Хірургічне лікування ожиріння

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

УДК 616.-056.25-089

Хірургічне лікування ожиріння

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ЛАВРИК АНДРІЙ СЕМЕНОВИЧ

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України і в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий консультант:член-кореспондент НАН та АМН України доктор медичних наук професор САЄНКО Валерій Феодосійович, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Дрюк Микола Федорович, завідувач відділом мікросудинної і пластичної хірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України;

академік АМН України доктор медичних наук професор Павловський Михайло Петрович, завідувач кафедри факультетської хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького;

доктор медичних наук професор Грубнік Володимир Володимирович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Одеського медичного університету МОЗ України.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра факультетської хірургії №2.

Захист відбудеться “5“ грудня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул.Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий “4“ листопада 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 доктор мед. наук професорНичитайло М. Ю.



АНОТАЦІЯ

Лаврик А. С. Хірургічне лікування ожиріння. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2002.

Дисертаційна робота присвячена проблемі хірургічного лікування ожиріння. В дисертації розроблений новий підхід до тактики хірургічного лікування, оснований на аналізі результатів лікування, показників ліпідного обміну, перебігу супутніх захворювань, впливу операцій на морфофункціональний стан органів та систем. За результатами дослідження впливу операцій на ліпідний обмін встановлено, що виконання операції єюноілеошунтування у строки до 6 міс забезпечує нормалізацію всіх показників ліпідного обміну, а після здійснення операції бандажування шлунка через 6 міс відзначають підвищення коефіцієнту атерогенності.

Проведений порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених результатів операцій єюноілеошунтування та бандажування шлунка. Випрацювані шляхи профілактики післяопераційних ускладнень та запропоновані нові методики оперативних втручань. Доведено, що після операції єюноілеошунтування можливе виникнення тяжких ускладнень, її можна застосовувати тільки за суворого відбору пацієнтів як тимчасовий метод. хірургічний єюноілеошунтування бандажування ліпідний

За дослідженнями післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих з ожирінням випрацьована класифікація патологічних синдромів, методи їх діагностики та лікування.

Запропонована та обґрунтована оцінка результатів хірургічного лікування хірургічна тактика та критерії вибору методу операції у хворих з ожирінням. Застосування запропонованого комплексного підходу до вибору методу операції та лікувальної тактики дозволили отримати позитивні результати у 87,7% пацієнтів.

Ключові слова: ожиріння, морбідне ожиріння, хірургічне лікування, єюноілеошунтування, бандажування шлунка.



АННОТАЦИЯ

Лаврик А.С. Хирургическое лечение ожирения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертационная работа посвящена проблеме хирургического лечения ожирения. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства и изучения влияния мальабсорбтивных (еюноилеошунтирование) и гастрорестриктивных (бандажирование желудка) операций на функциональное состояние системы пищеварения и показатели липидного обмена разработан новый подход к тактике хирургического лечения больных с ожирением.

На основании изучения изменения массы тела, установлено что операция еюноилеошунтирования приводит к стойкому снижению 32,6% от исходной в течение першого года после операции. При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных с ожирением установлено, что после выполнения операции еюноилеошунтирования возникают тяжелые патологические синдромы: печеночная недостаточность - у 3,1% , диарея у - 18,8%, синдром мальабсорбции у - 18,8% и байпасс-энтерит 21,9% пациентов. Изучено влияние операции еюноилеошунтирования на показатели липидного обмела. При этом отмечено стойкое достоверное (P<0,05) снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в течение первого года после операции.

При изучении результатов операции бандажирования желудка установлено стойкое уменьшение массы тела больных. При этом наиболее быстрое снижение массы тела происходит в течение первых 6-8 мес после операции. Снижение массы тела в течение первого года после операции составляет 28,1% от исходной. После операции бандажирования желудка стабилизация массы тела наступает через (18 ± 2) мес после операции. На основании изучения морфофункционального состояния желудка после операции бандажирования желудка установлено, что применение такой методики не приводит к возникновению морфологических изменений в слизистой оболочке желудка, ее ишемии и не оказывает влияния на кислотопродуцирующую функцию.

Установлено, что после выполнения операции бандажирования желудка не возникает тяжелых расстройств пищеварения, не отмечено влияние на показатели водно-электролитного обмена. Наиболее тяжелыми осложнениями операции бандажирования желудка синдром соскальзывания манжеты или Slippage syndrome, возникающий у 3,1% больных, разрыв манжеты - у 3,1% и дилатация проксимального резервуара желудка - у 3,1%. Частота осложнений в отдаленные сроки составила 12,2%.

При изучении влияния операции бандажирования желудка на показатели липидного обмена установлено изменение липидного профиля за счет повышения коэффициента атерогенности в сроки до 6 мес после операции. Повышение коэффициента атерогенности обусловлено достоверным (P < 0,05) повышением уровня холестеринлипопротеидов низкой плотности и общего холестерина.

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов 245 операций у 186 больных с ожирением, а также их влияния на функциональное состояние системы пищеварения разработаны критерии выбора метода операции и обоснована хирургическая тактика.

Изучение патологических синдромов, возникающих при хирургическом лечении ожирения, позволило создать их классификацию и разработать методы диагностики, консервативной и оперативной коррекции. Установлено, что наличие тяжелых патологических синдромов при неэффективности консервативной терапии являются показанием к выполнению реконструктивных оперативных вмешательств.

На основании оценки отдаленных результатов операции еюноилешунтирования установлено, что длина подвздошного сегмента функционирующей кишки должна быть не менее 30см, а включение желчного пузыря в выключенный участок тонкой кишки позволяет снизить частоту байпасс-энтерита.

Изучение отдаленных результатов операции бандажирования желудка и оценки морфофункционального состояния желудка позволило установить, что операция бандажирования желудка является эффективным методом стойкого снижения массы тела, которая не приводит к возникновению тяжелых осложнений, что позволяет считать ее операций выбора. Супрабурсальный путь проведения манжеты, формирование проксимального желудочного резервуара объемом не более 25 мл. и интраоперационная калибровка соустья с использованием эндоскопа являются важнейшими принципами профилактики развития послеоперационных патологических смндромов.

Применение разработанных показаний к хирургическому лечению и критериев выбора метода операции, а также оригинальных методов ее выполнения позволило достичь хороших и удовлетворительных результатов у 87,7% пациентов, летальность составила 2,2%. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности хирургических методов и позволяют считать их методом выбора в лечении пациентов с ожирением.

Ключевые слова: ожирение, морбидное ожирение, хирургическое лечение, еюноилеошунтирование, бандажирование желудка.



SUMMARY

Lavryk A.S. Surgical treatment of morbid obesity. - Manuscript.

Dissertation for the degree of a Doctor of Medical Sciences by speciality 14.01.03 - surgery. - Institute of Surgery and Transplantology Ukrainian Academy of Medical Sciences, Kyiv, 2002

Dissertation is devoted to problem of surgical treatment of morbid obesity. On the dissertation a new approach to tactics of surgical treatment was elaborated, based on analysis of results of treatment, of the lipid metabolism indexes, of the concurrent diseased course and of the operations influence on morphofunctional state of organs and systems.

Aсording to results of the operations influence on lipid metabolism investigation there was established, that jejunoileal bypass operations performance in terms up to 6 mo secures normalization of the lipid metabolism indexes and in 6 mo after gastric banding operation performance the atherogeneicity coefficient raising is noted.

Comparative analysis of jejunoileal bypass and gastric banding operations was done. Criterions the intervention method choice as well as waus of postoperative complications prophylaxis were elaborated. The early complication rate after jejunoilealbypass was 42,8% and after gastric banding - 17,2% patients.

The postoperative late complications after gastric banding was slippage syndrome (1,3%), gastric pouch dilatation (1,3%), rupture of the band (1,3%) and incisional hernia (6,7%). The complications with band and stoma determine indication for reoperation. The late seriously complications after jejunoilealbypass were malabsorbtion (18,8%), bypass-enteritis (21,9%) and liver failure (3,1%). This complications determine indications for reoperation and including reanastomosis with bypassed small bowel.

Takedown is necessary for intractable diarrhea, malnutrition unresponsive to conservative measures, advancing liver failure and renal disease. Jejunoileal bypass may still be indicated in highly selected patients on fully informed decision who claim that under no circumstances could they accept the dietary restrictions of gastric restrictive procedure. Modifications of the original jejunoileal bypasses may help to prevent the untoward sequelae. The optimal method of jejunoileal bypass with minimize late complications rate is jejunoileal bypass with 30 sm. long of ileal part and cholecуstoenterostomy. The suprabursal way of the band placement and small gastric pouch (25ml) is a very important principles of the gastric banding and reduction of the late complications. Application of the proposed complex approach in choosing the operation method and tactics of treatment has permitted to obtain positive result in 87,7 % of patients.

Key words: obesity, morbid obesity, surgical treatment, jejunoileal bypass, gastric banding.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За повідомленнями ВООЗ, у розвинених країнах світу майже у 20 - 50% населення виявляють надлишкову масу тіла. Кількість хворих на ожиріння у США значно зросла за останні кілька років. Більше ніж 33% дорослого населення країни має надлишкову масу тіла або ожиріння, причому, значна частина з них - жінки. Частота виявлення надлишкової маси тіла серед дітей і підлітків так само поступово зростає. За оцінками фахівців, у 5 - 10 млн. американців діагностують морбідне ожиріння, що зумовлює високий ризик виникнення тяжких захворювань і імовірність скорочення тривалості життя. У країнах СНД ожиріння різного ступеня спостерігають майже у 26% дорослого населення, в тому числі крайніх ступенів у 3 - 6% (Є. А. Беюл та співавт, 1986).

Ожиріння називають морбідним, оскільки хвороба асоціюється з прогресуючим перебігом таких захворювань, як атеросклероз, цукровий діабет, поліартрит, артеріальна гіпертензія та інші, що спричиняють втрату працездатності й інвалідизацію (Д. Я. Шуригін, 1982; Є. А. Беюл та співавт., 1986; Ю. І. Яшков, 1999; Е. Mason, 1981). Хворі на ожиріння крайніх ступенів позбавлені можливості здійснювати елементарний гігієнічний догляд, користуватися звичайними меблями, одягом, громадським та особистим транспортом. Усе це свідчить, що проблема ожиріння є не тільки медичною, а й соціальною. Проблеми етіології та патогенезу захворювання недостатньо вивчені, проте більшість авторів (M. Dietel, 1998; N. Scopinaro, 2001) визнають, що в основі виникнення ожиріння лежить невідповідність між надходженням енергії в організм людини та її витратами.

Консервативні методи лікування пацієнтів із морбідним ожирінням (дієта, фізичні вправи, застосування спеціальних препаратів для схуднення, зміна способу життя, тощо) недостатньо ефективні. Майже у 95% пацієнтів втрачена маса тіла відновлюється протягом кількох років після проведення консервативного лікування (Л. В. Лебедєв, Ю. І. Сідлецький, 1987; Ю. І. Сідлецький, 2001; J. D. Freeman та співавт., 1983; J. Cowan та співавт., 2001).

Хірургічне лікування хворих на морбідне ожиріння забезпечує зниження та збереження стабільної маси тіла протягом тривалого часу, зниження частоти супутніх захворювань, значне поліпшення якості життя пацієнта, його психічного стану, працездатності, почуття соціальної повноцінності.

В теперішній час вчені визнають, що лише хірургічний метод лікування дозволяє домогтися стійкого зниження маси тіла, повернути хворому повноцінне життя (K. Jones, 2001; M. Fried, 2002).

Існують два основні шляхи сучасної хірургії в лікуванні пацієнтів із ожирінням: перший - обмеження і зменшення об'єму їжі (обмежувальні операції); другий - створення умов для неповного всмоктування компонентів їжі і неповної абсорбції (мальабсорбтивні операції).

Існуючі методи хірургічного лікування хворих на ожиріння розподіляють на групи.

1. Операції, що передбачають зменшення всмоктувальної поверхні тонкої кишки (кишкове шунтування).

2. Операції, спрямовані на зменшення об'єму шлунка (бандажування і шунтування шлунка, гастропластика).

3. Комбіновані операції (дистальне шунтування шлунка, біліопанкреатичне шунтування).

4. Пластичні операції (висічення надлишкових жирових відкладень).

Проте, всі існуючі методи хірургічного лікування хворих на ожиріння пов'язані з певним ризиком і не позбавлені недоліків.

Після операцій кишкового шунтування, коли з травлення виключається майже 80 - 90% тонкої кишки, виникають ускладнення, зумовлені явищами мальабсорбції. Це тяжкі порушення водно-електролітного, білкового та вітамінного балансу, які неможливо коригувати, вони вимагають виконання повторної операції у 20 - 40% хворих з метою відновлення функції тонкої кишки (Л.В.Лебедєв, Ю.І.Сідлецький, 1987; J.H.Linner, 1984).

Операції на шлунку з приводу ожиріння також мають істотні недоліки: небезпека прорізування скобкових швів, виникнення синдрому ”малого шлунка”, дисфагії, виразок і ерозій слизової оболонки (Ю.І.Яшков та співавт., 2001; М.С.Леонтьєва та співавт., 2001; M.Fobi, 1992).

Пластичні операції, що передбачають видалення надлишкових жирових відкладень, забезпечують лише короткочасний ефект.

На даному етапі розвитку бариатричних втручань не обгрунтовані чіткі показання до проведення оперативного лікування та критерії вибору методу операції. Не вивчені патологічні синдроми, що виникають після виконання операцій, відсутні методи їх діагностики, лікування та профілактики.

Важливою проблемою є профілактика ранніх післяопераційних ускладнень, насамперед, тромбоемболічних, гнійно-септичних, дихальної та серцево-судиної недостатності.

Таким чином, проблема хірургічного лікування хворих на ожиріння актуальна і вимагає ретельного вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом науково-дослідної роботи за темою: “Вивчення ефективності гастрорестриктивних операцій при хірургічному лікуванні морбідного ожиріння”, номер держреєстрації 0102V000913.

Мета і задачі дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на ожиріння шляхом розробки та клінічної оцінки ефективності різних варіантів оперативних втручань, диференційованого підходу до вибору методу операції, зниження летальності та інвалідності. Відповідно до мети в дисертації поставлені та вирішені наступні задачі.

1. Обгрунтувати критерії відбору хворих до операції, розробити показання до їх хірургічного лікування.

2. Оцінити ефективність мальабсорбтивних та гастрообмежувальних методів оперативного лікування хворих на ожиріння.

3. Вдосконалити методики єюноілеошунтування (ЄІШ) та бандажування шлунка (БШ).

4. Вивчити причини виникнення, частоту та характер післяопераційних ускладнень, розробити методи їх профілактики та лікування.

5. Дослідити вплив операцій ЄІШ та БШ на показники ліпідного та водно-електролітного обміну.

6. Оцінити безпосередні та віддалені результати операцій ЄІШ та БШ, провести їх порівняльний аналіз.

7. Проаналізувати патологічні синдроми, що виникають у пацієнтів після хірургічного лікування з приводу ожиріння.

8. Розробити класифікацію патологічних синдромів та оптимальні методи їх профілактики й лікування.

Обєкт дослідження: хворі на морбідне ожиріння.

Предмет дослідження: хірургічне лікування хворих з морбідним ожирінням із застосуванням мальабсорбтивних та гастрообмежувальних методів.

Методи дослідження: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та серця, ендоскопічне дослідження шлунка, рентгенологічне дослідження шлунка і тонкої кишки, радіоізотопне дослідження евакуаційної функції шлунка, морфологічне дослідження печінки, слизової оболонки шлунка і тонкої кишки, дослідження ліпідного обміну під час лікування, дослідження водно-електролітного та білкового обміну, динамічний контроль втрати маси тіла.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні привернено увагу і піднято проблему кваліфікованого надання хірургічної допомоги хворим на морбідне ожиріння, проаналізовані результати виконання першої серії оперативних втручань. Вперше розроблені показання та протипоказання щодо обсягу, етапності та послідовності виконання оперативного втручання з приводу ожиріння. Запропонована тактика післяопераційного ведення хворих та засоби профілактики післяопераційних ускладнень. Вивчені й оцінені результати хірургічного лікування хворих на ожиріння після застосування мальабсорбтивних та гастрорестриктивних методів. З'ясований функціональний стан дихальної, серцево-судинної та травної систем у хворих на ожиріння перед та після хірургічного лікування.

Вперше вивчений вплив різних варіантів оперативного втручання на показники ліпідного та вуглеводного обміну. Доведено, що операції ЄІШ та БШ по-різному впливають на ліпідний обмін.

Отримані нові відомості про морфологічні зміни в слизовій оболонці шлунка після операції БШ. Доведено, що операція БШ не спричиняє виникнення тяжких ускладнень та ерозивного ураження слизової оболонки шлунка.

Вперше визначені особливості хірургічної тактики при морбідному ожирінні, проведений порівняльний аналіз ефективності гастрорестриктивних та мальабсорбтивних операцій. Вперше складена класифікація патологічних синдромів, що виникають у пацієнтів після хірургічного лікування ожиріння, наведені їх клінічні ознаки, методи лікування та засоби профілактики.

Вивчено динаміку змін клінічного перебігу супутніх захворювань після хірургічного лікування хворих на ожиріння та зменшення маси тіла.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі оцінки безпосередніх та віддалених результатів операцій доведено, що хірургічне втручання є ефективним методом лікування ожиріння. Основним принципом хірургічного лікування хворих на ожиріння є зменшення енергії, що надходить в організм хворого. Цього можна досягти завдяки виконанню гастрорестриктивного або мальабсорбтивного втручання. Отримані результати свідчать, що гастрорестриктивні втручання мають суттєві переваги в порівнянні з кишковим шунтуванням. Диференційований вибір методу операції дозволив зменшити частоту незадовільних наслідків, підвищити ефективність хірургічної допомоги таким хворим. Розроблені тактика післяопераційного ведення хворих та методи профілактики післяопераційних ускладнень.

Запропоновані нові та вдосконалені наявні методи виконання окремих етапів операцій, розроблені оригінальні технічні пристрої (Патенти України: №23001А від 25.10.96; №20224А від 15.07.97; №41686А від 17.09.01), посвідчення про галузеві раціоналізаторські пропозиції Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України (№11/92; 13/92).

На основі аналітичного підходу до вирішення питань хірургічного лікування пацієнтів на ожиріння розроблена й обґрунтована раціональна лікувальна тактика. Вивчення характеру й аналіз частоти післяопераційних ускладнень дозволили запропонувати комплекс профілактичних заходів. Вивчення динаміки зниження маси тіла після виконання різних оперативних втручань дозволило обґрунтувати оптимальні строки виконання пластичних операцій - видалення шкірно-жирових надлишків тканини, що залишаються після зменшення маси тіла.

Розробка і впровадження в клінічну практику методів хірургічного лікування ожиріння дозволили не тільки істотно зменшити масу тіла, а й знизити ризик виникнення супутніх захворювань, повернути людині повноцінне життя.

Основні положення дисертації впроваджені в роботу клінік Інституту хірургії та трансплантології АМН України, клініки факультетської хірургії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, клініки факультетської хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, хірургічних відділень Хмельницької, Луганської та Житомирської обласних лікарень, хірургічних клінік київських міських лікарень № 1, № 6 та № 18.

Під час виконання роботи отримані 3 патенти України .

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто сформульовані ідея, мета і задачі дослідження, проведені інформаційно-патентний пошук, аналіз даних літератури, визначені актуальні питання за темою дисертації. Дисертантом особисто зібрана й опрацьована наукова медична інформація, на підставі аналізу якої сформульовані відповідні положення, висновки, рекомендації. Викладені автором в роботі дані одержані ним особисто. Автор власноручно здійснив аналіз клінічного матеріалу, вивчив можливості сучасних методів діагностики, розробив план досліджень. Автором самостійно, вперше в Україні виконані операції: бандажування шлунка, шунтування шлунка та біліопанкреатичне шунтування. Дисертант обгрунтував, розробив і впровадив в клінічну практику нові способи хірургічного лікування хворих на ожиріння, причому, майже 90% операцій (із 245 загалом) виконані особисто дисертантом, решта - під його керівництвом. Автор самостійно здійснив статистичний аналіз результатів різних оперативних втручань, вивчив наслідки операцій, проаналізував їх ускладнення. Автор запропонував класифікацію патологічних синдромів, що виникають у пацієнтів після хірургічного лікування ожиріння. Автором самостійно розроблені, вивчені і впроваджені в практику нові методи хірургічного лікування ожиріння. Авторові належать наукова ідея обгрунтування диференційованої хірургічної тактики виконання поєднаних та поетапних реконструктивних операцій та її практичне втілення. Наукова ідея 3 одержаних патентів України належить особисто дисертантові. Автором здійснений аналіз 208 джерел літератури, у яких висвітлені досліджувані проблеми, а також узагальнений досвід відділу хірургії стравоходу, шлунка і кишечника Інституту хірургії та трансплантології АМН України, кафедри торакоабдомінальної хірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України у питаннях хірургічного лікування пацієнтів із ожирінням. Дисертантом узагальнені результати біохімічних, ультразвукових, рентгенологічних, ендоскопічних і морфологічних досліджень, здійснених за участю співробітників відповідних лабораторій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи викладені на: XVII(1) з'їзді хірургів України (Львів,1995); з'їзді білоруських хірургів (Гродно, 1995); ювілейній конференції, присвяченій 25-річчю КНДІКЕХ (Київ, 1997); засіданнях наукового товариства хірургів м.Києва та Київської області (Київ, 1996, 1997); міжнародній конференції хірургів “Нові технології в хірургії” (Ужгород, 1997); ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); конгресі міжнародної федерації з хірургії ожиріння (IFSO) (Брюге, Бельгія, 1998); 4-му конгресі міжнародної федерації з хірургії ожиріння (IFSO) (Зальцбург, Австрія, 1999); 1-му Всеросійському симпозіумі з хірургії ожиріння (Москва, Росія, 1999); 39-му конгресі польських хірургів (Бидгощ, Польща, 1999); 5-му конгресі міжнародної федерації з хірургії ожиріння (IFSO) (Генуя, Італія, 2000); 17-му конгресі Американської асоціації з хірургії ожиріння (ASBS) (Мемфіс, США, 2000); 1-й науковій конференції “Хірургічне лікування ожиріння” (Київ, 2001); 60-му з'їзді польських хірургів (Варшава, Польща, 2001); 1-му конгресі Асоціації хірургів ім. М.І.Пирогова (Москва, Росія, 2001); 6-му конгресі міжнародної федерації з хірургії ожиріння (IFSO) (Ханія, Греція, 2001); науковій конференції “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001); з'їзді ендокринологів України (Київ, 2001); 1-й всепольській конференції з хірургічного лікування ожиріння (Забже, Польща, 2002); 2-му російському симпозіумі з хірургії ожиріння (Железноводск, 2002); науковій конференції, присвяченій 30-річчю Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Київ, 2002); 7-му конгресі міжнародної федерації з хірургії ожиріння (IFSO) (Сан-Пауло, Бразилія, 2002).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковані 67 наукових праць, в тому числі 20 - у періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 8 самостійних), 47 - у збірниках наукових праць, наукових журналах, матеріалах конференцій, симпозіумів, з'їздів (з них 19 за кордоном). Отримані 3 патенти України. Видані методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 265 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і списку використаних джерел літератури (208 посилань). Робота ілюстрована 28 таблицями і 54 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження проведене на основі вивчення результатів хірургічного лікування 186 хворих з морбідним ожирінням, яким виконані різні види оперативного втручання в клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України та кафедри торакоабдомінальної хірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України у період з 1983 до 2001 р.

Використана прийнята в світі класифікація ожиріння за показниками індексу маси тіла (ІМТ). ІМТ у хворих з морбідним ожирінням визначали за формулою:

маса тіла (кг)

ІМТ = ------------------

ріст (м)²

Відповідно до цієї класифікації виділяють: морбідне ожиріння - ІМТ понад 40 кг/м² та морбідне суперожиріння - ІМТ понад 50 кг/м².

Вік хворих у середньому становив (39,6±0,78) року, тобто переважали пацієнти молодого, працездатного віку. Маса тіла оперованих хворих була в межах від 130 до 290 кг, у середньому (210±18) кг; надлишок маси тіла - від 45 до 88%, у середньому 65%. Таким чином, у більшості хворих маса тіла перевищувала ідеальну більше ніж у 2 рази. Хворих з морбідним ожирінням (ІМТ понад 40 кг/м²) - 126, з морбідним суперожирінням (ІМТ понад 50 кг/м²) - 60. Зріст хворих від 150 до 198 см, у середньому (167±0,71) см.

Виявлені тяжкі супровідні захворювання: артеріальна гіпертензія - у 81,2% пацієнтів, синдром Піквіка - у 47,3%, цукровий діабет - у 15,4%, імпотенція - у 32,2%, варикозна хвороба нижніх кінцівок - у 14,9%, дисменорея - у 12,1%, слоновість - у 4,1%. Ожиріння і супутні захворювання спричинили втрату працездатності у 47,6% пацієнтів, 21,5% - не змогли зберегти родину, були розведені, 82,2% - не працювали, у 63,4% - встановлена інвалідність. Тривалість ожиріння становила від 5 до 21 року, у середньому (13,6±0,8) року.

Під час обстеження хворих, поряд з загальноклінічними, застосовували спеціальні інструментальні методи дослідження.

Хворим проводили электрокардіографію з використанням багатоканального электрокардіографа фірми "ESAOTE Biomedica" (Італія) і "Siemens" (Німеччина) за стандартними методиками. Ультразвукове дослідження стану порожнистої системи серця проводили на апараті AU5 "Harmonic" фірми "ESAOTE Biomedica" (Італія). За результатами досліджень визначали ударний об'єм (УО) та фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), хвилинний обєм кровообігу (ХОК) за результатами трасування спектра у початковому відділі аорти та легеневій артерії. Для визначення типу структурної перебудови ЛШ використовували показник відношення подвоєної товщини задньої стінки ЛШ та кінцеводіастолічного розміру його порожнини ( 2ЗС/КДР)

Вивчення стану легеневої вентиляції, газообміну та резервів дихальної системи дало змогу оцінити ступінь функціональних та органічних змін як в паренхімі легень, так і в легеневих судинах, з метою профілактики ускладнень в найближчому післяопераційному періоді.

Ліпідний спектр крові вивчали перед операцією, а також через 3, 6 та 12 міс після, з використанням біохімічного аналізатора Cobаs Mira S та набору реактивів фірми "Cormay" (Польща). Визначали вміст загальних ліпідів, тригліцеридів, ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС-ЛПДНЩ), низької щільності (ХС-ЛП НЩ), високої щільності (ХС-ЛПВЩ), загального холестерину (ЗХС), коефіцієнт атерогенності (КА).

Морфофункціональний стан шлунка оцінювали шляхом дослідження його кислотопродукційної функції, гастроскопії з прицільною біопсією, рентгенологічного та радіонуклідного досліджень. Евакуаційну функцію шлунка вивчали радіонуклідним методом за допомогою гама-камери "PhO-IV" (США), обладнаної ЕОМ. Для оцінки евакуації рідкої їжі використовували 150 мл 5% розчину декстрози, міченої колоїдними частками ¹¹³In або ^99mTc в дозі 50 МБк, твердої - 100 г мясного суфле, міченого радіонуклідами в дозі 30 МБк. Евакуацію рідкої їжі реєстрували через кожні 30 с, твердої - через 60 с, протягом 40 і 120 хв.

Стан кровообігу в слизовій оболонці шлунка оцінювали під час ендоскопічного дослідження безпосередньо під детектором гама-камери "PhO - Gamma-IV" (США). За допомогою ін'єктора через канал ендоскопа в підслизову основу антрального відділу шлунка вводили радіонуклід ¹¹³In (15-20 МБк в 1-2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Поширення радіонукліда із створеного депо реєстрували за допомогою апарата ЕОМ "САОРІ" (Україна) з швидкістю 1 кадр в 15-20 с.

Морфофункціональний стан печінки у хворих на ожиріння досліджували за наступними показниками: порушення цілості мембран гепатоцитів - за активністю ферментів аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ), а також вмістом білірубіну. Морфологічні зміни у печінці оцінювали шляхом інтраопераційної біопсії у випадках виконання повторних оперативних втручань.

Результати хірургічного лікування пацієнтів оцінювали на підставі вивчення змін маси тіла, клінічного перебігу супутніх захворювань та виникнення патологічних синдромів. Спеціальні дослідження проводили на 6-ту добу після операції, через 3, 6, 12 міс, а далі - щорічно. Віддалені результати лікування простежені в період від 2 до 15 років шляхом анкетування, стаціонарного та амбулаторного обстеження пацієнтів. Віддалені результати (в термін до 8 років) вивчені у 142 (76,3%) паціентів.

Статистична обробка одержаних результатів проведена з використанням ПК Pentіum III з набором статистичних програм Statgraph для визначення середніх та відносних величин, вірогідності різниці показників за допомогою t-критерію Стьюдента, а також пакету cтандартних програм Miсrosoft Office 2000 (США).

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Робота ґрунтується на аналізі результатів хірургічного лікування хворих з морбідним ожирінням протягом 18 років. При цьому умовно виділені 2 періоди роботи: 1-й (1983-1992р.) - період освоєння, опрацювання, модифікування і впровадження методів шунтування тонкої кишки; 2-й (1992-2001р.) - період освоєння, випрацювання, модифікування і впровадження операцій, спрямованих на обмеження об'єму шлунка, а також комбінованих методик. Залежно від характеру виконаної операції хворі розподілені на дві групи. До 1-ї групи включені хворі, яким здійснено ЄІШ; до 2-ї групи - гастрообмежувальні операції. Результати лікування хворих, яким виконані пластично-корекційні операції, не порівнювали з результатими бариатричних втручань, тобто з результатами ЄІШ та операцій, спрямованих на обмеження об'єму шлунка.

Показання до хірургічної корекції ожиріння визначали відповідно до прийнятих у світі критеріїв, згідно рекомендаціям IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity):

1. Маса тіла перевищує ідеальну більш ніж на 70%, або на 45 кг;

2. ІМТ перевищує 39 кг/ м²;

3. ІМТ становить 35 кг/м² за наявності тяжких супутніх захворювань і неможливості їх корекції;

4. Неефективність консервативної терапії;

5. Відсутність тяжких психічних розладів;

6. Вік від 18 до 60 років.

Передопераційна підготовка хворих з морбідним ожирінням складає важливу проблему, від якої залежить можливість виконання операції та її наслідки. Наявність тяжких супутніх захворювань зумовлюють необхідність корекції їх клінічного перебігу. Серед оперованих хворих 153(82,3%) вимагали проведення передопераційної підготовки, що полягала в компенсації супутніх захворювань та функціонального стану життєвоважливих органів та систем, заходів особистої гігієни, збільшення рухової активності пацієнтів. Передопераційна підготовка передбачала санацію складок шкіряно-жирових лоскутів. За 5-6 днів перед операцією хворі щоденно двічі на день приймали душ та обробляли шкіру передньої черевної стінки розчинами антисептиків.

Операції виконувались з використанням багатокомпонентної анестезії: ендотрахеального наркозу, епідуральної анестезії, введенням нестероїдних протизапальних препаратів та місцевих анестетиків. Після закінчення операції відновлювались самостійне дихання та свідомість, хворі самостійно переміщувались на ліжко. Екстубацію проводили в операційній при стабільних показниках гемодінаміки, повному відновленню свідомості та тонусу м'язів при показниках PaCO₂ не більше 45 мм. рт. ст., а Pa O₂ не менше 85 мм. рт. ст.

Перші операції ЄІШ в період оволодівання технікою виконували за класичними методиками в модифікаціях Paine-De Wind, Scott, Buchwald. При цьому з травлення вилучали майже 85-90% тонкої кишки.

Методика Scott застосована у 3 хворих, накладали міжкишковий анастомоз кінець до кінця, довжина функціонуючого сегмента порожньої кишки становила 30 см, клубової - 20 см. Виключену ділянку тонкої кишки ?дренували? у сигмоподібну. За використанням методики Buchwald оперовані 8 хворих. Операцію виконували аналогічно операціі Scott, проте, виключений сегмент ?дренували? в сліпу кишку. Операція ЄІШ за методикою Payne - de Wind виконана у 15 хворих. Вона передбачає накладення міжкишкового анастомозу за типом кінець до боку, довжина функціонуючого сегмента порожньої кишки становить 30 см, клубової - 14 см. Нами модифіковано операцію Payne-De Wind шляхом зменшення довжини функціонуючого сегмента порожньої кишки до 15-20 см та збільшення довжини сегмента клубової кишки до 30 см (рис.1). Кінце-боковий антирефлюксний анастомоз формували накладанням 6-9 серо-серозних швів між привідною петлею та виключеним сегментом, максимально зменшуючи кут між ними. Для профілактики синдрому мальабсорбції та байпас-ентериту між жовчним міхуром та виключеним сегментом тонкої кишки накладали холецистоентероанастомоз.

Під час освоєння техніки гастрообмежувальних операцій у 34 хворих виконана операція БШ з використанням судинного протеза і формуванням малого проксимального резервуара шлунка об'ємом 60 - 80 мл. При виконанні операції зберігали нерви Латарже, скелетували малу кривину, перев'язували судини малого сальника, а також 2 - 3 короткі судини шлунка в проекції воріт селезінки. Розкривали порожнину сальникової сумки. Манжету перитонізували. Об'єм шлунка, який формували, визначали на зонді спеціальної конструкції діаметром 12 мм з балоном. Такий метод проведення манжети названий трансбурсальним, тобто через порожнину сальникової сумки.

В подальшому методика БШ передбачала накладення манжети позабурсальним шляхом (проксимальніше порожнини сальникової сумки) без пересічення коротких судин шлунка, формування проксимального резервуара шлунка об'ємом 20 - 25 мл на зонді діаметром 11 мм з ендоскопічним калібруванням співустя. Скелетували малу кривину шлунка на протязі 1 см після роздування балону до 25 мл. Пересікали шлунково-діафрагмальну зв'язку в ділянці стравохідно-шлункового кута (Гіса). Пальцем поза шлунком створювали хід для проведення манжети. Після калібрування манжету зшивали шовним матеріалом, що не розсмоктується, та фіксували шляхом накладення 3-4 серозно-м`язових швів. БШ з використанням наведеної методики здійснене 33 хворим.

У 8 хворих для БШ застосовували керовану манжету, що дозволило після операції змінювати діаметр співустя. Манжету проводили позабурсальним шляхом.

У 3 хворих виконані операції шунтування шлунка за методикою Torres-Oca з вилученням більшої частини шлунка за допомогою стаплерів. В субкардіальному відділі шлунок прошивали стаплером, формували малий резервуар об'ємом до 50 мл. На передню стінку сформованого резервуара накладали гастроентероанастомоз бік до боку з використанням циркулярного стаплера діаметром 25 мм.

У 2 хворих виконана операція - біліопанкреатичне шунтування за Scopinaro, яка передбачала субтотальну резекцію шлунка з формуванням гастроентероанастомозу на відстані 250 см від ілеоцекального кута та включенням в травлення біліопанкреатичної петлі на відстані 50 см від ілеоцекального кута.

Беручи до уваги період оволодівання технікою оперативних втручань та анестезіологічного забезпечення таких операцій, частота ранніх післяопераційних ускладнень у хворих 1-ї групи (ЄІШ), яким здійснено операцію шунтування тонкої кишки, вища, ніж у пацієнтів 2-ї групи (БШ).

З ранніх післяопераційних ускладнень після ЄІШ найбільш частими були діарея (у 18,8% спостережень), гнійні ускладнення загоєння рани (у 7,8%), печінкова недостатність (у 4,7%), тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок (у 4,7%). Летальність у ранньому післяопераційному періоді після ЄІШ становила 1,6% (помер один хворий на 2-гу добу від гострої легеневої недостатності). Аналізуючи безпосередні результати ЄІШ, слід відзначити велику частоту ускладнень (48,4%).

Аналізуючи безпосередні результати операції БШ встановлено, що найбільш часто виникають сероми та гнійні ускладнення загоєння операційної рани (у 6,7% хворих), рання дилатація проксимального резервуара шлунка (у 4%). В 1 хворої (1,3%) виникла тромбоемболія сегментарних гілок легеневої артерії, яка була коригована консервативними методами лікування. Один хворий помер на 1-шу добу після операції від дихальної недостатності (летальність 1,3%). Загалом частота виникнення ранніх ускладнень після операції БШ становила 17,2 %, що значно менше, ніж після операції ЄІШ.

Пізні ускладнення хірургічного лікування спричинені характером виконаної операції. Такі ускладнення об'єднані під назвою ”патологічні синдроми”, які справляють суттєвий вплив на якість життя пацієнтів у подальшому. Для клінічного застосування запропонована класифікація патологічних синдромів. Синдроми розподілені залежно від характеру операції, строків їх виникнення (ранні та пізні) та за своєю суттю (функціональні та органічні).

Оцінюючи віддалені результати хірургічного лікування хворих з ожирінням стверджено, що патологічні синдроми після операції ЄІШ виявлені у 60 (93,8%) хворих. Тяжкі патологічні синдроми виникли у 28 (43,7%) в тому числі байпас-ентерит - у 21,9%, діарея - у 18,8%, синдром мальабсорбції - у 18,8%, алопеція - у 4,7%, печінкова недостатність - у 3,1%, дерматит - у 1,6%, артралгія - у 1,7%.

Майже у половини обстежених виявлені диспептичні розлади (ентеропатія, здуття живота, несприйняття жирної та молочної їжі). Після операції БШ частота виявлення патологічних синдромів була майже в 3 рази нижчою, ніж після ЄІШ, і становила 34,7%. Більшість з них були функціональні і легко коригувалися за допомогою консервативної терапії.

Під час вивчення віддалених результатів операції ЄІШ у 14 (21,9%) хворих ми спостерігали байпас-ентерит або ентерит вимкненої кишки. Байпас-ентерит - ускладнення, притаманне тільки операції шунтування тонкої кишки. Причиною його є надмірне бактеріальне обсіменіння шунтованого відділу тонкої кишки, що зумовлює виникнення дисбактеріозу. У 12 (85,7%) паціентів байпас-ентерит проявлявся болем у животі, збільшенням газоутворення, діареєю, лихоманкою та артралгією. Частота випорожнення при энтериті вимкненої кишки становила від 6 до 15 разів на добу.

Утворення конкрементів у жовчному міхурі через 5 - 8 років після операції ЄІШ спостерігали у 2 (3,1%) хворих. У 2 (3,1 %) хворих після операції ЄІШ утворилися конкременти в сечових шляхах. Одній з них виконана реконструктивна операція з включенням в травлення вимкненого сегменту тонкої кишки.

З приводу некоригованого синдрому мальабсорбції та байпас-ентериту 3 хворим, у строки 6 - 10 років після ЄІШ виконали реконструктивно-відновну єюноілеопластику, яка передбачала включення в травлення тонкої кишки з формуванням анастомозу кінець до боку. Такий анастомоз формували через різницю діаметра функціонуючого та вимкненого сегментів тонкої кишки.

Таким чином, реконструктивно-відновні операції після ЄІШ виконані у 5 (7,8%) хворих з приводу тяжких некоригованих патологічних синдромів. 1 - печінкової недостатності та синдрому мальабсорбції, 1 - сечокаменеутворення, 3-синдрому мальабсорбції (в одного - в поєднанні з байпас-ентеритом). Включення в травлення вимкненого сегмента тонкої кишки зумовлює прогресивне стрімке збільшення маси тіла протягом першого року після операції. З метою профілактики збільшення маси тіла після відновних операцій з включенням вимкненого сегмента тонкої кишки в подальшому застосовували комбіновані оперативні втручання з одночасним зменшенням об'єму шлунка. У 3 хворих виконані відновні операції, зокрема, 1 - горизонтальна гастропластика за La Fave Alden, 2 - бандажування шлунка за Wilkinson - Peloso. Померла одна хвора після реконструктивної операції, виконаної при тяжкій печінковій недостатності.

Аналізуючи результати операції ЄІШ з використанням різних методик, ми встановили, що після ЄІШ за класичними методиками за Scott та Buchwald, діарея виникла у 45,5%, синдром мальабсорбції - у 27,3%, байпас-ентерит - у 27,3%, печінкова недостатність - у 12,5% хворих, а за методом Payne - de Wind -відповідно - у 26,7, 20,0, 13,3 та 9,1% хворих. Таким чином, використання методик ЄІШ з формуванням анастомозу кінець до кінця зумовлює більшу частоту ускладнень в порівнянні з такою при накладанні анастомозу кінець до боку.

Після аналізу безпосередніх та віддалених результатів застосування операції ЄІШ за класичними методиками встановлено, що виникнення тяжких патологічних синдромів зумовлене занадто коротким (менше 15 см) сегментом клубової кишки та рефлюксом вмісту тонкої кишки у вимкнений сегмент. Опрацьовано та впроваджено модифіковану операцію ЄІШ (рис. 1). Після виконання якої частота виникнення синдрому мальабсорбції становила 21,1%, байпас-ентериту - 9,1%, діареї - 9,1%, печінкову недостатність не спостерігали.

Анемія, алопеція та диспептичний синдром - найбільш поширені функціональні розлади, які виникають після операції БШ. Анемія виявлена у 6(8,0%) оперованих хворих, алопеція - у 5(6,7%). Ці ускладнення виникали протягом перших 2-3 років після операції. Клінічними проявами диспептичного синдрому були печія та відчуття дискомфорту в надчеревній ділянці, при швидкому вживанні надто великого об'єму їжі. Диспептичні розлади легко коригували при використанні антацидних препаратів та метоклопраміду.

До органічних патологічних синдромів після операції БШ належить набряк співустя. Цей синдром спостерігали в 1 (1,3% ) хворої, причиною його було тривале накладення манжети на зонді, що зумовило ішемію слизової оболонки та набряк в ділянці манжети. З метою профілактики ускладнень з боку манжети та співустя, запропоновані нові методи операції БШ, які передбачають визначення довжини манжети без зонда (Патент України №20224А від 15.07.97) та з інтраопераційним ендоскопічним калібруванням манжети (Патент України № 41686А від 17.09.01).

Синдром сповзання манжети (slippage syndrome) виникає внаслідок пересування манжети по стінці шлунка. Цей синдром спостерігали в 1(1,3%), хворої після операції БШ з застосуванням керованої манжети з формуванням мішкоподібного розширення проксимального резервуара шлунка переважно по задній стінці. Клінічними ознаками ускладнення були порушення евакуації з проксимального резервуара шлунка, які супроводжувались нудотою, блюванням та неможливістю харчування. Рентгенологічне дослідження шлунка - основний метод диагностики синдрому сповзання манжети. Консервативні методи лікування виявилися неефективними. Хворій здійснена реконструктивна операція з переміщенням манжети в проксимальному напрямку та ії фіксуванням.

Післяопераційна грижа черевної стінки після операції ЄІШ утворилася у 6(9,4%) хворих, БШ - у 5 (6,7%). Лікування післяопераційної грижі здійснювали під час виконання дерматоліпектомії, в період стабілізації маси тіла, тобто через 2 роки після бариатричної операції. При хірургічному лікуванні післяопераційної грижі перевагу віддавали використанню сітки з поліпропілену.

Відомості про динаміку зменшення маси тіла після операцій ЄІШ і БШ отримані у 87% пацієнтів. В усіх пацієнтів зменшення маси тіла було стабільним і значним, його спостерігали вже в перші тижні після операції. Перед виписуванням з клініки пацієнти втрачали в середньому (12 3) кг. Це зумовлене зміною харчового раціону, зниженням добової енергетичної цінності лікарняного харчування перед операцією, під час обстеження та характером виконаної операції. Через 1 міс після операції ЄІШ хворі втрачали 6,2% вихідної маси тіла, через 3 міс - 13,6%, до 6 міс - 23,8%. Надалі темп зниження маси тіла уповільнювався, через 9 міс - 28,6%. Протягом першого року після операції втрата маси тіла становила в середньому (82 7) кг (32,6% від вихідної). Максимальну втрату маси тіла у хворих з морбідним ожирінням після операції ЄІШ спостерігали через 18 міс, вона становила 39,1% від вихідної. Під час подальшого спостереження встановлено, що через 2 роки і пізніше маса тіла не зменшувалася. Отже, у строки до 18-24 міс після операції ЄІШ зменшення маси тіла припиняється, і настає період стабілізації.

Аналізуючи ефективність операції БШ, слід зазначити, що найбільш значні зміни маси тіла відбувалися протягом 12 міс. Перед виписуванням з клініки хворі втрачали в середньому (10 2) кг. Таке зменшення маси тіла в перші тижні після операції зумовлене змінами характеру харчування пацієнтів з обмеженою енергетичною цінністю. Надалі, протягом 6 міс, пацієнти втрачали 21,9% вихідної маси тіла, протягом 12 міс - 28,1%. Таким чином, після операції БШ найбільш швидке зменшення маси тіла відбувається протягом 12 міс і стабілізується - до 18-24 міс. Після операції БШ зменшення маси тіла відбувається повільніше, ніж після ЄІШ.

Оцінка морфофункціонального стану травної системи у хворих після операції ЄІШ є одним з найбільш цікавих і недостатньо вивчених питань хірургії ожиріння. Під час виконання повторних оперативних реконструктивно-відновних операцій з'явилася можливість вивчити зміни морфологічної структури функціонуючого та нефункціонуючого сегментів тонкої кишки. Під час огляду в усіх хворих функціонуючий сегмент тонкої кишки був значно розширений, при пальпації просвіт був практично виповнений слизовою оболонкою. У вимкненому з травлення сегменті тонкої кишки виявляли виражену атрофію.

При морфологічному дослідженні у функціонуючій частині кишки спостерігали ознаки посилення всмоктувальної функції, помірно виражені гіперпластичні зміни, інтенсивну лімфоїдноклітинну інфільтрацію власної пластинки слизової оболонки, що зумовлене, очевидно, не стільки інтенсифікацією запальної інфільтрації, скільки активацією процесів травлення у функціонуючій частині кишки. У нефункціонуючій частині кишки відзначали порушення мікроциркуляції з ознаками застою крові і, відповідно, частковою ішемією стінки кишки. Відзначене поєднання атрофічних і гіперпластичних процесів у слизовій оболонці, порушення правильної регулярної ії побудови, заміщення всмоктуючого епітелію бокалоподібних клітин, осередкова дистрофія всмоктуючого епітелію. Наведені морфологічні ознаки свідчать про виражене диференціювання будови функціонуючого та не функціонуючого сегментів тонкої кишки після операції ЄІШ. При цьому морфологічна будова функціонуючого сегмента тонкої кишки підтверджує його активну діяльність. У не функціонуючому сегменті кишки переважають процеси порушення мікроциркуляції, моторики та регенерації.

За результатами вивчення морфологічного стану печінки встановлено, що в біоптатах печінки з вираженими ознаками жирової дистрофії спостерігали зміни співвідношення ядер гепатоцитів. Кількість нормальних за площею ядер зменшувалася з 73,5 до 57,8% (Р<0,001), малих - збільшувалася з 25,3 до 38,6% (Р<0,05), у 3,5 рази збільшувалася кількість великих ядер. Білково-гідропічна дистрофія гепатоцитів із збільшенням їх розмірів і підвищенням внутрішньоклітинного тиску була причиною дифузних склеротичних змін у печінці. Запальні зміни в печінці при ожирінні відповідали таким за легкої форми хронічного гепатиту, не були значно поширені, обмежувалися ворітними каналами. Запальні інфільтрати складалися переважно з лімфоцитів і плазмоцитів, в окремих ділянках виявляли склероз. Одержані дані про морфологічні зміни у печінці після операції ЄІШ свідчать про тяжкі зміни будови органа. Після операції ЄІШ можливе виникнення жирової та білкової дистрофії печінки, а також хронічного персистуючого гепатиту.