Використання губчатої аутокістки з кістковим мозком в реконструктивно-пластичній хірургії ЛОР-органів (експериментально-клінічні дослідження)

Схема РПО на лобній пазусі: при пораненні і травмі проводилась первинна хірургічна обробка рани з ревізією порожнини та її стінок. Дрібні осколки видалялись, великі на живлячій ніжці зберігались. Ретельно видалявся мукопериост. Дефект оголення та пошкодження твердої мозкової оболонки з ліквореєю перекривався фасиальним клаптем, як і отвір в міжпазушній перетинці та лобно-носового каналу. Порожнина пазухи виповнювалась щільно укладеною подрібненою губчатою аутокісткою. Окремою, жолобоватою (від профілю стамески) платівкою формується бровна дужка. Пошарові шви на рану. При хронічному фронтиті і після видалення великих остеом із лобної пазухи РПО нічим не відрізнялась, за винятком того, що при остеомієліті лобної кістки з норицею чи без, стінка пазухи витончувалась до здорової кістки, сама нориця видалялась з прилеглою кісткою при трепанації пазухи. При дефекті стінок очиці, останні реконструювались окремими платівками губчатої аутокістки. Якщо решітчатий лабіринт був відкритий, то також перекривався фасціальним клаптем, а потім окремою платівкою аутокістки. При гнійних процесах аутотрансплантат насичувався антибактеріальними препаратами відповідно до антибіотикограм.

РПО в порожнині носа при атрофічних ринітах і озені виконувались, переважно, із пресінкових розтинів під верхньою губою, від вуздечки в обидва боки, відсепаровується периост з слизовою по дну носа з переходом на бокові стінки та нижні відділи перетинки носа до сошника. Формування тунелів не повинно порушувати цілісність мукопериосту, з тим, щоб запобігти інфекування аутотрансплантата. Ендост за допомогою кістних ложок скарифікується до появи дифузної кровотечі. При атрофії нижніх носових раковин в боковій стінці на їх рівні формується тунель від переднього до заднього кінця, в який вводиться окрема платівка аутокістки завтовшки в 3 мм. В тунель по дну носа щільно вкладається подрібнена губчата аутокістка від сошника до лінії розтину в пресінках. Хворим на протязі 5-7 днів назначались парантерально антибіотики широкого спектру дії.

Губчата кістка з кістковим мозком бралась з крила клубової кістки хворого в необхідному, з врахуванням розмірів післяопераційної порожнини, обємі. Забраний аутотрансплантат подрібнювався, приблизно до 0,2 х 0,2см, і занурювався в 5-6 мл фізіологічного розчину, в який додавали 5000 од гепарину для видалення із трансплантата крові і частково кісткового мозку. Дослідження показали, що кров видаляється із аутотрансплантата повністю, а кістковий мозок на 45% - 55%. Для практики не обов'язково, щоб в трансплантаті залишалось точно 50% кісткового мозку. Важливо те, щоб не пересажувався суцільний аутотрансплантат і такий, що зовсім позбавлений кісткового мозку. З метою перекриття дефектів оголення твердої мозкової оболонки, формування задньої стінки зовнішнього слухового ходу , бровної дужки при завершенні операції беруться окремі, необхідних розмірів, пластинки губчатої кістки. Водночас, береться з апоневрозу зовнішнього косого м'язу живота необхідного розміру клапоть для закриття ділянки оголення твердої мозкової оболонки, лікворної нориці та укриття аутотрансплантата, яким заново зформували ЗСЗСХ при вторинних РПО на вусі, а також для цілей тимпанопластики.

Ефективність РПО визначалась за морфологічними та функціональними результатами в динаміці найближчого (до 3-х місяців) і віддаленого (до 3-х років) післяопераційного періодів. Морфологічні результати операцій оцінювали згідно даних ендоскопії ЛОР-органів, рентгенологічних, КТ, МРТ досліджень, відсутності рецедиву гноєтечі та холестеатоми. Критерієм функціонального результату операцій була позитивна динаміка слуху (досягнення тональних порогів сприйняття тонів при повітряному проведені до 30 дБ і кістково-повітряного інтервалу в 0-20 дБ на основних частотах мовного діапазону), позитивна динаміка збудження вестибулярного апарата та проявів його дисфункції, відновлення та покращення нюху, мукоциліарного кліренсу, показників специфічної і неспецифічної резистентності на місцевому і системному рівнях.

Результати клінічних досліджень та їх обговорення.

Первинна реконструкція і пластика порожнин в скроневій кістці після санаційних операцій вуха виконана у 336 хворих.. Дітей від 9 до 14 років було 19, чоловіків 241, жінок - 76. Хронічний гнійний епітимпаніт мав місце у 128 хворих, епімезотипаніт - у 199, мезотипаніт - у 9 пацієнтів. Холестеатома вуха виявлена у 45,5% хворих. Великі післяопераційні порожнини в скроневій кістці спостерігались у 32,2% оперованих, а порожнини, що виходили за межі сосковидного відростку, з поширенням в луску скроневої кістки, скелисту частину пірамідки, вилицюватий відросток, барабанну кістку спостерігались у 21,2%. Деструктивні процеси з оголенням твердої мозкової оболонки, сигмовидного синуса, лицевого нерва, фістулою лабіринту встановлені у 32,6% пацієнтів. Отогенний арахноїдит, при всебічному неврологічному і нейрохірургічному обстеженні встановлено у 7,1% оперованих хворих. Первинна одномоментна тимпанопластика виконана у 76% хворих.

Стан слуху у хворих на ХГСО до РПО оцінювався за усередненими даними порогів сприйняття тонів проведених через повітря (ПП) та через кістку (КП) і кістково-повітряного розриву (КПР) на частотах ) 0,125- 4; кГц. Середній поріг при ПП склав 43,3±1,8дБ, КП -12,4±1,4дБ, КПР -30,7±2,2дБ (р<0,05). Звуження діапазону сприйняття частот при ПП виявлено у 27% хворих , а при КП - у 50,5%.

Нормальне збудження вестибулярного апарата, за даними обертової і калоричної проб, було у 122 (36,4%) хворих, знижене у 166 (49,5%), підвищене у 47 (14,1%) пацієнтів. У 38 (11,3%) хворих на ХГСО показники вестибулометрії відповідали фізіологічній нормі, у 164 (48,8%) був легкий ступінь вестибулярної дисфункції, у 101 (30,1%) помірна дисфункція, у 31(9,2%) значний ступінь і у 29 (0,6%) виявлений тяжкий ступінь вестибулярної дисфункції.

Зміни в показниках імунного статусу і неспецифічної резистентності як на системному, так і місцевому рівнях свідчать про те, що ступені їх порушення залежать від характеру патологічного процесу в середньому вусі.

Вторинні РПО виконані у 82 хворих, які в минулому перенесли санаційні операції на середньому вусі. Великі вторинні порожнини, які утворювались після реоперацій спостерігались у 72(87,8%), а порожнини, що виходили за межі сосковидного відростка - у 46(50%) реоперованих хворих. Порушення в системному і місцевому імунітеті, неспецифічній резистентності достовірно не відрізнялись від таких у хворих з первинними РПО.

Віддалені результати РПО представлені в табл.2.

Тимпанопластика була ефективною у 87% оперованих. Вторинне приживлення неотимпанальної мембрани практично не спостерігалось. Усереднений поріг ПП тонів після первинних РПО склав 21,2±1,6дБ, КП - 8,5±0,75дБ, а КПР - 12,4±0,7дБ (р<0,005). Після РПО з використанням формалінізованої губчатї гомокістки усереднений поріг ПП тонів в межах 0,125-4Кгц склав 20,4±1,9дБ, КП тонів 12,2±1,2дБ при КПР в 8,3±0,8дБ (р<0,005). Дані результати свідчать про те, що пороги ПП тонів після РПО з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком, в порівнянні з РПО з використанням формаліні-зованої губчатої гомокістки майже не відрізняються своїми величинами, тоді як пороги КП тонів з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком, достовірно знизились, а з використанням формалінізованої гомокістки вони залишились на доопераційному рівні. Нормальне збудження лабіринту після первинних РПО виявлене у 197(58%), знижене - у 105(31,3%), підвищене - у 34 (10%) оперованих хворих. Вестибулярна дисфункція легкого ступеню виявлена у 51,2% хворих, помірного у 15,5%, значного - у 4,2% оперованих хворих. Після РПО з використанням формалінізованої губчатої гомокістки нормальне збудження лабіринту було у 40,7% хворих, знижене у 47,5%, підвищене у 12,8% пацієнтів, вестибулярна дисфункція легкого ступеню виялена у 51,6% хворих, помірний ступінь дисфункції у 27,8%, значний ступінь вестибулярних порушень виявлений у 5,8%. Кращі результати слухової і вестибулярної функцій у хворих після первинних РПО з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком, (Рис.1). можна пояснити лише позитивним впливом останніх на трофіку та метаболізм в тканинах навкруг лабіринту і внутрі нього.

Через 1 - 3 місяці після РПО всі показники специфічної і неспецифічної резистентності хворих нормалізувались, або мали тенденцію до нормалізаціїПри використанні формалінізованої губчатої гомокістки таких змін, в зазначених показниках, в дані строки, не наступало (Рис.2).

Таку позитивну динаміку можна пояснити не тільки ефектиною елімінацією запального процесу, але і відновленням трофіки і метаболізму тканин та їх резистентності як навколо лабіринту, так і в самому лабіринті.

У всіх хворих після первинних РПО через 7-10 днів виділення з оперованого вуха припинялись, набряк шкіри зовнішнього слухового ходу і неотипанальної мембрани був незначним, слухловий хід зберігав свою фоорму і ширину. В той час, коли після вторинних РПО при виписці із клініки у 21(25, 6%) ще продовжувались незначні кровянисті виділення з оперованого вуха.

Рецедив гноєтечі мав місце у 11 (2,7%) перованих, причому більшість із них були хворі після вторинних РПО. Часткове розсмоктування аутотрансплантата з незначним розширенням слухового ходу спостерігалось у 19 (5,7%) після первинних РПО і у 25( 30,8%) - після вторинних.Частіше розсмоктування аутотрансплантата після вторинних РПО зумовлено значно гіршими умовами його перфузії, за рахунок більшого склерозування материнської кістки, зменшення її поверхні в результаті видалення ЗСЗСХ, дефектів оголення твердої мозкової оболонки і сигмовидного синуса, а також більш патогенною, переважно грамнегативною мікрофлорою, її стійкістю до антибактеріальних препаратів. Повне розсмоктування спостерігалось у 4 (0,9%) хворих з тих же причин. Холестеатомні процеси відновились у 7(1,8%) випадків і носили, переважно, рецидивний характер. При використанні формалінізованої гомокістки рецедив холестеатоми спостерігався у 3(13,%) оперованих хворих. Досить низький відсоток рецидиву холестеатоми вуха обумовлений, перш за все, безпосереднім біоімуноіндуктивним впливом трансплантованого аутологічного кісткового мозку.

У всіх хворих з оболонковими та оболонко-мозковими килами, лікворними норицями наступило клінічне видужання, а у 8(33,3%) хворих зникли прояви отогенного арахноїдиту.

При рентгенологічному і КТ дослідженнях через 4-6 місяців межа аутотрансплантата з материнскою кісткою була малопомітною, або зовсім не диференціювалась, новоутворена кістка мала діплоетичний характер.

Первинні РПО на лобних пазухах з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком проведені у 85 хворих, з яких у 12 випадках мали місце поранення з пошкодженням передньої і задньої стінок, у 4 спостерігалась лікворея. 14 хворих оперовані в зв'язку з великими або гігантськими остеомами; 20 хворим РПО проведені з приводу хронічного рецидивного фронтиту, коли проведене консервативне лікування не дало бажаного результату. Первинні РПО з використанням формалінізованої губчатої гомокістки виконані у 19 хворих на хронічний рецедивний гнійний фронтит.

Вторинні РПО проведені у 39 хворих на хронічний рецидивний фронтит, з яких у 10 мав місце ізольований процес в пазусі, а у 29 пацієнтів він поєднувався враженням інших приносових пазух, перш за все, - в решітчатих лабіринтах. У 5 хворих в минулому були синусогенні менінго-енцефаліти. Риносинусогенний арахноїдити верифіковано у 6 хворих. У 23 хворих мали місце косметичні дефекти лиця, які виражались западанням передньо-нижньої стінки лобної пазухи та дефектами стінок очиці, головним чином після поранення, травм та видалення великих і гігантських остеом.

При видаленні остеом з поширенням в порожнину черепа у 4 хворих на фоні витончення твердої мозкової оболонки виникла лікворея, яка не стала перешкодою для РПО.

При ізольованих фронтитах мало місце достовірне зниження вмісту Тл і Тх та підвищення кількості IgМ. Зміни інших показників були недостовірними. У хворих з полісинуїтами спостерігалось достовірне зниження вмісту як відносного, так і абсолютного вмісту Тл, СД3+, СД4+, СД8+ і підвищення вмісту в периферійній крові Вл. При хронічному гнійному і гнійно-поліпозному полі- пансинуїті рівень експресії HLA-DR антигенів був у всіх хворих достовірно зниженим. Підвищення рівня IgM , як і підвищення вмісту Вл згідно з даними Р.В. Петрова та А.А.Михайлової (1990) може слугувати показником змін, повязаних з рецидивом хронічного захворювання або бути передумовою його появи. Достовірне зниження вмісту IgA в крові, SigA в виділеннях в порожнині носа та в лобній пазусі, свідчить про порушення місцевого імунітету. За даними P.Brandtzaeg (1987, 1996), секреторний IgA відображає рівень захисної функції слизової верхніх дихальних шляхів, його нестача, в певній мірі, може компенсуватися гіперапродукцією IgM.. Простежувались паралелі між мікробним заселенням лобних пазух і характером змін в імунологічному статусі хворих на системному та місцевому рівнях. Так, при фронтитах, які виникли після травм, поранення, вторинних на фоні остеоми лобних пазух, мікрофлора в лобній пазусі була переважно грампозитивною монокультурою, а достовірне зниження вмісту в периферійній крові Тл, Тх, підвищення вмісту IgM не супроводжувалось достовірними змінами інших імунологічних тестах, перш за все, рівня експресії HLA-DR антигенів.При первинних фронтитах в поєднанні з враженням інших приносових пазух, мікрофлора лобних пазух була переважно асоціативною і грамнегативною з приєднанням грибів. Особливо це чітко простежувалось у випадках, коли лобні пазухи оперувались декілька разів. У таких хворих достовірно знижувався вміст Тл, Тх, Тк і підвищувався вміст Вл. Значно знижувався вміст в крові IgA і у виділеннях порожнини носа та лобних пазух. Аналогічні зміни спостерігались з вмістом лізоциму крові та у виділеннях із носа і лобних пазух. Особливості і динаміка змін показників імунітету та неспецифічної резистентності приведені на рис.3.

Такі паралелі взаємообумовленості можуть говорити про те, що при вторинних фронтитах немає імунодефіциту, а зміни показників клітинного і гуморального кілець імунітету відображають лише ту чи іншу вираженість відповіді імунної системи організму хворого. Первинні фронтити в поєднанні з запальними процесами в інших приносових пазухах чи без них, на наш погляд, виникають і розвиваються на фоні вже існуючого первинного імунодефіциту і завдяки йому.

Тривалість післяопераційного періоду склала 10-14 днів. Часткове розсмоктування аутотрансплантата, в строки від 5 до 12 місяців після РПО, спостерігалось у 4 хворих після первинних РПО і у 11 - після вторинних, що проявлялось незначним, ледве помітним, заглибленням передньої стінки лобної пазухи.

Нагноєння аутотрансплантата мало місце у 2 пацієнтів після вторинних РПО в ранньому післяопераційному періоді і після проведення місцевої та загальної протизапальної терапії наступило видужання хворих. Через 1 - 3 місяці після РПО всі показники системного і місцевого імунітету в хворих на хронічний гнійний фронтит нормалізувались, в той час, як у хворих з полі- пансинуїтом нормалізація повністю не наступала, хоча елімінація процесу в лобній пазусі була повною.

На рентгенограмах і КТ дослідженнях через 3-4-6 місяців після втручання трансплантат набував спонгіозного характеру, межа його стала малопомітною, а то і зовсім не диференціювалась. У хворих після РПО з використанням формалінізоіваної гомокістки, в тіж самі строки, спостерігалась фрагментарність алотрансплантата, поміж фрагментів мали місце різних розмірів щілини, чітко простежувалась межа алотрансплантата з материнською кісткою.

РПО в порожнині носа проведно 30 хворим на атрофічний риніт і 21 хворому на озену, в віці від 14 до 52 років. Чоловіків було 19, жінок - 32. У 11 хворих на атрофічний риніт виконані первинні РПО з використанням формалінізованої гомокістки. У 27(90%) хворих на атрофічний риніт в анамнезі простежувався звязок захворювання з професійними шкідливостями. У них спостерігалась сухість слизової оболонки порожнини носа, без запаху кірки, розширення носових ходів без помітної атрофії носових раковин та значного зниження нюху. У всіх хворих на озену чітко простежувалась тріада: атрофія слизової оболонки і підлеглої кістки, гнійні шкірки зі специфічним неприємним запахом, зниження та відсутність нюху.

Тяжкість озени визначалась за А.П.Красильніковим (1980): середньої тяжкості озени було 17 хворих, тяжкої - 4. У 12 хворих встановлено ураження приносових пазух, перш за все, верхньощелепних. Клебсієла Абеля - Левенберга ідентифікована лише у 3 хворих в асоціації з золотистим стафілококом, протеєм і синьогнійною паличкою.

Зміни в показниках клітинного і гуморального імунітету, вмісту SigA, лізоциму у периферійній крові та виділеннях порожнини носа, мукоциліарного кліренсу в динаміці до- і після РПО приведені на (Рис.4). Вони свідчать про те, що у хворих на атрофічний риніт спостерігалось достовірне зниження в крові лише СД4+, при недостовірному зниженні Тл (Е-РУК), СД3+ та підвищенні Вл. При озені мало місце достовірне зниження Тл, СД3+, СД4+ та достовірне підвищення Вл.. Рівень експресії HLA-DR антигенів був достовірно знижений при озені, що вказувало на знижену функціональну активність Т-клітин, перш за все Тх. Сучасні дослідження показали, що імунорегулююча функція лімфоцитів слизових оболонок здійснюється в асоціації з епітеліальним мікрооточенням при безпосередній участі клітин ретикулярного епітелію, які експресують HLA-DR антиген, який спроможний виступати в ролі антигенопредставляючих клітин (В.П.Бикова, 1996; P.Brandtzaeg, 1996; Р.В.Петров, 1999; А.Ройт і співавт., 2000). Тому пошкодження респіраторного епітелію при хронічних запальних процесах, його дистрофія та метаплазія веде до зниження експресії HLA-DR антигенів, продукції секреторних антитіл і неспецифічних ланок резистентності, а значить мукозального імунітету в цілому. Мукоціліарний кліренс достовірно подовжувався при атрофічному риніті і озені (Р0,05). Середній післяопераційний ліжко-день склав 11±2,1 днів після РПО з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком і 16±2,4 днів (р<0,005) у хворих після РПО з використанням формалінізованої гомокістки.

Самопочуття хворих на атрофічний риніт після РПО помітно покращилось. Через 3-4 місяці у всіх хворих зникла, або суттєво зменшилась сухість в носі, дихання стало вільним, покращився нюх. Слизова оболонка носа, носо-ротоглотки стала вологою, зявився звичайний для носа слиз. Вже через місяць термін мукоциліарного кліренсу скоротився, підвищився вміст SigA, а ще через 2 місяці ці показники приходили до норми.

У більшості хворих на озену через 3 місяці після РПО зникали гнійні виділення та кірки з неприємним запахом, а у деяких хворих в ці строки кірки залишалися лише в носоглотці.. Часткове розсмоктування аутотрансплантата з розширенням носових ходів спостерігалось у 10 хворих. Самопочуття у всіх хворих на озену через 12 місяців суттєво покращилось: зменшилась сухість в носі, неприємний запах з нього, поступово в частини хворих з'явився нюх. Не відбулось ніяких змін з нюхом у 4 хворих. Виділення звичайного слизу в носових ходах при озені наступало повільніше, як і зникнення кірок, ніж при атрофічному риніті. Через 3 місяці після РПО у хворих на озену не настала нормалізація вмісту в крові IgA, SigA та рівня експресії HLA-DR антигенів (Рис.5), що вказувало на більш глибокі дистрофічні зміни в епітелії слизовоі оболонки і стійкі порушення в ланках мукозального імунітету.

У всіх хворих після РПО з використанням формалінізованої гомокістки через 3-4 місяці суттєвих змін в самопочутті не відбулося: у більшості хворих продовжувала непокоїти сухість в носі, спостерігались сухі кірки, слизова оболонка залишалась блідою, час мукоціліарного кліренсу зменшився не достовірно (24,6±1,4хв через 3 місяці після РПО проти 19±1,1хв), р<0,005. Вміст секреторного IgA в виділеннях порожнини носа достовірно не змінився через 3 місяці після РПО. У 2 хворих через 1-1,5 місяців мало місце нагноєння алотрансплантата. Часткове розсмоктування гомотрансплантата з розширенням носових ходів почало спостерігалось вже через 4-6 місяців у 5 хворих, а через 13-18 місяців у 4 хворих гомотрансплантат повністю розсмоктався. Рівень експресії HLA-DR антигенів у всіх хворих після РПО з використанням формалінізованої гомокістки майже не відрізнявся від доопераційного.

Таким чином, розроблені первинні і вторинні РПО на вусі, лобних пазухах і в порожнині носа з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком, це не тільки ефективний метод морфологічної реабілітації післяопераційних порожнин, але і можливість позитивно впливати на порушення різних ланок специфічної і неспецифічної резистентності органів і організму хворого в цілому. В основі такої ефективності лежать високі остеогенетичні властивості губчатої аутокістки та біоімунноіндуктивні спроможності кісткового мозку. Аналіз віддалених результатів РПО показує, що первинні РПО значно ефективніші вторинних, а тому доцільно санаційні операції вуха з утворенням великих і ускладнених порожнин, фронтотомії при хронічних рецидивних процесах, травмах і пораненнях лобних пазух, видаленні великих остеом з утворенням косметичних дефектів лиця, наявності ліквореї, при хірургії атрофічних ринітів і озени завершувати первинною РПО з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком.

В оцінці порушень імунного статусу в хворих з хронічними запальними захворюваннями середнього вуха, носа та приносових пазух, має важливе значення рівень експресії HLA-DR антигенів. Ці антигени являються продуктами генів головного комплекса гістосумісності (МНС) клас II і забезпечують презентацію процесованого (розщіпленого до пептидів) антигена макрофагами, дендрітними інтердігітантними та деякими епітеліальними клітинами, а також Вл. Рівень експресії HLA-DR антигенів, як тест має велике значення для оцінки порушень в імунній системі хворих. В наших дослідженнях рівень експресії HLA-DR корелював з вмістом в периферійній крові Т-клітин, перш за все Тх, IgA і SІgA, лізоциму (Рис.6).На нашу думку, рівень експресії HLA-DR антигенів у хворих з вторинними фронтитами і озеною може слугувати диференціюючим імунним тестом між первинним хронічним фронтитом в одному випадку, та між атрофічним ринітом і озеною- в другому.

ВИСНОВКИ

Губчата аутокістка, володіючи високою остеогенетичністю, швидкою перебудовою і приживленням, пластичністю та стійкістю до інфекції, є досконалим пластичним матеріалом і найбільш повно відповідає задачам та умовам реконструктивно-пластичної хірургії ЛОР-органів.

Остеогенез, швидкість перебудови і приживлення губчатого аутотрансплантату залежить від вмісту в останньому кісткового мозку.

Найбільш активно ці процеси проходять в аутотрансплантаті при 50% вмісту кісткового мозку від такого, що знаходиться в суцільному кістково-мозковому аутотрансплантаті..

Первинні РПО на порожнинах в скроневій кістці, після санаційних операцій вуха, були ефективними в віддаленому післяопераційному періоді у 98,2% оперованих хворих, на порожнинах пазух у 97,8%, при атрофічних ринітах у 96,7%, а при озені - у 82% оперованих хворих.

Вторинні РПО на післяопераційних порожнинах в скроневій кістці мали позитивні віддалені результати у 87,8% хворих, на порожнинах лобних пазух у 89,8% оперованих хворих. В основі такої ефективності РПО з використанням губчатої аутокістки, частково позбавленої кісткового мозку, лежать високі біопластичні властивості губчатої аутокістки, остеобіоімуноіндуктивні спроможності кісткового мозку

Показанням до первинних і вторинних РПО являються великі післяопераційні порожнини в скроневій кістці, значне оголення твердої мозкової оболонки черепно-мозкових ямок, сигмовидного синуса, фістула лабіринта, виниклі оболонкові та оболонко-мозкові кили і лікворні нориці; хронічні фронтити з частими рецидивами, травми, поранення лобної пазухи, великі та гігантські остеоми лобних пазух, після видалення яких залишаються косметичні дефекти; атрофічні риніти і озена, при неефективності їх лікування іншими засобами.

Протипоказанням для первинних і вторинних РПО є виниклі гнійні внутрішньочерепні або внутрішньоочні ускладнення та підозра на їх виникнення, тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації, ранній дитячий та похилий вік хворих. Після ліквідації означених ускладнень, але не раніше, ніж через 3 місяці після одужання, РПО можуть бути проведені другим етапом.

У 100% хворих на ХГСО, первинний хронічний рецидивний фронтит, атрофічний риніт і озену спостерігається вторинний клітинний і гуморальний імунодефіцит, зниження неспецифічної резистентності як на системному, так і на місцевому рівнях. Через 1 - 3 місяці після РПО у 90,5% оперованих хворих спостерігалась нормалізація виявлених імунних порушень або тенденція до неї. Такі позитивні зміни можна пояснити не тільки елімінацією патологічного процесу, а і безпосереднім впливом трансплантованого мозку (медулотерапія) та утворенням, згодом, нового осередку кровотворення на місці післяопераційної порожнини.

Розроблений метод РПО, в порівнянні з відомими способами мастоїдопластики, забезпечує надзвичайно низький (1,8%) відсоток рецидиву холестеатоми вуха, що зумовлено відновленням та покращенням трофічних процесів в тканинах середнього вуха, підвищенням (нормалізацією) їх специфічної і неспецифічної резистентності, зменшенням можливості утворення ретракційних кишень.

Для оцінки порушень в імунному статусі і ефективності проведенного лікування при хронічних гнійних процесах в середньому вусі, носі та приносових пазухах, важливе значення має рівень експресії HLA-DR антигенів. Його достовірне зниження, за 15%, корелює з таким в клітинній і гуморальній ланках специфічної та неспецифічної резитсентності. Рівень експресії HLA-DR антигенів може слугувати, на наш погляд, диференційним імунним тестом між атрофічним ринітом і озеною, первинним і вторинним фронтитом.

Вторинні фронтити, що виникли в результаті поранень, травм, на фоні остеом лобних пазух, не супроводжувались достовірним порушенням в клітинній та гуморальній ланках специфічної і неспецифічної резистентності організму хворих, в той час, коли при первинних хронічних гнійних фронтитах такі порушення були достовірними, в тому числі зниження рівня експресії HLA-DR антигенів. Все це говорить про те, що ці процеси в лобних пазухах носять різний якісний характер: первинні фронтити виникають і розвиваються на фоні первинних імунодефіцитів і, завдяки їм, в той час, коли при вторинних фронтитах зміни в імунному статусі лежать в межах реакцій імунної відповіді організму на патологічний процес.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Реконструкція і пластика великих післяопераційних порожнин в скроневій кістці, лобних пазухах при їх травматичних пошкодженнях, пораненнях, після видалення великих остеом з утворенням значних косметичних дефектів, хронічних рецидивних фронтитів, а також при хірургії атрофічних ринітів і озени з використанням губчатої аутокістки, частково позбавленої кісткового мозку, є високо ефективним лікувальним заходом - операціями вибору.

Первинні РПО на порожнинах в скроневій кістці, після санаційних операцій вуха, лобних пазухах, в порожнині носа при атрофічних ринітах і озені завжди ефективніші, ніж вторинні.

З метою створення ефективної перфузії аутотрансплантата губчатої кістки потрібно завжди добиватись видалення склерозованої кістки стінок порожнини, скарифікації ендосту до появи рівномірної капілярної кровотечі.

При пластиці лобних пазух видалення мукоперіосту з усіх поглиблень і відділків повинно бути ретельним.

Пошкодження сигмовидного синусу, твердої мозкової оболонки з ліквореєю, наявність фістули лабіринту, холестиатоми в разі ретельного її видалення не можуть бути протипоказанням для РПО, а навпаки, це засіб профілактики можливих ускладнень і рецидиву холестиатоми.

При РПО порожнин в скроневій кістці після санаційних операцій створюються морфологічні та трофоімунологічні умови для виконання одномоментних тимпанопластик різних типів і останні завжди доцільно виконувати.

При вторинних РПО аутотрансплантат доцільно насичувати антибіотиками згідно виділеної мікрофлори і її чутловості до антибактеріального препарату, а в післяопераційному періоді хворим назначати такі антибіотики на протязі 7 днів.

Після сформування задньої стінки зовнішнього слухового ходу при проведенні вторинних РПО, необхідно ретельно вкрити аутотрансплантат спочатку фасціальним клаптем, а потім залишками шкіри та відсепарованих тканин, які покривали післяопераційну порожнину, або консервованою твердою мозковою оболонкою, чи шкірою, щоб запобігти його інфекування з боку зовнішнього слухового ходу.

Проведення первинних і вторинних РПО з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком дає змогу суттєво скоротити( до 10-16 днів) строки післяопераційногоперіоду та повторні звертання хворого до оториноларинголога в поліклініці.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Использование губчатой аутокости и костного мозга в реконструктивно-пластической хирургии при атрофических ринитах и озене // Российская ринология.-1993.- Пр.№1.-С.60-61 (у співавт. О.Д. Гусаков, Н.Н. Філімонов, В.О. Каширін).

2. Аутотрансплантация губчатой аутокости и костного мозга в ринохирургии // Российская ринология.-1994.- Пр.№2.-С.60-61 (у співавт. О.Д. Гусаков, Ель-Ейт-Халед).

3. Реконструктивно-пластические операции при атрофических ринитах и озене // Российская ринология.- 1995.-№1.-С.8-14 (у співавт. О.Д. Гусаков)

4. Реконструктивно-пластическая хирургия лобных пазух с использованием губчатой аутокости и костного мозга // Российская ринология.-1996.-№2-3.-С.78-79 (у співавт. О.Д. Гусаков).

5. Первичные и вторичные реконструктивно-пластические операции на лобных пазухах с использованием губчатой аутокости и костного мозга // Folia Otorhinolaryngologiae et Patologiae Respiratoriae.-volume 3, Number 3-4.-1997.-P.28-37 (у співавт. О.Д. Гусаков).

6. Реконструктивно-пластические операции на лобных синусах с использованием губчатой аутокости и костного мозга // Российская ринология.- 1998.-№3.- С.4-10 (у співавт. О.Д. Гусаков).

7. Первичная и вторичная реконструкция и пластика полостей после санирующих операций уха губчатой аутокостью и костным мозгом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№.3.-С.1-10 ( у співавт. О.Д. Гусаков).

8. Первичная и вторичная реконструктивно-пластическая операция на лобной пазухе с использованием губчатой аутокости с костнім мозгом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-1998.-№5.-С.48-57 (у співавт. О.Д. Гусаков).

9. Хирургическая реабилитация лобных пазух после удаления больших и гигантских остеом // Folia Otorhinolaryngologiae et Patologiae Respiratoriae.-1999.-volume 5, Number 3-4.-P.24-31.

10. 20-летний опыт закрытого варианта функционально-реконструктивной хирургии среднего уха // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№5.-С59-63 (у співавт. О.Д. Гусаков, Т.Д. Болквадзе, Д.М. Кокоркін, Г.В. Онищенко).

11. Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивно-пластических вмешательств на лобных пазухах с использованием губчатой аутокости и костного мозга // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-2000.-№2.-С.101-103 (у співавт. О.Д. Гусаков, С.Д. Нікітчин).

12. Холестеатома уха и реконструктивно-пластическая хирургия полостей после санирующих операций с использованием губчатой аутокости с костным мозгом // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-2000.-№5.-С.60-63.

13. Аутотрансплантация губчатой кости с костным мозгом при реконструктивно-пластических операциях на ухе, в полости носа и лобной пазухе // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-2001.-№3.-С.57-

14. Хірургічна реабілітація імунних порушень у хворих на хронічні запальні захворювання середнього вуха, носа та приносових пазух // Буковинський медичний вісник.-2001.-№1.-С.43-47.

15. Клинико-иммунологические паралели атрофических ринитов и озены до- и после реконструкции и пластики полости носа с использованием губчатой аутокости и костного мозга // Новости оториноларингологии и логопатологии.-2000.-№4 (24).-С.31-37.

16.Аутотрансплантация губчатой аутокости с костным мозгом у больных атрофическим ринитом и озеной.Хирургическая техника. Эфективность. // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-2001.-№5.- С.77-82.

17. Интенсивность и динамика накопления радиоактивного фосфора (Р32) в различних трансплантатах, используем в хирургии ЛОР-органов - объективный показатель в оценке их перестройки и приживления (экспериментальные исследования) // Новости оториноларингологии и логопатологии.-2001.-№3 (27).-C. 37 - 41.

18. Реконструктивно-пластическая хирургия полостей после санирующих операций уха и ранений среднего уха, осложненных оболочечно-мозговыми грыжами и ликворреей. // Новости отриноларингологии и логопатологии.-2001.-№.4 (28).- С. 23 - 27.

19. О целесообразности и єффективности аутотрансплантации губчатой аутокости и костного мозга при реконструктивно-пластической хирургии ЛОР-органов // Запорожский медицинский журнал.- 2002.-№ 1-2 .- С.31-35.

20. Уровень экспрессии HLA-DR антигенов в оценке иммунных нарушений у больных хроническим средним отитом, фронтитом, атрофическим ринитом и озеной до- и после аутотрансплантации губчатой аутокости и костного мозга //Новости отриноларингологии и логопатологии.- 2002.-№ 2(30).-С.12-16.

Окрім цих праць по темі дисертації опубліковано 11 статей у сбірниках і матеріалах зїґздів, конгресів, наукових конференцій, 4 статті у додатках до фвахового журналу та 13 тез доповідей у журналах та наукових збірниках.

АНОТАЦІЯ

Діденко В.Й. Використання губчатої аутокістки з кістковим мозком в реконструктивно-пластичній хірургії ЛОР-органів (експериментально-клінічні дослідження). Рукопис.-дисертація на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - Київський науково-дослідний інститут оториноларингології ім. проф. О.С. Коломійченка, Київ, 2002.

Дисертація присвячена використанню губчатої аутокістки з кістковим мозком в реконструктивно-пластичній хірургії ЛОР-органів з врахуванням їх біопластичних властивостей, досліджених як в експериментальних, так і клінічних умовах. Встановлено, що остеогенез, швидкість перебудови і приживлення губчатого аутотрансплантата залежать від вмісту в ньому кісткового мозку, що найцбільш активно ці процеси проходят при 50% вмісту кісткового мозку, від такого, що знаходиться в суцільному губчатому кістково-мозковому аутотрансплантаті. У 553 хворих на хронічний середній отит, хронічний рецедивний фронтит, атрофічний риніт і озену виконані первинні і вторинні реконструктивно-пластичні операції на післяопераційних порожнинах в скроневій кістці, лобних пазух, в порожнині носа. Віддалені позитивні результати отримані у 98,2% хворих при операціях на вусі, 97,8% оперованих на лобних пазухах, 96,7% у хворих на атрофічний риніт і у 82% на озену. Аутотрансплантація губчатої аутокістки, частково позбавленої кісткового мозку, дозволила не тільки успішно вирішувати проблему морфологічної реабілітації післяопераційних порожнин, але й ефективно покращувати та відновлювати, порушену патологічним процесом, трофіку в тканинах прилеглих структур органу, їх специфічну і неспецифічну резистентність.Це, чи не найважливіша перевага даного пластичного матеріалу, перед всіма іншими, які використовувались для таких цілей до цього часу.

Ключові слова: губчата аутокістка, кістковий мозок, хронічний отит, фронтит, атрофічний риніт, озена, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Диденко В.И. Использование губчатой аутокости с костним мозгом в реконструктивно-пластической хирургии ЛОР-органов (експериментально-клинические исследования). - Рукопись.- Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.19.- оториноларингология. - Киевский научно-исследовательский институт им. проф. А.И. Коломийченко, Киев, 2002.

Диссертация посвящена использованию губчатой аутокости с костным мозгом в реконструктивно-пластической хирургии ЛОР-органов на основе их биопластических свойств, изученных как в экспериментальных, так и клинических условиях. Установлено, что остеогенез, скорость перестройки и приживления губчатого аутотрансплантата зависят от содержания в нем костного мозга, что ниболее активно эти процессы происходят при 50% содержании костного мозга от такого, который содержится в цельном костно-мозговом губчатом аутотрансплантате. У 553 больных хроническим средним отитом, хроническим рецидивирующим фронтитом, атрофическим ринитом и озеной произведены первичные и вторичные реконструктивно-пластические операции на послеоперационных полостях в височной кости, лобных пазух, полости носа. Отдаленные положительные результаты получены у 98,2% больных при операциях на ухе, 97,8% оперированных на лобных пазухах, 96,7% у больных атрофическим ринитом и у 82% - с озеной. Аутотрансплантация губчатой аутокости, частично лишенной костного мозга, позволила не только успешно решать проблему морфологической реабилитации послеоперационных полостей, но и эффективно улучшать и восстанавливать, нарушенные патологическим процессом, трофику тканей прилежащих структр органа, их специфическую и неспецифическую резистентность. Это важнейшее преимущество данного пластического материала, перед всеми другими, которые использовались, для таких целей, до настоящего времени.

Ключевые слова: губчатая аутокость, костный мозг, хронический отит, фронтит, атрофический ринит, озена, хирургическое лечение.

SAMMARY

Didenko V.I. Use of sponge autobone with marrow in reconstructive - plastic surgery of ear, nose throat organs (experimental - clinical research). - Manuscript. - Thesis for Doctor's degree in medicine (speciality 14.01.19 - Otorhinolaryngology. - Kiev Scientific Research Institute named after A.I.Kolomiychenko, Kiev, 2002).

The thesis is concerned with using of sponge autobone with marrow in reconstructive - plastic surgery of ear, nost and throat organs taring into account their bioplastic characteristics studied in experrimental and clinical conditions as well.

It is proved that ostosis, rate of restoration and grafting of autotransplant depend on content of marrow in it that all these processes become most active when the content of marrow makes 50% from that one which is in the whole bone - marrow sponge autotransplant.

Primary and secondary reconstructive - plastic operations of postoperative cavities in temporal bone, frontal sinus,nose have been made on 553 patients with chronic purulent inflammation of middle ear, chronic relapsed prosopantritis atrophic rhinitis and ozena. Remote positive results after operations onear have been achieved in 98,2% of patients; in 97,8% of patients operated on frontal sinus, in 96,7% - with atrophic rhinitis and in 82% patients with ozena.

Autotransplantation of sponge autobone partially void of marrow allowed not only to solve the problem of morphological rehabilitation of postoperative cavities, but also effectively improve and restore tissue trophic of adjoining structures, specific and non - specific fastness of tissue. This is the most important advantage of such plastic material amongtheotheres, used for the samepurposes before.

Key words: sponge autobone, marrow,chronic purulent inflammation of ear, frontal sinus, atrophic rhinitis, ozena, surgical treatment

Размещено на Allbest.ru