Размещено на http://www.allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут оториноларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

Діденко Василь Йосипович

УДК 616.21-089.843/844-611.11.616.419

ВИКОРИСТАННЯ ГУБЧАТОЇ АУТОКІСТКИ З КІСТКОВИМ МОЗКОМ В РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧНІЙ ХІРУРГІЇ ЛОР-ОРГАНІВ

(Експериментально-клінічні дослідження)

14.01.19 - Оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів, МОЗ України

Науковий консультант:

- доктор медичних наук, професор Гусаков Олександр Дмитрович, завідувач кафедри оториноларингології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів

Офіційні опоненти:

Лауреат державної премії, доктор медичних наук Тишко Федір Олексійович, професор кафедри оториноларингології Національного медичного університету ім О.О. Богомольця;

доктор медичних наук, професор Березнюк Володимир Васильович, завідувач кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії;

доктор медичних наук, професор Крук Мирослав Богданович, завідувач кафедри оториноларингології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Провідна установа:

Київська медична академія післядіпломної освіти ім. П.Л.Шупіка, м. Київ.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського науково-дослідного інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка.

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої ради, кандидат медичних наук Розкладка А.І.

Размещено на http://www.allbest.ru

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на постійне удосконалення існуючих методів і способів хірургічного лікування хронічних гнійних середніх отитів, фронтитів, атрофічних ринітів і озени, та запровадження нових - залишається невирішеним цілий ряд проблем. Так, післяопераційна гноєтеча після перенесених санаційних порожнинних операцій вуха спостерігається у 39,3%- 80% оперованих хворих /М.В. Завадський та співавт., 1997; І.А. Яшан та співавт., 1998/. Головною причиною гноєтечі із оперованого вуха є великі порожнини в мастоїдальному сегменті, порушення кровообігу і іннервації, розвиток остеодистрофічних процесів, заселення утвореної порожнини новою, нерідко більш патогенною, мікрофлорою та грибами, втратою функції самоочищення зовнішнього слухового ходу, прогресуючим зниженням слуху та функції вестибулярного апарату. Все це дало підстави розглядати цю проблему як особливий аспект патології вуха /Ю.О. Сушко та співавт., 1982; С.В. Філатов, 1992; T. Atoman et al., 1988/.

Для вирішення цих проблем отохірурги протягом останніх 40 років вдаються до часткового зменшення об`єму, або цілковитого закриття післяопераційних порожнин, використовуючи при цьому найрізноманітніші пластичні матеріали (М.І. Овсянніков, 1965; M. Portman, N. Hiranandani,1970;Х. Вульштейн, 1972; T. Palva et al., 1972; Г.О. Гейне, В.А. Макаров, 1976; В.Д. Меланьїн, А.К. Ботпаєв, 1976; А.Ю. Запорощенко, Л.Г. Розенфельд, 1983; D. Plester, 1981; Ch. Zцllner et al.,1982; H. Decher, 1985; Ю.О. Сушко и соавт., 1995; Г.І. Гарюк, Т.В. Почуєва, 1995, 1998; І.А. Яшан та співавт., 1998). біопластичний аутокістка оторинохірургія операція

Аналізуючи віддалені результати пластики мастоїдальної порожнини сполучнотканинно-м`язово-кістковим клаптем на ніжці М.І. Овсянніков /1970/ встановив, що у 21,2% оперованих мало місце відновлення первинної післяопераційної порожнини з появою грануляцій і вторинної холестеатоми. При пластиці вільними аутотканинами позитивні віддалені результати спостерігались тільки у 30% оперованих /В.Л. Чернухо, В.Д. Горбачук, 1974/. Різні ускладнення після пластики консервованими гомотканинами спостерігались у віддаленому післяопераційному періоді від 15,9% до 47,3% оперованих /Ю.К. Александровський, 1975; В.П.Баранов, 1982 та ін./.

J.J. Shea et al., /1984/ узагальнюючи віддалені результати використання різних пластичних матеріалів для мастоїдопластики прийшов до висновку, що вони не принесли бажаних результатів у 32% оперованих хворих.

З метою покращити морфологічні і функціональні результати при хірургічному лікуванні хронічних середніх отитів отохірурги запровадили і постійно удосконалюють “закриті” варіанти тимпанопластики з формуванням повітряних порожнин та реконструкцією звукопроведення /О.А. Євдощенко, Б.Г. Іськів, 1982; О.Д. Гусаков, 1985; Б.Г. Іськів, 1997; M. Portmann, N. Hiranandani, 1970; P.G. Smith et al., 1986; Y. Shirahata, 1986/. /. Однако, післяопераційна холестеатома і ретракційні кишені, з рецедивом запалення, при закритій техніці оперування спостерігались від 6,2% /О.Д. Гусаков, 1995/ до 57%-63%-70% /K. Jahnke et al., 1985; T. Palva, 1988; I.B. Nadol, 1985/ відповідно. J. Sade et al. /1986/ простежив віддалені результати “закритого” варіанту тимпанопластики на протязі 13 років, і тільки у 38% оперованих він не знайшов ознак рецедиву холестеатоми і порушення аерації середнього вуха.

Таким чином, немає підстав вважати, що впровадження закритої техніки тимпанопластики суттєво вирішило проблеми післяопераційної гноєтечі та рецидиву холестеатоми вуха.

При хірургічному лікуванні хронічних рецидивних фронтитів відновлення запального процесу в пазусі в звґязку з неспроможністю або повною атрезією заново відтвореного лобно-носового каналу, спостерігалось у 20-40% хворих /В.Д. Меланьїн, А.В. Нестеренко, 1976, А.І. Циганов, А.Т. Костишін, 1987/; 50% /W. Bosley, 1972/, 80% /О.А. Євдощенко, В.К. Вітер, 1990/.

У випадках травматичних пошкоджень, поранень лобних пазух, при видаленні гігантських остеом окрім всього можуть утворюватись значні дефекти стінок пазухи, які потребують пластики як первинно, так і наступними етапами операції /А.Г. Заживілов, О.В. Тітаренко, 1998; J.F. Baraudi, 1986/.

У разі неефективності наступних фронтотомій рінохірурги вдаються до облітерації лобних пазух з використанням: формалінізованого гомохряща і кістки /В.Д. Меланьїн, А.В. Нестеренко, 1976/, ліофілізованого гомохряща /N.D. Kalavrezos et al., 1998/ алобрефокістки /Є.І. Цімерінов, 1985/, м`язово-тканьового клаптя з лобної області /J.F. Baraudi, 1986; Y. Ducic, T.L. Stone, 1999/, жирової клітчатки / A.B. Mendians, S.C. Marks, 1999/, бактерицидного воску /Т.В. Хомицька, 1995/, зернистого цементу /S. Dazert, G. Baier, 1997/, біоактивного скла /M.P eltola et al., 1998/, демінералізованих кісткових алотрансплантатів/А.К. Покотиленко, Т.Д. Савченко, 1994/, частково демінералізованого кісткового алотрансплантата /В.П.Нечипоренко і співавт., 2002/. Проте частина трансплантатів розсмоктувалась, нагноювалась, що призводило до рецидиву фронтита від 6,6% (Є.І. Цімерінов, 1985) до 50% (P.J. Donald, M. Ettin, 1986)..

Найбільш уживаними і ефективними операціями при лікуванні атрофічних ринітів та озени є звуження носових ходів за допомогою імплантації під мукоперіост дна порожнини носа, його перетинки та бокових стінок аутотрансплантата кісткових та м`яких тканин /G. Cervellera et al., 1965/, аллотрансплантатів /Л.І. Цукербергер, В.Д. Меланьїн 1975; N. Fanous, J. Baxter, 1978; Н.Ф. Федун і співавт., 1984; K. Cгlarasu, T. Dimitriu, 1988; Ю.В.Мітін і співавт., 1993/, кістково-надкісничного клаптя з передньої стінки верхньощелепної пазухи /E. Rasmy, 1986/. Однак використання таких трансплантатів нерідко приводило до нагноєння, розсмоктування та секвестрації, що закінчувалось рецидивом і поглибленням перебігу захворювання /Н.Ф. Федун і співавт., 1984/.

Таким чином, найбільш часто для пластики післяопераційних порожнин В ЛОР-хірургії використовуються формалінізовані гомотканини кістки і хряща. В той же час встановлено, що формалін має канцерогенні властивості, згубно діє на ДНК клітин, незалежно від термініу експозиції на трансплантат і концентрації формаліну /J.J.Ballenger, 1984; M.Holstrцm et al., 1989/. Дослідженнями В.С.Ягодовського /1975/ було визначено, що 0,25-1% розчини формальдегіду протягом невеликого часу приводять до загибелі біологічних тканин, і думки про анабіотичну дію слабких розчинів формаліну і остеогенетичні властивості формалінізованих гомотрансплантатів не відповідають дійсності.

З іншого боку відомо, що будь-яке стороннє тіло в організмі, особливо те, що несе антигенний стимул, збуджує та викликає реакції імунної відповіді, як на місцевому, так і на системному рівнях, що приводить до знищення даного агента, його відторгнення або ізоляції /інкапсуляції/ /У.Пола, 1987; Р.В.Петров, 1988/. Крім того, використання алотрансплантатів не виключає передачу інфекційних захворювань, в тому числі і СНІДу.

Таким чином, наведені дані переконливо свідчать про те, що кінцеві результати хірургічної реабілітації післяопераційних порожнин в скроневій кістці, лобних пазухах, та хірургії атрофічних ринітів і озени суттєво залежать від пластичного матеріалу, який використовується при цьому, а тому пошук нових, більш досконалих пластичних матеріалів для таких цілей є вкрай необхідним та актуальним.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Тема дисертації затверджена Вченою радою ЗДІУЛ , протокол № 10 від 14 грудня 1993 року(№ держреєстрації 0197V014316) і виконана згідно з планом науково-дослідних робіт інституту та кафедри оториноларингології. З 1997 року вона є основною темою науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології ЗДІУЛ. Основні положення дисертаційної теми включені до програми лекцій та практичних занять на курсах удосконалення лікарів-оториноларингологів на кафедрі ЗДІУЛ.

Мета дослідження - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит, хронічний рецидивний фронтит, атрофічний риніт і озену, а також при травмах і пораненнях вуха, лобних пазух, великих /гігантських/ остеом останніх.

Задачі дослідження.

Експериментально вивчити біопластичні властивості губчатої аутокістки та вплив на них аутологічного кісткового мозку залежно від його вмісту в аутотрансплантаті, обгрунтувати переваги даного пластичного матеріалу в порівнянні з відомими та найбільш вживаними пластичними матеріалами, що використовуються в оторинохірургії.

Відпрацювати та впровадити хірургічну техніку взяття аутотрансплантата губчатої аутокістки з кістковим мозком та підготовки його до трансплантації.

Розробити метод та способи первинних і вторинних реконструктивно-пластичних операцій (РПО) на післяопераційних порожнинах у скроневій кістці, лобних пазухах, в порожнині носа при атрофічних ринітах і озені з використанням аутологічної губчатої кістки та кісткового мозку.

Визначити показання та протипоказання до первинних та вторинних РПО з використанням аутологічної губчатої кістки, частково позбавленої кісткового мозку, при хірургічному лікуванні хворих на хронічний гнійний середній отит, фронтит, атрофічний риніт і озену.

Вивчити динаміку змін в показниках специфічної /імунологічної/ та неспецифічної резистентності на системному й місцевому рівнях у хворих після проведених первинних і вторинних РПО.

Провести аналіз виниклих ускладнень після РПО в найближчому та віддаленому післяопераційному періодах, визначити заходи щодо їх профілактики і при лікуванні хворих, в разі їх виникнення.

На основі отриманих експериментальних та клінічних даних розробити практичні рекомендації по використанню аутологічної губчатої кістки і кісткового мозку для первинних і вторинних реконструктивно-пластичних операцій на порожнинах середнього вуха, лобних пазух, носа.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Експериментально обгрунтовано та клінічно підтверджено, що губчата аутокістка маючи високу остеогенетичність, здатність швидко перебудовуватись, приживлятися, пластичність та високу стійкість до інфекування, є досконалим пластичним матеріалом і найбільш повно відповідає задачам та умовам реконструктивно-пластичної хірургії ЛОР-органів.

2. Вперше експериментально встановлено і клінічно підтверджено, що остеогенез в губчатому аутотрансплантаті, його перебудова і приживлення залежать від вмісту в ньому кісткового мозку: найбільш активно ці процеси проходять при 50% вмісту його в аутотрансплантаті.

З. Вперше розроблені та клінічно вивірені основні принципи та варіанти первинних і вторинних реконструктивно-пластичних операцій та хірургічна техніка їх виконання з використанням губчатої аутокістки, частково позбавленої кісткового мозку, на порожнинах у скроневій кістці після санаційних операцій вуха, лобних пазух, при хронічних рецидивних фронтитах, травмах, пораненнях лобних пазух, після видалення великих остеом із них, при хірургії атрофічних ринітів і озени.

4. Вперше розроблена і впроваджена хірургічна техніка при взятті кістково-мозкового аутотрансплантату з гребеня клубової кістки та його підготовка до імплантації з врахуванням даних експериментальних досліджень.

5. Вперше одержана можливість шляхом аутотрансплантації губчатої аутокістки і кісткового мозку не тільки надійно усувати післяопераційні дефекти в скроневій кістці, лобних пазухах, підвищувати ефективність хірургії атрофічних ринітів і озени, але й безпосередньо позитивно впливати на покращення та відновлення порушених трофічних процесів та специфічної і неспецифічної резистентності тканин і органу в цілому.

Практичне значення одержаних результатів.

Практична цінність проведенних досліджень полягає в тому, що вперше розроблені та впроваджені в практику первинні та вторинні РПО з використанням губчатої аутокістки, частково позбавленої кісткового мозку, суттєво підвищили ефективність хірургічного лікування хронічних гнійних середніх отитів, фронтитів, атрофічних ринітів і озени.

Розроблені нами первинні і вторинні РПО з використанням губчатої аутокістки та кісткового мозку впроваджені з успіхом в практичну діяльність ЛОР-відділення 289 військового шпиталю Північно-західного Угрупування військ Російської Федерації /м.Рига/, ЛОР-клінік Запорізької обласної і 3-ої міської клінічних лікарень, ЛОР-клініки Дніпропетровської медичної академії, ЛОР-відділення медсанчастини Запорізького заводу “Радіоприлад”.

Особистій внесок здобувача.

Автором особисто проведені експериментальні дослідження, за винятком лабораторних, рентгенологічних, радіоізотопних, які виконувались згідно з планом науково-дослідної роботи 289 ОВШ /Окружного військового шпиталю/ сумісно з відповідними відділеннями. Особисто автором виконано 90,8% первинних і вторинних РПО з використанням губчатої аутокістки і кісткового мозку, проведено статистичний аналіз отриманих результатів дослідження, оформлення матеріалів дисертації.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на пленарному засіданні кафедри оториноларингології військово-медичної академії ім. С.М.Кірова (Ленінград, 1988),науково-практичних конференціях лікарів 289 ОВШ Прибалтійського військового округу (Рига, 1988, 1989, 1990, 1991), засіданні наукового товариства оториноларингологів Латвії(Рига, 1989), зборах Головних оториноларингологів МО СРСР, підсекція ЦВМУ (центрального військово-медичного управління МО СРСР) (Львів,1990), засіданнях щорічних підсумкових та ювілейної науково-практичних конференцій Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, 1994-2001, засіданнях Запорізького обласного наукового-практичного товариства оторинолрингологів у 1994-2001, VIII та IX з`їздах оториноларингологів України (Київ, 1995, 2000), засіданні ІІІ щорічних зборів Міжнародної Академії Оториноларингології - Хірургії Голови і Шиї (Будапешт, 1996), I-му Конгресі ринологів Росії (Сочі,1996), науково-практичній республіканській конференції оториноларингологів (Алушта, 1997), міжнародній науково-практичній конференції оториноларингологів (Дніпропетровськ, 1997), IV зїзді оториноларингологів республіки Білорусь (Вітебськ, 1996), засіданні ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження видатного вченого, члена-кореспондента АН України, професора О.С.Коломійченка (Київ, 1998), засіданнях щорічних традиційних весняних та осінніх конференціях Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Ужгород, 1999, Миргород 2000, Алушта, 2001, Чернівці, 2002), міжнародному конгресі оториноларингологів арабських країн (Аман, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 48 наукових робіт, із них 20 у фахових виданнях. Впроваджено 3 нововведення та Інформаційна карта про найважливіші досягнення медичної науки і техніки за 2001 рік

Впровадження результатів дослідження. Розроблені нами РПО з використанням губчатої аутокістки, частково позбавленої кісткового мозку, впроваджені з успіхом в хірургічну практику ЛОР відділення 289 групового шпиталю Північно-західного Угруповання військ РФ (м.Рига), , Запорізької обласної багатопрофільної клінічної лікарні, ЛОР-відділень медсанчастини Запорізького заводу “Радіоприлад”, та обласної клінчної лікарні м. Дніпропетровська.

Обсяг та структура роботи. Дисертація подана в одному томі, виконана на 262 сторінках машинописного тексту та містить 11 таблиць і 54 рисунка. Робота має вступ, 3 розділи, заключення, висновки, практичні рекомендації та список використаної літератури, який складає 589 першоджерел, з них 364 вітчизняних та 225 іноземних.

ГОЛОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи експериментальних досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань були проведені експериментальні дослідження на 42 дорослих собаках різної статі, вагою 13±1,8 кг. Всі тварини були розподілені на 6 серій по 7 у кожній з них. За 30 хв до досліду собакам вводили під шкіру 10 мг/кг 1% розчину морфіну або 5% розчину пантопону. Після місцевої інфільтраційної анестезії 0,25% розчином новокаїну розкривались ретротимпанальні були з обох сторін. Після видалення мукоперіосту, ендост скарифікувався до появи рівномірної капілярної кровотечі. Ретротимпанальні були, з одного боку, наповнювались подрібненим, приблизно до 0,2х0,2 см, аутотрансплантатом губчатої аутокістки з 100% вмістом кісткового мозку /суцільний кістково-мозковий аутотрансплантат/, з 75% вмістом, 50%, 25% та губчатим аутотрансплантатом позбавленим кісткового мозку. З другого боку,, були наповнювались формалінізованими (0,25% розчин на протязі місяця) гомотканинами губчатої та компактної кістки і хряща. В одній серії дослідів ретротимпанальна була з одного боку наповнювалась губчатою аутокісткою з 50% вмістом кісткового мозку, а з другої - формалінізованою губчатою гомокісткою, в яку добавили аутологічний кістковий мозок до 50% вмісту.

Вміст кісткового мозку в губчатому аутотрансплантаті визначався волюметричним методом: відмита у фізіологічному розчині губчата аутокістка висушувалась, а потім занурювалась у вимірювальний циліндр з фізіологічним розчином для визначення її об'єму. Встановлено, що кістковий мозок з кров'ю в губчатому кістково-мозковому аутотрансплантаті складає 43,6% - 47,7% , а сама кров - 25,7%. Для введення в губчатий аутотрансплантат 25-50-75% кісткового мозку поступали таким чином: після розкриття ретротимпанальної були визначався її об'єм.. Знаючи об'єм були та співвідношення кісткового мозку з губчатою речовиною кістки, а також з кров'ю, що міститься в кістковому мозку, легко визначитись з тим, щоб в аутотрансплантаті було 25-50-75% кісткового мозку від такого, що міститься в суцільному /100%/ губчато мозковому аутотрансплантаті. Наприклад, якщо була мала об'єм 3 мл, то у відповідному об'ємі аутотрансплантата повинно міститься 1,43 мл кісткового мозку разом з кров'ю, а самого кісткового мозку буде 1,06 мл. До такої кількості кісткового мозку добирається 0,36 мл /кількість видаленої крові/ фізіологічного розчину. Гомогенат кісткового мозку вводиться в відмитий губчатий аутотрансплантат, або формалінізований губчатий гомотрансплантат у відповідній кількості: четверту частину гомогената, щоб вміст кісткового мозку в аутотрансплантаті був 25%, половину гомогената 50%, дві третини - 75% і весь об'єм - 100% вміст кісткового мозку.

З метою дослідження стану облітерованих ретротимпанальних бул і самих пластичних матеріалів, тварини виводились з досліду через 1, 2, 3, 6, 12, 18 і 24 місяців.

Рентгенологічне дослідження облітерованих ретротимпанальних бул. Проводилось на відокремлених скроневих кістках дослідних тварин.

Макроскопічне вивчення стану ретротимпанальних бул. Зверталась увага, перш за все, на наявність, характер і інтенсивність судинних реакцій в тканинах навколо були, стан трепанаційного дефекту були, приживлення пластичного матеріалу до стінок були, його фрагментарність, колір, наявність порожнин, секвестрів, кровотечі та новоутвореного осередку кровотворення та ін.

Радіоізотопне дослідження. За п'ять днів до виведення тварин з досліду їм вводився внутрішньо-м'язево радіоактивний фосфор /РіІ/ з розрахунку 10 мкКюрі на кг ваги, оскільки відомо, що тканини організму максимально накопичують цей фармпрепарат саме у цей термін /Т.П.Сіваченко, 1976/. Головною посилкою (версією) було те, що пластичний матеріал, володіючий остегенезом, в процесі якого утворюється нова кісткова тканина, повинен мати інтимний судинний звязок з материнською кісткою і накопичувати фарм препарат (Р32).

Пластичний матеріал вагою в 1000 мг, промивався фізіологічним розчином з гепарином для видалення крові, а потім визначалось накопичення Р32 за допомогою приладу “Комета - М” за формулою:

Р= х 100,

де Nm - швидкість рахунку /імпульси на хвилину/ у нормальних материнських тканинах; Nс - швидкість рахунку в трансплантаті, Nф - фон /Т.П. Сіваченко, 1976/.

Гістоморфологічне дослідження. У всіх серіях дослідів та їх етапах гістоморфологічні дослідження пластичного матеріалу проводились патоморфологами за загально прийнятими методиками з пофарбуванням мікропрепаратів гематоксилином і еозином по ван- Гізону.

Перша серія дослідів. Пластика ретротимпанальних бул губчатою аутокісткою(ГАК) з 50% вмістом кісткового мозку з одного боку і формалінізованою губчатою гомокісткою(ФГГ) з добавленням в неї 50% аутологічного кісткового мозку - з другого.

Через місяць після пластики трепанаційний дефект були з боку губчатого аутотрансплантата з 50% вмістом аутологічного кісткового мозку (ГАК) закрився тонким сполучнотканним рубцем з незначним кровонаповненням судин в прилеглих тканинах. З боку формалінізованого губчатого трансплантата (ФГГ) дефект були закритий незрілим сполучнотканним рубцем з помітним набряком мяких тканин, прилеглих до дефекту. ГАК червоного кольору, фрагменти його майже не диференціюються, склеєні з материнською кісткою і видаляються без зусиль. Грануляційна тканина не помітна. ФГГ червонувато-коричневого кольору , покритий прошарком грануляційної тканини, межі фрагментів досить чіткі. Видаляється трансплантат легко. Гістоморфологічно: клітини ГАК місцями з дегенерацією і розпадом. Мала місце резорбція аутокістки як з боку комірок, так і зовні. На окремих ділянках новоутворена остеоїдна тканина. ФГГ з явищами зовнішньої і внутрішньої резорбції, окремі фрагменти загорнуті в грануляції з лейкоцитарною інфільтрацією та макрофагами. Помітна дегенерація остеоцитів в клітинах кісткового мозку.

Через два місяці кровонаповнення судин тканин з боку ГАК посилилось, але набряку їх нема. ГАК майже не відрізяється від материнської кістки, межа між фрагментами не простежується. При видаленні атотрансплантата спостерігалась капілярна кровотеча. В середині були між фрагментами прошарки грануляцій. Набряк тканин з боку ФГГ пройшов. ФГГ загорнутий в грануляційну тканину, межі між фрагментами згладились. Видаляється легко. Гістоморфологічно - наколо фрагментів ГАК бурхлива остеобластна проліферація, утворення нової кістки з соковитими остеоцитами. На деяких ділянках посилена резорбція фрагментів кістки з дегенерацією остеоцитів. В комірках кістки залишки клітин кісткового мозку з явищами дегенерації. Фрагменти ФГГ загорнуті в грануляції, посилення клітинного і лакунарного розсмоктування та дегенерації остеоцитів. Комірки узуровані, розволокненні, аутологічний кістковий мозок з дегенерцією клітин та розпадом, простежувались лише його жирові клітини.

Через 3 місяці. Макроскопічно: з боку ГАК збільшилась кількість дрібних кровоносних судин в прилеглих тканинах. Кровонаповнення судин з боку ФГГ залишилось попереднім. Колір ГАК не відрізнявся від материнської кістки. Межі між фрагметами ГАК і стінкою були зникли, трансплантат видалявся з зусиллям, мала місце дифузна паренхіматозна кровотеча. В центрі були аутотрансплантат залишився жовтуватого відтінку, видалявся більш легко, спостерігались невеликі порожнини з коричнюватою речовиною. ФГГ залишалась червонувато-ціанотичного кольору, межі між її фрагментами зникли, а всередині були зберігалась порожнина з коричнюватою вязкою рідиною. Трансплантат видалявся з невеликим утрудненням, з боку стінки спостерігалась незначна капілярна кровотеча. Гістоморфологічно: поряд з новоутворенням кісткового мозку спостерігалось продовження перебудови та завершення резорбції ГАК і утворення нової кісткової тканини. В фрагментах ФГГ продовжувалась резорбція, остеоцити втрачали ядра, зникали з поля зору.Аутологічний кістковий мозок був у вигляді безформенної клітинної маси. При рентгенографії бул на стороні ГАК майже повна облітерація губчатою кісткою з невеликим просвітленням в середині аутотрансплантата.

Через 6 місяців ГАК під окістям вкритий тоненькою компактною пластинкою .Колір аутотрансплантата не відрізняється від материнської кістки, видаляється з зусиллям, сильно кровоточить. З боку ФГГ дефект були закритий тонким рубцем, посилилось кровонаповнення судин навколо дефекту. Трансплантат став більш рожевого кольору і гомогенним. Окремі фрагменти в середині були закуті в грануляції, видаляються легко. При мікроскопії новоутворений кістковий мозок в ГАК не відрізняється від материнського. ФГГ продовжувала розсмоктуватись як з поверхні, так і з середини фрагментів, місцями зявилась незріла остеоїдна тканина. Більшість комірок губчатої кістки була зруйнована разом з кістковим мозком. Лейкоцитарна інфільтрація грануляційної тканини зменшилась, сполучна тканина стала зрілою, грубоволокнистою. При рентгенографії бул на стороні ГАК цілковита облітерація губчатою кісткою, просвітлення в центрі були зникло.

Через 12 місяців. Макроскопічно: збоку ГАК дефект були закритий окістям і компактною кісткою. В центрі були незначна порожнина з залишками в'язкої коричнюватої речовини. Кровонаповнення судин мяких тканин з боку ФГГ зросло, рубцева тканина, закриваюча дефект трепанації, не відрізняється від окістя були. Фрагменти трансплантата не диференціюються, зрослися з стінкою були, видаляється з зусиллям, капілярна кровотеча незначна. При мікроскопії ГАК не відрізняється від материнської кістки, простежуються осередки кровотворення. В ФГГ продовжувалась резорбція фрагментів кістки з одного боку і новоутворення губчатої кістки і клітинами кісткового мозку в її комірках - з другого. При рентгенографії були облітерованої ФГГ межа його не простежується, новоутворена кістка неоднорідна, переважно компактна з окремими осифікатами. В центрі були порожнина з нечіткими краями. Менша частина новоутвореної кістки діплоєтичної будови.

Через 18 місяців. Макроскопічно: ГАК не відрізняється структурою та кольором від материнської. При видаленні його стамескою спостерігалась помірна паренхіматозна кровотеча та опалесцируючі лусочки жиру. а стороні ФГГ дефект були закритий окістям. Фрагменти трансплантата злилися в гомогенну масу червонуватого кольору, з боку стінок були і блідо- рожевого в її середині , де мала місце порожнина з окремими фрагментами з їх осифікацією. При мікроскопії ГАК не відрізняється від материнської кістки. В ФГГ окремі фрагменти з незавершеною резорбцією, остеоцити не диференціюються. Навколо трансплантата спостерігалась як грубоволокниста сполучна тканина, так і новоутворена спонгіозна кістка з соковитими остеоцитами і комірками з елементами кісткового мозку.

Через 24 місяці. Макроскопічно: трепанаційний дефект з боку ГАК не визначається. Порожнини в середині були нема. З боку ФГГ дефект закритий окістям, під яким фіброзна тканина. Трансплантат не відрізняється від материнської кістки, добре зрісся з стінкою були, видаляється з зусиллям, при цьому кровоточить. В центрі трансплантата порожнина заповнена желеподібною речовиною. Гістоморфологічно: ГАК не відрізняється від материнської губчатої кістки. ФГГ з залишками узурованих фрагментів з дегенерацією остеоцитів, навколо новоутворена спонгіозна кістка з комірками, в яких клітини утвореного кісткового мозку.

При рентгенографії була з боку ФГГ облітерована губчатою кісткою з окремими ділянками осифікованої компактоної кістки.

Накопичення Р32 через 24 місяці після облітерації в ГАК склало 81±3 розп./хв., а в ФГГ - 31±3 розп./хв., при 80±3 розп./хв. в материнській губчатій кістці.(Р<0,05). Динаміка накопичення Р32 на усіх етапах дослідів приведена у табл.1.

Друга серія. Пластика ретротипанальних бул суцільним кістково-мозковим губчатим аутотрансплантатом (СГА) з одного боку і компактною аутокісткою(КА) - з другого.

Стан судинного русла в тканинах навколо ретротимпанальних бул(макроскопічно): помітне посилення кровонаповнення дрібних судин на стороні СГА через місяць після аутотрансплантації, різке посилення кровонаповнення судин через 3 місяці, поява багаточисленніх кровоносних дрібних судин в тканинах навколо були на стороні СГА без будь-якого набряку тканин, через 6 місців кровонаповнення судин зменшилось, через 12 місяців залишилось без змін.

Стан трепанаційного дефекту бул(макроскопічно): на стороні СГА закритий періостом через 6 місяців, а з боку КА -- сполучнотканинним рубцем.

Стан аутотрансплантатів(макроскопічно): Через 18 і 24 місяців після аутотрансплантації СГА не відрізняється від материнської кістки, кровоточить при спробі видалити його в середині невеликі порожнини з міксоїдною тканиною, КА в більшій частині зрісся з стінками були, місцями новоутворена щільна кісткова тканина, на окремих ділянках сполучна тканина та грануляції, КА фрагменти без межі з стінками були, місцями новоутворена щільна кісткова тканина, в середині були окремі порожнини з коричнюватою речовиною.

Гістоморфологічно: Через 12 місяців у СГА спостерігалось бурхливе утворення нової спонгіозної кістки, наповнення її комірок кістковим мозком, перебудова залишків аутотрансплантата, фрагменти КА в своїй більшості розсмоктались і замінились молодою остеоїдною тканиною з соковитими остеоцитами і численними судинами; через 18 і 24 місяці новоутворена кіска на стороні СГА нічим не відрізняється від материнської спонгіозної кістки, з наявністю кровотворення в ній; через 24 місяці КА майже повністю перебудувався в нову компакту кістку, хоча її пластинки не були чітко диференційовані.

Рентгенологічно: Через 24 місяці після пластики ретротимпанальна була на стороні СГА облітерована діплоєтичною кістковою тканиною з невеликим розрідженням її в середині були; з боку КА була з обширною порожниною розсмоктування при нечітких її контурах,. В порожнині окремі осифіковані фрагменти аутотрансплантата (секвестри).

Накопичення Р32 через 24 місяці в кістковій тканині були на стороні СГА склало 49±5 розп/хв., а з боку КА - 32±3 розп./хв., при фонових в материнській кістці 80±3 розп./хв. та 58±2 розп./хв., відповідно(Р<0,05).

Третя серія. Пластика ретротимпанальних бул губчатою аутокісткою з 75% кісткового мозку(ГКМА) з одного боку і губчатою аутокісткою, позбавленою кісткового мозку(ГАбКМ) - з другого.

Стан судинного русла тканин, прилеглих до ретротимпанальних бул: через 3 місяці посилилось кровонаповнення судин в тканинах нвколо бул, переважно на стороні аутотрансплантату з 75% кісткового мозку(ГКМА); через 6-24 місяців кровонаповнення судин навколо бул продовжувало посилюватись, появилось багато малих кровоносних судин на стороні ГКМА.

Стан трепанаційних девектів бул: Через з місяці трепанаційні дефекти закриті періостом.

Стан аутотрансплантатів: Через 6 місяців фрагментація аутотрансплантатів зникла, фрагменти видаляються за допомогою кістних ложок, на стороні ГКМА помірна паренхіматозна кровотеча. В центрі були з ГАбКМ залишки фрагментів, невелика порожнина., через 12 місяців аутотрансплантати не відрізняються за кольором від материнської кістки і видаляються за допомогою стамесок, з кровотечою з боку ГКМА. В середині бул невеликі порожнини з коричневатою речовиною, через 24 місяці комірчатість новоутвореної кістки з боку ГКМА більше ніж з ГабКМ, порожнина в середині були більша на стороні останнього.

Гістоморфологічно: Через 12 місяців на стороні ГКМА в комірках новоутвореної кістки з'явився кістковий мозок, з боку ГАбКМ посилилась остеобластна проліферація, утворення комірок губчатої кістки; через 18 місяців ГКМА по своїй структурі не відрізняється від материнської кістки, ГАбКМ завершив перебудову, новоутворена кістка діплоєтичної структури, в окремих її комірках диференціюються клітини кісткового мозку; через 24 місяці структура новоутвореної кістки з боку ГАбКМ не відрізняється від материнської кістки.

Рентгенологічно: Через 18 місяців межа між аутотрансплантатами і стінками бул не диференціюється. Новоутворена кістка діплоєтичної будови з осифікованими перетинками комірок, більше з боку ГАбКМ. В середині бул порожнини з невиразними кордонами, більш виразними на боці ГАбКМ.

Накопичення Р32: Через 24 місяці після облітерації бул з боку ГАбКМ склало 43±4 розп./хв. і 55±3 розп./хв. з боку ГКМА, при 80±3 розп./хв. у материнській губчатій кістці (Р<0,05).

Четверта серія. Пластика ретротимпанальних бул губчатою аутокісткою з 25% вмістом кісткового мозку(ГАК) з одного боку і формалінізованою губбчатою гомокісткою(ФГГ) з 25% вмістом аутологічного кісткового мозку - з другого.

Стан судинного русла тканин навколо ретротипанальнмих бул: через 3 місяці після трансплантації ГАК помірне кровонаповнення судин навколо були; через 6 місяців посилилось; через 12 місяців кровонаповнення судин з боку ГАК без помітних змін, на стороні ФГГ появилось кровонаповнення судин.

Стан трепанаційних дефектів бул: через 3 місяці трепанаційний дефект були з боку ГАК закритий окістям; через 6 місяців під окістям з'явилась пластинка компактної кістки, а на стороні ФГГ тільки тонкий періост.

Стан трансплантатів: через 6 місяців трансплантат ГАК одного кольору з материнською кісткою, видаляється за допомогою кістної ложки, кровоточить. В середині були окремі грануляції, невелика порожнина з жовтуватою желеподібною речовиною. З боку ФГГ - фрагменти останнього закутані в грануляції, легко видаляються; через 12 місяців ГАК більш насиченого червоного кольору, видаляється стамескою, сильно кровоточить. На стороні ФГГ фрагменти його без чітких меж, видаляються ложкою з зусиллям біля стінок були і легко з середини; через 18 місяців межа ГАК з стінками були відсутня, в середині були невелика порожнина з коричнюватою в'язкою рідиною. На стороні ФГГ фрагменти його не диференціюються, в середині були окремі фрагменти загорнуті в грануляції, сполучну тканину, легко видаляються; через 24 місяці на стороні ГАК новоутворена кістка не відрізняється від материнської, в середині були щільність кістки значно менша , порожнини немає. З боку ФГГ залишки фрагментів трансплантата з гомогенізацією їх клітин, та зрілою сполучною тканиною навколо них.

Гістоморфологічно: через 6 місяців з боку ГАК значна остеобластна проліферація, новоутворена кістка з окремими комірками і клітинами кісткового мозку в них. Фрагменти ФГГ загорнуті в грануляції з лейкоцитарними інфільтратами, явища клітинної і безклітинної резорбції, дегенерація і гомогенізація остеоцитів. На окремих ділянках утворення остеоїдної тканини; через 18 місяців, на більшій частині ГАК новоутворена губчата кістка, в комірках якої клітини кісткового мозку. На окремих ділянках остеоїдна тканина з остеобластною проліферацією та соковитими остеоцитами. Лише де-не-де острівці зрілої сполучної тканини. На стороні ФГГ збільшилось новоутворення гукбчатої кістки з різним об'ємом комірок і клітин кісткового мозкув них, але більшість трансплантата з дегенерацією і гомогенізацією його структур, різними рівнями зрілості сполучної тканини з численими судинами поміж них; через 24 місяці в ГАК окремі осередки зрілої сполучної тканини та компактної кістки з осифікатами - на більшій частині губчата кістка з клітинами кісткового мозку в ній. З боку ФГГ - залишки фрагментів трансплантата з гомогенізацією його клітин та зрілою влокнистою тканиною навколо них. Більша частина трансплантата зайнята новоутвореною остеоїдною тканиною, місцями з лейкоцитарними інфільтратами та остеобластною проліферацією.

Рентгенографічно: через 24 місяці з боку ГАК була облітерована діплоєтичною кісткою з окремими ділянками осифікатів і компактної кістки. На стороні ФГГ новоутворена кістка більш щільної будови, в середині значна порожнина розсмоктування трансплантата з окремими осифікатами.

Накопичення Р32: через 24 місяці в ГАК воно склало 71±5 розп./хв. і 43±3 розп/хв. в ФГТ, при 80±3 розп./хв. в материнській губчатій кістці (Р<0,05).

П'ята серія. Пластика ретротимпанальних бул формалінізованою губчатою гомокісткою(ФГК) і формалінізованою компактною кісткою(ФКК) - з другого.

Стан судинного русла в тканинах навколо ретротимпанальних бул: через місяць після імплантації незначний набряк тканин, судини без змін, через 24 місяці судинне русло і прилеглі тканини спокійні.

Стан трепанаційних дефектів: через 2 місяці дефекти зкриті сполучнотканними рубцями.

Стан трансплантатів: через 24 місяці об'єм трансплантатів зменшився. Фрагменти ФГК на більшій частині зрослися з стінками були і видаляються з зусиллям. В середині трансплантата окремі порожнини. ФКК загорнута в сполучну тканину, на окремих ділянках між стінкою були новоутворена кісткова тканина.

Гістоморфологічно: через 18 місяців на місці більшості фрагментів ФГК новоутворена остеоїдна тканина з соковитими остеобластами. ФКК з посиленим лакунарним розсмоктуванням, остеоцити з явищами дегенерації і майже не диференціюються; через 24 місяці ФГК в вигляді гомогенної новоутвореної остеоїдної тканини з соковитими остеобластами та прошарками сполучної тканини різної зрілості. ФКК - залишки узурованих фрагментів, а здебільшого їх гомогенізація, на окремих ділянках новоутворена грубоволокниста кісткова тканина.

Рентгенологічно: через 24 місяці після облітерації ФГК межа між стінками були відсутня, новоутворена кістка займала більшу частину порожнини були, в середині якої порожнина з нечіткими краями. На стороні ГКК межа між стінками диференціюється на більшій частині, а на меншій - новоутворена кістка з явищами осифікації.

Накопичення Р32: через 24 місяці у ФГК склало 31±3 розп./хв., а у ФКК - 15±3 розп./хв., при 80±3 розп./хв. в материнській губчатій кістці і 58±2 розп./хв. - у компактній кістці(Р<0,05).

Шоста серія. Пластика ретротимпанальних бул аутохрящом (АХ)з одного боку і формалінізованим гомохрящом(ФГХ) - з другого.

Стан судинного русла в тканинах навколо ретротимпанальних бул: через 1 - 24 місяці не змінюваувся відносно доопераційного.

Стан трепанаційних дефектів бул: через місяць дефекти бул закриті незрілим сполучнотканним рубцем, з незначним набряком прилеглих тканин з боку ФГХ.

Стан трансплантата: через місяць фрагменти АХ загорнуті в соковиті грануляції. Більшість фрагментів ФГХ лежали вільно один від одного, лише між деякими із ни зачатки грануляційної тканини; через 24 місяці АХ в вигляді рубцево-сполучнотканного конгломерата з острівцями залишків фрагментів хряща в ньому. На окремих ділянках були спостерігалось зрощення з стінкою в игляді новоутвореної кісткової тканини, яка з утрудненням відділялась від материнської кістки. ФГХ повністю закутаний в фіброзну тканину. В центрі порожнини узуровані фрагменти хряща лежать в вигляді секвестрів в желеподібній речовині Новоутворення кістки не виявлено.

Мікроскопічно: через 12 місяців з боку АХ поглиблення дегенерації і розпаду хондроцитів, їх гомогенізації. На стороні ФГХ виражена узурація фрагментів, хондроцити майже не диференціюється. Грануляційна тканина поміж фрагментами і стінками бул з лейкоцитарними інфільтратами та збільшенням судин в волокнистій сполучній тканині; через 24 місяці клітинна структура АХ повністю втрачена, наступила його цілковита гомогенізація та утворення грубоволокнистої сполучної тканини з кровоносними судинами. Лише на окремих ділянках стінки були є утворення грубоволокнистої остеоїдної тканини. Залишки фрагментів ФГХ з дегенерацією і .гомогенізацією хондроцитів замурованих в грубоволокнисту сполучну тканину з кровоносними судинами, на окремих ділянках грануляційна тканина з лейкоцитарними інфільтратами. Утворення нової кістки немає.

Рентгенологічно: через 24 місяці була облітерована АХ, лише на окремих ділянках, зникла межа між стінкою були, новоутворена кістка за щільністю і структурою наближається до компактної кістки. В середині були порожнина з окремими осифікованими фрагментами-секвестрами.. На стороні були з ФГХ межа між імплантатом і стінкою були простежувалась на всьому протязі, в обширній порожнині окремі осифіковані фрагменти-секвестри гомохряща. Новоутворення кістки не виявлено.

Накопичення Р32: через 24 місяці в трансплантаті АХ склало 6±1 розп./хв. і 4±0,5 розп./хв. в ФГХ, при 8±0,5 розп./хв в материнському хрящі(Р<0,05).

Аналіз результатів експериментальних досліджень та їх узагальнення.

Отримані результати свідчать про те, що після аутотрансплантації губчатої кістки з 50% вмістом кісткового мозку, вже через місяць з'явилось, а через 3 місяці різко посилилось кровонаповнення судин в тканинах навколо були, в тому числі і в стінках лабіринту. Активний остеогенез з утворенням нової кістки спостерігався через 2 місяці, а через 3 місяці в комірках новоутвореної губчатої кістки мало місце кровотворення. Повна перебудова аутотрансплантата з цілковитою облітерацією порожнини були наступила через 6 - 12 місяців. В тойже час, після аутотрансплантації суцільного аутотрансплантата (100% вміст кісткового мозку) активація кровообігу в тканинах навколо бул спостерігалась через 3 місяці після пластики, перебудова трансплантата з утворенням губчатої кістки і осередком кровотворення в ній, настала через 18 місяців, при цьому порожнина розсмоктування трансплантата в середині були залишалась через 24 місяці після облітерації. Після пластики були кістково-губчатим аутотрансплантатом з 75% вмістом кісткового мозку, кровонаповнення судин в тканинах ннавколо ретротимпанальної були спостерігалось також через 3 місяці, хоча більш помітно, ніж після пластики суцільним аутотрансплантатом. Новоутворення губчатої кістки спостерігалось через 12 місяців, а повна перебудова аутотрансплантата з кровотворенням в його комірках наступило через 18 місяців після аутотрансплантації. Проте через 24 місяці в середині були залишалась невелика порожнина розсмоктування трансплантата. Після аутотрансплантації губчатої кістки з 25% кісткового мозку суттєвої різниці від 75% вмісту кісткового мозку не спостерігалоь, хіба що, комірчатість новоутвореної кістки була меншою, мали місце окремі осифікати та ущільнення аутотрансплантата.

Дослідження показали, що формалінізований гомохрящ, як і компактна гомокістка, мають дуже низький остеогенез, практично не ведуть до утворення нової кістки, навіть через 24 місяці після імплантації. Формалінізована губчата гомокістка перебудовується, в порівнянні з компактною в остеоїдну тканину значно швидше, так, як являється хорошим кондуктором, по коміркам якої грануляції і судини проникають від периферії до центру імплантата.В тойже час, додання в такий імплантан аутологічного кісткового мозку різко веде до посилення остеогенезу з одного боку, та остеокластичних процесів - з другого, що наглядно підтверджує вплив кісткового мозку на остеогенетичні процеси в губчатому трансплантаті. Аутологічний хрящ має незначний остеогенез і лише через 24 місяці веде до невеликих осередків нвоутворення грубоволокнистої компактної кістки, в той час, коли більша частина аутотрансплантата перетворюється в сполучнотканний конгломерат. Губчата аутокістка без кісткового мозку значно швидше перебудовується, приживлюється і веде до утворення нової кістки, ніж компактна аутокістка..

Узагальнюючи результати проведених експериментальних досліджень можна заключити, що губчата аутокістка з 50% вмістом кісткового мозку володіє найбільш високими біопластичними властивостями, її пластичність, остеогенетична активність, швидка перебудова і приживлення найбільш повно відповідають задачам і умовам реконструктивно-пластичних операцій на ЛОР-органах. Ці ствердження переконливо підтверджуються даними накопичення радіоактивного фосфора в досліджуванних пластичних матеріалах. Особливо привабливим було використати імунномодулюючу спроможність кісткового мозку(А.Н.Михальцьов,1997; А.А.Михайлова, 1999), для покращення та відновлення порушеного імунітету при хронічних запальних процесах в вусі, носі та приносових пазухах. Все це слугувало нам основою для використання губчатої аутокістки з кістковим мозком при розробці нових методів і способів реконструктивно-пластичної хірургії ЛОР-органов.

Матеріал та методи клінічних досліджень.

Реконструктивно-пластичні операції з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком виконані у 553 пацієнтів з хронічними гнійними середніми отитами, хронічними рецедивними фронтитами, з травмою і пораненням вуха і лобних пазух, після видалення із останніх великих та гігантських остеом, атрофічним ринітом і озеною в віці від 9 до 62 років. Дітей до 14 років було 23, чоловіків - 366, жінок - 164.

Первинні РПО, як такі, що завершували перше хірургічне втручання, виконані на вусі у 336 хворих, на лобних пазухах у 46 пацієнтів, в порожнині носа у 28 хворих на атрофічний риніт та у 16 на озену.

Вторинні РПО, як такі, що виконувались на порожнинах в скроневій кістці після перенесених в минулому санаційних операцій вуха, проведені у 82 хворих, на лобних пазухах у 39 пацієнтів, котрі раніше перенесли операції на лобних пазухах і реоперації від 1 до 8 разів, у 2 хворих на атрофічний риніт і у 5 на озену, яким були проведені звужувальні операції в порожнині носа з використанням різних алотрансплантатів.

Діагностика захворювань проводилась на підставі скарг хворих, анамнезу захворювання, загальноклінічних обстежень, ендоскопії ЛОР-органів, лабораторних, мікробіологічних, рентгенологічних, комп'ютерно-томографічних (КТ), манітно-резонансно-томографічних (МРТ) досліджень. Обсяг спеціальних досліджень включав в себе комплексне дослідження слуху (акуметрія, тональна порогова і надпорогова аудіометрія, баро- і дренажна функції слухової труби за методою В.Г.Воячека, вестибулометрія з застосуванням обертової проби Barany та калоричної за методикою Н.С.Благовещенської (1981) з вивченням статичних та динамічних координаційних тестів. Позиційний ністагм оцінювався за методою C.Nylen (1950). Вестибулярна дисфункція досліджувалась за критеріями розробленими В.Г.Базаровим (1988). Нюх визначався за методом В.Г.Воячека. Мукоціліарний кліренс вивчався за методом Г.І.Макарова (1985). Всім хворим визначався в динаміці стан клітинного та гуморального імунітету на системному і місцевому рівнях. Відносна і абсолютна кількість Т-лімфоцитів (Тл) визначалась реакцією спонтанного розеткоутворення (Е-РУК) за методом M.Jondal et al. (1972). Субпопуляції Т-лімфоцитів визначали методом проточної цітометрії за допомогою лазерного флюоцітометра “ Spectrum III “ фірми “ Ortho Diagnostic Systems “ (США) з використанням моноклональних антитіл серії ОКТ (СД-панель моноклональних антитіл) тієї ж фірми. ОКТ3+=СД3+ - виявляли загальну фракцію Т-лімфоцитів (Тл), ОКТ4+=СД4+ - хелперно-індукторні клітини (Тх), ОКТ8+=СД8+ - цітотоксичні клітини з кілерною функцією (Тк). Визначався рівень експресії HLA-DR+ антигенів. В-лімфоцити (Вл) визначали реакцією комплементарного розеткоутворення (ЕАК-РУК) за методом F/ Mendes (1973). Вміст імуноглобулінів головних класів G,M,A в сироватці крові і секреторного IgA (SIgA) у виділеннях середнього вуха, носа, лобних пазух проводилось за методом простої радіальної дифузії в гелі за L. Mancini (1965). Визначався також вміст лізоциму в периферійній крові і в виділеннях середнього вуха, порожнини носа та лобної пазухи за методом А.К.Каграмонової і З.В. Єрмольєвої (1966). Одержані результати оброблені за допомогою методів варіаційної статистики ЕОМ з використанням пакетів програм Microsoft Word Exel.

Розроблені РПО на післяопераційних порожнинах в скроневій кістці схематично заключались в наступному: завушним доступом виконувалась антро-адіто-аттикотомія. В залежності від характеру і поширення патологічного процесу в середньому вусі, наявності отогенних внутрішньо-черепних ускладнень або підозри на їх розвиток, вибирався той, чи інший варіант санації. При розповсюджених холестеатомних і грануляційних процесах виконувався “ відкритий” варіант санації з видаленням ЗСЗСХ, “ місточка” і латеральної стінки аттика, які потім відновлювались за допомогою платівки губчатої аутокістки. Якщо холестеатомний та грануляційний процеси не поширювались далі адітуса, проводилось часткове видалення ЗСЗСХ, “місточка” і латеральної стінки аттика з наступною їх реконструкцією - це так званий “напіввідкритий” варіант санації. У випадках гнійного і гнійно-карієтичного процесу, незалежно від його поширення, виконувався “закритий” варіант санації з витонченням ЗСЗСХ,”місточка”, частковим видаленням латеральної стінки аттика. Клітинні структури скроневої кістки завжди розкривались до здорової кістки з метою отримати капілярну дифузну кровотечу для забезпечення максимальної перфузії аутотрансплантата. При наявності фістули півколового канала, остання ретельно звільнялась від грануляцій, холестеатомного матрікса, а потім перекривалась платівкою губчатої аутокістки. Оголення твердої мозкової оболонки. сигмовидного синуса перекривалось також платівкою губчатої аутокістки. При вторинних РПО проводилась ревізія післяопераційного дефекту з видаленням всього патологічного до здорової кістки. Епітеліальний покров післяопераційної порожнини максимально зберігався з ніжкою на рівні ЗСЗСХ. При наявності оболонкових, чи оболонко-мозкових кил, лікворних нориць, вони ревізувались, а потім з нейрохірургом приймалось рішення про вправлення кили, чи її прошивання з наступним відтином. Потім ворота кили або нориці закривались заведеною під оболонку фасцією, а з боку порожнини - пластинкою губчатої аутокістки. Виконувався той, чи інший тип тимпанопластики, реконструювалась ЗСЗСХ, покривалась шкірою зовнішнього слухового ходу, або залишками рубцево-епітеліального покрову і фасцією (при вториннихРПО), а сама порожнина виповнювалась щільно укладеною подрібненою губчатою аутокісткою до рівня зовнішньої стінки сосковидного відростку. Рана завжди зашивалась наглухо.