розроблена і науково обґрунтована системна методологія інтегративного вивчення макро- та мікроструктурних особливостей українського села;

- науково обґрунтована диференціація сіл на медико-соціальні типи, вивчені їх основні характеристики та перспективи;

- розроблена технологія дослідження комплексного формування здоров'я сільських мешканців у конкретних макро- та мікроструктурних особливостях українського села;

- отримані і проаналізовані результати дослідження з вивчення стану, умов формування та можливостей збереження здоров'я мешканців в основних медико-соціальних типах сіл;

- обґрунтована система нагляду за станом здоров'я мешканців різних типів сіл України;

- удосконалені програми та методики дослідження перспективних напрямків медико-соціального розвитку сільських населених пунктів України з позицій збереження здоров'я сільського населення на основі ситуаційного (сценарного) аналізу;

- проранжовані за пріоритетністю медико-соціальні заходи щодо збереження здоров'я селян, зокрема соціального розвитку сільської поселенської мережі на основі моделювання перспективних ситуацій;

- науково обґрунтовано необхідність диференційованого підходу до обслуговування поселенської мережі з огляду на медико-соціальний тип села, який в основному визначався демографічною ситуацією, насамперед кількістю мешканців і віковим складом;

- розроблена комплексна системна соціометрична модель для пошуку перспективних напрямків збереження здоров'я сільських мешканців;

- науково обґрунтована концепція медико-соціальних основ збереження здоров'я сільських мешканців в різних типах сіл.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вони стали підставою для:

- розробки та впровадження удосконаленої системи ефективного нагляду за станом здоров'я сільського населення з використанням діючих державних облікових документів;

- визначення чинників ризику та їх комбінацій, які мають вирішальний вплив на основні показники та класи захворювань;

- визначення контингентів сільських мешканців з підвищеним ризиком виникнення захворювань та ускладнень;

- розроблення та впровадження напрямків реформування первинного етапу надання медичної допомоги сільському населенню в різних типах сіл;

- розроблення і впровадження ефективного методу прийняття управлінських рішень (комп'ютерного менеджера сценарного прогностичного моделювання процесів захворюваності, обмеження працездатності, патології репродуктивної функції);

- розроблення та впровадження пріоритетних напрямків медико-соціального реформування українського села, вдосконалення системи медико-соціального захисту здоров'я сільського населення України.

Впровадження результатів дослідження здійснено на державному, галузевому та регіональному рівнях.

І. На державному: матеріали роботи використовувались при розробці рішення засідання Президії Академії медичних наук стосовно перспектив і пріоритетів наукових досліджень (2000р).

ІІ. На галузевому: в пропозиціях до МОЗ України стосовно доопрацювання програми "Здоров'я". За матеріалами дослідження розроблені і затверджені МОЗ України методичні рекомендації: "Використання соціометричних методик щодо визначення пріоритетних заходів збереження здоров'я сільського населення", "Дослідження факторів та груп ризику виникнення розладів здоров'я сільського населення на основі алгоритмів аналіза деревоподібних структурних залежностей", "Концептуальна математико-статистична розробка сценарних соціометричних моделей соціального розвитку села на основі функціонала захворюваності". На основі матеріалів дослідження на засіданні Президії Вченої медичної Ради МОЗ України від 26.03.98 (Протокол №24) прийнято рішення про доцільність впровадження моделі моніторингу за станом здоров'я селян, системи медико-соціального захисту їх здоров'я.

ІІІ. На регіональному: матеріали дослідження використовувались при доробці та адаптації програми акредитації сільських ЛПЗ первинного рівня в Вінницькій області. За результатами дослідження здійснено реорганізацію первинного етапу медичної допомоги сільському населенню в сільських районах Вінницької, Хмельницької, Житомирської областей. Доведена ефективність впроваджень за показниками доступності медичної допомоги. Матеріали дисертації використані при створенні навчального посібника "Методи соціальної медицини" (Вінниця, 2001), затвердженого МОЗ України для впровадження у навчальний процес у вищих медичних навчальних закладах III-IV рівнів акредитації. Матеріали дослідження використовувались при проведеннях семінарів підвищення кваліфікації начальників управлінь охорони здоров'я, обласних держадміністрацій (при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, 1998), застосовуються в навчальному процесі на кафедрі управління охороною здоров'я Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, післядипломному навчанні організаторів охорони здоров'я на ФПО Вінницького державного медичного університету, в навчальній програмі аспірантів, магістрантів, клінічних ординаторів, сімейних лікарів, інтернів, студентів Вінницького, Харківського, Київського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрямок, методологію і програму дослідження, здійснив аналіз проблеми медико-соціального обслуговування мешканців сіл за даними літератури. Розробив інструментарій та здійснив медико-соціологічне дослідження з вивчення сільської поселенської мережі, основних медико-соціальних типів сіл, особливостей їх макро- та мікроінфраструктур, умов життя, стану здоров'я сільських родин, їх медико-соціального захисту. Виконав медико-статистичну обробку даних, здійснив аналіз, оцінку та узагальнення отриманих результатів. Розробив соціометричну модель та необхідне програмне забезпечення, менеджер сценарного моделювання. За результатами спостережень науково обгрунтував медико-соціальні заходи збереження здоров'я сільських мешканців в різних типах сіл, запропонував удосконалену систему ефективного нагляду за станом захворюваності сільського населення України.

Результати досліджень співавторів наукових публікацій у цій дисертаційній роботі не використані.

Апробація роботи. Результати досліджень та основні положення дисертації опубліковані в тезах та доповідались на конгресах, з'їздах, конференціях.

На міжнародних науково-практичних конференціях, конгресах: ІІІ міжнародна конференція "Франція та Україна, науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур" (Дніпропетровськ, 1996), "Демографія і здоров'я в країнах з перехідною економікою в контексті соціально-екологічних проблем" (Одеса, 1998р), "Політика і стратегія української держави в галузі охорони здоров'я. Проблеми перехідного періоду" (Одеса, 1999р), "Духовно-психологічні аспекти медицини майбутнього" (Хмельницький, 2000), "Інформаційні технології в охороні здоров'я та практичній медицині" (Київ, 2001), міжнародні семінари по первинній медико-санітарній допомозі і сімейній медицині за програмою ЗдоровРеформ (Одеса, 1997-98рр), міжнародний конгрес з проблем антропометрії (Москва, 2000).

На науково-практичних конференціях державного рівня: "Перші коледжські читання, присвячені академіку Д.К. Заболотному" (Вінниця, 1996), "Організація та управління системою охорони здоров'я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі" (Житомир, 1999), V_VII конференції молодих учених Вінницького державного медичного університету (1998-2001рр), "Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних та фармацевтичних закладах освіти І-ІV рівнів акредитації МОЗ України" (Тернопіль, 1999), "Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій" (Київ, 1999).

Матеріали дисертації заслухані на засіданні Вченої медичної ради МОЗ України Протокол №24 (Київ, 1998р), засіданні президії АМН України (Київ, 2000). Монографія "Умови життя та стан захворюваності сільських сімей України, сценарні моделі збереження їх здоров'я" отримала премію АМН України в 2000р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані монографія Очередько О.М. "Умови життя та стан захворюваності сільських сімей України, сценарні моделі збереження їх здоров'я" (1998р), яка відповідає вимогам ВАК до монографій, навчальний посібник Процек О.Г., Очередько О.М. "Методи соціальної медицини", затверджений МОЗ для впровадження у навчальний процес у вищих медичних навчальних закладах III_IV рівнів акредитації на медичних та стоматологічних факультетах, 31 статей у наукових журналах, затверджених ВАК, з них 9 у співавторстві, вийшло 14 праць у матеріалах і тезах конференцій. Видано 3 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 274 сторінках основного тексту, має 47 таблиць та 23 рисунки. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (314 джерел, з них 57 - іноземних авторів), шести додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Вивчені умови життя сімей сільських мешканців за відомостями по-господарських книг, яке охоплювало 16 репрезентативних сільських населених пунктів Вінницької області, як типової сільськогосподарської території з загальною кількістю населення 18891 чол., з них працездатного віку - 9823 чол., тобто 52±0,4 %, а також за відомостями власного вибіркового дослідження за поглибленою програмою, яке охоплювало 27 репрезентативних сільських населених пунктів Вінницької, Тернопільської, Івано-Франківської, Чернігівської, Житомирської, Закарпатської, Черкаської, Рівненської областей України як таких, що вміщують різноманітні специфічності соціально-економічних і екологічних особливостей. Суцільним методом по Вінницькій області вивчено стан макроінфраструктур 1463 сіл, основних первинних медичних закладів (74 сільських дільничних лікарень, 126 амбулаторій, 989 ФАПів), обсягів їх діяльності. За даними експертних оцінок 9140 медичних карт стаціонарного хворого 14 дільничних лікарень вивчалась динаміка рівнів госпіталізацій, зокрема за соціальними показами, протягом 1990-1999 років. Програма, методи, об'єкт та обсяги дослідження представлені на рис. 1.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених нами досліджень сіл показали, що ключовою характеристикою їх варіацій є розмір за кількістю населення. Демографічні характеристики мають першочергове значення тому, що вони створюють основу для функціонування життєво важливих інфраструктур. Узагальнюючи ці характеристики, ми виділили 2 основні типи сіл.

Села першого типу мали більш прогресивні демографічну, виробничу, медико-соціальну, транспортну інфраструктури. Це великі села (понад 1000 мешканців) з досить щільним проживанням населення (в середньому 7,7 чол/га), добре розвинутими комунікаціями за кількістю доріг з твердим покриттям (в середньому 6,7 доріг), рейсів громадського транспорту (в середньому 3,5 на день), розвинутою мережею виробничих підрозділів (в середньому 10), вищою зайнятістю населення працездатного віку (81±1,4 % t=15*; *позначено значення t з p<0,05), нижчою виробничою міграційною активністю (12±1,1 % t=9,3*).

Другий тип представлений середніми та малими селами з кількістю населення до 1000 чол. з середньою щільністю проживання 3,5 чол/га, погано розвинутою транспортною інфраструктурою - середня кількість доріг з твердим покриттям становила всього 2, середня кількість рейсів громадського транспорту була 1,5 на день. Середня кількість виробничих підрозділів становила 5 і тісно корелювала з розміром села. В селах другого типу спостерігалась нижча зайнятість населення працездатного віку (56±0,9 %), вища виробнича міграційна активність (25±0,8 %).

Перший тип сіл мав значні переваги щодо числа діючих установ та організацій соціального призначення (23 порівняно з 10 у селах другого типу), зокрема торговельних закладів (9 та 2), їдалень (15 на 10 сіл першого і 3 на 10 сіл другого типу), лікарських закладів (в кожному селі першого типу і лише в кожному п'ятому другого типу), підприємств служби побуту (в кожному другому селі першого та кожному п'ятому селі другого типу). Низьким загалом залишається комунальний благоустрій сіл. Але в першій групі сіл є вже деякі зрушення. Вірогідно кращим виявився благоустрій помешкань, зокрема забезпеченість водогоном (6,2±0,8 % і 0,4±0,1 % сіл першого та другого типу t=3,1*), каналізацією (2±0,5 % і 0,4±0,1 % t=5,3*), природним газом (19±1,3 % і 11±0,6 % t=7,1*), телефоном (14,5±1,2 % і 5,2±0,4 % t=8,0*).

З'ясувалося, що більш сприятливі інфраструктури сіл першого типу обумовлюють вірогідно кращий соціальний, шлюбний склад населення, умови життя та побуту, відпочинку, матеріального достатку. Частка працюючих пенсіонерів була на 6 % вища у мешканців другого типу сіл (11,8±1,1 % і 17,8±0,7 % t=4,5*). Адміністративно-управлінський персонал та службовці на 11 % переважали (33,9±1,7 % і 22,7±0,8 % t=6,1*) серед мешканців першого типу сіл, де до того ж менша питома вага некваліфікованих робітників на 12 % (17,5±1,3 % і 29,6±0,8 % t=7,7*) та безробітних на 5 % (9,9±1,1 % і 14,4±0,6 % t=3,6*). Питома вага розлучених та удівців/удовиць (6,2±0,9 % і 9,2±0,5 % t=3,0*) виявилась нижчою на 3 %.

Виробничі умови також достовірно кращі у великих селах. На одного працюючого першого та другого типів сіл припадало 1,5 та 1,9 виробничих шкідливостей, відповідно 2±0,5 % та 7±0,5 % t=5,0* респондентів підлягали одночасній дії чотирьох і більше шкідливостей. Достовірно більш поширеними серед працівників другого типу сіл виявились протяги, несприятливий температурний режим, механічні чинники ризику травматизму, надурочна праця, запиленість, шум, незручна робоча поза, відсутність виробничої перерви, сумісництво, підвищена вологість, вібрація, контакт з пестицидами, нічна праця, недостатнє освітлення, загазованість, контакт з виробничими отрутами. Регулярно за спеціальністю працювали 52±1,8 % та 45±0,9 % t=3,5* трудівників сіл першого та другого типів, не за своєю спеціальністю - 11,8±1,1 % та 17,7±0,7 % t=4,4*. Час на шляху до роботи перевищував годину в 10±1,1 % та 13,8±0,6 % t=3,1* трудівників сіл першого та другого типів.

Дослідження показали, що найменш сприятлива ситуація в малих (до 100 мешканців) селах, майже половина (45±2,1 %) населення яких становили люди віком за 60 років. Співвідношення жінки: чоловіки було 1,5.

У 86 з 206 малих сіл Вінницької області (42±3,4 %) протягом 5-и останніх років не було народжених, чого не спостерігалось у великих селах. Кількість померлих перевищувала народжених більш ніж в 4 рази. Коефіцієнт природного приросту становив - 23,5±1,5‰. Поступово вироджуючись, вони перетворюються в пусті села. Ситуацію погіршує середньорічне від'ємне сальдо міграції (_2,5±0,5‰) - 15,8±1,2‰ вибувало на постійне проживання щороку, 13,3±1,1‰ прибувало. Лише третина малих сіл мали зупинку громадського транспорту, в більшості їх відсутні комунально-побутові послуги по забезпеченню паливом на зимовий період, оранки городів, інших видів с/г робіт, ремонту приміщень, одягу, взуття, побутової техніки, ритуальних послуг. В цих умовах зростає роль медичних служб в соціальному захисті. Між тим половина малих сіл знаходилась на відстані до найближчої лікарні від 10 км і більше. Кожне п'яте не мало медичного закладу. В малих селах зайнято лише 24±0,5 % населення, з них 41±0,1 % працювало за межами села.

Дослідження механізму генерацій основних медико-соціальних типів сіл на основі аналізу деревоподібних структурних залежностей, ієрархічних кластерних та дискримінантних методів встановлено, що основоутворююча роль належить демографічній компоненті, зокрема кількості мешканців і віковій структурі населення (F=85,4, t=7,3, p<0,0001).

Із збільшенням розміру села спостерігалось достовірне виправлення вікової структури: у селах розміром до 100 мешканців питома вага осіб віком 16-59 років становила 44±0,5 %, розміром 100-500 мешканців - 50±0,1 %, 500-1000-52±0,1 %, понад 1000-55±0,1 %, питома вага осіб старших 60 років відповідно 45±0,5 %, 34±0,1 %, 30±0,1 %, 26±0,1 % (?2(6)=14,6 p<0,05) і збалансованіші співвідношення жінки:чоловіки (у малих селах 1,5, середніх 1,3, великих 1,2). Достатність трудового і демографічного потенціалу обумовлює можливість розвитку в великих селах соціально-економічних інфраструктур, що сприяє позитивному середньорічному сальдо міграції осіб працездатного віку (9±0,1‰ порівняно з 6,8±0,1‰ у другому типі сіл t=12,5*). У великих селах спостерігаються кращі показники природного руху населення. В селах першого та другого типів рівні народжуваності були 13,4±0,2‰ і 10,7±0,1‰ t=12,4*, смертності 17,0±0,2‰ і 18,2±0,2‰ t=4,6*, природного приросту -3,6±0,1‰ і -7,5±0,1‰ t=26*.

Показники захворюваності, обмеження працездатності, патології вагітності у розрізі двох медико-соціальних типів і малих сіл наведені в табл.1. За всіма наведеними показникам вірогідно менші рівні (t-критерій), або сприятливіші структури (F-критерій) простежені у мешканців сіл першого типу. Найбільш суттєвими виявились відмінності в рівнях загальної захворюваності як у дорослих (t=3,7), так і дітей (t=6,8), кратності загострень хронічної патології (t=4,3), в рівнях мертвонароджуваності (t=2,9). Найменш сприятлива ситуація в малих селах, де простежуються вірогідно найвищі рівні показників захворюваності та тяжкості перебігу хвороб.

Таблиця 1. Деякі показники захворюваності, обмеження працездатності, патології вагітності в розрізі двох медико-соціальних типів сіл і окремо малих сіл (до 100 чол.)

Аналіз обсягів надання різних видів лікувально-оздоровчої допомоги показав, що вони достовірно менші у мешканців першого типу сіл (табл.2). Чітко простежується вірогідно гірша забезпеченість медико-соціальною допомогою мешканців малих сіл. Так, при вищих рівнях показників захворюваності та тяжкості перебігу хвороб інтенсивність оздоровлення по більшості видам допомоги співпадає з такою у більших за розміром селах другого типу.

Дослідження залежності обсягу надання сільським мешканцям різних видів лікувально-оздоровчої допомоги від характеристик забезпеченості сільської дільниці лікарями та наявності дільничної лікарні показало (табл. 3), що всі види допомоги надавались в більшій мірі на дільницях з кількома лікарями. Особливо це стосується лікування в денному стаціонарі. Наявність дільничної лікарні допомагає більш широко задовольняти потреби сільського населення в стаціонарному лікуванні (14,8±0,6 % і 17,4±0,6 % відповідно за відсутності і наявності лікарні, t=3,1*) та лікуванні в денному стаціонарі (12,4±0,5 % і 16,3±0,6 % t=4,9*). Спостережено ряд невідповідностей обсягу і структури лікувально-оздоровчої допомоги в різних вікових, соціальних та інших групах сільських мешканців, особливо по таким видам, як фізіотерапія, ЛФК, санаторно-курортне лікування.

Таблиця 2. Кількість мешканців, які отримували різні види лікувально-оздоровчої допомоги в розрізі двох медико-соціальних типів сіл і окремо малих сіл (в середньому на 100 респондентів)

Вивчення найбільш вразливих груп сільських мешканців до розвитку захворювань та тяжкості їх перебігу, обмеження працездатності, патології вагітності методами аналіза деревоподібних структурних залежностей, логленійного моделювання, контрастування показало, що до них відносились соціальні прошарки "некваліфіковані робітники" і "безробітні" (F=17,9*), а також шлюбні групи "розведені" і "удівці\удовиці" (F=26,3*), питома вага яких була вірогідно меншою в селах першого типу (27,4±1,6 % і 6,2±0,9 % проти 44±0,9 % t=9* і 9,1±0,5 % t=2,9* в селах другого типу).

Таблиця 3. Kількість мешканців, які отримували різні види лікувально- оздоровчої допомоги в залежності від забезпеченості сільської дільниці лікарями та лікарнею (в середньому на 100 респондентів)

Як некваліфіковані робітники, так і безробітні були соціально менш захищеними групами населення: 31±1,2 % таких сімей не мали навіть телевізора і холодильника (популяційний показник =27±0,7 % t=2,9*), лише 32±1,2 % мали достатнє опалення в холодні пори року (популяційний показник = 38,5±0,8 % t=4,6*). Саме в цих контингентах найбільш поширені вади способу життя: 25±1,1 % мали частоту харчування 1-2 рази на день (популяційний показник =21,2±0,7 % t=3,0*), 58±1,2 % не мали сталого режиму харчування (популяційний показник = 55,3±0,8 % t=1,8*), несприятливі сімейні стосунки: у 19±1,0 % cімей спостережені напружений характер відносин та часті конфлікти (популяційний показник =13,9±0,6 % t=4,5*), поширені виробничі негаразди, зокрема не за своєю спеціальністю працювали 27±1,1 % осіб (популяційний показник= 16,4±0,6 % t=8,4*). Як наслідок, рівні показників захворюваності перевищували популяційні.

Виробничі чинники ризику виявились провідними у формуванні захворюваності, обмеження працездатності, патології вагітності з розміром до 15-20 % вірогідного (F=28 p<0,05) впливу. Особливо несприятливий вплив здійснювали виробничі шкідливості (до 10-15 % впливу, F=49 p<0,001), а надто їх поєднання, особливо 3 і більше. Найбільші вірогідні парціальні коефіцієнти кореляції з комплексом виробничих шкідливостей мали хвороби крові, нервової системи, органів чуття, гіпертонія, ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма, хвороби шлунку та підшлункової залози, контактний дерматит і екзема, деякі види травматизму. Серед виробничих шкідливостей, які мали достовірно найтісніший зв'язок з більшістю захворювань, за рангом були: нічна праця, сумісництво, виробничі отрути, праця без перерви, незручна робоча поза, вібрація, запиленість робочого місця.

Результати дослідження особливості формування захворюваності, обмеження працездатності, патології вагітності в різних екологічних умовах свідчать, що вірогідно найменші рівні показників спостерігалися при найбільш сприятливому в екологічному плані довкіллі (критерій Пілей-Бартлета=0,33 з p<0,001). Додаткову шкоду здоров'ю наносили поєднання екологічних шкідливостей з підвищенням рівнів показників від 1,02, F=2,6* (частота мертвонароджених) до 1,93, F=47,8* (первинна захворюваність) і 2,04, F=2,7* (загальна інвалідність) разів. Найбільш несприятливий вплив здійснювало пестицидне навантаження (F=14,8 з p<0,01), особливо на поширеність ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, хвороб шкіри та підшкірної клітковини, травм і отруєнь, а також неконтрольоване складування відходів виробництва, невпорядковане розміщення сміттєзвалищ (F=5,6 p<0,01). Особливо це стосувалось великих сіл, 21±2,3 % яких мають забруднені поверхневі водоймища, 40±2,8 % - неорганізовані місця накопичення побутового, промислового, будівельного сміття.

Вивчення основних характеристик діяльності ЛПЗ первинного етапу медичної допомоги, а також обсягів лікувально-оздоровчої допомоги сільським мешканцям свідчить про наявність значних резервів удосконалення медичної допомоги, зокрема її адаптації до потреб сільського населення, окремих його контингентів, окремих сіл в залежності від їх розміру, а також про необхідність покращення забезпеченості медичною допомогою, в першу чергу стаціонарною. Особливо це стосується малих за розміром сіл. Показано ущербність необґрунтованого скорочення ліжкового фонду СЛД. Доведено вірогідне збільшення кількості амбулаторних відвідувань за наявності як ліжок денного (парціальний коефіцієнт кореляції rп =0,22, t(187)=3,2, p<0,001), так і цілодобового стаціонару (rп =0,17, t=2,2, p<0,05). Встановлено достовірний прямий зв'язок між захворюваністю і наявністю ліжок денного стаціонару (rп =0,16, t=2,2, p<0,05), забезпеченістю транспортом (rп =0,16, t=2,1, p<0,05) та медичним персоналом (rп=0,15, t=1,9, p<0,05). Так, середні рівні захворюваності за наявності в амбулаторії ліжок денного стаціонару були 1204±3,4‰, за відсутності 963±2,8‰ t=54*. Рівень диспансеризації достовірно був вищий за наявності денного та цілодобового стаціонарів (rп =0,16, t=2,0, p<0,05), достатнього фінансування (rп =0,18, t=2,5, p<0,05), забезпеченості медичним персоналом відповідно до штатного розкладу (rп =0,19, t=2,8, p<0,01). Так, в СЛД з наявними денними та цілодобовими стаціонарами рівень диспансеризації становив 923±2,8‰, лише денними стаціонарами 792±3,4‰ t=30*, без стаціонарної допомоги лише 707±3,7‰ t=47*. Характеристики діяльності ФАПів також залежали від розміру сіл. Відсоток ФАПів, що мали менше трьох кімнат, становив 76±1,4 % у селах з кількістю населення до 200 чол., у великих селах з кількістю населення понад 1000 чол. - 22±1,3 % t=28*. Такі ФАПи не відповідали вимогам БНіП (будівельним нормам і правилам), СЕС, ОПіЕБ (організації праці та експлуатації будівель) і не могли повноцінно функціонувати. Телефоном оснащено лише 62±1,5 % ФАПів, що обслуговують малі села, і 91±0,9 % ФАПів, розташованих у великих селах (t=16,6*). Річна кількість відвідувань ФАПу достовірно залежала від розміру села (rп =0,48, t(979)=16,7, p<0,00001), відповідності ФАПу вимогам БНіП, ОПіЕБ (rп=0,11, t=3,7, p<0,001), СЕС (rп =0,1, t=2,9, p<0,01). Річна кількість відвідувань пацієнтів вдома також достовірно і прямопропорційно залежала від розміру села за кількістю мешканців (rп =0,5, t=16,8, p<0,00001), відповідності ФАПу вимогам СЕС (rп =0,1, t=2,1, p<0,05), регулярності технічного (rп =0,1, t=3,3, p<0,05) і метрологічного (rп =0,1, t=1,9, p<0,05) обслуговування медичної апаратури, тобто від наявності технічних можливостей обслуговувати хворого поза медичним закладом. Середня річна кількість відвідувань пацієнтів вдома була 1059, зокрема медичним персоналом ФАПів, які відповідали нормативним вимогам до медичної діяльності, - 1214, які їм не відповідали - лише 863.

Результати свідчать про доцільність оснащення амбулаторій, які обслуговують віддалені, малі села денними та цілодобовими ліжками, доведення потужності існуючих стаціонарів до 25 ліжок і більше. Приведення до відповідності будівель, приміщень ЛПЗ первинного рівня вимогам БНіП, санітарно-епідеміологічним, ОПіЕБ достовірно підвищує ефективність їх діяльності. Подолання існуючих недоліків в забезпеченні регулярним метрологічним і технічним обслуговуванням медичної апаратури, комплектація лікарями, транспортом, телефоном згідно до нормативних значень теж є суттєвим керованим резервом покращення доступності і якості надання первинної медико-санітарної допомоги сільському населенню.

На основі вивчення парціальних залежностей розроблена соціометрична модель. Вона полягає в одночасній системі регресійних рівнянь, що описують зв'язок показників захворюваності, демографічних характеристик між собою та з факторами ризику. Властивості моделі досліджені за методом максимальної правдоподібності та Монте-Карло, доведено її придатність для сценарного моделювання. На цій основі розроблено ефективний метод прийняття управлінських рішень щодо медико-соціальних перспектив збереження здоров'я - комп'ютерний менеджер сценарного прогностичного моделювання процесів захворюваності, обмеження працездатності. Перспективи обирались за результатами дослідження. Пріоритетність заходів оцінювалась за критерієм Рао.

Проаналізувавши множину і обравши перспективні сценарії, ми довели, що збереження здоров'я сільських мешканців є багатогранною проблемою. В першу чергу досягнення кращого здоров'я залежить від соціально-економічних перетворень на селі. Державна політика щодо збереження здоров'я селян, соціального розвитку сільських поселень повинна диференціюватись щодо малих, середніх та великих населених пунктів (F=85,4 p<0,0001). Встановлено, що перспективна політика збереження здоров'я сільського населення на макрорівні в сучасних умовах занепаду села полягає в сприянні розвитку в першу чергу великих (більше 1000 мешканців) сіл, інтеграції мережі сільських поселень (критерій Рао=8,2 p<0,0001) через плановий розвиток агропромислового комплексу, раціональне розміщення с/г підприємств та використання земель відповідно до наявного трудового і демографічного потенціалу, створюючи умови для міграції працездатного населення у села. здоров'я сільський медична соціальна

Заходи збереження здоров'я мешканців великих сіл на інфраструктурному рівні включають (за рангом важливості):

1) забезпечення мінімального переліку діючих установ соціального призначення згідно до містобудівного регламенту (Рао=3,3 p<0,005);

2) наближення первинної медико-санітарної допомоги (Рао=3,2 p<0,005);

3) поліпшення санітарно-гігієнічного стану сіл, в першу чергу за рахунок раціонального використання земель (Рао=2,9 p<0,01);

4) збалансування ринку праці та вирішення питань зайнятості сільських мешканців (критерій Рао=2,2 p<0,05). Ці заходи суттєво сприяють міграції, зокрема виробничій, місто_>село, урівноважують шлюбний, соціальний і статево-віковий склад сільського населення, покращуючи стан здоров'я.

Ключовими заходами збереження здоров'я мешканців малих сіл на інфраструктурному рівні є розвиток комунально-побутового забезпечення (критерій Рао=5,4 p<0,0001), мережі медичних закладів первинного рівня (Рао=3,9 p<0,001), транспортного сполучення (Рао=2,0 p<0,05).

Заходи на рівні індивіду схожі для різних типів сіл і передбачають (в порядку важливості за результатами дослідження):

1) усунення дії виробничих шкідливостей, контроль за відповідністю праці до спеціальності, особливості здоров'я (критерій Рао=33,3 p<0,00001);

2) санітарно-гігієнічне виховання, оздоровлення способу життя (критерій Рао=20,6 p<0,00001);

3) підвищення загальноосвітнього рівня селян (критерій Рао=3,3 p<0,005).

Пріоритетність обраних за результатами досліджень заходів зображена на рис. 2. Видно, що провідне місце посідають покращення умов праці, оздоровлення способу життя, розвиток сільської поселенської мережі, покращення комунально-побутового забезпечення малих сіл, наближення первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) мешканцям малих сіл.

Ефективність впровадження заходів медико-соціального захисту сільських мешканців в діяльність ЛПЗ 20-и сільських районів Вінницької, Житомирської, Хмельницької областей за показниками наближеності допомоги зображена на рис. 3.

Як випливає з узагальнення результатів дослідження, тільки виважені науково обґрунтовані підходи до розробки та прийняття тих чи інших соціальних програм розвитку села, направлених в кінцевому результаті на зміцнення здоров'я сільських мешканців, є необхідним підґрунтям їх ефективності. Перспективним засобом удосконалення контролю за станом здоров'я сільського населення та розширення можливостей його збереження є копітке вивчення та утворення широкої бази регіональних даних щодо умов життя селян, соціальної, виробничої та демографічної інфраструктур сіл з подальшим аналізом перспективних сценаріїв їх соціального розвитку.

ВИСНОВКИ

1. Встановлено, що існуюча система медико-соціального захисту здоров'я сільських мешканців недостатньо адаптована до різноманітних ситуацій сільського буття, що заважає її ефективному функціонуванню. Умови життя, стан здоров'я селян, медико-соціальні заходи його збереження мають суттєві відмінності в різних типах сіл. Тому проведено теоретично узагальнене та нове вирішення наукової проблеми збереження здоров'я сільського населення з позицій розвитку сільської поселенської мережі, диференційованих щодо розміру села стратегій соціальних перетворень на макроструктурному, інфраструктурному та індивідуальному рівнях.

2. Доведено кращий стан виробничої, соціальної, медико-демографічної інфраструктур більших за розміром сіл, їх кращі перспективи розвитку. Села розміром 1000 і більше мешканців належно відтворюють демографічний та трудовий потенціал, мають необхідний демографічний базис для розвитку соціальної, виробничої, транспортної інфраструктур, як важливих умов збереження здоров'я. Критичний стан розвитку інфраструктур, їх перспектив простежується у малих селах з кількістю мешканців до 100 чоловік. Саме кількість населення, віковий склад обумовлюють медико-соціальний тип села.

3. Умови життя, праці, забезпечення медико-соціальною допомогою, стан здоров'я селян за всіма вивченими показниками (демографічними, захворюваності, тимчасової та стійкої втрати працездатності, патології репродуктивної функції жінок) достовірно гірші у менших за розміром селах. Особливо несприятливі умови життя, стан здоров'я та можливості його збереження виявлені у малих селах, половину мешканців яких становлять люди віком за 60 років. Гостро стоїть проблема виживання таких сіл.

4. Встановлено, що виробничі чинники ризику являються провідними у формуванні захворюваності сільських трудівників з розміром до 15-20 % вірогідного (F=28 p<0,05) впливу на показники захворюваності, обмеження працездатності, патології вагітності. Особливо несприятливий вплив мали виробничі шкідливості (до 10-15 % впливу, F=49 p<0,001), надто при поєднанні 3-х і більше шкідливостей. Найбільш небезпечними за рангом були: нічна праця, сумісництво, виробничі отрути, праця без перерви, незручна робоча поза, вібрація, запиленість робочого місця.

5. Серед вивчених екологічних факторів найбільш несприятливий вплив на здоров'я сільських мешканців мало пестицидне навантаження (F=14,8 p<0,01), неорганізоване складування відходів виробництва, сміттєзвалищ (F=5,6 p<0,01), особливо на поширеність ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, хвороб шкіри та підшкірної клітковини, травм і отруєнь.

6. Основними контингентами ризику виникнення, тяжкого перебігу хвороб та їх ускладнень є соціально менш захищені групи некваліфікованих робітників, безробітних - F=17,9 p<0,001, виробничі (експозиція до трьох і більше виробничих шкідливостей) - F=48,8 p<0,001, шлюбні (удівці/удовиці, розведені) - F=26,3 p<0,001, з вадами способу життя (мешканці, які кожний день вживають алкоголь і палять, з режимом харчування менше трьох разів на добу) - F=29,3 p<0,001.

7. Встановлено, що розмір впливу медико-організаційних факторів на стан захворюваності сільських мешканців досягає 10 %. Основне значення в задоволенні медичних потреб має забезпеченість первинного етапу ліжками (F=14,5 p<0,0001), лікарями (F=11,5 p<0,001), середнім медичним персоналом (F=9,48 p<0,001), наближеність медичної допомоги (F=8,2 p<0,001).

8. Виявлено, що основною проблемою належного медичного забезпечення середніх, особливо малих сіл, є більша потреба і нижча доступність лікарської та стаціонарної допомоги первинного етапу. Обґрунтована доцільність зменшення розміру дільниць в залежності від розміру сіл, що її складають, та радіусу обслуговування, впровадження мережі сезонних соціальних стаціонарів на базі дільничних лікарень, в невеликих селах - сімейної медицини, перетворення амбулаторій, що опікують кілька малих за розміром сіл, в лікарні, збереження сільських цілодобових стаціонарів, збільшення потужності існуючих дільничних лікарень до 25 ліжок з врахуванням потреб в госпіталізації за соціальними показами.

9. Суттєвою перепоною доступності медичної допомоги в сільській місцевості є невідповідність медичних закладів первинного етапу вимогам медичного обслуговування за оснащеністю, відповідністю будівельним нормам і правилам, вимогам охорони праці і експлуатації будівель, СЕС, протипожежної безпеки. Значно знижують доступність і якість допомоги неадекватність метрологічного забезпечення, технічного обслуговування медичної апаратури, фінансування. Невідповідність є найбільшою у ЛПЗ, розташованих у менших за розміром селах.

10. Науково обґрунтована доцільність системи трьох рівнів нагляду за станом здоров'я сільського населення. Перший рівень включає спостереження за станом здоров'я мешканців у розрізі окремих сіл з особливою увагою малим селам, другий - вивчення спеціальних і стандартизованих показників здоров'я серед виділених контингентів сільського населення, зокрема контингентів ризику. Третій рівень нагляду базується на маркерних чинниках, які переважно формують певні захворювання, підтвердженими парціальними коефіцієнтами кореляції. Останні визначені в роботі по основним групам хвороб і підлягають періодичному перегляду з урахуванням місцевих особливостей.

11. Доведені переваги соціометричного ситуаційного моделювання для пошуку медико-соціальних перспектив збереження здоров'я сільських мешканців. Його використання збільшує можливості контролю за структурованими явищами, яким є здоров'я, обґрунтовує пріоритети медико-соціального захисту населення.

12. Доведено, що медико-соціальні заходи щодо збереження здоров'я селян повинні диференціюватись щодо малих, середніх та великих населених пунктів (F=85,4 p<0,0001). Обґрунтована система відповідних заходів. Основою є сприяння соціальному розвитку сіл, інтеграції мережі сільських поселень (критерій Рао=8,2 p<0,0001) через плановий розвиток агропромислового комплексу, раціональне розміщення с/г підприємств та використання земель відповідно до наявного трудового і демографічного потенціалу, покращення доступності первинної медико-санітарної допомоги, зокрема лікарської і стаціонарної.

Практичні рекомендації:

I. Державний рівень:

* Відомствам, службам та організаціям медико-соціального забезпечення, АПК, місцевим законодавчим та виконавчим органам влади диференціювати заходи щодо збереження здоров'я мешканців різних медико-соціальних типів сіл з огляду на особливості розвитку соціальної, транспортної, виробничої інфраструктур, статево-вікового складу населення, стану здоров'я, потреб в медико-соціальній допомозі. На близьку перспективу політика збереження здоров'я сільського населення на макрорівні полягає в сприянні соціальному розвитку сіл, в першу чергу великих (більше 1000 мешканців), інтеграції мережі сільських поселень через реструктуризацію с/г виробництва з врахуванням демографічної ситуації, ресурсного забезпечення, трудового потенціалу сіл, розвиток транспортного сполучення. Розвиток великих сіл повинен враховувати потреби та можливості менших сіл, максимально використовувати їх трудовий, земельний, природний потенціал, сировинну базу.

* Державним відомствам, що формують соціальну інфраструктуру сіл, місцевим органам влади при прийнятті заходів щодо збереження здоров'я мешканців великих сіл зосередитись на (за рангом важливості): 1) забезпеченні мінімального переліку діючих установ соціального призначення згідно до містобудівного регламенту; 2) наближенні первинної медико-санітарної допомоги; 3) поліпшенні санітарно-гігієнічного стану сіл, в першу чергу за рахунок раціонального використання земель; 4) збалансуванні ринку праці та вирішенні питань зайнятості сільських мешканців.

* Міністерству економіки, міністерству охорони здоров'я, державному комітету по житлово-комунальному господарству, місцевим Радам взяти під особливу опіку малі (до 100 мешканців) села, спрямувати бюджетні асигнування на розвиток та утримання (за рангом важливості): міжгосподарської комунальної служби, мережі медичних закладів, транспортного сполучення, як пріоритетних факторів захисту здоров'я населення таких сіл.