Актуальність теми. Захворювання нирок у вагітних в цілому складає приблизно 5-12% випадків, а серед екстрагенітальної патології займає друге місце після захворювань серцево-судинної системи (Грищенко , 1996; Вороненко Ю.В. і співавт., 1997). За останні 10 років патологія нирок при вагітності, згідно даних МОЗ України, зросла з 1,6 до 8,2 % (Возианов А.Ф. і співавт., 1998; Туманова Л.Є. і співавт., 1998; Удовицький Ю.І., 1998). Значна її частина припадає на пієлонефрит (Айламазян Э.К., 1995; Пиріг Л.А., 1995; Шехтман М.М., 2000; Gilstrap L.C., Ramin S.M., 2001), який починається у молодому віці, нерідко загострюється під час вагітності (Довлатян А.А., Королева Л.Г., 1995), є досить небезпечним ускладненням (Дорецький В.В. і співавт., 1997; Koomans H.A., 2001) і негативно впливає на перебіг вагітності та стан плоду (Нагорна В.Ф., Зелінська Н.А., 1997; Rossing K. et al., 2002; Tiller D.J., Hennessy A., 2002). На цьому фоні відбувається порушення процесів детоксикації і метаболізму ліпідів, що веде до розвитку синдрому ендогенної інтоксикації (ЕІ) (Ниязметов Р.Э. 1994; Altuntas I. et al., 1999).

У вивченні етіопатогенезу, пошуку шляхів вдосконалення діагностики і лікування пієлонефриту досягнуто значних успіхів. Однак, попередити рецидиви даного захворювання повністю не вдається (Майданник В.Т., 1996; Dendorfer U. et al., 2001). Це пов'язано з розвитком резистентності мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, порушенням рівноваги в системі “біотрансформація - виділення” продуктів клітинного розпаду, ендотоксинів, біологічно активних речовин різних типів, посиленням процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) за умов виснаження морфо-функціональних можливостей організму (Campagna D.P., Wallace D.R., 2001; Castellino P., Cataliotti A., 2002). У світлі викладеного очевидна необхідність вивчення біохімічних показників рівня ЕІ і системи антиоксидантного захисту (АОЗ) організму та встановлення ролі ферментативного і вільнорадикального механізмів в патогенезі пієлонефриту, з метою пошуку нового комплексного підходу до методів лікування та профілактики можливих ускладнень на основі препаратів, які корегують процеси ПОЛ і клубочкову фільтрацію на рівні клітинних мембран.

Незважаючи на багаточисленні дослідження стану плаценти, як основного компоненту фето-плацентарної системи, в літературі зустрічаються лише поодинокі роботи стосовно характеру і ступеня її змін при окремих видах патології (Бандик В.П. і співавт., 1994; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 1999). Практично відсутні дані про морфо-функціональні особливості плацентарних тканин при пієлонефриті. Важливим є порівняльний аналіз ступеня морфологічної перебудови плаценти з клініко-лабораторними показниками рівня ПОЛ, ЕІ і системи АОЗ, що відкриває значні можливості для їх співставлення при різноманітних методах лікування і дозволяє отримати нові дані про специфіку функціонування фето-плацентарної системи при пієлонефриті.

Виходячи із вищесказаного, нами проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження вагітних і морфологічне дослідження плаценти породіль, які під час вагітності хворіли пієлонефритом та отримували: а) базову терапію; б) базову терапію у поєднанні із фітолізином; в) базову терапію у поєднанні із -токоферолом; г) комплексне лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної НДР кафедри акушерства і гінекології ІФДМА “Розробити і впровадити в практику охорони здоров'я ефективні методи діагностики, профілактики хронічної плацентарної недостатності, кровотеч та гнійно-септичних ускладнень у вагітних і роділь із груп ризику з метою зниження материнської і перинатальної смертності” (№ державної регістрації 91.01.018.94 Н).

Мета роботи. Встановити ефективність комплексної терапії пієлонефриту у вагітних з використанням фітолізину та -токоферолу. Виявити основні закономірності патоморфологічних змін плаценти породіль у залежності від застосованого лікування.

Завдання дослідження:

1) Провести клініко-лабораторне та інструментальне обстеження вагітних із пієлонефритом при поступленні на стаціонарне лікування.

2) Дослідити гісто- та ультраструктуру дитячої та материнської частин плаценти при фізіологічному перебігу вагітності.

3) Дати оцінку впливу базової терапії на динаміку клініко-лабораторних показників при пієлонефриті вагітних. Проаналізувати на цьому фоні гісто-ультраструктурні зміни плаценти.

4) Дослідити вплив базової терапії у поєднанні з фітолізином на показники клініко-лабораторних досліджень і зміни гісто- та ультраструктури плаценти при пієлонефриті вагітних.

5) Визначити зміни клініко-лабораторних показників і макро-мікро-скопічної організації плаценти після проведеної базової терапії у поєднанні із -токоферолом.

6) Провести клініко-лабораторне та інструментальне дослідження вагітних, а також гістологічне та електронно-мікроскопічне дослідження плаценти породіль, яким проводилась комплексна терапія пієлонефриту.

Об'єкт дослідження: вагітні жінки і плацента породіль при пієлонефриті на фоні запропонованого лікування.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні показники крові і сечі вагітних та гісто-ультраструктурна організація плаценти породіль при пієлонефриті в залежності від проведеної терапії.

Методи дослідження: сучасні клінічні, лабораторні, інструментальні та морфологічні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, використавши клініко-лабораторні і біохімічні показники та УЗ-дослідження нирок, морфологічне дослідження плаценти породіль, проведено порівняльну оцінку ефективності різних видів терапії пієлонефриту у вагітних. Встановлено, що ефективність лікування перебуває у прямопропорційній залежності від швидкості розпочатої терапії, комплексу призначених препаратів і дотримання режиму лікування.

Вперше доведена залежність клінічної картини пієлонефриту від глибини порушень процесів ПОЛ і системи АОЗ організму, встановлений обернений кореляційний взаємозв'язок між рівнем концентрації вторинних продуктів ПОЛ, пептидів середньої молекулярної маси і кількістю сульфгідрильних груп та активністю ряду ферментів сироватки крові.

Вперше патогенетично обгрунтована доцільність застосування фітолізину і -токоферолу в комплексній терапії пієлонефриту із зниженою клубочковою фільтрацією. Встановлено позитивний вплив цих препаратів на процеси ПОЛ, відновлення рівноваги в системі ПОЛАОЗ і стабілізації ферментативної активності сироватки крові.

Новими є дані, отримані на гістологічному та електронно-мікроскопічному рівнях, про патоморфологічні зміни плаценти породіль, які: а) лікувалися від пієлонефриту з використанням базової терапії; б) отримували базову терапію у поєднанні із фітолізином; в) лікувалися препаратами базової терапії у поєднанні із б-токоферолом; г) отримували комплексну терапію.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена скринінг-система визначення морфо-функціонального стану нирок для діагностики пієлонефриту у вагітних. Запропонований комплекс інструментальних і лабораторних досліджень дозволяє виявити та оцінити якісні і кількісні порушення в основних патогенетичних ланках пієлонефриту вагітних, що допомагає підібрати адекватну терапію і проводити контроль за її ефективністю. Апробовано і впроваджено в акушерсько-гінекологічну практику схеми лікування пієлонефриту у вагітних з поєднаним використанням фітолізину і -токоферолу.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи обсерваційних відділень ОПЦ та МПБ м. Івано-Франківська. Матеріали дисертації і методичні підходи використовуються при викладанні акушерства і гінекології на кафедрі акушерства і гінекології Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто сформульована мета і завдання дослідження, проведений аналіз літератури з проблеми, виконаний інформаційний пошук. Самостійно здійснено підбір груп хворих, проведені клінічні, інструментальні та біохімічні дослідження, описані структурні зміни плаценти при пієлонефриті після проведеного лікування. Самостійно проведений статистичний аналіз результатів дослідження, зроблено висновки і практичні рекомендації, підготовлено матеріали і публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на 65 конференції наукового студентського товариства (Івано-Франківськ, 1996), на науковій конференції Асоціації акушерів і гінекологів України (Київ, 1999), на міжнародній науковій конференції екологів (Будапешт, 2000), на республіканській науковій конференції анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів (Івано-Франківськ, 2000), на науково-практичній конференції “Актуальні питання морфогенезу та регенерації” (Луганськ, 2000), на засіданнях Івано-Франківського обласного товариства акушерів-гінекологів (Івано-Франківськ, 1998-2002 рр.), на науковій комісії Івано-Франківської державної медичної академії (Івано-Франківськ, 1999 р., 2001 р.), на атестаційній комісії Міністерства охорони здоров`я України ( Київ, березень 2002 р.).

Структура та об`єм дисертації. Робота викладена на 147 сторінках комп`ютерного тексту, складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнень результатів досліджень, висновків та теоретичних і практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 262 літературних джерела. Робота ілюстрована 40 таблицями, 65 рисунків, із яких 28 мікрофотографій.

Основний зміст роботи

пієлонефрит вагітність терапія загострення

Матеріал та методи дослідження. В основі дослідження лежать клінічні спостереження за 120 вагітними (основна група), які перебували на стаціонарному лікуванні у сумнівному відділі та відділі екстрагенітальної патології обласного перинатального центру у 1997-2002 рр. з приводу загострення хронічного пієлонефриту. В окрему групу було виділено 20 породіль із фізіологічним перебігом вагітності та нормальними клініко-лабораторними показниками.

Таким чином було сформовано наступні групи жінок:

1. Вагітні із хронічним пієлонефритом, які отримували базову терапію - контрольна група (n=30).

2. Вагітні із хронічним пієлонефритом, які отримували базову терапію у поєднанні із фітолізином - І група (n=30).

3. Вагітні із хронічним пієлонефритом, які отримували базову терапію у поєднанні із -токоферолом - ІІ група (n=30).

4. Вагітні із хронічним пієлонефритом, які отримували базову терапію у поєднанні із фітолізином і -токоферолом - ІІІ група (n=30).

5. Вагітні із фізіологічним перебігом вагітності (n=20)

Вагітним проводилося повне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження: 1) загальний аналіз крові, 2) біохімічний аналіз крові, 3) коагулограма, 4) загальний аналіз сечі, 5) аналіз сечі за Нечипоренком, 6) аналіз сечі за Зимницьким, 7) посів сечі на мікрофлору із визначенням чутливості до антибіотиків, 8) ультразвукове обстеження нирок і плаценти.

Крім цього, визначали показники інтенсивності перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та рівень компонентів антиоксидантної системи захисту (АОЗ) організму, зокрема: 1) визначення середньомолекулярних пептидів (СМП₂₈₀ і СМП₂₅₄) в плазмі крові за скрінінговим методом Н.И.Габриэляна (1984); 2) визначення малонового диальдегіду (МДА) за Р.А.Тимурбулатовим (1981); 3) визначення індексу антиокислювальної активності біологічного матеріалу, який розраховували за співвідношенням кількості МДА у 0,1 і у 0,2 мл сироватки крові; 4) визначення активності церулоплазміну за Г.О.Бабенком (1968); 5) визначення насиченості трансферину крові залізом за Г.О.Бабенком (1968); 6) визначення вмісту сульфгідрильних груп за методом В.Ф.Фоломеева (1986); 7) визначення активності каталази крові за Г.О.Бабенком (1968); 8) визначення вугільної ангідрази крові за Г.О. Бабенком (1968).

Здійснювали морфологічне дослідження плаценти, яке включало її макроскопічне дослідження за А.П.Миловановым і А.И.Брусиловским (1986), гістологічне і електронно-мікроскопічне дослідження та енергодисперсійний рентгенструктурний мікроаналіз.

Для визначення середньої арифметичної величини (М), похибки середньої арифметичної величини (m), середнього квадратичного відхилення (д) та критерію достовірності різниці (t) результатів клініко-лабораторного, біохімічного та морфологічного дослідження контрольної і дослідних груп жінок використовувалася комп'ютерна програма для статистичної обробки цифрових результатів “Statistika - 5”.

Вагітним із загостренням хронічного пієлонефриту назначалися наступні схеми лікування: а) базова терапія, б) базова терапія у поєднанні із фітолізином, в) базова терапія у поєднанні із б-токоферолом, г) комплексна терапія (базова терапія у поєднанні із фітолізином і б-токоферолом). Контроль ефективності лікування проводився через 14 діб.

Результати досліджень та їх обговорення. Вік обстежених вагітних, які хворіли пієлонефритом, коливався від 16 до 39 років. У віці від 16 до 20 років на лікуванні перебувало 39 (32,7%), від 21 до 30 - 62 (51,9%), від 31 до 39 - 19 (15,4%) вагітних. Жінок із першою вагітністю було 78 (65,4%), із повторними вагітностями - 42 (34,6%). В анамнезі тривалість хронічного пієлонефриту складала від 2 до 12 років. Щодо терміну вагітності, в якому виникло загострення захворювання, то обстежені розподілялися наступним чином: у першому триместрі - 6 (5,0%), у другому триместрі - 46 (38,3%), у третьому триместрі - 68 (56,7%).

У 62 вагітних (51,9%) пієлонефрит супроводжувався анемією, при чому у 41 (34,6%) - першого ступеня, а у 21 (17,3%) - другого ступеня. У першій віковій групі анемія першого ступеня виявлялася у 9 (23,5%) і другого ступеня у 8 (20,5%) вагітних, у другій групі - 23 (37%) і 9 (14,8%), у третій групі - 10 (52,7%) і 2 (12,5%) відповідно. В 9 вагітних (7,7%) виявлявся нефроптоз, у 5 (3,8%) - сечо-кам'яна хвороба, у 27 (23%) - сольовий діатез. Загроза переривання вагітності спостерігалася у 46 (38,3%) випадках, з них у 35 (29,2%) - загроза передчасних пологів, у 11 (9,2%) - загроза пізнього мимовільного викидня. У 26 (21,7%) пієлонефрит ускладнювався виникненням пізнього гестозу.

Найчастіше вагітних турбував біль в поперековій ділянці - 97 випадків (80,7%): з обох боків - у 64 (53,8 %), з одного боку, в основному справа, - 36 (26,9%). Біль був ниючого характеру. Дизуричні явища спостерігалися в 53 випадках (44,2%). Підвищення температури до 38^оС було відмічено у 32 (26,9%) хворих, а вище 38^оС - у 11 (9,6%) жінок. Блідість шкірних покривів і видимих слизових відмічалась у 55 (46,2%) вагітних. Симптом Пастернацького викликався у 32 (26,9%) хворих: двохсторонній - у 11 (34,3%) випадках, односторонній справа - у 19 (90,4%), зліва - у 2 (9,6 %) випадках. Набряки на ногах виявлялися у 42 (38,5%) вагітних, підвищення систолічного артеріального тиску до 150 мм. рт. ст. було зафіксовано у 15 хворих, вище цього показника - у 12 хворих.

У 78 пацієнток (65,4%) із 120 виявлялася протеїнурія, яка не перевищувала 1 г/л. В усіх випадках спостерігалась лейкоцитурія - один із характерних симптомів пієлонефриту. Еритроцитурія у загальному аналізі сечі зустрічалась в одному випадку. Тоді як у аналізі сечі за Нечипоренком збільшена кількість лейкоцитів виявлялася у 74 (61,5%) випадках, а еритроцитурія у 14 (11,5%) випадках. Аналіз сечі за Зимницьким дав змогу виявити у 62 (51,9%) ніктуріюя, у 51 (42,3%) - гіпоізостенурію, у 26 (23,1%) випадках ці симптоми поєднувалися.

Посів сечі на мікрофлору і визначення чутливості до антибіотиків проводилося усім хворим. У 44 (36,5%) випадках висівалася патогенна флора (кишкова паличка, протей, стафілокок, гафніі), у 32 (27%) випадках результат був сумнівним. Висіяні збудники були чутливими до ампіциліну, карбеніциліну, оксициліну, цефазоліну, цефалорідіну, цефалексину.

Загальний аналіз крові у всіх пацієнток зафіксував: а) зниження вмісту гемоглобіну до 90-100 г/л; б) зменшення кількості еритроцитів до 2,8-3,010¹²; в) незначний лейкоцитоз (10-1210⁹) із зсувом лейкоцитарної формули вліво; г) підвищення швидкості зсідання еритроцитів до 34-40 мм/год .

Проведений біохімічний аналіз крові показав, що у пацієнток з вираженими формами пієлонефриту активність металовмісних ферментів суттєво відрізнялася від норми. Так, активність каталази істотно знижується, про що свідчить значення каталазного числа, яке складає в середньому 7,420,21 у.о. (Р0,001). Аналіз показників насичення трансферину плазми крові залізом показав, що вони є значно вищими і становлять в середньому 0,37±0,006 у.о. (Р0,001). На відміну від трансферину активність церулоплазміну в сироватці крові знижується майже вдвічі і складає в середньому 14,8±2,12 у.о. (Р0,001). У порівнянні з фізіологічним перебігом вагітності знижується з 122,00,45 до 40,20,02 (Р0,001) коефіцієнт співвідношення активності церулоплазміну до активності трансферину. Підвищується в середньому на 23% активність карбоангідрази крові.

Для оцінки стану антиоксидантної системи крові були проаналізовані дані про наявність протиокислювачів (донаторів Н⁺), до яких належать різні види сульфгідрильних груп. Виявлено, що вміст загальних сульфгідрильних груп в плазмі крові вагітних з пієлонефритом достовірно знижується з 1,650,08 мкмоль/мл в нормі до 1,280,03 мкмоль/мл (Р<0,001). Значно збільшується концентрація в крові окремих токсичних продуктів ліпопероксидації, що є свідченням активації процесів перекисного окислення ліпідів. Зокрема, відмічено, що вміст малонового диальдегіду в плазмі крові зростає з 6,340,45 нмоль/мл до 12,640,50 нмоль/мл (Р0,001). Майже вдвічі зростає концентрація СМП.

Ультразвукове дослідження нирок засвідчило зниження їх ехогенної контрастності у 91,3% вагітних, розмитість контурів - у 58,9% обстежених, появу вогнищ овально-округлої форми із ослабленою УЗ-щільністю, якими є ушкоджені запальним процесом піраміди нирок. У порівнянні із фізіологічним перебігом вагітності при пієлонефриті відбувається збільшення розмірів нирок. Зокрема, вертикальний розмір збільшується у залежності від терміну вагітності з 10,320,73 - 10,520,95 см до 11,540,92 - 12,150,97 см (на 12-13%), їх ширина зростає з 5,230,86 - 5,520,97 см до 5,760,82 - 6,380,93 см (на 10-13%), а товщина - з 4,720,74 - 4,980,72 см до 5,450,95 - 5,780,92 см ( на 13-16%). Відбувається збільшення і об`ємних показників нирок. Так, загальний об'єм нирок зростає при терміні вагітності 28-32 тижнів з 133,31,9 до 189,62,8 см<sup>3</sup> (на 42%), у 33-36 тижнів - з 148,12,1 до 220,83,3 см<sup>3</sup> (на 49%) і у 37-41 тижнів - з 151,32,6 - 234,53,8 см<sup>3</sup> (на 55%) (Р0,001). Відбувається збільшення і об'єму чашечково-мискової системи: зокрема, на 28-32 тиждень вагітності він в зростає в 1,2 рази, на 33-36 тиждень вагітності - в 1,3 рази і на 37-41 тиждень вагітності - в 1,4 рази. Відмічається збільшення об`єму паренхіми нирки в 1,4-1,6 рази, зменшуються показники структурно-об`ємного індексу (з 0,1440,005-0,1510,002 до 0,1210,002-0,1290,004), що є свідченням значного набряку паренхіми нирок.

У вагітних із пієлонефритом ехографічний малюнок плацентарної тканини залежить від періоду вагітності, давності захворювання, частоти загострень під час виношування вагітності і ряду інших факторів. Часто відмічаються явища передчасного “старіння” плаценти, про що свідчить наявність III ступеня зрілості плаценти уже при терміні вагітності 33-34 тижні - 65,7% випадків, а при терміні вагітності 37-38 тижнів частота випадків зростає до 78,5 %. Виявляються дифузно розташовані кальцинати, які локалізуються на материнській стороні плаценти або у плацентарних септах. В 35,6% випадків спостерігаються кистоматозні утворення різної величини. Уже на кінець 36 тижня вагітності зустрічається значна кількість ехонегативних пунктирних зон, які концентруються в дрібнокомірчасті структури, створюючи дрібнозернистий малюнок плаценти різної ультразвукової щільності.

Наслідком базової терапії (контрольна група вагітних) стала відсутність гарячки і двобічного симптому Пастернацького, знизилася кількість випадків набряків нижніх кінцівок (в середньому на 75%, P<0,001). У два і більше рази скоротилася кількість жінок із блідістю шкірних покривів, дизуричними явищами, проявами гіпертензії та із скаргами на загальну слабість (P<0,001). Все ж залишається високим відсоток вагітних, яких турбував ниючий біль в поперековій ділянці - 11 (36,6%) випадків. У 8 (26,6%) пацієнток залишається незначна протеїнурія, яка не перевищувала 1 г/л. У 13 (43,3%) випадках спостерігалася лейкоцитурія, при якій в одному полі зору нараховувалося не більше 11-25 клітин. Залишається високим відсоток вагітних, у яких спостерігалася ніктурія і гіпоізостенурія (23,3 і 33,3 % відповідно) та незначний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Проведений біохімічний аналіз крові показав, що достовірної різниці у показниках, які характеризують ферментативну активність плазми крові до і після лікування немає: залишається зниженою активність каталази, церулоплазміну, вміст сульфгідрильних груп. Вивчення маркерів інтоксикаційного синдрому показало, що під впливом базової терапії відбувається незначне зниження концентрації пептидів середньоїмолекулярної маси, хоча у порівнянні із фізіологічним перебігом вагітності їх вміст залишається в 1,53-1,84 рази вищим. Відбувається незначне блокування пероксидації ліпідів, про що свідчить деяке зниження у плазмі крові рівня малонового діальдегіду, проте його рівень перевищує норму майже на 38%.

При ехографії нирок звертають на себе увагу зміни в нирково-мисковому комплексі. Зменшується відсоток обстежених жінок із УЗ-ознаками запалення: розмиті контури нирок і зниження їх ультразвукової щільності констатується у 47% вагітних. В межах 34-37% випадків спостерігаються розмиті контури чашечково-мискового комплексу. Лінійні та об`ємні розміри нирок перевищують середні показники у жінок із фізіологічним перебігом вагітності, але є меншими у порівнянні з жінками основної групи. Так, вертикальний розмір зменшується в середньому на 5-6%, сагітальний і поперечний розміри - на 3-4%, загальний об'єм - на 12%, об`єм паренхіми нирки - на 13%.

Після проведеної базової терапії пієлонефриту явища передчасного “старіння” плаценти залишаються досить вираженими і корелюють із змінами, які виявлялися до лікування. Тим не менше, їх поширеність зменшується на 25% при терміні вагітності 33-34 тижні та на 12% при терміні вагітності 37-38 тижнів у порівнянні із основною групою обстежених.

Патоморфологічні зміни в плаценті породіль при пієлонефриті після проведеної базової терапії є неспецифічними і відносяться до набряково-інфільтративних та дистрофічно-некротичних процесів з вираженими розладами місцевого кровообігу та активацією явищ апоптозу на фоні пригнічення внутрішньоклітинних компенсаторно-пристосувальних реакцій. Так, проведений макроскопічний і макрометричний аналіз плаценти показав, що при хронічному пієлонефриті на фоні базової терапії відбувається зменшення плодово-плацентарного індексу до 5,930,05 (Р0,02), що є свідченням пригнічення функціональних можливостей плаценти, зниження її маси, а також зниження ваги плода у порівнянні із фізіологічним перебігом вагітності. При дослідженні гістологічних препаратів відмічається звуження діаметру артеріальних судин за рахунок потовщення їх м'язової оболонки та ущільнення сполучнотканинної строми навколо них. В деяких ворсинах артерії повністю облітеруються, а венозні судини тромбуються. Значно звужується просвіт капілярів, зменшується їх загальна кількість та число синусоїдів, які припадають на одну ворсину. За рахунок збільшення кількості ворсин великого діаметру, зменшується число кінцевих ворсин. В окремих ворсинах, переважно великого і середнього діаметру, зустрічаються ділянки організованого крововиливу. В середньому на 8-10% зменшується кількість синцитіальних вузликів. Безядерні зони практично відсутні, тому тісне прилягання капілярних синусоїдів спостерігається тільки у 5% усіх кінцевих ворсин. Міжворсинчасті простори заповнюються клітинними елементами материнської крові. В окремих ворсинах спостерігається некроз епітеліальної вистилки. Такі ворсини занурюються у більш- чи меншвиражений шар фібриноїду. Значно активуються процеси апоптозу клітинних компонентів плаценти.

В результаті проведеного лікування пієлонефриту із використанням фітолізину зникає цілий ряд симптомів, які спостерігаються в контрольній групі обстежених: відсутність набряків на нижніх кінцівках, гарячки, одно- і двобічного симптому Пастернацького. В середньому на 83-92% (P<0,001) зменшується кількість вагітних, які скаржилися на одно- та двобічний біль у поперековій ділянці. У порівнянні з контрольною групою, на 28,6 % скорочується число жінок із блідістю шкірних покривів, на 40,0 % зменшується кількість вагітних з дизуричними явищами, на 33,4 % - з проявами гіпертензії та на 53,4% - із скаргами на загальну слабість.

У порівнянні з контрольною групою, слабо виражена лейкоцитурія спостерігається тільки у 5 випадках (16,6%), а лейкоцитурія, при якій в одному полі зору нараховувалося 11-25 клітин - тільки у 2 випадках (6,6% проти 16,6 % при базовій терапії). Тільки у 6 пацієнток (20,0%) було виявлено незначну протеїнурію. Еритроцитурія не зустрічається.

Аналіз біохімічних показників крові вагітних при пієлонефриті після проведеної базової терапії у поєднанні із фітолізином показав, що у порівнянні з контрольною групою вони незначно, але достовірно покращуються.

При УЗД нирок спостерігаються певні зміни в нирково-мисковому комплексі, хоча вони є менш вираженими у порівнянні із контрольною групою хворих. Розміри нирок перевищують середні показники у жінок із фізіологічним перебігом вагітності, але на 2-7% зменшуються у порівнянні з жінками контрольної групи. Помітно зменшуються і об`ємні показники нирок. Так, загальний об`єм цього органа у порівнянні із вагітними, які отримували базову терапію, зменшується на 18-20% (Р<0,02), а у порівнянні із основною групою обстежених - на 33-35% (Р<0,001). У такому ж порівнянні зменшується об`єм чашечково-мискової системи та об`єм паренхіми нирки, відповідно на 8-10% і 20-22% (Р<0,02) та 15-19% і 35-37% (Р<0,001). Помітно зростає об`ємно-структурний індекс (Р<0,05), що є наслідком пригнічення запального процесу у нирках.

Відбуваються зміни у ехограмах плаценти. Так, при терміні вагітності 33-34 тижні явища передчасного “старіння” плаценти визначаються на 25% рідше, ніж у контрольній групі обстежених. При терміні вагітності 37-38 тижнів цей показник достовірно зменшується на 12%. Товщина плаценти у порівнянні з контрольною групою обстежених збільшується на 18% і складає в середньому 1,910,07 см (Р0,02). При цьому, відбувається також незначне підвищення значень загальної площі та об'єму плаценти відповідно до 233,436,54 см² і 422,855,78 см³. Зменшується значення площинно-товщинного індексу, хоча він перевершує норму на 23%.

Лікування пієлонефриту із використанням базової терапії у поєднанні із фітолізином сприяє покращенню макроскопічних і макрометричних характеристик плаценти. Зокрема, відбувається незначне зростання показника ППІ, збільшується середня маса плода і плаценти (Р0,02). Спостерігається зменшення набряково-інфільтративних явищ, покращення мікроциркуляції, відновлення структури більшості синцитіо-капілярних мембран, пригнічення явищ апоптозу.

Використання у лікуванні пієлонефриту базової терапії у поєднанні із -токоферолом проявляється позитивними змінами у клінічному перебігу захворювання, у його проявах на біохімічному, біоструктурному та морфологічному рівнях організації досліджуваних систем і органів, які є близькими до описаних змін при застосуванні з лікувальною метою фітолізину.

Найкращий лікувальний ефект був зафіксований при використанні комплексної терапії пієлонефриту у вагітних (базова терапія у поєднанні із фітолізином і -токоферолом). При цьому значно покращувалося загальне самопочуття хворих, вони переставали скаржитися на дизуричні явища, не спостерігалося випадків підвищення температури, зникав позитивний симптом Пастернацького, не виявлялися набряки нижніх кінцівок. Значно покращувалися інші показники. Якщо до лікування ниючі болі у попереку турбували 25 вагітних (83,3 %), то після лікування вони залишилися тільки у 3 (10,0%) пацієнток. До лікування 80,0% вагітних скаржилися на загальну слабість, втомлюваність, після лікування ці симптоми залишилися тільки у 3 (10,0%) хворих. Після лікування тільки у 2 (6,7%) вагітних відмічалася блідість шкірних покривів і видимих слизових (до лікування - у 17 жінок, 56,6%), підвищення систолічного артеріального тиску до 160 мм. рт. ст. було зафіксовано тільки у 1 пацієнтки (до лікування - у 5). До лікування протеїнурія різних величин відмічалася у 21 вагітної, тоді як після лікування білок у сечі в незначних кількостях виявлявся тільки у 6 (20,0 %) пацієнток: у 4-х - сліди білка, у 2-х - 0,033-0,066 г/л. Це ж стосується наявності лейкоцитів у сечі: до лікування значна і помірна лейкоцитурія виявлялася у 18 (60,0%) жінок, після лікування лейкоцитурія залишилася помірною у 6 (20,0%) пацієнток. Аналіз сечі за Нечипоренком після проведеного лікування засвідчив зменшення випадків лейкоцитурії в 5,0 разів і повну відсутність еритроцитів у сечі. Аналіз сечі за Зимницьким до лікування вказував на наявність ніктурії у 16 (53,3%) і гіпоізостенурії у 14 (46,6%) вагітних, після лікування ніктурія зникала, а гіпоізостенурія залишалася тільки у 2 (6,7%) випадках. Бактерієурія до лікування у 12 хворих (40,0%) була істинною і у 6 (20,0%) сумнівною, тоді як після лікування сумнівне бактеріальне число виявлялося тільки у 1-ї жінки, а у інших воно не перевищувало норму. Дані загального аналізу крові свідчать про підвищення вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів та збереження незначного лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули вліво і підвищення швидкості зсідання еритроцитів.

Проведений біохімічний аналіз крові засвідчив достовірні позитивні зміни у показниках, які характеризують ферментативну активність плазми крові. Активність каталази підвищується, складаючи в середньому 11,65±0,22 у.о. (Р0,001), що майже відповідає такому показнику в нормі. Спостерігається зменшення показника насиченості трансферину плазми крові залізом до 0,26±0,006 у.о. (Р<0,001), який також наближається до норми. У порівнянні із контролем значно зростає показник активності церулоплазміну в сироватці крові (до 29,8±1,36 у.о., Р<0,001), який є тільки дещо нижчим від нормального (30,5±1,18 у.о.). Нами зафіксовано також підвищення коефіцієнту співвідношення активності церулоплазміну до активності трансферину. У порівнянні із контрольною групою вагітних він зростає в 2,1 рази і досягає 114,60,24 (Р0,001) та є тільки на 6,1% меншими, ніж в нормі. Зменшується (до 0,720,01 у.о., Р0,001) у порівнянні з контрольною групою вагітних та майже досягає нормальних значень (0,710,04 у.о.) показник активності карбоангідрази. Одночасно відмічається зростання (в середньому на 17,8%) активності різних підгруп тіолового спектру плазми крові і достовірне підвищення концентрації загальних сульфгідрильних груп до 1,63±0,06 мкмоль/мл (Р0,001).

Вивчення маркерів інтоксикаційного синдрому показало, що під впливом комплексної терапії відбувається зниження концентрації пептидів середньої молекулярної маси. У порівнянні із контрольною групою вагітних вміст середньомолекулярних пептидів (СМП₂₈₀) знижується майже в 1,4 рази і досягає рівня 0,212±0,002 ммоль/л (Р0,001), а середньомолекулярних пептидів (СМП₂₅₄) - в 1,9 рази (0,160±0,003 ммоль/л, Р0,001), наближаючись до норми. Відбувається виражене блокування пероксидації ліпідів, що проявляється зменшенням у плазмі крові рівня малонового диальдегіду (до 6,76±1,04 нмоль/мл), який перевищував норму тільки на 6,3%. До рівня нормальних показників підвищується коефіцієнт антиоксидантної активності.

На фоні комплексної терапії відбувається значне покращення ренобіометричних показників, про що свідчить УЗД нирок. У порівнянні із базовою терапією значно зменшуються розміри ушкоджених нирок. Вертикальний розмір цього органа у всіх термінах вагітності зменшується на 2-5% і тільки на 0,6-1,5% є більшим від відповідного розміру при фізіологічному перебігу вагітності. Зменшуються на 6-11% ширина і на 4-6% товщина нирок, які є більшими від аналогічних розмірів при фізіологічному перебігу вагітності відповідно на 0,2-2,2% і 2-3,5%. Поряд із лінійними розмірами, значно зменшуються об`ємні показники структурних компонентів нирок. Так, загальний об`єм цього органа на 28-32 тиждень вагітності зменшується на 23,6% (Р0,001), на 33-36 тиждень - на 27,2% (Р0,001) і на 37-41 тиждень - на 28,3% (Р0,001). При цьому, він відповідно тільки на 2,8%, 4,2% і 7,8% є більшим від аналогічних показників при фізіологічному перебігу вагітності. В середньому з 6,120,18 см до 4,340,12 см (Р0,001) зменшується розмір чашечково-мискового комплексу нирок. При цьому, об`єм цього комплексу знижується з 19,7 см<sup>3</sup> до 18,0 см<sup>3</sup> на 28-32, з 22,6 см<sup>3</sup> до 20,3 см<sup>3</sup> - на 33-36 і з 23,9 см<sup>3</sup> до 21,4 см<sup>3</sup> - на 37-41 тиждень вагітності. Наближається до показників, характерних для фізіологічного перебігу вагітності, величина об`ємно-структурного індексу, що свідчить про затухання запального процесу у паренхімі нирок.

При ультразвуковому дослідженні плаценти при терміні вагітності 33-34 тижні явища передчасного “старіння” визначалися на 73% менше, ніж в контрольній групі обстежених. При терміні вагітності 37-38 тижнів цей показник достовірно зменшувався на 42%.

Проведений макроскопічний і макрометричний аналіз плаценти показав, що проведена комплексна терапія практично приближує показники ППІ до показників при фізіологічному перебігу вагітності. У порівнянні з контрольною групою вагітних він збільшується до 6,230,04 (Р0,001). Така терапія сприяє більш повному відновленню морфо-функціонального стану плаценти, зменшує набряково-інфільтративні та дистрофічно-некротичні явища, пригнічує прояви апоптозу, покращує мікроциркуляцію, активізує внутрішньоклітинні компенсаторно-пристосувальні реакції, що позитивно відображається на гісто-ультраструктурній організації синцитіо-капілярних мембран та гематоплацентарного бар`єру в цілому.

Annotation