Анестезія та інтенсивна терапія при трансплантації нирок і печінки

До кінця безпечінкового етапу перед реперфузією "нової" печінки СрАТ був (64,1±3,2) мм рт.ст., ЧСС -(124,8±5,9) хв-1. ЦВТ підвищився до (9,5±0,4) мм рт.ст. СТЛА підвищився до (20,6±0,7) мм рт.ст., а ТЗЛК до (10,2±0,9) мм рт.ст. Дозування норадреналіну, добутаміну і нітрогліцерину не змінювали. До кінця безпечінкового періоду ІСЛО зростав у середньому на 247,4% і склав (259,8±9,8) дин?с?см-5?м-2. Зростання опору у малому колі кровообігу збільшувало постнавантаження для правого шлуночка серця. Концентрація загального білка плазми крові була (61,0±1,9) г/л і в порівнянні з вихідним показником у середньому знижувалася на 18,6% (р<0,05). Концентрація гемоглобіну вірогідно не відрізнялася від вихідного показника.

Післябезпечінковий період анестезії. Після пуску кровотоку СрАТ знизився до (51,0±2,2) мм рт. ст. ЧСС з (124,8±5,9) хв-1 сповільнювалася до (72,0±3,5) хв-1. Підвищувалися ЦВТ, СТЛА і ТЗЛК відповідно до (12,6±0,5) мм рт.ст., (22,7±0,5) мм рт.ст. і (9,8±0,5) мм рт.ст. Внутрішньовенним болюсним введенням атропіну і адреналіну вдавалося підтримати серцеву діяльність. Норадреналін інфузували в попередньому дозуванні: (61,4±10,5) нг/кг/хв. Перед реперфузією і очікуваною гіперкаліємією вводили препарати кальцію 10-20 мл, натрію гідрокарбонат 50 ммоль і 20,0 мл 40% розчину глюкози з інсуліном 10-12 ОД. Переднавантаження обмежували зниженням продуктивності системи швидкої інфузії, орієнтуючись на величину ЦВТ. Знижувати ЦВТ нижче 5,0 мм рт. ст. не можна через небезпеку повітряної емболії, але він не повинен перевищувати 12 мм рт.ст., тому що високий ЦВТ може бути причиною утруднення відтоку крові від трансплантата і погіршувати перфузію гепатоцитів. Симптомокомплекс післяреперфузійного синдрому зникав уже на п'ятій хвилині після включення кровообігу в "новій" печінці. Гіподинамічний тип кровообігу змінювався на гіпердинамічний. Гіпердинамічний стан кровообігу на цьому етапі реперфузійної фази обумовлений високим кисневим запитом організму, однак підвищення насичення гемоглобіну киснем крові в легеневій артерії до (89,6±2,0)% свідчило про те, що споживання тканинами кисню було різко знижено. У зв'язку зі зниженням периферичної судинної резистентності і збільшенням шунтування крові залишалися умови для тканинної гіпоксії. Інфузію добутаміну на цьому етапі припиняли. На 5-й хвилині реперфузійної фази залишався субкомпенсований метаболічний ацидоз. Показник р50 був (29,8±0,8) мм рт.ст., що вказувало на зсув кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо і зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню. Встановлено, що на 15 хвилині після реперфузії доставка кисню досягла максимального значення (711,0±22,0) мл?хв-1?м-2 , а споживання кисню було нижче норми. Через годину після пуску кровообігу через трансплантат залишалися гіпердинамія кровообігу і субкомпенсований метаболічний ацидоз. Ацидоз був обумовлений зниженим споживанням кисню, незважаючи на його нормальну доставку.

У реперфузійній фазі не відзначено достовірного підвищення концентрації калію в плазмі крові, що, ймовірно, зумовлено ефективним відмиванням трансплантата 5% розчином альбуміну, гіпокаліємічним ефектом натрію оксибутирату і низьким вмістом калію в Кустодіолі. Концентрація натрію в плазмі крові перевищувала доопераційний показник у середньому на 8,1% і досягла (146,0±5,0) ммоль/л (р<0,05). ЧЗК через одну годину після включення печінки в кровообіг був подовжений в 1,7 рази (21,0±3,5) хв. Спостерігалося істотне зниження протромбінового індексу і концентрації фібриногену на 5-й і 60-й хвилинах реперфузійної фази в середньому на 20,0% і 18,5%, 38,3% і 44,1% відповідно.

На етапі формування жовчовідвідного анастомозу СрАТ був (84,9±3,9) мм рт.ст., ЧСС склала (113,7±5,1) хв-1, ЦВТ і СТЛА перевищували доопераційні показники в середньому відповідно на 39,2% і 30,5%. ТЗЛК вірогідно не відрізнявся від вихідного показника. Стабільність гемодинаміки на цьому етапі підтримувалася інфузійно-трансфузійною терапією, що відповідала об'єму крововтрати. Це підтверджується концентрацією гемоглобіну, яка у середньому склала (104,0±4,4) г/л. Режим дозування вазоактивних препаратів змінювали убік зниження дозування норадреналіну і нітрогліцерину. Споживання кисню склало (110,7±6,0) мл?хв-1?м-2. Концентрація загального білка плазми крові була знижена (51,2±2,1) г/л у порівнянні з вихідним показником на 26,5% (р<0,05). На етапі гемостазу показник споживання кисню досягав нижньої границі норми (115,3±6,7) мл?хв-1?м-2 .

У найближчому післянаркозному періоді зберігалася гіпердинамія кровообігу. Доставка кисню склала (694,0±32,0) мл?хв-1?м-2. Споживання кисню підвищилося до (218,6±11,0) мл?хв-1?м-2 і, імовірно, пересаджена печінка почала також споживати кисень. Це припущення підтверджується підвищенням протромбінового індексу з (52,0±2,8)% до (67,0±2,8)%.

Виконання ОТП було б неможливим без впровадження в клініку досягнень сучасної трансфузійної медицини. Як систему для швидкої інфузії використовували роликовий насос, блок приладів з датчиками (тиску і температури), теплорегулюючий пристрій АШК фірми “Stockert” (Німеччина) і педіатричну перфузійну систему з оксигенатором D-705 Midiflow фірми “Dideco”(Італія), а також інфузійним монітором з гемофільтром. Це дозволило уникнути численних негативних наслідків масивних гемотрансфузій. Перфузійна система має всі характерні для системи швидкої інфузії компоненти: накопичувальний резервуар об'ємом 2 літри з полікарбонату з екранним фільтром 20 мікронів, теплообмінник об'ємом 0,11 м3, систему магістралей з 40-мікронним фільтром вихідної лінії. У накопичувальному резервуарі заздалегідь змішували еритроцитарну масу, свіжозаморожену плазму і 10% розчин альбуміну. Перфузат “кондиціонували” у режимі рециркуляції, підігрівали в теплообміннику до температури 36?С. Параметри КОС перфузату при необхідності коригували як шляхом додавання натрію гідрокарбонату, так і вентиляцією повітрям через оксигенатор. При необхідності знімали затиск на магістралі, що йде до пацієнта, і перфузат міг уводитись в пахвову вену зі швидкістю до 1,5 л?хв-1. Реципієнти печінкових трансплантатів зберігають відносну толерантність до крововтрати, до зниження гематокріту не нижче 21% (M.A. Ramsay, T.H. Swygert, 1996). Тому концентраційні показники при ОТП визначали щогодини. Застосування селсейверу зменшило витрату еритроцитарної маси на 25%. У наших спостереженнях об'єм крововтрати під час ОТП коливався від 3 л до 10.4 л.

Використання свіжозамороженої плазми, кріопреципітату та апротиніну дозволило домогтися задовільного гемостазу. Приблизно 25% об'єму свіжозамороженої плазми, що витрачається, переливали на добезпечінковому етапі, 25% - на безпечінковому, 15% - відразу після реперфузії, коли хірурги виконували гемостаз, а решту уводили повільно протягом усього післябезпечінкового етапу. Приблизно такої ж пропорції дотримували і стосовно трансфузії кріопреципітату.

Час згортування крові на початку післябезпеченкового етапу подовжувався до (26,1±4,2) хв, знижувалися протромбіновий індекс, до (52,0±2,8)% і концентрація фібриногену, до (1,9±0,1) г/л.

Такий підхід до керування гемодинамікою і компенсації масивної крововтрати дозволив уникнути інтраопераційної летальності. Крововтрату компенсували еритроцитарною масою, свіжозамороженою плазмою, альбуміном, відмитими автоеритроцитами, колоїдами і кристалоїдами. Середній темп інфузії кристалоїдів складав (3,2±1,7) мл/кг/г. Об'єм компонентів крові в першу чергу залежав від об'єму і темпу крововтрати і величини ЦВТ. Інфузійна тактика ведення добезпечінкового і післябезпечінкового етапів операції будувалась за класичними правилами. Відповідно до них, при виникненні гіповолемії, яка супроводжується тахікардією, зниженням ЦВТ і СТЛА, а також СІ, інтенсифікували продуктивність системи швидкої інфузії до нормалізації венозного повернення. На безпечінковому етапі операції та анестезії об'єм інфузії обмежували, а підтримку гемодинаміки здійснювали за допомогою вазопресорів (норадреналін, добутамін, допамін). Тривалість безпечінкового етапу коливалася від 40 до 70 хвилин. При зростанні тиску в легеневій артерії починали інфузію нітрогліцерину.

Рівень гематокриту не повинний бути вище 30%, концентрація загального білка плазми - не менше 55 г/л, мінімально необхідний перфузійний тиск потрібно підтримувати за допомогою адреноміметиків, які мають ?-міметичний і ?-міметичний ефект. При значному зростанні ЦВТ, СТЛА і ТЗЛК використовували нітрогліцерин. Вибір дозувань норадреналіну, добутаміну і нітрогліцерину змінювався в залежності від гемодинамічних показників (інвазійний моніторинг) і у відповідності з хірургічною ситуацією, що складається.

Використані методи керування гемодинамікою і фармакологічним протиішемічним захистом трансплантата печінки дозволили в 7 спостереженнях з 8 домогтися негайної функції печінкового трансплантата. У пацієнта №3 ішемічне ушкодження донорської печінки було розцінено як важке, що проявилося тривалим холестазом і тривалим періодом реабілітації пацієнта з позитивним віддаленим результатом. У реципієнтки №4 передіснуюче ішемічне ушкодження трансплантата було дуже важким (чому сприяла наявність крупнокрапельного стеатозу печінки) і закінчилося розвитком синдрому первинно нефункціонуючого трансплантата.

Таким чином, отримані в цьому дослідженні результати, дозволяють зробити висновок, що метод керованої гідратації з фармакологічним протиішемічним захистом трансплантату дозволяє зменшити ішемічне і післяреперфузійне ушкодження донорської нирки і домогтися негайної функції ниркового трансплантата в 86,3% реципієнтів. Керування гемодинамікою за допомогою інфузійно-трансфузійної терапії в сполученні з застосуванням вазоактивних препаратів і фармакологічного протиішемічного захисту дозволило запобігти у реципієнтів донорської печінки синдрому первинно нефункціонуючого трансплантата при відсутності його важкого ішемічного і консерваційного ушкоджень.

ВИСНОВКИ

1. У реципієнтів з термінальною стадією ХНН до операції спостерігається нормодинамічний тип кровообігу (СІ 3,8±0,1 мл?хв-1?м-2), фракція викиду лівого шлуночка серця більше 55,0%, артеріальна гіпертензія 1-ї ст. У реципієнтів з анемією знижена доставка кисню. Споживання й утилізація тканинами кисню склали (121,0±5,9) мл?хв-1?м-2 і (27,0±1,0)% .

2. Перед реперфузією трансплантата в реципієнтів групи 1, оперованих під атаралгезією з об'ємом інфузії (682,0±47,0) мл, спостерігається артеріальна гіпертензія 1-ї ст. (САТ 141,0 мм рт.ст.±2,2 мм рт.ст., ДАТ 90,0 мм рт.ст.±1,4 мм рт.ст.) і тахікардія (ЧСС 87,0±0,9) хв-1. ЦВТ коливається в межах (4,3±0,1) мм рт.ст. Негайна функція ниркового трансплантата спостерігається в 56,4% реципієнтів, відстрочена функція трансплантата - у 43,6% реципієнтів.

3. У післяопераційному періоді (1-7 доба) у хворих групи 1 з негайною функцією трансплантата мається нормодинамічний тип кровообігу з ФВ менше 50,0%. ЦВТ у першу добу коливається в межах (4,9±0,1) мм рт.ст. Під впливом артеріальної гіпертензії збільшується постнавантаження на лівий шлуночок серця. Максимальне підвищення ІЗПСО спостерігається на п'яту і сьому добу (2935,0±126,0) дин?с?см-5?м-2 і (3013,0±142,0) дин?с?см-5?м-2. Лімітована доставка і споживання кисню спостерігається протягом семи діб. Швидкість клубочкової фільтрації нормалізується на 21 післяопераційну добу і коливається в межах (101,2±4,8) мл/хв.

4. На етапі реперфузії ниркового трансплантата в реципієнтів групи 2, оперованих під збалансованою внутрішньовенною анестезією з верапамілом, манітолом і об'ємом інфузії (2727,0±179,0) мл, спостерігається ізольована систолічна артеріальна гіпертензія, (САТ -146,0 мм рт.ст.±1,4 мм рт.ст., ДАТ -89,0 мм рт.ст.±0,5 мм рт.ст.) без тахікардії (ЧСС -78,0±0,9) хв-1. ЦВТ коливається в межах (11,8±0,2) мм рт.ст. Негайна функція ниркового трансплантата відзначена в 86,3% реципієнтів, відстрочена функція трансплантата -у 13,7% реципієнтів.

5. У післяопераційному періоді у хворих групи 2 з негайною функцією ниркового трансплантата має місце анемія (гемоглобін 81,0±1,3 г/л - 91,0±1,3 г/л), нормотензія, нормодинамічний тип кровообігу. ФВ складає більше 50,0%. ЦВТ коливається від (5,1±0,3) мм рт.ст. до (6,4±0,2) мм рт. ст. Споживання тканинами кисню утримується на нормальному рівні за рахунок зростання КУО2 до (30,2±1,1) % на 5 добу і до (32,1±0,8)% - на 7 добу. Швидкість клубочкової фільтрації нормалізується на 21 післяопераційну добу і коливається в межах (87,0±2,2) мл/хв.

6. У реципієнтів з відстроченою функцією трансплантата розвивається гостра ниркова недостатність, що вимагає гемодіалізу. Швидкість клубочкової фільтрації і концентрація креатиніну плазми на 21 післяопераційну добу відповідно складають (40,2±4,3) мл/хв і (251,0±18,0) мкмоль/л у реципієнтів групи 1, у реципієнтів групи 2 - (39,8±3,7) мл/хв і (248,0±25,0) мкмоль/л.

7. У реципієнтів з негайною функцією ниркового трансплантата посилення процесів ПОЛ спостерігається тільки в першу добу. У хворих з ГНН трансплантата підвищується концентрація первинних і вторинних продуктів ПОЛ протягом семи діб. АОС у хворих з негайною функцією ниркових трансплантатів характеризується більш високою активністю, ніж у хворих з ГНН.

8. Фармакологічний протиішемічний захист ниркових трансплантатів на етапі реперфузії більш ефективний при керованій гідратації кристалоїдами до досягнення в реципієнтів цільового ЦВТ, рівного 10-12 мм рт. ст. У післяопераційному періоді ЦВТ коливається в межах від (5,1±0,3) мм рт. ст. до (6,4±0,2) мм рт. ст.

9. У безпечінковому періоді анестезії доставка (251,0±12,0) мл?хв-1?м-2 і споживання кисню (51,0±4,2) мл?хв-1?м-2 істотно знижуються, розвивається декомпенсований метаболічний ацидоз (рН 7,25±0,02, АВЕ -6,55±0,39 ммоль/л, НСО3- 19,9±0,6 ммоль/л) і подовжується час згортування крові (26,0±3,2) хвилин. Знижуються показники протромбінового індексу (47,0±1,6)%, загального білка (56,7±2,6) г/л і фібриногену (1,8±0,3) г/л плазми крові. У післябезпечінковому періоді анестезії спостерігається стабілізація гемодинаміки і кисневого режиму, зменшується витрата симпатоміметиків. Розвивається гіпернатріємія (147,0±4,7) ммоль/л.

10. Тактика застосування вазоактивних препаратів, системи швидкої інфузії, селсейвера, обмеження об'єму інфузійно-трансфузійної терапії на безпечінковому і на початку реперфузійної фази післябезпечінкового періодів анестезії запобігає різкому порушенню гемодинаміки при обмеженому венозному поверненні. Наприкінці безпечінкового етапу ОТП СрАТ складає (64,1±3,2) мм рт.ст., СТЛА - (20,6±0,7) мм рт.ст. і ТЗЛК - (10,2±0,9) мм рт. ст. Тотальна внутрішньовенна анестезія в сполученні з фармакологічним протиішемічним захистом і керуванням гемодинамікою під контролем інвазійного моніторингу дозволяє домогтися негайної функції печінкового трансплантата у 87,5% реципієнтів та уникнути інтраопераційну летальність.

11. Комплексна програма анестезії та протиішемічного захисту трансплантатів ухворих в термінальній стадії захворювань нирок дозволяє збільшити кількість ниркових трансплантатів із негайною функцією на 29,9%, зменшити число вилучання трансплантатів у три рази та летальність з 16,1% до 1,7%.

Алгоритм анестезіологічного забезпечення при трансплантації донорської нирки. При надходженні хворого в операційну моніторувати САТ, ДАТ, СрАТ, ЧСС, насичення гемоглобіну киснем кожні 5 хвилин. ЕКГ моніторувати безупинно.

Катетеризувати центральну вену, підключити системи для внутрішньовенної інфузії і виміру ЦВТ. Ввести блокатор Н2-гістамінових рецепторів (фамотидин) і антибіотик. Премедикація атропіном 0,01 мг/кг, димедролом 0,2 мг/кг, сібазоном 0,15 мг/кг. Вимірити ЦВТ. Почати інфузію 0,9% розчином натрію хлориду до досягнення ЦВТ рівня 5-6 мм рт. ст.

Індукція: натрію тіопентал 6,0 мг/кг. Індукцію натрієм тіопенталом починати при рівні ЦВТ не менше 5,0-6,0 мм рт.ст. При зниженні СрАТ менше 95 мм рт. ст. увести 2000 мг натрію оксибутирату. Лідокаїн 1.5 мг/кг. Фентаніл 0,2-0,3 мг. Релаксація: ардуан 0,06 мг/кг, потім по 0,03 мг/кг. Дитилін 1,0 мг/кг на інтубацію. Аналгезія: фентаніл 10,0-5,0-3,0 мкг/кг/г. Для виключення свідомості натрію тіопентал вводити в дозуванні 3-4 мг/хв.

Підтримувати САТ на рівні (140-150) мм рт. ст., ДАТ - (80-90) мм рт. ст. За 30 хвилин до включення трансплантата в кровоток ввести манітол у дозі 1,0 мг/кг, фуросемід - 1,0 мг/кг і 1000 мг метилпреднізолону. За 10-15 хвилин перед реперфузією трансплантату ввести верапаміл у дозі 0,15 мг/кг. Інфузією 0,9% розчину натрію хлориду досягти рівня ЦВТ у 10-12 мм рт. ст. перед реперфузією трансплантату. Після включення трансплантату в кровоток почати інфузію допаміну в дозі 2,0 мкг/кг/хв. Безупинно вимірювати ЦВТ, підтримуючи його рівень 10-12 мм рт. ст. Після досягнення герметичності неоуретероцистоанастомозу ввести повторно фуросемід у дозі 1,0 мг/кг. Після контролю на гемостаз, прохідності катетера Foley, закриття операційної рани перевести реципієнта у відділення інтенсивної терапії на ШВЛ із FiО2 1,0.

Алгоритм інтенсивної терапії після трансплантації нирки. При надходженні хворого в палату інтенсивної терапії моніторувати САТ, ДАТ, СрАТ, ЧСС і насичення гемоглобіну киснем кожні 15 хвилин протягом 6 годин. ЕКГ моніторувати безупинно. Після стабілізації гемодинаміки - щогодини протягом 24 годин, потім кожні 3 години. Параметри САТ -(130-140) мм рт. ст., ДАТ -(70-90) мм рт. ст., СрАТ -(90-106) мм рт. ст., ЧСС -(60-80) уд/хв, SaО2 -(95-98)%.

Годинний контроль ЦВТ протягом першої доби. Параметри ЦВТ -(5-7) мм рт.ст. Інфузійна терапія. При діурезі більше 300 мл/г відшкодовувати 4/5 об'єму сечі за попередню годину 0,45% розчином NaCl, при діурезі менше 300 мл/г компенсувати об'єм виділеної сечі за попередню годину. Для поліпшення ниркового кровотоку інфузувати допамін (1,0-2,0 мкг/кг/хв). При зниженні діурезу менше 100 мл/г ввести фуросемід у дозі 1.0 мг/кг. Респіраторна терапія. Зволожений кисень через носові катетери. Інгаляції. Фамотидин внутрішньовенно по 20 мг/6 г. Неорал 6,0 мг/кг на добу в два прийоми. Контроль концентрації циклоспорину у крові. Метилпреднізолон: внутрішньовенну дозу погодити з хірургом. На 5-6 добу перехід на оральну форму преднізолону 0,5 (0,8) мг/кг. У дужках зазначена доза преднізолону при ГНН трансплантата. Азатіоприн у дозі 2,0 мг/кг у два прийоми. Цефалоспорин 3-го покоління протягом 72 годин. Ністатин по 250.000 ОД 6 разів у добу. Бісептол по 480 мг 2 рази на добу після відновлення перистальтики. Ацикловір по 200 мг 4-6 разів на добу.

Лабораторний контроль. При надходженні хворого і кожні 12 годин у першу добу досліджувати біохімічні показники, коагулограму, калій і натрій у крові і сечі, загальний аналіз крові з тромбоцитами, КОС і газовий склад крові, гемоглобін і гематокріт. Потім перераховані вище лабораторні тести повторюють щодоби.

При наявності клінічних ознак гострого відторгнення (зниження діурезу, підвищення температури тіла, артеріальна гіпертензія, збільшення розмірів і щільності трансплантата пальпаторно і за даними УЗД) показана тонкоголкова аспіраційна біопсія).

Алгоритм анестезії та інтенсивної терапії при ОТП без веновенозного обходу. ОТП -одна з найбільш складних і травматичних операцій, виконуваних у Запорізькому міжобласному центрі трансплантації. Тому для безпечного анестезіологічного забезпечення потрібна сучасна техніка, широкий спектр фармакологічних препаратів, дотримання розроблених алгоритмів (протоколів) і дій у різних ситуаціях.

Для забезпечення операції та анестезії необхідно мати таке оснащення: наркозно-дихальний апарат з бактеріальним фільтром, систему швидкої інфузії (можна використовувати АШК і оксигенатор з набором магістралей), селсейвер, монітор з термоділюційною приставкою для інвазійного контролю гемодинаміки, мікроаналізатор, біохімічну лабораторію, напівавтоматичні ін'єктори, гравітаційні дозатори, дефібрилятор, зігрівальний матрац, набір судинних катетерів.

Оснащення для моніторування: артеріальною канюлею 16G катетеризувати одну з променевих артерій для взяття зразків крові і прямого виміру артеріального тиску. Інфузію не проводити!

Катетер Swan Ganz для виміру тиску в легеневій артерії і тиску заклинювання в легеневих капілярах проводиться через інтрод'юсер (8.5F), встановлений у правій внутрішній яремній вені. У два порти цього катетера можна вводити апротинін і добутамін.

Катетер 16G чи 14G ввести в праву яремну вену для прямого і безупинного виміру ЦВТ і забору зразків крові.

Венозні лінії для інфузійної і медикаментозної терапії: катетер 16G чи 14G установити в праву ліктьову вену. Трипросвітний катетер (7 F) установити в праву підключичну вену і з'єднати його з дозаторами норадреналіну, фентанілу і допаміну. Катетер 8.5F установити відкритим способом у ліву пахвову вену і з'єднати його із системою швидкої інфузії. Ввести в сечовий міхур катетер Foley. Ввести в шлунок м'який назогастральний зонд (небезпека кровотечі при варикозному розширенні вен стравоходу).

Необхідні препарати для анестезії: натрію тіопентал, натрію оксибутират, дитилін, ардуан, фентаніл, кисень.

Препарати для інфузії: допамін (400 мг) починати з дозування 2-3 мкг/кг/хв, добутамін (500 мг) починати з дозування 2.5 мкг/кг/хв. Мезатон (фенілефрін 10 мг) починати з дозування 0.04 мг/хв. Нітрогліцерин (20 мг) починати з дозування 10 мкг/хв, розчинник -5% розчин глюкози чи 0,9% розчин хлориду натрію. Норадреналін (8 мг) починати з дозування 2.0 мкг/хв. Манітол. Фуросемід. Тієнам 500 мг внутрішньовенно на операційному столі і кожні 6 годин операції. Апротинін 1.000.000 ОІК. Амінокапронова кислота. 1 г амінокапронової кислоти уводиться внутрішньовенно дуже повільно при фібрінолізі в післябезпечінковому періоді анестезії. Метилпреднізолон 1000 мг.

1 літр охолодженого (4°С) 5% розчину альбуміну для відмивання донорської печінки перед реперфузією. Інсулін. 40% розчин глюкози. 3 флакони гепаріну (для лабораторних досліджень і селсейверу).

Шприци для болюсного введення при необхідності проведення серцево-легеневої реанімації з атропіном, лідокаїном, адреналіном, хлоридом чи глюконатом кальцію, натрію гідрокарбонатом.

Препарати для інфузійно-трансфузійної терапії: Еритроцитарна маса не менше 5 літрів. Свіжозаморожена плазма не менше 3 літрів. 10% розчин альбуміну не менше 3 літрів. Криопреціпітат не менше 20 доз. 25 літрів 0,9% розчину хлориду натрію (для селсейверу). 7,5 % розчин хлориду калію.

Вступний наркоз. Укласти пацієнта, приєднати монітори, почати внутрішньовенну інфузію в периферичну вену, седація сібазоном 5-10 мг. Атропін, димедрол. Індукцію проводити внутрішньовенними анестетиками шляхом повільного послідовного введення натрію тіопенталу 3,0 мг/кг, натрію оксибутирату 70,0 мг/кг, лідокаїну 1,0 мг/кг, фентанілу 0,3 мкг/кг, ардуану 0,06-0,08 мг/кг. Після інтубації трахеї підтримувати наркоз натрієм оксибутиратом у дозуванні 0,6 мг/кг/хв. Дозування фентанілу в першу годину операції 20,0 мкг/кг, потім 0,06-0,08 мкг/кг/хв.

Установити центральні венозні катетери. Пунктирувати і катетеризувати праву променеву артерію. Під п'яти, хрестець, потилицю підкласти м'які прокладки.

Добезпечінковий період анестезії (гепатектомія).

Мета: підтримувати адекватне переднавантаження (ЦВТ >=5 мм рт.ст., СТЛА -10-18 мм рт.ст., ТЗЛК 6-12 мм рт.ст., СІ і СрАТ -у фізіологічних значеннях).

Проблеми: крововтрата при мобілізації печінки і магістральних судин.

Нестабільність гемодинаміки в зв'язку з маніпуляціями хірурга на нижньої порожнистої вені, ротація печінки і зниження при цьому венозного повернення.

Задачі: керувати ОЦК, керуючись параметрами ЦВТ, СТЛА, ТЗЛК, гематокриту, концентраціями гемоглобіну, загального білка плазми крові і діурезу.Гемотрансфузію починати в хворих цирозом печінки на початку операції і продовжувати відповідно з об'ємом крововтрати. Гематокріт підтримувати в межах 25-30%, концентрацію загального білка -55,0 г/л. Інфузувати допамін у дозуванні 2,0-3,0 мкг/кг/хв безупинно. Допамін не використовувати для керування гемодинамікою. Апротинін увести внутрішньовенно болюсно 200.000 ОІК, потім 100.000 ОІК у годину.

Безпечінковий період анестезії.

Мета: підтримка перфузійного тиску на рівні 60 - 70 мм рт.ст., ЦВТ -5-10 мм рт.ст., СТЛА -не вище 20 мм рт.ст., ТЗЛК -не вище 12 мм рт.ст. Корекція метаболічного ацидозу і гіпокальціємії.

Проблеми: гіподинамія кровообігу. Зниження венозного повернення при перетискання нижньої порожнистої вени. Венозна ниркова гіпертензія. Набряк кишкової стінки. Кровотеча. Коагулопатія. Синдром системної запальної відповіді.

Задачі: Стимулювати скорочувальну здатність міокарда (почати інфузію добутаміну). Підтримка перфузійного артеріального тиску на рівні не вище 60-70 мм рт.ст. інфузією норадреналіну і фракційним уведенням фенілефріну (небезпека набряку нирок і кишечника). ШВЛ проводити з FiО2 1,0. Уникати надлишкового введення кристалоїдів через небезпеку розвитку набряку легень. При підвищенні СТЛА вище 16 мм рт.ст. використовувати нітрати. За 15-30 хвилин до реперфузії печінкового трансплантата внутрішньовенно ввести препарати фармакологічного протиішемічного захисту (метилпреднізолон 1000 мг, верапаміл - 0,15 мг/кг, вазапростан -0,7 мкг/кг, манітол -0,5 г/кг). Внутрішньовенне введення вазапростану повторити після пуску печінкової артерії. Метаболічний ацидоз при підвищенні АВЕ більше (-) 5,0 ммоль/л і зниженні аніона НСО3- менше 15 ммоль/л коригувати натрію гідрокарбонатом (небезпека гіпернатріємії і розвитку гіперосмолярністі) і підвищенням раСО2 до 50 мм рт.ст. шляхом зміни параметрів ШВЛ. Корекцію коагулопатії здійснювати СЗП. Перед реперфузією донорська печінка повинна бути промита 1000 мл холодного 5% розчину альбуміну через ворітню вену. Вихід перфузату через не цілком сформований підпечінковий анастомоз нижньої порожнистої вени. За 1 хвилину до реперфузії ввести 50-100 ммоль натрію гідрокарбонату і 1000 мг хлористого кальцію.

Фаза реперфузії післябезпечінкового періоду анестезії.

Мета: профілактика ускладнень реперфузійного синдрому (гіперкаліємія, гіпотермія, повітряна емболія, ендотоксемія).

Проблеми: гіпотензія аж до асистолії. Брадикардія. Аритмії. Повітряна емболія. Легенева гіпертензія. Метаболічний ацидоз. Гіпотермія.

Задачі: Для лікування артеріальної гіпотензії використовувати болюсне внутрішньовенне введення адреналіну (5-10 мкг), продовжувати інфузію норадреналіну. При брадикардії ввести атропін і/чи адреналін. Гіперкаліємію більше 5,5 ммоль/л коригувати натрію гідрокарбонатом, хлористим кальцієм, 40% розчином глюкози з інсуліном. Продовжувати корекцію метаболічного ацидозу. Профілактика повітряної емболії здійснюється ШВЛ у режимі ПТКВ (5-10 см вод. ст.) і позитивним центральним венозним тиском. При асистолії проводити серцево-легеневу реанімацію. Порушення згортання крові документувати показниками коагулограми. Через 60-90 хвилин функціонування трансплантата коагулопатія звичайно зменшується. Фібріноліз коригують апротиніном і амінокапроновою кислотою. ЦВТ на цьому етапі не повинний перевищувати 10-12 мм рт.ст.

Післябезпечінковий період анестезії.

Мета: корекція коагулопатії, зігрівання хворого, оцінка функції печінкового трансплантата.

Проблеми: Коагулопатія, тромбоцитопенія, фібріноліз. Гіпотермія. Гостра ниркова недостатність. Метаболічний ацидоз. Гемодинамічна нестабільність. Дисфункція печінкового трансплантата. Синдром первинно нефункціонуючого трансплантата. Гіпоглікемія. Гіпернатріємія, гіперосмолярність.

Діагностику порушень гемостазу проводити за допомогою коагулограми i підрахунку числа тромбоцитів. Дефіцит факторів згортання заміщати СЗП, тромбоцитарною масою. Для лікування фібринолізу використовувати апротинін і амінокапронову кислоту. Зігрівання хворого і корекція метаболічного ацидозу також є методами лікування коагулопатії.

ГНН коригувати оптимізацією серцевого викиду. При гіповолемії ОЦК компенсувати під контролем ЦВТ і ТЗЛК, продовжувати інфузію допаміну і ввести фуросемід. При відсутності діурезу обмежити введення рідини. Показанням до початку інтраопераційного гемодіалізу є гіперкаліємія.

Ознаками дисфункції трансплантата є гемодинамічна нестабільність, відсутність виділення жовчі з донорської печінки, коагулопатія, гіпоглікемія, неефективність заходів щодо корекції гіпотермії й ацидозу.

При розвитку синдрому первинно нефункціонуючого трансплантата реципієнт має потребу в екстракорпоральній корекції (гемофільтрація) і обговорюється питання про екстренну ретрансплантацію печінки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гриценко С.Н. Протокол анестезии и интраоперационной интенсивной терапии при ортотопической трансплантации печени // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -2000. -№ 1. -С. 21-25.

2. Гриценко С.Н. Противоишемическая защита при аллотрансплантации почек. Интраоперационная и послеоперационная интенсивная терапия // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -2000. -№ 3. -С. 23-32.

3. Гриценко С.М. Інтраопераційна інтенсивна терапія при трансплантації нирок // Український журнал eкстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. -2000. -Том . -№ 2. -С. 89-94.

4. Гриценко С.Н. Інтенсивна терапія при трансплантації нирок // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина. -Ужгород. -2000. -Вип. 12 -С. 138-141.

5. Гриценко С.Н. Внутривенный программированный полинаркоз при ортотопической трансплантации печени в клинике // Вісник морської медицини. -1999. -№ 2 (6). -С. 186-187.

6. Гриценко С.Н. Анестезія та інтенсивна терапія при трансплатантації нирок // Шпитальна хірургія. -1999. -№ 3. - С. 62-66.

7. Гриценко С.Н. Анестезия и интраоперационная интенсивная терапия при симультанной пересадке поджелудочной железы и почки (клиническое наблюдение) // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -1999. -№ 1. -С. 10-12.

8. Гриценко С.Н. Острая почечная недостаточность трансплантата (ОПН). Анестезия и интенсивная терапия // Актуальні питання фамацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Випуск 4. -Запоріжжя. -1999. -С. 141-145.

9. Гриценко С.Н. Анестезия при трансплантации почки // Трансплантология иискусственные органы. -1998. -№ 4.-С. 46.

10. Гриценко С.Н. Общая анестезия и интраоперационная интенсивная терапия при ортотопической трансплантации печени // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -1998. -№ 2. -С. 9-14.

11. Гриценко С.Н. Сравнительная оценка двух методик общей анестезии и интраоперационной интенсивной терапии при аллотрансплантации почек // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -1998. -№ 3. -С. 6-8.

12. Гриценко С.Н. Обезболивание и интраоперационная интенсивная терапия при ортотопической трансплантации печени в клинике // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. “Клінічна хірургія”. -Київ. -1998. -С. 55-58.

13. Гриценко С.Н. Варианты анестезиологического обеспечения трансплантации почки // Материалы 56 итоговой научной конференции Запорожского государственного института усовершенствования врачей. -Запорожье:ЗАО “ИРТА” -1996. - С. 14.

14. Гриценко С.Н. Общая анестезия при аллотрансплантации почки // Материалы 54 итоговой научной конференции Запорожского государственного института усовершенствования врачей. -Запорожье:ЗАО “ИРТА”. -1993. - С. 75.

15. Трансплантация печени. Руководство /А.С. Никоненко, А.А Ковалев, С.Н.Гриценко, Т. Н. Никоненко. - Запорожье: ВПК “Запоріжжя”. -2000. -208 c (особисто автором проведена статистична обробка матеріалів і написано розділ “Анестезия и интенсивная терапия”).

16. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Юшков Ю.Я., Губка А.В., Гриценко С.Н., Завгородний С.Н., Корнеева С.П., Смолякова Т.Г. Опыт первого года работы регионарного центра трансплантации // Клінічна хірургія. -1995. -№ 9-10, С. 31-33 (автором розроблено комплексне обстеження, участь у лікуванні, обробка матеріалів).

17. Шифрин Г.А., Гриценко С.Н., Холодова Т.Г., Писаренко И.В., Веретенников М.В., Вороной А.А. Внутривенный программированный полинаркоз и интенсивная интраоперационная терапия при ортотопической трансплантации печени в клинике // Трансплантология и искусственные органы. -1998. -№ 1. -С. 15-19 (автором розроблено комплексне обстеження, моніторинг, самостійно проведено загальне знеболювання, обробка матеріалів і написана робота).

18. Гриценко С.Н., Холодова Т.Г., Писаренко И.В., Веретенников М.В., Вороной А.А. Анестезия и интраоперационная интенсивная терапия при ортотопической трансплантации печени // Трансплантология и искусственные органы. -1998. -№ 4. -С. 16 (автором розроблено комплексне обстеження, моніторинг, самостійно роведено загальне знеболювання, обробка матеріалів і написана робота).

19. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Гриценко С.Н., Корнеева С.П., Завгородний С.Н., Бондаренко А.П., Остапенко Т.И., Никоненко Т.Н. Пятилетний опыт работы Запорожского центра трансплантации // Трансплантология и искусственные органы. -1998. -№ 4. -С. 25-26 (автором розроблено комплексне обстеження, участь у лікуванні, обробка матеріалів).

20. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Гриценко С.Н., Завгородний С.Н. Ортотопическая трансплантация печени в лечении цирроза, осложненного портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. -1998. -Том 3. -№ 3. -С. 156-157 (особисто автором проведено загальне знеболювання та інтенсивна терапія і написана робота).

21. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Гриценко С.Н., Корнеева С.П. Тактика реабилитации пациентов с сочетанной печеночнопочечной недостаточностью, ожидающих ортотопическую трансплантацию печени // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина. -Ужгород. -1999. -Вип. 10. -С. 133-135 (особистий внесок полягає у відборі та обстеженні хворих, статистичній обробці матеріалу).

22. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Гриценко С.Н., Никоненко Т.Н. Синдром недостаточности печеночного трансплантата // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина. -Ужгород. -1999. -Вип. 10. -С. 135-136 (особистий внесок полягає у відборі та обстеженні хворих, статистичній обробці матеріалу, написана робота).

23. Гриценко С.М., Вороний О.О. Інтраопераційна гідратація, манітол та верапаміл як фактори, що викликають негайну функцію ниркових алотранслантатів. Порівняння двох методик // Трансплантологія. -2000. -Том 1. -№ 1. -С. 90-94 (ідея, технологічне забезпечення, написана робота особисто автором).

24. Гриценко С.Н., Никоненко А.С., Ковалев А.А., Поляков Н.Н., Писаренко И.В. Гемодинамика и кислородный режим при реперфузии трансплантата печени // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -2000. -№ 2. -С. 14-18 (ідея, технологічне забезпечення, написана робота особисто автором).

25. Суслов В.В., Гриценко С.Н. Особенности интраоперационной и послеоперационной интенсивной терапии при аллотрансплантации почки // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -2000. -№ 4. -С. 2-11 (автору належить ідея проведення противоішемічного захисту трансплантатів нирок, написана робота).

26. Гриценко С.Н., Вороной А.А., Писаренко И.В., Веретенников М.В. Нужны ли интраоперационная управляемая гидратация, маннитол и блокаторы кальциевых каналов при трансплантации почек? // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -2000. -№ 1(д). -С. 461-464 (особисто автору належить ідея проведення протиішемічного захисту трансплантатів нирок і написана робота).

27. Веретенников М.В., Гриценко С.Н., Писаренко И.В., Вороной А.А., Корнеева С.П. Мониторинг в клинике трансплантации // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -2000. -№ 1(д). -С. 464-466 (особисто автору належить ідея вибору засобів моніторингу при трансплантації нирок і печінки).

28. Гриценко С.Н., Никоненко А.С. Интраоперационная интенсивная терапия при трансплантации почек // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2000. -№ 1. -С. 3-7 (автору належить ідея проведення протиішемічного захисту трансплантатів нирок, cамостійно проведено 72% загальних анестезії, написана робота).

29. Гриценко С.Н., Собокарь В.А., Писаренко И.В., Вороной А.А., Веретенников М.В. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени // Запорожский медицинский журнал. -2000. -№ 4. -35-39 (особисто автором розроблено комплексне обстеження, моніторинг, самостійно проведено загальне знеболювання, обробка матеріалів і написана робота).

30. Никоненко А.С., Михальчук И.И., Осауленко В.В., Собокарь В.А., Гришай А.А., Гриценко С.Н. Аппаратная реинфузия дренажной крови у кардиохирургических больных // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 8. -Київ. -2000. -С. 152-155 (автором розроблено комплексне обстеження, участь у лікуванні, обробка матеріалів).

31. Гриценко С.Н., Собокарь В.А., Писаренко И.В., Вороной А.А., Веретенников М.В. Первый опыт анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации печени // Анестезиология и реаниматология. -2001. -№ 3. -С. 9-13 (особисто автором розроблено комплексне обстеження, моніторинг, самостійно проведено загальне знеболювання, обробка матеріалів, написана робота).

32. Никоненко А.С., Михальчук И.И., Гриценко С.Н. Применение селл-сейвера в кардиохирургии и при трансплантации органов // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 9. -Київ. -2001. -С. 233-236 (особисто автором розроблено комплексне обстеження, самостійно проведено загальне знеболювання при трансплантації печінки, обробка матеріалів).

33. Гриценко С.Н., Шикаева Ф.В., Поляков Н.Н., Вороной А.А., Писаренко И.В., Кашникова Г.Н. Влияние интраоперационной управляемой инфузионной терапии и противоишемической фармакологической защиты на раннюю функцию почечного трнсплантата // Запорожский медицинский журнал. -2001. -№ 2. -С. 11-15 (особисто автору належить ідея проведення протиішемічного захисту трансплантатів нирок і написана робота).

34. Гриценко С.Н., Бондаренко А.П., Веретенников М.В., Вороной А.А., Поляков Н.Н., Писаренко И.В., Слинько О.М., Гриценко Г.И. Первый опыт ведения беременности и родоразрешения после трансплантации почки (клиническое наблюдение) // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -2001. -№ 1. -С. 70-71 (особисто автором проведено загальне знеболювання та інтенсивна терапія).

35. Суслов В.В., Гриценко С.Н. Острая почечная недостаточность трансплантата (профилактика и интенсивная терапия) // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. -2001. -№ 2(д). -С. 128-129 (особисто автором розроблено комплексне обстеження, моніторинг, самостійно проведено загальне знеболювання, обробка матеріалів і написана робота).

36. Гриценко С.Н., Григораш И.П., Калинин Г.Ю., Холодова Т.Г., Писаренко И.В., Гиря А.М., Берестовенко А.Н. Анестезиологическое обеспечение аллотрансплантации почки // Матеріали обласної науково-практичної конференції “Інтегральна та спеціальна екстремальна медицина”.-Запоріжжя. - 1993. -С. 36-37 (особисто автором розроблено комплексне обстеження, моніторинг, самостійно проведено загальне знеболювання, обробка матеріалів, написана робота).

37. Gritsenko S.N., Yushkov Yu.Y., Kovalev A.A., Pisarenko I.V., Ilkaev D.V. General anesthesia in kidney transplantation //9th European congress of anesthesiology. Abstracts book. -Jerusalem. -1994. -P. 470 (особисто автором розроблено комплексне обстеження, моніторинг, самостійно проведено загальне знеболювання, обробка матеріалів і написана робота).

38. Гриценко С.Н., Писаренко И.В., Веретенников М.В., Шифрин Г.А. Анестезиологическое обеспечение трансплантации почки // Матеріали 1-го з'їзду трансплантологів України “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної трансплантології”. -Київ. -1995. -C. 45-46 (автором здійснено обстеження хворих і написана робота).

39. Шифрин Г.А., Гриценко С.Н., Писаренко И.В., Собакарь В.А., Гришай А.А., Веретенников М.В., Семенова Т.А., Григораш И.П., Калинин Г.Ю. Первый клинический опыт анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации печени // Матерїали 1-го з'їзду трансплантологів України “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної трансплантології”. -Київ. -1995. -C. 205-206 (автором здійснено обстеження хворого і написана робота).

40. Шифрин Г.А., Гриценко С.Н., Писаренко И.В. Концепция трансплантационной анестезии // Матерїали 1-го з'їзду трансплантологів України “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної трансплантології”. -Київ. -1995. -C. 206 (особисто проведено набір клінічного матеріалу, обробка результатів і написана робота).

41. Gritsenko S.N., Pisarenko I.V., Veretennikov M.V. Anesthesia for liver and kidney transplantations // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Supplement. -1996. -Vol. 40. - № 109. -P. 258 (особисто проведено набір клінічного матеріалу, обробка результатів і написана робота).

42. Гриценко С.Н., Шифрин Г.А., Писаренко И.В., Веретенников М.В. Анестезиологическое обеспечение ортотопической трансплантации печени и аллотрансплантации почек // Матеріали 2 національного конгресу анестезіологiв України. VII з'їзд анестезіологів України. -Харків. -1996. -С. 195-196 (особисто проведено знеболювання при операціях, обстеження хворих, статистична обробка клінічного матеріалу і написана робота).

43. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Завгородний С.Н., Гриценко С.Н., Губка А.В., Никоненко Т.Н., Писаренко И.В., Веретенников М.В. Первый опыт ортотопической трансплантации печени // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. “Клінічна хірургія”. -Київ. -1998. -С. 118-122( особисто проведено автором знеболювання при операціях, обстеження хворих, статистична обробка клінічного матеріалу).

44. Ковалев А.А., Завгородний С.Н., Гриценко С.Н. Превентивная терапия сепсиса при ортотопической трансплантации печени // Матерїали II конгресу хірургів України. Збірник наукових робіт. -Київ-Донецьк. “Клінічна хірургія”. -1998. -С. 36-37 (автором здійснено обстеження хворих і написана робота).

45. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Завгородний С.Н., Гриценко С.Н. Выборспособа хирургического лечения первичных распространенных опухолей печени // Материалы научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) “Диагностика и лечение опухолей печени”. -Санкт-Петербург. -1999. -С. 113 (автору належить участь в знеболюванні при операціях, обстеження хворих, статистична обробка клінічного матеріалу і написана робота).

46. Nikonenko A.S., Gritsenko S.N., Zavgorodny S.N., Polyakov N.N., Korneeva S.P. Anesthesia and Intensive Intraoperative Care in Kidney Transplantation //XVIII International Congress of The Transplantation Society “New Ventures in Transplantation”. Book of abstracts. -Roma. -2000. -P. 22 (особисто автором розроблено комплексне обстеження, моніторинг, самостійно проведено загальне знеболювання, обробка матеріалів і написана робота).

47. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Гриценко С.Н., Завгородний С.Н., Корнеева С.П. Особенности развития синдрома полиорганной недостаточности у реципиентов с дисфункцией печеночного трансплантата // Матерiали Х1Х з'їзду хірургів України. -Харків. -2000. -С. 47-48 (автором здійснено обстеження хворих і написана робота).

48. Гриценко С.Н., Писаренко И.В., Вороной А.А. Интраоперационная и послеоперационная интенсивная терапия при трансплантации почек // Матерiали Всеукраїнскої конференції з міжнародную участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. -Запоріжжя: Видавництво ЗДМУ. -2001. -С. 139-141 (особисто проведено набір клінічного матеріалу, обробка результатів і написана робота).

49. Никоненко А.С., Поляков Н.Н., Гриценко С.Н., Писаренко И.В. Особенности трансплантации почек у детей // Матерiали Всеукраїнскої конференції з міжнародную участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. -Запоріжжя: Видавництво ЗДМУ. -2001. -С. 152-153 (особисто проведено загальне знеболювання при трансплантації нирок у дітей).

50. А.с. 1176900 СССР, МКИ А 61 М 5/20. Устройство для проведения внутривенного наркоза / Г.А. Шифрин, В.Г. Мовзолевский, С.Н. Гриценко, Л.М. Смирнова, В.Е. Мушенко (СССР). -Заявлено 23.07.82; опубл. 08. 05.85. Бюл. № 33. -С.10-11 (особисто розрахована додаткова доза).

Размещено на Allbest.ru