Медико-соціальні основи реформування медсестринських кадрових ресурсів системи охорони здоров’я

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність проблеми. Значимість проблеми медсестринства визначається рядом документів ВООЗ, зокрема, документом стратегічного напрямку “Здоровье-21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ”, який поряд з іншим вимагає від держав, що стали на шлях реформування національних медичних служб, системно-цільового підходу до реорганізації медсестринської освіти у відповідності з основними напрямками реформ.

Європейська конференція із сестринської справи (Відень, 1988) наголосила, що без медичних сестер немає майбутнього. Такий підхід до значимості сестринської справи, як складової частини системи охорони здоров'я, та особи медичної сестри залишається актуальним і на ХХІ століття.

Сучасне трактування ВООЗ сестринської справи містить в собі не лише визначення її місця і завдань в системі охорони здоров'я, а й чітко окреслює коло функціональних обов'язків: “Сестринська справа - це складова частина системи охорони здоров'я, яка направлена на вирішення проблем індивідуального та громадського здоров'я населення в мінливих умовах навколишнього середовища. Сестринська справа включає в себе діяльність по зміцненню здоров'я, профілактиці захворювань, наданню психосоціальної допомоги особам, які мають фізичні та (або) психічні захворювання, а також непрацездатним всіх вікових груп. Сестринська справа охоплює фізичні, інтелектуальні та соціальні аспекти життя в тій мірі, в якій вони впливають на здоров'я, виникнення хвороби, непрацездатність та смерть”.

Наведене свідчить про зростання ролі медсестринських служб та медичної сестри як фахівця, яка першою контактує з пацієнтом, його родиною та оточенням і опікується ними в лікарні та вдома до кінця життя. В таких умовах зростає і актуальність професійної підготовки медичних сестер, що витікає з самого визначення поняття “медична сестра”, запропонованого Міжнародною радою медичних сестер: “Медична сестра - це особа, яка пройшла підготовку за основною програмою медсестринського навчання, одержала достатню кваліфікацію і має право виконувати в своїй країні відповідальну роботу з медсестринського обслуговування, маючи на меті зміцнення здоров'я, попередження хвороб та здійснення догляду за хворими”. Комітет експертів ВООЗ із сестринської справи (1987) рекомендував зазначене визначення таким, що може бути прийнятим іншими країнами.

Визнаючи роль медичної сестри в догляді за хворими як доповнення до функцій лікарів, більшість держав останнім часом загострюють увагу на попереджувальних (профілактичних) та діагностично-лікувальних аспектах діяльності медичних сестер у процесі надання медичної допомоги, а також на питаннях їх безпосередньої участі у відновленні працездатності та медико-соціальній реабілітації пацієнтів.

Дані літератури (Аяпов К.А., 1991; Бублікова І.В., Гапонова З.В., 2000; Перфільєва Г.М., 1990; Jоnes R.A.P., 1994 та інші) свідчать, що в переважній більшості країн світу відповідно до нових функцій медсестринського персоналу запроваджена, реалізується і виправдовує себе багаторівнева неперервна система медсестринської освіти. Приблизно 70 % держав надають медичним сестрам вищу освіту, в тому числі майже 49 % - ступеневу. Як наслідок, особи з таким рівнем підготовки виконують не тільки суто медсестринські обов'язки, а й займають посади менеджерів лікувальних закладів, проводять науково-дослідницьку роботу з проблем медсестринства, здійснюють фахову педагогічну діяльність у вищих медичних навчальних закладах, де проводиться підготовка медсестер.

У той же час в колишньому СРСР, у тому числі і в Україні, фах медичної сестри вважався другорядним, допоміжним, що призвело до значного відставання цієї сфери громадської охорони здоров'я від рівня багатьох зарубіжних країн. Однією з найважливіших причин вказаного стали значні розбіжності в системі та змісті освіти, визначенні місця медичної сестри в сфері охорони здоров'я і медичної допомоги, зведенні її до ролі лише як технічного персоналу, що знижувало престижність самого фаху.

Формування в Україні ринкових відносин і реформування системи охорони здоров'я у відповідності з Концепцією розвитку охорони здоров'я населення України (2000) вимагає, поряд з іншим, диференціації діяльності медичних сестер в залежності від нових функцій і видів діяльності відповідно до міжнародних стандартів та досвіду, які зумовлені новими соціально-економічними умовами, якісного перегляду змісту медсестринської освіти у напрямку її інтеграції в міжнародну систему, що свідчить про актуальність перетворень у медсестринстві як складової системи охорони здоров'я України.

Актуальність визначається, крім того, сучасними потребами прискореного наближення якісної та доступної медсестринської допомоги до населення, зокрема, в частині первинної медико-санітарної допомоги, допомоги хворим з хронічними хворобами та реабілітаційної допомоги, а також тим, які знаходяться в стані значної залежності, та вмираючим.

Однак, незважаючи на очевидну актуальність та науково-практичну значимість сестринської справи і ролі медичних сестер в сучасній системі охорони здоров'я, джерела вітчизняної літератури та країн СНД містять лише окремі праці (Броцька С.Н., 1951; Шапіро І.Я., 1951; Манойліна А.П., 1965, 1969; Яворська А.А., 1972; Вартанян Ф.Е., Орлов О.А., 1987; Гаврилов Н.І., Фофанов В.П., Ромашова Т.І., 1980 та інші), які при всій їх цінності висвітлюють тільки деякі аспекти зазначених питань. Відсутність в Україні багатопланових комплексних медико-соціальних досліджень з проблем медсестринства, що свідчили б про доцільність якісних перетворень в медсестринській діяльності та освіті, а також науково обгрунтовували б їх необхідність у відповідності з основними напрямками реформування системи охорони здоров'я України та врахуванням світового досвіду, і обумовили актуальність дослідження, визначили його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана відповідно до плану та програми Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Діагностика мотиваційної готовності студентів медичних вузів до професійної діяльності” (номер державної реєстрації 0198V007739).

Мета дослідження: удосконалення медсестринських кадрових ресурсів системи вітчизняної охорони здоров'я шляхом реформування медсестринської діяльності та інтеграції медсестринської освіти в міжнародну систему підготовки медсестер.

Завдання дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:

- проведення системно-історичного та контент-аналізу формування сестринської справи і медсестринської освіти в Україні та за кордоном;

- виявлення особливостей сестринської справи в Україні на сучасному етапі та визначення пріоритетних напрямків її подальшого розвитку;

- оцінку медсестринських кадрових ресурсів в системі охорони здоров'я України, виявлення актуальних проблем в їх підготовці та використанні;

- обґрунтування напрямків реформування системи підготовки та використання медичних сестер у сфері охорони здоров'я;

- розробку основних концептуальних підходів до розвитку сестринської справи в Україні;

- створення організаційної моделі вищої ступеневої неперервної медсестринської освіти, розробку та впровадження в практику підготовки медичних сестер різних освітніх та кваліфікаційних рівнів державних освітніх стандартів;

- впровадження новітніх педагогічних технологій у підготовку медсестринських кадрів.

Об'єктом дослідження стала система підготовки та використання медсестринських кадрових ресурсів в Україні.

Предмет дослідження - медсестринські кадрові ресурси та зміст медсестринської освіти.

Методи дослідження: історичний, системного підходу, контент-аналіз, соціологічний, економічний, моделювання, експертних оцінок, експериментальний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- виявлені особливості становлення та розвитку фаху медичної сестри в Україні;

- встановлені закономірності та тенденції динаміки розвитку і сучасного стану медсестринської освіти та використання медичних сестер в Україні та країнах світу;

- обґрунтовані нові функціональні напрямки діяльності медичних сестер як складової реформування системи охорони здоров'я;

- науково обґрунтовані шляхи реформування медсестринської освіти в Україні з метою її інтеграції в міжнародну систему підготовки медсестринських кадрів;

- науково обґрунтована і апробована організаційна модель вищої ступеневої неперервної медсестринської освіти в Україні, включаючи державні освітні стандарти (освітньо-кваліфікаційні характеристики та освітньо-професійні програми).

1. Програма, обсяг та методи дослідження

Досягнення головної мети дослідження потребувало розробки спеціальної програми, складеної з позицій системного підходу, що забезпечувало можливість отримання достатньо повної і достовірної інформації по кожному з поставлених завдань, а також поетапного їх вирішення.

На основі системного підходу будувалось комплексне дослідження сестринської справи, яка розглядалась не тільки як складна система, але й як складова частина (підсистема) всієї системи охорони здоров'я, що взаємодіє з іншими її підсистемами (кадрове забезпечення, види медсестринської діяльності, підготовка медсестер, міжнародне співробітництво та ін.).

Дослідження охоплювало 97 країн світу, в тому числі 24 країни Європи, враховуючи Україну, 27 - Азії, 24 - Американського континенту, 19 - Африки, Австралію та дві країни Океанії.

Дослідження складалося з чотирьох основних етапів, кожен з яких включав конкретні задачі другого порядку. Перший з них передбачав вивчення формування сестринської справи і медсестринської освіти та їх особливостей в Україні та за кордоном, а також проведення комплексної оцінки медсестринських кадрових ресурсів. Його інформаційною базою стали матеріали, найменування і кількісна характеристика яких представлені на рис. 1, а також результати власного дослідження стану сестринської справи, систем та змісту медсестринської освіти ряду країн (Канади, 1995, 1997; Швеції, 1995, США, 1996; Польщі, 1999, 2000; Росії, 1994) та в якості експерта із сестринської справи від України на нараді Європейського Бюро ВООЗ (Швеція, 1995).

Вказане дозволило виявити специфічні особливості сестринської справи і медсестринської освіти в різних країнах світу, встановити їх закономірності, відтворити особливості становлення медсестринської освіти і суті сестринської справи на різних етапах розвитку України, виявити проблеми, вирішення яких сприятиме наближенню медсестринської діяльності та підготовки медичних сестер в Україні до міжнародних стандартів. Мета другого етапу - наукове обґрунтування і розробка організаційних моделей ступеневої неперервної системи підготовки медичних сестер, проектів державних стандартів вищої медсестринської освіти в Україні з урахуванням міжнародного досвіду, потреб і вимог сучасних медичних технологій.

Апробація організаційних моделей медсестринської освіти і педагогічних технологій в експерименті, розробка державних стандартів медсестринської освіти, формування основних теоретичних положень концептуальних підходів до розвитку сестринської справи в Україні та оцінка ефективності запропонованих моделей та їх відповідності стратегії реформування галузі охорони здоров'я і міжнародним стандартам проводились на третьому етапі.

2. Аналіз отриманих результатів

Метою організаційного експерименту, виконаного поетапно на базі Львівського державного медичного коледжу (1993-1999), стало вдосконалення та приведення медсестринської освіти в Україні у відповідність до міжнародних стандартів та сучасних потреб охорони здоров'я. Його результатом стала розробка діючої в Україні організаційної моделі вищої неперервної ступеневої системи підготовки медичних сестер двох освітньо-кваліфікаційних рівнів: молодшого спеціаліста та бакалавра медицини, - що забезпечило диференціацію функціональних можливостей медсестер, створення наукової бази знань для медсестринства з метою наукової організації медсестринського процесу.

Заключним етапом дослідження стало запровадження запропонованої організаційної моделі якісно нової медсестринської освіти в інших ВМНЗ І-ІV рівнів акредитації, сучасних видів медсестринської діяльності та оцінка ефективності втілення їх у практику. Запровадження моделі проводилось на базі Львівського державного медичного коледжу, Бориславського та Самбірського медичних училищ, медичного училища Львівської залізниці з загальною участю 1725 студентів та 162 викладачів. Базами практичної охорони здоров'я стали амбулаторія сімейних лікарів та хоспіс (1996) м. Львова, а також окремі обласні та міські лікувально-профілактичні заклади.

Експертами змісту підготовки медичних сестер за спеціальними критеріями виступали 73 викладачі професійно-орієнтованих дисциплін Львівського державного медичного коледжу, Бориславського та Самбірського медичних училищ Львівської області.

Результатом апробації та втілення в практику стала реалізація запропонованих розробок на рівень бакалаврату у 8 медичних університетах та академіях, 6 медичних коледжах та двох медичних училищах, а на рівень молодшого спеціаліста - в усіх медичних училищах України.

На всіх етапах дослідження використовувався статистичний метод. Розрахунки необхідної кількості спостережень вираховувались за загально відомими методами. Комплексна оцінка забезпечення населення областей України середнім медичним персоналом проводилась з використанням методики Полякова-Малинського. Для оцінки вірогідності (р) різниці між досліджуваними показниками використовувався t-критерій Стьюдента. Рівень вірогідності склав р<0,01-0,05.

При необхідності статистичний метод інтегрувався з іншими, що сприяло отриманню репрезентативних результатів.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення архівних документів та аналіз літературних джерел дозволили виявити певні закономірності у розвитку сестринської справи, започаткування якої в сучасному її розумінні відноситься ще до періоду народження цивілізації, а з поширенням християнської релігії набуло утвердження, як напрямок людської діяльності.

Початок систематичної підготовки медичних сестер поклала Ф. Найтінгейл в Англії, відкривши в 1860 р. у Лондоні школу професійних медичних сестер, яка фактично стала першою в світі моделлю підготовки медсестринського персоналу для управлінської та педагогічної діяльності.

Висунуту Ф. Найтінгейл концепцію сестринської справи сприйняли Сполучені Штати Америки (1873). Однак, хронологія свідчить, що, розпочавши професійну підготовку медичних сестер пізніше європейських держав, США випередили останніх у запровадженні нових форм їх підготовки та удосконаленні діяльності: введення підготовки медичних сестер-адміністраторів для медсестринських служб (1899), ліцензування медсестринської діяльності (1903), запровадження базової та післядипломної університетської медсестринської освіти (1907), присвоєння вченого звання професора з медсестринства (1907), підготовка магістрів з медсестринства (1920), докторантура в галузі медсестринства (на межі 50-60-х років ХХ ст.). Вершиною лідерських позицій США в організації та визнанні сестринської справи стало створення Американською асоціацією медичних сестер Національної академії медсестринських наук (1973).

Як свідчить аналіз, англійська і американська моделі підготовки медичних сестер та діяльності в галузі медсестринства стали провідними в світовій практиці, за якими у ХХ ст. формувались національні системи сестринської справи багатьох країн світу. Суттєву роль у напрацюванні власних вимог до медсестринства, визнанні важливої ролі медсестринського персоналу у забезпеченні населення медико-санітарною допомогою і мобілізації громадської думки для ефективного розвитку служб первинної медико-санітарної допомоги, відіграли ВООЗ та ряд інших міжнародних організацій, в тому числі медсестринських. Головна спрямованість їх діяльності - це наполягання на удосконаленні з боку держав політики та законодавства з визначення суті та повноважень медсестринської практики, зокрема, для Європейського регіону; введення контролю за медсестринським обслуговуванням і навчанням з боку представників цієї ж професії; визнання медсестри самостійним рівноправним працівником охорони здоров'я з незалежним (партнерським) до лікаря положенням; впровадження для медсестер вищої медсестринської освіти, що дає їм можливість займати керівні посади в медсестринських структурах та службах; інтенсифікація наукових досліджень з проблем медсестринства; створення умов для зростання соціального статусу медсестри.

Контент-аналіз особливостей систем і змісту медсестринської освіти в 96 країнах світу та особисте їх вивчення в окремих з них, свідчать про дотримання ними рекомендацій ВООЗ та міжнародних медсестринських організацій стосовно побудови медсестринської освіти, про наявність як спільних рис, так і відмінностей, зумовлених відповідними для кожної держави чинниками (таблиця 1).

Таблиця 1. Контент-аналіз медсестринської освіти в країнах світу

Встановлено, що серед 23 досліджених країн Європи, вища медсестринська освіта запроваджена в 14 (60,8 %), що свідчить про державне виділення самостійного фаху “сестринська справа”, а медсестринства - в наукову дисципліну. При цьому у 6-ти з них (26,1 %) існує ступінь магістра з медсестринства, в 7-ми (29,2 %) - бакалавра. Практично в усіх країнах (95,8 %) ведеться підготовка з базового медсестринства з видачею диплому медсестри. Допоміжних медсестер готують у 12 європейських країнах (52,2 %).

Не дивлячись на різний соціально-економічний рівень та розвиток держав Азії, у 4 (14,8 %) з 27 досліджених країн існує повна вища неперервна ступенева медсестринська освіта, яка включає рівні: допоміжна медсестра - дипломована медсестра - медсестра-бакалавр - медсестра-магістр - медсестра-доктор наук; у 8 (29,6 %) - вища медсестринська освіта без виділення ступенів. Загалом же повну вищу медсестринську освіту надають майже в половині (44,4 %) країн Азії, що свідчить про набуття в них медсестринством статусу наукової дисципліни, а сестринською справою - самостійного фаху. У дев'яти країнах Азії (33,3 %) медсестри можуть стати магістрами з медсестринства, в 17-ти (63,0 %) - бакалаврами, ступінь з якого в них порівняно з іншими континентами найпоширеніший. Як і в країнах інших континентів, рівень дипломованої медсестри існує майже повсюдно (96,3 %), а допоміжне медсестринство запроваджене у 20-ти з досліджених країн (74,1 %). Таким чином, порівняно з іншими чотирма континентами світу саме в країнах Азії має місце найбільша поширеність вищої ступеневої медсестринської освіти.

З 24-х досліджених країн Американського континенту повна вища неперервна ступенева медсестринська освіта з рівнями: допоміжна медсестра - дипломована медсестра - медсестра-бакалавр - медсестра-магістр - медсестра-доктор наук, - існує лише у двох країнах (8,3 %) - США та Канаді. У п'яти державах (20,8 %) вища медсестринська освіта не передбачає виділення ступенів, а загалом приблизно в третині країн (29,1 %) надається можливість здобувати повну вищу медсестринську освіту. У чотирьох країнах запроваджена підготовка медичних сестер за магістерськими програмами (16,7 %), у п'яти - на рівень бакалавра (20,8 %), в усіх - з базового медсестринства (100 %). В той же час у 20-ти (83,3 %) країнах, що є більше за показники країн інших чотирьох континентів, існує найнижчий кваліфікаційний та освітній рівень у медсестринстві - рівень ліцензованої практикуючої медсестри.

Якщо з числа досліджених країн Африканського континенту у 42,1 % країн медичні сестри мають змогу здобувати повну вищу освіту, то в понад третині з них (36,8 %) не передбачається виділення її ступенів. Лише у Південно-Африканській Республіці підготовка ведеться за всіма відомими ступенями. Переважна більшість держав (78,9 %) віддають перевагу допоміжному і всі (100 %) базовому медсестринству.

Серед країн Океанії показовою є Нова Зеландія, ступенева неперервна вища медсестринська освіта якої відповідає найвищим міжнародним стандартам. В Австралії реалізується повна вища медсестринська освіта без виділення ступенів.

Таким чином, результати аналізу систем та програм медсестринської освіти в різних країнах та континентах свідчать про наявність у світовій практиці значних коливань щодо освітніх рівнів медичних сестер - від асистента (помічника) медичної сестри до доктора медсестринських наук, суттєву нерівномірність у можливостях їх здобуття, наявність лише в кожній десятій з досліджених країн (11,3 %) завершеної ступеневої неперервної системи підготовки медичних сестер, як однієї з вимог ВООЗ, з можливістю здобуття ступеня доктора медсестринських наук в галузі клінічного медсестринства, медсестринського менеджменту, викладання медсестринства.

У той же час суттєвим надбанням другої половини ХХ ст. слід вважати запровадження вищої медсестринської освіти в 67-ми досліджених країнах (69,1 %). Однак, при цьому число країн з медсестринською освітою на рівні бакалавра (35-36,1 %) перевищує аналогічну з рівнем магістра з медсестринства (22-22,7 %), а в понад третині країн (32-33,0 %) взагалі не виділяють ступенів вищої медсестринської освіти.

Що ж до підготовки допоміжних та дипломованих медсестер, то перша має місце в 69-ти країнах (71,1 %), а друга - майже в усіх (97,9 %). Лише в третині досліджених держав (28,0-28,9 %) потреби національної охорони здоров'я задовольняються тільки дипломованими медичними сестрами.

Аналіз програм медсестринської освіти показує, що для реалізації всіх її ступенів в кожній країні передбачені відповідні блоки дисциплін гуманітарно-соціального, природознавчого, медичного та медсестринського напрямків, складені з урахуванням рекомендацій міжнародних медсестринських організацій і ВООЗ та національних, економічних, релігійних, культурологічних особливостей кожного регіону та країни, які забезпечують відповідну підготовку для виконання медичними сестрами різних освітньо-кваліфікаційних рівнів функціональних обов'язків в межах встановленої компетенції.

Наведений аналіз і порівняння його результатів з наявними на кінець ХХ ст. в Україні формами підготовки медичних сестер, які за останні 50 років майже не зазнали істотних змін, дає підставу стверджувати про невідповідність останніх міжнародним вимогам і стандартам.

Не дивлячись на певні здобутки в удосконаленні підготовки медичних сестер в Україні за роки Радянської влади, рівня забезпеченості ними практичної охорони здоров'я, незалежній Україні дісталась в цьому недосконала спадщина. Вона обумовлюється, як свідчить проведений аналіз, перш за все копіюванням середньою медичною освітою змісту вищої медичної освіти, суттєвим відставанням сестринської справи і підготовки медичних сестер (традиційне існування лише двох її видів: 2-річної на базі повної та 3-річної - на базі неповної середньої школи) від передових держав світу з неперервною багаторівневою системою вищої медсестринської освіти, що не відповідає міжнародним стандартам і потребує якісного реформування з врахуванням придатного для України світового досвіду.

Встановлена невідповідність сестринської справи та медсестринської освіти в Україні міжнародним стандартам дозволяє виділити групу чинників, вплив яких значною мірою викликає необхідність перегляду ролі і місця сестринської справи, переорієнтації змісту медсестринської освіти в зв'язку з формуванням багатоукладної системи охорони здоров'я та адаптації її до ринкових умов. До них перш за все відносяться особливості медико-демографічних процесів та їх прогнозний характер, захворюваності та старіння населення, способу його життя, а також ті, що випливають із загальних напрямків реформування системи охорони здоров'я України, в яких роль, місце діяльності і функції медичних сестер набувають якісно нового змісту, зокрема: пріоритетний розвиток первинної медико-санітарної допомоги, в тому числі на засадах сімейної медицини; розширення стаціонарозамінюючих форм лікування; формування закладів медико-соціальної допомоги хронічним хворим, інвалідам і людям похилого віку, паліативної медицини та хоспісів; активізація профілактичної діяльності; створення сектора додаткових можливостей отримання медичних послуг; втілення нових форм медсестринської допомоги та діяльності у відповідності з міжнародними зразками.

В процесі даного дослідження нами доказана можливість та доцільність використання висококваліфікованих медсестринських кадрів та нових видів медсестринських послуг з метою задоволення потреб населення та економії витрат, підвищення ефективності діяльності служб охорони здоров'я, як це практикується в провідних країнах світу. Відкриття у Львові амбулаторії сімейної медицини дало певні економічні переваги порівняно з поліклінікою: майже вдвічі зменшилися посадові нормативи для всіх категорій працівників та вартість одного прийому; на 7 % знизився рівень госпіталізації пацієнтів. На 2,5 скерування до інших лікарів на консультацію в поліклінічних умовах припадає лише одне в амбулаторії сімейної медицини. Аналіз проведеного соціального дослідження пацієнтів щодо рівня їх задоволеності послугами бригад сімейної медицини та бригад терапевтичного і педіатричного профілів показав, що більшість респондентів віддала перевагу рівню надання медико-санітарної допомоги в амбулаторії сімейної медицини: 79,2+3,1% опитаних визнали високим професійний рівень бригади “сімейний лікар-сімейна медсестра” в той час, як “дільничний терапевт-дільнична медсестра” і “дільничний педіатр-дільнична дитяча медсестра” таку оцінку одержали лише у відповідно 58,5+3,8 % (р<0,01) та 53,5+3,8 % (р<0,01) респондентів. Потребу в зміні бригади сімейної медицини відкинуло 86,3+2,6 % опитаних, тоді як ця ж відповідь стосовно терапевтичної і педіатричної бригад поліклініки мала менше прихильників - відповідно 76,6+3,2 % (р<0,05) і 69,0+3,5 % (р<0,01). Одним з критеріїв ефективності діяльності бригади сімейної медицини нами приймалось число випадків, коли діагноз був встановлений з першого візиту. При цьому встановлено, що бригадою сімейної медицини це мало місце у 85,6+2,7 % випадків, а на терапевтичному прийомі - лише у 62,2+3,7 % та педіатричному - у 60,1+3,7 % випадків (р<0,01). Суттєвим показником якості медичної допомоги стала і частота госпіталізації протягом року пацієнтів, які знаходились під спостереженням зазначених медичних структур. Якщо з пацієнтів, які перебували під опікою “сімейного лікаря-сімейної медсестри”, госпіталізовано 9,5+2,2 %, то серед хворих, які звертались до терапевта, стаціонарно лікувались 19,0+3,0 % (р<0,05) пацієнтів.

Вивчення рівня реалізації в Україні існуючих в державах світу видів і напрямків медсестринської діяльності, проведене з допомогою соціологічного опитування головних медичних сестер ЛПЗ показало, що в процесі становлення перебувають такі сучасні види медсестринської діяльності, як: формування у населення здорового способу життя, профілактично-освітня робота з питань планування сім'ї, робота в бригадах сімейної медицини, паліативна медична допомога в хоспісах, робота в ролі менеджерів медсестринських структур, викладачів медсестринських навчальних дисциплін. Як професійні види медсестринської діяльності практично відсутні патронажна медсестринська допомога пацієнтам похилого віку, медико-соціальна допомога в установах медсестринського догляду для хронічних хворих та науково-дослідницька робота з проблем медсестринства.

Суттєвим чинником, якому ВООЗ приділяє особливу увагу, є відставання України від багатьох держав в частині співвідношення лікарів і середнього медичного персоналу, взагалі, і медсестер, зокрема, який в умовах зростання попиту на медичні послуги міг би розвантажити лікарів від виконання нескладних другорядних функцій. Скорочення в 1992-1999 рр. чисельності медсестер при одночасному зростанні рівня забезпеченості лікарями призвело до зниження співвідношення медсестер до лікарів: 1,6:1 (1992) і 1,57:1 (1999). В той же час в більшості країн світу воно значно вище: в 3,0-3,5 рази в Данії, Ірландії, Канаді; майже в 2,4-2,8 рази - в Норвегії, Фінляндії, Австралії та Швеції; у 1,5-1,8 рази - в США та Ізраїлі. І на кінець ХХ ст. ситуація в цьому питанні виглядає невтішною: якщо число студентів медичних університетів та академій у 1999 р. у порівнянні з 1992 р. скоротилося на 6,3 %, то в медичних училищах та коледжах - на 35,7 %. Прогресуюче зменшується і співвідношення випуску лікарів до медсестер з 1:1,9 (1992) до 1:1,4 (1999).

Результати соціологічного дослідження серед медсестер ЛПЗ м. Львова засвідчили, що, в цілому, задоволеними своєю роботою виявились 66+2,2 % опитаних, незадоволеними - 9+1,3 % (р<0,01), решта (25+2,0 %) - вагались з відповіддю. Найвища невдоволеність пов'язана з розміром заробітної платні (93+1,2 %), надмірним службовим навантаженням (73+2,1 %), низьким рівнем престижності професії та соціального статусу (65+2,2 %) (р<0,01).

До даної групи чинників відносяться також встановлені дослідженням високий рівень централізації, стандартизації та інертності системи професійної освіти (традиційно сформоване в колишньому СРСР уявлення про медичну сестру лише як технічного помічника лікаря), що створило серйозну перешкоду для прогресивних перетворень та виведення медсестринської освіти та діяльності з кризи, розходження за принциповими концептуальними до неї підходами з більшістю країн світу, тривала ізоляція від зарубіжного досвіду.

Наукове обґрунтування концептуальних підходів до реформування сестринської справи в Україні потребувало, як методологічний підхід, формулювання перш за все визначення самого поняття національної сестринської справи, як складової системи охорони здоров'я і в той же час самостійної системи, яка складається з двох взаємопов'язаних підсистем: власне медсестринської освіти і медсестринської діяльності.

При цьому ми виходили з наявності у змісті сестринської справи, як фаху і спеціальності, класичної тріади ознак, які дають право на формулювання визначення медсестринства як наукової дисципліни: мети, завдань, інструментів реалізації. Вказане супроводжувалось переосмисленням її сутності для України, і дозволило, не відкидаючи тлумачень ВООЗ, запропонувати власне її визначення: медсестринство - це галузь медичної науки про потенційні та існуючі проблеми в індивідуальному та громадському здоров'ї, які формуються під впливом зовнішніх чинників, та шляхи їх вирішення медичними сестрами в межах своєї компетенції в системі охорони здоров'я (соціальних служб) з метою підтримання здоров'я або поетапного надання медичної (соціальної) допомоги.

За узагальнену мету медсестринства нами прийнята розробка та реалізація науково обґрунтованих профілактичних, діагностико-лікувальних та реабілітаційних заходів, які відносяться до медсестринської компетенції, для забезпечення збереження та зміцнення здоров'я окремих людей і населення в цілому, оптимального рівня догляду та опіки над пацієнтами, відновлення працездатності або використання залишкової працездатності хворих.

В якості завдань медсестринства нами на підставі результатів проведеного аналізу міжнародного досвіду та основних напрямків реформування вітчизняної системи охорони здоров'я прийняті:

- розробка теоретичних та організаційних основ медсестринства;

- аналіз діяльності медсестринських служб;

- вивчення ієрархічної структури потреб людини;

- визначення проблем і потреб пацієнтів та розробка адекватних медико-соціальних заходів для їх вирішення та задоволення;

- забезпечення всьому населенню оптимального рівня кваліфікованої, загальнодоступної медсестринської допомоги у здійсненні профілактичних, лікувальних та реабілітаційних заходів;

- розкриття впливу умов і чинників, які призводять до негативних відхилень у стані індивідуального та громадського здоров'я;

- санітарна освіта громадян як складова комплексного підходу до випереджувально-профілактичних, медичних та екологічних заходів, орієнтованих на збереження та зміцнення здоров'я сучасних та майбутніх поколінь;

- науково-дослідницька діяльність з проблем медсестринства;

- наукова розробка медсестринського процесу, стандартів надання медсестринських послуг;

- наукове обгрунтування найбільш доцільних форм медсестринської діяльності в залежності від напрямків (етапів) надання медичної допомоги, суті та стадії захворювання;

- наближення національного медсестринства (сестринської справи) до міжнародних стандартів, поєднання вітчизняних традицій у сестринській справі зі світовим досвідом;

- створення різнострокових прогнозів та планів розвитку медсестринства з метою проведення цілеспрямованих заходів щодо підтримки належного рівня здоров'я населення.

За інструменти реалізації медсестринства нами приймались загальновідомі медичні технології, в тому числі у відповідних галузях медичної науки та практики.

Такі методологічні принципи дозволили визначити основні концептуальні підходи до реформування сестринської справи та медсестринської освіти в Україні. В їх основу покладались встановлені в процесі дослідження зміни в світовій практиці поглядів на: функцію медичної сестри у напрямку її орієнтації на підтримання здоров'я, попередження захворювань на противагу існуючим поглядам, орієнтованим лише на догляд за хворими; переорієнтацію діяльності медичних сестер на надання допомоги конкретним людям, сім'ям та громадам; формування медсестринством, як складовою національної системи охорони здоров'я і медичної науки, власної наукової бази знань.

В основу безпосереднього визначення сучасних напрямків удосконалення медсестринської освіти та медсестринської діяльності покладались:

1) документи ВООЗ стосовно медсестринства; 2) рекомендації Міжнародної Організації Праці; 3) Закон України “Про внесення змін та доповнень до Закону Української РСР “Про освіту” (1996); 4) Державний класифікатор України. Класифікатор професій. ДК 003-95//Держстандарт України (1995); 5) особистий досвід та результати аналізу стану медсестринства у світі.

Опрацювання покладеного в основу концептуальних підходів розвитку вітчизняної сестринської справи міжнародного досвіду дало підставу стверджувати, що вони повинні носити системний комплексний характер і базуватись на: державній політиці стосовно сестринської справи та визначенні її ролі і завдань у реформуванні системи охорони здоров'я країни; удосконаленні законодавства в галузі охорони здоров'я в частині медсестринства; системі вищої багаторівневої неперервної професійної освіти медсестринського персоналу; формуванні спеціаліста якісно нового типу у напрямку переходу від технічного помічника лікаря до фахівця, спроможного, при необхідності, враховуючи здобутий вищий рівень підготовки, діяти самостійно; наукових дослідженнях з проблем медсестринства.

Таким чином, сестринська справа представлена у вигляді двох взаємопов'язаних підсистем: медсестринської освіти і медсестринської діяльності. При цьому в підсистемі освіти виділялись її обсяги (початкова вища, базова вища, повна вища) та залежні від неї рівні (І - медсестра-молодший спеціаліст, ІІ - медсестра-бакалавр медицини, ІІІ-IV - медсестра-спеціаліст, магістр). У підсистемі діяльності медсестринська діяльність ставиться в залежність від рівня освіти:

- медична сестра-молодший спеціаліст покликана здійснювати лише профілактичну діяльність, догляд та опіку за хворими;

- медична сестра-бакалавр медицини - доповнює свою діяльність, в додаток до попереднього, здійсненням управління медсестринськими структурами (в якості старших медичних сестер відділень та завідуючих відділень медсестринського догляду), наданням медичної допомоги в спеціалізованих відділеннях, участю у підготовці медсестер-молодших спеціалістів;

- медична сестра-спеціаліст (магістр), крім вмінь і навичок медичних сестер І та ІІ рівнів, розширює свою діяльність за рахунок висококваліфікованої професійної діяльності в клінічному медсестринстві, а також шляхом управління на рівні медсестринських закладів (будинків медсестринського догляду, престарілих, інвалідів, хоспісів), зайняття управлінських посад (головних спеціалістів управлінь охорони здоров'я, головних медичних сестер ЛПЗ), залучення до викладацької діяльності - навчання медсестер за програмами І-IV рівнів підготовки.

Відмінною особливістю для медичних сестер-спеціалістів (магістрів) є вперше в Україні передбачення їх участі у проведенні науково-дослідницької роботи в галузі медсестринства, кінцевим результатом чого стає можливим захист кандидатської і докторської дисертацій з проблем медсестринства.

Визначення основних положень концептуальних підходів до розвитку сестринської справи, метою якої є здійснення медсестринського процесу, дозволило науково обгрунтувати її професійну модель. Медична сестра в ній виступає не простим виконавцем волі лікаря, як раніше, а партнером з конкретним обсягом самостійних функцій щодо реалізації медсестринського процесу: збирає інформацію про пацієнта, визначає його потреби та проблеми, планує заходи з догляду за ним та вирішенню його проблем, реалізує втручання медсестринської компетенції відповідно до плану, оцінює їх результативність та проводить необхідну корекцію, повідомляє лікарю про зміни в стані здоров'я пацієнтів. Спільно з лікарем бере участь в лікарських обходах, виконує його призначення щодо діагностичних та лікувальних заходів, реалізує план лікування певних груп хворих після консультації з лікарем (в хоспісах, будинках або відділеннях медсестринського догляду, лікувально-соціальних установах для хронічних хворих та інших), діє як незалежно, так і в співпраці з іншими фахівцями сфери охорони здоров'я.

У той же час, як методологічний захід, формування моделі сучасної сестринської справи потребувало попереднього визначення якісно нового для України поняття - ступеневості медсестринської освіти. Результатом вказаного стала перша в Україні розробка нами (1992-1994) освітньо-професійних програм та навчальних планів підготовки медичних сестер з наступною ступеневістю медсестринської освіти:

І ступінь - дипломована медична сестра (термін підготовки 2 роки на базі закінченої загальної та 3 роки на базі неповної загальної середньої освіти);

ІІ ступінь - медична сестра-бакалавр (термін підготовки 4 роки на базі повної середньої освіти, 3 роки після закінчення вищого медичного навчального закладу І рівня акредитації за денною та 3,5 роки - для працюючих медичних сестер за вечірньою формами навчання).

Введення двоступеневої освіти стало приводом для перегляду навчальних планів попередніх років з проведенням експертизи програм перш за все професійних дисциплін. Результати експертизи засвідчили, як основний їх недолік те, що вони фактично являли собою повторення в мініатюрі програм підготовки фельдшерів та лікарів. В той же час суто медсестринська діяльність, зокрема, проблеми пацієнтів, науково обгрунтований підхід до спостереження, догляду та опіки над ними, виносились на останнє місце і залишались недостатньо розкритими.

Підготовка спеціалістів якісно нового типу - медсестер-бакалаврів за моделлю, яка отримала назву “медичної моделі” (1993), забезпечувалась введенням до навчальних планів нових навчальних дисциплін: пропедевтики внутрішніх хвороб, пропедевтики дитячих хвороб, терапії, хірургії, педіатрії та інших. Крім того, певна увага приділялась підготовці майбутніх медсестер-бакалаврів з організації та оформлення науково-дослідницької роботи, основ психології та педагогіки, основ адміністрування та управління.

Орієнтація на кінцеві цілі підготовки медичних сестер-бакалаврів потребувала розробки навчального плану з переліком фундаментальних, медичних та медсестринських дисциплін, який би відповідав міжнародним стандартам, логічній наступності та послідовності вивчення. Практичною реалізацією накресленого стала розробка робочою групою МОЗ України з нашою участю (1996-1998) та запровадження так званої “медсестринської моделі” бакалаврської програми для медсестер.

Суть її полягає в тому, що протягом перших двох років студенти вчаться за програмою з базового медсестринства, а наступні два роки вивчають предмети бакалаврської програми, включаючи обстеження та визначення стану здоров'я пацієнта, медсестринський процес, клінічне медсестринство, медсестринство у вузьких спеціальностях, менеджмент та лідерство в медсестринстві, основи педагогіки, громадське здоров'я та громадське медсестринство, медсестринство в сімейній медицині та інші.

Формування моделі медичної сестри на нових засадах потребувало корінного перегляду освітньо-кваліфікаційної характеристики випускника спеціальності “Сестринська справа” І та ІІ рівнів підготовки. Розроблена нами з урахуванням переглянутих функціональних обов'язків та можливих місць майбутньої праці освітньо-кваліфікаційна характеристика медичної сестри за рівнем молодшого спеціаліста отримала схвалення МОЗ та Міносвіти України (2000).

На відміну від попередніх освітньо-кваліфікаційних характеристик, які містили у собі формулювання лише вмінь та навичок, пов'язаних з виконанням окремих практичних маніпуляцій з догляду за хворими, в новій моделі медичної сестри, запропонованій нами після ревізії всіх видів професійної діяльності медичної сестри, крім умінь та навичок з догляду та спостереження за хворими, наданню невідкладної долікарської допомоги, які вимагались і раніше, вперше поставлені акценти і сформульовані вміння з пропаганди медико-гігієнічних знань та профілактики захворювань, формування здорового способу життя у населення, навчання та виховання свідомого ставлення до здоров'я, як це прийнято в інших країнах світу.

Вказане стало приводом для введення в програму підготовки з базового медсестринства (І рівня) нових навчальних дисциплін: основи медсестринства, медсестринство в терапії, хірургії, педіатрії, акушерстві, гінекології, неврології, психіатрії, дерматовенерології, при інфекційних хворобах, офтальмології, отоларингології, основи реаніматології, медицина катастроф, основи реабілітації, фізіотерапії, лікувальної фізкультури, масажу, основи психології та міжособове спілкування.

При цьому загальна кількість годин циклу професійно-орієнтованих нормативних дисциплін за спеціальністю “Сестринська справа” І рівня акредитації в новому навчальному плані (1998) зросла у порівнянні з 1972 р. на 44 %, в тому числі з основ медсестринства з 6,6 % до 16,8 %. Особливістю нового навчального плану стало скорочення годин на вивчення окремих професійних дисциплін, а також поділ ряду раніше об'єднаних предметів на окремі (наприклад, нервові і психічні хвороби з доглядом за хворими і основами медичної психології (1972) та нервові і психічні хвороби (1989) - на три: медсестринство в неврології, медсестринство в психіатрії, основи психології та міжособове спілкування (1998)).

Модель медсестри-бакалавра базується на стандарті підготовки дипломованої медсестри-молодшого спеціаліста. Спільними для обох рівнів є наступні типові задачі: організація робочого місця, ведення медичної документації та саносвітньої роботи, виконання лікарських призначень, створення безпечного санітарно-протиепідемічного режиму, харчування пацієнтів, здійснення догляду за пацієнтами відповідно до профілю медичного закладу, надання першої медичної допомоги.

Освітньо-кваліфікаційна характеристика (модель) медичної сестри-бакалавра передбачає на доповнення до попереднього наступні нові види діяльності: обстеження та оцінку стану здоров'я пацієнта; проведення комплексних діагностичних заходів для встановлення попереднього діагнозу в типових випадках найпоширеніших захворювань; спостереження за пацієнтами та контроль динаміки патологічного процесу; здійснення медсестринського процесу; самостійне надання невідкладної медичної допомоги в типових випадках гострих станів згідно із затвердженими стандартами; організацію та забезпечення пацієнтам раціонального та лікувального харчування; поетапне проведення реабілітаційних заходів; забезпечення опіки в громадах, сім'ях із застосуванням сучасних різноманітних профілактичних технологій.

Виходячи з посадових обов'язків медсестри-керівника, в стандарт підготовки медсестри-бакалавра включені й такі типові задачі: впровадження новітніх технологій з медсестринства; маркетинг медичних послуг; менеджмент сестринських структур (планування, організація, управління і забезпечення ефективної роботи медсестринських підрозділів); контроль за роботою молодшого та середнього медичного персоналу; забезпечення матеріально-технічного оснащення відділень та лікувально-профілактичних установ; створення і здійснення контролю за безпечним лікарняним середовищем; дотримання і контролювання безпечних умов праці.

Стандарт освіти передбачає також можливість проведення медсестрою-бакалавром педагогічної та науково-дослідницької роботи в галузі сестринської справи.

Досягнення відповідності медсестри-бакалавра запропонованій освітньо-кваліфікаційній характеристиці потребувало розробки нової освітньо-професійної програми з відведенням в ній важливого місця медсестринству в геронтології та геріатрії, медсестринству в онкології, медсестринству в стоматології, медичній та соціальній реабілітації, громадському здоров'ю та громадському медсестринству, вдосконаленню професійних знань та вмінь з клінічного медсестринства і оволодінню навичками з обстеження та оцінки стану здоров'я пацієнта, управління (менеджменту) та маркетингу медсестринських послуг, історії та теорії медсестринства, методології наукової роботи та інших.

Аналогічно програмам з базового медсестринства, відбулось формування переліку та змісту навчальних дисциплін підготовки медичних сестер-бакалаврів, в результаті чого до нового навчального плану (1998) введені дисципліни, відсутні в навчальному плані 1993 р. (медсестринство в онкології, медсестринство в стоматології, медсестринство в геронтології та геріатрії, медична та соціальна реабілітація, медсестринство в професійній патології, медична та соціальна реабілітація, громадське здоров'я і громадське медсестринство), що привело до деякого зменшення кількості годин на клінічне медсестринство.

Таким чином, особливістю запропонованої системи підготовки медичних сестер є: розширення і диференціація функціональних можливостей медсестри-молодшого спеціаліста та медсестри-бакалавра, передбачені в освітньо-кваліфікаційних характеристиках; створення відповідних освітньо-професійних програм підготовки медсестер вказаних рівнів для забезпечення оволодіння випускниками зазначеними обсягами знань та навичок, приведення у відповідність з рекомендаціями ВООЗ переліку та змісту навчальних дисциплін природничо-наукового та професійного блоків.

Згідно з програмою дослідження, за критерії оцінки ефективності запропонованої “медсестринської” моделі підготовки медичних сестер нового покоління приймались: якість змісту і методів навчання; результати державних випускних іспитів; відгуки керівників лікувально-профілактичних установ м. Львова та області на працюючих у них випускників-медсестер.

Результати анкетування студентів на випуску та працюючих медсестер щодо оцінки змісту і методів навчання засвідчили, що переважна більшість перших з них позитивно оцінила нестандартні методи проведення занять (78+1,2 %), ефективність застосування сучасних технічних засобів навчання, зокрема, комп'ютерних технологій (85+1,0 %), методів контролю знань, які дозволяють вивести їх відповідний рейтинг (модульно-рейтингову систему) (71+1,3 %).

Оцінка методів навчання працюючими медичними сестрами сприймалась з певною умовністю, оскільки вони закінчували навчальні заклади в різні роки, в той час, як педагогічні технології оновлюються досить швидко. Тому стає зрозумілим їхнє побажання стосовно необхідності поглиблення комп'ютерної грамотності (60+2,0 %), розширення можливостей для самостійного оволодіння програмним матеріалом (56+2,0 %) та застосування сучасних технічних засобів навчання (31+1,8 %). Однак, і при цьому понад половина з них (58+2,0 %) відмітила потребу в модернізації традиційних занять. Їхні пропозиції щодо поповнення дефіциту знань та навичок з правових та економічних знань, психології спілкування враховувались при розробці нового покоління навчальних планів та програм навчальних дисциплін.

Ефективність застосування нової “медсестринської” моделі підготовки медсестер та сучасних педагогічних технологій підтверджується високими показниками рівня знань та оволодіння практичними навичками випускниками спеціальності “Сестринська справа”, про що свідчать оцінки державних випускних іспитів (середній бал - 4,0+0,3-4,2+0,1 на І рівні та 4,4+0,2-4,7+0,3 - на ІІ рівні) та звіти голів державних екзаменаційних та державних кваліфікаційних комісій.

Аналіз відгуків з баз практики про студентів та випускників Львівського державного медичного коледжу з місць їх працевлаштування в лікувально-профілактичних установах м. Львова та області показав, що рівень підготовки отриманого ними поповнення відповідає сучасним вимогам лікувально-профілактичних закладів з виконання традиційних та нових функціональних обов'язків, а молоді фахівці нового типу вигідно вирізняються серед випускників інших вищих медичних навчальних закладів аналогічного рівня.

Досвід, набутий в період проведення експерименту, дозволяє вважати можливим передання медичним сестрам-бакалаврам ще ряду конкретних функцій лікарів, зокрема: проведення профоглядів з подальшим при потребі скеруванням до спеціалістів, спостереження за здоровими вагітними, патронажі до здорової дитини першого року життя, профілактична допомога населенню за планами профзаходів по зміцненню та збереженню здоров'я, ведення хворих з визначеним лікарем діагнозом в типових випадках поширених захворювань (домашні стаціонари), медико-соціальна допомога (завідування відділеннями для хронічних хворих, хоспісів), навчання пацієнтів та соціально-значимих осіб методам самодогляду, само- та взаємодопомоги, оформлення медичної документації та інші.