Совершенствование деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями

Правительством Российской Федерации принят ряд федеральных целевых программ, рассматривающих отдельные проблемы сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний населения Российской Федерации, в том числе сахарного диабета, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также создания эффективной системы вакцинопрофилактики населения. Важнейшей среди них является Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009- 2013 годы)».

Целями Программы являются снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями. Задачами Программы являются [3, c. 7]:

- совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях;

- разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях на основе передовых технологий;

- строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений.

В рамках Программы предусматривается осуществить комплекс взаимоувязанных мероприятий по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации при социально значимых заболеваниях на протяжении всего срока реализации Программы. Программа включает в себя подпрограммы «Сахарный диабет», «Туберкулез», «ВИЧ-инфекция», «Онкология», «Инфекции, передаваемые половым путем», «Вирусные гепатиты», «Психические расстройства», «Артериальная гипертония», «Вакцинопрофилактика».

В настоящее время борьба с социально значимыми заболеваниями проводится в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 годы)». Минздравом России продолжается целенаправленная работа по стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Основное внимание при решении данной проблемы сосредоточено на совершенствовании качества оказания противотуберкулезной помощи населению, развитии комплекса профилактических мероприятий, повышение квалификации и обучение медицинских работников.

Основополагающим документом для реализации данных мероприятий является подпрограмма «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 годы)». Минздрав России и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации определили реализацию подпрограммы приоритетным направлением в борьбе с туберкулезом, совершенствовании организации и повышении эффективности оказания медицинской помощи больным.

Минздрав России совместно с федеральными научно-исследовательскими институтами туберкулеза и фтизиопульмонологии оказывает организационно-методическую помощь субъектам Российской Федерации по вопросам организации и проведения профилактических противотуберкулезных мероприятий, внедрения новых форм и методов диагностики и лечения больных туберкулезом [28, c. 23].

С 2005 г. в Российской Федерации активизирована реализация мероприятий по обеспечению проведения в полном объеме обязательных профилактических противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, среди групп повышенного риска заболевания туберкулезом и детей, инфицированных туберкулезом, проводятся мероприятия по статистическому наблюдению за туберкулезом, формированию системы эпидемиологического мониторинга.

В целях упорядочения централизованных закупок определена потребность субъектов Российской Федерации в противотуберкулезных препаратах и медицинской техники, сформирован соответствующий перечень, определен порядок распределения.

В настоящее время субъекты Российской Федерации полностью обеспечены противотуберкулезными препаратами первого ряда, проводятся закупки препаратов «резерва». Учитывая особую значимость флюорографии при выявлении и диагностике туберкулеза, основные средства, выделяемые в рамках программы на закупку оборудования, направлены на приобретения цифровых флюорографов.

Проводится целенаправленная работа по строительству и реконструкции противотуберкулезных учреждений. Продолжается работа по развитию диагностической и лечебной базы федеральных научно-исследовательских институтов фтизиопульмонологии и туберкулеза [59, c. 12].

В целях использования мирового опыта, привлечения дополнительных инвестиций на борьбу с туберкулезом, Минздрав России активно сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения, Советом Европы, правительственными и неправительственными международными организациями.

Специалистами Минздрава России, ведущими учеными НИИ фтизиопульмонологии с участием международных экспертов разработаны нормативные документы по диагностике и лечению туберкулеза легких и внелегочных локализаций, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, по лабораторной диагностике туберкулеза, по совершенствованию учетно-отчетной документации и системы эпиднадзора за туберкулезом [59, c. 14].

Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность артериальной гипертонии среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40%. Обращает на себя внимание высокая распространенность артериальной гипертонии среди детей и подростков.

В настоящее время специализированную помощь больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации оказывают Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Санкт-Петербургский НИИ кардиологии, НИИ кардиологии при Саратовском государственном медицинской университете, Новосибирский НИИ патологии кровообращения, НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, включая филиал этого Института в г.Тюмени, НИИ терапии Сибирского отделения РАМН, а также НИИ неврологии РАМН, 29 кардиологических диспансеров, 2804 кардиологических кабинета, 1103 кардиологических бригады скорой медицинской помощи. Численность врачей-кардиологов составляет 9,7 тыс. человек.

Вместе с тем кардиологическая служба как основное звено в системе здравоохранения по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не использует имеющиеся возможности в деле улучшения качества и организации медицинской помощи сердечно-сосудистым больным.

Уровень квалификации врачей-кардиологов, участковых врачей, врачей общей практики, педиатров, неврологов в области кардиологии не отвечает современным требованиям. Учитывая медико-социальную значимость проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, Правительство Российской Федерации утвердило федеральную целевую программу «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» [5].

Программой предусматривается объединение усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и организаций для комплексного решения проблем по снижению заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы.

Целью программы являются комплексное решение проблем профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии и реабилитации больных с ее осложнениями, снижение уровня заболеваемости населения артериальной гипертонией, инвалидности и смертности от ее осложнений (инсульт, инфаркт миокарда).

Важное место в реализации Программы отводится регионам. Необходимость принятия территориальных программ диктуется тем, что эффективность борьбы с артериальной гипертонией в большей мере определяется комплексом лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в каждом конкретном регионе, муниципальном образовании, селе с учетом территориальных особенностей [54, c. 5].

В 40 субъектах утверждены и начали реализовываться территориальные программы по профилактике и лечению артериальной гипертонии, а в 18 субъектах Российской Федерации программы представлены на утверждение в органы исполнительной и законодательной власти. Необходимо значительно активизировать утверждение региональных программ в тех регионах, где показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний особенно высоки и превышают среднероссийский показатель. Особого внимания заслуживает опыт работы с регионами через федеральные округа. Так, под руководством главных кардиологов округов и членов дирекции Программы, проведены совещания в Северо-Западном и Сибирском округах [54, c. 6].

Среди путей повышения эффективности профилактики и лечения артериальной гипертонии необходимо выделить следующие:

- ускорение утверждения территориальных программ в регионах, - повышение эффективности работы первичного звена здравоохранения по вопросам выявления больных артериальной гипертонией, особенно на ранних стадиях, когда профилактика наиболее эффективна и особое внимание должно быть уделено измерению артериального давления у подростков и лиц молодого возраста (20-35 лет), при этом должны быть использованы любые формы выявления лиц с повышенным артериальным давлением (обследование учащихся в образовательных учреждениях, организованных группах населения и т.д.), налаживание диспансерного наблюдения за больными с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений с привлечением к этой работе фельдшеров и медсестер, повышение качества оказания медицинской помощи;

- внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новых форм работы с пациентами - школ для больных артериальной гипертонией, цель которых - ознакомление пациентов по вопросам сердечно-сосудистых заболеваний, повышение приверженности к лечению и обучение навыкам самопомощи и самоконтроля артериального давления;

- улучшение подготовки медицинских работников всех уровней по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и кардиологии [56, c. 14].

Одним из важнейших мероприятий является организация и проведение массовых мероприятий по выявлению на ранних стадиях артериальной гипертонии у населения, включая детей и подростков. Эта работа необходима в связи с тем, что артериальная гипертония, особенно на ранних стадиях, малосимптомна и население обращается к врачам только на стадии развития осложнений (инфарктов миокарда и инсультов).

Злокачественные новообразования остаются одной из острейшей медико-социальной проблемой. Онкологическая заболеваемость в России неуклонно растет. Контингент больных со злокачественными новообразованиями, составляет более 2 млн. человек, т.е. 1,4% населения страны. Из них сельские жители составляют 22,0% [28, c. 25].

Практика показала, что решить многие региональные проблемы можно при заинтересованном отношении руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, активности главных онкологов и разработки территориальных программ по развитию онкологической помощи населению. В настоящее время территориальные программы разработаны и утверждены в более чем 45 субъектах Российской Федерации, а в остальных находятся в стадии разработки и рассмотрения органами законодательной и исполнительной власти.

В рамках мероприятий подпрограммы «Онкология» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 годы)», осуществляемых за счет капитальных вложений, финансируемых из федерального бюджета, ведется реконструкция и строительство зданий и помещений онкологических диспансеров, научно-исследовательских онкологических и рентгенорадиологических институтов.

С начала 90-х годов в России стали активно заниматься проблемой оказания паллиативной помощи, так называемым инкурабельным больным злокачественными новообразованиями, а их в настоящее время насчитывается более 300 тыс. человек. Первые такие специализированные подразделения были организованы в г. Санкт-Петербурге и в г. Москве. В настоящее время в 42 территориях функционирует более 130 хосписов, отделений паллиативной помощи и кабинетов противоболевой терапии.

По результатам накопленного опыта в 8 НИИ онкологического профиля Минздрава России и РАМН были подготовлены, утверждены и изданы методические указания «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». Данные указания составляют основу для формирования нового подхода к оценке качества работы онкологического учреждения. Алгоритмы сформированы с учетом локализаций опухолей в соответствии с МКБ 10 и стадии опухолевого процесса. Они включают полный объем диагностических и лечебных мероприятий, а также данные о средней продолжительности лечения. Эти сведения позволяют контролировать качество лечения с учетом всех технологических звеньев, соответствующих современному уровню развития онкологии [58, c. 44].

Применение алгоритмов объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований целесообразно при планировании обследования и лечения больных с учетом морфологической характеристики и стадийности опухолевого процесса; при контроле адекватности объемов и последовательности выполнения медицинских мероприятий.

Эффективное воздействие алгоритмов обследования и лечения на оказание медицинской помощи возможно лишь при полном соблюдении технологии применяемых методик. Они предназначены врачам - онкологам, руководителям подразделений онкологических и лечебно-профилактических учреждений общего профиля.

Ведется работа по широкому внедрению программы популяционного ракового регистра в 57 территориях Российской Федерации, в 12 из них регистры функционируют по единой программе. К настоящему времени в России уже организовано более 1200 маммологических кабинетов, подготовлены квалифицированные кадры. Только за последний год появилось еще 135 маммологических кабинетов. Ведется серьезная работа по организации филиалов Маммологических центров [54, c. 9].

Внедрена принципиально новая методика аспирационной вакуумной биопсии непальпируемых образований, которая позволяет одновременно осуществлять не только высоточную дооперационную диагностику, определять тканевые прогностические факторы, но и удалять доброкачественные новообразования до 1,5 см, являясь альтернативой секторальной резекции.

Внедрение интервенционной радиологии в маммологии требует пересмотра структуры службы, создания новых типов кабинетов, рентгенооперационных блоков. С этой целью разработаны и утверждены Минздравом России ОСТы по организации и техническому оснащению трех типов маммографических кабинетов, в том числе - рентгенооперационных.

Среди всех неинфекционных заболеваний отмечается высокий рост распространенности сахарного диабета. В стране зарегистрировано по данным обращаемости более 2 млн. больных сахарным диабетом, из них 25 тыс. детей и подростков.

Однако выборочные эпидемиологические исследования в Москве, Новосибирске, Тюменской области, Республике Бурятии и других регионах России показывают, что фактическая распространенность сахарного диабета 2-го типа в 3-4 раза превышает регистрируемую и реальное число больных сахарным диабетом в России составляет не менее 8 млн. человек [28, c. 26].

Внедряются в практическое здравоохранение новые медицинские технологии по диагностике, лечению и профилактике поздних осложнений сахарного диабета, разработанные ведущими специалистами Эндокринологического научного центра РАМН. Данные методы - это реальный путь достижения основной цели Подпрограммы «Сахарный диабет» - повышение качества медицинской помощи, снижение инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом [3, c. 16].

Проводятся научные исследования по профилактике диабета и выявлению его частоты в различных популяциях. Установлены маркеры сахарного диабета 1 типа и поздних осложнений диабета (нефропатия, ретинопатия, ИБС). Изучаются молекулярные основы инсулинорезистентности, гипертензии и других осложнений сахарного диабета [59, c. 14].

Эпидемиологическая ситуация по заболеваниям, передаваемыми половым путем (ЗППП), на протяжении последних лет остается крайне напряженной. Несмотря на некоторое снижение статистических показателей заболеваемости сифилисом, наблюдавшееся с 1998 г., она остается крайне высокой. В период последней вспышки заболеваемости сифилисом наиболее остро обозначились следующие проблемы, решение которых определены приоритетными [28, c. 27]:

1. Высокая заболеваемость ЗППП среди детей и подростков. Зарегистрировано свыше 52 тыс. больных в возрасте до 17 лет.

2. Высокий уровень заболеваемости врожденным сифилисом.

3. На фоне крайне напряженной эпидситуацией со СПИДом отмечается ежегодный рост числа выявленных ВИЧ-инфицированных среди больных с ЗППП.

Проводимая работа Минздравом России и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации была направлена, прежде всего, на первичную профилактику ЗППП.

В целях предупреждения распространения инфекций, передаваемых половым путем, в структуре кожно-венерологических диспансеров организованы отделы первичной профилактики, которые проводят работу по пропаганде и поощрению более безопасного сексуального поведения, координируя свою работу с общественными организациями.

Проводились циклы обучения руководителей дерматовенерологических учреждений по внедрению в практику интегрированного подхода к контролю и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем, в рамках Российско-британской программы «Развитие клинических и эпидемиологических систем контроля за распространением заболеваний, передаваемых половым путем».

Разработаны методические материалы по тактике взаимодействия акушеров-гинекологов, дермато-венерологов, неонатологов и педиатров по профилактике и диагностике врожденного сифилиса.

Использование современных методов психосоциальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, в значительной мере затруднено неудовлетворительным состоянием материально-технической базы учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Это в первую очередь связано с чрезмерной централизацией стационарной психиатрической помощи, вследствие которой установленный норматив палатной площади (7-7,5 кв. м) в психиатрических стационарах в среднем выполняется лишь на 30-50%.

В трети субъектов Российской Федерации нормативы по занятым должностям врачей-психиатров выполняются лишь на 50-60%, среднего и младшего медицинского персонала - на 70-80%. В целом по стране заняты лишь 20-30% штатных должностей медицинских психологов и лишь 5-10% штатных должностей специалистов по социальной работе и социальных работников. Не укомплектованы должности врачей-психотерапевтов в общепсихиатрических стационарных отделениях.

Приказом Минздрава России от 27.03.2002 № 98 была утверждена Отраслевая программа реорганизации психиатрической помощи в стране на 2003-2013 годы, цель которой разработка стратегии организации и развития психиатрической помощи в субъектах Российской Федерации. Выполнение этой программы способствовало обеспечению качества лечения и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, и улучшению условий труда медицинского и другого персонала учреждений [28, c. 30].

Таким образом, одним из важнейших аспектов реформирования здравоохранения является усиление и совершенствование мер, направленных на профилактику социально значимых заболеваний (инфекционных и массовых неинфекционных) и снижение риска воздействия неблагоприятных факторов среды обитания на население.

2. Анализ организации деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с туберкулезом в Республике Марий Эл

2.1 Общая характеристика заболеваемости туберкулезом в Республике Марий Эл

Туберкулез - это хроническая бактериальная инфекция, которая, как никакая другая инфекция, вызывает наибольшее число смертей по всему миру. Возбудитель инфекции, микобактерия туберкулеза (палочка Коха, бацилла Коха), распространяется воздушно-капельным путем. Первоначально поражает легкие, однако инфекции могут быть подвержены и другие органы [36].

Считается, что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты. Однако у большинства инфицированных никогда не развивается сам туберкулез. Это происходит только у людей с ослабленной иммунной системой (особенно ВИЧ-инфицированных), когда бацилла преодолевает все защитные барьеры организма, размножается и вызывает активно текущее заболевание. Ежегодно активным туберкулезом заболевает около 8 миллионов человек, около 3 миллионов заболевших погибает.

Диагностика туберкулеза - это, прежде всего, кожный туберкулиновый тест более известный как проба Манту. Он позволяет обнаружить факт инфицирования уже спустя 6-8 недель. Туберкулин вводится в кожу предплечья, место инъекции осматривается спустя 48-72 часов. В общем случае, наличие реакции вокруг места укола означает факт инфицирования, причем не только туберкулезной микобактерией. Однако тест может быть полностью неинформативным у пациентов с глубоким поражением иммунной системы, в частности при ВИЧ-инфекции.

В нашей стране и, в частности, в Республике Марий Эл в целях профилактики заболеваемости туберкулезом всем новорожденным малышам ставятся прививки вакциной БЦЖ. Также ревакцинации подлежат неинфицированные дети и подростки 7, 12 и 17 лет. Но с возрастом защитное действие вакцины ослабевает, и даже у «привитого» ранее человека есть риск заразиться туберкулезом [36].

Выявить заболевание на начальной стадии, когда лечение будет наиболее щадящим для здоровья человека, помогают своевременные профилактические осмотры, в частности, флюорография, проходить которую ежегодно должны все лица старше 15 лет.

Туберкулез является медико-социальной проблемой, на которую оказывают влияние экономические и социальные факторы, уровень жизни и питание населения. За последние годы в Республике Марий Эл наметилась тенденция к ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу.

Основными причинами роста заболеваемости и смертности являются низкий жизненный уровень части населения республики, неполноценное питание, нервные стрессы и атмосфера неуверенности в завтрашнем дне, появление новых групп риска - беженцев, лиц без определенного места жительства, увеличение числа асоциальных лиц среди населения, снижение уровня профилактических осмотров, а также финансирование противотуберкулезных мероприятий не в полном объеме.

Заболеваемость туберкулезом в Республике Марий Эл с 2003 года имеет тенденцию к росту: в 2003 году - 43; в 2005 году - 56,5; в 2006 году - 59,3 на 100 тыс. населения; заболеваемость бациллярными формами туберкулеза возросла с 36,9 в 2003 году, 41,9 в 2005 году до 46,0 в 2006 году на 100 тыс. населения. Показатель смертности больных туберкулезом до года наблюдения увеличился с 2 в 2003 году до 3,35 в 2006 году на 100 тыс. населения [8, c. 4].

В 2006 г. отмечается рост заболеваемости туберкулезом на 12,3%, т.е. с 45,9 до 51,5 на 100 тыс. населения. Заболеваемость бациллярными формами увеличилась на 11%. Рост показателей заболеваемости обусловлен улучшением профилактического выявления туберкулеза среди населения и групп риска всеми методами. Так, в 2006 году удельный вес больных, выявленных при профилактических осмотрах, увеличился с 35,8% в 2005 г. до 38,7% в 2006 г. Улучшилось выявление больных без фазы распада, о чем свидетельствует соотношение больных с бацилловыделением к больным с фазой распада. Туберкулинодиагностика возросла с 94,7% до 95,8%. Повысилось качество лечения больных; так клиническое излечение больных активным туберкулезом органов дыхания возросло с 44,6% в 2007 г. до 53,4%. Прекращение бацилловыделения так же возросло с 83,8% до 84,3%. Уменьшилось число рецидивов с 22,2% до 20,0%.

В 2007 г. удалось добиться снижения показателя смертности на 15% (10,1 на 100 тыс. населения против 11,9 в 2003 г., РФ - 20,0). Несмотря на то, что в 2007 г. отмечается стабилизация некоторых показателей, характеризующих эпидобстановку по туберкулезу, в целом ситуация с туберкулезом продолжает оставаться весьма напряженной. В 2007 г. взято на учет (по ф. № 33) 371 человек с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания (в т. ч.8 детей). Из них с фазой распада 150 человек, т.е.40,4%.

Показатель заболеваемости туберкулезом увеличился на 38,4 процента - с 59,3 случая в 2007 году до 82,1 случая на 100 тыс. населения в 2012 году (по Российской Федерации - 83,2 случая на 100 тыс. населения). За этот же период увеличилась и распространенность туберкулеза с 99,9 случая в 2006 году до 118,2 случая на 100 тыс. населения в 2011 году (по Российской Федерации - 194,5 случая на 100 тыс. населения) [9, c. 5].

Заболеваемость детей возросла с 5,4 случая в 2006 году до 19,9 случая на 100 тыс. детского населения в 2011 году (по Российской Федерации - 16,4 случая на 100 тыс. детского населения). Показатель смертности от туберкулеза вырос на 19,6 процента с 10,2 случая в 2006 году до 12,2 случая в 2011 году (по Российской Федерации - 18,4 случая на 100 тыс. населения). Отмечается высокий удельный вес больных, умерших от туберкулеза в первый год наблюдения, который составляет 30,6 процента (в 1,5 раза выше, чем по Российской Федерации).

Повысилась доля больных с множественной лекарственной устойчивостью среди впервые выявленных больных туберкулезом до 14,4 процента в 2011 году (в 2004 году - 9,6 процента). Неблагополучной остается эпидемическая ситуация в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Наибольшее количество больных отмечалось в 2011 г. в Моркинском (131), Советском (127,5), Медведевском (106,4), Килемарском (97,1), Оршанском (109,5), Звениговском (107,3), Новоторъяльском (87,6), Юринском (77,4) районах, г. Волжске и Волжском районе (77,8).

Туберкулез сегодня - это не просто инфекционное заболевание, а сложное социально-медицинское явление. Более 82 процентов больных - люди трудоспособного возраста. В социально-профессиональной структуре это чаще всего неработающие группы населения (61%). Заболеваемость сельского населения превышает заболеваемость городского населения в 1,2 раза. За семь месяцев 2011 года произошел рост числа больных среди лиц моложе 18 лет в Мари-Турекском (48,1), Юринском (69), Советском (19,9) районах.

Позднее обращение за медицинской помощью привело к утяжелению структуры впервые выявляемых форм заболевания. У 36,2 процента вновь выявленных больных активными формами туберкулёза, заболевание было диагностировано в фазе распада легочной ткани, что усложняет лечение и реабилитацию больных. В республике доля выявленных больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью составляет около 10 процентов.

Туберкулез заразен и очень опасен. В отличие от многих других инфекций он имеет хроническое течение, что повышает число заразившихся многократно. Заболевание, как правило, наступает не сразу: от заражения до проявления первых признаков может пройти от нескольких недель до нескольких лет.

Первые признаки туберкулеза могут проявиться в виде быстрой утомляемости и общей слабости, снижении или полном отсутствии аппетита, потере веса, повышенной потливости, особенно по утрам и в основном верхней части туловища, появления одышки при небольших физических нагрузках, кашля или покашливания с выделением мокроты.

Развитию туберкулеза способствуют факторы, ослабляющие защитные силы организма: переутомление, продолжительное чрезмерное волнение, неполноценное питание, а также хронические болезни, в первую очередь, заболевания легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, длительное курение и злоупотребление алкоголем.

В 2013 г. зарегистрированы 582 больных с впервые выявленной активной формой туберкулёза, показатель заболеваемости - 83,1 на 100 тыс. населения (с УИН - 90,7), что превышает показатель 2012 г. на 7,6 % (76,9) и показатель 2013 г. по РФ на 12 % (74,2) (рис. 5) [23, c. 151].

Рис. 5. Заболеваемость туберкулёзом по Республике Марий Эл в сравнении с Российской Федерацией за 2000-2013 гг.

В 2009 г. зарегистрированы 19 детей до 14 лет (17,9 на 100 тыс. населения) с впервые выявленной активной формой туберкулёза, что на два случая меньше, чем в 2008 г. (19,6).

Случаи заболевания населения туберкулёзом зарегистрированы во всех муниципальных образованиях республики, в 9-ти из них заболеваемость превышает среднереспубликанский показатель (таблица 6) [23, c. 152].

Таблица 6.- Заболеваемость активными формами туберкулёза за 2009-2013 гг.

Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются в Моркинском (224,2 на 100 тыс. населения), Куженерском (148,6), Новоторъяльском (145,5), Сернурском (128,9), Звениговском (128,4), Оршанском (117,3), Советском (108,9), Горномарийском (102), Килемарском (99,9) районах.

Заболеваемость бациллярными формами туберкулёза увеличилась на 25,8 %. Случаев заболеваний бациллярными формами у детей до 14 лет не зарегистрировано. Наиболее высокие показатели заболеваемости бациллярной формой туберкулёза в течение последних двух лет отмечаются в Моркинском (136,3 на 100 тыс. населения), Куженерском (99,1), Новоторъяльском (97,0), Советском (85,1), Сернурском (84,6), Звениговском (77,5), Килемарском (76,8), Горномарийском (68,0) районах.

В возрастной структуре 42,0 % больных туберкулёзом приходится на лиц 40_59 лет, 36,0 % - 20-39 лет, 19,0 % - 60 лет и старше. У 31,0 % больных активными формами туберкулёза заболевание было диагностировано в фазе распада (в 2011 г. - 33,3 %). Высокие показатели заболеваемости отмечаются среди неработающего населения, пенсионеров и работников сельского хозяйства. Среди работников сельского хозяйства показатель заболеваемости составил 82,5 на 100 тыс. населения, пенсионеров - 39,4 на 100 тыс. населения, учащихся средних образовательных учреждений - 38,7 на 100 тыс. населения, работников ДОУ и школ - 23,0 на 100 тыс. населения. Удельный вес безработных составил 47 % [23, c. 153].

Выявлены антитела к ВИЧ-инфекции у 22 больных с впервые выявленным туберкулёзом (в 2011 г. - 12 человек). Доля больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью в целом по республике составила 14,4 % (в 2011 г. - 14,4 %, в 2010 г. - 14,7 %). В 2013 г. у 70,3 % больных отмечено закрытие полости распада (в 2012 г. - 73,8 %, в 2011 г. - 69,3 %), у 71,1 % - прекращение выделения микобактерий туберкулёза (в 2012 г. - 67,0 %, в 2011 г. - 73,2 %), у 58,6 % - клиническое излечение (в 2012 г. - 59,1 %, в 2011 г. - 55,8 %).

В республике отмечается высокий удельный вес умерших от туберкулёза людей, состоящих на учёте менее одного года; в 2012 г. этот показатель составил 29,9 % (в 2011 г. - 30,6 %, в 2010 г. ? 32,5 %). Охват медицинским обследованием на туберкулёз взрослого населения в 2012 г. составил 65 %, в том числе флюорографическим методом - 53,9 % (в 2011 г. - 68,4 %, в 2010 г. - 63,3 %). Наиболее низкий охват флюорографическим обследованием отмечен в Юринском (31,0 %), Звениговском (40,1 %), Оршанском (44,7 %) районах.

В 2012 г. охват туберкулинодиагностикой детей составил 96,7 %, подростков - 92,2 %. Выявлено 0,14 % детей с гиперергической реакцией на туберкулин, с виражом - 1,1 %, из них 91,3 % детей проконсультированы фтизиатром. Охват вакцинацией детского населения в целом составил 98,0 %, в том числе новорожденных - 95,1 %, получили ревакцинацию 99,8 % от подлежащих. Охват заключительной дезинфекцией очагов в 2013 г. составил 97,4 % (в 2008 г. - 78,7 %), в том числе камерным способом - 61,3 % (в 2012 г. - 62,2 %).

За первый месяц 2013 года зарегистрировано 46 случаев заболевания туберкулезом, это на 9 случаев больше аналогичного периода 2012 года [53].

Таким образом, в последние годы в Марий Эл сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Тем не менее, туберкулез излечим, особенно на ранних стадиях болезни. Методами раннего выявления туберкулеза у детей и подростков остается туберкулинодиагностика (проба Манту), флюорографическое обследование среди взрослого населения не реже 1 раза в 2 года. Единственным средством профилактики туберкулеза является вакцинация БЦЖ-вакциной, проводимая новорожденному на 3-5 день жизни. Дети, не привитые по различным причинам в родильном доме, подвергаются большому риску заражения, так как, находясь вблизи больного, могут инфицироваться и заболеть.

2.2 Анализ деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с туберкулезом в Республике Марий Эл

Рассмотрим деятельность органов местного самоуправления в сфере организации деятельности по профилактике и борьбе с туберкулезом в целом по России, многие из которых характерны и для Республики Марий Эл. В 26 субъектах РФ зарегистрирована заболеваемость туберкулезом выше уровня 100 на 100 тысяч населения, что превышает среднее значение показателя заболеваемости в европейском регионе ВОЗ - 52,6 на 100 тысяч населения (в странах с высоким уровнем жизни, таких как Норвегия, Швеция и Финляндия, этот уровень составлял 5-6 случаев на 100 тысяч населения) [36, c. 11].

Наибольшие значения заболеваемости отмечаются в ряде территорий Сибири и Дальнего Востока: Республика Тыва - 206,5, Республика Бурятия - 143,8, Приморский край - 135,8, Кемеровская обл. - 128,6 случаев на 100 тысяч населения. Большинство больных туберкулезом принадлежат к социально уязвимым группам: бездомные, безработные, мигранты, лица, страдающие алкогольной зависимостью. Заболеваемость среди безработных достигает 750 на 100 тыс. безработных (среди работающих заболеваемость составляет около 45 на 100 тыс. работающих).

В РФ туберкулезом чаще болеют мужчины: показатель заболеваемости мужчин в России в 2,7 раза выше, чем показатель заболеваемости женщин. Почти 70% впервые выявленных больных среди мужчин (почти 60000 случаев туберкулеза в год) приходится на экономически активный возраст 25-54 года. Максимум заболеваемости среди женщин приходится на фертильный возраст 25-34 года (82,6 на 100 тыс. населения).

Распространению туберкулеза способствуют неблагоприятные социально-экономические условия и факторы, содействующие ослаблению иммунитета (включая неправильное и недостаточное питание, хронический стресс, переутомления, злоупотребление алкоголем, курение, пренебрежение здоровым образом жизни и т.д.). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Россия занимает 11-е место среди 22 стран с наиболее высокой распространенностью туберкулеза (бременем туберкулеза). В России регистрируется 35% всех впервые выявляемых больных туберкулезом в европейском регионе ВОЗ.

В 2013 г. доля случаев туберкулеза, выявленных в учреждениях ФСИН, составляла 12,1% (14283 больных). За семь лет с 2006 по 2013 гг. заболеваемость туберкулезом в пенитенциарной системе удалось снизить с 4347 до 1387 на 100 тыс. подозреваемых, обвиняемых и заключенных, что, тем не менее, выше аналогичного показателя заболеваемости среди общего населения в 16,8 раз [49, c. 12].

В России отмечается рост числа больных туберкулезом органов дыхания с первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ МЛУ-ТБ - туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, вызываемый бактериями, устойчивыми по меньшей мере к двум наиболее мощным противотуберкулезным препаратам первой линии - изониазиду и рифампицину.) среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением.

Признаки роста распространенности ТБ с МЛУ говорят об острой необходимости решения задач, направленных на предотвращение распространения этих форм заболевания: повышения эффективности и качества бактериологической диагностики ТБ, организации лечения, обеспечения непрерывности химиотерапии, контролируемого приема препаратов, оказания социальной поддержки больным ТБ, обеспечения мер инфекционного контроля.

В среднем стоимость химиопрепаратов первого ряда для лечения туберкулеза (на весь курс продолжительностью около 6 месяцев) составляет порядка 60-100 долл. США. Стоимость курса лечения ТБ-МЛУ (18-24 мес.) препаратами второго ряда составляет уже около $5000-30000 долл. США (при закупке препаратов через механизмы Комитета Зеленого Света (КЗС) стоимость лечения удается снизить до уровня 5000-7000 долл. США).

В РФ туберкулез является основной причиной смертности от инфекционных заболеваний, составляя 83% от смертности «от некоторых инфекционных и паразитарных болезней». В 2013 году зарегистрировано 32292 умерших больных от туберкулеза (показатель смертности составил 19,5 на 100 тысяч населения). От туберкулеза умирают преимущественно лица трудоспособного возраста (67,3%).

В России в 2013 г. зарегистрировано 3907 вновь выявленных случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, распространенность составила 6,4 на 100,000 населения (9102 случаев или 3,1% среди всех больных туберкулезом). В пенитенциарной системе, при регистрируемом в последние годы снижении общей заболеваемости туберкулезом, растет число ВИЧ-инфицированных; доля случаев сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекции среди пациентов с туберкулезом выросла с 3,7% до 6,0% в 2012 г. В 2006 году в России от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерло 1625 больных (на 41,3% больше, чем в 2011 году), что составило 59% всех случаев смерти ВИЧ-инфицированных лиц. Таким образом, туберкулез стал основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных лиц в России в 2013 году [49, c. 14].

В результате того, что вопросам борьбы с туберкулезом в Советском Союзе уделялось приоритетное значение, была создана обширная сеть специализированных противотуберкулезных учреждений, функционирующих по всей территории страны и по сей день. В каждом субъекте федерации функционирует центральный диспансер, больницы, ТБ-кабинеты и поликлиники.

Государственная политика определяется Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Осуществление профильных федеральных целевых программ осуществляет Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ и Федеральная служба исполнения наказаний. В стране функционирует 5 федеральных научно-исследовательских институтов, которые осуществляют свою деятельность в пределах курируемых территорий. Сбор и анализ данных по туберкулезу из регионов осуществляет Федеральный центр мониторинга туберкулеза, созданный на базе Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ).

После значительного ухудшения состояния противотуберкулезных служб и ухудшения эпидемиологической обстановки в 1990-х годах, правительством была принята Федеральная целевая программа (ФЦП) «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.», основной целью которой являлось восстановление системы противотуберкулезной помощи населению, а также повышение эффективности мер по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза, и развитие отечественного производства противотуберкулезных препаратов и вакцин [49, c. 15].

В 2001 году данная программа была интегрирована в более широкую по охвату федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» и продлена до 2008 года, а впоследствии принято решение о продолжении реализации ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», включая туберкулез, на новый период 2009-2013 гг.

Советско-российская стратегия во фтизиатрии включает обучение как населения, так и медицинских работников основным принципам профилактики туберкулеза; раннее выявление туберкулеза путем рентгенологического скрининга (флюорографических обследований), в том числе в группах риска, и туберкулинодиагностики у детей; создание специализированной сети противотуберкулезных медицинских учреждений, главным звеном которой являются диспансеры; длительная госпитализация больных активным туберкулезом; «индивидуализированные» схемы химиотерапии туберкулеза; широкое применение, наряду с медикаментозным, хирургического лечения легочного туберкулеза; проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.

В 1994-1995 гг. начались первые пилотные проекты по применению стратегии ВОЗ (DOTS) в России. Стратегия ВОЗ определяет минимально необходимый перечень мер для организации экономически эффективной программы борьбы с туберкулезом. Изначально приоритетами стратегии ВОЗ являются пять основных компонентов: политическая поддержка; приоритетное выявление наиболее контагиозных больных, применение стандартных режимов химиотерапии в условиях прямого контроля за приемом химиопрепаратов; гарантированное и бесперебойное обеспечение противотуберкулезными препаратами; четкая система мониторинга, учета и отчетности, основанная на когортном анализе [49, c. 17].

Стратегия ВОЗ (DOTS) направлена на осуществление минимального стандарта противотуберкулезных мероприятий в условиях ресурсного дефицита. В 2008 г. стратегия ВОЗ по борьбе с туберкулезом была значительно пересмотрена, расширена и дополнена. На данном этапе она включает в себя вопросы обеспечения качества, ТБ/ВИЧ, ТБ-МЛУ, координации всех партнеров, роль общественности и научные исследования.

В 2005 г. был издан Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» [2] и соответствующее постановление правительства, определившие государственные и финансовые приоритеты для борьбы с этим заболеванием.

В 2006-2010 гг. был издан ряд организационно-методических документов по лабораторной диагностике туберкулеза, стандартизованной химиотерапии, когортному анализу, учетно-отчетным формам и др., разработанных на основании международного опыта и рекомендаций ВОЗ.

С 2008 года в РФ началась реализация проектов по борьбе с туберкулезом на средства международных доноров. В 2009 началась реализация программ, осуществляемых на средства займа Всемирного банка в размере 100 млн. долл. США на 5 лет. В декабре 2009 года началась реализация программы гранта Глобального фонда в Томской области с общим бюджетом около 11 млн. долл. США. С декабря 2009 г. реализуется программа «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу» на средства гранта Глобального фонда в размере 88 млн. долл. США на 5 лет [49, c. 19].

Эти проекты направлены на оснащение противотуберкулезных учреждений необходимым оборудованием и на обучение медицинских работников (как фтизиатров, так и врачей других специальностей) различным аспектам борьбы с туберкулезом. Одним из приоритетов программы гранта Глобального фонда является развитие мер для борьбы с туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ инфекцией. В частности, проводится укрепление системы мониторинга, оснащение кабинетов добровольного консультирования и проведения обучения для медицинских специалистов различных специальностей.

На средства гранта Глобального фонда открыто 9 специализированных центров по контролю за распространением туберкулеза, в том числе в учреждениях пенитенциарной системы. Из них 5 центров создано на базе федеральных профильных НИИ. Программа гранта Глобального фонда также направлена на оснащение средствами инфекционного контроля и обеспечение противотуберкулезными препаратами второго ряда для лечения больных с ТБ-МЛУ. Благодаря совместным усилиям российского здравоохранения, международных организаций и ВОЗ в России более 17 регионов РФ получили одобрение Комитета Зеленого Света (КЗС) для начала реализации проектов по борьбе с ТБ-МЛУ. Разрешение КЗС позволяет приобретать препараты второго ряда по значительно более низким ценам.

Государственное финансирование противотуберкулезных мер в РФ складывается из нескольких источников. В 2011 году расходы на борьбу с туберкулезом в РФ по всем источникам составили 5,46 млрд. руб. Из них почти половина средств - 49% или 2,70 млрд. руб. - средства бюджетов субъектов РФ, 29% или 1,57 млрд. руб. - ассигнования федерального бюджета (в том числе в рамках ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2009-2013 гг.» - 1,41 млрд. руб., в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» - 0,16 млрд. руб.), 22% или 1,19 млрд. руб. составила международная помощь в рамках займа Всемирного банка и гранта Глобального фонда [49, c. 20].

По направлениям расходов средства распределились следующим образом: основная часть средств (4,82 млрд. руб. или 88% по всем источникам финансирования) в 2011 г. пошла на лечение больных туберкулезом, в том числе на закупку лекарственных средств; 0,16 млрд. руб. на профилактику; около 0,45 млрд. руб. затрачено на строительство и реконструкцию объектов за счет бюджетных средств; за счет федерального бюджета профинансированы работы по НИОКР на сумму 0,03 млрд. руб.

Общий объем финансирования подпрограммы «Туберкулез» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 гг.)» составляет 26,28 млрд. руб., в том числе за счет средств федерального бюджета - 9,78 млрд.руб., бюджетов субъектов Российской Федерации - 16,50 млрд. руб. [3, c. 19].

Увеличенный объем государственного финансирования, а также выделение средств Глобального фонда и займа Всемирного банка позволили укрепить инфраструктуру и поставить современное оборудование в федеральные учреждения фтизиатрической службы, учреждения субъектов, а также ФСИН, что позволило значительно модернизировать эти учреждения.

В 2008-2009 гг. практически по всей стране (в 2008 году - в 67 территориях, к 2009 г. - в 87 территориях) была внедрена новая пересмотренная стратегия борьбы с туберкулезом.

На саммите «Группы восьми» в Санкт-Петербурге в 2010 году по инициативе российской стороны была принята декларация по борьбе с инфекционными болезнями, в которой отмечалось, что обуздание эпидемии туберкулеза является одной из основных проблем, стоящих перед человечеством.

Несмотря на осуществляемый комплекс мер, ситуация остается крайне напряженной. Особенно высокую обеспокоенность вызывает рост распространенности МЛУ-ТБ и ТБ/ВИЧ. По данным годовой когорты впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, эффективный курс химиотерапии был отмечен у 57,2% больных, неэффективный - у 14,7%, досрочное прекращение лечения - у 10,4%, умерло от туберкулеза - 9,3%, умерло от других причин - 3,5% [49, c. 23].

Рассмотрим проблемы, требующие неотложного решения:

1. Недостаточность материально-технической базы, коечного фонда противотуберкулезных учреждений, в т.ч. диагностических подразделений (лабораторий).

2. Недостаточная эффективность работы в очагах туберкулезной инфекции.

3. Нерациональное распределение противотуберкулезных препаратов, отсутствие в ряде территорий полугодового запаса противотуберкулезных препаратов 1-го ряда.

4. Недостаточность проведения химиопрофилактики у контактных лиц в очагах инфекции, в т.ч. у детей.

5. Высокий уровень заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

6. Рост заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [17, c. 33].

7. В разных субъектах РФ отмечаются различия в объемах финансировании противотуберкулезной службы, что в дотационных субъектах ставит под угрозу неотложное проведение полномасштабных и комплексных мероприятий. Не во всех субъектах РФ и не на всех уровнях самоуправления обеспечение борьбы с туберкулезом является приоритетным вопросом политической повестки. Это, в свою очередь, способствует сохранению резервуара инфекции.

8. Отсутствие политической поддержки, особенно на уровне субъектов федерации, приводит не только к недостаточному уровню финансирования, но и к слабой внутриведомственной и межведомственной координации в сфере туберкулеза.

9. Высокая стоимость препаратов второго ряда и сохраняющийся дефицит средств бюджетов препятствует равному доступу к лечению ТБ-МЛУ, что будет в значительной степени способствовать распространению этого опасного заболевания.

10. Для химиотерапии должны закупаться и применяться препараты только надлежащего качества. Применение некачественных препаратов будет способствовать распространению смертельно опасных форм ТБ-МЛУ.

11. Сохраняется разобщенность не только различных ведомств, но и различных секторов здравоохранения. Требуется более эффективная координация и преемственность на всех уровнях. Необходимо четкое взаимодействие фтизиатрической службы с учреждениями общей лечебной сети, первичного здравоохранения и др.

12. Дефицит квалифицированных кадров во фтизиатрии наблюдается на всех уровнях (местном, уровне субъекта и федеральном). В противотуберкулезной службе РФ на конец 2010 г. имелась 48131 ставка, в том числе врачей - 14910 ставок, средних медицинских работников - 33221 ставок. Фактически в службе работало 8517 врачей и 32022 средних медицинских работников. Низкая мотивация, невысокая оплата труда во фтизиатрии и наличие риска заболевания обуславливает отток кадров. Молодые специалисты не проявляют заинтересованности к работе в учреждениях противотуберкулезной службы. Заболеваемость туберкулезом работников фтизиатрических учреждений в 4,5 раза превышает заболеваемость среди общего населения. Все это способствует формированию кадрового кризиса в сфере ТБ.

13. Высокая степень износа, техническое оснащение и состояние многих лечебных учреждений не позволяют в полной мере обеспечить необходимые меры инфекционного контроля для предотвращения внутрибольничного распространения инфекции и обеспечения защиты медицинского персонала.

14. Недостаточный уровень качества микробиологических исследований несет в себе риск несоответствующей диагностики и неэффективного лечения больных и, в особенности, больных ТБ-МЛУ. Система контроля качества внедрена не повсеместно.

15. Низкая эффективность лечения и организации лечения способствует дальнейшему развитию эпидемии туберкулеза и ТБ-МЛУ [49, c. 25].

Таким образом, если не будут предприняты неотложные меры, рост заболеваемости ТБ-МЛУ и ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, а также сочетание ВИЧ-инфекции и ТБ-МЛУ станут серьезной угрозой дестабилизации ситуации с туберкулезом в России. В таком случае велик также риск быстрого распространения туберкулеза со сверхустойчивостью к лекарственным препаратам (XDR TB3).