Размещено на http://allbest.ru

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК 618. 15-002-055. 26-06-07-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ВАГІНОЗИ ТА ВАГІНІТИ У ВАГІТНИХ

(ФАКТОРИ РИЗИКУ, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА Й ПРОФІЛАКТИКА ГЕСТАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ)

14.01.01 - акушерство і гінекологія

ЛУБ'ЯНА СТЕЛЛА СТАНІСЛАВІВНА

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, член-кореспондент НАН і АМН України, професор Степанківська Галина Костянтинівна Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, академік НАН України, професор Грищенко Валентин Іванович Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності і родів

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор

Чернушенко Катерина Федорівна Інститут фтизіатрії і пульмонології

ім. Ф.Г.Яновського АМН України, завідувач лабораторії імунології

Захист відбудеться “ 24” квітня 2001 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8

Автореферат розісланий “ 28 ” лютого 2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої радиКвашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Задачі дослідження

1. З'ясувати особливості клінічних проявів вагінальних інфекцій; удосконалити інформативні критерії клініко-лабораторної діагностики та виявити диференційно-діагностичні ознаки вагінозу та вагінітів різноманітної етіології.

2. Визначити особливості плину вагітності, частоту ускладнень пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених при вагінальних інфекціях. Встановити структуру акушерських і перинатальних ускладнень при вагінозах і вагінітах.

3. За допомогою цитологічного та бактеріологічних методів охарактеризувати мікробіоценоз статевих шляхів у вагітних з різними видами вагінальних інфекцій.

4. Дослідити стан системного та місцевого імунітету у вагітних із вагінальними інфекціями та визначити роль їх порушень у патогенезі даної патології і асоційованих з нею ускладнень.

5. Визначити гормональну функцію фетоплацентарного комплексу, морфоструктурні особливості плацент та рівні есенціальних і токсичних мікроелементів у системі “мати-плацента-плід” при вагінальних інфекціях.

6. На основі дискримінантного аналізу й кореляційних зв'язків вивчених показників виявити фактори ризику розвитку вагінозів і вагінітів у вагітних і встановити їхню патогенетичну роль у виникненні гестаційних ускладнень.

7. Обґрунтувати принципи комплексної етіотропної та патогенетичної терапії вагінальних інфекцій у вагітних та оцінити клінічну ефективність розроблених методів лікування та профілактики гестаційних ускладнень.

8. Розробити та впровадити в практику охорони здоров'я науково-обґрунтовані інформативні методи клініко-лабораторної діагностики вагінальних інфекцій і систему диференційованих лікувально-профілактичних заходів на різних етапах надання акушерсько-гінекологічної допомоги.

Об'єкт дослідження - вагітні з вагінозами та вагінітами.

Предмет дослідження - стан мікробіологічного, імунного, гормонального, мікроелементного й морфологічного гомеостазу в системі “мати-плацента-немовля” при вагінозах і вагінітах.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані клінічні, ультразвукові, цитологічні, бактеріологічні, імунологічні, гормональні та морфометричні дослідження, імуноферментний аналіз та атомно-абсорбційна спектрофотометрія, а також математико-статистичне опрацювання результатів дослідження за допомогою методів кореляційно-регресійного та дискримінантного аналізів.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено масове скринінгове клініко-лабораторне обстеження на генітальні інфекції вагітних жінок у великому промисловому регіоні України. Встановлені фактори ризику розвитку інфекційно-запальних захворювань статевих шляхів під час вагітності.

Науково обґрунтований новий напрямок у комплексній допомозі жінкам із вагінальними інфекціями, який полягає в розробці алгоритму скринінгу вагінозів та вагінітів, використанні етіотропної та патогенетично обґрунтованої терапії та профілактики акушерських і перинатальних ускладнень на етапах планування вагітності та в різні терміни гестації.

Визначено мікробіологічний спектр пологових шляхів, обґрунтовані кількісні критерії стану вагінального біоценозу при нормоценозі, вагінозах і вагінітах у вагітних. Встановлена асоціація деяких антигенів системи HLA з розвитком хронічної персистуючої інфекції.

Доведено, що при інфекціях нижнього відділу статевого тракту в плаценті відбувається порушення диференціювання судинного русла, збільшення товщини трансплацентарного бар'єра, відзначаються ознаки плацентиту, які свідчать про формування характерної для цієї патології форми плацентарної недостатності.

Уперше встановлені характерні для різних видів бактеріальних, грибкових, вірусних, хламідійних інфекцій зміни рівня цитокінів у крові, вагінальному секреті, навколоплідній рідині. Науково обґрунтовані нові ланки патогенезу акушерських та перинатальних ускладнень залежно від активації прозапальних цитокінів у системі “мати - навколоплідне середовище” у вагітних із вагінозами та вагінітами.

Обґрунтована концепція накопичення токсичних металів Pb і Cd, змін вмісту Fe, Cu і Zn в крові матері, плаценті та пуповинній крові залежно від виду вагінальної інфекції.

На основі кореляційного аналізу вивчений характер взаємозв'язків мікробіоценозу, стану імунної системи, гормональної функції плаценти та їхньої патогенетичної ролі в розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних із вагінальними інфекціями. Доведено неоднакове значення різних вагінальних інфекцій у розвитку гестаційних ускладнень.

Розроблено та науково обґрунтовано алгоритми лікування вагінозів і вагінітів у вагітних і профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у жінок групи ризику залежно від імунологічної, бактеріологічної та клінічної характеристики захворювання, а також з урахуванням особливостей плину вагітності та терміну гестації.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено комплексну систему прогнозування та попередження акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із вагінозами та вагінітами, що дає можливість своєчасно формувати групи ризику та проводити лікувально-профілактичні заходи на різних етапах акушерсько-гінекологічної допомоги.

Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров'я критерії комплексної клініко-лабораторної та мікробіологічної діагностики інфекцій нижнього відділу репродуктивної системи, що дозволяють проводити скринінг вагітних. Застосування комплексної лікувально-профілактичної програми серед вагітних із вагінозами та вагінітами та пацієнток, що планують вагітність, знизило акушерську та перинатальну патологію у 2,2-3 рази залежно від виду вагінальної інфекції.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджені в роботу жіночих консультацій, акушерських і гінекологічних відділень м. Луганська та Луганської, Полтавської, Івано-Франківської, Вінницької, Львівської областей, Автономної Республіки Крим, Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, Українського НДІ медичних проблем родини. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології факультетів післядипломної освіти Луганського та Донецького державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Планування й організація наукової праці, відбір проб біологічного матеріалу, усі клінічні та параклінічні обстеження вагітних здійснені автором самостійно. Проведено детальний клінічний аналіз особливостей плину вагітності, пологів і післяпологового періоду, стану плодів і новонароджених у жінок із вагінальними інфекціями. Визначено гормональні й імунологічні зміни, на основі яких обґрунтований патогенез розвитку гестаційних ускладнень. Дисертантом розроблений та обґрунтований поетапний комплекс лікувально-профілактич-них заходів у період планування та під час вагітності. Проведено аналіз отриманих даних, інтерпретація результатів досліджень, зроблені теоретичні висновки та вироблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми діагностики, лікування та профілактики сифілісу у вагітних і дітей" (Луганськ, 1999), IV науково-практичній конференції "Пізні гестози вагітних" (Івано-Франківськ, 2000); VI Конгресі патологів України “Судинні й онкологічні захворювання, морфогенез та екологічний патоморфоз" (Вінниця, 1998); науково-практичній конференції “Нове в патології: теорія і практика” (Севастополь-Стамбул, 1999); конгресі Міжнародної федерації асоціації плацентологів і VIIІ конференції Європейської групи плацентологів (Шладминг, Австрія, 1999); науково-практичній конференції “Сучасний стан медичної генетики в Україні” (Київ, 1999); II з'їзді Міжнародної спілки асоціацій патологоанатомів (Москва, 1999); Міжвузівській науково-практичній конференції молодих учених “Комп'ютерні технології, фізичні методи діагностики й лікування” (Луганськ, 1999); Міжнародній науковій конференції “Органи репродуктивної системи і питання конституціональної, вікової й експериментальної морфології” (Гродно, 2000); науково-практичних конференціях Луганського обласного товариства акушерів-гінекологів (Луганськ, 1997-2000); науковій міжкафедральній конференції ЛДМУ (Луганськ, 2000); науково-практичній конференції “Досягнення, проблеми та перспективи вивчення ТОRCH-інфекцій на сучасному етапі” (Луганськ, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 35 наукових праць: 26 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України (24 - у журналах, 2 - у збірниках ), 9 тез доповідей на наукових конференціях і з'їздах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 357 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам дослідження, 6 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, показника літератури, що включає 595 джерел (з них 200 зарубіжних) на 57 сторінках. Робота ілюстрована 73 таблицями та 54 рисунками, які займають 61сторінку.

Вважаю своїм обов'язком висловити щиру вдячність завідувачу лабораторії клінічної фармакології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, доктору медичних наук, професору А.Г.Ципкуну за допомогу при обґрунтуванні вибору фармакологічних препаратів та завідувачу кафедри патологічної анатомії Луганського державного медичного університету, доктору медичних наук, професору О.С.Решетниковій за допомогу в проведенні морфологічних досліджень.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 479 вагітних, які проживають у промислових регіонах Луганської області. З них 394 пацієнтки, у яких під час вагітності виявлені різноманітні інфекції нижнього відділу статевої системи, склали 7 основних груп залежно від етіології вагінального інфікування. У групу порівняння включили 45 пацієнток, яким проводилися лікувально-профілактичні заходи на етапі планування вагітності. У контрольну групу ввійшли 40 соматично здорових вагітних без клінічних і лабораторних ознак вагінальної інфекції. З дослідження були виключені пацієнтки з важкою екстрагенітальною патологією, сифілісом, гонореєю, токсоплазмозом, носійки HbSAg і з резус-конфліктною вагітністю.

При первинному скринінг-обстеженні виконували рН-метрію вмісту піхви, амінотест із 10% розчином КОН, бактеріоскопію нативних і забарвлених за Грамом, Романовським-Гімзою та метиленовим синім вагінальних і ендоцервікальних мазків. Для діагностики вірусної, хламідійної та змішаної інфекцій використовували комерційні тест-системи фірми "Orgenics" (Ізраїль) для виявлення в сироватці крові антитіл класу G,A,M до вірусу простого герпесу типу 1 і 2, цитомегаловірусу й Chlamydia trachomatis за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА) (ELISA) на спектрометрі “Sanofi Diagnostics Pasteur PR 2100" (Франція) при довжині хвилі 492 нм. Досліджуваним матеріалом для бактеріологічного дослідження був вміст піхви та цервікального каналу, а також навколоплідна рідина та вміст шлунка, вуха, зіва новонародженого, шкірних складок відразу після народження. У процесі роботи були застосовані диференційно-діагностичні середовища: Ендо, Сабуро, жовтково-сольовий агар, рисовий агар, кров'яно-телуритовий агар, тіогліколеве середовище, глюкозний бульйон, середовище для виділення лактобацил, середовище для контролю стерильності, “шоколадний” агар. Ідентифікація ентеробактерій проводилася за допомогою систем мультимікротестів (мМТЕ-1, мМТЕ-2). Таксономічне положення мікроорганізмів визначали відповідно до “Визначника бактерій Берджи” (1997). Кількісний аналіз мікрофлори проводили згідно з наказом МОЗ України № 4 від 05.01.1996 р.

У ІІ триместрі вагітності (16-20 тижнів) вивчали число Т-, В- лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл (МАТ) до їхніх поверхневих антигенів. Фагоцитарну активність нейтрофілів (ФАН) периферичної крові вивчали прямим візуальним методом, описаним К.Ф.Чернушенко (1988). Для оцінки функціонального стану та метаболічної активності нейтрофільних гранулоцитів застосовували реакцію відновлення нітросинього тетразолія (НСТ-тест) у спонтанному варіанті (А.М.Маянський, 1979). Дослідження вмісту імунних комплексів, що циркулюють у сироватці крові, здійснювалося методом преципітації в розчинах поліетиленгліколю із молекулярною масою 6000 дальтон із застосуванням модифікованого методу (В.М.Фролов і співавт., 1986).

Вміст імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G i SIgA визначали в реакції преципітації методом радіальної імунодифузії в агарі за G. Mancini (1965). Визначення цитокінів - інтерлейкіну-1 (ІЛ-1) та фактора некрозу пухлини- (ФНП) у сироватці крові, вагінальному секреті й амніотичній рідині здійснювали методом ІФА за допомогою тест-систем НДІ “Особливо чистих біопрепаратів” (С.-Петербург). Облік результатів проводили на спектрофотометрі "Sanofi Diagnostics Pasteur PR 2100" (Франція) при довжині хвилі 450 нм. Антигени системи HLA локусів А, В, С, DR визначали за допомогою лімфоцитотоксичного тесту за Р.Терасакі (1978). У роботі використовувалася панель антилімфоцитарних сироваток Російського НДІ гематології та трансфузіології (С.-Петербург).

Вміст естріолу (Ез) й плацентарного лактогену (ПЛ) в сироватці крові вагітних у 18-20 тижнів визначали методом ІФА за допомогою комерційних наборів “Estriol Diagnostic Kit", "PLH Diagnostic Kit" фірми “BIO-RAD” (Boston, USA). Функціональний стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) в динаміці вагітності оцінювали також методом ультразвукового сканування плода та плаценти (ультрасонограф “Aloka SSD-630”).

Визначення важких металів (ВМ) у плацентах, материнській та пуповинній крові проводилося відповідно до “Методичних рекомендацій по спектральному визначенню важких металів у біологічних матеріалах і об'єктах навколишнього середовища” (Москва, 1986) в аналітичній лабораторії НВО “Хімавтоматика” (Сіверськодонецьк) на атомно-абсорбційному комплексі “Сатурн-4” з електротермічним атомізатором.

Морфологічні дослідження 78 плацент здійснювали за стандартною схемою (О.С.Решетникова та співавт., 1984). Стереогістометрія проводилася шляхом сканування всієї товщі плаценти на гістологічних препаратах при двох збільшеннях: х 80 і 400 разів. Морфометрія плацентарного бар'єра проводилася на комп'ютері Sperry при збільшенні х 600 (сумісному з ЕОM) із використанням програми VIDS-IV (Analytical Measuring Systems Itd., Cambridge, U. K.). Математико-статистичне опрацювання результатів досліджень проводилося за допомогою методів кореляційно-регресійного та дискримінантного аналізів із використанням прикладних програм Statistica (etdition-99) і SPSS-10.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У результаті проведених досліджень бактеріальний вагіноз (БВ) виявлений у 90 (20%) жінок (І група), вагінальний кандидоз (ВК) - у 77 (17,1%) (ІІ група), трихомоноз - у 34 (7,8%) (ІІІ група), вірусний вагініт - у 42 (9,3%) пацієнток (IV група), хламідіоз - у 40 (8,9%) (V група), мікст-інфекція визначена в 43 (9,5%) (VІ група), неспецифічний вагініт (НВ) - у 68 (15,1%) вагітних (VII група), інші інфекції (гонорея, сифіліс) у 16 (3,5%) пацієнток, виключених із подальшого дослідження. Контрольну (VІІІ) групу склали 40 (8,9%) жінок з нормоценозом статевих шляхів.

При клінічному спостереженні пацієнток встановлено, що основна маса (43,3%) обстежуваних знаходилася у віці від 21 до 25 років, питома вага вагітних у віці до 20 років була вищою, ніж у віці 26 - 30 років і старше 31 року. У жінок із БВ і ВК ритм статевого життя до вагітності був вищим, ніж серед жінок контрольної групи. При БВ у 2,8 рази частіше використовувалася гормональна контрацепція, а пацієнтки з ВК у 2,6 рази частіше, ніж у контролі, застосовували сперміцидний метод. У 13,3% вагітних з БВ відмічено моногамність у сексуальних стосунках до вагітності, разом з тим 31,1% жінок з трихомонозом і 37,2% з мікст-інфекцією піхви мали до вагітності більше 3-х статевих партнерів. Отримані дані свідчать, що між хворими БВ, ВК, трихомонозом, мікст-вагінітом і здоровими жінками є різниця за особливостями статевого життя.

У пацієнток із БВ найбільш частою екстрагенітальною патологією були гострі та хронічні захворювання органів дихання (54,4%) та перенесені дитячі інфекції (50%). У кожної четвертої жінки при трихомонозі характерними виявилися захворювання сечостатевої системи. У жінок із вірусною інфекцією піхви найбільш часто в анамнезі відзначали дитячі інфекції та захворювання дихальної системи. У кожної третьої пацієнтки цієї групи виявлені хронічні тонзиліти, отити, гайморити, захворювання серцево-судинної системи, у кожної п'ятої - хронічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту. При кандидозі, хламідіозі, змішаній інфекції та НВ частіше за інші виявлена інфекційна патологія дихальної системи.

З гінекологічних захворювань, які найбільш часто зустрічалися в жінок із БВ (34,4%), кандидозом (33,8%), хламідіозом (40%) і НВ (35,3%), були хронічні запальні процеси придатків матки. Ерозія шийки матки виявлена в кожної третьої пацієнтки з вірусним вагінітом і майже в кожної другої із хламідіозом. У вагітних із трихомонозом частіше, ніж в інших групах, відзначені в анамнезі епізоди вагінітів.

Високий відсоток повторновагітних і велика кількість першороділь серед жінок із різноманітними вагінальними інфекціями вказував на патологію репродукції. Найбільш високою була частота мимовільних абортів (22,5%) і передчасних пологів (12,5%) в анамнезі пацієнток із хламідіозом. У вагітних із вірусними вагінітами характерною була наявність в анамнезі мимовільних абортів (19,1%), завмерлих вагітностей (7,1%) і природжених вад розвитку плода (4,8%). Серед порушень репродуктивної функції у жінок із змішаною та грибковою інфекціями геніталій відзначені штучні (23,3% і 29,9%) та мимовільні аборти (18,6% і 16,9%), передчасні пологи (9,3% і 7,8%) і вагітності, що не розвиваються, (4,7% і 3,9%). Перинатальні втрати зареєстровані практично при всіх розглянутих вагінальних інфекціях, за винятком БВ, а найбільш високий відсоток цього ускладнення відзначений у жінок із мікст-інфекцією (9,3%). Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що виявлені у вагітних вагінози та вагініти носять характер хронічної вагінальної інфекції, що персистує, і що найбільш суттєву роль у патології репродукції відіграють хламідійна та мікст-інфекції.

Встановлено, що однією з типових ознак БВ є виявлення в мазках піхви “ключових” клітин. Цей показник виявлено у 88,9% жінок із БВ, у той час як у здорових і тих, хто страждає на грибкову, хламідійну та вірусну інфекції, вони не визначалися, а при трихомонозі, змішаному й неспецифічному вагінітах виявлені в незначному відсотку спостережень.

При інфекціях відбувався значний зсув рН вмісту піхви в лужний бік, проте найбільш високим pН було при БВ (6,3±0,07), що істотно відрізняло цей стан не тільки від нормоценозу (рН= 4,2±0,08), але й від інших вагінальних інфекцій. Постановка амінотесту показала, що він був позитивним у 95,5% вагітних з БВ, непостійним при трихомонозі (52,9%) і практично не зустрічався у хворих на вірусну, грибкову, хламідійну інфекції, НВ і в здорових жінок, що має велике значення в диференціальній діагностиці цих захворювань.

У зіскрібковому матеріалі з піхви та ендоцервіксу у вагітних ми виявили характерні для хламідіозу структурні зміни епітелію. Внутрішньоепітеліальні включення (ретикулярні тільця) визначалися у вигляді “виноградних грон” або “рибної ікри” рожево-фіолетового кольору. Поряд із ретикулярними тільцями та зі зруйнованими клітинами з вираженою вакуольною дистрофією цитоплазми виявлялися скупчення рожевого-малинового кольору, що являють собою елементарні тільця хламідій. Серед 434 обстежених вагітних у вагінальному зіскрібку нами виявлені ураження епітелію, викликані вірусами, у тому числі вірусом папіломи людини (4,1%), простого герпесу (10,8%) і в 3,5% жінок клітини, типові для цитомегаловірусної інфекції.

При мікроскопії вони являють собою округлу форму зі збільшеним ядром, у якому міститься гомогенне включення, що займає майже все ядро й нагадує “совине око”. Для постановки остаточного діагнозу вагінальної інфекції використовували ІФА, що дозволило підтвердити результати бактеріоскопії та виявити вірусоносійство, хламідіоносійство, а також віддеференціювати первинну інфекцію.

При вивченні якісного складу мікрофлори статевих шляхів у вагітних основних і контрольної груп облігатно-анаеробні мікроорганізми знайдено в 74,4% випадків БВ, при трихомонозі та мікст-вагініті - у 58,8% і 59,5% відповідно. У пацієнток з ВК, вірусною, хламідійною інфекцією, НВ і нормоценозом суворі анаероби зустрічалися рідше (29,9%, 28,6%, 32,5%, 20,9% і 26,7% відповідно). Серед ідентифікованих анаеробів у жінок з БВ і нормоценозом у піхві домінували фузобактерії (34,6% і 13,3%), а пептококи та пептострептококи частіше виділялися зі статевих шляхів у жінок ІІІ, ІV, V та VI груп.

Частота аеробно-анаеробних асоціацій у піхві в здорових жінок склала 26,7%, у вагітних з БВ - 66,7%, з трихомонозом - 58,8%, зі змішаною інфекцією - 57,1%. При ВК, хламідіозі, вірусному й неспецифічному вагінітах домінували аеробно-анаеробні асоціації мікроорганізмів. Для мікробіоценозу цервікального каналу характерна висока частота виділення аеробних монокультур у пацієнток з вірусною, грибковою інфекціями та НВ. Gardnerella vaginalis була знайдена в 10,3% випадків БВ, у 5,9% випадків трихомонозу та 11,9% мікст-вагініту, причому завжди в асоціаціях з суворими або факультативними анаеробами.

Серед факультативної анаеробної та аеробної флори у вагітних з БВ переважали кишкова паличка (20,5%) та ентерокок (14,1%). У вагітних із кандидозом у 93,5% випадків виявлені Candida albicans, а також патогенні стафілококи (28,6%), кишкова паличка (11,7%) та ентеробактер (9,1%). Мікробіоценоз пологових шляхів у жінок із трихомонозом характеризувався збільшенням частоти виділення умовно-патогенних і патогенних стафілококів (64,5%), ентерокока (17,6%) та кишкової палички (29,4%). У 14,7% випадків (у 4,4 рази частіше, ніж у контролі, і в 2 рази частіше, ніж при хламідіозі) виявлені ентеробактерії.

При вірусній інфекції відмічена підвищена колонізація піхви епідермальними стафілококами (26,2%), кишковою паличкою (16,7%) та грибковою флорою (21,4%), яка вірогідно частіше вегетувала у вагітних з мікст-вагінітами (47,7%). У пацієнток VІ групи також виявлена підвищена інтеграція Klebsiella pneumonia (16,7%). Серед збудників НВ переважали представники сімейства Enterobacteriaecae.

У вагітних контрольної групи в 100% випадків із вагінального секрету висівали молочнокислі бактерії, проте при хламідіозі вони виділялися лише у 25% випадків, при БВ - у 17,9%, у групах із вірусною та змішаною інфекціями у 21,4% і 19% випадків, а при трихомонозі та НВ в 11,8% і 11,9% спостережень. Особливістю мікробіоценозу при ВК було достатньо часте виділення (у 40,3%) лактобацил, що колонізують піхву. При цьому зміни спостерігалися й у кількісному співвідношенні при всіх вагінальних інфекціях, але найбільший дефіцит лактофлори відзначений при змішаному вагініті (0,37±0,15 lg(КУО/5мл)) та НВ (0,36±0,25 lg(КУО/5мл)), де концентрація лактобактерій зменшилася в 14 разів у порівнянні з контрольною групою (5,03±0,19 lg(КУО/5мл)).

Проведення порівняльного аналізу між вагінальними інфекціями та нормоценозом показало, що зниження кількості лактобактерій у піхві в жінок менше 5 lg (КУО/5мл) та підвищення ентеробактерій, ентерококів, кишкової палички вище 2 lg (КУО/5мл), а грибів вище 2,8 lg (КУО/5мл) можуть служити критеріями діагностики вагінальних інфекцій. При зіставленні мікробіологічного спектра статевих шляхів із клінічними даними ясно просліджується зв'язок між мікрофлорою піхви та деякими ускладненнями вагітності.

Так, високі концентрації ентеробактерій виявлені у жінок із загрозою переривання вагітності та загостреннями хронічного пієлонефриту. У жінок із передчасними пологами в усіх випадках висівали ентерококи в монокультурі (60%) і в асоціації з кишковою паличкою (40%). Встановлено, що аеробні асоціації мікроорганізмів, виділені з піхви вагітних із вагінальними інфекціями в 76,9% випадків причетні до обсіменіння амніотичної рідини. У всіх пацієнток з БВ, трихомонозом, мікст-інфекцією та НВ виявлялася мікробна колонізація навколоплідного середовища, при цьому частіше інших висівалися Е.coli, Enterobacter cloacae і St.saprophyticus.

Проведені дослідження стану системного імунітету у вагітних із вагінозом і вагінітами дозволили виявити деякі особливості імунної відповіді. При індивідуальному аналізі значення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) по групах була звернена увага на те, що в 17,5% вагітних з ВК, 16,7% вагітних із хламідіозом, 15,2% вагітних із наявністю мікст-інфекції в піхві, а також у 19,3% вагітних із НВ відзначається достовірне збільшення ЛІІ при вмісті лейкоцитів у рамках нижньої межі норми або середніх значень. Тобто, в обстежених жінок мав місце нейтрофільоз при слабкій відповідній запальній реакції лейкоцитів, що побічно вказувало на неповноцінність фагоцитарної ланки. Фагоцитарна функція нейтрофілів крові була найбільш знижена серед вагітних I та VI груп за рахунок зменшення відсотка гранулоцитів, що фагоцитують, і в результаті більш низької інтенсивності поглинання бактерій одним нейтрофагоцитом. Найнижчий відсоток фагоцитуючих клітин був виявлений у вагітних із мікст-вагінітом, а поглинальна спроможність фагоцитів у 34 (65,4%) жінок із БВ знижувалася до 2-5 одиниць і в середньому складала 4,1±0,2 одиниці, що вірогідно нижче (р<0,05), ніж у групі контролю. На тлі більш вираженого зниження функціональної активності нейтрофілів периферичної крові серед вагітних І групи залишився достатньо високим відсоток завершеного фагоцитозу, який у середньому складав 60,32,05%, що практично не відрізнялося від аналогічного показника здорових вагітних.

Найбільш низький відсоток бактерій, що піддався перетравленню, реєструвався серед пацієнток III, V, VI та VII груп. Аналіз даних спонтанного НСТ-тесту показав, що метаболічна активність нейтрофілів не змінювалася тільки серед вагітних з наявністю вірусного вагініту. У інших вагітних відзначено достовірне підвищення ступеня активації киснезалежного метаболізму гранулоцитів у відповідь на антигенну стимуляцію, що було розцінено як прояв адаптаційних процесів, спрямованих на посилення неспецифічної резистентності організму.

Таким чином, проведені дослідження дозволили встановити зниження потенціалу неспецифічної резистентності в результаті неспроможності визначених ланок процесу фагоцитозу у вагітних із вагінальними інфекціями.

Аналіз фенотипової характеристики лімфоцитів, виділених із периферичної крові пацієнток, показав, що, незважаючи на достовірне зниження у вагітних із БВ, змішаним і неспецифічним вагінітом відносного вмісту лімфоцитів (CD 3⁺), у порівнянні з контролем, в абсолютних цифрах достовірних розходжень не було виявлено.

Тільки серед жінок із вірусним вагінітом реєструвалося зниження рівня Т-лім-фоцитів як у відносному, так і в абсолютному обчисленні в 1,4 і в 1,6 рази відповідно. Відносний вміст Т-хелперів (CD 4⁺) був вірогідно зниженим при БВ, ВК, вірусному, змішаному та неспецифічному вагінітах у порівнянні з даними, отриманими при дослідженні жінок із нормоценозом. Проте в абсолютних величинах розходження були виявлені тільки серед вагітних IV групи (0,390,07х10⁹/л проти 0,70,12х10⁹/л, р0,05). Саме у жінок цієї групи частіше спостерігалася загроза передчасних пологів. У І, ІІ, ІІІ і V групах виявлена тенденція до підвищення абсолютного вмісту CD 8⁺ при незмінному вмісті Т-хелперів у III та V групах. Абсолютна кількість клітин із фенотипом CD 8⁺ знижувалася серед вагітних із вірусним вагінітом в 1,3 рази на тлі статистично достовірного зменшення рівня Т-хелперів у 1,8 рази, що обумовлювало зсув імунорегуляторного індексу (ІРІ) вліво.

У цілому при оцінюванні такого інтегрального показника, як ІРІ, що характеризує співвідношення CD 4⁺ і CD 8⁺ Т-лімфоцитів, було виявлено його достовірне зниження у жінок I, IV, VI та VII груп стосовно показника в здорових вагітних. Найбільш низький рівень ІРІ, що склав 1,290,04 проти 1,790,07 у групі контролю, реєструвався у жінок із вірусною інфекцією піхви, вагітність яких частіше, ніж у інших, закінчилася мимовільним абортом (7,1%). Серед жінок із трихомонозом більш характерна була тенденція до зсуву ІРІ вправо.

При дослідженні змін у вмісті натуральних кілерів (NК-клітин), які визначали по маркеру CD 16⁺, було встановлено найбільш високий вміст NK-клітин у жінок із вірусною (17,80,8%; р0,05), змішаною (13,70,6%, р0,05) інфекціями піхви, а також у жінок із НВ (15,3±0,8; р<0,05). У жінок IV групи відзначалися виражені симптоми загрози переривання вагітності, незважаючи на мінімальні клінічні прояви герпетичної інфекції. У них же максимальною була концентрація NK-клітин.

Достовірне зниження рівня NK-клітин було встановлено у жінок із хламідійною інфекцією статевих шляхів. Така низька активність з боку специфічного клітинного імунітету при хламідіозі у вагітних може бути пояснена наявністю аберантних форм збудника, що веде до персистенції інфекції в період вагітності та призводить до розвитку аутоімунних реакцій у системі “мати-плід” (А.С. Анкірська, 1999).

Абсолютне число В-лімфоцитів (CD 19⁺) у вагітних з вагінозами та вагінітами практично не відрізнялося від аналогічного показника у пацієнток контрольної групи. У той же час відносна кількість CD 19⁺ у жінок із хламідіозом збільшувалася в 1,3 рази стосовно контролю. Найбільш низькі показники рівня В-клітин відзначалися в жінок із трихомонозом і з НВ. У вагітних основних груп спостерігалася тенденція до зниження в крові концентрації IgА і IgМ.

Найбільш низький рівень сироваткового IgМ реєструвався у вагітних із БВ (1,16±0,2 г/л проти 2,32±0,3 г/л, р<0,05). Вміст IgG був вірогідно зниженим у жінок із БВ, вірусним і змішаним вагінітами, у той же час у пацієнток із хламідіозом рівень IgG виявився вищим у порівнянні зі здоровими вагітними (14,6±0,4 г/л проти 12,5±0,4 г/л, р<0,05).

Для пацієнток з інфекціями піхви характерним було підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Найвищий вміст комплексів антиген-антитіло реєструвався серед жінок із вірусним вагінітом (8,32±1,43 г/л проти 1,89±0,15 г/л, р<0,05). Крім того, підвищення рівня ЦІК у 1,7-2,1 рази (р0,05) спостерігалося серед вагітних I, II, VI та VII груп. Причому в I, VI і VII групах рівень ЦІК підвищувався в основному в результаті збільшення відносного й абсолютного вмісту крупно- та середньомолекулярних комплексів, що побічно вказувало на більш виражені зміни в фагоцитарній ланці нейтрофільних гранулоцитів.

У вагітних із вірусним вагінітом відмічено збільшення вмісту дрібномолекулярних ЦІК, що більш характерно для наявності антигенної стимуляції та формування Th2-опосередкованої відповіді.

У вагітних основних груп знайдені зміни показників місцевого імунітету, які полягали в зниженні вмісту IgА, SIgА і IgG у пацієнток з трихомонадною, вірусною та змішаною інфекціями. При хламідіозі виявлені низькі концентрації SIgА (0,041±0,003 г/л) і IgG (0,16±0,01 г/л) у порівнянні з нормоценозом (0,068±0,004 г/л і 0,24±0,012 г/л). Для жінок із НВ та ВК характерною була активація місцевих факторів захисту репродуктивної системи, що визначалася по високих рівнях SIgА (0,132±0,02 г/л і 0,115±0,013 г/л відповідно) і IgG (0,43±0,02 г/л і 0,37±0,01 г/л), а також по збільшенню концентрації IgM (0,063±0,004г/л, р<0,05) в піхвовому секреті у вагітних з НВ у порівнянні з показниками в контрольній групі. У жінок із бактеріальним вагінозом визначалося зниження концентрації IgG (0,2±0,01 г/л, р < 0,05).

При вивченні частоти антигенів системи гістосумісності людини (HLA) в обстежених вагітних показано, що у жінок із БВ частіше зустрічалися антигени А2 (67,8%), В21 (30%), Bw35 (34,4%), DR6 (32,2%). Розрахунок сили асоціації встановив, що найбільш сильними є зв'язки з А2 (RR = 12,28; р<0,05), Вw35 (RR=4,16; р<0,05), тобто жінки, що мають антигени А2 і Вw35 можуть мати бактеріальний вагіноз.

При вірусних вагінітах відмічена висока частота антигенів А1 (RR=4,85), Аw19 (RR=17,92), А25 (RR=4,04), В7 (RR=4,45), Сw5 (RR=9,0), проте найбільш часто зустрічався HLA - B7 (66,7%), що виявляється досить рідко в інших досліджуваних групах. Відносний ризик розвитку вірусного вагініту у жінок із фенотипом В7 у 4,5 рази вищий, ніж у жінок, що не мають цього фенотипу.

Характерною для жінок V групи була висока частота HLA - В16 (42,5% проти 16,7% у контролі). У вагітних із НВ переважали HLA - A1 (22,1%), Aw19 (30,9%), Bw35 (41,2%). Розрахунок розміру відносного ризику показав, що вміст в HLA-фенотипі А1, Аw19 і Вw35 збільшує можливість розвитку НВ в 5,5 - 8,9 рази. Аналіз частот HLA - A, B, C і DR виявив ті самі переважаючі антигени: А1, А9, Аw19, В21, Вw35, Сw1 і Сw5, що дозволяє передбачати участь аналогічних імуногенетичних механізмів у розвитку досліджуваної патології, можливо, обумовлених схильністю до характеру імунної відповіді. У той же час була встановлена наявність і специфічних антигенів: А2 і DR6 при бактеріальному вагінозі, DR9 при вагінальному кандидозі, Сw3 і DR3 при трихомонозі, В7 при вірусному вагініті, В16 при хламідіозі, що, очевидно, відбиває участь специфічних тільки для цих вагінальних інфекцій механізмів.

Однією з головних особливостей плину вагітності у даного контингенту жінок є висока частота загрози переривання, особливо на ранніх термінах. При цьому виявлено, що в I - II триместрах явища загрози переривання зустрічаються з достатньо високою частотою при вірусній (52,4%), хламідійній (47,5%) і грибковій (44,2%) інфекціях піхви. Частота загрози передчасних пологів була значно вищою у жінок з вірусною (23,8%) та змішаною (23,3%) вагінальними інфекціями, ніж при нормоценозі та інфекціях іншої етіології.

Найбільше число випадків мимовільних абортів знайдено у вагітних з герпетичною інфекцією, де найбільш високим виявився показник перинатальної смертності (4,8%). Передчасними пологами, незважаючи на токолітичну терапію, закінчувалася вагітність найчастіше у жінок з вірусним (11,9%) і змішаним вагінітом (11,6%). Разом з тим у пацієнток з кандидозом і трихомонозом невиношування мало місце в поодиноких випадках.

Рівень ІЛ-1в у жінок із загрозою переривання вагітності на тлі вагінозу та вагінітів був вірогідно вищим, ніж при фізіологічному плині вагітності. У пацієнток із вірусним вагінітом, де частіше та яскравіше виникала картина загрози невиношування, продукція ІЛ-1в мононуклеарами периферичної крові в декілька разів перевищувала показники, отримані в контрольній та інших основних групах (табл.).

Крім того, у наших дослідженнях показано, що БВ, ВК і НВ асоціюються з підвищенням рівня ІЛ-1 у піхвовому секреті в десятки разів. Спроможністю ендотоксинів мікроорганізмів викликати цитокінову відповідь у моноцитах генітального тракту можна пояснити підвищення рівня ІЛ-1 (J. Mattsby-Baltzer et. al., 1998). ІЛ-1в, у першу чергу, спроможний індукувати синтез простагландину Е₂ - відомого стимулятора пологової діяльності (Н.І.Тапільська, 1993; R.L.Goldenberg et al., 1996).

При визначенні рівня ФНП у сироватці крові та вагінальному секреті одержані достовірні розходження у вмісті ФНПб при вагінозі, вагінітах і нормоценозі. Так, при БВ, НВ, змішаній і вірусній інфекціях різко зростала концентрація сироваткового ФНПб, проте рівень місцевого ФНПб при кандидозі та НВ не збільшувався. Водночас, при визначенні максимальних концентрацій ІЛ-1 у вагінальному секреті при кандида-інфекції (273,28±26,7 пг/мл) та НВ (307,5±31,2 пг/мл) вміст ФНПб виявився вкрай низьким. Остання обставина дозволяє стверджувати, що багатократне надходження ендотоксину (тривалий, часто рецидивуючий запальний процес у піхві) призводить до стану толерантності, що виражається у відсутності продукції ФНП.

Таким чином, пригнічення продукції ФНПб у вагінальному басейні на тлі високого вмісту ІЛ-1в вказує на хронічну вагінальну інфекцію, що персистує, і на фоні якої наступила дана вагітність.

Установлено, що вміст цитокінів у навколоплідному середовищі при різноманітних вагінальних інфекціях був неоднозначним. Так, ІЛ-1в не виявлений в амніотичній рідині в пацієнток із трихомонозом і змішаною інфекцією, а найбільш високий його рівень зареєстрований при хламідіозі, кандидозі та вірусному вагініті.

Концентрація ФНПб в навколоплідній рідині у жінок основних груп перевищувала контрольний рівень у декілька разів, а при вірусному та неспецифічному вагінітах - у 9 - 10 разів. Надлишкова продукція ФНП в ділянці фетоплацентарного комплексу може призводити до переривання вагітності (О.В. Павлов та співавт., 1999). Це підтверджується нашими даними про високу частоту загрози переривання вагітності у пацієнток із вірусним (52,4%) і неспецифічним (38,2%) вагінітами.

З інших ускладнень, що найбільш часто зустрічаються, були хронічна фетоплацентарна недостатність (ФПН), що виявлялась як самостійний синдром при ультразвуковому та гормональному дослідженнях, і дві її клінічні форми - хронічна внутрішньоутробна гіпоксія та затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР). У жінок І, ІІІ-VII груп майже в 3 рази частіше, а при кандидозі - у 5 разів частіше, ніж у контролі, зареєстрована хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, поряд з цим ЗВУР вірогідно частіше спостерігалася при БВ (17,8%) і вірусному вагініті (16,7%) у порівнянні з нормоценозом (2,5%), а ФПН діагностована найбільш часто саме в жінок із БВ (23,3%), вірусною (35,7%) і хламідійною (32,5%) інфекціями статевих шляхів.

При співставленні результатів дослідження рівнів гормонів ФПК, отриманих в основних і контрольній групах, визначено вірогідне зниження Ез в ІІ триместрі вагітності.

Такий початково низький рівень Ез передбачає можливість формування первинної фетоплацентарної недостатності. Середній рівень ПЛ у вагітних з БВ майже на 100%, з трихомонозом і вірусним вагінітом більше, ніж на 50%, при хламідіозі та змішаному вагініті більше, ніж на 70%, а при НВ - на 40% перевищував середній показник ПЛ у відповідні терміни гестації у пацієнток VIII групи, що вказує на напругу компенсаторних реакцій ФПК. У той же час визначене зниження концентрації Ез й збільшення одночасно синтезу ПЛ в ІІ триместрі свідчить про наявність дисфункції в плодовоплацентарному комплексі в жінок із вагінозами та вагінітами.

Аналіз плину даної вагітності показав, що пізній гестоз (ПГ) вірогідно частіше, у порівнянні з нормоценозом, зустрічався в жінок із хламідійною інфекцією (25%), в інших обстежуваних групах ПГ виявлений з однаковою частотою (16,3% - 20,6% проти 7,5% у контролі). У пацієнток із хламідіозом виявлено підвищення секреції ІЛ-1в і ФНПб в навколоплідній рідині в порівнянні з нормоценозом, відповідно в 9 і в 4,1 рази, де частіше реєструвався ПГ ІІ ступеня (17,5%, р<0,05).

У групі з вірусною інфекцією, де відмічені важкі форми гестозу, визначені найбільш високі концентрації ІЛ-1в і ФНПб в периферичній крові (117,33 пг/мл і 404,2 пг/мл), що перевищують рівні аналогічних показників у групі контролю відповідно в 9,5 і 11,6 рази, а також збільшення рівня ФНПб в навколоплідному середовищі, що перевищило контрольне значення в 9,3 рази (р<0,05) та секреції ІЛ-1в в порівнянні зі здоровими пацієнтками в 5,3 рази (р<0,05).

Передчасний розрив плодових оболонок спостерігався в пацієнток із БВ (31,1%, р<0,05), хламідіозом (35%, р<0,05) і НВ (32,3%, р<0,05), при цьому хоріоамніоніт при пологах виявлявся найчастіше при БВ (12,2%). Число жінок, які народжували через природні пологові шляхи, було значно меншим у I (65,2%), II (66,2%), III (67,2%), VІ (69,8%) і VII (67,6%) групах у порівнянні з контролем.

Характерно, що коли відсоток кесарських розтинів у VIIІ групі жінок склав 10%, то при вагінальних інфекціях збільшився в 2,7-3,5 рази. При БВ, кандидозі, змішаному та НВ найбільш частим показанням до абдомінального розродження стала гостра (частіше на фоні хронічної) гіпоксія плода (41,9%, 32%, 25% і 33,3% відповідно). Водночас у групі породіль із вірусною генітальною інфекцією найбільша питома вага серед інших показань припадала на клінічну невідповідність голівки плода тазу матері (33,3%), а в групі з хламідіозом - на слабкість пологової діяльності (30,3%). Найбільш частими в групі вагітних із трихомонозом були сумісні показання як з боку матері, так і плода: прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія (18,2%), вік першороділлі старше 30 років (18,2%), клінічна невідповідність головки плода до розмірів тазу матері (18,2%).

Частота післяпологових запальних ускладнень серед жінок із вагіноз-вагінітами склала: у I групі - 7,8%, у II - 6,5%, у III - 29,4%, у IV - 4,8%, у V - 12,5%, у VI - 11,6%, у VII групі - 20,6%. Найбільша частота ендометриту встановлена в пацієнток III (5,9%) та VII (5,9%) груп. Субінволюція матки виявлена в усіх основних групах спостереження, але частіше це ускладнення реєструвалося при трихомонозі - 11,8% і НВ - 10,3%. Розходження швів промежини найбільш часто виявлено при трихомонозі (5,9%) і змішаній вагінальній інфекції (4,6%).

При морфологічному дослідженні плацент було виявлено, що провідними типами порушень були зміни дистрофічного та циркуляторного характеру на тлі значного зниження компенсаторно-пристосувальних реакцій. При вірусному вагініті в 6-9% спостережень виявлялися ознаки порушення диференціювання судинного русла з появою в стромі проміжних ворсин судин незрілого типу. Результати стереометрії показали збільшення питомого обсягу мікроінфарктів (III, IV, V групи) та осередків мікрокальцинозу (IV, V групи). Помічено також зростання обсягу тканини плаценти з осередками запальної інфільтрації (I-V і VII груп).

Строма стовбурних ворсин плацент при вагінальних інфекціях характеризувалася вираженим склерозом, містила нечисленні клітини, подані переважно фіброцитами та гістіоцитами. Ознаки продуктивного васкуліту з інфільтратами з лімфоцитів, плазмоцитів, макрофагів із великою сталістю виявлялися в плацентах IV, V, VI, VII груп. У 5-9% проміжних ворсин в основних групах досліджень відзначалися ознаки повної десквамації синцитіотрофобласта та заміщення епітеліального покрову ворсин фібриноїдними масами.

Частина клітин хоріального епітелію проміжних ворсин плацент IV групи зазнавала глибчатого розпаду і дуже часто характеризувалася осередковою гігантоклітинною метаморфозою з наявністю в ядрах уражених клітин базофільних включень. Зазначені зміни, як правило, реєструвалися при цитомегаловірусній і герпетичній інфекціях. У плацентах IV та V груп виявлено зростання обсягу хоріального епітелію. Ознаки вілузиту термінальних ворсин виявлені в 7-9% плацент жінок з інфекціями піхви. 20-27% плацент I-VII груп мали ознаки інфільтрації лімфоцитами, гістіоцитами, причому в плацентах IV групи запальні інфільтрати включали плазматичні клітини і клітини Кащенка-Гофбауера.

Характерною для морфологічної картини плацент, отриманих при вірусних, хламідійних і бактеріальних вагінітах, була значна інфільтрація мононуклеарними фагоцитами ворсин і міжворсинчатого простору. Саме ці спостереження дозволили припустити залучення плацентарних макрофагів у ланцюг патологічних процесів, що призводять до передчасного переривання вагітності. Активація плацентарних макрофагів при наявності вагінальної інфекції свідчить про значне залучення цих клітин у різноманітні стадії імунної відповіді при даній патології.