Анестезія та інтенсивна терапія при трансплантації нирок і печінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616-089.843-009.614

АНЕСТЕЗІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ

НИРОК ТА ПЕЧІНКИ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ГРИЦЕНКО Сергій Миколайович

Дніпропетровськ- 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів та Запорізькому центрі трансплантації

Науковий консультант: заслужений діяч науки i техніки України, доктор медичних наук, професор Валентин Васильович Суслов, завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії інституту урології АМН України

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Тріщинський Анатолій Іванович, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, Київськамедична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, лауреат Державної премії України.

Доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, професор по курсу анестезіології та реаніматології кафедри загальної хірургії №2, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького.

Доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович, професор кафедри анестезіології та реаніматології, Українська військово-медична академія.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “12“ вересня2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “01“ червня 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, доцент Кобеляцький Ю.Ю.

АНОТАЦІЯ

Гриценко С.М. Анестезія та інтенсивна терапія при трансплантації нирок і печінки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2002.

Дисертація присвячена проблемі знеболювання та інтенсивної терапії раннього післяопераційного періоду при трансплантації нирок і печінки. Робота грунтується на досвіді лікування 241 хворого термінальною стадією ХНН і 8 хворих кінцевою стадією захворювань печінки, яким виконувалася трансплантація нирок чи печінки. Вивчено особливості гемодинаміки, кисневого режиму і метаболізму в пацієнтів з кінцевими стадіями хвороб нирок і печінки. нирковий трансплантат анестезія

Розроблені алгоритми анестезії, інтраопераційної і післяопераційної інтенсивної терапії, які включають засоби фармакологічного протиішемічного захисту трансплантатів і керовану інтраопераційну гідратацію в реципієнтів ниркових трансплантатів, дозволили істотно збільшити число первинно функціонуючих трансплантатів, значно знизити післяопераційну летальність і число ускладнень.

Тотальна внутрішньовенна анестезія натрію оксибутиратом і фентанілом, інвазійний моніторинг гемодинаміки і інтраопераційна інтенсивна терапія з застосуванням вазопресорів і вазодилататорів, системи швидкого вкиду, селсейвера й обмеженням об'єму інфузійно-трансфузійної терапії на безпечінковому етапі та реперфузійній фазі післябезпечінкового етапу ортотопічної трансплантації печінки без веновенозного обходу дозволила запобігти важким ускладненням та інтраопераційній смертністі.

Ключові слова: анестезія, інтенсивна терапія, трансплантація, нирка, печінка.

АННОТАЦИЯ

Гриценко С.Н. Анестезия и интенсивная терапия при трансплантации почек и печени. -Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. -Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2002.

Диссертация посвящена проблеме обезболивания и интенсивной терапии при трансплантации почек и печени.

В работе анализируются данные о лечении 241 больного терминальной стадией хронической почечной недостаточности и 8 больных конечной стадией заболевания печени, которым выполнялись трансплантация почек или печени.

Установлено, что у реципиентов почечных трансплантатов имелась анемия, артериальная гипертензия, нормодинамия кровообращения, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, нормальная фракция выброса левого желудочка сердца. Анемия лимитировала доставку кислорода. Потребление и утилизация тканями кислорода были нормальными.

При атаралгезии и стандартной инфузионной терапии в объеме (682.0±47.0) мл до реперфузии почечного трансплантата немедленная функция почечного трансплантата отмечена у 56,4% реципиентов. Отсроченная функция почечных трансплантатов наблюдалась у 43,6% реципиентов, что требовало проведение гемодиализа. В раннем послеоперационном периоде сохранялась артериальная гипертензия, нормодинамия кровообращения и снижение фракции выброса левого желудочка сердца. Анемия лимитировала доставку и потребление кислорода.

При сбалансированной внутривенной анестезии с применением фармакологической противоишемической защиты и управляемой инфузионной терапии до достижения целевого уровня центрального венозного давления (11,8±0,2) мм рт. ст. перед реперфузией почечного трансплантата немедленная функция трансплантата отмечена у 86,3% реципиентов, отсроченная функция - у 13,7% реципиентов. В послеоперационном периоде имелась нормотензия, нормодинамия кровообращения с фракцией выброса левого желудочка сердца более 50%. Анемия лимитировала доставку кислорода. Потребление кислорода в послеоперационном периоде у больных с немедленной функцией трансплантата было нормальным.

При ортотопической трансплантации печени без веновенозного обхода в добеспеченочном периоде анестезии не отмечалось выраженных расстройств гемодинамики и метаболизма. В беспеченочном периоде наблюдалось существенное снижение системного транспорта и потребления кислорода, развивался декомпенсированный метаболический ацидоз, удлинялось время свертывания крови, снижались показатели протромбинового индекса, концентрации общего белка и фибриногена.

Тотальная внутривенная анестезия натрием оксибутиратом и фентанилом, инвазивный мониторинг гемодинамики и интенсивная терапия с применения вазопрессоров, вазодилататоров и ограничением объема инфузионно-трансфузионной терапии в беспеченочном и реперфузионной фазе постбеспеченочного этапа ортотопической трансплантации печени позволили в 87,5% наблюдениях добиться немедленной функции печеночного трансплантата.

Разработанные алгоритмы анестезии и интенсивной терапии позволили существенно увеличить число трансплантатов с немедленной функцией, уменьшить число осложнений и послеоперационную летальность.

Ключевые слова: анестезия, интенсивная терапия, трансплантация, почка, печень.

SUMMARY

Gritsenko S.N. Anesthesia and intensive care for kidney and liver transplantation. - Manuscript.

Doctor's degree thesis in specialty 14.01.30 -anesthesiology and intensive care. -Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2002.

The thesis is devoted to questions of anesthesia and intensive care of early postoperative period for kidney and liver transplantation.

The work is grounded on our experience of treatment of 241 patients with ESRD and 8 patients with ESLD undergoing to kidney or liver grafting.

At ataralgesia and intraoperative infusion (682,0±47,0) ml before graft reperfusion immediate graft function (IGF) was in 56,4% cases and delayed graft function (DGF) required hemodialysis in 43,6% cases.

At balanced anesthesia combined with pharmacological graft protection with calcium channel blokers, mannitol and controlled intraoperative infusion (2727,0±179,0) ml before graft reperfusion IGF was observed in 86,3% cases. Average central venous pressure before reperfusion was (11,8±0,2) mm Hg. DGF was in 13,7% cases.

TIVA with sodium oxybutirate and fentanil, invasive monitoring of hemodynamic, intraoperative intensive care support with vasoactive drugs and use cellsaver and rapid infusion system, limitation of infusion and transfusion therapy in unhepatic and reperfusion phase of postunhepatic stage of liver transplantation allowed to made of severe complications and intraoperative mortality. At orthotopic liver transplantation without of venovenous bypass there were no marked haemodynamic and metabolic disturbances before unhepatic stage. Essential limitation of systemic oxygen delivery and consumption, noncompensated metabolic acidosis, whole blood clotting time elevation, prothrombin prolongation, lowering of serum protein and fibrinogen were observed in unhepatic stage. Stabilization of haemodynamic with lowering of inotropic support rate and normalization of oxygen regime took place in postunhepatic stage.

Key words: anesthesia, intensive care, transplantation, kidney, liver.

ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Найбільш ефективним методом лікування хворих у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності є трансплантація нирки (Суслов В.В., 1981; Шумаков В.А., 1995; Денисов В.К., 1998; Graybar G.B., 1987; Stockall C. et al., 1999; Kahan B.D., 2001). У 2000 році тільки в США виконано 13372 трансплантацій нирки (www.unos.org). Актуальною проблемою є також трансплантація печінки при хронічній печінковій недостатності (Готье С.В. с соавт, 1998; Busutil R.W., Klintmalm G.B., 1996). В Україні цей метод став застосовуватися вперше в Запорізькому центрі трансплантації (Никоненко А.С. с соавт., 2000).

Незважаючи на великі успіхи, досягнуті в техніці консервації і пересадження донорських органів, важкі ішемічні і реперфузійні ушкодження ниркового трансплантата зустрічаються з частотою 25% - 67% (Мойсюк Я.Г., 2001; Walaszevski J. et al., 1994), трансплантата печінки - 7% - 15% (Demetris A.J. et al., 1996). Наслідки ішемічного ушкодження можуть змінюватися від незначної дисфункції трансплантата до розвитку гострого некрозу канальців при трансплантації нирки чи синдрому первинно нефункціонуючого трансплантата при трансплантації печінки (Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г.,1995; Shaked A., Lung M.R.,1996 Absalom H.. et al., 1999; Branko P. et al., 2001; Grinyo J., 2001; Irish W.D. et al., 2001; Mota A. J.et al., 2001).

Передіснуючі ішемічні і консерваційні ушкодження трансплантата можуть збільшуватися також інтраопераційними факторами, до яких у першу чергу варто віднести зниження системного кровотоку, обумовленого післяреперфузійним синдромом (Aggarwal S. et al.,1987; Ramsay M.A., Swygert T.H., 1996). При цьому підвищується концентрація цитозольного кальцію, знижується внутрішньоклітинний рH, активується перекисне окислення ліпідів з наступним ушкодженням клітинних і мітохондріальних мембран (Тарабарко Н.В., Онищенко Н.А., 2001; Lung F., 1995; Yang C. et al., 2001).

У зв'язку з цим важливою проблемою є запобігання чи нівелювання зазначених ефектів при трансплантації нирки і печінки. Однак дотепер не вирішені питання рено- і гепатопротекції при цих операціях.

Інтраопераційне зменшення ступеня ішемічного і реперфузійного ушкодження трансплантата на етапі його реваскуляризації є необхідною умовою для відновлення негайної функції донорського органа, а розробка адекватних методів анестезії й інтенсивної інтраопераційної терапії є надзвичайно актуальною в рамках комплексної програми протиішемічного захисту ниркового і печінкового трансплантата.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота (№ держреєстрації 0100U005092) виконувалася відповідно до основного плану науково-дослідних робіт, затверджена вченою радою Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (протокол № 6 від 13 червня 2000 р.).

Мета дослідження. На підставі вивчення вихідних порушень функцій організму в хворих термінальною стадією захворювань нирок і печінки розробити комплексну програму анестезії та інтенсивної терапії, спрямовану на попередження ішемічних ушкоджень трансплантатів, керування гемодинамікою і метаболізмом з метою підвищення ефективності трансплантації органів.

Задачі дослідження.

1. Виявити особливості центральної гемодинаміки, транспорту кисню іметаболізму в реципієнтів з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності в передопераційному періоді.

2. Вивчити вплив атаралгезії на гемодинаміку, кисневий режим і окремі ланки метаболізму і найближчі результати при трансплантації нирок.

3. Вивчити вплив збалансованої анестезії на гемодинаміку, кисневий режим, окреміланки метаболізму і найближчі результати трансплантації нирок.

4. Розробити комплексну програму ренопротекції під час операції.

5. Розробити алгоритм анестезії і інтенсивної терапії при трансплантації печінки.

6. Обґрунтувати тактику інфузійно-трансфузійної терапії масивної крововтрати на етапах трансплантації печінки.

7. Розробити методику застосування вазоактивних препаратів на безпечінковому етапі і в реперфузійну фазу післябезпечінкового етапу трансплантації печінки.

Об`єкт дослідження: хворі в термінальній стадії хронічної ниркової та печінкової недостатності.

Предмет дослідження: анестезія та інтенсивна терапія, спрямовані на попередження ішемічних ушкоджень донорських ниркових і печінкових трансплантатів.

Методи дослідження: комплекс біофізичних, біохімічних, „x„p„s„p„|„Ћ„~„Ђ „{„|і„~і„‰„~„y„‡ та патоморфологічних методів, спрямованих на дослідження гемодинаміки, транспорту кисню та окремі ланки метаболізму й впливу комплексної програми протиішемічного захисту на початкову функцію ниркового й печінкового трансплантатів у хворих з термінальною стадією хронічної ниркової та печінкової недостатності.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена комплексна програма анестезії і фармакологічного протиішемічного і протиреперфузійного захисту трансплантатів нирки і печінки.

Обґрунтовано застосування блокаторів кальцієвих каналів і манітола, які дозволили істотно зменшити число випадків відстроченої функції ниркових трансплантатів.

Вперше встановлений цільовий рівень ЦВТ (центральний венозний тиск) перед реперфузією ниркового трансплантата, яким визначається об`єм керованої інфузійної терапії кристалоїдами.

Вперше вивчені особливості кисневого режиму в ранньому післяопераційному періоді і динаміки змін продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи (АОС), встановлена їхня роль у залежності від типу початкової функції ниркового трансплантата.

Вперше в Україні розроблені анестезія та інтраопераційна інтенсивна терапія при ортотопічній трансплантації печінки (ОТП). Розроблено методику і тактику керування гемодинамікою вазоактивними препаратами і інфузійно-трансфузійною терапією з застосуванням селсейвера і системи швидкої інфузії на добезпечінковому, безпечінковому етапах і в реперфузійну фазу післябезпечінкового етапу ортотопічної трансплантації печінки без веновенозного обходу.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено алгоритм анестезії, фармакологічного протиішемічного, протиреперфузійного захисту і керованої гідратації при трансплантації нирок, що збільшило число негайно функціонуючих трансплантатів до 86,3%, зменшило число ускладнень і знизило післяопераційну летальність до 1,7%. Розроблено алгоритм анестезії і інтраопераційної інтенсивної терапії при трансплантації печінки. Даний алгоритм дозволяє оптимізувати працю анестезіологічної бригади і цілком може бути використаний не тільки при проведенні ортотопічної трансплантації печінки, але і при інших великих операціях на печінці (великі і гранично великі резекції печінки). Запропоновані методи анестезії й інтенсивної терапії при трансплантації нирок і печінки впроваджені в центрах трансплантації Донецька (акт впровадження від 25.01.2002 р.), Львіва (акт впровадження від 27.01.2002 р.), Одеси (акт впровадження від 27.01.2002 р.), Запоріжжя (акт впровадження від 18.02.2002 р.) і Москви (акт впровадження від 10.01.2002 р.) Матеріали наукових досліджень включені в лекційний курс для інтернів і курсантів на кафедрі анестезіології й інтенсивної терапії Запорізького інституту удосконалення лікарів (акт впровадження від 15.01.2002 р.), кафедрі урології Донецького медичного університету (акт впровадження від 10.01.2002 р.).

Особистий внесок здобувача. Особисто виконан інформаційний пошук і аналітичній огляд літератури. Мета і задачі дослідження визначені автором. Внесок автора в одержання конкретних результатів наукового дослідження є основним і полягає в проведенні анестезії, інтенсивної терапії і моніторингу при трансплантації нирок і печінки. Здобувач самостійно провів всебічний аналіз матеріалу, обробку отриманих результатів і проаналізував їх. Автор взяв участь у забезпеченні 95% анестезій, а при 72% оперативних втручань знеболювання проведене автором самостійно. Здобувачем розроблені технології протиішемічного захисту трансплантатів нирок, печінки і керування гемодинамікою під час операції й у ранньому післяопераційному періоді.

Апробація результатів роботи. Результати роботи повідомлені й обговорені на: 1) 2-му Національному конгресі анестезіологів України (Харків, 1996 р.); 2) 2-му конгресі хірургів України (Донецьк, 1998 р.); 3) науковій конференції “Діагностика і хірургічне лікування захворювань печінки, жовчовідвідних шляхів і підшлункової залози” (Одеса, 1999 р.); 4) науково-практичній конференції дитячих хірургів і урологів України “Обструктивні уропатії у дітей” (Запоріжжя, 1999 р.); 5) науковій конференції “Діагностика і лікування пухлин печінки” за участю країн ближнього і далекого зарубіжжя (Санкт-Петербург, 1999 р.); 6) XIX з'їзді хірургів України (Харків, 2000 р.); 7) XVIII Європейському конгресі трансплантологів (Рим, 2000 р.); 8) 2-му з'їзді трансплантологів України (Київ, 2000 р.); 9) Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001 р.); 10) засіданні науково-практичного товариства хірургів Дніпропетровської області, 1998 р.; 11) засіданні Київської асоціації анестезіологів, 1999 р.; 12) республіканському семінарі “Сепсис і антибактеріальна терапія” (Алушта, 1998 р.); 13) підсумкових щорічних наукових конференціях Запорізького інституту удосконалення лікарів у 1998, 1999, 2000 р.; 14) засіданнях науково-практичного товариства анестезіологів Запорізької області у 1997, 1998, 1999, 2000 р.; 15) розширеному міжкафедральному засіданні кафедр хірургічного профілю Запорізького інституту удосконалення лікарів і медичного університету, 2002 р.; 16) фаховому семінарі кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії, 2002 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 48 наукових праць, у тому числі статті в журналах "Біль, знеболювання і інтенсивна терапія" (11), "Шпитальна хірургія" (1), "Клінічна хірургія" (4), "Трансплантология и искусственные органы" (4), "Вісник морської медицини" (1), "Анналы хирургической гепатологии" (1), "Науковий вісник Ужгородського університету" (3), "Вестник трансплантологии и искусственных органов" (1), "Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаева" (1), "Запорожский медицинский журнал" (2), "Анестезиология и реаниматология" (1), "Трансплантологія" (1), 17 статей в збірниках наукових праць, тези доповідей на конференціях (в тому числі 3 - за кордоном і 1 - в країнах СНД). Здобуто одне авторське свідоцтво (№ 1176900, СРСР). Виданий посібник "Трансплантация печени"

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 261 сторінці друкованого тексту і складається зі вступу, 5 розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел з 410 найменувань. Дисертація ілюстрована 3 рисунками та включає 65 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих, методи дослідження, знеболювання та інтенсивної терапії. Робота базується на аналізі 249 спостережень трансплантації донорських органів із приводу термінальних стадій ниркової і печінкової недостатності. У Запорізькому центрі трансплантації з 1993 по 2001 рік виконано 240 пересаджень нирки, 8 ортотопічних трансплантацій печінки й одне симультанне пересадження комплексу підшлункової залози з дванадцятипалою кишкою і ниркою. Проаналізовано передопераційний статус реципієнтів, особливості впливу різних видів анестезії на організм, ефективність протиішемічного захисту трансплантатів, особливості інтра- і післяопераційної терапії.

Обстежені хворі (n=241) були розділені на дві групи в залежності від методу анестезії і методики протиішемічного та протиреперфузійного захисту ниркових трансплантатів. У свою чергу хворі групи 1 і 2 були розділені в залежності від початкової функції трансплантата (негайна чи відстрочена функція). Третю групу склали реципієнти, яким виконувалася ортотопічна трансплантація печінки.

Премедикація у хворих групи 1 і 2: сібазон 0,15 мг/кг, атропін 0,01 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг, ранітидин (2,0-3,0) мг/кг.

Групу 1 склали 124 хворих (чоловіків-76, жінок-48), середній вік (34,5±2,1) років, оперованих під наркозом (атаралгезія) з ШВЛ (штучна вентиляція легень). Об'єм інтраопераційної інфузійної терапії до початку кровопуску через нирковий алотрансплантат склав (682,0±47,0) мл. Для вступного наркозу використовували сібазон 0,5-0,6 мг/кг, лідокаїн 1,0 мг/кг. Інтубацію трахеї виконували після введення 1 мг ардуану і дитиліну 1,5-2,0 мг/кг. Режим ШВЛ нормокапнічний, FiО2 0,3-0,4. Анестезію підтримували сумішшю азоту закису і кисню (2:1), аналгезію - фентанілом 10,0-5,0-3,0 мкг/кг/г. Об'єм інфузійно-трансфузійної терапії залежав від об'єму крововтрати і склав 5,0-7,0 мл/кг/г. Перед реперфузією трансплантата внутрішньовенно вводили фуросемід 1,0-2,0 мг/кг, метилпреднізолон 1000 мг. Об'єм післяопераційної інфузійної терапії у хворих групи 1 залежав від початкової функції трансплантата. Неодмінною умовою був строгий облік кількості сечі й об'єму введеного 0,9% розчину натрію хлориду. При зниженні рівня плазмової концентрації калію менше 3,5 ммоль/л проводили корекцію. Якщо після операції виділялося менше 500 мл/добу сечі, то інфузійну терапію скасовували. Післяопераційна летальність 16,1%.

Групу 2 склали 117 хворих (чоловіків-77, жінок-40), середній вік (35,9±1,5) років, оперованих під збалансованою внутрішньовенною анестезією з ШВЛ, у сполученні з фармакологічним протиішемічним і протиреперфузійним захистом трансплантатів і керованою гідратацією в об'ємі (2727,0±179,0) мл. У групі 2 використана технологія анестезії й інтенсивної терапії з застосуванням препаратів, які мають протиішемічну дію. Для цієї мети використані натрію тіопентал, натрію оксибутират, верапаміл, допамін, манітол, фуросемід, а також керування показником центрального венозного тиску. До вступного наркозу переливали (346,0±81,0) мл 0,9% розчину натрію хлориду. Для індукції використовували натрію тіопентал у дозі 6,0 мг/кг, лідокаїн 1,0 мг/кг, фентаніл 0,2 мг. Інтубацію трахеї виконували після введення 1,0 мг ардуану і дитиліну 1,5-2,0 мг/кг. Режим ШВЛ нормокапнічний, FiO2 0,3-0,4. Анестезію підтримували натрію тіопенталом 3,0-4,0 мг/хв, аналгезію - фентанілом 12,0-5,0-3,0 мкг/кг/г. За 30 хвилин до включення трансплантата в кровообіг внутрішньовенно вводили верапаміл 0,15 мг/кг, манітол 1,0 г/кг, фуросемід 1,0 мг/кг, метилпреднізолон 1000 мг. При СрАТ (середній артеріальний тиск) менше 95 мм рт.ст вводили натрію оксибутират 2000 мг. Інфузійну терапію до реперфузії трансплантата проводили 0,9% розчином натрію хлориду до досягнення цільового значення ЦВТ 10,0-12,0 мм рт.ст. У середньому до реперфузії трансплантата об'єм 0,9% розчину натрію хлориду, у тому числі і 15,0% розчину манітолу, склав (2727,0±179,0) мл. Після реперфузії трансплантату починали iнфузію допаміну 1,0-2,0 мкг/кг/хв. Введення фуросеміду в дозі 1,0 мг/кг повторювали після герметизації сечового міхура. При відсутності негайної функції трансплантата інфузійну терапію припиняли і пацієнту проводили ГД (гемодіаліз) з ультрафільтрацією крові. Тактика післяопераційної інфузійної терапії у хворих групи 2 також залежала від типу початкової функції трансплантата. Для інфузійної терапії використовували не 0,9%, а 0,45% розчин натрію хлориду. При негайній функції трансплантата об`єм інфузійної терапії визначався об'ємом сечі за правилом: при об'ємі діурезу більше 300 мл/г заповнювали 4/5 об'єму сечі, при діурезі більше 100 мл/г, але менше 300 мл/г заповнювали об'єм виділеної сечі за попередню годину. При зниженні об'єму сечі менше 100 мл/г стимулювали діурез фуросемідом у дозуванні 0,5-1,0 мг/кг. ЦВТ у післяопераційному періоді підтримували в межах 5,0-7,0 мм рт.ст. Цей рівень ЦВТ удавалося досягти за допомогою інфузії 0,45% розчину натрію хлориду, але в 12 хворих інфузували 5% розчин альбуміну в об'ємі 200-400 мл. При концентрації гемоглобіну менше 65,0 г/л переливали еритроцитарну масу. Усім хворим групи 2 у післяопераційному періоді призначали перорально ніфедипін у дозі 60-120 мг/добу (блокатор кальцієвих каналів, який має вазодилататорну дію). Післяопераційна летальність 1,7%.

Групи 1 і 2 порівняні по кількості, статі, віку, діагнозу, числу збігів антигенів гістосумісності, тривалості перебування на гемодіалізі, тривалості теплової і холодової ішемії. У хворих групи 1 і 2 інтраопераційної летальності не було.

Моніторинг при трансплантації нирки. САТ (систолічний артеріальний тиск), ДАТ (діастолічний артеріальний тиск), СрАТ, ЕКГ, SaО2 контролювали під час операції й у ранньому післяопераційному періоді монітором "Cardiocap-II" фірми "Datex" (Фінляндія), ЦВТ вимірювали через катетер, встановлений у верхній порожнистої вені. У післяопераційному періоді стан трансплантата оцінювали за даними біопсії, щоденної концентрації сечовини, креатиніну плазми і сечі, швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) і діурезу. Реєстрували день зниження креатиніну менше 200 мкмоль/л, рівень креатиніну і ШКФ через один місяць після трансплантації, кількість сеансів гемодіалізу в післяопераційному періоді і тривалість перебування в стаціонарі. Систему транспорту кисню оцінювали за Ю.М. Шаніним (1978).

Статистичну обробку показників проводили на таких етапах знеболювання й у післяопераційному періоді: вихідні дані, вступний наркоз, інтубація трахеї, початок кровопуску через нирковий трансплантат, закінчення операції, 1, 3, 5, 7, 14, 21 доба післяопераційного періоду.

Групу 3 склали 4 чоловіки і 4 жінки у віці від 24 до 50 років. 5 хворим ОТП виконувалася з приводу цирозу печінки (стадія C по Child), у двох спостереженнях - з приводу первинної холангіокарциноми, одному реципієнту - з приводу гігантської доброякісної кавернозної гемангіоми. У 5 пацієнтів малася портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, портосистемна енцефалопатія II-III стадії, олігурія, причиною останньої в двох хворих був гепаторенальний синдром. Інтраопераційної летальності не було.

Методика анестезії в хворих групи 3. Премедикація при ОТП включала димедрол, ранітидин і атропін. Перорально препарати в премедикацію не призначали за винятком неоралу (3,0 мг/кг). До індукції встановлювали необхідний моніторинг. Катетеризували периферичну вену на правій руці. Індукцію проводили натрію тіопенталом 3,0 мг/кг, натрію оксибутиратом 70 мг/кг/30 хв, лідокаїном 1,0 мг/кг, фентанілом 0,2 мг, ардуаном 0,08 мг/кг. Наркоз підтримували натрієм оксибутиратом у дозуванні 0,6 мг/кг/хв. Дозування фентаніла в першу годину операції склало 20,0 мкг/кг, потім - 0,06-0,08 мкг/кг/хв.

Фармакологічний протиішемічний захист печінкового трансплантату включав метилпреднізолон у дозі 1000 мг, верапаміл - 0,15 мг/кг, вазапростан - 0,7 мкг/кг, манітол - 0,5 г/кг, які вводили внутрішньовенно за 20-30 хвилин до реперфузії печінкового трансплантата. Уведення вазапростану повторювали після пуску печінкової артерії.

Після інтубації трахеї катетеризували ліву пахвову вену, праві променеву артерію, внутрішню яремну і підключичну вени. Гематокрит у ході всієї операції утримували не нижче (30,0±2,0)%. Крововтрату заповнювали еритроцитарною масою, свіжозамороженою плазмою, альбуміном, відмитими автоеритроцитами, колоїдами і кристалоїдами. Колоїди (поліглюкін і волекам) застосовували при першому пересадженні печінки. Середній темп інфузії кристалоїдів склав (3,2±1,7) мл/кг/г. Трансфузія компонентів крові в першу чергу залежала від об'єму, темпу крововтрати і величини ЦВТ. При виникненні гіповолемії, що супроводжується тахікардією, зниженням ЦВТ, СТЛА (середній тиск легеневої артерії) і СІ (серцевий індекс) темп інфузії збільшували, використовуючи як систему для швидкої інфузії деякі вузли апарату штучного кровообігу (АШК), за допомогою якого забезпечували нормалізацію венозного повернення. На безпечінковому етапі операції й анестезії об`єм інфузії обмежували, а гемодинаміку підтримували вазопресорами (норадреналін, добутамін, допамін). Тривалість безпечінкового етапу коливалася від 40 хвилин до 70 хвилин. При зростанні тиску в легеневій артерії починали інфузію нітрогліцерину.

Моніторинг при ОТП. Гемодинаміку під час операції оцінювали за допомогою таких методик: безупинне інвазійне визначення артеріального тиску в променевій артерії. Тиск у легеневій артерії, тиск заклинення в легеневих капілярах (ТЗЛК), серцевий індекс визначали за допомогою катетера Swan-Ganz. Безупинний контроль центрального венозного тиску здійснювали за допомогою катетера, що вводиться в праве передсердя через праву внутрішню яремну чи підключичну вени. Електрокардіографія. Пульсоксиметрія. Усі вище перераховані виміри забезпечував монітор МХ-03 з термодилюційною приставкою (Росія) і монітор Cardiocap-II. КОС, гази крові, SaО2, SvО2, р50, гемоглобін, гематокрит, калій, натрій і іонізований кальцій визначали аналізатором ABL-505 не менше одного разу на кожному етапі анестезії й операції, у середньому 1 раз на годину. Етапи анестезії й операції: вихідні дані, вступний наркоз, інтубація трахеї, ревізія черевної порожнини, виділення елементів печінково-дванадцятипалого зв'язування, мобілізація печінки, компресія ворітної вени, компресія нижньої порожнистої вени (15, 30, 60 хвилини безпечінкового етапу), реперфузійна фаза (1, 5, 15, 30 і 60 хвилини), формування артеріального анастомозу, формування жовчовідвідного анастомозу, гемостаз і закінчення операції.

Реципієнтам ниркових та печінкових трансплантатів у перед- і післяопераційному періоді були проведені загальноклінічні, біохімічні, імунологічні і функціональні методи дослідження (електрокардіографія й ехокардіоскопія), що виконувалися в лабораторіях і відділенні функціональної діагностики обласної клінічної лікарні. Для визначення біохімічних показників використовували уніфіковані методики (Базарнова М.А., Морозова В.Т., 1986; Горячковский А.М., 1994; Карпищенко А.И., 1999; Назаренко Г.И., Кишкун В.Ф., 2000). Продукти ПОЛ і АОС, концентрацію кортизолу, альдостерону й інсуліну в крові визначали в лабораторії кафедри загальної патології (зав. -професор Ф.В. Шикаєва) інституту удосконалення лікарів на 1, 3, 5 і 7 післяопераційну добу. Морфологічні дослідження виконані доцентом кафедри патологічної анатомії Запорізького медичного університету Т.М.Никоненко.

Для оцінки ступеня артеріальної гіпертензії використовували класифікацію ВООЗ/МСГ 1999 року, стан гемодинамічного гомеостазу оцінювали за Г.А. Шифриним (1977). За класифікацію ASA, реципієнти ниркових трансплантатів перед пересадженням мали 3 ступінь ризику, реципієнти печінкового трансплатату - 4 ступінь ризику. Обробку результатів проведено з застосуванням методів варіаційної та кореляційної статистики (Microsoft Excel 97/2000). Вірогідність отриманих результатів оцінювалася за допомогою t критерія Ст`юдента.

Результати власних досліджень. До операції в реципієнтів ниркових трансплантатів з термінальною стадією ХНН груп 1 і 2 малися анемія, азотемія, артеріальна гіпертензія 1 ст., нормодинамія кровообігу з фракцією викиду лівого шлуночка серця (56,7±2,0)% і (58,1±2,6)%.

Анемія лімітувала системний транспорт кисню (СТО2) в хворих групи 1 (449,7±16,3 мл?хв-1?м-2) і групи 2 (447,5±15,1 мл?хв-1?м-2). Однак споживання й утилізація тканинами кисню (КУО2) були нормальними.

Чекання трансплантації, обстановка операційної, установка центрального венозного доступу викликали помірне підвищення артеріального тиску і прискорення ЧСС (частота серцевих скорочень). ЦВТ перед вступним наркозом у реципієнтів групи 1 і 2 був низьким, відповідно (2,1±0,1) мм рт.ст. і (2,7±0,1) мм рт.ст. Відсутність вираженого підйому артеріального тиску і прискорення числа серцевих скорочень можна розглядати як адекватність профілактичної премедикації.

На етапі вступного наркозу і інтубації трахеї в реципієнтів групи 1 і 2 істотних змін артеріального тиску і частоти серцевих скорочень не спостерігалося, що свідчить про адекватність нейровегетативнії блокади при інтубації трахеї.

У реципієнтів групи 1 на етапі реперфузії ниркового трансплантата систолічний і середній артеріальний тиск знижувалися на 7,9% і 5,5% у порівнянні з доопераційними показниками. ЦВТ перед реперфузією складав (4,3±0,1) мм рт.ст. КОС (кислотно-основний стан) оцінювався як компенсований метаболічний ацидоз.

У реципієнтів групи 2 на етапі реперфузії ниркового трансплантата систолічний, діастолічний, середній артеріальний тиск і частота серцевих скорочень вірогідно не відхилялися від доопераційних показників. Центральний венозний тиск перед реперфузією ниркового трансплантата штучно підвищували до (11,8±0,2) мм рт.ст. (ефект інтраопераційної керованої гідратації). Така величина ЦВТ дозволила уникнути артеріальної гіпотензії після включення нирки в кровообіг і негативного впливу ШВЛ на венозне повернення. Цільовий рівень ЦВТ досягали внутрішньовенною інфузією 0,9% розчину натрію хлориду та манітолу в об'ємі (2727,0±179,0) мл. При цьому частота серцевих скорочень складала (78,0±0,9) хв-1. Відсутність тахікардії побічно свідчить про адекватність переднавантаження. Через 5 хвилин після реперфузії ниркового трансплантата в реципієнтів групи 2 мався компенсований метаболічний ацидоз і зниження концентрації гемоглобіну до (81,0±1,3) г/л (р<0,001). Концентрації загального білка, калію і натрію в плазмі були нормальними.

Після завершення операції в хворих групи 1 і 2 СрАТ відповідно склав (109,0±0,7) мм рт. ст. і (108,0±0,9) мм рт. ст., ЧСС - (87,0±0,8) хв-1 і (78,0±0,6) хв-1 (р<0,001), ЦВТ - (4,1± 0,1) мм рт.ст. і (10,8±0,4) мм рт.ст. (р<0,001).

У післяопераційному періоді в хворих групи 1 з негайною функцією ниркового трансплантата зберігалася м'яка чи помірна артеріальна гіпертензія.

Ударний об'єм (УО) і фракція викиду лівого шлуночка серця (ФВ) на першу, третю, п'яту і сьому добу знижувалися через підвищення периферичної судинної резистентності і низьке венозне повернення, що, як відомо, є точкою опори кровообігу. ЦВТ у післяопераційному періоді коливався від (2,0±0,1) мм рт. ст. до (3,8±0,1) мм рт. ст. ФВ була максимально знижена до (45,0±1,6)% на п'яту добу, що вказувало на помірну систолічну дисфункцію лівого шлуночка серця. Зміни центральної гемодинаміки не були небезпечні, тому що режим кровообігу був нормодинамічним. Анемія, що зберігалась, лімітувала доставку і споживання кисню, які були найбільш значно знижені на третю, п'яту і сьому післяопераційну добу. Споживання тканинами кисню досягло норми на 14 добу (125,9±5,5) мл?хв-1?м-2. Артеріальна гіпертензія в ранньому післятрансплантаційному періоді небажана, тому що порушена авторегуляція кровообігу в трансплантаті. У хворих групи 1 з негайною функцією ниркового трансплантата компенсований метаболічний ацидоз мав місце на першу і третю добу. Показники парціальної напруги кисню в артеріальній крові були нормальними, що вказувало на відсутність порушень вентиляції і дифузії кисню в легенях. Імовірною причиною метаболічного ацидозу було зниження доставки кисню і функціональна неповноцінність канальців трансплантата в достатньому обсязі виводити кислі продукти. У післяопераційному періоді концентрація загального білка плазми крові була нормальною. Концентрація гемоглобіну і величина гематокриту знижувалися вірогідно лише на третю післяопераційну добу. Зниження концентрації калію в плазмі крові до (3,9±0,1) ммоль/л спостерігалося в першу післяопераційну добу, на інших етапах спостереження концентрація калію в плазмі крові була нормальною. Концентрація натрію й осмолярність плазми протягом усього періоду спостереження була нормальною. Установлено, що в післяопераційному періоді в хворих групи 1 з негайною функцією ниркового алотрансплантату час згортування крові подовжувався за рахунок тромбоцитопенії і зростання активності вільного гепаріну в плазмі крові.

У хворих групи 1 з негайною функцією ниркового трансплантата хвилинний діурез зберігався на високому рівні в післяопераційному періоді. Відзначалося поступове наростання швидкості клубочкової фільтрації, що на 21 добу була нормальною, а концентрація креатиніну в плазмі крові склала (158,0±9,0) мкмоль/л. Екскреція калію, натрію і креатиніну сечею були нормальними. Осмолярність плазми не відрізнялася від показників норми.

У 54 реципієнтів групи 1 з відстроченою функцією ниркового трансплантата протягом двох тижнів післяопераційного періоду спостерігалася класична клінічна картина гострої ниркової недостатності (ГНН) з уремією і метаболічним ацидозом, що вимагає замісної терапії. У післяопераційному періоді вмерло 12 реципієнтів, а в 9 хворих трансплантати були вилучені. Артеріальна гіпертензія 1-ї ст. спостерігалася в післяопераційному періоді. Тип кровообігу був нормодинамічним. Зниження ФВ викиду лівого шлуночка серця до (40,5±1,5)% на першу післяопераційну добу вказувало на помірну систолічну дисфункцію. Нормодинамічний тип кровообігу підтримувався за рахунок тахікардії, найбільш вираженої на першу добу. Анемія лімітувала доставку і споживання тканинами кисню. На 21 добу досліджувані показники центральної гемодинаміки не відрізнялися від відповідних доопераційних показників. Установлено, що в хворих групи 1 з відстроченою функцією ниркового трансплантата був компенсований метаболічний ацидоз. Найбільш ймовірною причиною метаболічного ацидозу є ГНН трансплантата. Компенсація ацидозу визначалася інтенсивною замісною терапією (ГД і переливання натрію гідрокарбонату). Середні значення концентрації калію не перевищували верхню границю норми. Концентрація натрію в плазмі крові протягом усього післяопераційного періоду була нормальною.

У хворих групи 1 з відстроченою функцією ниркового алотрансплантата зберігалася протягом усього періоду спостереження тромбоцитопенія і подовження часу згортування крові (гіпокоагуляція), найбільш виражені на сьому, чотирнадцяту і на двадцять першу післяопераційну добу. Екскреція калію і натрію сечею була істотно знижена протягом двох тижнів спостереження і лише до кінця третього тижня відзначалася нормалізація цих показників. Осмолярність плазми була нормальною.

Негайна функція ниркового трансплантата в хворих групи 2 спостерігалась в 101 реципієнта (86,3%). У післяопераційному періоді вмер 1 реципієнт. У хворих з негайною функцією трансплантата в післяопераційному періоді малася ізольована систолічна артеріальна гіпертензія. Включення ніфедипіну до протоколу післяопераційного ведення реципієнтів дозволило підтримувати діастолічний артеріальний тиск у нормальних межах. Аналізуючи дані ехокардіоскопічного дослідження, встановили достовірне збільшення розмірів порожнини лівого передсердя (ПЛП). До операції розмір ПЛП у середньому склав (2,84±0,05) см. У післяопераційному періоді розмір ПЛП був збільшений на 10,7%-15,0% (р<0,01). Збільшення розміру ПЛП свідчило про розтягнення стінок лівого передсердя. Маються прямі помірні кореляційні зв'язки між розмірами ПЛП і ЦВТ, ПЛП і УО, ПЛП і екскрецією натрію (r=0,54-0,65). ЦВТ на першу, третю, п'яту, сьому і чотирнадцяту післяопераційну добу складав (5,1±0,3)-(6,4±0,2) мм рт.ст. Необхідно відзначити, що такі значення показників ЦВТ забезпечували достатнє венозне повернення і стабільність центральної гемодинаміки. Тип кровообігу в післяопераційному періоді був нормодинамічним. Показник фракції викиду лівого шлуночка серця на всіх етапах спостереження перевищував 51%, що свідчило про відсутність систолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка серця. Індекс загального периферичного судинного опору (ІЗПСО) на першу, третю, п'яту, чотирнадцяту і двадцять першу післяопераційну добу вірогідно не змінювався в порівнянні з доопераційним показником, однак на сьому добу ІЗПСО збільшився на 21,0% (р<0,01). Підвищення периферичної судинної резистентності, на нашу думку, відбувалося через побічну дію на гемодинаміку циклоспорину і метилпреднізолону.

Доставка кисню в післяопераційному періоді була знижена в порівнянні з нормою. Анемія була головною причиною зниження СТО2, однак споживання кисню в післяопераційному періоді було близьким до нормального (110 мл?хв-1?м-2). Це відбувалося за рахунок збільшення утилізації кисню тканинами до (32,1±0,8)%. Установлено, що в хворих групи 2 з негайною функцією ниркового трансплантата компенсований метаболічний ацидоз мав місце на першу і третю післяопераційну добу. Імовірною причиною метаболічного ацидозу було недостатнє виконання функції ниркових канальців трансплантата секретувати іони водню, а також зниження доставки кисню. У післяопераційному періоді в хворих групи 2 з негайною функцією ниркового алотрансплантату малося підвищення активності вільного гепарину плазми крові, але менш виражене, ніж у хворих групи 1. На відміну від хворих групи 1, показник часу згортування крові в хворих групи 2 був нормальним. Хвилинний діурез у хворих групи 2 з негайною функцією за першу і третю добу склав (2,66±0,17) мл/хв і (2,04±0,15) мл/хв. У наступну післяопераційну добу (п'яту, сьому, чотирнадцяту і двадцять першу) хвилинний діурез зберігався також досить високим, але був вірогідно знижений у порівнянні з показником першої доби. Концентрація креатиніну плазми в першу добу була (306,0±11,0) мкмоль/л і, поступово знижуючись, досягла концентрації (182,0±11,0) мкмоль/л на чотирнадцяту добу і (157,0±10,0) мкмоль/л на двадцять першу добу. ШКФ досягла норми (87,0±2,2) мл/хв на двадцять першу післяопераційну добу. Показник канальцевої реабсорбції склав (93,2±3,0)% у першу післяопераційну добу, а на двадцять першу добу - (96,1±0,2)%. Концентрації калію, натрію та осмолярність в плазмі крові у післяопераційному періоді були нормальні. Показники титрованої кислотності і рH сечі свідчать про достатню секрецію нирковими канальцями кислих продуктів.

Усе вищеперераховане дозволяє стверджувати, що функціонування трупних донорських нирок у реципієнтів групи 2, які мали негайну початкову функцію трансплантатів, задовільне.

Установлено, що в реципієнтів групи 2 з негайною функцією ниркового трансплантата в післяопераційному періоді спостерігалося збільшення концентрації первинних продуктів ПОЛ (гідроперекисів і дієнових кон'югат). Концентрація вторинного продукту ПОЛ (малонового діальдегіду) була збільшена тільки на першу добу. Активність ферментної ланки антиоксидантної системи (АОС) була пригнічена тільки на 1 добу. Більш значно була пригнічена неферментна ланка АОС. Однак концентрація ретинолу була нормальною. Концентрація токоферолу не відрізнялася від норми вже на 7 добу. Найбільш значно була знижена концентрація аскорбінової кислоти.

У 16 реципієнтів ниркового алотрансплантату, незважаючи на проведення збалансованої внутрішньовенної анестезії з керованою інфузійною терапією і фармакологічним протиішемічним захистом, не вдалося відновити функції донорської нирки відразу після ії реперфузії. Ця обставина була обумовлена вираженим вихідним ушкодженням трансплантата на етапах первинної теплової і холодової ішемії. У післяопераційному періоді вмер 1 реципієнт (ГНН трансплантата), а в 3 хворих трансплантати були вилучені в зв'язку з некупованим гострим відторгненням. Протягом п'яти діб у хворих цієї підгрупи малася артеріальна гіпертензія 1-ї ст., однак, починаючи із сьомої доби, артеріальний тиск був нормальним. Гіпердинамічний (перша доба) і нормодинамічний (3-21 доба) режими кровообігу підтримувалися задовільним ударним об'ємом лівого шлуночка серця. Середні значення ЦВТ у післяопераційному періоді були (4,92±0,71) мм рт. ст. - (7,42±0,89) мм рт. ст., що, безсумнівно, забезпечувало венозне повернення і не знижувало переднавантаження. Анемія лімітувала доставку кисню. Підвищення екстракції тканинами кисню забезпечувало споживання кисню на рівні, близькому до норми. У післяопераційному періоді в хворих з відстроченою функцією ниркового трансплантата мався компенсований метаболічний ацидоз, обумовлений ГНН. Концентрації калію і натрію в плазмі крові в післяопераційному періоді були нормальними, що свідчило про адекватність замісної терапії. У хворих групи 2 з відстроченою функцією ниркового трансплантата протягом двох тижнів післяопераційного періоду малася ГНН. Водовидільна функція трансплантата відновилася на 14 добу, а азотвидільна функція цілком не відновлювалась навіть на 21 добу спостереження. У післяопераційному періоді у хворих групи 2 з відстроченою функцією ниркового алотрансплантату час згортання крові був нормальним, однак малася тромбоцитопенія і підвищення активності вільного гепарину плазми крові.

У хворих з відстроченою функцією ниркового трансплантата в післяопераційному періоді спостерігалося значне зростання рівнів первинних продуктів ПОЛ. Рівень малонового діальдегіду був підвищений на всіх етапах дослідження (1-7 доба). Кінцеві продукти ПОЛ (основи Шиффа) зростали в 2-3 рази в порівнянні з нормою, що вказувало на надлишкову кількість первинних і вторинних продуктів ПОЛ, які активно ушкоджують мембрани клітин. У хворих з ГНН трансплантата спостерігалося зниження активності ферментної і неферментної ланок антиоксидантної системи.

У хворих у післяопераційному періоді спостерігалися односпрямовані зміни концентрації кортизолу в сироватці крові, а саме: зростання концентрації кортизолу в першу добу з наступним зниженням на п'яту і сьому добу, що, ймовірно, зв'язано з пригніченням синтезу кортизолу в надниркових залозах на тлі застосування високих доз глюкокортикоїдів для імуносупресії. Зміна концентрації альдостерону в плазмі крові реципієнтів з відстроченою і негайною функцією трансплантатів у післяопераційному періоді мали різнонаправлений характер. У хворих з ГНН концентрація альдостерону після пересадження нирки підвищувалася, а в хворих з негайною функцією трансплантата концентрація альдостерону в плазмі крові знижувалася істотно. Більш висока концентрація калію в хворих з ГНН могла стимулювати синтез альдостерону, тому що калій є одним з головних стимуляторів синтезу альдостерону (Bullock et al., 1995). Підвищення концентрації інсуліну, що спостерігається, в хворих обох підгруп на першу і третю добу з наступним зниженням до нормального рівня на п'яту і сьому добу, імовірно, викликані стресом і застосуванням високих доз глюкокортикоїдних гормонів, які самі викликають підвищення концентрації глюкози в крові.

Таким чином, застосування програми протиішемічного захисту збільшило число ниркових трансплантатів з негайною функцією в реципієнтів групи 2 на 29,9% у порівнянні з групою 1. Реципієнтам групи № 2 зроблено меншу кількість сеансів гемодіалізу. У групі 1 було проведено (7,3±0,6) гемодіалізів на одного реципієнта, у групі 2 - (1,1±0,2). У групі 2 концентрація креатиніну нормалізувалася на (12,7±1,2) добу, у групі 1 - на (20,6±1,3) добу (р<0,001). Економічний ефект тільки від скорочення кількості сеансів ГД у післяопераційному періоді склав більше 35000 USD. Тривалість госпіталізації скоротилася в 3,7 рази (p<0,05).

Анестезія та ІТ при трансплантації печінки. Анестезія при операції трансплантації донорської печінки має ряд специфічних особливостей, які необхідно враховувати при проведенні анестезії. Реципієнти печінкового трансплантата ще в більшій мірі мають потребу в програмі протиішемічних та протиреперфузійних заходів. Недооцінка методів протиішемічного захисту в цієї категорії хворих небезпечна розвитком синдрому "первинно нефункціонуючого трансплантата", що закінчується летально без виконання ретрансплантації. Розрізняють три етапи трансплантації печінки: добезпечінковий, безпечінковий і післябезпечінковий. Етапам ОТП відповідають періоди анестезії.

Добезпечінковий період анестезії. Вимикання портального кровообігу не викликало серйозних змін гемодинаміки малого і великого кола кровообігу. Однак утилізація кисню знизилася до (23,9±1,1)%, підвищилися насичення гемоглобіну киснем змішаної венозної крові до (74,8±1,3)% і концентрація глюкози до (9,1±0,3) ммоль/л. На етапі мобілізації печінки спостерігалися вже більш серйозні порушення гемодинаміки. Зниження СрАТ на етапі мобілізації печінки до (78,3±4,5) мм рт.ст. (p<0,01) та прискорення ЧСС до (124,2±7,1) хв-1 (p<0,001) були обумовлені зменшенням венозного повернення і продуктивності серця, а також перев'язкою загальної печінкової артерії, зміщенням самої печінки хірургом, що оперує, і триваючою крововтратою. Зменшення об'ємного кровообігу у свою чергу приводило до зниження доставки і споживання організмом кисню. СТО2 і споживання кисню знизилися на 26,7% і 33,2% і в середньому склали (376,0±16,0) мл?хв-1?м-2 і (103,0±5,8) мл?хв-1?м-2. На добезпечінковому періоді анестезії порушень оксигенації тканин ще не було, про що свідчив показник р50 (26,2±0,8) мм рт.ст. Зміни концентрації калію і натрію в плазмі крові були недостовірні. Зниження концентрації в плазмі крові іонізованого кальцію до (0,735±0,061) ммоль/л, (р<0,05) коригували препаратами кальцію. Причиною зниження концентрації іонізованого кальцію в плазмі є еритроцитарна маса і плазма, що містять консервант (натрію цитрат), активно зв'язуючий іонізований кальцій. Достовірних змін ЧЗК, протромбінового індексу і концентрації фібриногену на добезпечінковому періоді анестезії не відзначалося.

Безпечінковий період анестезії . Перетискання нижньої порожнистої і ворітної вен під час безпечінкового етапу операції створює унікальну циркуляторну ситуацію, що не зустрічається в інших областях хірургії. Якщо не вжити спеціальних заходів, тривала затримка крові в басейнах нижньої порожнистої і ворітної вен приводить до вираженої відносної гіповолемії в судинах верхньої половини тіла реципієнта, скорочення венозного повернення і зменшення серцевого викиду при одночасному застої в судинах органів черевної порожнини, нирок і нижніх кінцівок. В наших спостереженнях всі операції виконувалися без веновенозного обходу.

Після перетискання нижньої порожнистойої вени СрАТ знизився до (68,1±2,7) мм рт. ст. Гіпотонія обумовлена зниженням венозного повернення і продуктивності серця. ЦВТ знизився на 21,5%, ударний індекс серця зменшився на 58,8% і склав (17,6±1,6) мл?м-2. СІ знизився на 42,4% і склав (2,42±0,10) л?хв-1?м-2. ЧСС зросла на 40,4%. Гіподинамічний режим кровообігу був зареєстрований у всіх хворих після перетискання нижньої порожнистої вени. Для зменшення наслідків порушення відтоку крові з басейнів ворітної і нижньої порожнистої вен розроблена і впроваджена в практику оригінальна тактика ведення безпечінкового і перших хвилин реперфузійної фази післябезпечінкового періодів. Суть її полягає в тому, щоб припинити інфузію, зменшити об'єм венозної фракції об'єму циркулюючої крові, підтримувати мінімально необхідний перфузійний тиск за допомогою адреноміметиків. Досягалося це в такий спосіб: після накладення затиску на нижнью порожнисту вену основним критерієм об`єму і темпу трансфузії служить візуальне визначення об'єму крововтрати і безупинний контроль ЦВТ і СТЛА. СрАТ (64,1±3,2) мм рт.ст.-(73,9±3,1) мм рт.ст. підтримували норадреналіном, добутаміном. Темп трансфузії був пропорційний об'єму крововтрати. Середні дозування склали для норадреналіну (61,4±10,5) нг/кг/хв і добутаміну (4,1±0,5) мкг/кг/хв. Інфузію нітрогліцерину починали при підвищенні СТЛА більше 16,0 мм рт.ст. Дозування нітрогліцерину склало (16,7±6,4) мкг/хв і залежало від величин ЦВТ і СТЛА, що підтримували в межах нормальних значень. На 30 хвилині безпечінкового періоду дозування норадреналіну знижували до (40,6±12,3) нг/кг/хв і збільшували дозування нітрогліцерину (22,6±9,6) мкг/хв через набряк кишкової стінки, що починався у трьох хворих, і клітковини заочеревинного простору в двох хворих. Зниження загальної інтенсивності кровообігу наставало в результаті зменшення венозного повернення по системах нижньої порожнистої і ворітної вен і приводило до критичного зниження доставки і споживання кисню на 51,1% і 66,9%. Споживання кисню знижувалося до (51,0±4,2) мл?хв-1?м-2. Резистентність судин малого кола кровообігу зросла на 75,5%. Індекс судинного легеневого опору (ІСЛО) склав (184,3±6,4) дин?с?см-5?м-2. Концентрація загального білка плазми крові склала (56,7±2,6) г/л і була знижена в порівнянні з вихідним показником на 18,6% (р<0,05). На 30 хвилині безпечінкового періоду анестезії КОС оцінювався як субкомпенсований метаболічний ацидоз. Причинами ацидозу були зниження системного транспорту кисню, відсутність печінкового метаболізму жирних кислот і інших кислих проміжних продуктів обміну речовин, інфузія цитратної крові. Корекцію метаболічного ацидозу починали натрієм гідрокарбонатом при зниженні АВЕ менше (-) 5,0 ммоль/л, а також шляхом зміни параметрів вентиляції легенів. На цьому етапі операції показник р50 зріс до (30,8±1,2) мм рт.ст., що свідчило про зсув кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо і зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню. До кінця безпечінкового періоду анестезії спостерігалося подальше зниження рН і збільшення дефіциту буферних основ у крові. Показник НСО3- зменшився на 13,5% і був нижче норми. Розвинувся декомпенсований метаболічний ацидоз. Зміни концентрації калію і натрію в плазмі крові були недостовірні. Концентрація іонізованого кальцію в плазмі крові на цьому етапі анестезії була знижена, що вимагало корекції. ЧЗК до кінця безпечінкового етапу складав (26,0±3,2) хв, (р<0,05). Гіпокоагуляція була обумовлена зниженням протромбінового індексу і концентрації фібриногену, тому що власна печінка виключена з кровообігу.