Сучасні методи діагностики та хірургічного лікування захворювань переднього середостіння

Наукова новизна. На підставі комплексного вивчення застосування ВТСХ та мініінвазивних втручань, а також різних клініко-морфологічних змін у передньому середостінні вперше:

5. Проведено порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень після застосування методу ВТСХ, мініінвазивних втручань із СМ лікування патології переднього середостіння;

6. Випрацьовані та визначені критерії ранньої диференційної діагностики різних форм міастенії з використанням ВТСХ;

7. Опрацьовані показання та протипоказання до застосування ВТСХ при захворюваннях переднього середостіння;

8. Вивчено віддаленні результати хірургічного лікування пацієнтів із захворюваннями переднього середостіння при застосуванні ВТСХ та СМ.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень виявлено, що відеоторакоскопові операції можуть широко використовуватися для лікування хворих на різні захворювання переднього середостіння. Запропоновано метод відеоторакоскопічного втручання при міастенії, який набагато зменшує ризик пошкоджень великих судин переднього середостіння, легень (Раціональна пропозиція "Додаткові точки введення відеоторакоскопічної відеокамери при операціях на вилочковій залозі" - №3075 від 25.12.01р.), видана відділом раціоналізаторських пропозицій КМАПО ім. П.Л. Шупика, м. Київ.

Впровадження пролонгованого знеболювання при мініторакотоміях (Раціональна пропозиція "Пролонговане знеболювання при мініторакотомічних операціях" - №3074 від 25.12.01 р.), видана також КМАПО ім. П.Л.Шупика, м.Київ, зменшує потребу в анальгетиках у післяопераційному періоді.

Спосіб ранньої диференційної діагностики міастенії (позитивне рішення Держпатенту України від 25.12.01 №201129027), дає можливість уникнути непотрібного оперативного втручання у цих тяжких хворих, що може погіршити їх стан хворих. Представлений спосіб стернотомії (позитивне рішення Держпатенту України від 25.12.01 №2011290260), дозволяє широко маніпулювати у грудній порожнині та на структурах переднього середостіння при великих тимомах без додаткового пошкодження скелету грудини.

Застосування результатів роботи можливе у торакальних відділеннях міських, обласних республіканських лікувальних закладів.

Особистий внесок здобувача. Матеріали роботи автор зібрав у клініці хірургічних хвороб КМАПО ім. П.Л.Шупика у період від 1994 до 1996 р., на кафедрі онкології Української медичної стоматологічної академії у місті Полтава від 1997 до 1998 р. та на кафедрі торакальноі хірургії Медичної Академії м. Познань, Польща від грудня 1998 до груденя 2000 року. У всіх дослідженнях автор брав участь у якості відповідального виконавця. Автор особисто зібрав, аналізував, обчислив та інтерпретував результати дослідження. З числа 248 хворих, результати лікування яких наведені у цій роботі, здобувач особисто лікував 167 хворих, і оперував або асистував при ВТСХ. Особисто сформулював усі наукові положення даної роботи, виконав фотографії та написав текст.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були представлені на міжкафедральному захисті дисертації 16 жовтня 2001 року, а також у двох доповідях на 28 Міжнародному Конгресі "Thoracic, Cardiac and Vascular surgery " у Кракові (Польща), 13-16 червня 2000 року, на IX Симпозіумі секції відеоторакоскопічної хірургії, Вроцлав (Польща), 14-16 вересня 2000 року. На науково-практичній конференції, присвяченої 80-річчю проф. Скрип-нечен-ка Д.Ф. " Нові тенденції у хірургії XXI століття", Київ, 8-10 жовтня 2001 року.

Публікації. Результати досліджень, виконаних у рамах дисертації, опубліковані у 32 наукових працях, 20 із них - у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 2 рішеннях на видачу патентів, 2 раціоналізаторські пропозиції. Без співавторів опубліковано у журналах 16 праць.

Структура дисертації. Робота складається із вступу, 5 розділів, підсумків, висновків. Перелік використаної літератури, містить 312 джерел (14 - із країн СНГ та 298 зарубіжних авторів).

Дисертацію викладено на 265 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 48 таблицями та 37 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У хворих на міастенію і на тимоми з клінічною картиною міастенії проводили стандартні міастенічні проби та прозериновий тест. При цьому КТ переднього середостіння провели 120 хворим та всім 79 хворим з тимомами.

Використовували комп'ютерний томограф " SIRETOM - 200" фірми "SIEMENS" (Німеччина). Цей метод дозволяє локалізувати невеликі тимоми (діаметром менше ніж 3 мм), встановити інвазію пухлини або гіперплазію вилочкової залози. За нашими спостереженнями цей метод є ефективним у 94,6% спостереженнях.

Невеликі тимоми виявляються, як круглі утворення з гомогенною структурою, чітким рівним контуром, з коефіцієнтом абсорбції рівним +25 - +60 од.Н, що знаходяться перед дугою аорти, вище або нижче від її, як правило, вони не виходять за межі середостіння.

Доброякісні тимоми характеризуються на томограмі, хвилястим зовнішним контуром пухлини, яка має форму неправильного овалу, зміщує медіастинальну плевру.

Злоякісні тимоми діагностуються пізно, вони характеризуються розширенням середостіння в обидва боки, мають неправильну форму, торочкуватий (бахромчатий) контур, структура їх негомогенна, з ділянками помірної компактності, з коефіцієнтом абсорбції +20 - +50 од.Н.

ЯМР - це сучасний метод дослідження різних структур організму, заснований на поданні сигналу ядерними частками у магнітному полі під дією імпульсу радіохвиль відомої частоти. Точність діагнозу, за нашими спостереженнями становить 98,8%. При неясній КТ цей вид діагностики використовували у 6 хворих.

Методом пневмомедіастинографії за Кондареллі-Казанському було обстежено 32 хворих.

УЗД грудної клітки проведено 126 хворим, точність діагнозу становила 96,5% .

У 105 хворих, які були прийняті у клініку з попереднім діагнозом "пухлина середостіння", правильний остаточний діагноз був поставлений при застосуванні методу відеоторакоскопічної хірургії (клініко-патогістологічний діагноз цих хворих представлений у таблі 1:

Усі хворих поділено на дві групи:

1-а група, це 102 (41,8%) хворих, яким операція проведена методом ВТСХ. Серед них у 61(59,8%) хворих була проведено "чисту" операцію ВТСХ, у 41(40,2%) - ВТСХ з конверсією у мініторакотомію.

2-а група , це 146 хворих, яким операції проведено СМ.

При операціях методом ВТСХ застосували відеоторакоскоп фірми "AESCULAP" (Німеччина), відеомонітор фірми "SONY" - Тринітрон (Японія). Ендоскопічний інструментарій фірми "MULTIFIRE ENDO GJA - 30" (США).

Техніка тимектомії методом ВТСХ. Положення хворого на лівому боці. Під загальним знеболюванням проводимо три розтини довжиною 2-3 см у наступних точках: 1 - V міжребер'я по lin. axilaris media;
2 - III-IV міжребер'я по lin. axillaris anterior та 3 - III міжребер'я по lin. axillaris posterior. Через указані розтини вводимо торакопорти, а через них - у середній відеокамеру, через передній - ендодисектор, а через задній - ендозатискач типу " Сатинський".

Піднімаємо вісцеральний листок медіастинальної плеври, яка покриває тимус і зверху (в залежності від стану і стосунку тимусу до навколишніх тканин) - розкриваємо її. Залозу у цьому місці беремо на ендовікно, а з допомогою ендоножиць і ендодисектора з підключеною до них електроендокоагуляцією поступово звільняємо загрудинну залозу. На судини накладаємо ендоклеми. Таким чином, етапами звільняємо праву частку загрудинної залози - праву верхню та нижню її поверхні.

У місці прикріплення загрудинної залози до медіастинальної плеври з боку середостіння, тупим шляхом і з допомогою затискача типу "гачкоподібний" від'єднуємо загрудинну залозу, поступово звільняємо таким чином її ліву верхню та нижні частки. Далі змінивши місцями відеокамеру з одним із ендозатискачів, видаляємо торакопорт, і з допомогою звичайного затискача "вікно", перехопивши загрудинну залозу видаляємо її з грудної порожнини. Дренуємо плевральну порожнину звичайно. Наступного дня робимо контрольний рентгенівський знімок та усуваємо дренаж.

Результати дослідження та їх обговорювання. Проводили порівняльну характеристику хірургічного втручання методом ВТСХ та СМ у хворих на міастенію і тимоми та при інших захворюваннях переднього середостіння, при яких оцінювали час операції при тій самії нозологічнії формі, деякі показники імунного стану організму, системи зсідання крові перед операцією та у післяопераційному періоді.

Обстежено 48 хворих з різними формами міастенії: з генералізованою формою був 31 хворий, з глотково-обличчевою - 12, з очною - 5. Жінок було 39, чоловіків - 9. Вік хворих був від 14 до 59 років. Тривалість хвороби була від 9 місяців до 12 років (у хворих на очну форму міастенії).

Жінки становили 58,3% у віці від 20 до 39 років, у чоловіків ця патологія трапляється частіше у віці після 40 років (10,4%).

Прогресуюча форма захворювання з ураженням дихальних та краніо-бульбарних м'язів, яку не можна було скорегувати консервативним лікуванням, трапилась у 15(31,7%) хворих, у яких давність захворювання становила від 9 місяців до 1 року. Повільно нарастаюча форма захворювання, яке корегувалося збільшенням доз антихолінестеразних (АХ) препаратів та сеансів плазмоферезу і гемосорбції трапилась у 34(70,8%) хворих. У 5 хворих на очну форму міастенії з давністю захворювання від 10 до 12 років, оперативне лікування було проведено у зв'язку з підозрінням на малігнізацію процесу.

Легку ступінь захворювання встановлена у 7 (14,6%) хворих, середню ступінь - у 27(56,2%) , тяжку - у 9(18,8%) та дуже тяжку ступінь захворювання відзначено у 5(10,4%) хворих.

У 48 хворих з різними формами міастенії, оперованих СМ досліджували кислотно-лужний баланс крові перед- під час операції та у післяопераційному періоді через 24 години, на 3 і 5 день.

Перед операцією в усіх хворих виявлено наступні зміни: гіпоксемія 80±14 mm Hg, гіперкапнія 30±4 mm Hg, pH 7,4 ±0,3, сатурація кисню крові 89 ± 2%. Під час операції завдяки збільшенню у газовій суміші концентрації кисню до 4-6 об. % ці показники нормалізувались.

У післяопераційному періоді все залежало від ступеня важкості захворювання та його тривалості, віку хворого. У 7 хворих з легким ступенем захворювання та у 19 хворих із середнім ступенем захворювання - у 26 (54,2%) хворих, відбулася нормалізація рН крові, концентрація кисню рО2 - до 86 ± 12 mm Hg, HCO3- - 27 ± 2 mm Hg, сатурація становила 94 ± 2% ; усі ці зміни наступали вже на 3 та 5 доби.

У 9 хворих зі середнем ступеням міастенії нормалізація кислотно-лужного балансу крові почалася тільки на 5-й день і завершилася 7 -го дня , що може свідчити про генералізацію міастенічного процесу і вплив його на кислотно-лужний баланс крові.

У 9 хворих із тяжким та у 5 хворих з дуже тяжким ступенем міастенії, тобто у 14(29,2%) хворих, за час дослідження не наступила нормалізація кислотно-лужного балансу крові. Також цим хворим у післяопераційному періоді було потрібно вводити морфін або інші ненаркотичні анальгетики (типу - трамал) у дозою 1 мл 2-3 рази на добу.

У цих же 48 хворих досліджували загальний білок, білкові фракції та імуноглобуліни IgA, IgM, Ig G.

Перед операцією рівень імуноглобулинів А, М, G був знижений: IgG - 6,1 ± 1,2 g/l, IgA - 0,7 ± 0,2 g/l, IgM - 0,86 ± 0,12 g/l. Істотно був знижений рівень - глобулінів - 13 ± 2%, Т - хелперів було 22,07 ± 4,22%, Т - супресорів - 18,45 ± 5,08%.