Сучасні методи діагностики та хірургічного лікування захворювань переднього середостіння

Також можна відзначити, що при порівнянні хірургічного лікування міастенії та тимом, як з клінікою міастенії так і без неї - СМ та ВТСХ - різких, суттєвих змін з боку імунної системи ми не стверджували. В той же час, наявні зміни у кислотно-лужному балансі крові, дихальної системи у хворих, оперованих методом ВТСХ усуваються швидше, що позитивно впливає на перебіг післяопераційного періоду.

Серед 79 хворих з різними видами тимом у 39 (49,4%) проведено різні курси хіміотерапії. Чоловіків було 14, жінок - 25.

У жінок, звичайно, пухлину супроводжувала клінічна картина міастенії - 25 (64,1%) хворих. Натомість у чоловіків ріст пухлини був безсимптомним.

Згідно класифікації Masaoka (1981) усіх цих хворих за стадіями захворювання поділено наступним чином: у 4 (10,3%) хворих було діагностовано стадію I - II, у 27 (69,2%) - стадію III, у 8 (20,5%) - стадію IV. Усім цим хворим проведено такі види оперативного лікування (таблиця 10) :

Таблиця 10

Оперативні втручання, які проведено при різних видах тимом, у хворих які отримали у перед- та післяопераційному періоді хіміотерапію

Оперативні втручання	кількість хворих
ВТСХ, як лікувально-діагностичний метод	8
Тимомтимектомія	10
- + резекція плеври зліва разом з перикардом	5
- + резекція плеври справа	3
- + резекція плеври та долі правої або лівої легені єдиним блоком	4
Експлоративна стернотомія	9
Всього	39

Клініко-патогістологічна характеристика тимомхворих , яки отримали курс хіміотерапії, була наступною:

· кортикальна тимома з клінікою міастенії - 10 хворих,

· кортикальна тимома без клініки міастенії - 6 хворих,

· лімфоепітеліальна тимома без клініки міастенії - 6 хворих,

· змішаноклітинна тимома з клінікою міастенії - 6 хворих,

· медулярна тимома з клінікою міастенії - 6 хворих,

· лімфоепітеліальна тимома з клінікою міастенії - 3 хворих,

· тимоліпома з клінікою міастенії - 2 хворих.

Усіх 39 хворих поділили на дві групи:

1-а група (17 хворих) напередодні операції отримали одноразово :

· адріаміцин з розрахунком 40 мг/м2 та цисплатини - 50 мг/м2 у 1-й день,

· вінкристин - 0,6 мг/м2 на 2-й день,

· циклофосфамід - 700 мг/м2 на 4-й день.

У післяопераційному періоді всі ці хворі отримали 4 курси хіміотерапії цими ж препаратами.

2-а група (22 хворих) напередодні операції отримала одноразово :

· етопозид - 75 мг/м2,

· іфосфамід - 1,2 г/м2,

· цисплатина - 20 мг/м2 у 1 - 4 дні.

У післяопераційному періоді всі ці хворі також отримали 4 курса хіміотерапії цими ж препаратами.

Ефективність лікування була наступна: 1-а група: повна ремісія настала у 2 (11,8%) хворих, часткова - у 12 (70,6%) хворих, не має - у 3 (17,6%) хворих.

2-а група: повна ремісія відбулася у 5 (22,7%) хворих, часткова ремісія - у 11 (50%) хворих, не має - у 6 (27,3%) хворих.

Таким чином, позитивний результат (повна та часткова ремісія) у 1-й групі становив 82,4%. у другій - 72,4%.

При дослідженні кореляції між клінічною стадією захворювання та патогістологічною картиною отримано наступні результати: у хворих I - II стадією захворювання діагностовано медулярну та змішаноклітинну тимоми
(р < 0,001), у хворих III - IV стадії захворювання - кортикальну тимому.

У залежності від ступеня інвазії пухлини цим хворим проведено слідуючи представлені оперативні втручання (таблиця 11):

Таблиця 11

Обсяг оперативного втручання у залежності від ступеня інвазії тимоми

Клінічна стадія захворювання	Оперативне втручання	Кількість хворих
I - II	Тимомтимектомія	10
III - IV	Тимомтимектомія + резекція плеври справа або зліва разом з перикардом	8
	Тимомтимектомія + резекція плеври та долі легені єдиним блоком	4
	Експлоративна стернотомія	9
II - III	ВТСХ, як лікувально-діагнос-тичний метод з конверсією в одну із вище представлених операцій	8
Всього		39

За 5 років серед хворих першої групи померло 3 (17,6%) хворих: 2 хворих з кортикальною тимомою і клінічною картиною міастенії та один хворий з лімфоепітеліальною тимомою без клініки міастенії.

Ці ж показники серед хворих 2-ї групи були наступними: померло 7 (2,6%) хворих: 2 - з кортикальною тимомою і клінікою міастенії, 3 - з кортикальною тимомою, але без клініки міастенії, 2 - зі змішаноклітинною тимомою і клінічною картиною міастенії.

5-ти річне виживання у першій групі хворих становила :

з III стадією та наявністю лімфоепітеліальної, медулярної тимом - 100%, з стадією IV та наявністю кортикальної тимоми з клінікою міастенії - 82,4%.

5-ти річне виживання хворих 1-ї групи становило : з I - II стадією захворювання та наявності медулярної, змішаноклітинної тимом і тимоліпоми з клінікою міастенії - 100%, з III стадією захворювання та наявністю кортикальної, медулярної тимом з клінікою міастенії, становило - 81,8%. При IV стадії захворювання та наявності кортикальної тимоми без клініки міастенії - становило 22,7%.

Таким чином, тривалість життя хворих з тимомами, які отримали хірургічне лікування разом з хіміотерапевтичним, залежить від ступеня інвазії пухлини, наявності близьких та віддалених метастазів, обсягу оперативного втручання, патогістологічної будови пухлини та наявності міастенічного процесу і ступеня його важкості.

5-ти річне виживання хворих було вищим у хворих першої групи з III стадією захворювання і становило - 100%, у 2-й групі хворих цей показник становив - 81,8%. що можна пояснити наявністю у другій групі хворих з тимомами і важким ступенем міастенії.

За нашими даними найбільш ефективною схемою застосування хіміотерапевтичних ліків є наступна: адріаміцин, вінкристин, циклофосфамід, цисплатин. Ефективність становила - 82,4%.

У 98 хворих (35,4%) були різні інші захворювання переднього середостіння. Обстежено 56 (57,1%) хворих. Вік хворих був від 19 до 69 років. Усіх хворих поділенно на дві групи:

1-а - становила 29 хворих, яким оперативне втручання проведено СМ, діагнози у цій групі були наступними:

· кіста середостіння - у 4 хворих.

· ретростернальний зоб без тиреотоксикозу - у 8 хворих,

· медіастинальна форма раку легень - у 8 хворих,

· кіста перикарда - у 5 хворих,

· ліпома середостіння - у 4 хворих.

Хворі старшого та похилого віку становили 41,3% (12 хворих).

2-а група - становила 27 хворих, яким оперативне втручання проведено методом ВТСХ, діагнози у цій групі були наступними:

· кіста перикарда - у 8 хворих,

· кіста середостіння - у 7 хворих,

· ліпома переднього середостіння - у 6 хворих,

· бульозна хвороба легень - у 6 хворих.

В обох групах досліджували застосування аналгетиків у післяопераційному періоді, наявність легеневих ателектазів у післяопераційному періоді, кислотно-лужний баланс, МОД (мінутний обсяг дихання), ДО (дихальний обсяг) перед операцією, через 3 години після операції, через 24 та 48 годин.

У хворих, оперованих ВТСХ перед операцією ці показники були наступними:

рСО2 - 4,8 ± 0,1 кРа, рН - 7,44 ± 0,02

Через 3 години після операції - рСО2 - 4,69 ± 0,67 кРа, рН - 7,455 ± 0,003.

Через 24 та 48 годин ці показники не відрізнялися від початкових даних.

У хворих, які були оперовані СМ перед операцією ці показники були наступними : рСО2 - 5,8 ± 0,2 кРа, рН - 7,4 ± 0,2.

Через 3 години після операції зміни були такі : рСО2 - 7,1 ± 0,77 кРа, рН - 7,477 ± 0,037.

Через 24 години : pCO2 - 6,6 ± 0,2 kPa, pH - 7,39 ± 0,01.

Через 48 годин: pCO2 - 6,0 ± 0,2 kPa, pH - 7,4 ± 0,2.

ДО та МОД у хворих перед операцією, проведеною методом ВТСХ був - 342 ± 22 мл, 5,5 ± 0,5 л відповідно.

Через 3 години після операції - ДО - 338 ± 18мл, МОД - 5,2 ± 0,5 л.

Через 24 та 48 годин ці показники не відрізнялись від початкових.

У хворих, оперованих СМ ці показники перед операцією були наступними: ДО - 332 ± 18мл, МОД - 5 ± 0,5 л.

Через 3 години після операції - ДО - 322 ± 14 мл, МОД - 5,8 ± 0,5 л.

Через 24 години особливих змін не було.

Через 48 годин - ДО - 328 ± 14 мл, МОД 5,6 ± 0,5 л.

Ці висліди вказують, що при проведенні операцій методом ВТСХ не залежно від віку, патології - змін у апараті дихання не відбулося, не має змін ДО, МОД та альвеолярно-артеріальної оксигенації. У післяопераційному періоді у цих хворих були відсутні будь-які ускладнення з боку дихальних шляхів.

У групі хворих, оперованих СМ, зміни з боку дихальних шляхів були досить вираженими, а наявність больового синдрому додатково сприяє обмеженню екскурсії грудної клітки, що сприяє появі, як ателектазів, так і приєднання до цього інфекційних ускладнень; у наших дослідженнях вони становили 17,9% спостережень.

Для з'ясування однієї із причин ранніх післяопераційних ускладнень, проводили дослідження тривалості перебігу операцій, проведених СМ та ВТСХ (таблиці 12 та 13).

Таблиця 12

Середня тривалість операцій, проведених методом ВТСХ

Операція	Тривалість операції (хв.)	Кількість хворих	% хворих
Біопсия лімфовузлів, пухлини	15 ± 5	37	60,6
Маргінальна резекція легені	30 ± 5	5	80,1
Резекція різних кіст середостіння	25 ± 5	19	31,1
Всього		61

Таблиця 13

Середня тривалість операцій, проведених СМ

Операція	Тривалість операції (хв.)	Кількість хворих	% хворих
Резекція різних кіст середостіння	40 ± 10	4	13,7
Видалення ретростернального зоба	60 ± 5	8	27,5
Цистектомія перикарда	40 ± 5	5	17,2
Резекція лімфоми середостіння	40 ± 5	4	13,7
Всього		29

Як бачимо з представлених таблиць 91,8% операцій, проведених методом ВТСХ тривають коротше, ніж 30 хвилин і тільки 8,2% операцій тривають довше ніж 30 хвилин. Разом з тим треба визнати, що це здебільшого діагностичні втручання.

В той же час, кількість операцій до 1 години у хворих, оперованих СМ становить 44,8%, але це здебільшого складні втручання. При порівнянні тривалості операцій, проведених методом ВТСХ вони тривають у 2,5 раза швидше.

Різні види ускладнень у ранньому післяопераційному періоді у хворих, прооперованих СМ та ВТСХ представлено у таблиці 14.

Із 56 хворих у досліджуваної групи, оперованих СМ різні види ускладнень у ранньому післяопераційному періоді ми спостерігали у 17,9% хворих..

У групі хворих, оперованих методом ВТСХ ускладнення у ранньому післяопераційному періоді виявлено у 5,4% хворих.

Післяопераційну активність ми спостерігали вже у першу добу, у 2 рази був коротший ліжко-день та стійке розправлення легень у першу добу після операції настало у 95,1% хворих.

Таблиця 14

Різні види ускладнень у ранньому післяопераційному періоді у хворих, оперованих методом СМ та ВТСХ

Ускладнення	ВТСХ	СМ	Кількість хворих
Внутріплевральна кровотеча	1 (3,7%)	3 (10,3%)	4
Різні види пневмоній	-	3 (10,3%)	3
Гостра дихальна недостатність (переведення хворого на ШВЛ)	-	1 (3,4%)	1
Гостра серцево-судинна недостатність, зокрема з порушенням ритму серця	2 (7,4%)	1 (3,4%)	3
Ателектаз частки, сегмента	-	2 (6,9%)	2
Тривалість больового синдрому	1 доба	5-7 діб
Всього	3		13

Віддалені результати хірургічного лікування протягом 5-и років досліджувались у 88 хворих :

Міастенія - ВТСХ - у 15 хворих.

СМ - у 25 хворих,

Медіастинальна форма раку легень - ВТСХ (діагностична) - у 8 хворих,

- СМ - у 4 хворих,

ЛГМ лімфовузлів середостіння - ВТСХ (діагностична) - у 16 хворих,

СМ - у 12 хворих.

Ефективність лікування визначали за наступними показникам: загальний стан хворого, застосування ліків (аналгетиків та ліків пов'язаних з лікуванням основного захворювання). скарги та об'єктивні зміни з боку дихальних шляхів, зміна маси тіла. За цими показниками всіх хворих поділено на 4 групи:

Група А - відмінні результати.

Хворих, оперованих методом ВТСХ було 26 (66,7%).

Хворих, оперованих СМ було 24 (48,9%).

Група Б - добрі результати.

Хворих, оперованих методом ВТСХ було 10 (25,6%).

Хворих, оперованих СМ було 11 (26,2%).

Група В - задовільні результати.

Хворих, оперованих методом ВТСХ було 1 (2,6%).

Хворих, оперованих СМ було 6 (12,2%).

Група Г - незадовільні результати.

Хворих, оперованих методом ВТСХ було 2 (5,2%).

Хворих, оперованих СМ було 1 (2%).

Таким чином, у 36 (94,7%) хворих, оперованих методом ВТСХ отримано відмінні та добрі результати при 5-ти річному спостереженні.

У 3 (5,3%) хворих отримано задовільні результати. Смертельних результатів не було у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді. До 5-и років померло 2 хворих з медіастинальною формою раку легень від наростання загальної хвороби, що становило 2,2% спостережень.

У 35 (83,3%) хворих, оперованих СМ отримано відмінні та добрі результати при 5-ти річному спостереженні. У 7 (16,7%) хворих отримані задовільні результати. До 5-ти років помер один хворий від наростання загальної хвороби.

Узагальнюючи досвіт хірургічного лікування різних хвороб переднього середостіння методом ВТСХ, вважаємо, що показаннями до його застосування є :

· кісти переднього середостіння;

· міастенія з тривалістю анамнезу до року та без нарастання хвороби;

· тимоми без інвазійного росту, діаметром 3-4 см;

· саркоїдоз лімфовузлів середостіння;

· ЛГМ лімфовузлів середостіння;

· ліпоми та інші доброякісні пухлини переднього середостіння.

Протипоказання до використання ВТСХ можна поділити на дві групи: загальні та місцеві.

До загальних протипоказань відносяться захворювання або стан хворого, при якому сумнівна вірогідність виконання операції, це:

1 виражена дихальна недостатність III ступеня;

2 недостатність кровообігу II Б ступеня;

3 гостре порушення ритму серця.

Місцеві протипоказання :

1 масивний спайковий процес у плевральній порожнині;

2 запущене злоякісне ураження органів;

3 інтимне зрощення патологічного утворення з магістральними судинами;

4 візуально та мануально не досяжні інтрапаренхиматозні периферичні утворення.

5 масивна кровотеча.

Алгоритм застосування відеоторакоскоп операцій при різних захворюваннях переднього середостіння наступний:

Таким чином, результати досліджень переконують в ефективності ВТСХ у діагностиці та хірургічному лікуванні різних захворювань переднього середостіння. Цей метод у клінічному порівнянні з СМ не викликає порушень у ранньому післяопераційному періоді з боку дихальних шляхів, хворим нема потреби вводити аналгетики. Різні види ускладнень при застосуванні цього методу становили 5,4%, в той час коли при застосуванні СМ різні види післяопераційних ускладнень становили 17,9%.

Застосування методу ВТСХ при хірургічному лікуванні міастенії, тимомі та інших захворювань переднього середостіння має обмежені можливості, що пов'язано зі складною анатомічною будовою переднього середостіння. Водночас з тим, при його застосуванні у 94,7% хворих при п'яти річному спостереженні отримано відмінні та добрі результати.

Таким чином, сформульовані наукові завдання виконано в цій роботі, доказано високу ефективність застосування ВТСХ у лікуванні міастенії, тимом та інших захворювань переднього середостіння, праця претендує на отримання вченого ступеня доктора медичних наук у галузі - хірургія - 14.01.03.

ВИСНОВКИ

У процесі виконування праці отримані слідуючи висновки:

1. У науковій роботі вирешена актуальна проблема використання сучасної відеоторакоскопової техники у хірургічному лікуванні захворювань переднього середостення, зокрема міастенії та тимом.

2. Ендоскопічні трансторакальні операції у хворих на міастенію з анамнезом до року є ефективні у 100% спостережень, у хворих оперованих СМ - у 84,9% спостережень.

3. У хворих на міастенію, оперованих відеоторакоскопічно, ранні післяопераційні ускладнення ми не спостерігали, у хворих оперованих СМ - були у 16% хворих.

4. Опрацьований нами спосіб ранньої диференційної діагностики двох різних форм міастенії з допомогою ВТСХ дозволяє у 58% пацієнтів відмовитися від непотрібного хірургічного лікування хворих з другою формою генералізованної міастенії, що може спричинити погіршення стану хворого.

5. Оптимальною схемою хіміотерапевтичного лікування хворих на змішаноклітинну та кортикальну тимоми є: адріаміцин, вінкристин, циклофосфамід, цисплатина. П'яти річне виживання цих хворих становило 82,4%.

6. Відмінні та добрі результати при застосуванні відеоторакоскопічних операцій у хворих на міастенію, тимоми. ЛГМ та медіастинальну форму раку легень протягом п'яти років отримано у 94,7% оперованих хворих. Відмінні та добрі результати у групі хворих, з тими ж нозологічними формами захворювань, але оперованих СМ, отримані протягом п'яти років у 83,3% пацієнтів.

7. Відеоторакоскопічні операції є досить ефективним оперативним методом у діагностиці та хірургічному лікуванні кіст та доброякісних пухлин переднього середостіння, у порівнянні з СМ, а також характеризуються малою інвазійністю і травматичністю, зниженням тривалості перебування хворого в стаціонарі до 4-5 днів. естетичним косметичним ефектом, початком рухової діяльності вже у першу добу після операції, стійким розправленням легень у першу добу 95,1% хворих, а також тим, що цим хворим не було потрібно вводити аналгетики.

8. Тривалість ВТСХ операцій була у 2,5 разів меншою, ніж тривалість СМ операцій, при тій самій хірургічній патології,

9. При відеоторакоскопічних операціях ускладнення у ранньому післяопераційному періоді становлять 5,4%, а при операціях СМ - 17,9%.

10. При п'яти річному спостереженні у хворих, оперованих ВТСХ у 94,7% пацієнтів отримані відмінні та добрі результати. Відмінні та добрі результати у хворих, оперованих СМ при п'яти річному спостереженні отримані у 83,3% пацієнтів.

11. Показаннями до застосування ВТСХ при захворюваннях переднього середостіння є: міастенія з анамнезом хвороби до року та без нарастаючого перебігу, тимоми без інвазійного росту, діаметром до 3-4 см, кісти , ЛГМ та саркоїдоз лімфовузлів, ліпоми та інші доброякісни пухлини.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пелюховский С.В. Электрофизиологические изменения головного мозга у больных миастенией // Клин.хирургия. - 1994. - №10. - С.36-39 (аналіз літератури, виконання лабораторно-інструментальних досліджень).

2. Мамчич В.И., Пелюховский С.В. Дифференциальная диагностика глоточно-лицевой формы миастении // Врачебное дело. - 1994. - №9-12. - С.159-161 (клінічні спостереження, оформлення, виконання лабораторно-інструментальних досліджень).

3. Пелюховский С.В. Особенности предоперационной подготовки больных с глоточно-лицевой формой миастени // Клин. хирургия. - 1995. - №1. - С.21-22 (аналіз клінічних спостережень, оформлення, аналіз отриманих результатів).

4. Пелюховский С.В. Особенности нарушения дыхания в пред- и послеоперационном периодах у больных с глоточно-лицевой формой миастении // Клин. хирургия. - 1996. - №10. - С.12-14 (аналіз клінічних спостережень та отриманих результатів).

5. Пелюховский С.В. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении заболеваний органов грудной полости // Клин. хирургия. - 2000. - №7. - С.60-61 (аналіз клінічних спостережень, отриманих результатів, оформлення).

6. Пелюховский С.В. Применение видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике опухолей средостения // Клин. хирургия. - 2000. - №9. - С.58-60 ( аналіз клінічних результатів, спостережень, операцій, оформлення).

7. Пелюховский С.В. Применение видеоторакоскопии в хирургическом лечении тимом и их патгистологическая характеристика // Клин. хирургия. - 2001. - №1. - С.54-55 (аналіз оперативного лікування. Спостережень, оформлення).

8. Пелюховский С.В. Изменение активности половых гормонов у больных миастенией при хирургическом лечении // Клин. хирургия. - 2001. - №3. - С.63-64 ( аналіз літератури, клінічних спостережень, оформлення).

9. Пелюховский С.В. Применение миниинвазивных вмешательств в сочетании с видеоторакоскопией по-поводу заболеваний грудной полости // Клин. хирургия. - 2001. - №2. - с.61-62 (аналіз літератури, клінічних спостережень, оформлення).

10. Пелюховский С.В. Особенности предоперационной диагностики и лечения у больных с глоточно-лицевой формой миастении // Клин. хирургия. - 2000. - №11. - С.60-61 ( аналіз літератури, клінічних спостережень, висновки, оформлення).

11. Пелюховский С.В., Гонщеровский Л., Каспшик М. Сравнительная характеристика хирургического лечения тимом с клиникой миастении и без нее // Клин. хирургия. - 2001. - №7. - С.39-40 ( аналіз літератури, клінічних спостережень, узагальнення результатів, оформлення).

12. Пелюховский С.В. Опыт хирургического лечения тимом // Клин. хирургия. - 2001. - № 4. - С.35-36 ( аналіз літетатури, клінічні спостереження, висновки, узагальнення результатів, оформлення).

13. Пелюховский С.В. Опыт хирургического лечения опухолей легкого и средостения после интраоперационного патгистологического исследования, с использованием ВТСХ // Клин. хирургия. - 2001. - №9. - С. 60-61 (аналіз клінічних спостережень, узагальнення результатів, оформлення).

14. Пелюховский С.В. Диагностика и хирургическое лечение поражения ЛОР органов у больных с миастенией // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. - №3. - С.63-65 ( аналіз клінічних спостережень, аналіз отриманих результатів, оформлення).

15. Пелюховский С.В., Абызов Р.А., Мамчич В.И. К вопросу хирургического лечения метастазов рака гортани в верхушечные сегменты легких // Журнал вушних, носових і горлових хворб. - 2002. - №1. - С. 33-35 ( клінічний аналіз спостережень, аналіз отриманих результатів, оформлення).

16. Пелюховский С.В., Тычка И., Дышкевич В., Надольский И. Хирургическое лечение и сравнительная характеристика течения общего наркоза у больных с миастенией. оперированных общепринятыми методами и ВТСХ // Клин. хирургия. - 2001. - №11. - С. 32-34 (аналіз клінічних спостережень і літератури, узагальнення результатів, оформлення).

17. Пелюховский С.В., Гонщеровский Л., Каспшик М. Клиникопат-гисто-логическая характеристика изменений вилочковой железы при миастении и их хирургическое лечение // Клин. хирургия. - 2001. - №12. - С. 29-31 ( аналіз клінічних спостережень і літератури, узагальнення результатів, оформлення).

18. Пелюховский С.В. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения методом VATS и миниинвазивной хирургией заболеваний органов средостения и грудной полости // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип. 10, - Книга 4. - Київ 2001. -
С. 1009-1013 ( аналіз літератури, узагальнення орезультатів, оформлення).

19. Пелюховский С.В. Применение медиастиноскопии в диагностике хирургических заболеваний органов грудной полости // Клин. хирургия. - 2002. - №1. - С.58-59 ( аналіз клінічних спостережень, літератури, оформлення).

20. Пелюховский С.В. Осложнения после операций с применением видеоторакоскопии и их лечение // Клин. хирургия. - 2002. - №2. - С.32-33 ( аналіз клінічних спостережень і літератури, узагальнення результатів, оформлення).

21. Погорелов А.В., Семиног В.И., Гвоздяк Н.Н., Пелюховский С.В. Значение эпидемиологических исследований в изучении патологии щитовидной и вилочковой желез // Материалы республиканской научн. - практимч. Конф. По проблеме "Клиника, диагностика и лечение заболеваний вилочковой железы". - Киев. - 25 - 26 ноября 1994. - С.3-4 ( клінічний аналіз, аналіз отриманих результатів, оформлення).

22. Погорелов А.В., Паламарчук В.И., Пелюховский С.В. Роль аутоиммунных факторов в возникновении и развитии заболеваний щитовидной и вилочковой желез // Там же. - С. 4-5 ( клінічний аналіз, висновки, оформлення).

23. Мамчич В.И., Абызоа Р.А., Пелюховский С.В. Особенности этиологии и патогенеза глоточно-лицевой формы миастении // Там же. - С.5-7 ( клінічний аналіз, висновки, оформлення).

24. Пелюховский С.В. Глоточно-лицевая форма миастении // Там же. -
С. 21-23 ( клінічний аналіз, висновки, оформлення).

25. Пелюховский С.В. Дифференциальная диагностика синдрома Ламберта-Иттона и глоточно-лицевой формы миастении // Там же. - С.25 ( клінічний аналіз, оформлення).

26. Шатрова К.М., Пелюховский С.В., Дейнека С.В. Пато- и морфогенез дисфункции вилочковой железы при миастении // Там же. - С.13-16 ( клінічний аналіз, висновки, оформлення).

27. Шевнюк М.М., Трещинская Л.И., Кедьо Б.И., Ренке А.Л., Пелюховский С.В. Применение гемосорбции и плазмафереза в раннем и позднем послеоперационном периодах у больных с миастенией // Там же. - С.63-64 ( клінічний аналіз спостережень, оформлення).

28. Пелюховский С.В., Мамчич В.И. Состояние органа зрения у больных глоточно-лицевой формой миастении // Тез. доповідей ювілейної конф. Присвяченої 125-річчю кафедри офтальмології Київського медичного університету. - Київ. - 1995. - С.133 (клінічний аналіз, висновки, оформлення).

29. Пелюховский С.В., Повозник А.А. Особенности послеоперационного ведения больных с глоточно-лицевой формой миастении // Республ. научн.-практич. конф. По проблеме "Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений". - Киев. - 24-25 ноября 1995. - С.127-128 (клінічний і літературний аналіз, висновки, оформлення).

30. C. Piwkowski, M. Kasprzyk, S.Pieluchowski, W. Dyszkiewicz. Wideotorakoskopowe zabiegi resekcyjne miaszu plucnego i srodpiersia - od resekcji brzeznej do lobektomii i thymectomii // 28-th International Congress of Thoracic, Cardiac and Vaskular Surgery. - Krakow, Poland, june 13-16. - 2000. - P.62 (аналіз клінічних спостережень, висновки).

31. K. Pawlak, M. Stajgis, S.Pieluchowski. Zastosowanie KT, HRKT i MR w ocenie zaawansowania raka pluca w obrebie srodpiersia u chorych kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego // Also. - P.53 ( аналіз клінічних спостережень, висновки).

32. M. Kasprzyk, C.Piwkowski, J.Adamczak, S.Pieluchowski. Jcena diagnostycznego wykorzystania videotorakoskopii w przypadkach zmian srodmiazszowych pluc i limphoadenopatii srodpiersia na podstawie 480 zabiegow // IX Sympozium Sekcji Videochirurgii Towarzystwa Chirurgow Polskich. - Wroclaw. - 14-16 wrzesnia 2000. - P.30 ( аналіз клінічних спостережень, висновки, оформлення).

33. C.Piwkowski, S.Pieluchowski. Wyniki zastosowania videotorakoskopii w operacyjnym leczeniu samoistnej odmy oplucnej // Also. - P. 58 ( клініко - літературний аналіз, узагальнення отриманих результатів, оформлення).

АНОТАЦІЯ

Пелюховський С.В. Сучасні методи діагностики та хірургічного лікування захворювань переднього середостіння. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2002.

Дисертацію присвячено проблемі застосування відеоторакоскопічних операцій у хворих на міастенію, тимоми та інші захворювання переднього середостіння.

Розроблено і запропоновано нові методи відеоторакоскопічних операцій, їх алгоритм. Було вивчено, які зміни проходять у хворих на міастенію, тимоми та при інших захворюваннях переднього середостіння у порівнянні з хворими з тією самою патологією, але які були оперовані стандартними методами. Доведена 100% ефективність і відсутність ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на міастенію, які оперовані відеоторакоскопічно. У хворих на міастенію, яки були прооперовані стандартними методами ефективність становила 84,9%, а ускладнення були у 16% хворих.

Запропоновано застосування відеоторакоскопії у ранній диференційній діагностиці двох різних форм генералізованої міастенії, яки потребують різного лікування. При першій формі ефективність хірургічного лікування становить 100%. а при другій тільки у 42% хворих та погіршенні їх стану.

Відмінні та добри результати при 5-ти річному спостереженні відзначено у 94,7% спостережень у хворих на міастенію та тимоми, які оперовані з допомогою відеоторакоскопічної техніки. У той же час при тій самій патології ці результати при 5-и річному спостереженні хворих, які оперовані стандартними методами відзначено у 83,3% оперованих.

Тривалість відеоторакоскопічних операцій у 2,5 раза менша, ніж при тій самої патології, але виконаних стандартними методами. При відеоторакоскопічних операціях ускладнення у ранньому післяопераційному періоді становили 5,4%, а при стандартних методах - 17,9% .

Запропонований метод "Y" - подібної стернотомії у хворих на тимоми дозволяє широко маніпулювати у грудній порожнині без додаткового пошкодження скелетного каркасу грудної клітки.

Ключові слова: відеоторакоскопія, міастенія, тимоми, переднє середостіння.

SAMMARY

Peliukhovskii S.V. Modern methods of diagnosis and surgical treatment of anterior mediastinum diseases. - Manuscript.

Thesis for the scientific degree of a Doctor of Medical Science in speciality 14.01.03 - surgery. - National Medical University named after O.O.Bogomolets, Kyiv, 2002.

The thesis is defoted to the problem of using videothoracoscopic operations in patients with myasthenia, thymoma and other anterior mediastinum diseases.

New methods of videothoracoscopic operations and their algorithm have been developed and suggested. It has been studied what kind of changes occur in patients with myasthenia, thymoma and other anterior mediastinum diseases versus the patients with the same pathology who were operated on by using standard methods.

It has been proved 100% efficacy and absence of early postoperative complications in patients with myasthenia who were operated on by videothoracoscopic way. The efficacy of treatment of the patients with, myasthenia, who were operated on by using standard methods, made up 84,9% and complications were observed in 16% of cases.

It has been suggested using videothoracoscopy in early differential diagnosis of two forms of myasthenia which require different treatment. The efficacy of treatment in the first form of the disease makes up 100%, in the second form - only 42% of patients and there is an aggravation of their condition.

Excellent and good results within 5-year follow-up were noted in 94,7% of observed patients with myasthenia and thymoma who were operated on by using videothoracoscopic technique. While these results within 5-year follow-up of the patients who were operated on by using standard methods were observed in 83,3% of patients.

The duration of videothoracoscopic operations is 2,5 times less prolonged than that of operations (for the same pathology) performed by using standard methods. In performing videothoracoscopic operations the complications at an early postoperative period made up 5,4% and in performing standard operations - 17,9% of observed cases.

The suggested new method " Y" - form sternotomy in patients with thymoma allows manipulating widely at thoracic cavity without addionally injuring the skeletal framework of the thorax. .

Key words: videothoracoscopy, myasthenia, thymoma, anterior mediastinum.

АНОТАЦИЯ

Пелюховский С.В. Современные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний переднего средостения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2002.

Диссертация посвящена проблеме использования видеоторакоскопических операций у больных с миастенией, тимомами и другими заболеваниями переднего средостения. Использование видеоторакоскопических операций при лечении больных с миастенией и анамнезом до года позволило получить эффективность лечения в 100% случаев, в то время как при использовании стандартных методик этот показатель был равен 84,9%. С помощью использования видеоторакоскопической техники стало возможным диагностировать на ранних этапах две различные формы генерализованой миастении, из которых при первой форме эффективность оперативного лечения составила 100%, а при другой форме она составила только 42%. Первая форма - это ювенильная миастения, вторая - это взрослая форма .

Количество осложнений у бльных с миастенией и анамнезом заболевания до года, прооперированных стандартными методами составило 20,8%, в тоже время, как с нарастанием длительности заболевания увеличивается и количество осложнений раннего послеоперационного периода, что связано с более глубокими изменениями иммунной, свертывающей и дыхательной систем в организме больных миастенией.

Не наблюдалось осложнений у больных с миастенией и анамнезом заболевания до года, оперированных видеоторакоскопическим методом. С анамнезом заболевания 3 года - осложнения встретились в 4,3% случаев.

У больных, которые были оперированны видеоторакоскопически ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось, у больных которые были оперированны стандартными методами они наблюдались в 16% случаев.

Развитие тяжелых миастенических расстройств у больных с тимомами наблюдалось у 56%. У 25% больных с тимомами в первый год болезни отмечены холинэргический / или миастенические кризы.

Среди больных миастенией, сочетающейся с тимомой, у 10 % больных наблюдалось неполное обратное развитие двигательных нарушений после введения больших доз антихолинэстеразных препаратов.

Радикальные операции у больных с тимомами выполнены у 79 % больных.

Отличные и хорошие результаты при 5-ти летнем наблюдении больных с тимомами, миастенией, лимфогрануломатозом и медиастинальной формой рака легкого, которые были прооперированны видеоторакоскопически были получены в 94,7% случаев.

Отличные и хорошие результаты у больных с той же патологией, которые были оперированны стандартными методами при 5-ти летнем наблюдении были получены в 83,3% случаев.

Длительность видеоторакоскопических операций в 2,5 раза меньше, чем стандартными при аналогичной хирургической патологии. После видеоторакоскопических операций осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 5,4% случаев, при стандартных методах - в 17,9%.

Разработанный "Y" - образный метод стернотомии у больных с тимомами позволяет широко манипулировать в грудной полости без дополнительного повреждения скелетного каркаса грудной клетки.

Показаниями к применению видеоторакоскопических операций у больных с различными заболеваниями переднего средостения являются: кисты средостения, миастения с анамнезом заболевания длительностью до одного года и без прогрессирующего течения; тимомы без инвазивного роста и размерами до трех-четырех сантиметров в диаметре; саркоидоз лимфатических узлов средостения; лимфогрануломатоз лимфатических узлов средостения; липомы и другие доброкачественные опухоли средостения.

Противопоказания к применению ВТСХ,по нашему опыту, можно разделить на общие и местные. К общим противопоказаниям относятся заболевания и состояния больных, при которых вообще сомнительна оправданность хирургического вмешательства, это следующие заболевания:

- выраженная дыхательная недостаточность III стадии;

- недостаточность кровообращения II Б стадии.

Местные противопоказания: массивный спаечный процесс в плевральной полости; запущенное злокачественное поражение органов; интимное сращение патологического образования с магистральными сосудами; визуально и мануально не определяемые интрапаренхиматозные периферические образования; массивное кровотечение.

Ключевые слова: видеоторакоскопия, миастения, тимомы, переднее средостение.

Размещено на Allbest.ru