Опухоли челюстно-лицевой области

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ

для студентов 4 курса стоматологического факультета

ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Подготовила:

доцент Содикова Х.К.

Ташкент 2008

ПОНЯТИЯ ОПУХОЛЬ, НОВООБРАЗОВАНИЕ, ИСТИННАЯ ОПУХОЛЬ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Онкологические процессы области лица, полости рта, челюстей и шеи имеют тенденцию к увеличению числа заболеваний. В связи с этим более 20 лет назад были открыты отделения «головы-шеи» в онкологических институтах и диспансерах. Если злокачественные новообразования являются прерогативой изучения и лечения в специализированных онкологических учреждениях, то вопросы доброкачественных новообразований должны находиться полностью в компетенции врачей-стоматологов, которые владеют не только оперативной техникой иссечения опухолей в области лица, органов полости рта, челюстей и шеи, но и пластическими операциями, направленными на замещение дефекта с восстановлением утраченной функции. Начало широкому изучению онкологических стоматологических заболеваний было положено одним из основателей стоматологии в Москве заведующим кафедрой хирургической стоматологии ММСИ, профессором А.И. Евдокимовым в 50-х годах 20 столетия.

Постепенно были выработаны оптимальные принципы решения вопросов диагностики и лечения новообразований, таких как одонтогенных опухоли, гигантоклеточная опухоль, опухоли и врожденные кисты свищи лица и шеи, некоторые костные опухолеподобные поражения и др.

Опухоли лица, челюстей и шеи составляют, по нашим данным, более 13% всех хирургических стоматологических заболеваний. Они имеют своеобразное течение, обусловленное близким расположением жизненно важных органов, наличием зубов и др. Эти опухоли часто вызывают функциональные и косметические нарушения, а также могут привести к смертельному исходу.

Новообразования органов лица и полости рта весьма многообразны, что связано с их формированием из различных тканевых структур. С целью стандартизации номенклатуры онкологических заболеваний ВОЗ за последние десятилетия создала Международную гистологическую классификацию опухолей (МГКО), которая каждые 10 лет пересматривается, частично меняется и дополняется. Так, в последнем выпуске МКБ-С (1995) в Приложении 1и Приложении 2 имеются дополнения, касающиеся опухолей одонтогенной группы и слюнных желез, которые приведены ниже в соответствующих разделах.

МГКО отражает современный уровень научных и практических достижений в области онкологии и с наибольшей полнотой представляет разнообразие опухолевых заболеваний. Следует подчеркнут, что определение клинических форм поражения должно основываться на знании морфологии, так как понимание сущности заболевания необходимо в диагностике и лечении больного.

В основу МГКО положено три принципа: анатомическая локализация, гистологический тип и деление, доброкачественные и злокачественные новообразования. В соответствии с локализацией опухолевого процесса созданы отдельные серии классификаций, три из них посвящены опухолям лица и челюстей, которые называют органоспецифическими. Это опухоли одонтогенных, слюнных желез и слизистой оболочки рта. Новообразования лица, органов полости рта и челюстей, не являющиеся органоспецифическими, идентичны опухолям других локализаций, приведенных в сериях, посвященных опухолям кожи, мягких и костных тканей. Гистологический признак основан на гистогенезе опухолей.

Все новообразования подразделяют на истинные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты. В сериях, освещающих новообразования кожи, а также слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, отражены и предраковые состояния.

По данным МГКО, понятие предракового состояния основывается на связи предшествующих доброкачественных поражений с развивающейся карциномой. Термины «опухоль» и «новообразование» используются для обозначения аномальной массы ткани с избыточным разрастанием, что не координируется с ростом нормальной ткани.

По определению академика Н. Н. Блохина (1971), «опухолевые заболевания природе, характеризующейся безудержным и относительно автономным pocтом и размножением клеток в очаге заболевания. При этом рост опухоли происходит из первичного зачатка без вовлечения в процесс oкpyжаюших неизмененных клеток. Однако озлокачествленная клетка передает сбои свойства и способность к росту всем последующим поколениям клеток. При этом отмечается анаплазия тканей, т е возврат к более примитивному типу, характерным для злокачественных опухолей является также инфильтративный рост и метастазирование».

Опухоль: новообразование (neoplasma» от греч. «neos» новый, «plasma» образование) или бластома (от rpеч. «blastos» росток) являются общепринятыми синонимами, обозначающими как доброкачественные, так и злокачественные онкологические процессы. При этом упомянутые термины не дают конкретного представления о характере опухоли с патогистологической и клинической сторон. Поэтому употребляются и более конкретные термины; например, рак (от лат. cancer) обозначает злокачественное образование эпителиального происхождения (экто или эндодермального эпителия); саркома (от rpеч. sarx» мясо Н 4(оma» опухоль) злокачественное новообразование соединительнотканного происхождения; В зависимости от того, из какой именно мезодермальной ткани исходит саркома, принято различать остеосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы и т. д.

Если же злокачественная опухоль исходит из эпителиальной и соединительной ткани, ее нaзывают карциносаркомой.

От истинных опухолей необходимо отличать образования, которые лишь симптомом припухлости, выпячиванием, деформацией органа напоминают истинную неоплазму, а по своей пути являются проявлением воспалительного процесса, кистообразования, гематомами т. п.



ЭТИОЛОI'ИЯ И ПAТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ

Существует несколько теорий возникновения новообразований; сущность их сводится к следующему:

1). Теория раздражения (выдвинутая в 1863 Р. Вирховом): опухоли возникают вследствие длительного хронического раздражения (механического, химического, термического, эндокринного, нейрогенного и т. д.); примеры: развитие рака верхней челюсти под влиянием зубных протезов и их кламмеров или хронического гайморита; развитие рака челюсти На почве длительно протекающего хронического банального остеомиелита или гранулирующего периодонтита, актиномикоза, туберкулеза и т. д.

2). Эмбриональная теория Конrейма: опухоли возникают из зародышевых клеток или их скопления, которые могут развиваться (в различных участках эмбриона) в избыточном количестве, в большем, чем нужно для постройки части opгaна. Некоторые оставшиеся не употребленными клетки могут со временем превратиться в источник опухолевого роста. Происходит это под влиянием внyтpенних или внешних раздражающих факторов. Примеры: развитие рака из слюнной железы, расположенной случайно в толще одной из миндалин; развитие рака челюсти из эпителиальных клеток Маляссэ-Астахова

3). Инфекционно - вирусогенетическая теория. Она поэтапно разрабатывалась Н. Кубасовым (1889), д. И. Ивановским (1892), К. Rous (1911), R. Shope (1933), F. Bitlher (1936) н др. К настоящему времени описано уже свыше ста вирусов, являющихся бесспорно онкогенными (способными вызвать опухоли у различных животных). Они делятся на две группы: 1) содержащие РНК и 2) содержащие ДНК.

Особенности онковирусов:

1) способны стимулировать рост клеток, в которых они размножаются;

2) обладают некоторым тропизмом к определенным тканям, например эпителию;

3) оставаясь в латентном состоянии, действуют синергически (совместно) с канцерогенными веществами, вызывая наиболее злокачественные опухоли; 4) внедряясь его клетку, онковирус изменяет ее генетически, чем и обусловливается его онкогенность.

Каждая из перечисленных теорий в определенной мере объясняет этиологию и патогенез онкообразований; однако, эта проблема еще окончательно не решена. Возможно, что онкологический процесс полиэтиологичен и поэтому нуждается в дальнейшем изучении.

Канцерогенные вещества.

Химические и биологические вещества, способные вызвать злокачественное новообразование, называют канцерогенными. Поводом к изучению их послужило описание в 1775г. Поттом рака мошонки у трубочистов. Затем была замечена повышенная заболеваемость раком легких у шахтеров, мочевого пузыря у рабочих заводов, вырабатывающих анилиновые краски и Т. д. В 1933г. получен очень сильный канцероген (З,4--бензпирен) из каменноугольной смолы. Экспериментальным путем получен ряд других химических веществ, способных вызывать канцерогенез. Kaнцерогены можно разделить на химические, физические, биологические; к числу химических канцерогенов относят вещества органического происхождения (полициклические углеводороды), неоргaническогo происхождения (мышьяк, хроматы), а также эндогенные вещества (желчные кислоты, гopмоны). К серии физических канцерогенных факторов относят: все виды лучей ионизирующего излучения, ультрафиолетовые лучи (например, солнечная радиация), хроническую и однократную травму (ушибы, отморожения, ожог). К биологическим канцерогенам относятся различного рода вирусы.

Канцерогены, воздействуя на органы и ткани различных животных и человека, способны вызвать доброкачественные и злокачественные опухоли спустя определенный (для каждого вида животных) латентный период, продолжительность которого зависит от химического строения канцерогена, способов его введения, чувствительности животного и др. факторов; так, у мышей, живущих около 2 лет, этот период длится 6-8 месяцев, у обезьян (живущих 20-25 лет) 8-10 лет, а у человека 15-20 лет.

Механизм действия канцерогенов изучен недостаточно, однако есть основания предполагать, что они, соединяясь с белками, нарушают обмен веществ в зоне приложения и во всем организме; особенно страдают структуры РНК и ДНК. Доказательством их общетоксического действия является то, что опухоль может возникнуть не только в месте приложения канцерогена, но и в отдаленных участках организма; например, при смазывании кожи кролика дегтем происходят различные изменения во внутренних органах (нефрит, гепатит и т. д.). У paковых больных аналогично страдают внутренние органы, развивается лейкоцитарный сдвиг влево к сильным экзогенным канцерогенам относятся также рентгеновские лучи и ультрафиолетовое излучение; поэтому у рентгенологов иногда развивается рак кожи, кисти и предплечья, а у работниц часовых фабрик, которые при нанесении люминесцентной краски на циферблат часов поправляют кисточку губами, саркомы костей, т. е. проглатываемый при этом радий скапливается в костях и стимулирует capкомогенез. Люди, работающие с радиоактивными веществами и не соблюдающие правил охраны их труда, заболевают лейкозом в 10 раз чаще, чем люди других специальностей. Длительное травмирование слизистой полости рта (плохо или давно изготовленными съемными протезами с «присосами», протяжными кламмерами, нависающими пломбами или острыми краями разрушенных зубов) способно спровоцировать рак полости рта.

Значительную роль играют эндогенные (вырабатываемые в организме) канцерогены стероидные гормоны, витамины труппы Д, желчные кислоты, близко примыкающие по своему химическому строению к полициклическим углеводородам. Вещества, полученные путем перегонки тканей почки при температуре 800-920 C после введения мышам вызывали различные злокачественные опухоли. М. Шабад (1957) установил, что бензельные экстракты печени больных раком и неопухолевыми заболеваниями вызывают саркомы на месте ввeдeния экстракта и другие опухоли в отдаленных opганax. Циркулирующие в организме различные гормоны обладают одним общим свойством: они могут возбуждать пролиферативные реакции во всех тканях; например, при раке внутренних органов и молочной железы в эндокринных органах происходит ряд морфологических нарушений (в щитовидной и половых железах, в гипофизе, поджелудочной железе, надпочечниках). Это влечет за собой нарушение внyтpитканевого обмена, усиление peгенepaтopных процессов и в итоге возникновение рака, в том числе рака полости рта, лица, челюстей. Вот почему Многочисленные клинические и экспериментальные данные позволили Р. Е. Kaвецкому (1953) сформулировать положение: «рак всегда и с самого начала является общим заболеванием всего организма». Поэтому излечение больного от одной опухоли не означает полного его выздоровления, т. к. канцероген, возможно, остался в организме и продолжает свое действие на различные органы и ткани, вследствие чего во многих тканях могут возникнуть предраковые изменения, являющиеся источниками новых опухолей, а потому лечебные мероприятия по поводу опухоли должны быть направлены не только на ликвидацию ее, но и на нормализацию гормонального баланса, повышение иммунных и защитных сил организма, нормализацию обмена веществ, повышение функции системы соединительной ткани, т. е. должна быть применена комплексная патогенетическая терапия, обеспечивающая благоприятное воздействие на все органы и системы организма (М. Слинчак, 1981). В условиях соблюдения системы строгой диспансеризации онкобольных реализация этого принципа вполне осуществима.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

По заданию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) специальным комитетом разработаны Международные гистологические классификации опухолей головы и шеи. Эти классификации предусматривают деление всех опухолей по их клиническому признаку на доброкачественные и злокачественные, а по гистогенезу на следующие группы:

1. эпителиальные опухоли;

2. опухоли мягких тканей;

3. опухоли костей и хрящей;

4. опухоли лимфоидной и кроветворной системы;

5. опухоли смешанного генеза;

6. вторичные опухоли;

7. неклассифицируемые опухоли;

8. опухолеподобные состояния.

Само по себе наименование этих групп вызывает мысль о том, что указанные Международные гистологические и клинические классификации нуждаются в совершенствовании; например, выделение группы под названием «опухоли мягких тканей, нельзя признать удачным, так как опухоли 1 и IV группы тоже никак нельзя назвать опухолями из твердых тканей. Далеко не четко звучит и понятие «неклассифицируемые опухоли». Деление новообразований только на доброкачественные и злокачественные тоже вызывает сомнение, так как в начальной стадии малигнизации опухоли установить четкие гpaницы между доброкачественными и злокачественными опухолями просто невозможно ни клинически, ни даже гистологически; Ведь не во всех участках биопсированной ткани можно увидеть признаки злoкачественноrо перерождения. Поэтому А. Пачес (1983) справедливо делит все опухоли на доброкачественные, промежуточные (местнодеструктирующие) и злокачественные.

Наконец, необходимо помнить, что некоторые так называемые «опухоли» только фактом наличия деформирующей припухлости органа порождают предположение о наличии новообразования, а на самом деле это диспластический процесс или кистообразование, которое вообще нельзя считать онкологическим процессом. Клинициста не может удовлетворить классификация опухолей только по их гистологическому строению. Следует поэтому согласиться с А. Пачесом в том, что в основу классификации должны быть положены клинические, морфологические и биологические признаки опухолей различных локализаций, и что только злокачественные опухоли кожи лица и всего тела могут классифицироваться по единому принципу. Созданный в 1971 году Комитет по изучению опухолей головы и шеи (председатель А. Пачес) при Всесоюзном научном обществе oнкoлогов разработал классификации опухолей челюстно-лицевой области различной локализации. Они будут рассмотрены ниже в соответствующих T"1aBax.

Международная гистологическая классификация опухолей ценна тем, что может быть применена к каждому органу, ее описательное часть кратко, имеет иллюстративный материал. Например, опухоли слюнных желез - №7; опухоли кожи - №12 и т.д.

Статистика опухолей челюстно-лицевой области Вопрос о частоте доброкачественных опухолей в масштабе бывшего СССР изучен нeдocтaточно. Поэтому при рассмотрении доброкачественных опухолей различных локализаций приходится опираться на имеющиеся статистические данные по обращаемости больных в отдельные клиники. Так, по данным И С. Карапетяна и соавт. (1993), в стационарных отделениях двух кафедр хирургической стоматологии ММСИ в 19601986 Т.Т. произведено 3626 (86%) операций по поводу доброкачественных и только 571 (14%) по поводу злокачественных новообразований, а в поликлинике в 1985 1989 Т.Т. из 4273 больных оперировано соответственно 99.95% и О 05%

И.С. Карапетян и соавторы утверждают, что опухоли лица, челюстей, opгaнов полости рта составляют, по их данным, более 13% всех других стоматологических образований. К сожалению, авторы не указывают, как и где этот процент был установлен (в Москве, в бывшем СССР и т. д.)? Что же касается статистики одних только злокачественных опухолей, то она изучена гораздо лучше, т. е. не только по данным обращаемости, но и по данным массовых онкологических осмотров, обширных сводных статистических данным материалов онкоучреждений республик. Так, по последним сообщениям А Пачеса (1983), злокачественные опухоли головы и шеи составляют около 20 30% от общего числа онкологических поражений населения бывшего СССР Из этого числа одни лишь злокачественные эпителиальные опухоли вepxней и нижней челюсти составляют 1.5 3%. В 1970 1979 Т.Т. число больных на 100 тыс. жителей возрастало С каждым годом: в 1910 т. оно составило 111.2 чел., в 1974 190.9 чел., в 1976 194.9 чел., в 1978 199, в 1979 201.6 чел.

Отделения опухолей головы и шеи созданы в Москве, Санкт-Петербурге, Киеве, Харькове, Вильнюсе, Ташкенте и других крупных городах помощь оказывается медицинских институтов. Значительную часть онкологических больных курируют многочисленные коллективы клиник или кафедр хирургической стоматологии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей.

Отделения опухолей головы и шеи при онкологических институтах и диспансерах онкологии становятся организационно методическими центрами по вопросам оказания своевременной и квалифицированной помощи профилированным больным В масштабах Республики, края, области, города, района, села.

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Доброкачественные опухоли отличаются от злокачественных следующим:

1). Некоторые из них бывают врожденными, Т. к. являются следствием пороков развития (остеомы, тератомы, гемантиомы, лимфангиомы и др.).

2). Pacтyт медленно, достаточно четко отграничены от окружающих здоровых тканей, иногда даже имеют капсулу.

3). Если локализуются в мягких тканях, то длительно сохраняют подвижность.

4). Как правило, не дают метастазов.

5). Гистологически имеют однородное строение, а их клетки, даже будучи атипичными, напоминают клетки, вxoдящие в строение здоровой ткани, из которой опухоль исходит.

6). Способны озлокачествляться, хотя с некоторыми это происходит очень редко (ангиомы, остеомы).

7). Могут иметь один или несколько злокачественных аналогов; например, аденома может превратиться в злокачественную аденому, aденокарциному, базальноклеточную аденому, цистаденому и др.

Основные особенности злокачественных oпyxoлей:

1) В опухоли происходит постоянная дeдифференцировка клеточных элементов, т. е. наблюдается анаплазия - образование все менее и менее дифференцированной ткани (от греч «аna» обратно, «plasis» формирование) Чем больше выражена анаплазия, тем более выражена злокачественность опухоли.

2). Каждая анаплазированная (недифференцированная) клетка наследует свои свойства следующим поколениям; при этом в каждой новой популяции степень анаплазии нарастает.

3). Чем более выражена в опухоли дедифференциация, тем быстрее опухоль нарастает, тем больше становится ее масса.

4). Опухоль способна давать метастазы и прорастать в соседние ткани; четкой границы между злокачественной опухолью и окружающими здоровыми тканями проследить невозможно

5) Функция злокачественных клеток носит «неорганизованный» характер и не сообразована с потребностями жизнедеятельности организма; например, у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области отмечается снижение клеточного и гуморального иммунитета: увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов Д и G наряду с угнетением состояния клеточного иммунитета, особенно у больных с низкодифференцированной гистологической структурой опухоли (В Арсенов, 1979, и др.). Изменения в сопротивляемости организма нарастают по мере pacпространения paкового процесса. Отмечающаяся у этих больных до операции гиперкоагyляция крови на фоне депрессии фибринолиза усyгyбляется под влиянием хирургической травмы (Е. Малевич, Д. П. Стырник, 1975; и. С. Пинелис, 1981 и др.) Как и у других онкологических больных у них страдают основные функции ряда opганов и систем (А. М. Губин, 1970 и др.).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Статистика

Доброкачественные опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на нeoдoнтогенные и одонтогенных, то есть генетически и структурно связанные с зубами или их фолликулами. По консистенции тканей, входящих в состав опухолей, их можно разделить на твepдoтканные, мягкотканые и смешанные (твepдo-мягкотканные). По данным нашей клиники за 15 лет, из 7626 госпитализированных больных у 7 .8% обнаружены следующие неодонтогенные опухоли (в количественно убывающем порядке): остеобластокластомы, ретенционные кисты, смешанные опухоли, гемангиомы, дермоидные кисты, фибромы, папилломы, лимфангиомы, остеомы, poдимые пигментные пятна, липомы, нейрофибромы, атеромы, хондромы, ангиофибромы, лимфофибромы, лимфаденомы, аденофибромы.

Следовательно, практически нет такой доброкачественной опухоли, которая бы не встречалась в челюстно-лицевой области. Доброкачественные опухоли:

1) опухоли, локализуюшиеся только в околочелюстных мягких тканях:

2) локализуюшиеся в челюстных костях

З) опухоли, способные поражать как мягкие ткани, так и челюстные кости.

Клиническая классификация доброкачественных первичных опухолей и опухолеподо6ных образований челюстей согласно классификации А.А. Колесова (1964) Все опухоли и опухолеподобные образования в соответствии с их происхождением подразделяются на 3 гpуппы:

1) остеногенные.

2) неостеогенные и неодонтогенные и

3) oдoнтогенные.

Признавая принципиальную целесообразность такой классификации, считаем необходимым включить в нее ряд заболеваний, не нашедших в ней отражения, а гpyпповую принадлежность некоторых болезней изменить. Haпример, есть больше оснований относить эозинофильную гранулему к числу остеогенных опухолеподобных образований, а не в группу неостеогенных опухолеподобных процессов, так как это доброкачественная костномозговая ретикулома с эозинофилией. В группу остеогенных опухолеподобных обазований полагаем возможным и нужным отнести гипертиреоидную остеодистрофию, гиперостозы, симметричные экзостозы на нижней челюсти и гипертрофию небного валика. Холестеатомы челюстей, являвшиеся, по cyти, Эпидермоидными кистами, целесообразно отнести к нeостеогенным опухолеподобным образованиям, а к числу остеогенных опухолеподобных образований отнести «банальные» (негигантоклеточные) эпулиды, парадентальные (ретромолярные) кисты; одонтогенные фибромы - к остеогенным опухолям. С учетом этих и других дополнений coвpeменную классификацию первичных доброкачественных и опухолеподобных образований челюстей можно представить в следующем виде.

Представленная в та6лице классификация достаточно удобная для практического применения. По характеру своего строения все доброкачественные опухоли челюстно-лицевой области делятся на неодонтогенные и одонтогенные, эпителиальные, соединительнотканные, смешанные. Эпителиальные опухоли могут исходить из эпителия слизистой оболочки рта, веpxнечелюстных пазух, эндотелия сосудов, эмалевoгo opгана зуба и т. д. Источником доброкачественных соединительнотканных опухолей может служить дентин, цемент, челюстная кость, мышца, хряшь, подкожная основа, соединительнотканные элементы любой другой локализации и происхождения.

Несколько условным, а потому в определенной мере и спорным, является выделение в челюстно-лицевой области гpуппы опухолеподобных образований (дисплазия костей, херувизм, различного рода остозы, холестеатома, кисты челюстей, цементомы и др.).

Что же касается доброкачественных мягкотканых опухолей, то рекомендуем взять за ocнову в практической работе классификацию, предложенную Е. Симановской, согласно которой эти опухоли делятся на три ocновные группы:

1. Поражение слизистой оболочки и мягких тканей рта: опухоли из эпителия (папилломы); соединительной ткани и ее производных (фибромы, липомы, хондромы); из мышечной ткани (миомы); из нервной ткани (невриномы, нейрофибромы, неврофиброматоз); из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы, гемангиоэндотелиомы доброкачественные), из пигментной ткани (пигментный невус).

2. Поражение слюнных желез (больших и малых): опухоли из эпителия (аденомы, aдeнолимфомы, смешанные опухоли, мукоэпидермоиды высокодифференцированные); из соединительной ткани (липомы); из сосудов (гемангиомы, гемангиозэндотелиомы доброкачественные); из нервной ткани (невриномы). Ко 2 гpyппе относятся опухолеподобные образования ретенционные кисты.

3. Поражение кожи и подкожных мягких тканей лица: опухоли из эпителия (папилломы); из соединительной ткани (фибромы и липомы); из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы, доброкачественные гeмангиоэндотелиомы); из нервной ткани (невриномы, нейрофибромы и ней рофиброматоз): из пигментной ткани (пигментный невус). К 3 гpуппе относятся опухолеподобные образования: зпидермоидные кисты, дермоидные кисты, атеромы, а также «прочие образования» ринофима, брахиогенные кисты и тератомы.

Все новообразования подразделяются на истинные опухоли, опухолеподобные образования и кисты. В связи с этим необходимо отличать истинные опухоли от опухолеподобных образований.

По данным Петрова Я.Н. (1952) признаки истинных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных, определяются большей или меньшей степенью атипичности их гистологического строения и неограниченным характером их роста.

Основная биологическая особенность истинных новообразований в отличие от физиологических, нормальных гиперплазии и инфекционно-воспалительных пролифератов состоит в том, что опухоли проявляют способности к неограниченному продолжению своего роста даже после устранения причин, вызвавших их.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЛО

При изучении опухолей ЧЛО, особенно злокачественных, одним из важных вопросов является выявления и изучение причин их возникновения. Изучение зависимости между распространением отдельных форм рака и условиями жизни людей называется эпидемиологией злокачественных опухолей. Достоверно установлено, что рак кожи лица чаще возникает в местности с повышенной инсоляцией. По данным Чаклина А.В., Литая С.Я. в Южных районах бывшего Союза рак кожи лица наблюдается в 2-3 раза чаще, чем в Северных районах. Раком нижней губы чаще заболевает сельское население, при этом в Среднеазиатских республиках повышенную заболеваемость раком указанной локализаций связывают с вредными привычками - употребление «наса», горячей пищи (Лигай С.Л., Соловьев М.М. и др.). Предметом эпидемиологических исследований является изучение факторов, способствующих росту опухолей, что улучшить профилактику последних и меры противораковый борьбы.

Рак кожи лица и слизистой оболочки полости рта характерен для пожилого и второго периода зрелого возраста, в связи с тем, что старение кожи характеризуется уменьшением митотического индекса н дезорганизацией регенеративных процессов, у лиц пожилого возраста наступает атрофия и несостоятельность тканевых клеток.

По данным Чаклина А.В. с соавторами, занимающегося разработкой проблем онкологической службы в бывшем Союзе, наряду с общим ростом заболеваемости злокачественными опухолями в бывшем Союзе продолжает, сохраняется преимущественное поражение у мужчин с преимущественной локализацией рака в полости рта.

Большим достижением теоретической и практической клинической онкологии явилось разработка учение о предраке, т.е. о тех последовательных реакциях, которых возникают в тканях под влиянием бластомогенного воздействия, и предшествует появления злокачественной опухоли.

Однако вследствие постоянно действующего и часто повторяющегося чрезвычайного раздражителя, особенно прерывистого, защитные функции организма истощаются, а затем извращаются. При нарушении нормальной функции организма, в частности - головного мозга, могут наступить стойкие расстройства функции внутренних органов и связанные с этим структурно - морфологические перестройки заболевшего органа, результатом которого является фиксация патологических соотношений в организме, Рост тканей приобретает атипический характер свойственный патологическому процессу, который уже является предраковым.

Классическими работами Петровой М.К., Воскресенской А.К., Кожерниковой Е.Б. в эксперименте установлена роль состояния организма в генезе онкологических заболеваний.

Появлению большинства злокачественных опухолей обычно предшествует многолетний период, в течении которого в тканях, подвергающихся воздействия канцерогена, накапливается изменения. На определенной стадии развития эти количественные изменения переходят в коренные качественные, характерные для злокачественного опухолевого роста. На основания вышесказанного в процессе онкогенеза различают 4 периода (W.H. Bell, 1985).

Период действия канцерогенных факторов. Эти факторы вызывают ответные реакции организма, но возникающие при этом изменения в тканях еще не улавливаются. Продолжительность этого периода может исчисляться десятилетиями. Она зависит от активности канцерогена, интенсивности, продолжительности и регулярности канцерогенного воздействия, индивидуальной чувствительности организма к этому воздействию.

Период клинически улавливаемых изменений, происходящие в тканях изменения трактуют как предраковые. Этот период может продолжаться до 10 лет и дольше. Длительность его также зависит от активности канцерогена, интенсивности, продолжительности и регулярности канцерогенного воздействия, индивидуальной чувствительности организма.

Продолжительность существования предраковых изменений в тканях во многом определяется регулярностью и эффективностью проводимого лечения. Заканчивается этот период с появлением первых клеток злокачественной опухоли.

Доклинический период развития опухоли. Этот период соответствует времени, прошедшему от появления первых клеток злокачественной опухоли до того момента, когда опухоль достигает такой величины, что становится заметной, вызывает те или иные ощущения, может быть обнаружена при объеме, пальпации, либо рентгенографии. Изучения клиники опухолевого процесса у больных с метастазами в легких позволило ряду авторов сделать заключение о том, что доклинический период существования опухоли может начисляться годами и по продолжительности значительно превышает последующий клинический период (Соловьев М.М., 1983).

Клинический период развития злокачественной опухоли. В нем можно выделить две стадии: стадию местного ограниченного роста опухоли и стадию распространенного роста опухоли с генерализацией процесса.

С целью стандартизации номенклатуры онкологических заболеваний ВОЗ за последние десятилетие создала Международную гистологическую классификацию опухолей. (МГКО). В основу ее положено три принципа: анатомическая локализация, гистологический тип и деления на доброкачественные и злокачественные новообразования. Соответственно локализации опухоли созданы отдельные серии классификаций, и из них посвящены опухолям лица и челюстей - одонтогенные, слюнных же лез и слизистой оболочки полости рта. (органоспецифические).

По анатомическому признаку различают следующие локализации первичной опухоли: слизистые оболочки полости рта, язык, верхняя н нижняя челюсть, верхняя и нижняя губа, слюнные железы, кожа лица и головы.

По гистологическому признаку опухоли ЧЛО могут развиваться из соединительной ткани, эпителия, мышечной, нервной и других тканей. Происхождение одонтогенных опухолей связано с развитием зубной системы.

Гистологический признак основан на гистогенезе опухолей. Согласно этой классификации предусмотрено разделение опухолей по клиническому признаку только на доброкачественные и злокачественные .

Клиническое течение злокачественных опухолей характеризуется быстрым ростом, метастазированием и во многом зависит от степени их дифференцировки, что обусловливает также различную степень чувствительность к облучению.

На основании определенных клинических признаков рост злокачественной опухоли характеризуется с помощью символов Международной классификации (1978), позволяющей более точно и разносторонне оценить степень распространенности первичного рака (Т), выраженность метастазирования процесса в регионарно лимфатические узлы (N) и отдаленные органы (М).

Для всех локализаций рака каждый из двух первых символов этой классификации характеризует 4 разных по степени выраженности опухолевого процесса состояния, последний символ - два.

Для примера приводим характеристику распространенности первичного рака нижней губы в соответствии с Международной классификацией.

- преинвазивная карцинома.

То - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль около 1-2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первичного пораженного органа (ткани).

Т2- опухоль более 2 см в наибольшем измерении, но не более 4 см, располагается в пределах одного первичного пораженного органа (ткани).

ТЗ- опухоль более 4 см в наибольшем измерении, в процесс вовлечена большая часть или весь первично пораженный орган (ткан).

Т4- опухоль тотально поражает орган (ткань), распространяется на другие соседние органы (ткани).

Характеристики распространения поражения метастазами рака регионарных лимфатических узлов:

О - метастазы не определяются.

N1 - односторонние смещаемые небольшие плотные узлы.

N2- двухсторонние смещаемые (или ограниченно смещаемые) сравнительно небольшие плотные узлы.

N3 - односторонние несмещаемые значительно плотные узлы.

N4 - двухсторонние несмещаемые метастазы или односторонние пакеты лимфатических узлов, врастающих в глубокие анатомические пространства, которые располагаются в зоне регионарного метастазирования.

Характеристика распространенности поражения метастазами рака отдаленных органов:

МО - метастазы в отдалении органы не определяются

Ml - имеются клинические и рентгенологические признаки поражения метастазами рака отдаленных органов (легкие, органы средостения). Рецидив рака обозначают символом Р, ставят его перед Т, М. Кроме того клиническая характеристика различаются по 4 стадиям процесса, о чем более подробно будет сказано на практическом занятии.

опухоль челюстной лицевой диагностика



ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Обследования больного с опухолями ЧЛО, помимо субъективных и объективных данных, включает ряд диагностических методов исследований. Вид и объем их зависят от характера опухоли, условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.

Обще клинические методы обследования являются первым и важным этапом диагностики злокачественных опухолей. Если учесть, что основная масса больных обращаются в лечебно-профилактические учреждения общего типа, где сложные специальные методы не всегда возможны, то ясно несколько важны целенаправленный сбор анамнеза, правильно проведенный осмотр больного и рациональное использование возможностей обычных и широко применяемых методов исследования.

Более полувека назад А.В. Мельников писал, что принципы позднего распознавания рака обусловливается в первую очередь врачом, затем больным, запускающим болезнь и наконец, особенностями течения самой опухоли.

Зачастую диагностические ошибки обусловлены неполным, поверхностным обследованиям и предположением о наличии не онкологического заболевания, а другого наиболее часто встречающегося. Самое удивительное, что когда речь идет о больном медике, рак отрицается. Между тем, изучение среди медиков в сравнении с представителями других профессий с целью выявления особых защитных механизмов у первых, таковых не установила. Отрицание диагноза рака среди медиков и у их близких объясняются психологическими моментами именно этим людям наиболее понятнее серьезность и трагичность заболевания.

Изречение древних врачей - «Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует» - всегда будет в медицине актуальным. Я.Л. Повододский (1937) перефразировал это выражение по отношению к

онкологическому заболеванию: «Хорошо лечит тот, кто не только хорошо, но и рано диагностирует». По образному выражению известного онколога Н.Н. Петрова (1952) запоздалый диагноз и неверная оценка рака смерти подобны.

Клинический опыт свидетельствует о том, что опухоли обнаруживает лишь тогда, когда они достигают определенной величины пока еще не один из существующих методов диагностики не является решающим на ранней стадии развития рака. В связи с этим, безусловно, необходимо активное выявления рака, особенно среди лиц с повышенным риском опухолевых заболеваний. Для этой цели в настоящее время с эпидемиологическими исследованиями широко используется комплексные методы обследования.

В последние годы достигнуты большие успехи в понимании механизмов канцерогенеза. Показано, что малигнизация, какими бы факторами она не вызывалась - вирусами, химическими агентами, радиацией н другими, сопровождаются изменениям функций клеточного гена, влекущее за собой глубокие нарушение обмена.

Обширный фактический материал свидетельствует о том, что в организме больного нарушается синтез белка, изменяется иммунный статус и гормональный гомеостаз (Двойрин В.В., Аксен EJP. с соавт., 1996).

В связи с этим ведется поиск: клинико-лабораторных тестов, пригодных для обнаружения ранних стадии злокачественных опухолей, основанием для этого служит способность раковых клеток продуцировать определенные субстанции, обнаружение которых в крови указывает на присутствии опухоли. Кроме того, влияние возникшей опухоли на биологические характеристики, тканей хозяина находит отражение в изменении биологического состава крови или мочи. Например, обнаружение острого эмбрионального белка (альфа-, бета-протеина), увеличения кислой и щелочной фосфатазы сыворотки крови, определенна раковоэмбрионального антигена в сыворотка крови и тканях и др. С целью выявления рака используют также нормографическое исследование сыворотки крови.

Так, по данным С.М. Слюнчак (1981) выявлений белка, условно названного нерастворимым (он относится к у-глобулинам), являясь, однако, гетерогенным по сравнению с у - глобулином сыворотки крови здоровых людей - у 90% раковых больных эта реакция положительная.

По мненью Малевича, Стырник (1975), в сыворотке крови больных со злокачественными опухолями имеют место явления гиперкоагуляции, на 3-7 сутки после операции они достигают наибольшей степени выраженности (цитата по Вернадскому Ю.И. 1984).

Однако при этом не следует забывать, что из множества лабораторных анализов необходимо выбрать те, которые несут наиболее важную и верную информацию о патологических изменениях в органах и тканях онкологического больного. При диагностике опухолей решающее значение имеют дополнительные методы исследования опухоли.

Очень важно своевременное выявление онкологического заболевания, так как это влияет на прогноз жизни больного. Необходимо знание ранних симптомов опухолей и методов исследования в диагностике стоматологических заболеваний.

Известно, что диагноз любого заболевания ставится на основании жалоб, анамнеза и клинической картины. Специальные и лабораторные методы исследования являются дополнительными, подтверждающими правильность диагноза. Морфологическая верификация -- один из основных критериев, влияющих на лечение и прогноз.

В случае подозрения на опухолевый процесс необходимо при опросе обращать внимание на появление определенных жалоб, включающих наличие:

* опухоли, язвы, инфильтрата;

* боли, парестезии, онемения;

* пареза, паралича мимических мышц;

* экзофтальма, диплопии;

* затруднения носового дыхания, выделения из носа с примесью крови;

ограничение открывания рта, движения языка,

затруднение глотания;

* подвижности зубов;

* понижение слуха;

* изменение общего состояния организма (слабость, потеря аппетита, уменьшение массы тела, повышение температуры и др.).

Совокупность отдельных из указанных жалоб может быть характерной для наличия опухоли. Жалобы являются основанием для целенаправленного сбора анамнеза заболевания. При сборе анамнеза необходимо определить момент обнаружения указанных жалоб и связь их с предшествующими факторами, длительностью существования и скоростью нарастания симптомов, их динамикой. Выяснить, проводилось ли лечение и какое?

В анамнезе жизни определить наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье), перенесенные и сопутствующие заболевания, профессиональные вредности -- контакт с канцерогенными веществами, источниками ионизирующего излучения, работа в неблагоприятных метеорологических условиях -- ветер, солнце, игра на духовых инструментах и т.д., вредные привычки (курение, жевание наса, бетеля, прием алкоголя, употребление чрезмерно горячей пищи и др.).

Правильный сбор анамнеза заболевания имеет большое значение в выявлении ранних форм опухолевого процесса. Особенности сбора анамнеза жизни в ряде случаев позволяют определить взаимосвязь возникновения опухоли с предрасполагающими факторами.

При объективном обследовании необходимо определить общее состояние больного, измерить температуру тела, артериальное давление, выявить патологию органов по общепринятой схеме. Наличие соматических нарушений (заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем) и возможные проявления опухолевых заболеваний в общем статусе (кахексия, метастазы и др.) позволяет оценить клиническую стадию заболевания, определить объем и характер последующего лечения.

Обследование лица и органов полости рта может быть вне- и внутриротовым. При внеротовом осмотре и пальпации необходимо обратить внимание на характер видимых изменений, их локализацию, контуры и форму лица, челюстно-лицевых костей, шеи, определить характер поражения -- единичное или множественное; вид поражения -- припухлость, опухоль, эрозия, язва, инфильтрат, форму -- грибовидная, на широком или узком основании, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная и др.; отметить тип поверхности -- гладкая, бугристая, зернистая, кровоточащая, покрытая фибринозным налетом, корками (гнойными, кровяными), роговыми массами (легко или трудно снимающимися), с неизмененными покровными тканями (кожей, слизистой оболочкой), а также состояние краев язвы, наличие эрозий (приподнятые, фестончатые, ровные), изменение окраски (гиперемия, синюшность, гипер-или гипопигментация), наличие, форма и плотность рубцов, нарушения функций мимических и жевательных мышц, смещение средней линии подбородка, сужение глазной щели, экзофтальм.

Необходимо пальпаторно определить состояние пораженных тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, кости, слизистой оболочки), определить контуры и форму челюстных и лицевых костей, наличие и локализацию вздутия, западения, дефекта кости, изменение контуров, наличие патологических переломов, подвижности фрагментов, а также установить характер поверхности пораженных тканей (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, костная, эластичная, с участками зыбления, крепитации), выявить нарушения чувствительности (боль, онемение, парестезии), симптомы наполнения, пульсации, исчезновения окраски или уменьшения объема при надавливании; спаянность очагов поражения с окружающими тканями, четкость их границ, размер (в сантиметрах). При локализации патологического процесса в области верхней челюсти нужно провести риноскопию с помощью носового зеркала, отметить состояние слизистой оболочки носовых ходов, раковин и перегородки, сужение носовых ходов. Осмотр наружного слухового прохода с помощью ушного зеркала проводят при патологии в околоушно-жевательной, позадичелюстной и сосцевидной областях. Пальпаторно следует определить состояние окружающих кожных покровов, видимых слизистых оболочек, красной каймы губ, состояние регионарных лимфатических узлов -- увеличение и уплотнение узлов, их количество, локализацию, размер (в сантиметрах), характер поверхности, консистенции, подвижность, болезненность. Необходимо отметить состояние слюнных желез -- наличие опухоли и ее взаимоотношение с железой и окружающими тканями, характер поверхности железы и опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, эластичная, с участками зыбления), размер, границы и подвижность опухоли, болезненность. При обследовании нужно применить метод обычной и бимануальной пальпации и сравнить пораженную сторону со здоровой. Массированием железы определить функцию слюноотделения, пальпаторно -- состояние височно-нижнечелюстных суставов, амплитуду их движения при боковых и вертикальных движениях нижней челюсти, неравномерность движений (хруст, «щелканье», наличие боли, форму суставных головок, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта). В случае выявления опухоли определить взаимоотношение ее с суставной головкой и окружающими тканями, характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенцию (костная, мягкотканная), форму, размер (в сантиметрах).

При внутриротовом осмотре и пальпации требуется соблюдение порядка обследования органов полости рта с использованием смотрового набора (шпатель, пинцет, зеркало, зонд): гигиеническое состояние рта, прикус, зубная формула, преддверие полости рта -- губы, щеки, переходные складки, альвеолярные отростки челюстей, собственно полость рта -- дно, язык, боковая стенка и миндалины, подъязычные слюнные железы и устья выводных протоков больших и малых слюнных желез, твердое и мягкое небо. Затем определяют подвижность и смещение зубов, наличие острых краев, при перкуссии зуба -- болезненность, онемение, притупление звука, незаживление лунок и разрастание тканей в них, наличие боли, кровоточивости при зондировании лунок и патологических зубодесневых карманов. При обследовании слизистой оболочки рта следует обратить внимание на ее окраску (гиперемия, синюшность, гиперпигментация, лейкоплакические пятна), увлажненность, подвижность (рубцы, их форма), наличие очагов поражения -- единичные, множественные; в виде опухоли, эрозии, язвы).

Специальные методы исследования:

А. Электроодонтодиагностика (ЭОЛ). Используется при локализации патологического процесса в челюстных костях и помогает в определении распространенности процесса, в частности, в случае одонтогенной кисты позволяет выявить зуб.

Б. Рентгенодиагностика:

а) рентгенография лицевого скелета -- при локализации патологического в области челюстных и лицевых костей.

б) томография применяется для определения глубины и послойной структуры поражения костной ткани, что позволяет прогнозировать результаты лечения;

в) контрастная рентгенография -- с введением контрастных веществ (йололипол, барий, кардиотраст, ангиотраст и др.) в верхнечелюстную пазуху (гайморография), кистозные полости (цистография), слюнные железы (сиалография), сосуды и сосудистые новообразования (ангиография) -- используется для уточнения распространенности процесса и выявления границ в зависимости от вида заполнения контрастной массой полостей, протоков, сосудов. Кроме того, возможно применение ультразвукового исследования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ);

г) рентгеноскопия (графия) органов грудной клетки применяется с целью выявления соматически и онкологических (гематогенные метастазы) заболеваний.

В. Морфологические исследования проводят для подтверждения и уточнения клинического диагноза и установления диагноза в клинически неясных случаях.

1. Цитологическое исследование -- изучение клеточного состава материала, полученного путем соскоба, отпечатка, пункции -- выполняет врач, специализировавшийся по цитологии. Исследование цитологического материала должно выполняться в следующие сроки: срочное субоперационное -- в течение 20--30 мин, плановое -- в пределах 48 ч.

2. Патогистологическое исследование. Путем открытой хирургической биопсии производят иссечение участка опухоли в виде лимонной дольки, включающей границу со здоровой тканью и часть Последней, или иссечение всего новообразования (расширенная или тотальная биопсия). Возможно применение трепанобиопсии. Изучение тканей проводит патологоанатом.

Результаты морфологического исследования должны быть получены в следующие сроки;

а) экстренных биопсий -- в течение 20--25 мин;

б) диагностических биопсий и операционного материала -- в течение 4--5 сут. Срок обработки костной ткани и биопсийного материала, требуюших дополнительных методов окраски и консультаций специалистов, может быть продлен.

Возможности взятия материала для морфологического исследования зависят от характера патологического процесса, локализации, распространенности и т.д. Удаленные в амбулаторных условиях небольшие доброкачественные новообразования [папиллома, фиброма, атерома, слизистая (ретенционная) киста, оболочки одонтогенных кист и др.] должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию.

В случаях новообразований, локализующихся в больших слюнных железах, придаточных пазухах носа, углу и ветви нижней челюсти, а также при распространенных опухолях, требующих стационарного лечения, морфологическая верификация должна проводиться в тех медицинских учреждениях, где будет осуществляться лечение в полном объеме.

Эндоскопический метод применяется при локализации опухоли в полостных органах (верхнечелюстная, носовая пазухи) с использованием аппаратуры с волоконной оптикой в специализированных учреждениях. К изотопным методам исследования прибегают в специализированных учреждениях с помощью радиоактивных изотопов.

Лабораторные исследования, знание морфологии и соотношения форменных элементов крови, мочи и др., а также их биохимических показателей имеют диагностическое и прогностическое значение. Определение этих данных является также этапом предоперационного обследования больных.

Исследование крови включает:

* общий клинический анализ; V- * определение группы крови;

* определение резус-принадлежности;

* геморрагический синдром (свертываемость, время и длительность кровотечения, количество тромбоцитов, коагулограмма);

* реакцию Вассермана, исследования на гепатит В и С;

* биохимические анализы: белки, остаточный азот, мочевина, сахар, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, электролиты (калий, натрий), билирубин, холестерин.

При исследовании мочи изучают клинический анализ, проводят пробу Зимницкого, собирают суточную мочу (анализ на содержание кальция, фосфора, белка Бенс-Джонса). Методика последовательного целенаправленного обследования больного способствует раннему выявлению и диагностике онкологического заболевания.