Система забезпечення якості медичної допомоги населенню України та наукове обґрунтування її реалізації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.02.03 - Соціальна медицина

СИСТЕМА ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ УКРАЇНИ ТА НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЇЇ РЕАЛІЗАЦІЇ

СТЕПАНЕНКО АЛЛА ВАСИЛІВНА

Київ - 2001

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Забезпечення якісною медичною допомогою населення України є пріоритетним напрямком стратегічного планування політики охорони здоров'я, якою передбачається поліпшення функціонування медичної галузі на основі підвищення якості медичної допомоги, створення системи її забезпечення і контролю (А.М.Сердюк, 1996; Б.П.Криштопа, 1997; Р.В.Богатирьова, 1999; В.М.Пономаренко, 1999; В.Ф.Москаленко, Ю.В.Вороненко, 2000).

Проблема організації, управління та ефективного функціонування системи забезпечення якості медичної допомоги існує не тільки в Україні, а і в багатьох інших країнах незалежно від їх політичної та ідеологічної орієнтації, типу системи охорони здоров'я тощо. Вирішення питання залежить від пріоритетних соціально-економічних цінностей суспільства, додержання принципів доступності та рівноправності в наданні медичної допомоги тощо. Здоров'я нації та зусилля по його підтримці, в загальносуспільному, гуманістичному розумінні є неминущою цінністю (В.П.Корчагин, Н.Б.Найговзина, 1999; О.П.Щепин и соавт., 2000; M.Vienonen et al., 1999, та ін.).

Погіршання соціально-економічної ситуації в Україні негативно позначається на динаміці показників здоров'я населення, ускладнює процеси розвитку медичної галузі, що характеризується недостатньою ефективністю надання медичної допомоги, зменшенням її доступності і якості та незадоволеністю нею населення.

Досягнення прийнятного для суспільства рівня охорони здоров'я та гарантії якості медичного забезпечення можливе в умовах реалізації інтенсивного розвитку системи, оскільки екстенсивний напрямок вичерпав свої можливості.

В Україні впродовж багатьох десятиріч основні принципи забезпечення якості медичної допомоги формувалися відповідно до державної моделі охорони здоров'я і були адекватні поставленим завданням (И.А.Логвиненко, Т.А.Бажан, В.И.Лахтионов, 1991; Л.А.Пиріг і співавт., 1998, та ін.).

Сучасний етап розвитку системи охорони здоров'я характеризується періодом адаптації до діяльності в ринкових умовах, багатоукладністю форм власності в системі охорони здоров'я. Тому існуючі до теперішнього часу принципи і види контролю якості, механізми його забезпечення не відповідають потребам сьогодення і не можуть задовольнити як споживачів, так і надавачів медичної допомоги. Виникла нагальна необхідність розробки нових, відповідних сучасному стану розвитку галузі форм гарантування якості медичної допомоги на основі сертифікації (акредитації і ліцензування) та стандартизації медичної допомоги.

Насамперед це стосується обгрунтування, створення і впровадження нових механізмів контролю якості діяльності медичного закладу, розробки формалізованих технологій та уніфікованих принципів оцінки якості надання медичної допомоги в нових умовах діяльності галузі. Саме такий підхід вирішення проблеми забезпечує інтенсивний розвиток системи охорони здоров'я і дозволяє вирішувати як медичні, так і правові та фінансові питання взаємодії суб'єктів охорони здоров'я. Особливого звучання проблема набуває в аспекті інтеграції України у світове товариство при вирішенні завдань, поставлених ВООЗ щодо удосконалення і безперервного розвитку якості медичної допомоги населенню з орієнтацією на кінцеві результати для забезпечення права громадян на охорону здоров'я шляхом його збереження і зміцнення.

До теперішнього часу численні дослідження стосовно якості в охороні здоров'я України були присвячені окремим питанням і недостатньо обгрунтовувались науковими розробками системного характеру (И.М.Андреева, В.М.Дидыченко, 1990; В.М.Шишкін, 1997; Т.О.Олексіюк, А.П.Гук, В.В.Омельченко, 1999, та ін.).

Актуальність проблеми щодо створення системи забезпечення якості медичної допомоги, обгрунтування та розробка нових її компонентів у період трансформації ринкових механізмів в охорону здоров'я і зумовили виконання нашої роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Основні наукові розробки дисертаційної роботи увійшли до проекту “Комплексної цільової програми реформування системи охорони здоров'я України” (1998р.), проекту "Національної програми розвитку системи охорони здоров'я" (1999р.), проекту міжгалузевої програми "Здоров'я нації" (2000р.), що подані до МОЗ України.

Дисертація є фрагментом науково-дослідних робіт, що виконувались в Українському інституті громадського здоров'я МОЗ України: № держреєстрації 0195V025427 - “Розробити стандарти технологій та якості надання медичної допомоги міському населенню в ЛПУ”, 0197V014298 - “Наукові підходи до акредитації медичних закладів та визначення рівня якості їх діяльності”, 0198V000968 - “Наукове забезпечення процесу державної акредитації медичних закладів на основі інформаційних технологій”, 0198V007361 - “Вивчення медико-соціальної ефективності впровадження та використання медичних стандартів, підготовка до видання та видання уніфікованих стандартів медичних технологій”, 0197V015256 - “Обгрунтувати та розробити програму реформування галузі охорони здоровя і забезпечити її супроводження 1997-2000рр.”.

Мета дослідження: науково обгрунтувати і розробити систему забезпечення якості медичної допомоги населенню України з використанням нових механізмів оцінки і контролю якості.

Задачі дослідження обгрунтовані поставленою метою і передбачали:

вивчення досвіду економічно розвинених країн та країн СНД з питань якості медичної допомоги та контролю за нею, стан розробки питання в Україні;

аналіз комплексу заходів гарантії якості медичної допомоги населенню, що склався в Україні в умовах бюджетної системи фінансування охорони здоров'я;

вивчення думки пацієнтів та медичних працівників щодо якості медичної допомоги;

наукове обгрунтування концепції забезпечення якості медичної допомоги на основі уніфікованих стандартів медичних технологій, визначення і обгрунтування структури та принципів їх застосування, ролі і місця стандартів в охороні здоров'я та їх використання для експертної оцінки якості діагностично-лікувального процесу;

наукове обгрунтування процесів ліцензування і акредитації медичних закладів для забезпечення їх ефективного функціонування;

розробка стандартів медичних технологій діагностики і лікування, а також інструктивних та методичних матеріалів з питань їх використання для практичної охорони здоров'я;

розробка моделі системи забезпечення якості медичної допомоги в Україні і створення інформаційних технологій для підтримки процесів акредитації та стандартизації в охороні здоров'я.

Об'єктом наукового дослідження є стандартизація лікувально-діагностичного процесу, механізми контролю якості на основі акредитації лікувально-профілактичних установ України. Предмет, який міститься в межах об'єкту дослідження - система якості медичного забезпечення населення України. Дослідження охоплює період 1991-2000 років.

Для досягнення поставленої в роботі мети було використано ряд методів. Аналіз комплексу заходів забезпечення якості медичної допомоги населенню проведений на основі аналітико-статистичного методу. Дослідження щодо ступеня задоволеності населення якістю медичної допомоги здійснено з використанням медико-соціологічного методу. Ефективність впровадження сучасних механізмів контролю якості медичної допомоги досліджувалась методом експертних оцінок, а розробка інформаційних технологій - за допомогою методу проектування інформаційно-аналітичних систем. Наукове обгрунтування і розробка системи забезпечення якості медичної допомоги здійснені з використанням методу системного підходу та аналізу, методу описового моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

розроблені галузеві стандарти медичних технологій на основі узагальнення структурно-функціональних, технологічних принципів діагностики і лікування, визначення критеріїв якості кінцевого результату медичної допомоги для комплексу медичних спеціальностей;

науково обгрунтовані процеси ліцензування і акредитації закладів охорони здоров'я як механізм забезпечення якості та ефективності їх діяльності, розроблена комплексна оцінка для визначення рівня якості надання медичної допомоги в ЛПУ в процесі їх акредитації;

розроблені інформаційно-аналітична та інформаційно-довідкова системи стосовно технологій медичної допомоги і акредитації медичних закладів для всіх рівнів лікувально-профілактичних установ із застосуванням принципів загальної комп'ютерної мережі для формування єдиного медичного простору;

отримані і проаналізовані результати широкомасштабного медико-соціологічного дослідження з вивчення якості надання медичної допомоги серед пацієнтів ЛПУ всіх регіонів України та думки лікарів і організаторів охорони здоров'я щодо напрямків реформування медичної галузі;

розроблена і науково обгрунтована система забезпечення якості медичної допомоги з використанням компонентів стандартизації медичної допомоги, ліцензування і акредитації закладів охорони здоров'я, інформаційних технологій.

розроблена і апробована в базових ЛПУ технологія експертних оцінок ступеня виконання медичних стандартів і порівняння фактичних і еталонних схем діагностичної та лікувальної допомоги для визначення ефективності результатів використання медичних стандартів.

Теоретична цінність одержаних результатів полягає в розробці моделі забезпечення якості медичної допомоги з включенням науково обгрунтованих сучасних компонентів гарантії якості. Розроблені методичні підходи до створення уніфікованих стандартів медичних технологій, визначена сфера їх діяльності і принципи впровадження, обгрунтована комплексна оцінка діяльності медичного закладу, що сприяє отриманню максимально об'єктивних даних. Створені інформаційні технології контролю якості медичної допомоги забезпечують зворотний зв'язок між медичними установами та управлінськими структурами всіх ієрархічних рівнів.

Практичне значення дослідження. Проведене наукове дослідження зі створення системи забезпечення якості медичної допомоги в Україні дозволило об'єктивно вивчити стан проблеми, обгрунтувати нові механізми контролю якості надання медичної допомоги і діяльності медичних закладів, методологію їх розробки та технологію впровадження для підвищення якості надання медичної допомоги населенню України.

Уперше в Україні розроблені єдині для медичної галузі “Тимчасові уніфіковані стандарти медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в ЛПУ України”, “Тимчасові стандарти обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей”, що створені для лікувально-профілактичних установ ІІ, ІІІ і IV рівнів надання медичної допомоги. Галузеві стандарти медичних технологій визначають гарантовані обсяги і види спеціалізованої медичної допомоги, що надається населенню України в лікувально-профілактичних установах.

Проведене удосконалення стандартів акредитації лікувально-профілактичних установ України слугує покращанню процесу державної акредитації. Розроблені автоматизовані інформаційні системи “Державна акредитація ЛПУ” і “Стандарти медичних технологій” підвищують ефективність професійної діяльності лікаря, апарату управління лікарні, організаторів охорони здоров'я всіх рівнів, що удосконалює процес управління системою забезпечення якості медичної допомоги.

Результати проведених наукових досліджень впроваджені на різних рівнях.

На державному: в пропозиціях до Кабінету Міністрів України про створення методики розрахунку витрат на амбулаторно-поліклінічну і стаціонарну медичну допомогу на основі використання стандартів якості надання медичної допомоги (1998р.); в пропозиціях до Міністерства охорони здоровя стосовно доопрацювання "Основ законодавства України про охорону здоров'я" (1998р.); до проекту закону України "Про внесення змін і доповнень до Основ законодавства України про охорону здоров'я" (2000р.); до проекту Концепції розвитку гуманітарної сфери України (2000р.).

На галузевому: в пропозиціях до Міністерства охорони здоров'я з питання створення стандартів медичних технологій (1995-1996рр.). Результати проведених наукових досліджень лягли в основу нормативно-правових документів, що регламентують застосування нових механізмів забезпечення якості медичної допомоги - Наказу МОЗ України від 27.07.98р. №226 "Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в ЛПУ України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей", Наказу МОЗ України від 12.01.98р. №2 “Про затвердження стандартів державної акредитації закладів охорони здоров'я України”. Тимчасові галузеві стандарти медичних технологій були використані для розробки Наказу МОЗ України від 12.01.99р. №6 “Про зміни до Переліку лікарських засобів, які дозволяється закуповувати закладам і установам охорони здоров'я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів”, за матеріалами дослідження розроблені і затверджені МОЗ України методичні рекомендації: "Розробка державних уніфікованих стандартів медичних технологій стаціонарної допомоги" (23.05.1997р.), "Використання тимчасових галузевих медичних стандартів стаціонарної допомоги дорослому та дитячому населенню в ЛПУ України" (27.07.1998р.), матеріали дисертації використовувались при розробці рішень спільного засідання Колегії МОЗ України та Президії Академії медичних наук (02.04.96р.), Підсумкової Колегії МОЗ України (21.01.97р., 17.02.98р., 26.02.99р., 25.03.2000р.) з питань розробки і впровадження галузевих медичних стандартів.

На регіональному: матеріали дослідження використані при створенні “Лікарського формуляру” управління охорони здоров'я Житомирської обласної держадміністрації (2000), результати проведеного дослідження застосовувались у навчальному процесі і були представлені на семінарі в Національному університеті "Києво-Могилянська Академія", Школа соціальної роботи (1997); семінарах циклу підвищення кваліфікації директорів НДІ України та начальників управлінь охорони здоров'я обласних держадміністрацій при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (1998,1999); при викладанні курсу "Управління якістю медичної допомоги" в Українській академії державного управління при Президентові України (1999), створенні навчального посібника "Первичная медико-санитарная помощь городскому населению" (Киев, 2000) та використанні його в навчальному процесі кафедри організації медичної освіти і управління охорони здоров'я Донецького державного медичного університету (2000).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначила напрямок, методологію і програму проведеного наукового дослідження, здійснила аналіз основних принципів контролю якості медичної допомоги, що склалися в ЛПУ України до періоду реформ. Розробила інструментарій та здійснила медико-соціологічне дослідження з вивчення якості надання медичної допомоги населенню в ЛПУ всіх регіонів України (4450 пацієнтів, 947 медичних працівників). Виконала медико-статистичну обробку даних, здійснила аналіз і оцінку отриманих результатів дослідження. Розробила науково-методичні підходи до створення галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому і дитячому населенню, теоретично обгрунтувала їх роль і місце в системі якості медичної допомоги. Здійснила наукове обгрунтування процесу ліцензування і удосконалення механізму акредитації закладів охорони здоров'я на основі корекції стандартів акредитації. Здійснила розробку концептуальної моделі автоматизованої інформаційної системи (АІС) для підтримки нових механізмів забезпечення якості медичної допомоги, науково-методичну частину роботи із впровадження АІС в діяльність ЛПУ. Обгрунтувала механізм удосконалення галузевих медичних стандартів, розробила експертні форми для оцінки їх використання, провела статистичне опрацювання матеріалу (1600 карт). Здійснила розробку моделі системи забезпечення якості медичної допомоги населенню України і науково обгрунтувала концептуальні основи управління системою якості.

Результати досліджень співавторів наукових публікацій у цій дисертаційній роботі не використані.

Апробація роботи. Результати досліджень та основні положення дисертації опубліковані в тезах та доповідались на конгресах, з'їздах, конференціях.

На міжнародних науково-практичних конференціях: "Управление, организация и финансирование здравоохранения в странах СНГ" (Алма-Ата, 1995); "Жінки України: сучасний статус і перспективи" (Одеса, 1995); Українсько-Канадського партнерства в охороні здоров'я "Ефективність реформи охорони здоров'я" (Київ, 1997); "Медицинские приложения математических и инженерных наук" (Харків, 1998); “Підвищення ефективності державного управління: стан, перспективи та світовий досвід” (Київ, 2000); "Влияние многонациональных миссий ВС НАТО на организацию здравоохранения" (Київ, 2000).

На конгресах та з'їздах: Сьомому конгресі Всесвітньої Федерації Українських лікарських Товариств (Ужгород, 1998); на Третьому з'їзді соціальних гігієністів і організаторів охорони здоров'я України (Одеса, 1997); на Другому з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998).

На науково-практичних конференціях державного рівня: “Удосконалення системи медико-статистичної інформації для управління охорони здоровя України” (Харків, 1995); “Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією” (Київ, 1997); "Медицина і суспільство" - до 40-ї річниці Інституту геронтології (Київ, 1998); “Інформаційне забезпечення охорони здоровя в єдиному медичному просторі столиці держави” (Київ, 1998); "Оптимизация системы оказания медицинской помощи городскому населению" (Донецьк, 1998); "Сучасний стан, організація та перспективи України в нових умовах економічного розвитку з урахуванням змін форм власності" (Київ, 1999); "Організація та управління системою охорони здоров'я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі" (Житомир, 1999); "Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню з застосуванням інформаційних технологій" (Київ, 1999); на всеукраїнській конференції "Міжнародні стандарти задля миру і добробуту" (Київ, 2000); на національному семінарі МОЗ України "Реформування системи охорони здоров'я в ім'я людини" (Львів, Харків, Одеса, 1999).

Матеріали дисертації доповідались на засіданні Президії Вченої медичної ради МОЗ України (Київ, 1998); на апаратній нараді у Міністра охорони здоров'я України щодо стану впровадження тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій відповідно до Наказу №226 від 27.07.98р. (Київ, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 47 наукових працях, у т.ч. в 4 колективних монографіях, в 26 статтях у наукових журналах, перелік яких затверджений ВАК України та інших країн (в одноосібному авторстві - 9), 6 статтях - в збірниках наукових праць, в 8 матеріалах і тезах конгресів, зїздів і конференцій, 2 методичних рекомендаціях.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 210 сторінках основного тексту, має 16 таблиць та 31 рисунок. Робота складається зі вступу, аналітичного огляду, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список літератури містить 410 джерел, з них 131 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

якість медичний допомога здоров'я

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконані для реалізації мети і завдань роботи, проводились з використанням сучасних методів. Розроблені програма, обсяг, матеріали і методи наукового дослідження представлені на рис. 1.

Перший етап програми включав вибір напрямку дослідження, формування мети і завдання, обгрунтування методів і обсягу досліджень.

Методи дослідження:

Рис. 1. Програма, методи, об'єкт та обсяги наукового дослідження

Метою другого етапу було вивчення набутого досвіду з питань забезпечення якості медичної допомоги економічно розвинених країн світу, колишнього Радянського союзу, СНД та стан проблеми в Україні. Виконання поставленого завдання здійснювалось за допомогою структурно-логічного аналізу та історико-інформаційного методу.

Третій етап дослідження передбачав вивчення і аналіз комплексу заходів з оцінки і контролю якості медичної допомоги, що склався відповідно до державної моделі системи охорони здоров'я, в т.ч. нормативні документи МОЗ СРСР, МОЗ УРСР, МОЗ України, управлінь охорони здоров'я міських (обласних) держадміністрацій за останні 30 років (384 накази). Аналіз заходів щодо забезпечення якості медичної допомоги, основні види і форми контролю якості медичної допомоги було здійснено за допомогою опитувальника "Питання забезпечення якості медичної допомоги в ЛПУ України" серед головних лікарів ЛПУ або їх заступників Дніпропетровської, Донецької, Харківської, Миколаївської, Чернігівської, Київської, Львівської областей різних регіонів України. Кількість медичних установ різних рівнів (102) була визначена за допомогою методики багатоступеневої вибірки. Проведений аналіз щорічних звітів про діяльність цих установ за період 1996-1998рр.

Логічним продовженням вивчення даного питання було дослідження думки пацієнтів, медичних працівників, організаторів охорони здоров'я щодо якості надання медичної допомоги в закладах охорони здоров'я (четвертий етап). Медико-соціологічне дослідження проведене у п'яти регіонах України: Південно-Східному, Південному, Північно-Східному, Центральному, Західному, одноразово (1997р.) в лікувально-профілактичних установах II, III і IV рівнів (районні лікарні, ЦРЛ, міські, обласні лікарні) в амбулаторно-поліклінічних та стаціонарних відділеннях хірургічного та терапевтичного профілю. Обсяг соціологічного дослідження становив 4450 опитаних пацієнтів, 524 лікаря та 423 організатори охорони здоров'я України. Розрахунки вибіркової сукупності здійснювалися згідно із загальноприйнятою для соціологічних досліджень методикою. Структура аналізу соціологічного дослідження включала в себе: систематизоване надання і опис первинної інформації; виявлення соціальних фактів та закономірностей; узагальнення одержаних результатів. Для опрацювання анкет було використано пакет програм "ОСА" (обробка соціологічних анкет), яка є комп'ютерною програмою аналізу первинної соціологічної інформації. Для вирішення поставлених завдань застосовувались аналітично-статистичний, медико-соціологічний, медико-статистичний методи.

Наступний етап роботи передбачав науково-методичне обгрунтування, створення і впровадження нових, сучасних механізмів забезпечення якості медичної допомоги, відповідних до умов функціонування галузі з елементами ринкових принципів, на основі акредитації закладів охорони здоров'я, ліцензування і стандартів медичних технологій. Проведене експертне опитування щодо доцільності впровадження в практичну діяльність ЛПУ уніфікованих стандартів медичних технологій. Експертна група складалась із висококваліфікованих спеціалістів в галузі охорони здоров'я, а саме, начальників управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій та їх заступників (44). Дослідження проведене методом відкритої дискусії і опитування за допомогою спеціально розробленої анкети. Концептуальна схема дослідження включала визначення сфери застосування уніфікованих стандартів медичних технологій та вплив факторів, які діють на об'єкт, що досліджується, їх ролі в системі охорони здоров'я України. Результати дослідження підлягали статистичній обробці і аналізу. Як показник ступеня узгодженості думок експертів підраховувалась дисперсія або середнє квадратичне співвідношення. Поставлені задачі вирішувались із застосуванням методів структурно-логічного аналізу та експертних оцінок.

Ефективність використання нових механізмів гарантування якості медичної допомоги оцінювалась на прикладі лікувально-профілактичних установ Київської, Донецької, Харківської, Миколаївської, Чернігівської, Львівської областей. Дані території представляють всі регіони України, що дозволяє отримати об'єктивні репрезентативні дані щодо апробації окремих компонентів системи забезпечення якості медичної допомоги. Технологія проведення експерименту базувалась на зіставленні облікової інформації (медична карта стаціонарного хворого ф. 003/у) зі стандартом медичної допомоги як для основного, так і для супутнього діагнозу та оцінці ступеня виконання стандарту медичних технологій за допомогою спеціально розроблених форм: протоколів і карт експертної оцінки (1600). Експертна оцінка здійснювалась за принципом ранжування медичних заходів за нозологічною формою з визначенням питомої ваги у відсотках кожного способу діагностики або лікування (методу, маніпуляції, процедури та ін.) залежно від значущості для отримання позитивного результату лікування.

Інформаційне забезпечення процесів стандартизації і державної акредитації закладів охорони здоров'я являло собою мету наступного етапу роботи, результатом якої є розробка автоматизованої інформаційно-довідкової та інформаційно-аналітичної систем з використанням методу проектування інформаційно-аналітичних систем, а саме:

метод збирання та первинного опрацювання інформації (збирання, реєстрація вхідних і вихідних даних, визначення інформаційних потоків, їх циркуляції);

метод опису структури задачі (моделювання подій в системах з незалежними компонентами).

Для побудови концептуальної моделі АІС був застосований метод ER-діаграм (Entity-Relationship, об'єкт - зв'язок). Розроблені чотири види анкет для опитування пацієнтів, лікарів, медичних сестер щодо якості надання медичної допомоги в закладі охорони здоров'я, що акредитується.

Результати досліджень, що виконані на попередніх етапах роботи, дозволили обгрунтувати і розробити модель системи забезпечення якості медичної допомоги населенню України. Для цього був використаний метод системного підходу та аналізу, метод описового моделювання, за допомогою яких цілісна система забезпечення якості медичної допомоги представлена новими її компонентами, які водночас можуть виступати як самостійні підсистеми.

Використання наведених методів соціально-гігієнічного дослідження, аналіз та опрацювання отриманих даних в обсягах репрезентативної вибірки дозволили отримати вірогідні результати досліджень та науково обгрунтувати шляхи реалізації системи забезпечення якості медичної допомоги населенню України.

Результати досліджень та їх обговорення. Для оцінки якості медичної допомоги в ЛПУ України були виділені адекватні критерії і показники, що визначали ефективність заходів щодо забезпечення якості медичної допомоги відповідно до державної моделі системи охорони здоров'я:

оцінка стану забезпеченості лікувально-профілактичних установ кадровими і матеріально-технічними ресурсами та їх якості;

оцінка якості процесу надання медичної допомоги в ЛПУ України, додержання необхідних технологій лікувально-діагностичного процесу;

задоволеність пацієнтів отриманою медичною допомогою в ЛПУ.

Нами також були досліджені етичні і деонтологічні аспекти взаємовідносин у ланці "пацієнт-лікар", ставлення населення і медичних працівників до нинішньої системи охорони здоров'я, до питання реформування галузі та ін., що дозволяє отримати всебічну і максимально об'єктивну інформацію з досліджуваної проблеми.

Загальні організаційні і методичні принципи контролю якості медичної допомоги, що склались протягом останніх десятиріч, були визначені за допомогою аналізу галузевих нормативних документів за останні 30 років.

Дослідження стосовно визначення рівня гарантії якості надання медичної допомоги, основних видів і форм контролю якості, ресурсного забезпечення проведено в типових ЛПУ всіх регіонів України.

Аналіз даних щодо кваліфікаційного рівня та укомплектованості лікарями і середнім медичним персоналом штатних посад в ЛПУ як важливого компонента якості надання медичної допомоги показав, що спостерігається тенденція зменшення укомплектованості цих категорій у ЦРЛ (88,72,1% лікарів і 91,21,8% середніх медичних працівників) порівняно з міськими лікарнями (90,12,4% і 94,2,3% відповідно) та обласними лікарнями (93,21,9% і 96,02,0%).

Дані щодо кваліфікаційного рівня лікарів і середнього медичного персоналу в ЛПУ України свідчать, що найбільша чисельність атестованих лікарів спостерігається в обласних лікарнях (53,3%) і складається вона за рахунок атестованих на І і ІІ категорії, меншою мірою за рахунок вищої і ІІІ категорій (табл.1). Експертиза якості надання медичної допомоги пацієнтам в ЛПУ здійснювалась за допомогою п'ятирівневого контролю якості і є функцією завідувачів структурними підрозділами ЛПУ (перший рівень), заступників головних лікарів з клініко-експертної роботи (другий рівень), клініко-експертних комісій ЛПУ (третій рівень), клініко-експертних комісій територіальних медичних об'єднань (четвертий рівень контролю), експертної комісії обласного (міського) управління охорони здоров'я.

Таблиця 1. Кількість атестованих лікарів і середнього медичного персоналу в ЛПУ

Проведений аналіз даних щодо заходів із забезпечення технологічного компоненту якості медичної допомоги і процесу її надання в ЛПУ України (табл. 2). Крім зазначених заходів у всіх медичних установах використовувались схеми, еталони експертної оцінки щодо якості та своєчасності діагностики і лікування, здійснювалась експертиза контролю якості ведення документації, аналіз випадків внутрішньолікарняного інфікування та ускладнень, проводились науково-практичні конференції тощо.

Таблиця 2. Основні заходи із забезпечення якості медичної допомоги в ЛПУ України різного рівня (у %)

Аналіз основних показників експертної оцінки якості надання медичної допомоги в ЛПУ України різних рівнів показав, що своєчасність діагностики та комплексного лікування спостерігалась в ЛПУ ІІ рівня у 85,21,2% випадків, ІІІ рівня - 87,51,8%, ІV - 91,63,2%, своєчасність і повнота параклінічних обстежень: в ЛПУ ІІ рівня - 89,81,7%, ІІІ рівня - 89,22,1%, ІV - 93,62,3%. Бажаний результат лікування був досягнутий у 92,31,7% пацієнтів ЛПУ ІІ рівня, у 93,42,2% пацієнтів ЛПУ ІІІ рівня і 91,81,9 - ІV рівня. Показники загальної летальності в ЛПУ ІІ рівня становили 1,05%о, ІІІ рівня - 1,09%о, ІV - 1,26%о.

Найвищій рівень лікарняної летальності в медичних закладах обласного рівня можна пояснити наявністю більш тяжкого контингенту хворих, які отримують високоспеціалізовану медичну допомогу, що узгоджується із середньостатистичними даними по Україні. Одним із основних показників використання ресурсів в охороні здоров'я є середня тривалість перебування хворого в стаціонарі, яка становила в ЦРЛ 20,0, в міських лікарнях - 17,2 і в лікарнях обласного рівня - 16,7.

Проблема забезпечення якості медичної допомоги та її організаційні аспекти, соціально-побутові умови перебування в стаціонарі хворих, забезпеченість медичних закладів необхідними ліками та засобами медичного призначення, взаємовідносини в ланцюжку "пацієнт-лікар-медсестра", етико-деонтологічні характеристики діяльності лікаря, проблема удосконалення якості надання медичної допомоги та системи охорони здоров'я в цілому - ось основне коло питань, яке було розглянуто через призму даних соціологічного дослідження. Поглибленому вивченню було піддано 4450 анкет пацієнтів у віці від 18 років. Враховувався вплив таких соціальних факторів, як рід занять, місце проживання, вік, освіта, соціальний статус.

Аналіз отриманих даних показав, що позитивний результат лікування на стаціонарному етапі (поліпшення стану і одужання) був досягнутий у 84,91,7% пацієнтів Південно-Східного регіону, 72,32,1% - Південного, 89,41,8% - Північно-Східного, 94,41,1% - Центрального і 94,31,2% - Західного регіонів. Вірогідної різниці між даними респондентів міста і села, пацієнтами терапевтичного і хірургічного профілю ЛПУ щодо оцінки кінцевого результату лікування не відзначалось.

Повністю задоволені якістю отриманої медичної допомоги 68,22,3% пацієнтів стаціонарів і 82,41,5% пацієнтів амбулаторно-поліклінічних відділень Південно-Східного регіону і тільки 36,01,9% і 28,61,6% - Південного (p0,05). Дані представлені на рис.2. Найбільший відсоток задоволених в Південно-Східному регіоні спостерігався серед жінок - 52,5,2,3%, чоловіки складали 47,52,3% (p0,05). Рівень якості надання медичної допомоги, що визначався пацієнтами, досить суттєво коливався в окремих регіонах. Формування ставлення пацієнтів до цієї проблеми залежало від багатьох чинників, в тому числі, від задоволеності соціально-побутовими умовами в стаціонарних відділеннях терапевтичного і хірургічного профілю.

Позитивно оцінили цей аспект 36,42,2% пацієнтів Південно-Східного регіону, найбільша кількість задоволених (і все ж менше половини опитаних) належала до Північно-Східного регіону - 45,62,4%, а найменший відсоток задоволених спостерігався в Південному і Центральному регіонах України -31,92,4% і 31,02,2% відповідно.

Рис. 2. Задоволеність пацієнтів стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних відділень ЛПУ всіх регіонів України медичною допомогою

Серед всіх факторів, що формували соціально-побутову проблему, найбільш поширеними були незадоволеність пацієнтів харчуванням та відсутність в ЛПУ ліків і засобів медичного призначення. За даними опитування, надзвичайно низька забезпеченість ліками спостерігалась в ЛПУ Північно-Східного регіону, де вона становила 2,90,8%. Найбільш благополучний в цьому аспекті є Південно-Східний регіон - 59,42,3% пацієнтів були забезпечені ліками в стаціонарі, на другому місці - Західний регіон - 34,12,4%, третє і четверте місце займають Південний і Центральний регіони. Серед причин, що характеризують незадовільне ставлення пацієнтів амбулаторно-поліклінічних відділень до якості та організації роботи ЛПУ, були названі: черга на прийом до лікаря - 25,61,8% опитаних в Південно-Східному і 57,12,3% в Південному регіоні, нераціональний графік роботи дільничного лікаря - 13,11,7% і 25,42,0% відповідно, відсутність необхідних спеціалістів - 27,71,9% і 21,31,8% та ін.

Здійснений аналіз показує, що задоволеність пацієнтів якістю медичної допомоги (наприклад в Південно-Східному, Західному регіонах) сформована, певною мірою, за рахунок досягнення позитивного результату лікування, добрих взаємовідносин з медичним персоналом, наявністю в медичному закладі ліків та засобів медичного призначення тощо. У регіонах, де недостатньо уваги приділяється організаційним аспектам надання медичної допомоги, побутовим умовам, виникають проблемні ситуації у взаємовідносинах пацієнтів і медичного персоналу, відсутні ліки і належне харчування в стаціонарі або необхідні спеціалісти в амбулаторно-поліклінічних відділеннях та ін., формується і негативне ставлення до якості надання медичної допомоги (як приклад, ситуація в ЛПУ Південного регіону).

Покращання стану в системі охорони здоров'я України пацієнти пов'язують із проведенням її реформування. За її перебудову висловились 89,41,4% пацієнтів Південно-Східного регіону, 62,32,3% - Південного, 94,11,2% - Північно-Східного, 92,91,2% - Центрального, 83,21,9% - Західного регіону. Вірогідної різниці між відповідями пацієнтів різних регіонів щодо реформи в охороні здоров'я не спостерігалося, що свідчить про об'єктивне існування комплексу проблем у медичній галузі і переконаність населення (навіть у більш "благополучних" регіонах), що ці проблеми в цілому по країні мають бути вирішені на державному рівні.

Проведене опитування серед лікарів медичних установ, які займають місце між споживачем медичної допомоги і всією системою її надання і першими відчувають усі негаразди, протиріччя і деформації, наявні в галузі, показало, що задоволені своєю роботою 27,72,0% респондентів. Умовами для реалізації своїх професійних можливостей задоволені 35,22,1% опитаних, 87,11,5% респондентів вважають, що заробітна плата не відповідає виконаній роботі за її обсягом і інтенсивністю. Стосовно питання оснащеності ЛПУ медичним обладнанням, то лише 24,51,9% респондентів вважають її достатньою.

Одним із найбільш важливих і актуальних було питання про ставлення лікарів до реформування галузі охорони здоров'я, про необхідність якого заявили 92,61,1%. Найвищий відсоток респондентів визначили своє позитивне ставлення до реформи охорони здоров'я на засадах системи медичного страхування - 59,02,1%. Свою прихильність до бюджетно-страхової медицини висловили 28,72,0%, а до бюджетної - лише 4,90,9%.

Опитування організаторів охорони здоров'я стосувалось основних проблем галузі, питань реформування та його напрямків, ступеня готовності апарату управління лікарень до змін та перетворень. Аналіз оцінки стану системи охорони здоров'я України показав, що забезпеченість ЛПУ ресурсами різних видів вкрай незадовільна: фінансові труднощі мають 91,61,3% опитаних, проблеми кадрового забезпечення - 52,12,4% (табл. 3).

Таблиця 3. Оцінка організаторами охорони здоров'я стану існуючої системи охорони здоров'я України (у %)

У зв'язку з цим, за реформування нинішньої системи охорони здоров'я висловилися 93,81,2% опитаних, на засадах страхової медицини - 63,42,3%.

Узагальнюючи отримані дані, слід зазначити, що система заходів у ЛПУ України щодо забезпечення населення якісною, ефективною і доступною медичною допомогою, яка складалась і коригувалась у галузі протягом останніх десятиріч, була адекватна до поставлених цілей і завдань бюджетної моделі системи охорони здоров'я і за достатнього державного фінансування в основному забезпечувала потреби галузі щодо принципів, видів і механізмів гарантування якості медичної допомоги на рівні відомчого і установчого контролю. На сучасному етапі охорона здоров'я потребує відповідного системного забезпечення циклу щодо якості надання медичної допомоги, її підвищення та розвитку позавідомчих форм контролю якості, що потребує державних гарантій для застосування цих процесів та відповідних організаційних, управлінських рішень стосовно підвищення якості медичної допомоги на основі нових механізмів, процесів і технологій.

Розробка і наукове обґрунтування сучасних механізмів забезпечення якості медичної допомоги здійснювались на основі трьох її компонентів: стандартизації медичних технологій, акредитації закладів охорони здоров'я та їх ліцензування. Такий підхід характеризується наявністю окремих, але взаємопов'язаних елементів, що здатні самостійно функціонувати в єдиній, цілісній, складній системі забезпечення якості медичної допомоги.

У науково-методичному плані в основу створення медичних стандартів було покладено використання сучасних технологій діагностики та лікування, тобто методів, способів, схем, консультацій спеціалістів, що спрямовані на досягнення найбільшої ефективності результату лікування хворого. Важливою умовою їх розробки була єдність та адекватність діагностичного і лікувального процесу, їх взаємозв'язок з урахуванням нозологічної спрямованості, додержання необхідних обсягів, послідовності, кратності діагностично-лікувальних заходів з погляду єдиного технологічного процесу. В основу стандартів покладено використання медичних технологій з урахуванням наукових розробок, традицій, особливостей способів та методів лікування, надбання наукових шкіл, що склалися в Україні.

Оцінка якості кінцевого результату лікування здійснюється на основі суб'єктивних і об'єктивних критеріїв, закладених у медичний стандарт. Перелік нозологічних форм поданий відповідно до МКХ-10, що є важливою умовою для досягнення зіставлюваності статистичної інформації для країн - членів ВООЗ. Медичні стандарти мають уніфікований характер, розроблені за єдиними вимогами та структурно-функціональними компонентами, що дозволяє застосовувати і єдині критерії їх оцінки.

Визначення основних методичних підходів розробки стандартів надало можливість створити формалізовані комплекси (або програми) діагностики і лікування різних захворювань, основним завданням яких є розвиток стандартизованих технологій медичної допомоги, послуг та пошук нових способів підвищення потенційних можливостей медичної служби. Формалізований опис медичних стандартів по основних медичних службах здійснено Головними спеціалістами МОЗ України та фахівцями профільних науково-дослідних інститутів МОЗ і АМН України.

У стандартах медичних технологій представлені лабораторні, функціональні, рентгенологічні та інші методи діагностичного дослідження; медикаментозне та немедикаментозне лікування; реабілітаційні заходи відповідно до встановлених технологій медичної практичної діяльності та затверджених інструктивних матеріалів надання медичної допомоги (табл. 4).

Таблиця 4. Фрагмент галузевих уніфікованих стандартів з онкології: лікування нефробластоми (пухлини Вільмса)

Розділи медичних стандартів з онкології, гематології та дитячої ендокринології представлені протоколами лікування з зазначенням назв препаратів, доз та шляхів уведення ліків. Це зумовлено необхідністю точного додержання визначених схем, методів та способів надання медичної допомоги даній групі хворих з метою отримати максимально ефективний результат лікування. По інших розділах стандартів медикаментозна терапія визначається назвами груп препаратів, а в разі необхідності - призначенням препаратів вибору за назвою фармацевтичної субстанції.

Проведена експертна оцінка щодо необхідності впровадження уніфікованих стандартів медичних технологій в систему охорони здоров'я України показала, що переважна більшість (86,47,5%) експертів (начальники управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій та їх заступники) вважають за необхідне застосування медичних стандартів у практичній діяльності закладів охорони здоров'я на сучасному етапі розвитку галузі. На думку 72,79,7% опитаних, медичні стандарти мають бути гарантом відповідних обсягів і видів медичної допомоги (рис. 3).

Стандарти є інструментом для відомчого та позавідомчого (незалежного) контролю діяльності ЛПУ - так вважають 40,910,7% експертів, а в умовах запровадження страхової медицини роль стандартів як інструменту контролю якості підвищується - 59,110,7%.

За даними проведених розрахунків, відповіді експертів на всі питання анкети мають середній ступінь узгодженості - 17,4%. Після проведеної експертної оцінки проект тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій був затверджений Наказом МОЗ України №226 від 27.07.98 р.

Рис. 3. Роль медичних стандартів у системі охорони здоров'я

Стандарти медичних технологій можуть бути застосовані в системі ліцензування медичних закладів (за умови її запровадження) для визначення відповідності рівня та видів медичної допомоги в ЛПУ різних рівнів (ЦРЛ- міська лікарня - обласна лікарня - клініки НДІ).

Затверджені галузеві уніфіковані стандарти медичних технологій є офіційним документом і основою для розробки медико-економічних стандартів. У зв'язку з цим нами обгрунтована методика розрахунку витрат на стаціонарну медичну допомогу з використанням медичних стандартів, які також доцільно використовувати для розробки нормативів оснащення медичною технікою, обладнанням та ліками в ЛПУ з метою формування їх адекватного ресурсного забезпечення.

Впровадження розроблених стандартів в практичну діяльність ЛПУ всіх рівнів, ефективність їх використання в процесі надання медичної допомоги, відповідність їх науковому, технічному, економічному рівню розвитку суспільства потребує регулярного перегляду їх з метою корекції й удосконалення відповідно до вимог часу, певного науково-технічного, медичного рівня розвитку галузі. Для цього нами розроблений відповідний механізм перегляду медичних стандартів, затверджений Наказом МОЗ України, який націлений на удосконалення організаційно-технологічних форм процесу стандартизації медичних технологій.

Акредитація медичних закладів використовується для оцінки їх діяльності та поліпшення якості надання медичної допомоги. Але цей механізм потребує постійного коригування з метою його удосконалення та адаптації до змін, що виникають в системі охорони здоров'я. Нами була здійснена робота з удосконалення стандартів акредитації по відповідних розділах (управління закладом, економіка і фінанси, кадри, організація роботи закладу, якість лікувально-профілактичної допомоги, амбулаторно-поліклінічна служба, стаціонарна допомога тощо).

З метою удосконалення процесу державної акредитації та отримання об'єктивної оцінки діяльності медичного закладу доцільно не тільки враховувати одержану суму балів за стандартами акредитації, але й використовувати інші способи оцінки діяльності закладу. Для цього нами розроблена і апробована комплексна оцінка діяльності медичного закладу, що має включати:

самооцінку якості діяльності ЛПУ, яку здійснює апарат управління лікарні на основі стандартів акредитації;

оцінку міської (обласної) комісії з акредитації медичного закладу (на основі стандартів акредитації);

оцінку споживачів медичної допомоги стосовно якості медичної допомоги, що надається в ЛПУ (за даними медико-соціологічних досліджень);

професійну оцінку медичних працівників (лікарів, медичних сестер, щодо якості надання медичної допомоги та умов праці в ЛПУ);

визначення рангового місця кожного медичного закладу серед інших, однакових за рівнем закладів (за даними протоколів висновків регіональних акредитаційних комісій).

Апробація в базових ЛПУ розробленої методики комплексної оцінки їх діяльності та інструментарію медико-соціологічного дослідження показала доцільність її використання як об'єктивного критерію і дозволила:

Всебічно з позиції апарату управління лікарні, споживачів та надавачів медичної допомоги, комісії з перевірки оцінити діяльність ЛПУ, що сприяє отриманню об'єктивної оцінки.

Визначити рангове місце медичного закладу серед подібних йому за рівнем надання медичної допомоги, що дозволить узагальнити дані результатів по областях та регіонах України.

Визначити напрямки удосконалення якості діяльності медичного закладу для визначення перспектив і стратегічних напрямків процесу забезпечення якості медичної допомоги.

Застосування медичних стандартів як компоненту технологічної якості надання медичної допомоги в ЛПУ безпосередньо впливає на такі критерії ефективності медичної допомоги: досягнення бажаного результату лікування, додержання необхідних термінів лікування, тобто перебування хворого в ліжку, повноту проведення діагностичних і лікувальних заходів тощо.

Експеримент із застосування медичних стандартів у закладах охорони здоров'я був проведений в ЛПУ Київської, Донецької, Харківської областей. Програмою експерименту передбачалось зіставлення фактичних технологій діагностики і лікування терапевтичного, травматологічного і акушерського профілів зі стандартами медичних технологій. Проведена експертна оцінка показала, що застосовані діагностичні методи по терапевтичній службі відповідають еталонним (стандартним) у 86,41,9% - щодо загально-поліклінічних і цитологічних методів дослідження, у 73,42,0% - біохімічних, обсяги, види і кратність медикаментозної терапії - у 88,01,9% (табл.5).