Мініінвазивні нейрохірургічні втручання при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта
Викладення етапів ефективного лікування хворих із множинними грижами дисків попереково-крижового відділу хребта шляхом визначення. Обгрунтування системи діагностики і диференційованого впровадження комплексу мініінвазивних хірургічних методів лікування.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 22.06.2014 |
| Размер файла | 68,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ імені академіка А.П. РОМОДАНОВА
УДК 616.721.1-007.43:616.833.53:616.8-089
МІНІІНВАЗИВНІ НЕЙРОХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ ПРИ
МНОЖИННИХ ГРИЖАХ МІЖХРЕБЦЕВИХ ДИСКІВ
ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА
14.01.05 - нейрохірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Куліков Василь Дмитрович
Київ - 2002
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України
Науковий керівник: доктор медичних наук, академік АМН України, професор Зозуля Юрій Панасович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, директор
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії
доктор медичних наук Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор кафедри нейрохірургії
Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра факультетської хірургії та нейрохірургії, м. Одеса
Захист відбудеться 14 травня 2002 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).
Автореферат розісланий 13 квітня 2002 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, октор медичних наук Чеботарьова Л.Л.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Дискогенні радикуліти попереково-крижового відділу хребта являють медичну і соціальну проблему. В Україні больові синдроми, обумовлені грижами міжхребцевих дисків, в загальній структурі захворюванності із тимчасовою втратою працездатності займають друге місце, поступаючись лише респіраторним захворюванням, і складають до 20-30%.
Впровадження в останні десятиріччя нових методів оперативного лікування із застосуванням мікрохірургічних ( К.Б. Певзнер із співавт., 1999; М.Є. Поліщук із співавт., 1997, 1998; C.M. Choi et al., 2000; E. Kast et al., 2000; J.A. McCulloch, P.H. Young, 1998; R.Oeljeschlager et al., 2000; G. Schwetlick, 1998; R.W. Williams, 1978, 1991; та ін.), пункційних (Е.Г.Педаченко із співавт., 1997, 1998; P.W. Ascher, 1985, 1986; S. Hijikata et al., 1975G. Onik et al., 1985, 1989, 1990) та ендоскопічних (Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев, 2000; Kh. Batterjee, 2000; J.C. Chiu, 2000; P.Kambin, 1991, 1997; M.T. Khight et al., 2000; M.H. Savitz, 2000; A.T. Yeung, 1999, A.T. Yeung, J.Porter, 2000 та ін.) методів дозволило проводити диференційоване хірургічне лікування при грижах міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі хребта. Достатнє обгрунтування методу хірургічного лікування в кожному випадку визнано основним фактором ефективності операції (D.M. Spengler, D.W. Freeman, 1979; S.W. Wiesel, 1993).
Впровадження ефективних мініінвазивних методів хірургічного лікування дозволило переглянути відношення нейрохірургів до проблеми дискогенних попереково-крижових радикулітів, обумовлених множинними, чи т. зв. “багаторівневими”, грижами міжхребцевих дисків.
Літературні посилання свідчать про зростаючу частоту множинних гриж міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі хребта, велику кількість незадовільних результатів під час видалення тільки однієї грижі, значну питому вагу повторних втручань (Н.А. Зорин, 2000; А.И. Продан із співавт., 1987; А.И. Ткач, 1972; G. Davis, G. Onik, 1989).
Недостатньо вивчені особливості клінічних проявів, діагностичних побудов, хірургічної тактики при множинних грижах міжхребцевих дисків. Поодинокі публікації із цієї проблеми (Н.А. Зорин, 2000; С.Н. Ишмухамедов із співавт., 2000; В.В. Крючков із співавт., !998; А.Ф.Смеянович із співавт., 1989; М.В. Хижняк із співавт., 1998; P. Korovessis et al., 1996; P. Zhao, T.Y.Feng, 1996) здебільшого базуються на обмеженому клінічному матеріалі без співставлення різних методів хірургічного лікування, відсутній аналіз найближчих та віддалених результатів лікування.
Вищезазначене свідчить про актуальність проблеми множинних гриж міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі хребта з урахуванням можливостей сучасної діагностики та сучасних мініінвазиних методів хірургічного лікування - пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії, мікрохірургічної дискектомії.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи є індивідуальними фрагментами планової наукової теми, що виконувалась в Інституті нейрохірургії АМН України протягом 1999 - 2001 рр. (номер держреєстрації 0199U004584).
Мета і завдання дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих із множинними грижами дисків попереково-крижового відділу хребта шляхом визначення та обгрунтування системи діагностики та диференційованого впровадження комплексу мініінвазивних методів хірургічного лікування.
Для досягнення мети дослідження поставлені наступні завдання:
1. Вивчити особливості клінічних проявів при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта;
2. Уточнити оптимальний алгоритм комплексної діагностики при множинних грижах міжхребцевих дисків;
3. Визначити основні критерії диференційованого вибору та особливості хірургічного лікуваня при множинних грижах міжхребцевих дисків із застосуванням сучасних мініінвазивних методів - пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії.
4. Вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих із множинними грижами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.
Об'єкт дослідження - хворі із множинними грижами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.
Предмет дослідження - мініінвазивні оперативні втручання при множинних грижах міжхребцевих дисків із застосуванням пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії.
Методи дослідження: 1) методи клінічного дослідження; 2) сучасні методи нейровізуалізації- магнітно-резонансна томографія.
Наукова новизна одержаних результатів. Доведена доцільність одночасного видалення всіх клінічно означених гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта під час одного втручання із застосуванням сучасних мініінвазивних методик. Визначені основні критерії диференційованого вибору мініінвазивних оперативних втручань з приводу множинних гриж поперекових міжхребцевих дисків.
Підтверджена ефективність комплексного застосування методів пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії в хірургічному лікуванні хворих при множинних грижах міжхребцевих дисків.
Практичне значення одержаних результатів. Впроваджені в практику оперативні втручання із комплексним застосуванням існуючих мініінвазивних методів - пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.
Застосування диференційованого підходу до вибору мініінвазивних хірургічних методик лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків забезпечує високу ефективність лікування, зменшує інтраопераційну травматизацію тканин та кровотечу, зберігає стабільність структур хребта, скорочує термін перебування хворого в стаціонарі, прискорює післяопераційну реабілітацію.
Диференційоване мініінвазивне нейрохірургічне лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта впроваджено до практичної роботи відділення лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України.
Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі положень, висновків та рекомендацій. Автором особисто виконаний патентний та літературний пошук, проведена обробка клінічного матеріалу. Разом із науковим керівником визначені основні критерії до застосування диференційованого комплексу мініінвазивних нейрохірургічних методик, зроблені висновки дослідження.
Апробація результатів дисертації. По результатам досліджень, що включені до дисертаційної роботи, були зроблені доповіді на 1 Всесвітньому конгресі “World Spine 1“ (Берлін, 2000), та на Ш міжнародному конгресі нейрохірургів Причорноморських країн (Одеса, 2001).
Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України з кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та кафедрою нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України 21 грудня 2001 року.
Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 6 наукових праць, із них 4 статті у фахових журналах, одна стаття - в спеціалізованому журналі США, одна - в матеріалах міжнародного симпозіуму.
Структура та обсяг роботи.Дисертація складається із вступу, 5 розділів, заключної частини, висновків, списку використаних джерел, додатка. Повний обсяг дисертації становить 120 сторінок машинопису. Робота ілюстрована 24 рисунками та 33 таблицями, які займають 34 сторінки. Список літератури містить 182 джерела, у тому числі 61 кирилицею та 121 латиницею.
грижа диск мініінвазивний хірургічний
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Характеристика особистих спостережень. Матеріали та методи дослідження
Робота базується на аналізі 131 спостереження над хворими, оперованими в відділенні лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України з 1997 до 2001 рр. з приводу множинних гриж дисків в попереково-крижовому відділі хребта. Серед них 77 чоловіків, 54 жінки. Вік хворих коливався від 15 до 66 років.
Результати дослідження свідчать, що найчастіше за нейрохірургічною допомогою звертались хворі зрілого (48,1%) та середнього (28,2%) вікових періодів, переважно чоловіки (58,8%).
В наших спостереженнях пацієнти страждали на дискогенний попереково-крижовий радикуліт на протязі від 6 місяців до 20 років, в середньому, 3,2 ± 0,7 роки. До проведення хірургічного втручання вони проходили консервативне лікування, застосовували медикаментозну терапію, фізіотерапевтичне, санаторно-курортне лікування. Відносно невелика кількість загострень до проведення оперативного втручання, в середньому, 2,5 + 0,4 пов'язана із виразним больовим синдромом, що супроводжував формування множинних гриж міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі хребта.
Обстеження хворих проводили за діагностичним алгоритмом при підозрі на дискогенний попереково-крижовий радикуліт, що був розроблений і удосконалений на протязі останніх десятиріч. Складовими частинами цього алгоритму визнані клініко-неврологічне обстеження, спондилографія, комп'ютерна чи магнітно-резонансна томографія попереково-крижового відділу хребта.
Всі пацієнти, в залежності від проведених оперативних втручань, були розподілені на три групи. I групу склали 50 спостережень, де були здійснені комбіновані операції із застосуванням пункційної лазерної нуклеоектомії і традиційної мікрохірургічної дискектомії. В II-й групі (60 спостережень) ПЛН здійснювалась одночасно на декількох рівнях. В III-й групі (21 спостереження) в ході одного втручання на різних рівнях здійснювались ендоскопічні портальні нуклеоектомії, пункційні лазерні нуклеоектомії та мікрохірургічні дискектомії.
Хірургічні втручання здійснювали в умовах рентгенопераційної в положенні хворого лежачи на боку. Операції хворим І та Ш груп проводились під внутрішньовенним знеболюванням. Пацієнтам ІІ групи проводилось місцеве знеболювання 1% розчином новокаїну чи 2% розчином лідокаїну.
Пункційну лазерну нуклеоектомію на декількох рівнях проводили послідовно за допомогою спеціальної голки із внутрішнім діаметром 1,2 мм, переважно задньо-боковим доступом, під флюороскопічним контролем апаратом “Сіремобіль 2000” (Siemens). Вапоризацію пульпозного ядра здійснювали хірургічним Nd: YAG лазером “Фібертом - 4060” (Dornier) із застосуванням лазерного скловолокна діаметром 0,6 мм (600 мікрон).
Ендоскопічна портальна нуклеоектомія здійснювалась із застосуванням обладнання фірми “Karl Storz” за стандартною технологією. Задньо-боковим доступом під флюороскопічним контролем пункційною голкою досягали центру ураженного диску. По гід-голці встановлювали систему дилятаторів та порт. Мікрофрезою проводили розтин фіброзного кільця, після чого під відеоскопічним контролем мікрохірургічним інструментарієм видаляли пульпозні маси.
Ефективність лікування в найближчі та віддалені строки оцінювали за суб'єктивними ознаками больового відчуття, модифікованою шкалою Nurick та критеріями J. MacNab, а також за даними магнітно-резонансної томографії.
Особливості клінічних проявів та діагностики при множинних грижах міжхребцевих дисків. Ведучим симптомом при дискогенних попереково-крижових радикулітах є біль. Переважна кількість хворих (94,7%) відчувала виразний біль із необхідністю постійного застосування знеболюючих препаратів.
Значно менше пацієнтів (5,3%) звертались із скаргами на помірні болі, що вимагали періодичного прийому аналгетиків.
В клінічній картині множинних гриж міжхребцевих дисків мала місце наявність рефлекторних, корінцевих та корінцево-судинних синдромів, здебільшого їх сполучення, із превалюванням того чи іншого симптомокомплексу.
Рефлекторні синдроми характеризувались наявністю люмбалгії та кокцигодинії, вертеброгенних рефлекторних деформацій в поперековому відділі (фіксована згладженість лордозу, фіксований поперековий лордоз, ішіалгічний дискогенний сколіоз), а також різними клінічними варіантами нейродистрофічних, м'язево-тонічних та вегетативно-судинних проявів.
За нашими даними, люмбалгія та кокцигодинія були превалюючими у 21 хворого (16,1% спостережень) із множинними грижами міжхребцевих дисків. Відмітною ознакою болю були явища кокцигодинії із “ниючими”, “гризучими” відчуттями в ділянці попереку та крижу, що іррадіювали в задній прохід, задні відділи стегна, сідницю.
Рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта (згладженість лордозу, фіксований лордоз, ішіалгічний сколіоз) на різних етапах захворювання були означені в 56% випадків. Ранню маніфестацію та стійкість рефлекторних деформацій в поперековому відділі хребта слід віднести до особливостей клінічної симптоматики при множинних грижах дисків.
М'язево-тонічні прояви люмбоішіалгії із розвитком м'язево-тонічних синдромів тазу та зрушень в області нижньої кінцівки мали місце в 11% спостережень, з них в 2,4% супроводжувались т. зв. крампі (рефлекторними м'язево-тонічними симптомами в м'язах гомілки та явищами нейрофіброзу в підколінній ямці).
Рефлекторні нейродистрофічні розлади в ділянці тазу та кінцівок мали місце в 6,3% спостережень, а вегетативно-судинні із відчуттям “зтягування”, втомленості, повзання мурашок під шкірою, переважно в ділянці гомілки, в нічний час - в 19%.
Корінцевий синдром був визначений у переважній кількості наших спостережень (110 із 131 хворих - 83,9%). Явища випадіння корінцевих функцій визначені у 79 спостереженнях (60,3%), іррітації - у 31 (23,6%).
Відмітною клінічною ознакою наших спостережень був множинний характер корінцевих розладів із переважним порушенням рухової функції корінця L5 (симптом Алажуаніна). Із 83,9% хворих із корінцевим синдромом множинність ураження корінців визначена у 76,8%, і при цьому симптом Алажуаніна мав місце у 53,3% пацієнтів.
Корінцево-судинний синдром мав місце в 3,7% спостережень.
Одночасне ураження двох корінців як перший прояв захворювання, мало місце тільки в 9 спостереженнях із 131 (6,9%). Із кількістю загострень в клінічному перебігу захворювання зростала питома вага полірадикулярної симптоматики: під час другого загострення вона визначена в 40,9% спостережень, після третього майже в усіх хворих, де мали місце корінцеві неврологічні прояви.
Відмічено достатньо високу частоту виникнення синдрому гострої компресії “кінського хвоста” - у 3% хворих із множинними грижами міжхребцевих дисків (4 спостереження).
Спондилографія проведена всім 131 хворому із множинними грижами міжхребцевих дисків. Виходячи із завдань дослідження, за даними спондилографії враховували наступні особливості: наявність уродженого стенозу спинномозкового каналу, люмбалізації чи сакралізації, а також положення крил здухвинних кісток, ознаки нестабільності.
Комп'ютерна томографія проведена 21 хворому. Множинний характер гриж міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі був зазначений тільки в 9 випадках. Методика не дозволяє із впевненістю діагностувати т. зв. “м'які” грижі із збереженною гідрофільністю пульпозного ядра. В цьому зв'язку, метод комп'ютерної томографії при множинних грижах міжхребцевих дисків не може вважатися достатньо інформативним, на його основі не може бути кінцево визначений вибір методу хірургічного лікування.
Магнітно-резонансна томографія визнана об'єктивним і найефективнішим методом діагностики гриж міжхребцевих дисків, в тому числі множинних. Метод відмітний безпечністю для хворого, можливостями багаторазових досліджень в до- і післяопераційному періоді без додаткового рентгенівського навантаження.
Магнітно-резонансна томографія проведена всім без винятку 131 хворому із множинними грижами міжхребцевих дисків. Згідно із отриманими даними, у 131 хворого мали місце 285 гриж міжхребцевих дисків, переважно (83,2%) двох. У подавляючій більшості мале місце поєднання гриж L4/L5, L5/S1 міжхребцевих дисків (58,0%), L3/L4, L4/L5 (19,0%) та L3/L4, L4/L5 і L5/S1 (13,7%). У переважної більшості наших хворих, за результатами МРТ, мали місце задньо-бокові (44,9%) та парамедіанні (46,7%) грижі дисків із ступінню вип'ячування у просвіт хребетного каналу до Ѕ його сагіттального розміру (94,4%). Серединні та форамінальні грижі дисків мали місце відповідно у 6,7% та 1,7% наших пацієнтів.
Особливості хірургічного лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків. При визначенні ефективності вищезазначених типів хірургічних втручань ми виходили з принципу не протиставляти їх одне одному, а вивчити позитивні якості кожного методу, сукупність котрих і дозволяє досягти бажаних результатів при лікуванні хворих із множинними грижами міжхребцевих дисків.
Основним показом до проведення оперативного втручання за тією чи іншою технологією при множинних грижах міжхребцевих дисків була наявність клінічної симптоматики, що свідчила про багаторівневе ураження, при безсумнівних ознаках гриж дисків на декількох рівнях за даними магнітно-резонансної томографії. В усіх випадках хірургічні втручання здійснювались з лікувальною метою. Ні в одному випадку, навіть при безумовній грижі диску за даними магнітно-резонансної томографії, без певних клінічних проявів цієї грижі, оперативне втручання на цьому рівні з профілактичною метою нами не проводилось.
Абсолютними показами для пункційної лазерної нуклеоектомії визначені стійкий больовий синдром (люмбаго, люмбоішалгія) без виразного рухового дефекту, збережена гідрофільність пульпозного ядра диску, при грижах до 6 мм.
Протипоказами до проведення пункційної лазерної нуклеоектомії визнані стеноз хребтового каналу, нестабільність хребтово-рухового сегменту, ознаки спондилодисціту, раніше здійснювані втручання на визначеному рівні, а також соматичні захворювання (активний ревматичний процес, інфекційні хвороби, тощо).
Відмітною ознакою оперативних втручань в першій групі хворих є певна послідовність проведення пункційної лазерної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії. Наші спостереження свідчать про доцільність проведення спочатку пункційної нуклеоектомії, а потім вже мікродискектомії.
Переважна більшість втручань (33 з 50) із застосуванням мікрохірургічної дискектомії та пункційної лазерної нуклеоектомії здійснювалась на двох рівнях - на одному рівні проводилась мікродискектомія, на другому - пункційна лазерна нуклеоектомія. В цілому ж, 50 хворим цієї групи були одночасно проведені втручання на 118 грижах міжхребцевих дисків. При виконанні мікрохірургічних дискектомій ми дотримувались загальноприйнятих стандартів, які передбачають: мінімальну резекцію півдуги при збереженні фасеток, збереженність екстрадуральної жирової клітковини, видалення тільки тієї кількості пульпозних мас, що достатньо для декомпресії корінця, відмова від кюретажу, незастосування електрокоагуляції в епідуральному просторі та незастосування матеріалів, що залишаються в епідуральному просторі (гемостатична губка). При виконанні мікрохірургічної дискектомії за вищезгаданою схемою радикальність видалення пульпозних мас забезпечувалась нами не кюретажем диску (що може призвести до розвитку асептичного спондилодисціту в післяопераційний період), а випарюванням залишків пульпозного ядра за допомогою лазерних світловодів. Останнє нововведення залишає неушкодженими кінцеві пластинки хребців, надійно попереджає розвиток спондилодисцитів.
Пункційна лазерна нуклеоектомія із застосуванням лазерного випромінювання для випарювання пульпозних мас не потребує загальної анестезії, здійснюється позаканально, задньо-боковим доступом. При цьому унеможливлюється подальший розвиток спайкового епідуріту.
Переважна більшість оперативних втручань із застосуванням мікрохірургічної дискектомії була проведена хворим із задньо-боковими та форамінальними (позафорамінальними) грижами дисків (33 із 56 спостережень) при ступені вип'ячування грижі диску більше 9 мм (12 із 12 спостережень). В той же час ПЛН переважно здійснювалась при парамедіанних та серединних грижах дисків (35 із 62 спостереження) при ступені вип'ячування до 6 мм (51 з 58 спостережень).
Під час виконання оперативних втручань в поодиноких випадках мали місце ускладнення у вигляді пошкодження дурального мішку і розвитком інтраопераційної ліквореї (одне спостереження), значної кровотечі з варикозно розширених вен епідурального простору (два спостереження). В одному випадку діагностований перелом поперекового відростку хребця із додатковою компресією L5 корінця у хворої, яка раніше проходила курс мануальної терапії.
Пункційна лазерна нуклеоектомія проводиться під місцевим знеболюванням. Під час втручання важливим є суб'єктивне відчуття пацієнтом зміни больових відчуттів, чутливих та рухових розладів, що мали місце. Суб'єктивні відчуття мають важливе значення для визначення сумарної дози лазерного випромінення, достатності проведення процедури.
60 хворим ІІ-ої групи були одночасно проведені втручання на 125 грижах міжхребцевих дисків. У 55 пацієнтів ПЛН в ході одного втручання проведена при 2 грижах дисків, у 5 при 3 грижах дисків. Пункційна лазерна нуклеоектомія на декількох рівнях переважно застосовувалась при парамедіанних та серединних грижах дисків (67), розмірами до 6 мм (116).
В роботі врахован досвід 21 оперативного втручання при множинних грижах міжхребцевих дисків, де мікрохірургічна дискектомія чи пункційна лазерна нуклеоектомія на одному рівні доповнювалась ендоскопічною портальною нуклеоектомією на іншому (ІІІ-я група спостережень). Основними критеріями до застосування ЕПН визначені: стійкий больовий (люмбалгічний, люмбоішіалгічний) синдром, руховий дефіцит (парез не більше ІІ ступеня), грижа диску не більше 1/3 сагіттального розміру хребетного каналу (до 6 мм), цілість задньої подовжньої зв'язки, відсутність краніального та каудального зміщення грижі диску. Методика ЕПН застосована нами при видаленні 10-ти задньо-бокових, 13-ти парамедіанних та однієї серединної грижі міжхребцевих поперекових дисків у 21 пацієнта.
Найближчі та віддалені результати хірургічного лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків. Аналіз наслідків хірургічного лікування за вищезазначенними критеріями визначив, що найближчі позитивні результати відмічені у 98% пацієнтів І-ої групи, 96,7% пацієнтів ІІ-ої групи, 100% ІІІ-ої групи. В загальній групі спостережень (131) цей показник склав 97,7%. Найближчими незадовільними визнані результати хірургічного лікування 3-х хворих, стан яких не змінився (2,3% спостережень). Погіршення стану з прогредієнтністю неврологічних розладів в жодного хворого не відмічено. Подальше спостереження за оперованими нами хворими довело, що у віддалені строки позитивні результати відмічені у 94,7% спостережень. 7 хворих, результати лікування яких визнані як незадовільні, були реоперовані в різні терміни протягом 1 року після первинного втручання.
38 хворим було проведено контрольну МРТ. У 7, що були в подальшому реоперовані, визначалась стійка корінцева компресія за рахунок гриж дисків, які не зменшилися після проведення ПЛН.
Основними показами до проведення повторної МРТ у 31 пацієнта були стійкі больові відчуття, чутливі та рухові розлади після проведених втручань. Аналіз контрольних МРТ дозволив зазначити, що клінічна симптоматика обумовлена не одним патологічним процесом, а комплексом післяопераційних змін в зоні втручання. Нами підтверджено, що в перші 6 - 8 тижнів після втручання важко і часом неможливо однозначно трактувати отриману інформацію за рахунок наявності незрілої грануляційної тканини в ділянці втручання з великим вмістом рідини. Сусідні із зоною втручання тканини перебувають у деформованому стані. Період від 3 місяців рахується оптимальним для проведення повторної МРТ з метою визначення залишкових структурних змін, характеру рубцевого процесу. В жодного пацієнта, за даними контрольних МРТ, в групі наших спостережень не було виявлено суттєвого зменшення висоти міжхребцевих проміжків, звуження міжхребцевих отворів, поперекового стенозу.
Таким чином, застосування диференційованого підходу до вибору мініінвазивних хірургічних методик лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків забезпечує високу ефективність лікування, зменшує інтраопераційну травматизацію тканин та кровотечу, зберігає стабільність структур хребта, скорочує термін перебування хворого в стаціонарі, прискорює післяопераційну реабілітацію.
ВИСНОВКИ
1. Множинні грижі міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта характеризуються зростаючою (до З0% всіх випадків дискогенних попереково-крижових радикулітів) частотою виявлення, великою кількістю незадовільних результатів хірургічного лікування, значною питомою вагою повторних втручань.
2. Особливостями клінічних проявів множинних гриж дисків попереково-крижового відділу хребта є виразний біль із необхідністю постійного застосування знеболюючих препаратів (94,7%), послідовний розвиток полірадикулярної неврологічної симптоматики, рання маніфестація та значна частота і стійкість рефлекторних деформацій в поперековому відділі хребта (56%), корінцевого синдрому (83,9%), достатньо висока частота виникнення синдрому гострої компресії “кінського хвоста” (3%).
3. Діагностика множинних гриж міжхребцевих дисків із визначенням показів до хірургічного втручання грунтується на співставленні їх клінічних проявів із структурними змінами хребта та міжхребцевих дисків за даними спондилографії (комп'ютерної томографії) та магнітно-резонансної томографії.
4. Комплексне застосування сучасних мініінвазивних методів (пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії) дозволяє забезпечити малотравматичне видалення клінічно означених множинних гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта під час одного втручання.
5. Основними показами для застосування пункційної лазерної нуклеоектомії при множинних грижах міжхребцевих дисків є збережена гідрофільність пульпозного ядра диску при грижах не більше 1/3 сагіттального розміру спинномозкового каналу.
6. Портальна ендоскопічна нуклеоектомія при множинних грижах дисків показана при грижах не перевищуючих Ѕ сагіттального розміру спинномозкового каналу при збереженій цілосності задньої подовжньої зв'язки, при руховому дефіциті (парез не більше І ІІ ступеня).
7. Мікрохірургічна дискектомія в комбінації із пункційною лазерною та ендоскопічною портальною нуклеоектоміями при множинних грижах дисків виправдана при секвестрації грижі чи при сублігаментозному її розповсюдженні більше Ѕ сагіттального розміру спинномозкового каналу, супутньому уродженому стенозі спинномозкового каналу, при попередніх втручаннях на рівні патології, при синдромі гострої компресії “кінського хвоста”, а також при значних рухових розладах (парез більше ІІ ступеня).
Подобные документы
Анатомо-фізіологічні особливості хребта та прилеглих тканин. Види та клінічні прояви остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта, етіопатогенез захворювання. Способи його лікування. Оцінка ефективність фізичної реабілітації при даній патології.
дипломная работа [2,8 M], добавлен 28.11.2011Дегенеративні процеси шийного відділу хребта. Метод лікування: консервативний або хірургічний. Удосконалення розробки методів діагностики та хірургічного лікування радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії з використанням мікрохірургічної техніки.
автореферат [72,6 K], добавлен 12.04.2009Результати хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору мініінвазивних хірургічних втручань. Переваги ендоскопічної ультрасонографії.
автореферат [1,5 M], добавлен 29.03.2009Анатомія, механізми та патогенез пошкоджень хребта та спинного мозку. Методи лікування і фізичної реабілітації переломів хребта. Ушкодження тораколюмбарного відділу. Використання методики електромагнітного поля низької частоти у відновному лікуванні.
дипломная работа [1,5 M], добавлен 20.06.2009Комбіноване лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації шляхом застосування сучасних методів діагностики та диференційованого використання хірургічних та нехірургічних методів лікування на основі даних клініко-статистичного прогнозування.
автореферат [96,3 K], добавлен 21.03.2009Патогенез розвитку остеохондрозу хребта. Клінічні прояви остеохондрозу хребта. Використання масажу в загальному комплексі відновного лікування остеохондрозу хребта. Поліпшення живлення міжхребетних дисків, зменшення і ліквідація дистрофічних явищ.
курсовая работа [52,6 K], добавлен 09.11.2011Будова шийного відділу хребта та анатомія хребетної артерії. Остеохондроз шийного відділу хребта як фактор виникнення синдрому хребетної артерії. Консервативне лікування синдрому хребетної артерії: лікувальна фізична культура, масаж та самомасаж.
курсовая работа [1,7 M], добавлен 02.03.2012Анатомо-фізіологічні особливості хребетного стовпа. Види та причини переломів хребта. Методи лікування і фізичної реабілітації хворих після неускладнених компресійних переломів поперекового відділу хребта. Лікувальна гімнастика, масаж, гідрокінезотерапія.
курсовая работа [112,6 K], добавлен 08.06.2015Актуальність проблеми деформуючого артрозу. Корінцеві та судинні спинальні синдроми. Хірургічні методи лікування деформуючого артрозу. Остеохондроз грудного відділу хребта. Консервативні методи лікування. Синдром Стейнброкера або синдром "плече-рука".
реферат [33,8 K], добавлен 23.04.2014Поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування. Етіологічні чинники, особливості клінічної картини та симптоматики сепсису у хворих.
автореферат [49,7 K], добавлен 09.04.2009
