Наукове обґрунтування засновків оптимізації санаторного відновлювального лікування хворих на інфаркт міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ

РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

На правах рукопису

ТОРОХТІН ОЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

УДК: 616.127-005.8 - 036.82-085.838

НАУКОВЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСНОВКІВ ОПТИМІЗАЦІЇ САНАТОРНОГО ВІДНОВЛЮВАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ІНФАРКТ МІОКАРДА

- курортологія та фізіотерапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України

Науковий консультант:

- доктор медичних наук, професор Лобода Михайло Васильович, закрите акціонерне товариство лікувально-оздоровчих закладів профспілок України “Укрпрофоздоровниця”, голова правління.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Тондій Леонід Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії і курортології;

- доктор медичних наук, професор Самосюк Іван Захарович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології;

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Волошина Олена Борисівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини та загальної практики.

Провідна установа:

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, факультет післядипломної освіти, кафедра фізіотерапії, м. Сімферополь.

Захист відбудеться “ 20 ” червня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський провулок, 6.)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський провулок, 6.)

Автореферат розісланий “18 ”травня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

санаторний відновлювальний лікування інфаркт

Актуальність теми. Основним завданням організації охорони здоров'я та медичної науки є боротьба з найбільш розповсюдженими серед населення держави захворюваннями. До таких відносять і патологію сердцево-судинної системи, яка відіграє значну роль у втратi працездатностi, призводить до iнвалiдизацiї та збільшує рівень смертностi. Зазначене, разом із тенденцiєю до все більшого розповсюдження цього захворювання серед осiб молодого вiку, визначає не тiльки науковий iнтерес, але надає йому, поряд з медичним, i соцiально-економічного значення (Амосова Е.Н., 1983,1998; Бобров В.О., 1998; Бабій Л.М., 1999; Следзевська I.К. та спiвавт. 1999; Ornish D. et al., 1990; Smith S.C. et al., 1995 та iн.).

За статистичними даними, захворюванiсть населення України на iшемiчну хворобу серця (ІХС) у 1995 роцi склала 832,1 випадки на 100 тис. мешканцiв, в тому числі у 107,8 випадках діагностувався гострий iнфаркт мiокарда (ІМ). Станом на 01.01.1997 р., за даними МОЗ України та Українського НДI кардiологiї iм. М.Д. Стражеска - поширенiсть ІХС серед дорослого населення складала 10,6% у тому числi 9,3% - серед осіб працездатного вiку, шоста частина з яких була віком до 40 років. Висока захворюваність на ІХС супроводжується і високою летальнiстю: 30% хворих ІМ помирають в першi 3 мiсяцi, бiльше 20% - залишаються iнвалiдами (Аронов Д.М., 1983, 2000; ВООЗ, 1995, 1996, 1999). Складний, багатофакторний патогенез та клiнiчний поліморфізм проявів ІХС зумовлює необхiднiсть розробки широкомаштабних лiкувально-вiдновлювальних заходiв, здатних вплинути на основні патогенетичні ланки та компенсаторні механiзми (Коркушко О.В. та співавт. 1984, 1986; Волошина О.Б., 1996), а отже, розробка методів стацiонарного лiкування з наступним санаторним етапом вiдновлення фізичної дієздатності пацієнтів є пріоритетним науковим напрямком (Следзевська I.К. та спiвавт., 1988, 1990; Мiхно Л.Ю., 1996; Амосова Е.Н., 1998 та iн.).

Розв'язання завдання ефективного відновлення здоров'я пацієнтів, що одужують, фахівці віднаходять у iндивiдуально дозованому фізичному навантаженні, поєднаному з використанням підтримуючої медикаментозної терапiї (Ніколаєва Л.Ф. та співавт. 1988; Ефремушкин Г.Г. та співавт. 1998; Лутай М.І. та співавт. 1999; Coats A., 1990, 1998; Fletcher G.F. et. al., 1990). Однак, тривале застосування фармакологiчних препаратiв призводить до звикання, що, з часом, потребує збiльшення дози, а у разі їх відміни - викликає прогресування серцевої недостатностi, загострення стенокардії, виникнення порушень ритму серцевої діяльності (Фуркало Н.К. та співавт. 1990; Следзевська I.К. та спiвавт., 1991, 1997; Малая Л.Т. та співавт. 1994; Чазов Є.I. 1997; Galli M. et. al. 1994).

Разом з тим, доведено, що фiзiотерапевтичнi чинники здатні ефективно впливати на регуляторно-компенсаторні системи, сприяючи саногенезу (Волошина О.Б., 1995; Ежова Л.В., 1995; Тондiй Л.Д. та співавт. 1995; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. 1998; Золотарьова Т.А., Бабов К.Д., 1999; Кенц В.В. та співавт. 1999). У зв'язку з цим, роль фiзичних лiкувальних факторiв, що володіють мінімальною iнвазивністю та вираженим впливом на адаптацiйнi резерви органiзму - набуває особливої значущостi (Бокша В.Г., 1986). Їх поєднання з фармакологiчними засобами дозволяє знижувати ефективну терапевтичну дозу, зміцнює компенсаторні реакцiї, налаштовує організм на оптимальне функцiонування в умовах, що розвинулись пiсля вщухання гострих явищ захворювання, прискорюючи відновлення дієздатності в цілому (Бабов К.Д. та співавт. 1995; Лобода М.В. та співавт. 1998; Ежов В.В., 1999; Лисенюк В.П. та співавт. 1999, 2000).

Ефективність відновлювального лікування (ВЛ) досліджувалась Мiхно Л.Ю. (1996), згідно даним якого, через 6 мiсяцiв пiсля ІМ тiльки 21,4% пацієнтів повернулись до попередньої роботи, в той час коли особи, які пройшли ВЛ в умовах санаторiю, повернулися до своєї звичної роботи у 36,6% випадків. Активне застосування відновлювальних фiзичних чинникiв збільшило цей відсоток навіть до 48,8%. Вiдповiдно зменшувалась i летальність - з 9,6% в групi без ВЛ - до 6,2% в групі з санаторною реабілітацією і навіть була у два рази менша (4,3%) при активному застосуванні фiзичних факторів. Також показано, що добір відновлювальних чинників та визначення їх ефективного співвідношення при комплектації складу ВЛ доцільно проводити в умовах спеціалізованих санаторних реабілітаційних відділень.

Організація ВЛ пацієнтів, які перенесли ІМ, на санаторному етапі вимагає чітко диференцiйованого призначення та ретельного дозування відновлювальних впливів залежно вiд стадiї та тяжкості перебiгу патологiчного процесу. Існуючі наукові розробки стосуються переважно терапевтичних заходів в гострому періоді ІМ і лише окремі роботи (Підаєв А.В. та співавт. 1998) висвітлюють питання організації ВЛ та способи оцінки її ефективності в реабілітаційному періоді. Потребують подальшого вивчення також і механізми саногенної дії та критерії і способи дозування фiзiотерапевтичних відновлювальних факторів в умовах санаторію. Відсутні наукові дані щодо прогнозування iндивiдуальних реакцій на вплив фізіотерапевтичних чинників, як на рівні ураженого органу, так і на рівні органiзму в цiлому (Улащик В.С., 1981).

Поповнення сучасного арсеналу фізіотерапії новими чинниками розширило можливостi ВЛ хворих, які перенесли ІМ, але водночас постало і питання оптимального поєднання відновлювальних факторів, пошуку їх синергiзму та потенцiювання впливiв, ефективного стимулювання адаптацiйних реакцiй органiзму. Виходячи з цього, сутність оптимізації результатів ВЛ полягає в індивідуалізації впливу чинників, які входять до складу санаторних лікувально-відновлювальних комплексів (ЛВК). Засобом, що спрощує та об'єктивізує процес індивідуалізації, спрямовуючи на оптимальну мобілізацію адаптаційно-компенсаторних резервів організму, одночасно збільшуючи прогностичну достовірність оцінки одержаного результату, є алгоритмізація добору чинників ВЛ. Наукова лiтература з питань медичної реабілітації (МР) присвячена переважно висвітленню можливостей використання відновлювальних впливів в умовах санаторiю, але в ній не достатньо обґрунтовані клiнiко-функцiональні пiдходи та критерії вибору, як самих фізичних чинників, так і способів їх дозування. Крім того, існуючі з цих питань рекомендації мають розрізнений, не системний характер, стосуються різних клінічних варіантів захворювання, різних методів лікування, різних підходів та комбінацій чинників - у зв'язку з чим не кероване методологічно, чисто механічне поєднання існуючих рекомендацій може призвести до поліпрагмазії з непередбачуваним результатом.

До початку цієї роботи практично повністю були відсутні розробки системної методології організації та оптимізації санаторного ВЛ. Не були розроблені підходи до визначення критеріїв добору найбільш ефективних складових чинників для формування оптимальних індивідуально налаштованих ЛВК. Не були розв'язані питання упорядкування способів оцінки ефективності ВЛ, які поєднують мінімальну інвазивність при достатній достовірності. Не вдосконалювались критерії та методи прогнозування віддалених результатів ВЛ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом планових науково-дослідних робіт, №№ держреєстрації: 0196V013276; 0196V023029; 0197V000277, які виконувались Українським НДІ медичної реабілітації та курортології з 1995 по 2001 рік і були присвячені різним аспектам МР хворих з серцево-судинною патологією фізичними лікувальними чинниками. Фрагменти наукових і дослідних розробок, що стосуються засновків оптимізації санаторного ВЛ, алгоритмів математично-графічної оцінки стану пацієнта - виконані безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження: Розробити концепцію відновлення функціонально-фізичної здатності хворих після інфаркту міокарда заходами післягоспітальної медичної реабілітації та обґрунтувати методологію оптимізації їх санаторного відновлювального лікування.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати наслідки відновлювального лікування пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, співставивши показники безпосередніх результатів санаторного етапу відновлення з віддаленими наслідками реабілітації.

2. На підставі аналізу динаміки стану пацієнта, що досліджується традиційними клінічними, лабораторними та функціональними методами, розробити критерії та визначити найбільш інформативні показники, оцінка яких вказує на рівень ефективності проведеної санаторної реабілітації та дає достовірний прогноз подальшого перебігу захворювання у кожному конкретному випадку.

3. Опрацювати математично-графічний метод об'єктивізації та оцінки стану пацієнта, заснований на просторовому моделюванні та розробити критерії оцінки ефективності комплексного санаторного відновлювального лікування.

4. Розробити методологію виявлення засновків оптимізації ефективності відновлювального лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда із залученням математично-графічної моделі оцінки стану пацієнта, пов'язавши її з алгоритмічним механізмом поточної та узагальненої корекції складу застосовуваних відновлювальних чинників.

5. Провести порівняння наслідків реабілітації у осіб, які проходили санаторну реабілітацію за загальноприйнятими принципами та схемами з результатами відновлювального лікування у пацієнтів з алгоритмічною корекцією складу лікувально відновлювального комплексу, заснованою на розробленій математично-графічній моделі оцінки поточного стану.

6. Опрацювати алгоритм поточного добору оптимальних способів застосування та дозування природних і преформованих фізичних чинників, які враховують інтрареабілітаційну динаміку клінічних, функціональних та лабораторних показників стану хворого, безпосередні та віддалені результати відновлювального лікування.

Об'єкт дослідження: хворі після ІМ, які знаходились на санаторному відновлювальному лікуванні.

Предмет дослідження: адаптаційно-компенсаторні системи пацієнтів та оптимальні комбінації природних і преформованих фізичних факторів для відновлювального лікування хворих, які перенесли ІМ.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, функціональні та інструментальні методи визначення стану пацієнта.

Наукова новизна одержаних результатів. Теоретичне значення роботи полягає в тому, що вперше сформульована концепція керованої оптимізації відновлення функціонально-фізичної здатності організму під впливом санаторного ВЛ, яка дозволяє, об'єктивно оцінювати поточний стан пацієнта та коригувати заходи стимуляції саногенезу на будь-якому етапі МР.

Вперше на великому обсязі досліджень науково обґрунтовані та систематизовані засновки оптимізації санаторного ВЛ, які ґрунтуються на оцінці динаміки клінічних, лабораторних і функціональних (КЛіФ) змін у пацієнтів після ІМ.

Вперше опрацьовано математично-графічну модель для оцінки стану та динаміки КЛіФ змін у пацієнтів під впливом відновлювальних чинників.

На підставі аналізу КЛіФ даних, безпосередніх і віддалених наслідків санаторного ВЛ хворих, які перенесли ІМ, вперше визначені найбільш інформативні оціночні критерії-показники (ОКП) ефективності та принципові напрямки оптимізації МР.

Розроблена методологія поточної оцінки стану хворого та ефективності санаторного ВЛ, яка дозволяє здійснювати алгоритмічну корекцію складу та інтенсивності застосовуваних відновлювальних чинників, спрямовуючи їх впливи на досягнення оптимальних, як безпосередніх, так і віддалених результатів МР.

Доведена доцільність і ефективність проведення динамічної корекції комплексного ВЛ, яка полягає у керуванні впливом природних та преформованих чинників, доборі інтенсивності дозованого тренувального навантаження.

Запропоновано визначення "швидкості" зміни КЛіФ показників в процесі реабілітації та показано її значення як прогностичного критерію, що дозволяє корегувати склад чинників ЛВК, оптимізуючи відновлювальний ефект. Доведено існування оптимальної "швидкості" відновлення кожного КЛіФ показника.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений алгоритм оптимізації санаторного ВЛ хворих, які перенесли ІМ, дозволяє оцінити:

- вихідний, поточний і остаточний стан пацієнтів в процесі ВЛ;

- характер реагування пацієнта на здійснюване ВЛ;

- прогноз подальшого перебігу захворювання.

Для практичного застосування з метою оцінки ефективності санаторної реабілітації і прогнозу подальшого перебігу ІХС та наслідків ІМ запропоновано інформативні критерії оцінки динаміки КЛіФ показників, які слід враховувати при здійсненні ВЛ.

Створена математично-графічна модель оцінки стану та аналізу результатів ВЛ пацієнтів, яка дозволяє практично втілити положення висунутої концепції оптимізації.

Комп'ютерна програма математично-графічної оцінки стану пацієнта під час реабілітації Українським НДІ медичної реабілітації та курортології видана у вигляді методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України та впроваджена в санаторіях ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”: “Карпати” (с. Карпати, Закарпатська область), “Лермонтовский” (Одеса), “Ювілейний” (м. Слов'янськ, Донецької області) та Українській алергологічній лікарні МОЗ України (смт. Солотвино, Закарпатська область).

Особистий внесок здобувача. Автор здійснив клініко-лабораторну оцінку та аналіз ефективності ВЛ 820 пацієнтів після ІМ, провів співставлення віддалених наслідків відновлювального втручання. Самостійно сформулював концепцію оптимізації ВЛ хворих на санаторному етапі. Розробив математично-графічний метод об'єктивізації стану пацієнта, вивчив віддалені результати ВЛ хворих на ІМ, запропонував спосіб виділення ОКП поточного клінічного стану та прогностично значимих показників, запропонував способи добору ефективних відновлювальних чинників, розробив алгоритм їх оптимізації. Роботу над усіма положеннями дисертації, статистичну обробку результатів та висновки автор здійснив самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи було представлено та обговорено на: науковій конференцiї, присвяченій 125-рiччю курорта Поляна (Поляна, 1992 р.); мiжнародному симпозiумі по спелеотерапiї (Солотвино, 1993 г.); мiжнародній науково-практичній конференцiї: "Новi пiдходи до органiзацiї i проведення лiкування, реабiлiтацiї та рекреацiї в умовах курорту" (Трускавець, 1995 р.); засіданні Наукової академії Саболч-Сатмар-Берегської області Урогщини: Наукове зібрання, вищої викладацької школи ім. Дьордя Бешені, 1996 року, (Угорщина, Ніредьхаза, 1996); мiжрегiональній науково-практичній конференцiї: "Актуальнi проблеми санаторно-курортної реабiлiтацiї" (Одеса, 1997 р.); Українській науково-практичній конференцiї з мiжнародною участю: "Нетрадицiйнi методи дiагностики i лiкування в курортнiй практицi" (Київ, 1997 р.); мiжнародному симпозiумі "Актуальнi проблеми бiофiзичної медицини" Національної Академiї Наук України, Iнституту фiзiологiї iм. О.О.Богомольця. (Київ, 1998р.); Першому нацiональному конгресі фiзiотерапевтiв i курортологiв України: "Фiзичнi чинники в медичнiй реабiлiтацiї" (Хмiльник, 1998 р.); мiжнародному симпозіумі по спелеотерапiї, присвяченому 30-ти річчю спелеотерапiї на Українi (Солотвино, 1998 р.); XIV з'їзді терапевтiв України (Київ, 1998 р.); II з'їзді фтизiатрiв i пульмонологiв України (Київ, 1998); мiжнародній науково-практичній конференцiї "Медична реабiлiтацiя, курортологiя i фiзiотерапiя" (Ялта, 1999 р.); науково-практичній конференції з мiжнародною участю "Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів" (Чернівці, 1999 р.); VI Конгресі кардiологiв України (Київ, 2000 р.); регіональній науково-практичній конференцiї "Медична реабiлiтацiя та фiзiотерапiя хворих з патологією нервової та серцево-судинної систем у санаторно-курортних умовах" (Одеса, 2001 р.); мiжнародній науково-практичній конференцiї "Проблеми післядипломної освіти у класичному університеті України та актуальні питання сімейної медицини" (Ужгород, 2001 р.); науково-практичній конференцiї "Актуальні проблеми застосування мінеральних вод у медичній практиці" (Трускавець-Моршин 2001 р.). Апробація дисертації проводилась на засіданні вченої ради Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 44 публікаціях, в тому числі: 1 монографія, 21 стаття у наукових журналах акредитованих ВАК (з яких 16 моноосібних). Фрагменти роботи доповідались на конференція, з'їздах, - що відображено у 19 видрукованих тезах та статтях, отримано два авторські свідоцтва на винахід, видані одні методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна роботу викладено на 299 сторінках машинописного тектсу, містить 44 таблиці, 20 малюнків і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів досліджень і двох розділів власних спостережень та аналізу результатів, підсумка та висновків. Перелік використаної літератури містить 255 посилань, з яких 73 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 820 хворих ІМ, які закінчили стаціонарне лікування і поступили на ВЛ в кардіореабілітаційне відділення санаторію "Карпати". Всім хворим на початку та в кiнцi курсу санаторного ВЛ здійснені діагностичні обстеження, що прийняті в санаторно-курортних закладах.

Електрокардіографічне дослідження проводили на апараті "ЭЛКАР" та 6-НЕК-3 (Нiмеччина), а також на комп'ютерному аналiзаторi "Cardiax" (Угорщина) з оцінкою ЕКГ-даних у відповідності до рекомендацій В.Л. Дощицина (1987).

Центральну гемодинамiку оцінювали шляхом реєстрацiї тетраполярної грудної реограми на реоплетизмографi РПГ-2-02 за методикою W.Kubicek (1970) у модифікації Ю.Т.Пушкаря та спiвавт. (1977, 1982) з розрахунком гемодинамічних показникiв.

Визначення толерантності пацієнтів до фiзичного навантаження здійснювали на велоергометрі “Medicor KE-11” (Угорщина), та/або на біговій доріжці (тредмілі) “California TM 1500 LE PRO” (Китай). Дослідження проводили в стандартних умовах за схiдчастою, зростаючою, уривчастою методикою пiд контролем ЕКГ та рівня артерiального тиску (АТ). Стан серцево-судинної системи при фізичному навантаженні оцінювали по класифікації Д.М. Аронова з співавт. (1980) з урахуванням вікових критеріїв, запропонованих О.В. Коркушко з співавт. (1986). Критерiями для припинення навантажувальної проби були клiнiчнi та ЕКГ-ознаки (Аронов Д.М.,1983). Додатково проводили добове моніторування на комп'ютерному комплексі “Customed” (Нiмеччина).

Функцiю зовнiшнього дихання оцінювали скринiнговим iнтегральним тестом за допомогою апарату "Мini-Wright Peak Flow Meter" (Великобританія).

Оцiнку лiпiдного обмiну здійснювали за концентрацiєю загального холестерину, триглiцеридiв, ?-лiпопротеїдiв у сироватцi кровi. Типи гiперлiпопротеїдемiй визначали за Д.Фредрiксоном (1967) у модифiкацiї А.М.Клiмова та I.Ю.Ганелiної (1975).

Стан системи гемостазу оцiнювали на пiдставi загальноприйнятих дослiджень: толерантності плазми до гепарину, часу рекальцiфiкацiї плазми, величини протромбiнового iндексу, фiбринолiтичної активності, кількості фiбриногену.

Клiнiчнi та параклiнiчнi дослiдження проводили у динамiцi.

Всі обстежені хворі клінічно були у відновлювальній фазі з постiнфарктним кардiосклерозом, що формувався пiсля гострого IМ і закінчили повний курс стаціонарного лікування у кардіологічному відділенні лікарні. Для аналізу результатів санаторного ВЛ пацієнти були розділені на три групи.

Серед осіб першої групи було 675 пацієнтів після ІМ - 555 чоловiкiв (82,2%) та 120 жiнок (17,8%), ВЛ яких здійснювалось за загальноприйнятою методикою.

Другу групу склали пацієнти з постінфарктним кардіосклерозом, що формувався після перенесеного ІМ з супутнім хронічним неспецифічним бронхітом - 97 хворих. У 2-й групі чоловіків було - 81 (83,5%); жінок - 16 (16,5%).

Третю групу склали - 48 пацієнтів, до яких була застосована розроблена оптимізована методика “керованого” ВЛ. Серед обстежених 3-ої групи було 36 чоловiкiв (75,0%) та 12 жiнок (25,0%).

Iнфарктнi ураження у обстежених пацієнтів варiювали за локалiзацiєю та глибиною, але у порівняльному відношенні у хворих 1-ої, 2-ої та 3-ої груп вони були подібними. Клiнiчна картина IХС при наявностi постінфарктного кардіосклерозу у фазі його формування та стенокардiї I-II ФК була характерною. У частини пацієнтів діагностувалась недостатнiсть кровообiгу I-IIА стадiї за класифiкацiєю Стражеска-Василенка.

Пацієнти 1-ої групи пройшли курс ВЛ, основою якого був базисний лікувально-відновлювальний комплекс (ЛВК) №1 і включав: 1) щоденне планове тренувальне загальнофізичне навантаження по програмі поступового розширення обсягу м'язової роботи - дозована ходьба по маршрутах теренкуру; тренувальний підйом східцями; індивідуальні заняття з інструктором ЛФК по виконанню фізичних вправ; 2) комплекс фізіотерапевтичних методик - чотири- або двокамерні ванни; природні мiнеральні кремнійвмісні ванни (напів- або загальні); альтернативні керовані фiзiотерапевтичні фактори впливу (електросон, електрофорез медикаментозних препаратів за загальною або транскардіальною методикою); 3) загальнотерапевтичні чинники: пiдтримуюча медикаментозна терапiя (як продовження терапії, призначеної на етапi стацiонарного лiкування: нiтрати, кардiоселективнi ?-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, аспiрин та iншi); дiєтотерапiя, психотерапія.

Крім зазначених, базисних компонентів, у ЛВК №2, хворим 2-ої групи для санації патологічного вогнища в легенях, як додатковий фактор, був включений курс штучної мікрокліматотерапії (а.с. 1140296) по спеціальній методиці (а.с. 1832493). В ЛВК №3 для пацієнтів 3-ої групи, для “керування” процесом ВЛ, як фактори керування були включені сеанси мікрокліматотерапії - штучного високодисперсного (величина диспергованих частинок не перевищує 5 мікрон) аерозолю хлористого натрію (концентрація активної речовини не більше 0,5 мг/м³ повітря) та питний курс природної мінеральної води - вуглекисла, гідрокарбонатна натрієва, слабокисла, середньої мінералізації - 6,0-8,0 г/дм³ (мінеральна вода “Поляна Купель”, санаторій “Поляна”), або - кремниста, хлоридна гідрокарбонатна кальцієва натрієва, нейтральна, слабо мінералізована - 0,6 г/дм³; вміст метакремнієвої кислоти - 0,115 г/дм³ (мінеральна вода санаторію “Карпати”). В окремих випадках, при наявності показань, питний прийом мінеральної води призначався хворим 1-ої та 2-ої груп, як звичайний альтернативний фізіотерапевтичний чинник. Коригувальні впливи призначались диференційовано у відповідності до опрацьованих засновків керування та клінічних показань.

Всі три ЛВК включали обов'зковий фізіотерапевтичний фактор - природні кремнійвмісні мінеральні ванни.

Результати відновлювального лікування подiляли на безпосередні - одразу пiсля завершення санаторного етапу ВЛ, та віддалені наслiдки, що вивчались катамнестично і враховувались при оцінці впливу реабілітаційних заходів на характер подальшого перебігу захворювання. Висновок про результати вiдновлення здiйснювалась на пiдставi iндивiдуальної інтрареабілітаційної динамiки показників, безпосереднього результату ВЛ на момент завершення санаторного етапу реабілітації та катамнестичні дані про подальший перебіг захворювання.

Здійснювалася систематизація застосованих відновлювальних чинників по реакціям-відповідям організму. В основу диференціації чинників було покладено кількісні і якісні зміни показників, які відображають стан певних системних рівнів, на котрих спостерігались прояви впливу фізіотерапевтичних агентів - тобто на яких виникала респондентна КЛіФ ознака реакції. Вираженість реакції визначали по дії конкретного фізіотерапевтичного чинника з реєстрацією метрично об'єктивної локальної відповіді. Для об'єктивізації оцінки впливу лікувального чинника, що вивчався, на основі визначення “питомої ваги” системно-органних відповідей, будувались характеристичні графіки-зображення “тип-профіль” фактора.

Цифровий матерiал дослiджень опрацьовано методами статистичного варiацiйного аналiзу. Визначались середні величини та їх похибки (M±m). Висновок про достовiрнiсть зміни досліджуваних параметрів робили на пiдставi значення t-критерiя Ст'юдента, взаємозв'язок мiж досліджуваними параметрами оцінювався за коєфiцiєнтом кореляцiї (r). Рівень впливу фiзiотерапевтичних чинників на остаточний результат МР, визначався дисперсiйним аналiзом з розрахунком загальної, факторiальної та випадкової дії відновлювальних впливів, оцінки керованих та неврахованих факторiв з розрахунком меж достовiрностi цих показників за методом Р.Е. Фішера (1925), Н.А. Плохінського (1970). Прогноз перебігу ІМ здійснювали по прогностичним індексам Піла за критеріями Д. Алперт та Г. Френсис (1994), та за формулою А.П. Матусової з співавт. (1986). Для об'єктивізації динаміки та оцінки змін стану використана спеціально розроблена комп'ютерна математично-графічна модель. Розрахунки, моделювання та прогнозування здійснювались з використанням розроблених прикладних програм для персональних IBM-сумiсних комп'ютерiв.

Результати досліджень та їх аналіз.

Концепція оптимізації ВЛ заснована на доборі індивідуального, найбільш ефективного варіанта організації відновновлення здоров'я хворої особи і передбачає комплекс заходів, спрямованих на опанування пацієнтом максимально досяжним для нього обсягом функціональної активності та загальної фізичної дієздатності за рахунок реалізації наявних потенціальних можливостей, збережених тканинами, органами та системами конкретної особи після вщухання гострих проявів хвороби.

Методологія оптимізації ВЛ ґрунтується на поточному аналізі КЛіФ показників пацієнта, поєднаному з відповідною індивідуальною корекцією складу - вихідного базисного ЛВК. Послідовні цикли цього процесу можна представити у вигляді ланок: аналіз клінічного стану пацієнта - відновлювальний вплив - повторний аналіз клінічного стану - корекція відновлювального впливу - подальший відновлювальний вплив.

Основою оптимізації є індивідуалізація ВЛ, яка передбачає на основі оцінки динаміки змін КЛіФ показників, а точніше, спеціально відібраних ОКП, корекцію вихідного базисного ЛВК відповідно до резервної спроможності конкретного пацієнта. Методологічне узагальнення окремих висновків, отриманих в процесі заходів індивідуалізації по налагодженню ВЛ для конкретного пацієнта, в остаточному варіанті удосконалює склад самого вихідного базисного ЛВК, перетворюючи його у нозологічно орієнтований оптимізований ЛВК.

Реалізація мети дослідження здійснювалась етапно. До хворих 1-ої групи (675 осіб) були використанi лікувальні чинники, об'єднані у базисний ЛВК №1.

В процесі ВЛ відмічались зміни КЛіФ показників. Найбільш динамічними та високодостовірними (P<0,001) на момент закінчення ВЛ у пацієнтів 1-ої групи виявились реологічні показники гемодинаміки: загальний периферичний опір судин (відмічено зменшення показника з 2220,7±38,4 до 1939,7±34,4 дин?с^-1?см^-5; Р<0,001), питомий периферичний опір судин (показник зменшився з 53,138±0,907 до 46,276±0,810 дин?с^-1?см^-5/м²; Р<0,001) та ударний об'єм крові (відмічено збільшення показника з 55,187±0,894 до 61,053±0,945 мл; Р<0,001). Виявлені високодостовірні зміни рівня загального холестерину крові (зменшився з 6,888±0,083 до 6,489±0,080 ммоль/л; P<0,001), кількості лейкоцитів периферичної крові (зменшилась з 7,603±0,076 до 7,274±0,060 тис. в мкл; P<0,001), рівня гемоглобіну еритроцитів (збільшився з 148,9±0,5 до 150,8±0,5 г/дл; P<0,01) і величини систолічного АТ (зменшилась з 125,347±0,582 до 122,936±0,528 мм рт.ст.; P<0,01). Достовірним (P<0,05) було і зменшення рівня діастолічного АТ (з 80,202±0,349 до 79,196±0,309 мм рт.ст.). Решта показників теж мала позитивну динаміку, але статистична достовірність їх змін була меншою.

Як об'єктивний клінічний показник позитивного результату ВЛ, враховувалось поступове зменшення дози використовуваних підтримуючих медикаментозних препаратів: частота вимушеного прийому та доза нітратів, кардіоселективних ?-адреноблокаторів, покращення клінічного стану та зменшення кількості поліморфних скарг. Таку динаміку показників стану пацієнта розцінювали, як поліпшення.

Використання базисного ЛВК №1, склад відновлювальних чинників якого не змінюється протягом курсу санаторного ВЛ, але детально вивчається його ефективність, методологічно являє собою I етап оптимізації. Всі етапи оптимізації, що будуть далі викладені, є певними рівнями зростання ефективності здійснюваного ВЛ, і відрізняються один від одного організацією, засобами та методами керування впливом відновлювальних чинників. Кожний наступний, більш високий, рівень оптимізації обов'язково передбачає накопичення певного досвіду і спеціальної інформації про виявлені особливості механізму дії та ефективність впливу складових чинників ЛВК попередніх рівнів вдосконалення.

Мета І етапу: вивчення вихідного стану організації процесу вже існуючого ВЛ в конкретному реабілітаційному закладі; диференціація та структуризація ланок діючого ЛВК; логіко-структурне узагальнення та розробка бази КЛіФ даних про пацієнта.

Засобами реалізації І етапу оптимізації є діагностичні методи КЛіФ досліджень, які наявні в конкретному реабілітаційному закладі; методи статистичної обробки медико-біологічної інформації; стандартні критерії оцінки ефективності ВЛ, які ґрунтуються на динаміці клінічного стану та мають фіксовані ґрадації результату санаторно-курортного лікування.

І етап оптимізації (рис. 1а) реалізується через: до-відновлювальне діагностичне КЛіФ дослідження стану пацієнта {1} (тут і далі по тексту у фігурних дужках позначені елементи алгоритму на відповідному рисунку) - під час якого визначається принципова можливість застосування до пацієнта відновлювальних чинників та заходів, передбачених вихідним базисним ЛВК {2}; здійснюється контроль дотримання обсягів та інтенсивності відновлювальних впливів. Після завершення заходів, передбачених схемою-методикою базисного ЛВК, оцінюється ефективність проведеного ВЛ - після-відновлювальним діагностичним КЛіФ дослідженням стану пацієнта {3}.

Результатом І етапу є виявлення первинних засновків - передумов принципової можливості оптимізації конкретного базисного ЛВК.

ІІ етап оптимізації, на підставі засновків І етапу, орієнтують на варіанти клінічного перебігу основного захворювання, поєднаного з супутньою патологією. З цією метою хворим 2-ої групи (97 осіб), у яких був діагностований хронічний неспецифічний бронхіт, призначали ЛВК №2, який, крім чинників, що входять до складу ЛВК №1, включав сеанси мікрокліматотерапії по спеціальній методиці. Тренувальне фізичне навантаження призначалось за схемою, аналогічною до ЛВК №1. У пацієнтів 2-ої групи протягом курсу реабілітації також відмічалось поступове зменшення кількості використовуваних нітратів, і підтримуючих кардіоселективних ?-адреноблокаторів, сумарна ефективна доза прийому котрих, протягом ВЛ, знижувалась. В результаті ВЛ було виявлено, що збільшення функціональної толерантності до фізичного навантаження у пацієнтів 2-ої групи, у порівнянні з 1-ою, відбувається з певними особливостями. Поряд зі збільшенням загальної спроможності обстежених пацієнтів до виконання основних побутових навантажень, відмічена певна ригідність в компенсації задишки після таких фізичних зусиль.

Слід відмітити, що безпосередні зміни та динамічні тенденції КЛіФ показників для 2-ої групи на момент закінчення санаторного ВЛ були аналогічні результатам 1-ої групи. Надійно достовірними (P<0,01) були зміни питомого периферичного опору судин (зменшився з 52,096±2,274 до 45,574±1,967 дин?с^-1?см^-5/м²; Р<0,01) та систолічного індексу (збільшився з 2,038±0,076 до 2,278±0,082 л/хв?м²; Р<0,01). Така ж достовірність спостерігалась і для кількості лейкоцитів периферичної крові (зменшилась з 7,772±0,176 до 7,148±0,148 тис.в мкл; Р<0,01). Достовірно змінювався і показник ударного об'єму крові (збільшився з 53,452±2,221 до 60,417±2,603 мл; P<0,05). Позитивні зміни притаманні і іншим показникам, але достовірність їх зміни недостатня.

Аналіз безпосередніх результатів ефективності здійсненого ВЛ, не виявив принципової різниці між КЛіФ показниками 1-ої та 2-ої груп. Цей факт розцінено як результат урівноважуючого впливу ВЛ на етапі санаторної реабілітації і, враховуючи подібність результатів ВЛ в групах, та для визначення прогностично значимих ОКП взагалі - було здійснено умовне об'єднання пацієнтів 1-ої (675 пацієнтів) та 2-ої (97 пацієнтів) груп в одну. Сумарні данні результатів відновлення всіх обстежених пацієнтів - 772 (об'єднана група 1+2) дали можливість зробити висновки про загальний характер зміни показників у осіб, що пройшли курс санаторного ВЛ.

Критеріальними та найбільш демонстративними (по достовірності змін P<0,001) в об'єднаній (1+2) групі слід визнати діагностичні показники тетраполярних реологічних досліджень: загального периферичного опору судин (відмічено зменшення показника з 2209,7±35,1 до 1934,8±31,6 дин?с^-1?см^-5; Р<0,001) та питомого периферичного опору судин (зменшення показника з 52,994±0,841 до 46,072±0,740 дин?с^-1?см^-5/м²; Р<0,001). Інформативними виявилися показники загальної кількості еритроцитів (P<0,001), який змінювався з 4,484±0,011 до 4,537±0,011 млн.в мкл та рівень гемоглобіну в них з 148,649±0,504 до 150,792±0,457 г/л (P<0,01). Достовірно змінювався (знижувався) і показник протромбінового індексу (P<0,05) 85,854±0,331 до 84,655±0,331%, зміна (зниження) величини АТ - систолічного з 125,480±0,551 до 123,141±0,497 мм рт.ст. (P<0,01) та діастолічного з 80,418±0,323 до 79,443±0,289 мм рт.ст. (P<0,05). Але слід відмітити, що для всіх пацієнтів досліджених груп найбільш характеристичним, з точки зору динаміки, є показник - рівня загального холестерину крові. Зміна цього показника для об'єднаної групи (1+2) - високодостовірна (P<0,001) його рівень знижувався з 6,850±0,076 до 6,475±0,075 ммоль/л. Важливість дослідження зміни рівня холестерину зумовлено тим, що саме холестерин являється попередником таких речовин, як: жовчні кислоти, вітамін D та стероїдні гормони, які відіграють важливу роль в регуляторних механізмах, як життєзабезпечення взагалі, так і у процесах відновлення здоров'я зокрема. Антиатерогенним рахується метаболічно необоротне зв'язування холестерину окисленням його в жовчні кислоти. Ці реакції відбуваються в гепатоцитах та каталізуються різними формами цитохрому Р-450 (охоплюють 80% з усієї кількості холестерину). Необоротною є і реакція естерифікації з синтезом стероїдних гормонів (у стероїди перетворюється до 10% усієї кількості холестерину). Продукти естерифікації накопичуються переважно в плазмі крові та клітинах, що продукують гормони. Швидкість видалення з організму незворотних метаболітів визначається гідрофільністю цих речовин. Реакції окислення слід вважати більш антиатерогенними на відміну від реакцій естерифікації у зв'язку із більшою гідрофільністю жовчних кислот. Збільшення вмісту холестерину в плазмі і клітинах залежить не тільки від кількості надходження холестерину із зовні та ендогенного біосинтезу, але і від зниження швидкості його видалення. Зі зниженням швидкості утилізації холестерину - гальмуванням окислення в клітинах печінки з утворенням жовчних кислот, зростає його вміст у організмі. Ця особливість метаболізму використана в подальшому для організації керування ВЛ, і враховуючи, що рівень загального холестерину вважається загальноприйнятим показником прогресування атеросклеротичного процесу, - основна увага нами була приділена динаміці саме цього показника, як основного ОКП.

На цьому етапі дослідження встановлено, що КЛіФ показники при санаторному ВЛ у хворих, які перенесли ІМ, достовірно змінюються. За цими змінами можна визначати наявну позитивну динаміку та ступінь чутливості пацієнта до впливу відновлювальних чинників. Досягнення конкретним пацієнтом зазначених середньостатистичних величин підтверджує ефективне завершення санаторного етапу ВЛ і є свідченням повноцінності реагування пацієнта на застосований ЛВК. Однак, використовуючи традиційні критерії оцінки ефективності санаторного етапу реабілітації, які засновані на безпосередніх наслідках здійсненого ВЛ, не можливо визначити остаточний стан дієздатності пацієнтів, особливо стосовно віддаленого періоду, і практично нерозв'язаним залишається питання прогнозування подальшого перебігу захворювання. Передбачення варіанту подальшого перебігу захворювання потребує пошуку додаткових диференціально-діагностичних та прогностично значущих критеріальних ознак.

Для розв'язання цієї задачі було здійснено поглиблений аналіз динаміки КЛіФ показників та результуючої ефективності ВЛ, співставленням безпосередніх і віддалених наслідків ВЛ. Таке віднаходження критеріальних ознак, котрі приймаються для досліджуваної нозологічної групи, як специфічні ОКП стану - та їх методологічне вивчення здійснюється на II етапі оптимізації. Відібрані ОКП, та характерну динаміку їх зміни протягом ВЛ, у подальшому приймають за детермінуючі ознаки при оцінці ефективності та у вирішенні питань оптимального добору складових компонентів ЛВК. На ІІ етапі узагальнено описується і організується первинна модель ланок оптимізації: "вихідний стан - вплив чинників - результуючий стан - коригувальний висновок". Мета цього алгоритмічного процесу - завдяки використанню первинно вдосконаленого базисного ЛВК - безумовне досягнення усіма пацієнтами (після завершення санаторного ВЛ) результатів, характерних для усереднених післяреабілітаційних КЛіФ показників об'єднаної (1+2) групи.

На ІІ етапі оптимізації (рис. 1б) здійснюється до-відновлювальне діагностичне КЛіФ дослідження стану пацієнта {1}. Призначаються традиційні чинники базисного ЛВК {2}, дозування частини яких {6} вже частково уточнено за рахунок первинної корекції {5}, здійснюваної на підставі аналізу та висновків І етапу. На ІІ оптимізаційному рівні, після завершення санаторної реабілітації, оцінюється ефективність проведеного ВЛ повторним після-відновлювальним діагностичним КЛіФ дослідженням {3} стану пацієнта. Отримані результати вносяться в базу даних для статистичного дисперсійного аналізу. Здійснюється фахова експертна оцінка результату ВЛ {4}, висновком якої є рішення про доцільність і ефективність використовування застосованих чинників та визначення напрямку модифікації подальших відновлювальних впливів. На ІІ етапі оптимізації проводиться апробація можливості оцінки поточного стану пацієнта скринінговими методами діагностики, які реагують на зміни стану по мірі відновлення фізичної дієздатності. Здійснюється добір специфічних ОКП для конкретної нозологічної форми, та для кожної клінічної класифікаційної ґрадації стану. Добір ґрунтується на співставленні характеру та маніфестності реагування конкретних КЛіФ показників на призначений ЛВК.

Результатом ІІ етапу оптимізації є: виділення реальних засновків оптимізації - найбільш репрезентативних КЛіФ методів діагностики - тобто достовірних ОКП; визначення респондентних профілів реагування хворих конкретної нозології на базисний ЛВК. На ІІ етапі виявляються "керовані", "некеровані" та "невраховані" відновлювальні чинники. База даних доповнюється КЛіФ даними та важливим інформаційним матеріалом, необхідним для розв'язання задачі дисперсійного аналізу по визначенню ступеню ізольованого впливу кожного відновлювального чинника. Формується первинний квазіцикл оптимізації, який - використовує всі дієві елементи, що входять до “тіла” циклу, але лише одноразово протягом терміну перебування пацієнта в санаторії. Реальна циклічність процесу вдосконалення протягом ІІ етапу не реалізована, так як на цьому етапі не підтверджена достовірність швидкореагуючих ОКП корекції, а відтак - фактична тривалість санаторного етапу ВЛ недостатня для повного завершення оптимізації. Добір та апробація достовірних ОКП корекції для можливості повної поточної індивідуалізації та оптимізації ВЛ завершується на ІІІ етапі. Фактична циклічність на ІІ етапі процесу оптимізації може бути реалізована лише із залученням додаткового терміну санаторної реабілітації.

На цьому етапі створюється інформаційна база для складання типових нозологічно-орієнтованих вихідних базисних ЛВК, розрахованих на певні клініко-нозологічні форми основного захворювання та наявну супутню патологію.

Для визначення ефективності впливу ВЛ з числа всіх КЛіФ дослiджень вiдбираються ОКП (достовірність зміни яких була не меншою ніж P<0,01), а для уточненого аналізу - хворих об'єднаної групи (1+2) - додатково перегрупували на підгрупи, виходячи із значення величини досліджуваного параметра на момент початку реабілітації. Оцінка динаміки зміни клінічного стану та ефективності ВЛ здійснювалась у відповідній підгрупі. Аналіз ґрунтувався на вивченні динаміки кожного з відібраних ОКП. Пацієнтів об'єднаної групи (1+2), при вивченні кожного показника, підроздiляли на три умовні підгрупи (А, В, С) в залежності від емпіричної величини конкретного дослiджуваного ОКП у конкретного пацієнта на момент початку ВЛ: група A - особи зi зниженим до початку реабілітаційних заходів рiвнем досліджуваного параметра; група B - хворi з параметром у межах прийнятої норми; група C - пацiєнти з перевищенням нормального рівня. Динаміка кожної підгрупи аналізувалась і співставлялась із сумарною динамікою показника по об'єднаній групі (1+2), яка приймалась за аналітичний контроль.

В результатi зазначеного перегрупування та аналiзу результатів виявлено, що у осiб з достатнiм адаптацiйно-компенсаторним резервом вiдбувається своєрiдна, характерна для мiцних систем, реакцiя на зовнiшнiй подразник: поза залежнiстю вiд сили та характеру впливу відновлювального чинника у них виникають лише незначнi "коливання" показників. В той же час аналогiчнi по силі та спрямованості впливи у осiб з обмеженими адаптаційно-компенсаторними можливостями викликають неадекватнi дискордантні реакції-відповіді непропорцiйні до впливу чинників, які переходять у некеровані "зсуви", мають велику амплiтуду та тривалий період "заспокоєння". Такі, різноспрямовані клінічні коливання, у практичній роботі, інколи помилково сприймають як схильність до “швидкої компенсації” патологічних відхилень. Подальше вивчення “швидкості” зміни показників показало, що цей показник є достовірним предиктором подальшого перебігу захворювання.

Загальну оцiнку прогнозу подальшого перебігу IХС у хворих, що перебували на етапi санаторного ВЛ, здійснювали по динаміці зміни рівня загального холестерину в кровi. Вивчення особливостей динаміки вказаного ОКП виявило рiзноспрямоване реагування цього показника на ВЛ. В підгрупi A вiдмiчено його збiльшення з 4,412±0,067 ммоль/л до 6,113±0,154 ммоль/л (P<0,01), що розцінено як ознаку мобiлiзацiйної реакцiї органiзму в реабілітаційному перiоді. В підгрупi C - навпаки вiдмiчається його зменшення - з 7,993±0,081 ммоль/л до 6,637±0,103 ммоль/л (P<0,01), що слугує показником початкового позитивного результату розпочатих на санаторному етапі заходів вторинної профiлактики (ВП) ІХС. Незначні коливання цього показника в підгрупi В - розглядали як результат стресової реакцiї організму зі збереженням нормальної концентрацiї холестерину, як необхiдного бiохiмiчного метаболiту. Із викладеного можна зробити висновок, що для добору відновлювальних чинників-складових ЛВК та для вірної оцінки фактичної динаміки параметра необхiдно враховувати вихідні значення конкретних КЛіФ показників.

Практичне застосування виявлених засновків оптимізації у процесі вдосконалення ВЛ відбувається на III оптимізаційному рівні. На цьому рівні здійснюється апробація циклічного алгоритму вдосконалення ВЛ, який було описано та сформовано на ІІ етапі і, щонайменше, дворазове проходження “тіла” цього циклу протягом курсу лікування в санаторії. На ІІІ етапі визначається дольовий вплив на остаточний результат ВЛ кожного із складових чинників ЛВК та співставляються результати ефективності безпосередніх та віддалених результатів ВЛ. Здійснюється апробація елементів прогнозування подальшого перебігу хвороби, заснованого на даних результатів впливу кожного складового чинника ВЛ. На цьому етапі варіюють дольовим впливом кожної складової ЛВК з метою досягнення бажаної результуючої ефективності ВЛ; здійснюють остаточну корекцію вихідного складу базисних ЛВК стосовно конкретного клінічного варіанта основного захворювання та вихідного КЛіФ стану пацієнта. Порівнюють дані отриманого прогнозу з фактичним подальшим перебігом захворювання, визначають залежність варіанту подальшого перебігу від типу реагування, оцінюють можливість проспективної ВП, яку узгоджують з належністю пацієнта до однієї з груп "реагування-респонденції"; диференціюють прогностичну сприятливість безпосередніх результатів та формують оптимальний варіант ЛВК.

Реалізація ІІІ етапу оптимізації (рис. 1в) здійснюється через до-відновлювальне клінічне обстеження {1} з використанням певних {10} аналітично {8} уточнених вхідних тестів показаності, які поступово добираються з числа існуючих {1}, та виявлення засновків оптимізації з наступним диференційованим призначенням одного з первинно спеціалізованих нозологічно орієнтованих базисних ЛВК {2/6}, із числа розроблених на ІІ етапі. Дисперсійним аналізом {7} уточняється остаточна інформативна значимість КЛіФ показників {3}, у тому числі ОКП та скринінгових {9} методів діагностики, придатних для поточного квазімоніторингу. Дисперсійним аналізом {5} визначається точний дольовий вплив на остаточний результат кожного діючого агента {6}; добирається оптимальна пропорція {2/6} конкретних чинників для досягнення необхідного рівня відновновлення функціонально-фізичної дієздатності пацієнта. Фаховою експертною оцінкою {4} визначається діагностична та прогностична значимість особливостей поточної динаміки КЛіФ показників; робиться висновок про ефективність ВЛ.

На ІІІ оптимізаційному рівні остаточно формується активний інтрареабілітаційний коригувальний механізм аналітичного вдосконалення ВЛ, котрий функціонує як індивідуальна поточна оптимізація складу ЛВК. На цьому етапі точно визначається значимість та доцільність використання кожного окремо взятого відновлювального чинника. Здійснюється первинне прогнозування подальшого перебігу захворювання та первинне планування заходів ВП для досягнення цільового оптимізованого результату та сприятливого віддаленого періоду.

Для забезпечення прогностично значимого поглибленого аналізу динаміки КЛіФ змін - із загальної кількості обстежених хворих, були відібрані пацієнти у яких в подальшому (через п'ять років після здійснення реабілітаційних заходів) перебіг захворювання був сприятливим, тобто із загальної кількості (772 осіб) були виключені особи з віддаленим несприятливим перебігом - у яких протягом зазначеного періоду констатовано фатальний розвиток патології (із числа всіх обстежених, було виявлено 60 таких осіб, з яких 53 особи - за причину фатального закінчення мали кардіальну патологію, у решти - летальне закінчення захворювання було викликано не кардіальними обставинами; у зв'язку з чим динаміка зміни їх показників, при визначенні сприятливих ознак, не враховувалась). Утворена група - 712 хворих - своїми статистичними даними демонcтрувала динаміку прогностично сприятливого результату ВЛ. Для порівняння були вивчені статистичні показники хворих (зазначені вище 53 особи) з несприятливим перебігом захворювання.

Спiвставлення особливостей динамiки КЛіФ показникiв осіб сприятливого прогнозу з показниками пацієнтів несприятливого перебігу показало, що у пацієнтів, схильних до несприятливого розвитку патології, відмічалось реагування, своєрiдність якого полягала у надмiрних КЛіФ реакцiях на момент безпосереднього закінчення санаторного ВЛ. Такі реакції розцiнювали як неурiвноважений гіперреактивний прояв відповіді адаптаційно-компенсаторних систем на вплив ВЛ.

У пацієнтів (712 пацієнтів із сприятливим подальшим перебігом захворювання) вивчалась “швидкість” інтрареабілітаційної зміни величини КЛіФ показників. Величина “швидкості” вимірювалась в умовних градусах (?) і фактично являла собою величину кута нахилу дотичної до графіка зміни конкретного показника у часі; визначалась по спеціально розробленій методиці; значення оцінювалось по абсолютній величині без урахування знака. Серед КЛіФ показникiв, у обстежених осіб з прогностично сприятливим подальшим перебігом захворювання, найбільш показовим була “швидкість” зміни показників центральної гемодинамiки за даними реографії - величина ударного об'єму - кут ? якого становив +0,080 умовних градусiв (P<0,001), яка свідчила про пiдвищення показника ударного об'єму на момент закiнчення ВЛ). На другому мiсцi по "швидкостi" змінюваності був показник рiвня загального холестерину, кут ? якого становив: -0,077 умовних градусів (P<0,001, що свідчило про його зниження). Третьою, за показовістю, була величина серцевого iндексу, кут ? якого становив +0,066 умовних градусiв (P<0,001). Наступними по величині були: “швидкість” зміни кiлькості лейкоцитiв периферичної кровi - кут ? склав -0,054 умовних градуси (P<0,001) та швидкостi осiдання еритроцитiв: +0,006 (P>0,05) і динаміка зміни вмiсту фiбриногену: +0,002 (P>0,05).