Репродуктивне здоров'я жінок та профілактика його порушень в межах планування сім'ї

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Репродуктивне здоров'я жінок та профілактика його порушень в межах планування сім'ї

Квашенко В.П.

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Харків - 2002

Анотація

Квашенко В.П. Репродуктивне здоров'я жінок та профілактика його порушень в межах планування сім'ї. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Харківський державний медичний університет, 2002 рік.

Дисертацію присвячено питанням профілактики порушень репродуктивного здоров'я. Обстежено 1930 жінок репродуктивного віку та проведено анкетування 3891 жінки репродуктивного віку. Уточнено деякі механізми розвитку порушень репродуктивного здоров'я внаслідок абортів, зокрема впливу аборту на стан молочних залоз у жінок, що не народжували. Розроблено методи диференційованого добору гормональної контрацепції, які дозволили підвищити прийнятність контрацепції та підвищити ефективність лікування доброякісної гіперплазії молочних залоз з 13,1% до 27,0%.

Впровадження розробленої моделі системи медико-соціальної допомоги сім'ї дозволило знизити вдвічі абсолютну кількість абортів і зменшити їхній відносний показник з 48,5 до 30,2 на 1000 жінок фертильного віку за період з 1995 по 2000 рік. Відбулося поліпшення показників співвідношення пологів та абортів з 100:186 у 1995 році до 100:127 у 2000.

Ключові слова: репродуктивне здоров'я, гормональна контрацепція, імуногормональний статус, штучний аборт, репродуктивна та контрацептивна поведінка, диференційований добір гормональної контрацепції.

Аннотация

Квашенко В.П. Репродуктивное здоровье женщин и профилактика его нарушений в рамках планирования семьи. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский государственный медицинский университет, 2002 год.

Обследовано 1930 женщин репродуктивного возраста, из них 600 пациенток, применявших контрацептивы, подобранные согласно разработанной схеме, составили основную группу: 250 - после аборта, 250 - вне связи с беременностью и 100 женщин, страдающих доброкачественной гиперплазией молочных желез; 707 женщин, использующих традиционные гормональные контрацептивы (178 - после аборта, 415 - вне связи с беременностью и 114 - с доброкачественной гиперплазией молочных желез) составили группу сравнения. 623 женщины, не использующие гормональные контрацептивы (428 - после аборта, 30 - страдающих доброкачественной гиперплазией молочных желез и 165 здоровых женщин), составили контрольную группу. Было проведено анкетирование 3891 женщины репродуктивного возраста.

Сохранение репродуктивного здоровья населения является одной из приоритетных задач современного цивилизованного общества. Решение этой проблемы в Украине во многом зависит от использования контрацептивов и профилактики абортов, частота которых по-прежнему в 6-9 раз превышает таковую в развитых странах. Причинами этого, согласно полученным данным, является рискованное репродуктивное поведение, которое может привести к непланируемой беременности, в 83,4% случаев заканчивающейся искусственным абортом. Искусственный аборт сопровождается гормональным дисбалансом, характеризующимся нарушением соотношения эстрадиола к прогестерону и лютеинизирующего гормона к прогестерону, повышением уровня пролактина и вторичным иммунодефицитом: повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов на фоне снижения показателей натуральных киллеров, Т-хелперов и Т-супрессоров, что ведет к развитию нарушений в органах-мишенях репродуктивной системы. В частности, в молочных железах и матке развиваются гиперпластические процессы, а иммунодефицит создает фон для развития инфекционно-воспалительных заболеваний. Выявлен ряд особенностей иммуногормонального статуса у женщин, прервавших абортом первую беременность, что сопровождается повышением частоты доброкачественной гиперплазии молочных желез в этой группе. Нарушение репродуктивного здоровья после аборта сопровождается ростом числа осложнений беременности (64%) и родов (74,1%).

Применение гормональных контрацептивов после искусственного прерывания беременности способствовало снижению количества осложнений, восстановлению гормонального баланса и иммунологического статуса, профилактике нарушений менструального цикла и доброкачественной гиперплазии молочных желез.

Выявлено, что частота осложнений при применении ГК зависит от гормонального профиля женщины. Разработанная методика дифференцированного подбора гормональной контрацепции с учетом гормонального профиля женщины позволила снизить число побочных эффектов до 5,6% при использовании монофазных комбинированных оральных контрацептивов и 6,9% при использовании трехфазных комбинированных оральных контрацептивов, до 6,6% при использовании чисто прогестиновых таблеток и 6,3% при использовании чисто прогестиновых инъекционных контрацептивов, а также повысить эффективность лечения доброкачественной гиперплазии молочных желез с 20,0% - 35,5% до 61% при дифференцированном подборе гормональной контрацепции. Дифференцированный подбор гормональной контрацепции позволил повысить частоту восстановления фертильности с 93,8% до 100% после монофазных комбинированных оральных контрацептивов, с 72,9% до 100% после чисто прогестиновых таблеток и с 55,2% до 94,4% после чисто прогестиновых инъекционных контрацептивов.

Применение дифференцированного подбора гормональной контрацепции после аборта позволило снизить частоту угрозы прерывания беременности на 7,6% и гестозов на 11,5% при последующих беременностях. Разработка методов профилактики и лечения осложнений гормональной контрацепции повысила приемлемость контрацепции и качество жизни женщин, принимающих ее.

Внедрение модели системы медико-социальной помощи семье позволило за период с 1995 по 2000 гг. улучшить показатели репродуктивного здоровья: снизить вдвое абсолютное число абортов и уменьшить их относительный показатель с 48,5 до 30,2 на 1000 женщин фертильного возраста; улучшилось соотношение родов и абортов со 100:186 до 100:127. Снизилось абсолютное количество подростковой беременности с 5042 до 2327 и количество абортов, приходящихся на 100 родов, со 110 до 82. В общей структуре абортов процент подростковой беременности уменьшился с 3,6% до 2,8%, а доля подростковых родов составила 4,2% в 2000 г. против 6,1% в 1995 г., повысился охват девочек-подростков современными методами контрацепции.

Таким образом, новая клиническая и медико-социальная информация о некоторых этиопатогенетических звеньях развития нарушений репродуктивного здоровья женщин, а также разработанный и внедренный комплекс мероприятий дали возможность снизить удельный вес репродуктивных потерь, обусловленных абортами, осложненным течением беременности и родов, а также повысить приемлемость гормональной контрацепции, что способствует сохранению репродуктивного здоровья.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, гормональная контрацепция, иммуногормональный статус, искусственный аборт, репродуктивное и контрацептивное поведение, дифференцированный подбор гормональной контрацепции.

Summary

Kvashenko V.P. Reproductive Health of Women and prevention of its disorders within the Family Planning Service. - The manuscript.

Doctor of Medicine Dissertation, specialization 14.01.01. - Obstetrics and Gynecology. Kharkiv State Medical University, 2002.

1930 women of reproductive age were examined and 3891 women answered questionnaires. The main reason for family health disorders is risky reproductive conduct, which leads to unplanned pregnancy and abortions.

The introduction of the model of medical-social assistance to the family helped to reduce absolute quantity of abortions by 50% and reduce their relative index from 48,5 to 30,2 of 1000 women of fertile age within the period from 1995 to 2000. The index of relation of childbirths to abortions has improved from 100: per 186 childbirths in 1995 to 100: per 127 in 2000.

The development of methods of prevention and treatment of hormonal contraception complications helped to increase the acceptability of contraception and the quality of life of the women taking HC. The investigations helps to study the influence of abortions on the breasts. The differentiation use of HC increase the treatment of breast diseases from 13,1% to 27,0 %.

Absolute quantity of adolescent pregnancies has reduced from 5042 to 2327 and the quantity of abortions per 100 childbirths has reduced from 110 to 82.

Thus, new clinical and medical-social information about some ethio-pathogenetic stages of development of women's reproductive health disorders, and the worked out and implemented complex measures helped to reduce the ratio of reproductive losses due to abortions and complicated pregnancies and labors to increase the acceptability of hormonal contraception which promotes reproductive health preservation.

Key words: reproductive health, hormonal contraception, immunohormonal status, artificial abortion, reproductive and contraceptive conduct, differentiated selection of hormonal contraception

Перелік умовних скорочень

ВМЗ -- внутрішньоматковий контрацептив

ГК -- гормональна контрацепція

ДГМЗ -- доброякісна гіперплазія молочних залоз

Е2 -- естрадіол

ЕЕ -- етиніл-естрадіол

ЗПСШ -- захворювання, що передаються статевим шляхом

ІРІ -- імуно-регуляторний індекс

К -- кортизол

КОК -- комбіновані оральні контрацептиви

ЛГ -- лютеїнізуючий гормон

МЗ -- молочна залоза

МКОК -- монофазні комбіновані оральні контрацептиви

МЦ -- менструальний цикл

НЛФ -- недостатність лютеїнової фази

П -- прогестерон

ПМЦ -- порушення менструального циклу

ППС -- природне планування сім'ї

ПРЛ -- пролактин

ПС -- планування сім'ї

РБТЛ -- реакція бластної трансформації лімфоцитів

РМЗ -- рак молочної залози

Т -- тестостерон

Т3 -- трийодтиронін

Т4 -- тироксин

ТКОК -- трифазні комбіновані оральні контрацептиви

ТТГ -- тиреотропний гормон

УЗД -- ультразвукове дослідження

ФГА -- фітогемаглютинін

ФКМ -- фіброзно-кістозна мастопатія

ФСГ -- фолікулостимулючий гормон

ЦІК -- циркулюючі імунні комплекси

ЧПІК -- чисто прогестагенні ін'єкційні контрацептиви

ЧПК -- чисто прогестагенні контрацептиви

ЧПТ -- чисто прогестагенні таблетки

CD -- кластер диференційовки імунокомпетентних клітин

CD3 -- Т-клітини

CD4 -- Т-хелпери

CD8 -- Т-супресори

CD16 -- натуральні кілери

CD22 -- В-клітини

Ig -- імуноглобуліни

репродуктивний аборт гіперплазія залоза

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Питання збереження репродуктивного здоров'я населення є однією з пріоритетних проблем сучасного цивілізованого суспільства й основних стратегій Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ).

В Україні внаслідок глибокої демографічної кризи проблема репродуктивного здоров'я набула особливої актуальності (Б.М. Венцківський, О.Ю. Вороненко, 1999). Вирішення цієї проблеми багато в чому залежить від сексуальної культури, свідомого планування сім'ї (ПС), використання сучасних контрацептивів і профілактики абортів, які в Україні залишаються основним методом регулювання народжуваності (Б.М. Венцківський, О.Ю. Вороненко, 1999; І.Б. Вовк, 1999; В.И. Грищенко, 1988). Щорічно в Україні виконується до 500000 абортів. Частота абортів на 1000 жінок фертильного віку в Україні досягла 39,0 (1998), значно перевищуючи аналогічний показник у розвинутих країнах, який складає в Голландії 6, у Канаді - 10, у Франції - 14, у США - 20. На 100 народжених в Україні дітей у 1999 р. було зареєстровано 126 абортів (Н. Жилка із співавт., 2001).

Тенденції до зниження кількості абортів, що визначилися в останні роки, не зменшують актуальності цього питання, тому що аборт у кожної третьої жінки спричиняє ускладнення: вторинну безплідність, невиношування вагітності, запальні захворювання геніталій, ендокринні порушення, патологію вагітності та пологів. У першовагітних їхня частота доходить до 40%. Серед причин материнської смертності, яких можна було б уникнути, 19-23% належать перериванню вагітності (Р.В. Богатырева, Т.К. Иркина, 1999; И.И. Гребешева, 1998; Н.В. Косєй, 1997).

Висока частота настання небажаних вагітностей свідчить про неефективне ПС, недбале ставлення до цієї проблеми з боку лікаря і пацієнтки та незадовільну ситуацію в галузі контрацепції. Так, в Україні недостатньо застосовуються високоефективні контрацептивні засоби: внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) використовують 16,0%, а гормональні контрацептиви (ГК) лише 6,0% жінок (Н. Жилка із співавт., 2001). Окремий науковий інтерес викликає питання про причини нехтування ефективними методами контрацепції.

Особливо актуальною проблема профілактики непланованої вагітності стає у пацієнток із гіперплазією молочних залоз (МЗ), що є одним із найбільш розповсюджених захворювань серед жінок (В.К. Чайка із співавт., 1995).

Визначилася несприятлива тенденція у структурі абортів - зростання кількості абортів у першовагітних жінок (Н. Жилка із співавт., 2001; В.М. Серов із співавт., 1998) і збільшення “підліткової вагітності”: коефіцієнт народжуваності у віці 15-19 років збільшився з 33,2% у 1989 р. до 37,4% у 1999 р. (Н. Жилка із співавт., 2001). Материнська смертність у цій групі складає 6% від усіх випадків материнської смертності (І.Б. Вовк, 1995, 1997). Серед підлітків зареєстровано зростання кількості венеричних захворювань, у тому числі синдрому надбаного імунодефіциту. Відсоток сексуально активних дівчаток-підлітків, що користуються регулярно протизаплідними засобами, дуже малий (І.Б. Вовк, 1999; А.А. Зелинский, Е.О. Воскресенская, 2000; Ю.А. Гуркін, 1994). Крім того, залишаються невивченими питання впливу ГК на різноманітні ланки репродуктивної системи в різні вікові періоди життя, немає наукового обґрунтування тривалості використання ГК у підлітків, відсутні ефективні методи профілактики та лікування ускладнень, пов'язаних із побічними ефектами контрацептивів. Також маловивченим є вплив переривання вагітності на МЗ як орган-мішень репродуктивної системи.

Необхідні поглиблене вивчення та систематизація методів профілактики й лікування ускладнень при використанні ГК з урахуванням гормонального профілю жінок та їхніх репродуктивних задач.

З огляду на те, що основної мети - “контрацепція замість аборту” - у нашій країні, як і в країнах Центральної та Східної Європи (L. Kovacs, 1997), ще не досягнуто: не відбулося заміщення абортів сучасними методами контрацепції (Р.В. Богатырева, Т.К. Иркина, 1999; Э.К. Айламазян із співавт., 1997), вважаємо за необхідне включити до вивчення стану репродуктивного здоров'я проблему профілактики непланованої вагітності шляхом удосконалення знань про репродуктивне здоров'я, використання раціональних схем добору контрацептивних засобів.

Викладені вище факти підтверджують актуальність проведення досліджень у напрямку моделювання репродуктивної ситуації та розробки профілактичних заходів щодо поліпшення репродуктивного здоров'я населення всіх вікових груп, що дозволить стабілізувати та поліпшити демографічну ситуацію, підвищити народжуваність, знизити материнську та перинатальну захворюваність і смертність шляхом подальшого вдосконалення служби ПС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького та Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї “Розробка нових підходів до профілактики і лікування безплідного шлюбу”, № держреєстрації 0197U002125, терміни виконання 1995-1998 рр. та “Розробити сучасні методи корекції порушень менструального циклу (ПМЦ) у жінок різного віку із застосуванням ГК, гормонзамісної і нетрадиційної терапії”, № держреєстрації 0199U000164, терміни виконання 1999-2001 рр. Дисертант була науковим керівником тем, самостійно обрала напрямок і розробила концепцію та програму досліджень, визначила мету та задачі НДР, склала карти й анкети, розробила та впровадила лікувально-профілактичні заходи, провела аналіз і узагальнення отриманих даних. Обрана тема дисертації відповідає основним напрямкам Національної Програми “Планування сім'ї” (Постанова кабінету Міністрів України № 736 від 13 вересня 1995 року) і Національної Програми "Репродуктивне здоров'я 2001-2005" (Указ Президента України від 26 березня 2001 року № 203/2001).

Мета дослідження: поліпшення показників репродуктивного здоров'я жінок у різні вікові періоди життя шляхом розробки науково-обґрунтованої системи підходів до профілактики його порушень у межах роботи служб ПС.

Задачі дослідження:

1. На основі популяційного дослідження провести аналіз репродуктивного здоров'я жінок Донецького регіону.

2. Вивчити репродуктивну поведінку жінок різних вікових груп.

3. Виявити особливості медико-соціальних факторів, що впливають на поширеність абортів у Донецькому регіоні, та розробити комплексну оцінку факторів ризику штучного переривання вагітності.

4. Вивчити імуногормональні взаємини та стан органів-мішеней репродуктивної системи здорових жінок у різні вікові періоди.

5. Вивчити вплив абортів у різні терміни гестації на імуногормональний статус, стан МЗ.

6. Виявити особливості гормонального гомеостазу, стану МЗ (як органа-мішені репродуктивної системи) на фоні використання ГК в різні вікові періоди життя.

7. З'ясувати основні механізми розвитку ускладнень від використання ГК та розробити патогенетично обґрунтовані методи їхньої профілактики та корекції.

8. Розробити, обґрунтувати та впровадити диференційний добір ГК в залежності від гормонального профілю жінок, стану репродуктивної системи, віку та репродуктивних задач.

9. Створити оптимальну модель системи медико-санітарної допомоги сім'ї зі збереження репродуктивного здоров'я.

Об'єкт дослідження: стан репродуктивного здоров'я жінок у різні вікові періоди життя.

Предмет дослідження: гормональний, імунологічний статус жінок і стан МЗ після переривання вагітності в різних термінах гестації та на фоні використання ГК.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, радіоімунологічні, імунологічні, соціологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Сформульовано концепцію порушення репродуктивного здоров'я жінок, у якій особливо відзначено аспект ризикованої репродуктивної поведінки та встановлено її причини (низький рівень сексуальної освіти, ранній статевий дебют, матеріальні труднощі) та наслідки (несподівана чи непланована вагіт-ність, штучний аборт).

Вперше на основі популяційного дослідження встановлено закономірності формування репродуктивної поведінки жінок залежно від соціально-економічних факторів, сексуальної поведінки та досвіду контрацепції.

Вперше виділено фактори ризику й обчислено значення вхідних перемінних вірогіднісної моделі прогнозування штучного аборту, на підставі якої можна сформувати групи високого ризику щодо штучного переривання вагітності.

Вперше встановлено закономірність динаміки показників імуногормонального гомеостазу після аборту, впливу переривання першої вагітності на МЗ.

Вперше з'ясовано основні механізми розвитку ускладнень при використанні ГК та зміни, що виникають в органах-мішенях репродуктивної системи в залежності від гормонального профілю жінок, і на цій основі розроблено спосіб профілактики та лікування ускладнень гестагенної терапії та контрацепції (патент України № 37738А від 15.05.2001 р.).

Вперше розроблено та впроваджено у практику алгоритм тактики лікаря з добору прийнятної контрацепції жінкам залежно від віку, гормонального профілю, стану органів-мішеней репродуктивної системи.

Вперше досліджено медичні аспекти статевого виховання та розроблено науково обгрунтовану програму “Валеологічні основи сімейного життя”.

Удосконалено та науково обгрунтовано систему профілактики порушення репродуктивного здоров'я в межах служби ПС.

Практичне значення отриманих результатів. Рекомендовано розроблену для практичної охорони здоров'я систему цілеспрямованих науково-обґрунтованих заходів у межах роботи служб ПС щодо профілактики порушень репродуктивного здоров'я жінок у різні вікові періоди життя.

Впроваджено модель співробітництва представників влади та регіональних служб охорони здоров'я, освіти (середньої, вищої, післядипломної), науки і громадських організацій, яка дозволила створити умови поліпшення профілактичної допомоги з метою збереження репродуктивного здоров'я.

Розроблено та впроваджено програму спецкурсу “Валеологічні основи сімейного життя” для вчителів, яка дає основу знань з медичних питань статевого виховання, валеологічних і психо-педагогічних аспектів ПС, формування здорового способу життя. Програма, яку апробовано в Донецькому педагогічному інституті післядипломної освіти, дозволила підвищити поінформованість педагогів, якість сексуального виховання, стала основою для формування безпечної репродуктивної поведінки.

Розроблено та впроваджено освітню програму з питань репродуктивного здоров'я для медичних працівників вищої та середньої ланки, яка підвищила їхній освітній рівень з питань ПС, змінила їхнє ставлення до регулювання народжуваності, що сприяло підвищенню охоплення контрацепцією жінок фертильного віку.

Розроблено та запропоновано систему етапної диспансеризації жінок фертильного віку, з виділенням групи ризику щодо непланованої вагітності за допомогою розробленої прогностичної моделі, що дозволило здійснювати диференційний підхід до профілактики аборту, підвищити ефективність роботи служби ПС.

На підставі вивчення клініко-імуногормональних взаємин після аборту й у динаміці використання ГК розроблено та впроваджено методи диференційованого добору контрацепції та методи профілактики ускладнень від її застосування, що дало можливість розширити використання контрацепції, знизило кількість ускладнень.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовують у навчальному процесі на кафедрах акушерства, гінекології та перинатології ДонДМУ, ОМУ, ХМАПО при підготовці лікарів-інтернів і лікарів-курсантів. Отримані результати покладено в основу діяльності центрів ПС і репродукції людини, жіночих консультацій, молодіжних клінік, акушерсько-гінекологічних відділень Донецької, Харківської, Одеської, Вінницької, Львівської областей.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети й завдань дослідження, методологічних основ її виконання. Дисертантом самостійно проводилися накопичення, викопіювання первинної документації, розроблено карти, анкети соціологічних досліджень, проведено статистичну обробку матеріалів і узагальнення отриманих даних. Проведено детальний аналіз медико-соціальних факторів абортів, розроблено прогностичну модель визначення груп ризику щодо непланованої вагітності. Розроблено та впроваджено алгоритми диференційованого добору ГК у різні вікові періоди життя, після аборту в різні терміни гестації. Запропоновано та впроваджено метод профілактики та лікування ускладнень при використанні гестагенної контрацепції та менструальних розладах. Самостійно обґрунтовано практичні рекомендації, впроваджено в практику профілактичні, прогностичні, діагностичні методики.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідались: на міжнародних і вітчизняних конгресах, з'їздах, симпозіумах, конференціях, семінарах: на I, II, III міжнародних конгресах "Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології" (м. Донецьк, 1996-1999 рр.); на пленумі акушерів-гінекологів України (м. Сімферополь, 1998 р.), на I міжнародному регіональному науково-практичному семінарі "Актуальні питання профілактики, діагностики і лікування захворювань репродуктивної системи у дітей і підлітків" (м. Слов'яногірськ, 2000 р.); XVI Всесвітньому конгресі з гінекології та акушерства (США, м. Вашингтон, 2000 р.); XVI Європейському конгресі акушерів та гінекологів (м. Мальмо, Швеція, 2001 р.); XI з'їзді акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2001 р.); на засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім'ї (м. Донецьк, 2001 р.).

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для розробки системного підходу до проблеми збереження репродуктивного здоров'я нами були досліджені такі робочі гіпотези:

1) стан репродуктивного здоров'я залежить від комплексу факторів, одним з основних серед яких є переривання небажаної вагітності;

2) аборт - це стресогенний фактор для жінок, в основі якого лежать різноспрямовані дезадаптуючі механізми (гормональні, імунні порушення в репродуктивних органах);

3) правильно організована робота служб ПС, що спирається на медико-соціальний моніторинг стану репродуктивного здоров'я та профілактику його порушення, може дати позитивний ефект.

Вивчення запропонованих гіпотез здійснювалося за розробленою нами багатоетапною програмою.

Було проведено соціологічне дослідження шляхом анкетування 3891 пацієнта та клініко-статистичне скринінгове обстеження 1930 жінок у віці від 14 до 45 років, що проживають у м. Донецьку та Донецькій області.

Здійснено популяційне дослідження репродуктивного здоров'я жінок Донецького регіону за даними офіційної статистики. Шляхом анкетування зібрано та проаналізовано дані про особливості соціально-економічного стану, сексуального життя, ставлення до абортів і контрацепції, з'ясовано причини абортів, роль джерел інформації про методи контрацепції. З метою встановлення патогенетичних механізмів порушень репродуктивного здоров'я, впливу різних методів контрацепції на генеративну функцію, стан деяких репродуктивних органів і систем проведено аналіз соматичного, акушерсько-гінекологічного анамнезу, загальноклінічне, гінекологічне й імуногормональне обстеження жінок у різні вікові періоди та після переривання вагітності різних термінів гестації.

Розроблені способи профілактики порушення гормонального й імунного статусу після аборту, методи запобігання аборту в групах ризику щодо непланованої вагітності та методи профілактики й лікування ускладнень від використання ГК були апробовані у 600 жінок (основна група), які приймали ГК за диференційованою схемою. Групу порівняння склали 707 жінок, які використовували ГК за традиційною схемою, контрольну - 623 жінки, які не приймали на момент дослідження ГК. У кожній групі було виділено 3 підгрупи: А - жінки після аборту, Б - поза зв'язком з абортом та В - жінки з дисгормональною гіперплазією МЗ (ДГМЗ).

Усім жінкам проводили ретельне гінекологічне обстеження. Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили з використанням апарата “Toshiba” у I фазу менструального циклу (МЦ) датчиками з частотою 3,5 і 5 Мгц. Виконували також загальноклінічні аналізи крові, сечі, аналіз і бактеріологічне дослідження вагінальних виділень.

Були використані такі методи обстеження МЗ: клінічний, цитологічний, ультразвуковий, мамографія. Після огляду та пальпації клінічний стан МЗ оцінювали за шкалою Л.Н. Сидоренко, 1991. На підставі бальної оцінки виділяли 3 ступеня тяжкості ДГМЗ: I ступінь - 1-2 бали, II ступінь - 3-4 бали, III ступінь - 5-6 балів. Рентгенологічне обстеження проводили, користуючись спеціальним мамографом “Електроніка” у I фазу МЦ. Використовували цитологічне дослідження пунктату, добутого за допомогою тонкої голки, та виділень із сосків. Ультразвукове сканування проводили за допомогою апарата “Sonoscop - 20” фірми Kranzbuhler за загальноприйнятою методикою з 7 по 14 день МЦ.

Гормональне обстеження включало визначення гормонів гіпофіза: лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину (ПРЛ), тиреотропного гормону (ТТГ); яєчників: естрадіолу (Е2), прогестерону (П), тестостерону (Т); надниркових залоз: кортизолу (К); щитовидної залози: трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4) у сироватці крові на 7, 14 і 21 день МЦ. Дослідження гормонів виконано за методом радіоімунологічного аналізу стандартними наборами фірм “Sea-Ire-Sorin” (Франція).

Функціональна оцінка ендокринного статусу полягала в дослідженні менструальної функції за загальноприйнятою методикою з вимірюванням базальної температури, кольпоцитологічним дослідженням мазків.

Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3), Т-хелперів (CD4), Т-супресорів (CD8), натуральних кілерів (CD16), В-клітин (CD22) визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл у реакції прямої імунофлюоресценції, рівень імунних комплексів - за методом Ю.А. Гриневича і А.Н. Алфьорова (1981). Фагоцитарну активність нейтрофілів встановлювали тестуванням із нітросинім тетразолієм (B.H. Park, 1968). Вміст IgG, A, M у сироватках крові визначали за методом радіальної імунодифузії (G. Mancini et al., 1965), функціональну активність Т-клітинного імунітету - за Hangerford (1959, 1960).

З метою зниження побічних ефектів при профілактиці непланованої вагітності застосовували ГК за диференційованою схемою в залежності від співвідношення Е2/П на 21 день МЦ. Жінкам Е2-домінантного типу рекомендували приймати чисто прогестагенні таблетки (ЧПТ) типу Овретт, Континуїн чи Екслютон з 1 дня МЦ по 1 таблетці з інтервалом у 24 години чи чисто прогестагенні ін'єкційні контрацептиви (ЧПІК) - Депо-Провера по 150 мг внутрішньом'язово на 5-й день МЦ. Повторні ін'єкції виконували з інтервалом у 3 місяці. Пацієнткам цієї групи також рекомендували прийом монофазних комбінованих оральних контрацептивів (МКОК) зі зниженим вмістом етиніл-естрадіолу (ЕЕ) - 20 мкг - типу Логест чи Новінет - з I дня МЦ по 1 таблетці 1 раз на день курсами в 21 день із 7-денними перервами. Пацієнткам П-домінантного типу рекомендували прийом трифазних комбінованих оральних контрацептивів (ТКОК) (типу Три-Регол, Триквілар, Тризистон) чи МКОК, що містять 30-50 мкг ЕЕ (Фемоден, Ригевідон, Марвелон, Ло-феменол, Регулон) з 1-5 дня МЦ курсами в 21 день з перервами в 7 днів. Жінкам з нормальним співвідношенням Е2/П рекомендували контрацептивні препарати за бажанням пацієнтки в традиційних дозуваннях. При ДГМЗ застосовували ЧПТ, ЧПІК чи МКОК зі зниженим вмістом ЕЕ, а також такі, що містять гестагени з андрогенною активністю (норгестрел, левоноргестрел). Пацієнтки групи порівняння застосовували ГК відповідно до власних переваг за традиційними методиками (В.Н. Прилепська, 1998; А.Я. Сенчук, Б.М. Венцківський, 2001).

Для лікування міжменструальних кровомазань (кровотеч) пацієнтки основної групи одержували Тамоксифен по 10 мг 2 рази на добу курсами від 3 до 7 днів. Прийом препарату починали при кровомазанні. У групі порівняння застосовували низькодозований КОК (комбіновані оральні контрацептиви) Лофеменол по 1 таблетці 1 раз на день до зупинки кровомазання (кровотечі); у разі неефективності лікування протягом 5 днів дозу подвоювали (пат. України №37738А від 15.05.2001 р.).

Статистичну обробку матеріалів здійснювали за методами варіаційного, кореляційного та критеріального аналізів на ЕОМ IBM/PS/AT.

Результати власних досліджень та їхнє обговорення. Популяційне дослідження репродуктивного здоров'я жінок Донецької області показало погіршення основних його показників: відбулося зниження кількості пологів з 58313 (у 1991 р.) до 41728 (у 1995 р.), погіршилася їхня структура за рахунок підвищення рівня передчасних (з 3,0% до 4,0%, p<0,001) і ускладнених (з 61,9% до 70,9%, p<0,001) пологів. Позначилися й позитивні тенденції: достовірне зниження материнської смертності (з 33,9 до 25,5 на 100000 дітей народжених живими, p<0,001) та рівня пологів у дівчаток-підлітків у загальній структурі пологів (з 8,3% до 6,1%, p<0,001). Знизився також показник штучних і мимовільних абортів на 1000 жінок фертильного віку (з 83,1 до 56,2, p<0,001), однак структура абортів характеризувалася негативною динамікою: зростанням частки мимовільного переривання вагітності (з 6,9% до 9,0%, p<0,001) і зниженням питомої ваги міні-абортів (з 27,8% до 25,3%, p<0,001). Причому ці негативні тенденції відзначені на фоні збільшення частоти використання контрацепції (з 298,1%0 до 377,7%0 , p<0,001), з чого випливає висновок про використання жінками малоефективних контрацептивних засобів.

Особливу тривогу викликає збільшення в 1,7 рази рівня абортів у дівчаток-підлітків у загальній структурі абортів (з 2,1% до 3,6%, p<0,001), на фоні зростання рівня гінекологічної захворюваності підлітків у 2 рази (з 21,0 до 45,1 на 10 тис. населення, p<0,001). Відзначається зростання злоякісних новоутворень репродуктивних органів, зокрема достовірне збільшення раку молочної залози (РМЗ).

Вивчення репродуктивної поведінки жінок різних вікових груп на підставі анкетування 3891 респондента (жінок репродуктивного віку, підлітків, студентів, учителів, лікарів) показало, що 66,4% вагітностей у жінок репродуктивного віку закінчуються штучними абортами, у сексуально активних підлітків - 69,1% (з них 53,3% переривають вагітність у пізньому терміні), у середовищі вчителів вагітність переривають у 45,6% випадках, лікарів - у 51,6%. Найчастішими причинами аборту жінки називали неможливість матеріально забезпечити дитину (27,1%) та житлові проблеми (15,3%).

Контрацептивна поведінка жінок, що звернулися для переривання вагітності, характеризується використанням бар'єрних методів контрацепції (54,2%) у ранньому репродуктивному віці, високою часткою перерваного статевого акту (32,9%). У той час, як високоефективні методи (ГК і ВМК) використовуються вкрай рідко: у віці до 18 років обидва методи використовували по 0,6% дівчат; у 19-25 років ГК використовували 3,8%, ВМК - ніхто; у 26-35 років - відповідно 4,6% і 5,5%; у 36-45 років -- обидва методи по 8,6% жінок.

Вивчення контрацептивної поведінки підлітків показало, що третина не знала про контрацепцію, а дев'ята частина знала, але не застосовувала. З 612 дівчаток-підлітків Virgo intacta 57,7% не знають про контрацепцію.

Вивчення інформованості респондентів з питань захищеного сексу встановило, що у 51,3% підлітків, 35,5% студентів-біологів, 26,3% студентів-медиків і 13,0% жінок активного репродуктивного віку джерелом інформації служили подруги чи знайомі. Засоби масової інформації були джерелом сексуальних знань для 22,6% підлітків і 13,2% студентів; 10,7% підлітків вказували на медичних працівників і батьків як джерело інформованості, і лише 2,0% підлітків, 2,7% студентів-біологів і 4,6% студентів-медиків назвали педагогів як джерело знань із сексуальних питань.

Як показало анкетування лікарів і педагогів, навіть матері, що мають вищу медичну та педагогічну освіту, не готові взяти на себе цю функцію у відношенні своїх дітей: 43,3% лікарів і 55,2% вчителів своїм дітям інформацію з безпечного сексу не надавали.

У ситуації неготовності батьків проводити грамотне статеве виховання, сексуальну освіту дітей і підлітків повинна на себе брати школа (І.Б. Вовк, 1997; І.І. Гребешева, 1999).

Однак анкетування вчителів показало, що тільки 7,7% вчителів у віці до 30 років і 16,7% у віці від 31 до 40 років можуть надавати інформацію на сексуальні теми, а 84,6% вчителів до 30 років, 66,7% до 40 років, 100% в 41-50 років і 88,9% понад 50 років необхідна додаткова підготовка. Цікавим є порівняння наведених даних з результатами опитування акушерів-гінекологів: у 34,5% випадків вони оцінюють рівень своїх знань з питань статевого виховання та контрацептивної поведінки як недостатній і такий що, потребує додаткової підготовки; 20,5% упевнені, що мають достатню підготовку, а інші 44,9% у достатності своєї підготовки для роботи з дітьми не впевнені.

Наші дослідження показали, що для профілактики непланованої вагітності ГК пропонують своїм пацієнткам тільки 20,5% лікарів, ВМК - 57,8%, бар'єрні методи контрацепції - 19,3%, а одна десята лікарів продовжує пропонувати перерваний статевий акт. ППС (природне планування сім'ї) пропонують 4,3%, хірургічну стерилізацію - тільки 0,8% лікарів.

Таким чином, результати анкетування показали: серед причин, що призводять до порушення репродуктивного здоров'я, однією з основних є штучне переривання непланованої вагітності, в основі якої лежить “ризикована” репродуктивна поведінка. Формування неправильних репродуктивних установок залежить від низького рівня сексуальної культури, дошлюбних статевих зв'язків, раннього статевого дебюту, зміни статевих партнерів, неправильної контрацептивної поведінки, пізнього звертання для переривання вагітності, матеріальних труднощів.

Вивчення стану гормонального й імунного гомеостазу в жінок у різні вікові періоди та стану МЗ як органа-мішені репродуктивної системи показало, що гормональний гомеостаз у здорових дівчаток у підлітковому періоді характеризується підвищеним вмістом естрогенів і відносно низьким вмістом гонадотропних гормонів при трохи зниженій кількості П, що призводить до недостатності лютеїнової фази (НЛФ) за умови нормальної концентрації кортикостероїдів.

Дослідження стану імунного, гормонального статусів і їхніх взаємовідносин у 90 жінок 3 вікових періодів (19-25, 26-35 і 36-45 років) установило, що в пізньому репродуктивному віці відзначаються підвищення секреції Е2 та зниження вироблення П. Підвищення показника Е2/П свідчило про наявність не тільки абсолютного, але й відносного зниження П, а зниження співвідношення ЛГ/ФСГ на фоні вікового підвищення обох гонадотропінів виявило відносне зниження вироблення ЛГ. Достовірне збільшення кортикостероїдів К і Т у жінок 36-45 років свідчило про можливе напруження системи адаптації в цьому віковому періоді.

При вивченні стану клітинного та гуморального імунітету в залежності від віку жінок було виявлено, що рівні Т-клітинної популяції та її субпопуляцій достовірних відмінностей у вікових групах 19-25 і 26-35 років не мали. У жінок старшого репродуктивного віку всі показники клітинного імунітету достовірно відрізнялися від цих груп: рівень CD3 (71,47±0,60%) був знижений у порівнянні з віком 19-25 років (71,47±0,60%, p<0,05), обидві субпопуляції CD4 і CD8 були достовірно нижчими в групах 26-35 та 19-25 років. При цьому показник ІРІ (імуно-регуляторний індекс) в усіх групах був ідентичним (1,50-1,52), тобто зниження рівнів CD4 і CD8 було пропорційним.

Дослідження функціональної активності Т-клітинного імунітету показало, що з віком активність реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) із фітогемагглютиніном (ФГА) достовірно знижується, як і рівень CD22. При цьому у віці понад 35 років вироблення IgA достовірно знижувалося, а концентрація IgM - достовірно підвищувалася. Рівень IgG з віком практично не мінявся. Відбувалося достовірне зниження рівня CD16, які здійснюють неспецифічну бар'єрну функцію протипухлинного імунітету, з 13,31±0,12% у 19-25 років до 13,18±0,11% у 26-35 років і 12,76±0,10% у 36-45 років (p3-1<0,001, p3-2<0,05).

Проведений нами множинний кореляційний аналіз 11 імунних і 10 гормональних показників у динаміці МЦ у здорових жінок репродуктивного віку виявив, що найбільший стимулюючий ефект на імунітет мали Е2, Т3 і ПРЛ, найсильніше пригнічення імунітету викликали К і Т. Вираженої гормональної супресії зазнавали IgG (особливо з боку К), загальна популяція CD3 (особливо впливали К, ЛГ і П) та РБТЛ із ФГА (особливо з боку Т). Сильніше за інших стимулювалися IgM (в основному за рахунок кортикостероїдів) і популяція CD22 (в основному Е2 і гормонами щитовидної залози). Нами не виявлено впливу гормонів на викликану мітогенами проліферативну активність лімфоцитів і стимуляцію естрогенами антигеннезалежного диференціювання та кооперації Т- і В-лімфоцитів.

Отже, компоненти імунного та гормонального гомеостазу, об'єднані в єдину систему найрізноманітнішими за напрямком і силою зв'язками, несуть загальне навантаження у збереженні репродуктивного здоров'я жінки, яке перерозподіляється між різними ланками цієї системи.

Відомо, яке значення має патологічна перебудова гормонального профілю й імунної системи для виникнення та прогресування гіперпластичних процесів і злоякісних утворень. Вивчення гормонального профілю та стану імунітету у 114 жінок репродуктивного віку, хворих на ДГМЗ, показало, що середні концентрації гіпофізарних гормонів (ФСГ, ЛГ і ПРЛ) у жінок із ДГМЗ у фолікуліновій фазі були достовірно вищими, ніж у здорових, а в лютеїновій фазі рівень ЛГ був достовірно нижчим (p<0,001). При цьому співвідношення ЛГ/ФСГ у хворих на ДГМЗ було достовірно нижчим, ніж у контролі, протягом обох фаз МЦ. Певно, ці зміни лежать в основі розбалансування взаємозв'язку системи гіпофіз-яєчники. На це вказує і достовірне підвищення співвідношення ЛГ/П у жінок із ДГМЗ у порівнянні з контролем (0,38±0,02 проти 0,31±0,03, p<0,05). Звертає на себе увагу той факт, що як у фолікуліновій, так і в лютеїновій фазі рівень Е2 у жінок із ДГМЗ у 1,7 і 1,5 рази відповідно перевищував такий у контролі (p<0,001). Відзначалося значне (майже в 2 рази, p<0,001) зниження П у II фазі МЦ у хворих із ДГМЗ, що свідчило про зниження чутливості яєчників до гонадотропної стимуляції та вело до помірної недостатності жовтого тіла і, отже, до збільшення Е2/П у II фазі МЦ, що, на думку R. Sitruk Ware із співавт., означає виникнення диспластичних змін у МЗ. Існує гіпотеза (В.П. Сметнік, 2000) про збільшення кількості рецепторів Е2 у тканині МЗ під впливом підвищеного рівня ПРЛ. У обстежених нами хворих із ДГМЗ вміст ПРЛ був в 2,3 рази вищим, ніж у здорових жінок, а рівень Е2 був тим вищим, а П тим нижчим, чим більш вираженою була клінічна картина ДГМЗ (табл. 1).

При дослідженні імунного гомеостазу жінок із ДГМЗ виявлено вторинний імунодефіцит, який є найбільш виразним при III ступені тяжкості процесу. Найтісніше зі ступенем виразності ДГМЗ корелювало зниження рівня CD16 і функціональної активності Т-клітин (РБТЛ із ФГА), а також дефіцит IgG та гіперпродукція IgА. Установлено кореляційну залежність між показником співвідношення Е2/П та показниками імунітету в жінок із ДГМЗ: rCD16=-0,71, rIgА=-0,57, rIgG=-0,52, rкомплемент=-0,43, rNST=-0,39, rРБТЛсФГА=-0,36, що свідчить про супресивний вплив підвищення вмісту Е2 на компоненти специфічної та неспецифічної імунної відповіді.

Аналіз перебігу вагітності та пологів у 2 групах жінок у залежності від переривання I вагітності (220 першороділь з медичними абортами в анамнезі та 196 першовагітних і першороділь) показав, що у 17,4% жінок наступні після аборту вагітності ускладнилися самоабортами, а у 70,0% відзначено порушення репродуктивного здоров'я, у першовагітних - 58,2% (p<0,01). Вагітність і пологи в групі з абортами здебільшого перебігали з ускладненнями: у третини розвинувся ранній токсикоз вагітності, у 36,4% - загроза переривання. У цій групі достовірно частіше, ніж у першовагітних, використовували оперативне розродження (12,7% проти 4,1%, p<0,001), проводили ручні й інструментальні ревізії порожнини матки після пологів (35,5% проти 19,4%, p<0,0003). Крім того, у них у 3 рази частіше народжувалися діти в стані асфіксії (16,8% проти 6,1%, p<0,001).

Таблиця 1 Рівень статевих гормонів у залежності від ступеня тяжкості ДГМЗ

Показник	Ступінь тяжкості ДГМЗ	Контроль, n=30
	I, n=38	II, n=37	III, n=16
Е2, нмоль/л	0,74±0,04	1,19±0,06 с	1,48±0,06 с	0,71±0,02
П, нмоль/л	21,46±1,17 a	9,28±0,65 с	5,19±0,46 с	25,27±0,92
Е2/П	0,034±0,002 b	0,128±0,007 с	0,285±0,019 с	0,028±0,001

Примітка. a, b, c - різниця достовірна у порівнянні з контролем відповідно для p<0,05, p<0,01 і p<0,001.

Таким чином, переривання I вагітності у жінок, що не народжували, є чинником ризику розвитку ускладнень перебігу наступних вагітностей і пологів. Тому ми досліджували вплив штучного переривання вагітності в різних термінах гестації на деякі ланки репродуктивної системи жінок різних вікових категорій. Із цією метою було обстежено 415 жінок протягом 3 МЦ: 145 жінок після міні-аборту, 136 - після штучного аборту в терміні 5-11 тижнів і 134 - після штучного переривання вагітності в терміні 22-23 тижні гестації.

Встановлено, що відновлення гормонального гомеостазу після аборту залежало від віку жінки та терміну гестації. Найменші зміни гормонального гомеостазу, незалежно від віку, відбувалися при міні-аборті, а відновлення гормонального фону швидше наставало в активному репродуктивному віці. Найбільш виразні зміни гормонального профілю мали місце при аборті в терміні 20-22 тижні. Також було встановлено, що в ранньому репродуктивному віці порушення гормонального профілю стосувалися всіх ланок нейрогуморальної регуляції, про що свідчив тривалий дисбаланс у системі гонадотропної регуляції. Так, вміст ПРЛ, ФСГ і ЛГ навіть після міні-аборту не досягав їхнього рівня у дівчат контрольної групи до III МЦ після аборту. А після штучного аборту в терміні 5-11 тижнів відзначено ще значніші порушення.

Аналіз співвідношення Е2/П в усіх вікових підгрупах показав, що переривання вагітності всіх термінів призводило до його порушення (табл. 2). Найбільш виразний дисбаланс мав місце при аборті в терміні 20-22 тижні: співвідношення Е2/П в кілька разів перевищувало ідентичні показники при ранніх термінах гестації. Зниження цього показника відбувалося менш ефективно в пізньому репродуктивному віці.

Таблиця 2 Рівень Е2/П у жінок репродуктивного віку до та після аборту, M±m

Вікова категорія	n	Коефіцієнт Е2/П у II фазі МЦ		у здорових невагітних
		до аборту	I цикл після аборту	III цикл після аборту
Міні-аборт
16 років	8	0,069±0,005 c	0,229±0,009 c f	0,221±0,009 c f	25	0,162±0,007
17 років	25	0,060±0,004 c	0,310±0,010 c f	0,172±0,008 c f	25	0,135±0,005
18 років	23	0,086±0,006 c	0,233±0,009 c f	0,156±0,007 c f	25	0,031±0,002
19-25 років	35	0,088±0,006 c	0,204±0,008 c f	0,103±0,004 cd	30	0,027±0,001
26-35 років	35	0,088±0,007 c	0,212±0,007 c f	0,084±0,005 c	30	0,026±0,001
36-45 років	19	0,090±0,006 c	0,251±0,009 c f	0,107±0,005 cd	30	0,030±0,002
Аборт у терміні від 5 до 12 тижнів	N
16 років	12	0,081±0,004 c	0,248±0,011 c f	0,103±0,004 c f	25	0,162±0,007
17 років	19	0,080±0,005 c	0,219±0,007 c f	0,079±0,005 c	25	0,135±0,005
18 років	21	0,084±0,005 c	0,184±0,006 c f	0,049±0,003 c f	25	0,031±0,002
19-25 років	32	0,077±0,006 c	0,190±0,007 c f	0,040±0,003 c f	30	0,027±0,001
26-35 років	33	0,073±0,006 c	0,172±0,006 c f	0,038±0,002 c f	30	0,026±0,001
36-45 років	19	0,074±0,005 c	0,183±0,008 c f	0,035±0,002 f	30	0,030±0,002
Аборт великого терміну	n
16 років	12	0,166±0,006	0,603±0,043 c f	0,383±0,012 c f	25	0,162±0,007
17 років	17	0,173±0,007 c	0,572±0,051 c f	0,402±0,015 c f	25	0,135±0,005
18 років	18	0,183±0,008 c	0,581±0,049 c f	0,191±0,007 c	25	0,031±0,002
19-25 років	34	0,159±0,006 c	0,516±0,052 c f	0,108±0,004 c f	30	0,027±0,001
26-35 років	35	0,160±0,007 c	0,620±0,054 c f	0,119±0,005 c f	30	0,026±0,001
36-45 років	18	0,165±0,005 c	0,833±0,071 c f	0,201±0,008 c f	30	0,030±0,002

Примітка. c - різниця достовірна в порівнянні з групою здорових невагітних для p<0,001; d, f - у порівнянні з рівнем до аборту для p<0,05 і p<0,001.

Певно, внаслідок гормональних змін порушується регулярність дозрівання фолікулів у яєчниках, що призводить до формування персистуючих фолікулів або до фолікулярної трансформації. Це підтверджувалося даними УЗД у 36,6% жінок після міні-аборту, 45,6% - після аборту в 5-11 тижнів і в 67,8% - після аборту великого терміну. За відсутністю сформованих жовтих тіл яєчники не здатні продуціювати адекватну кількість П у відповідь на стимуляцію ЛГ. У наслідок цього відбувалося підвищення співвідношень Е2/П і ЛГ/П, причому Е2/П залишалося високим протягом 2 місяців після аборту, а співвідношення ЛГ/П перевищувало в 7,1 рази таке у здорових жінок. Виділення естрогенів персистуючими фолікулами на фоні низької продукції П створювало передумови для розвитку гіперпластичних процесів ендометрію і МЗ, ПМЦ і мастопатії.

Чим вищим було співвідношення ЛГ/П, тим повільніше відбувалося відновлення нормальних овуляторних циклів. Наші дослідження підтвердили думку В.І. Грищенко, 1989; В.І. Кулакова, 1996; М.Н. Коридзе, 1988, які вважають, як і ми, відсутність овуляції після аборту наслідком "ендокринного зриву" в результаті переривання вагітності, після якого функція системи гіпофіз-яєчник відновлюється не відразу, а поступово.

При цьому швидше за все купірувалися зміни в системі гіпофіз-яєчник після міні-аборту, у групі після штучного аборту в терміні 5-11 тижнів відзначався досить високий відсоток лютеїнової недостатності, а після аборту великого терміну зберігався високий відсоток ановуляторних та овуляторних з лютеїновою недостатністю циклів, який корелював з високою частотою патологічних менограм.

Вивчення впливу аборту на стан імунорезистентності жіночого організму в різні терміни гестації виявило наступне.

Транзиторні зміни в системі імунітету, ініційовані штучним перериванням вагітності, більш виразні у жінок, які не народжували, і тим більш небезпечні, чим більшим є термін гестації. Більше за інших страждала Т-клітинна ланка імунітету (за рахунок зниження Т-хелперів) як у кількісному, так і в якісному аспекті, і клітинний фактор неспецифічної імунної відповіді CD16, рівень якого через 6 місяців після аборту був достовірно нижчим від контрольних значень. Відмінною рисою транзиторних змін імунітету в групі абортів великого терміну виявився дефіцит продукції IgG через півроку після аборту, при абортах меншого терміну його рівень за цей час відновлювався. При цьому концентрація циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) залишалася достовірно високою.

З метою вивчення виразності імунних порушень у жінок, які перервали I вагітність, ми проаналізували дані імунологічних досліджень 28 жінок, які не народжували, і 32 жінок, що мали в анамнезі пологи. Нами вперше було встановлено, що найвиразнішого впливу у жінок, що перервали I вагітність, зазнають натуральні кілери (CD16). Фізіологічна супресія даного чинника під час вагітності (до аборту) у жінок, що мали пологи, компенсувалася вже в I місяць після аборту, у той час як у тих, що не народжували, залишався виразним дефіцит CD16 - компонента з могутньою антибластомною дією. У жінок, які не народжували, CD8 вже в I циклі після аборту достовірно не відрізнявся від рівня до аборту в тих, що народжували. У жінок, які народжували, він нормалізувався лише через півроку, і при цьому до даного терміну рівень CD8 був достовірно вищим, ніж у тих, що не народжували. Ця обставина уявляється нам дуже важливою у світлі даних про винятково важливу роль CD8 в індукції апоптозу - програмованої загибелі клітин, спрямованої на гормональну перебудову організму, регулювання складу та чисельності клітинних популяцій.

Посилення апоптозу має велике значення для регресії гіперпластичних процесів (Г.Н. Дранник, 1999; Е.І. Соколова, 1998).

Виявлено тенденцію до накопичення ЦІК після аборту в жінок, які не народжували, до 6 місяця, яка реалізувалася в достовірно вищому вмісті ЦІК у порівнянні з контролем і показниками в жінок, що народжували. Підвищений вміст ЦІК є пробластомним чинником, що пригнічує імунітет (Р.В. Петров, 1987; Г.Н. Дранник, 1999). Отже, жінки, які не народжували, після аборту мають більш високу ймовірність розвитку гіперпластичних процесів в організмі.