Профілактика та лікування гнійно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

УДК 616.37 - 002.3 - 089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

спеціальність 14.01.03 - “Хірургія”

Крючина Євгенія Андріївна

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця

Науковий керівник -доктор медичних наук, професор Земсков Володимир Сергійович, завідуючий кафедрою загальної хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, Бобров Олег Євгенович, доцент кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Київського медичного інституту Української асоціації народної медицини

Провідна установа: Львівський державний медичний університет МОЗ України ім. Данила Галицького

Захист відбудеться “ 31 ” січня 2002 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: м. Київ, бул. Шевченко, 17

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий “ 26 ” грудня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Профілактика та лікування гнійно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту (ГП) продовжує залишатися актуальною проблемою. Завдяки досягненням інтенсивної терапії вдалося покращити результати лікування хворих у фазі шоку та гемодинамічних порушень (Toh S.K. et al., 2000), що призвело до збільшення кількості хворих на гнійно-некротичні ускладнення, які на сьогодні є основними причинами смерті хворих на некротичний панкреатит (НП) (Jucemura J. et al., 1995, Farcas G., 1998, Uhl W. еt al., 1998). Частота гнійних ускладнень складає 1,2-10% всіх хворих на ГП (Шалімов О.А. та ін., 1997, Толстой О. Д. та ін., 1999, Beger H. et al. , 1997, Farcas G. et al., 1998), летальність при них досягає 60-85,7% (Bradley Е.L., 1999, Puolakkalinen P. et al., 1998, Rau B. et al., 1997), а якість життя у хворих, які вижили, часто залишається незадовільною (Земсков В.С. та ін., 1986, SoranA. et al., 2000). Запропоновано багато різноманітних тактик та засобів лікування як НП, так і його гнійних ускладнень, однак жоден з них не облишений недоліків, що диктує необхідність пошуку більш досконалих методів лікування, які мають чітке патогенетичне підгрунтя. Питання про єдиний діагностично-лікувальний алгоритм при гнійно-некротичних ускладненнях ГП залишається відкритим (Земсков В.С. та ін., 2000, Скиба В.В. та ін., 1998, Beger H. et al., 1998, Wyncoll D.L. et al., 1999). На сьогодні немає загальноприйнятої думки щодо оптимальних строків, методів оперативного втручання (резекційні, некрсеквестректомія, ендоскопічні втручання) та методів завершення некректомії (“закриті”, пролонгований лаваж, “відкриті” - лапаростомія та ретроперитонеостомія) при різних клініко-морфологічних формах гнійних ускладнень ГП, не існує жодного рандомізованого дослідження, в якому порівнюється ефективність цих методів (Бобров О.Є., 2000, Гальперін Е.І. та ін., 2001, Філімонов М.І. та ін., 1999, Bradley Е.L., 1999, Buchler P. et al., 1999). Хоча доведений багатофакторний та багатовекторний характер інфікування підшлункової залози (ПЗ) та заочеревинної клітковини при НП, проте остаточно механізми інфікування панкреатичних некрозів не вивчені, суперечливою залишається класифікація гнійних ускладнень ГП, не існує однозначних клініко-лабораторних критеріїв, які дозволяють виділити групу пацієнтів з високим ризиком розвитку панкреатичної інфекції та диференціювати стерильні та інфіковані некрози (Гельфанд Б.Р. та ін., 2001, Бобров О.Є. та ін., 2001, Andersson R. et al., 1999, Runcel N., 1998). Все це є причиною того, що багато питань профілактики та лікування гнійно-некротичних ускладнень НП продовжують залишатися дискутабельними та потребують подальшого вивчення. Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом теми кафедри загальної хірургії №1 НМУ ім. О.О.Богомольця “Комплексне лікування гострого панкреонекрозу та його ускладнень”, номер державної реєстрації 0198U009182. Мета та задачі дослідження. Метою роботи було покращити результати лікування хворих на ГП шляхом обгрунтування, розробки та впровадження в клінічну практику найбільш ефективних методів профілактики та лікування гнійно-некротичних ускладнень ГП. У відповідності з поставленою метою були сформульовані такі задачі:

Визначити фактори, які впливають на прогноз при гнійних ускладненнях ГП.

Визначити фактори ризику розвитку гнійно-некротичних ускладнень ГП.

Удосконалити класифікацію гнійно-некротичних ускладнень ГП.

Розробити методи лікування синдрому кишкової недостатності (СКН) та недостатності ретікулоендотеліальної системи (РЕС) та оцінити їх ефективність. Обґрунтувати та розробити алгоритм профілактики гнійних ускладнень біліарного панкреатиту та оцінити його ефективність.

Об'єктивізувати покази до оперативних втручань при гнійно-некротичних ускладненнях ГП та обґрунтувати обсяг оперативних втручань диференційовано для кожного виду ускладнень.

Об'єкт дослідження. Хворі на ГП та його гнійно-некротичні ускладнення.

Предмет дослідження. Методи профілактики та лікування гнійно-некротичних ускладнень ГП.

Методи дослідження. Клініко-лабораторні (гематологічні, біохімічні, патоморфологічні, мікробіологічні), інструментальні (сонографічний, рентгенологічний, ендоскопічний, комп'ютерно-томографічний (КТ)) та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше комплексно визначені фактори ризику розвитку гнійно-некротичних ускладнень ГП, сформульовані клініко-рентгенологічні критерії, дана морфофункціональна характеристика стадій СКН при ГП та розроблені методи його лікування в залежності від стадії, визначена нова клініко-морфологічна форма НП - екстрапанкреатичний некротичний панкреатит (ЕПНП), оцінений стан РЕС та запропонований метод його корекції, розроблений алгоритм профілактики гнійно-некротичних ускладнень гострого біліарного панкреатиту (ГБП), об'єктивізовані покази до оперативних втручань та обґрунтований обсяг оперативних втручань при гнійно-некротичних ускладненнях НП.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність роботи полягає в створенні комплексного підходу до профілактики гнійно-некротичних ускладнень ГП на основі диференційованого вибору методів, термінів, об'єму консервативного та хірургічного лікування в залежності від етіології, стадії та ступеня важкості захворювання. Розкриті фактори, які сприяють розвитку гнійно-некротичних ускладнень, на базі чого розроблені рекомендації для їх профілактики. В результаті проведених досліджень обґрунтований обсяг оперативного втручання при гнійно-некротичних ускладненнях ГП диференційовано для кожного виду ускладнення в залежності від характеру ускладнення та визначеного індексу вірогідності наявності гнійного ускладнення, що створює реальні можливості для покращення результатів лікування даної групи хворих. Доведена доцільність та безпечність ранніх оперативних втручань при ГБП з метою профілактики розвитку бактеріохолії та інфікування панкреатичних некрозів за рахунок розповсюдження інфекції з жовчних шляхів.

Розроблені в дисертаційній роботі методи комплексної профілактики та лікування гнійно-некротичних ускладнень ГП впроваджені в практику кафедри загальної хірургії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця, Київського центру хірургії печінки, жовчних протоків та підшлункової залози, клінічної лікарні № 10, лікарні № 8 м. Києва, обласної лікарні м. Полтави, обласної лікарні м. Рівне. Викладені в роботі положення включені до лекційного курсу та знаходять застосування при проведенні практичних занять на кафедрі загальної хірургії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця, занять з курсантами на кафедрі хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором під керівництвом завідуючого кафедрою загальної хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця д.м.н., проф. В.С. Земскова. Всі клінічні дослідження виконані автором самостійно, лабораторні та інструментальні - разом з відповідними спеціалістами (організації, де виконувалися дослідження, та відповідні фахівці вказані в роботі), самостійно визначена мета, задачі дослідження, проведений огляд літератури, аналіз та статистична обробка отриманих результатів. Автор особисто приймав участь у більшості операцій, виконаних з приводу ГП в клініці за період з 1995 по 2000 рік. В колективних публікаціях автору належить 70% ідей та розробок.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на П'ятому Російському Гастроентерологічному тижні (Москва,1999), VII Міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД (Смоленськ, 1999), конференції “Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій” (Київ,1999), П'ятій Російській конференції “Гепатологія сьогодні” (Москва, 2000), Шостій Російській конференції “Гепатологія сьогодні” (Москва, 2001), ІІ конгресі гепатологів України (Київ, 2000), науково-практичній конференції “Проблеми гепатобіліарної патології в осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС” (Київ, 2000), Третьому російському науковому форумі “Хирургия 2001” (Москва, 2001), 4-th Annular Meeting European Society of Surgery (Krakow, December 3-6-th, 2000), міжнародній науковій конференції “Актуальні питання хірургічного лікування захворювань гепатопанкреатодуоденобіліарної зони” (Одеса, 2001), International Surgical Week ISW 2001 (August 26-30, 2001, Brussels, Belgium), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження Д.Ф. Скрипниченка “Нові тенденції хірургії XXI сторіччя” (Київ, 2001) .

Публікації. За темою дисертації опубліковано 25 наукових робот, в яких висвітлено основний зміст роботи.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 176 сторінках (література - 35 сторінок) і складається з вступу, п'яти розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 340 посилань (96 - українських та російських, 244 - іноземних), додатку. Робота ілюстрована 29 таблицями, 15 мікрофотографіями, 1 графіком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

гнійний панкреатит ускладнення кишковий

В першому розділі проведений аналіз літератури з проблеми гнійно-некротичних ускладнень ГП (з використанням даних метааналізів, когортних, рандомізованих досліджень), в якому викладені існуючі класифікації, морфологія та основні патофізіологічні механізми розвитку гнійно-некротичних ускладнень ГП, існуючі методи прогнозування та діагностики цих ускладнень, сучасні підходи до лікування та профілактики гнійного панкреатиту. В другому розділі представлені матеріали і методи дослідження. Матеріалом дослідження став аналіз результатів обстеження та лікування 391 хворого з верифікованим діагнозом ГП, які знаходилися в Київському центрі хірургії печінки, жовчних протоків та підшлункової залози з січня 1997 по листопад 2000 року (проспективне дослідження). Ретроспективно проаналізовані результати обстеження лікування 108 хворих на НП, які знаходилися в клініці за період з 1992 по 1996 рр. (в тому числі з переглядом морфологічних блоків біоптатів, отриманих при операції у оперованих хворих), протоколи розтинів хворих (n=36) (з переглядом морфологічних блоків та препаратів), які померли за період з 1992 по 1996 рр.

Діагноз ГП встановлювали на базі наступних даних: клінічна картина захворювання, результати ультразвукового дослідження (УЗД) чи КТ, підвищення амілази сироватки та/чи сечі, наявність ГП при лапароскопії (лапаротомії) (модифіковані критерії Steinberg W. (1985)). Вік хворих коливався від 16 до 82 років. Клінічну форму захворювання визначали за класифікацією Атланти (1992) (табл. 1).

Таблиця 1 Клінічні форми ГП (1997 - 2000 рік)

- хворі з псевдокістами не були включені до загальної кількості хворих на ГП

Оскільки класифікація Атланти (1992) не передбачає визначення етіології ГП, етіологічні форми ГП визначали за класифікацією Hollender L. et al. (1983) (табл.2.).

Таблиця 2 Етіологічні форми ГП

Ступень важкості ГП оцінювали за критеріями J.Ranson (1974) (які загальновизнані і дають можливість порівнювати отримані результати з результатами інших клінік) та критеріями Земскова В.С. (1988), які використовуються в клініці з 1984 р. і дають можливість порівняти отримані результати з попередніми. Крім того, на відміну від системи J. Ranson, де використовуються тільки формалізовані величини, в системі Земскова В.С. сполучаються клінічні прояви і фізіологічні константи. На першому етапі (1997-1998 рр.) дослідження нами був проведений порівняльний між критеріями J.Ranson та Земскова В.С, що дозволило розподілити всіх хворих на 4 підгрупи (А - D) в залежності від ступеня важкості захворювання (табл. 3).

Таблиця 3 Ступень важкості хворих на ГП

У жодного пацієнта групи А (144 хворих) не спостерігали розвитку гнійних ускладнень, летальних наслідків не було, з 247 пацієнтів з НП (групи В, С, D) гнійні ускладнення розвинулися у 47 (19 %) хворих. До групи В увійшов 121 хворий, що складає 49 % від загальної кількості хворих на НП. Наслідки лікування хворих цієї групи були такими: розсмоктування - 115 (95 %), асептична секвестрація з формуванням псевдокісти - 6 (5%), нагноєнь та летальних випадків в цій групі хворих не було. До групи С увійшло 109 хворих, що складає 44,1% від загальної кількості хворих на НП. Наслідки лікування хворих цієї групи були такими: розсмоктування - 49 хворих (45 %), асептична секвестрація з формуванням псевдокісти - 16 хворих (14,7 %), нагноєння - 40 хворих (36,7%). Летальність склала 21,1%. В фазу ПОН померло 4 хворих (рання летальність склала 17,4 %), в фазу гнійних ускладнень - 19 (пізня летальність склала 82,6 %). До групи D увійшло 17 хворих, що складає 6,9 % від загальної кількості хворих на НП. Наслідки лікування хворих цієї групи були такими: розсмоктування - 3 хворих (17,6 %), асептична секвестрація з формуванням псевдокісти - 5 хворих (29,4 %), нагноєння - 7 хворих (41,2 %). Летальність склала 41,2 % (рання - 2 хворих (28,6 %), пізня - 5 хворих (71,4%)).

Клінічні форми панкреатичної інфекції, що розвинулася, наведені в табл.4.

Таблиця 4 Частота гнійно-некротичних ускладнень у хворих на ГП

- хворі з інфікованими псевдокістами не були включені до загальної кількості хворих на ГП.

Для оцінки розроблених методів лікування хворих на гнійно-некротичні ускладнення ГП було створено дві групи хворих - основна і контрольна.

Хворі з гнійно-некротичними ускладненнями ГП, які знаходилися на лікуванні в клініці протягом 1997-2000 рр. і у яких була застосована вдосконалена лікувальна тактика, склали основну групу. У дослідження включено 25 хворих з інфікованими панкретичними та парапанкреатичними некрозами (чоловіків - 16, жінок - 9, середній вік хворих склав 45,6 років).

Контрольну групу склали 18 хворих з інфікованими панкреатичними та перипанкреатичними некрозами, які були оперовані в клініці за період з 1994 по 1996 рік (ретроспективний аналіз). Жінок було 7, чоловіків - 11, середній вік хворих складав 42,4 роки. Таким чином, групи були репрезентативні за статево-віковим складом та клініко-морфологічною формою гнійного панкреатиту.

З метою дослідження механізмів розвитку гнійно-некротичних ускладнень ГП з хворих, які знаходилися в клініці протягом 1997-2000 рр., були сформовані окремі репрезентативні групи в залежності від мети та задачі дослідження (їх характеристика подана в відповідних розділах).

Усім хворим виконували загально-клінічні дослідження крові, сечі, біохімічний аналіз крові (білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, сечовина, залишковий азот, креатинін, білок та білкові фракції, електроліти), коагулограму. УЗД виконували на ультразвуковому сканері Alokа-630 електронними лінійними та конвексними датчиками на 3,5 МГц в реальному режимі часу з 64 відтінками сірої шкали. Рентгенологічне дослідження містило оглядову рентгенографію органів грудної та черевної порожнини, фістулографії (черездренажні та черезфістульні). КТ-дослідження виконували в різні строки захворювання з використанням апарату SOMATOMAR. TX з кроком томографу 10 мм, товщиною зрізу 10 мм з контрастуванням ШКТ (тріомбраст, урографін) та/чи з внутрішньовенним введенням 40-50 мл омніпаку (350 мг/мл). Ендоскопічне дослідження шлунка, дванадцятипалої кишки виконували за допомогою фіброгастро- та фібродуоденоскопів фірми Olympus GIF-P3 та GIFQ10. В окремих сформованих групах хворих визначали показники вільнорадикального окислення (ВРО), антиоксидантного захисту (АОЗ) та мікроелементного гомеостазу (малоновий діальдегід (МДА) плазми крові за модифікованим методом Стальної І.Д (1998), каталазу (КТЛ) еритроцитів за методом Королюка М.А. (1986), супероксиддисмутазу (СОД) еритроцитів за Чеварі С. (1985), глутатіонзалежні ферменти (ГР та ГПр) еритроцитів за методом Власової С.Н. (1990), церулоплазмін (ЦП) за модифікованим методом Рейвіна (Бестужев С.В, Колб В.Г.,1972), мікроелементи (кальцій, магній, цинк, мідь, марганець, селен плазми крові) за методом атомно-абсорбційної спектроскопії (аналітичні визначення зроблено на атомно-абсорбційних спектрометрах Spectraa 220Z та Spectraa 220НТ фірми “Varian”)), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за методикою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941), вміст молекул середньої маси (МСМ) за модифікованою методикою Габріелян Н.І, Ліпатової В.І. (1984) та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за методикою, викладеною в методичних рекомендаціях “Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування” (1988), фібронектин турбідиметричним методом за Gomes-Lechon M.I. et al. (1986) з використанням реактивів фірми “Boehringer Mannheim” (Австрія), С-реактивний білок (якісний аналіз), загальну протеолітичну активність крові за Соріновим-Філовим, еластазу-1 калу імуноферментним аналізом, проводили мікробіологічне дослідження калу, тонкокишкового вмісту, вмісту черевної порожнини, вмісту з ран, трахеобронхіального секрету, сечі, тканин ПЗ та парапанкреатичної клітковини, морфологічне дослідження тканин печінки, ПЗ, заочеревинної клітковини, кишківника, які були отримані при біопсії чи аутопсії), для визначення детоксикаційної функції печінки застосовували антипіріновий тест (за Л.І. Геллером (1982) в модифікації). Визначення лактульози та маннітолу при виконанні лактульозо-маннітолового тесту виконували за модифікованими методиками Northop C.A. et al. (1990) та Lunn P.G. et al. (1989). Оцінка антифунгального ефекту in vitro біологічноактивної речовини (БАР) “Мікотону” була проведена нами разом з Інститутом молекулярної біології та генетики НАН України.

Отримані результати опрацьовували за допомогою методів варіаційної статистики з використанням прикладних програм MathCAD версії 7,0 та Statgraph, використовуючи рекомендації Hassard T.H. (1991), Cox D.R., Dakes D.(1984), Фестер Є., Ренц Б. (1991).

В третьому розділі досліджені клініко-морфологічні характеристики гнійно-некротичних ускладнень ГП.

Проведені морфологічні дослідження (матеріали аутопсійних та біопсійних досліджень, світлооптичні та електронномікроскопічні дослідження за період 1994-2000 рр.) дозволили вдосконалити класифікацію гнійних ускладнень ГП: І. Інфікований некроз (ІН): 1. За морфологією: А) з ураженням ПЗ та парапанкреатичної клітковини; Б) з мінімальним ураженням ПЗ та масивним гнійно-некротичним парапанкреатитом - екстрапанкреатичний некротичний панкреатит (ЕПНП). 2. За ускладненнями: А) неускладнені; Б) ускладнені (арозивні кровотечі, кишкові нориці, флегмона передньої та бокової черевної стінки та ін.) ІІ. Панкреатичний та панкреатогенний абсцес (ПА): 1. За локалізацією: А) внутрішньоочеревинні; Б) заочеревинні. 2. За ускладненнями: А) неускладнені; Б) ускладнені (механічна жовтяниця, арозивні кровотечі та ін.) ІІІ. Інфікована псевдокіста (ІП) (панкреатична чи екстрапанкреатична) та псевдокіста, ускладнена нагноєнням. ІV. Вторинний хронічний гнійний панкреатит.

Проведені клініко-морфологічні дослідження дозволили виділити нову форму НП - ЕПНП (за 1997-2000 рр. його частота склала 32 %), можливим патогенетичним механізмом розвитку якого є зміна механізмів загибелі ацинарних клітин - некроз на апоптоз. Морфологічно ЕПНП характеризується масивним гнійно-некротичним ураженням заочеревинної клітковини при мінімальних змінах в ПЗ переважно в кортикальних відділах з ранніми регенеративними змінами та великою кількістю апоптотичних клітин. Порівняння перебігу ЕПНП та “традиційного” НП за такими показниками, як тривалість госпіталізації, тривалість штучної вентиляції легень, характер та частота системних та локальних ускладнень, летальність не дозволяє зробити остаточний висновок про більш сприятливий перебіг ЕПНП, у той час, як віддалені результати (якість життя, внутрішньо- та зовнішньо-секреторна функція ПЗ) суттєво кращі при ЕПНП. Діагностика ЕПНП можлива до операції з використанням КТ-дослідження; відокремлення цієї форми захворювання вкрай важливо для вибору метода хірургічного втручання - попередження ушкодження життєздатної ПЗ при спробах видалити мінімально уражені кортикальні відділи та ятрогенного інфікування ПЗ при формуванні широкої бурсооментопанкреатікостоми.

Прогноз при гнійних ускладненнях ГП визначав характер ускладнення (ІН чи ПА), розповсюдженість некрозів в заочеревинній клітковині, характер мікрофлори (полі- чи мономікробна, летальність при полімікробному інфікуванні була 62,5 %, при мономікробному - 20%), наявність фунгальної інфекції (летальність підвищувалася до 75 %).

Четвертий розділ присвячений визначенню факторів ризику та розробці і вдосконаленню та методів профілактики гнійних ускладнень ГП, оцінки ефективності запропонованих методів.

В окремо сформованих репрезентативних групах нами проведені дослідження основних ланок патогенезу гнійних ускладнень НП (порушення оксидантно-антиоксидантного гомеостазу, СКН та печінкової дисфункції) з метою визначення факторів ризику розвитку гнійних ускладнень НП та основних шляхів їх профілактики.

З метою оцінки діагностичного та прогностичного значення показників ВРО та АОЗ були визначені показники ВРО, АОЗ та мікроелементного гомеостазу у 4 груп хворих: група 1 хворі групи А (n =12); група 2 хворі на НП (стерильні некрози, група С) (n = 10); група 3 хворі на НП (ІН та ПА, група С та D) (n = 11); група 4 (контрольна) - практично здорові особи віком від 26 до 63 років (n =12). Дослідження проводилися на момент надходження, 7, 14 та 21 добу від початку захворювання. Виявлено, що при інтерстиціальному і некротичному ГП спостерігаються принципові відмінності в функціонуванні оксидантно-антиоксидантної системи. Так, при інтерстиціальному ГП спостерігалася помірно виражена активація ВРО, що компенсувалася системою АОЗ, як внутрішньоклітинною (підвищення рівня СОД, КТЛ), так і плазматичною (підвищення рівню ЦП), що призводить до зупинки каскадних реакцій ВРО та “обриву” панкреонекрозу. При НП надмірна активація ВРО призводить до “зриву” компенсаторних процесів, що проявляється депресією всіх ланок системи АОЗ. Для ІН та ПА характерні наступні характеристики ВРО та АОЗ: 1) підвищений рівень МДА (в 8 разів) з зростанням його рівня на 14 добу; 2) прогресуюче зниження рівню СОД, КТЛ, ГПр та ГР; 3) суттєве підвищення рівня марганцю та міді, з зростанням їх рівня на 14 добу, прогресуюче зниження рівня цинку, зниження рівня селену без суттєвої динаміки на фоні захворювання; 4) два піки ЦП (при надходженні та 14 добу). Виявлені принципові відмінності у функціонуванні оксидантно-антиоксидантної системи вже на ранніх етапах захворювання у хворих на інтерстиціальний і некротичний панкреатит дозволяють відокремити групу хворих з важким перебігом захворювання та високою частотою розвитку гнійних ускладнень, які потребують ранньої інтенсивної терапії.

Аналіз клінічної і рентгенологічної семіотики у 77 хворих на різні ступені важкості НП дозволив виділити три стадії СКН, ступінь важкості яких корелює зі ступенем важкості НП та кількістю гнійних ускладнень. Так, в групі В рентгенологічні ознаки СКН спостерігалися у 67,6 % хворих, при цьому СКН І - у 56,8 %, СКН ІІ - у 10,8 %, в групі С СКН спостерігався у всіх хворих : СКН І - у 29 % хворих, СКН ІІ - у 38,7 % хворих, СКН ІІІ - у 32,3 % хворих, а в групі D - СКН II - у 44, 4 % хворих, СКН Ш - у 55,6 % хворих, а кількість гнійних ускладнень складала при СКН І - 3,3 %, при СКН ІІ - 25 %, при СКН ІІІ - 40 %.

Ранні широкі лапаротомії при НП (група С) суттєво збільшували тривалість динамічної кишкової непрохідності (ДКН) та частоту гнійних ускладнень на відміну від малоінвазивних втручань при ГБП (холецистектомія (ХЕК) з мінілапаротомного доступу, з евакуацією випоту). Частота гнійних ускладнень при консервативній терапії (НП небіліарної етіології), малоінвазивних втручаннях та широких лапаротоміях відповідно склала 14,3 %, 10%, 42,9 %. Оцінка проникливості кишкового бар'єру при різних ступенях СКН за допомогою лактульозо-маннітолового тесту виконана у 39 хворих. У дослідження були включені пацієнти з СКН І (n=11) - група 1, з СКН ІІ (n=18) - група 2 та з СКН ІІІ (n=10) - група 3. Контрольну групу склали 8 практично здорових осіб віком від 18 до 56 років. Тест виконували на момент надходження хворого, на 7, 14 та 21 добу. Інфікування некрозів в групі 1 не спостерігали, в групі 2 спостерігали у 5 хворих (27,8 %), в групі 3 - у 4 хворих (40 %). Показники тесту у хворих усіх груп на момент надходження були підвищені в порівнянні з контролем (0,01930,0014) (р<0,05). При порівнянні між групами показники були значно вищими в групах 2 та 3, ніж в групі 1 (р<0,05), суттєвої різниці в показниках між групою 2 та 3 не визначено (p>0,05). При порівнянні показників тесту між підгрупами (стерильні та інфіковані некрози) при надходженні хворого суттєвої різниці між ними не визначено. При аналізі динаміки показників тесту в підгрупі 1 визначено їх прогресуюче зниження, на 14 добу вони вже не відрізнялися від показників контрольної групи. При асептичному перебігу показники тесту залишалися незмінними на 7 добу в групі 3 та дещо знижувалися в групі 2, на 14 та 21 добу спостерігалося їх прогресуюче зниження в обох групах, але і на 21 добу вони перевищували показники контрольної групи як в групі 2, так і в групі 3. При ІН в обох групах спостерігалося зростання показників лактульозо-маннітолового тесту на 7, 14 добу, на 21 добу вони залишалися без суттєвих змін (більшість хворих була вже прооперована). Таким чином, проведене дослідження показало, що вже на ранніх етапах розвитку ГП спостерігається порушення кишкової проникливості, яке корелює з важкістю захворювання і визначеним ступенем СКН. При розвитку гнійних ускладнень збільшується проникливість кишкового бар`єру.

З метою оцінки впливу ендоекології кишківника на частоту розвитку панкреатичної інфекції (ПІ) був досліджений спектр аеробної мікрофлори прямої кишки при надходженні хворого та мікрофлора панкреатичних та перипанкреатичних некрозів (42 хворих, у 11 з яких розвинулася ПІ). Ризик розвитку ПІ при грам-негативній кишковій колонізації (8/21) суттєво вищий в порівнянні з хворими без грам-негативної колонізації (0/10) (p<0,001) чи в порівнянні з хворими, у яких висівалася тільки Е.coli (0/11) (p<0,001). Таким чином, грам-негативна кишкова колонізація є фактором ризику ПІ.

Результати морфологічних досліджень тонкої кишки при НП та його гнійних ускладненнях свідчать про складну морфофункціональну перебудову кишкового епітелію. Якщо на початкових стадіях захворювання ці зміни носять компенсаторний характер (гіперпродукція слизу, збільшення кількості міжепітеліальних лімфоцитів, макрофагів), то при прогресуванні процесу відбувається зрив процесів компенсації (десквамація і відторгнення епітеліоцитів, оголювання та виразкування верхівок ворсин, зниження секреторної активності бокалоподібних клітин, зменшення кількості міжепітеліальних лімфоцитів, макрофагів), що призводить до транслокації кишкової мікрофлори. Доведено, що процес транслокації розвивається вже на ранніх стадіях НП, про що свідчить знаходження мікроорганізмів в стромі ворсин. Максимальної інтенсивності цей процес досягає при гнійному панкреатиті, коли зрив механізмів компенсації слизової оболонки призводить до масивної бактеріальної колонізації кишкових ворсин з розповсюдженням бактерій по кровоносним та лімфатичним судинам в вогнища некрозів ПЗ, заочеревинної клітковини та віддалені органи. Транслокація відбувається за рахунок проникнення бактерій крізь ушкоджений епітелій та звільнені гранули бокалоподібних клітин.

Таким чином, СКН ІІ-ІІІ, ранні широкі лапаротомії, грам-негативна кишкова колонізація є факторами ризику гнійно-некротичних ускладнень ГП.

З метою стимуляції моторної функції кишківника всім хворим призначали стандартну стимулюючу терапію (нейросимпатична блокада, гіпертонічні клізми, корекція електролітних порушень), яка при СКН І була ефективна у 97,6 % хворих, при СКН ІІ - у 48,7 % хворих, при СКН ІІІ - у 8% хворих (результати за 1997-1998 рік, перший етап роботи). Отримані результати, які довели неефективність стандартної стимулюючої терапії при СКН ІІІ, показали необхідність раннього застосування при СКН ІІІ пролонгованої перидуральної анестезії (ефективність склала 85,6 %). При неефективності стандартної стимулюючої терапії у хворих з СКН ІІ протягом 12 год їм також виконували пролонговану перидуральну анестезію (ефективність склала 93,2%).

Важливе місце в комплексі лікувальних заходів займала інтестинальна детоксикаційна терапія, головну роль в якій відігравала ентеросорбція.

Ми оцінили комплексне застосування ентеросорбції у хворих з СКН на ранніх стадіях розвитку НП (26 хворих). У 14 хворих був застосований “Белосорб П” (група 1), у 12 - БАР “Мікотон” (група 2). У всіх цих хворих клініко-рентгенологічно встановлено наявність СКН ІІ. Всім хворим призначалася лактульоза (“Дуфалак”, Solvay Pharma, 60-150 мл на добу). Хворі обох груп отримували стандартну стимулюючу терапію. Контрольні групи склали 11 хворих на НП, які не отримували ентеросорбції (застосовувалася тільки лактульоза, група 3), та 9 хворих, яким не застосовувалася ні ентеросорбція, ні лактульоза (група 4). Програма детоксикаційної терапії у цієї групи хворих містила застосування лактульози у дозі 100 мл (50 мл двічі на добу) крізь зонд, а з моменту появи перистальтики вводилися ентеросорбент “Белосорб П” (14 хворих) у добовій дозі 10,8 г, розподіленій на 2-3 прийоми чи БАР, яка має властивості ентеросорбенту, “Мікотон” (12 хворих) у дозі 1 г 6-7 разів на добу, при цьому доза лактульози була зменшена до 60 мл на добу, в третій групі хворих (11 чоловік) застосовувалася тільки лактульоза, в четвертій групі хворих застосовувалася тільки стандартна стимулююча терапія. Дисперсні ентеросорбенти застосовували тільки після появи перистальтики, оскільки дослідження тонкого кишківника при аутопсії показало, що в паретичній кишці ці сорбенти розповсюджується тільки на 30-40 см від зонду. Застосовували сорбенти у завислому стані в фізіологічному розчині чи колоїдні розчини сорбентів, охолоджені до 20-22 ⁰С, що сприяло стимуляції перистальтики кишківника. Оцінка ефективності проведеної терапії включала в себе: терміни появи перистальтики, динаміку маркерів ендотоксикозу (вміст в крові МСМ, ЦІК, ЛІІ, рівень МДА), якісну оцінку впливу сорбції на мікроекологію тонкої кишки, дослідження фекалій на дисбактеріоз (дослідження виконувалося в групі 3 та 4 для оцінки впливу лактульози на мікроекологію товстої кишки). Маркери ендотоксикозу визначали до початку прийому сорбенту та через дві доби після прийому сорбенту, фекалії на дисбактеріоз досліджувалися до початку застосування лактульози та через 6 тижнів після початку прийому препарату. Встановлено, що раннє застосування лактульози зменшило терміни ДКН, на другу добу у всіх пацієнтів спостерігалася поява перистальтики, а наприкінці другої доби всі пацієнти спостерігали відходження газів або дефекацію. В групі 4 поява перистальтики відмічалася наприкінці 3-4 доби. Сорбенти в обох групах починали застосовувати, починаючи з третьої доби.

Динаміка маркерів ендотоксикозу відрізнялася при застосуванні “Белосорбу П” та “Мікотону”. Суттєвих змін показників маркерів ендотоксикозу в групї 4 не спостерігалося. Як показали проведені дослідження, достовірно більше зниження маркерів ендотоксикозу спостерігалося при застосуванні “Белосорб П”+лактульоза, ніж при застосуванні “Мікотон”+лактульоза чи тільки лактульоза (суттєвої різниці між цими групами в показниках маркерів ендотоксикозу не визначено, p>0,05). У хворих третьої групи, у яких застосовувалася лактульоза, спостерігався біфідогенний ефект, який відмічався через 6 тижнів після прийому лактульози (дослідження в групі 1 на 2 не проводили з метою виключення впливу ентеросорбентів на мікроекологію товстої кишки). Нормалізація кишкової мікрофлори кишківника має вкрай важливе значення в профілактиці інфікування постнекротичних псевдокіст та прогресування хронічного постнекротичного панкреатиту.

Для оцінки впливу “Белосорб П” та “Мікотон” на мікроекологію тонкокишкового вмісту в зв`язку з малою кількістю хворих на ГП з інтубованим кишківником (результати статистично недостовірні) була проведена оцінка мікроекології тонкокишкового вмісту після застосування сорбентів у хворих з розлитим перитонітом, кишковою непрохідністю, СКН в зв'язку з однотиповістю патологічних процесів (“Белосорб П” - у 17 хворих, “Мікотон” - у 19). Найбільший антибактеріальний та антифунгальний ефект має “Мікотон”: в 42,1 % випадків зростання мікрофлори після сорбції було відсутнє. Після ентеросорбції “Белосорб П” відсутність зростання мікрофлори спостерігалося в 29,4 % випадків.

У 6 хворих з наявністю СКН ІІІ, які були оперовані, була виконана зондова декомпресія кишківника. Показами до інтубації тонкої кишки вважали наявність в черевній порожнині ексудату з фібрином, відсутність спонтанної перистальтики, поширену ділятацію тонкої кишки понад 4 см, переповнення її вмістом і газом, субсерозні крововиливи, діастатичні розриви серози, абсцеси кореня брижі кишківника.

Таким чином, проведені дослідження дозволили розробити алгоритм лікування СКН. При СКН І комплекс лікарсько-профілактичних заходів складається з стандартної стимулюючої терапії, перорального чи крізьзондового застосування лактульози (у дозі 60-100 мл на добу), ентеросорбції препаратом “Мікотон”; при СКН ІІ - з стандартної стимулюючої терапії, при її неефективності протягом 12-14 год - пролонгованої перидуральної анестезії, крізьзондового та в клізмах застосування лактульози (у дозі 100 мл на добу), ентеросорбції комбінацією сорбентів “Белосорб П” та “Мікотон”; при СКН ІІІ - з пролонгованої перидуральної анестезії; при виконанні оперативних втручань у хворих з СКН ІІІ - з інтубації тонкої кишки; крізьзондового та в клізмах застосування лактульози ( у дозі 100 - 150 мл на добу), ентеросорбції комбінацією сорбентів “Белосорб П” та “Мікотон”.

Оцінка розробленої тактики була виконана у 59 хворих на НП, які знаходилися в клініці протягом 2000 р. (основна група). Хворих групи В було 35, групи С - 20, групи D - 4. СКН І спостерігався у 28 хворих (47,5%), СКН ІІ - у 23 хворих (38,9 %), СКН ІІІ - у 8 хворих (13,6 %). Гнійні ускладнення розвинулися у 4 (6,8%) хворих. Контрольну групу склали 66 хворих на НП, які знаходилися в клініці протягом 1998 року, яким не застосовували комплексну програму профілактики СКН. Хворих груп групи В було 34, групи С - 29, групи D - 3. СКН І спостерігався у 26 хворих , СКН ІІ - у 33 хворих, СКН ІІІ - у 7 хворих. Гнійні ускладнення розвинулися у 8 (12,1%) хворих.

Зменшення кількості гнійних ускладнень з 12,1 % до 6,8 % свідчить про ефективність застосованої тактики.

Синдром печінкової дисфункції спостерігався у 209 хворих на ГП (53,4 %) (при інтерстиціальному ГП - у 21 хворого (14,6 %), при некротичному - у 188 хворих (76,1 %). Наявність хронічних захворювань печінки суттєво збільшує частоту гнійних ускладнень (при біліарному ГП - 11,2 %, алкогольному ГП - 6,3 %, ГП на фоні захворювань печінки - 15 %). Розвиток печінкової недостатності на фоні ГП суттєво збільшує частоту гнійних ускладнень (при компенсованій печінковій недостатності частота інфікування некрозів склала 20 % НП, 17,2 % ГП, при субкомпенсованій - 85,7 % НП, при декомпенсованій - 100 % НП). У 24 хворих на НП (група С,D) (стерильні некрози - 14, інфіковані - 6, хворі, які померли в раню фазу захворювання від ПОН - 4) були виконані антипириновий тест (на 2 та 14 добу) та визначений рівень фібронектину (на 2, 5, 7 та 14 добу) (перший етап дослідження). Час напіввиведення антипирину в контрольній групі склав 2,58 0,37 год. У хворих, які померли в ранню фазу захворювання від прогресуючої поліорганної недостатності (ПОН), час напіввиведення антипирину в 7,1 рази перевищував показники здорових осіб (р<0,05). У тих хворих, у яких розвинулися гнійні ускладнення, спостерігалися достовірно вищі показники часу напіввиведення антипирину в порівнянні з хворими з асептичним перебігом захворювання (p<0,05). На 14 добу у хворих з ІН рівень антипиринового тесту залишався практично без змін (10,51,63 год, р>0,05), у хворих з асептичним перебігом захворювання він знижувався, наближаючись до нормальних цифр (3,110,76 год). При визначенні рівня фібронектину встановлено, що у хворих, які померли в ранню фазу захворювання, рівень фібронектину був різко знижений, у хворих з асептичним перебігом захворювання та інфікуванням некрозів на 2 добу рівень фібронектину був також знижений, але в меншій мірі, ніж у хворих, померлих від ПОН (p<0,05). Зміни в концентрації фібронектину були більш суттєвими у хворих з інфікуванням некрозів (p<0,05). При асептичних некрозах на 5 та 7 добу рівень фібронектину залишався практично без змін, дещо збільшуючись на 14 добу. При ІН спостерігалося прогресуюче зниження рівня фібронектину на 5, 7 та 14 добу. Дослідження кореляційної залежності рівня фібронектину від показника метаболічної активності гепатоцитів (антипиринова проба) довело наявність прямого кореляційного зв'язку (r=0,64). Таким чином, стан фагоцитарної системи печінки корелює з рівнем метаболічної активності гепатоцитів. Отримані результати дозволяють вважати, що гіпофібронектинемія грає важливу роль в патогенезі ПОН та розвитку інфекційних ускладнень ГП.

Прогресуюче зниження фібронектину обумовлює необхідність проведення замісної терапії. Безсумнівний інтерес уявляє використання гепарину, при застосуванні якого підвищується опсонизуюча активність фібронектину. Враховуючи значну кількість побічних ефектів гепарину, нами був оцінений вплив низькомолекулярного гепарину - еноксіпарину (“Клексан”, Aventis) на рівень фібронектину плазми та клінічний перебіг НП.

У дослідження було включено 38 хворих групи В та С, які були розподілені на дві групи. Групу 1 (основну) склали 18 хворих, у яких в комплексній терапії застосовували еноксіпарин (“Клексан”), групу 2 (контрольну) - 20 хворих, в комплексі лікування яких гепарин чи низькомолекулярні гепарини не застосовували. Групи були репрезентативні за етіологічними факторами ГП та статево-віковим складом. Інфекційні ускладнення спостерігалися у 2 хворих (11,1 %) групи 1, 5 (25 %) хворих групи 2. “Клексан” призначали у дозі 20 мг 2 рази на добу підшкірно протягом 7-10 діб при асептичному перебігу захворювання. При виникненні інфекційних ускладнень у 1 хворого тривалість застосування препарату збільшили до 8 діб (під контролем показників коагулограми), оперований на 15 добу від початку захворювання. У 1 хворого, оперованого на 18 добу, “Клексан” був відмінений після операції при виникненні гіпокоагуляційної фази ДВЗ-синдрому. Кровотеч та тромбоцитопенії при застосуванні “Клексану” не спостерігали. Рівень фібронектину визначався на 2, 5, 7 та 14 добу захворювання. Отримані результати показали, що при застосуванні еноксіпарину (“Клексану”) рівень фібронектину збільшувався у хворих зі стерильними некрозами, починаючи з 5 доби (p<0,05), при ІН, хоча динаміка фібронектину була негативною, спостерігалися його більш високі показники, ніж у групи 2 (p<0,05), де динаміка фібронектину була аналогічною динаміці першого етапу дослідження.

Частота інфікування некрозів склала 11,1% в першій групі та 25 % в другій групі (p<0,05), що, можливо, пов'язано з підвищенням концентрації фібронектину.

Доведене зростання бактеріохолії при ГБП (при виконанні оперативного втручання в перші 6-24 год жовч була стерильною у 53,8 % хворих на гострий калькульозний холецистит, 40 % - хронічний, перитонеальний випот був стерильним у 78,6 % хворих , у 24-48 год - у 25 %, 16,7% та 32,1 % відповідно, через час, більший за 48 год - 0 %, 0 % та 0 % відповідно) обумовило доцільність малоінвазивних ранніх оперативних втручань з метою профілактики холангіогенного інфікування некрозів. При ГБП було виконане раннє оперативне втручання - протягом перших 24-48 год у 119 хворих (група А - 35, група В - 52, група С - 32 (при відсутності панкреатогенного шоку, ПОН)), що склало 83,9 % хворих на ГБП. Обсяг операції - ХЕК з мінілапаротомного доступу, при наявності холедохолітіазу, гнійного холангіту - з зовнішнім дренуванням холедоху, з евакуацією випоту та дренуванням черевної порожнини. Гнійні ускладнення розвинулися у 5 хворих (4,2 % всіх рано оперованих хворих на ГБП, 6 % хворих на НП, 15,6 % хворих на НП групи С), з них повторно оперовані 4. Померло 7 (5,9 %, 8,3 %, 21,8 % відповідно) (4 хворих внаслідок прогресуючої ПОН, 3 - від прогресуючого гнійно-некротичного парапанкреатиту). Таким чином, порівнюючи частоту гнійних ускладнень та летальність у рано оперованих хворих на ГБП з частотою гнійних ускладнень та летальністю при НП групи С в цілому (36,7 % та 23,3 % відповідно), можна бачити, що ранні операції при ГБП зменшують частоту гнійних ускладнень, не збільшуючи летальність.

В групах D та C при наявності панкреатогенного шоку, ПОН проводилася інтенсивна консервативна терапія, при стабілізації стану хворого, відсутності даних за інфікування некрозів, хворому проводилася ХЕК на 2 тижні (та пізніше) захворювання (11 хворих, у 5 хворих з одночасним втручанням на псевдокісті) при інфікуванні некрозів - на 15-21 добу (16 хворих) одночасно з нексеквестректомією.

П'ятий розділ присвячений розробці та вдосконаленню методів хірургічного лікування хворих на гнійно-некротичні ускладнення ГП.

З метою визначення оптимальних термінів оперативного втручання була розроблена система прогнозування необхідності оперативного втручання у хворих на НП на основі методів кількісної оцінки 33 найважливіших клінічних, лабораторних та інструментальних показників стану хворих на НП при ретроспективному аналізі результатів лікування 108 хворих на НП за період з 1992 по 1996 рік. Інформаційну цінність клінічної інформації в прогнозуванні необхідності оперативного втручання оцінювали за методикою Амосова М.М. та співавт. (1975). Визначений індекс вірогідності наявності панкреатичної інфекції (І) сприяє оптимізації вибору термінів оперативного втручання та контролю за ефективністю здійснюваного лікування. В залежності від І проводилася раціональна індивідуалізована лікарська тактика: 1) при І<30 застосовувалася реанімаційно-консервативна тактика з одночасним динамічним контролем за перебігом запального процесу; 2) при І=30-80 показана реанімаційно-хірургічна тактика (тобто є досить підстав для виконання первинних та повторних оперативних втручань); 3) при І>80 застосовуються реанімаційні заходи з мінімальними по обсягу оперативними втручаннями.

Вибір хірургічної тактики в лікуванні цієї групи хворих визначався характером ПІ - ІН, ПА чи ІП (та псевдокіста, ускладнена нагноєнням). При ІН (25 хворих) метод оперативного втручання визначався кількісним показником І, топікою ураження парапанкреатичної клітковини та характером ураження ПЗ (мінімальні зміни чи тотальне гнійно-некротичне ураження).

При ІН з І=30-80 (група І, 9 хворих) виконували широку лапаротомію з широким розкриттям та дренуванням заочеревинної клітковини в залежності від топіки некрозів з оментобурсостомією при тотальному гнійно-некротичному ураженні ПЗ (7 хворих) та пролонгованому лаважу сальникової сумки при ЕПНП (2 хворих). Планові релапаротомії не застосовували в жодному випадку, необхідність повторного оперативного втручання визначалася наявністю ознак прогресуючого гнійно-некротичного процесу в ПЗ та заочеревинному просторі. Моніторинг перебігу гнійно-некротичного процесу в ПЗ та заочеревинній клітковині проводили з використанням наступних показників: динаміка І, показники раньового відділяємого (бактеріологічні (аналіз ексудату та визначення мікробного обсімініння вимиваємих секвестрів), біохімічні (рН та загальний білок раньового відділяємого), цитологічні), по можливості - КТ-показників. Середній термін виконання повторного оперативного втручання склав 8,43,9 діб. Середня кількість релапаротомій склала 2,7. При І>80 (група ІІ, 16 хворих) виконували мінілапаротомію з селективним дренуванням заочеревинної клітковини (ретроперитонеостомія в поперековій ділянці справа чи/та зліва, ретроперитонеостомія в здухвинній ділянці справа та/чи зліва, бурсостомія чи пролонгований лаваж сальникової сумки з багаторазовими некректоміями через стоми в післяопераційному періоді). Контрольну групу склали 18 хворих з ІН з І = 30 - 80 (n=14) та І >80 (n = 4), які знаходилися в клініці за період з 1994 по 1996 рік. Всім хворим була виконана лапаротомія з широким розкриттям та дренуванням заочеревинної клітковини та формуванням лапаростоми (без відокремлення ЕПНП).

В контрольній групі післяопераційна летальність склала 66,7 % (летальність в групі з І=30-80 склала 57,1 % (померло 8 хворих з 14), з І>80-100 % (померли всі хворі)). В основній групі загальна летальність склала 52 % (в групі І з І=30-80 склала 44,4 % (померло 4 хворих з 9), в групі ІІ з І>80 склала 56,3 % (померло 9 хворих з 16)). Таким чином, застосування вдосконаленої лікувальної тактики (зокрема, мініінвазивних втручань при І>80) при ІН суттєво покращує результати лікування цієї групи хворих.

При ПА (9 хворих) застосовували “відкриті” (5 хворих) чи “закриті” (4 хворих) методи дренування з проточно-аспіраційним дренуванням. Вибір методу лікування був обумовлений патоморфологічними характеристиками абсцесу - наявність значної кількості некротичних мас з формуванням гнійної порожнини, при неможливості повного видалення некротичних тканин (детрит, секвестри) та множинних абсцесів потребувало “відкритого” дренування, наявність переважно рідкого гною та моноабсцесів давало змогу виконати “закрите” дренування. Летальність при ПА склала 22,2 %.

В третій групі - ІП та псевдокісти, ускладнені нагноєнням (19 хворих), було виконано 20 оперативних втручань. Мікрофлора в постнекротичних псевдокістах ПЗ (25 випадків) була виявлена в 19 випадках (76 %), у той час як клінічно інфекційний процес проявлявся у 6 хворих (24 %). Якісний склад мікрофлори був представлений грамнегативною кишковою мікрофлорою, яка відповідає мікрофлорі ІН, але у більшості випадків на відміну від ІН переважала монокультура (63,2 %) з перевагою E.coli (36,8 %). Вважаємо, що інфікування псевдокіст є первинним; мономікробна флора з перевагою E.coli сприяє латентному перебігу інфекційного процесу з його активацією при зниженні імунної резистентності організму. Ускладнення ІП спостерігали в 12 (63,2 %) випадках. Показами до операції з приводу постнекротичних псевдокіст вважали сформовані псевдокісти (ускладнені та неускладнені) в терміни більше 4 міс після перенесеного НП (с ІП та псевдокістами, ускладненими нагноєнням, оперовано 15 хворих, в строки від 5 міс до 7 років, 4 хворих оперовані повторно після виконаного раніше зовнішнього дренування кісти, у 1 хворого в сполученні з холецистоентеростомією) та ускладнені несформовані псевдокісти (4 хворих). У 4 з 6 хворих, які оперовані через 2 роки та більше після перенесеного НП (локалізація кісти - хвіст та тіло ПЗ), спостерігали цукровий діабет, у всіх хворих - зовнішньо-секреторну недостатність ПЗ (середнього ступеня важкості - 3, важку - 3, оцінена за рівнем еластази-1 в калі). При морфологічному дослідженні тканини ПЗ, прилеглої до кісти, визначалася атрофія паренхіми, в товщі колабованих часточок спостерігалися некрози ацинусів, відмічалися значне розростання сполучної тканини, клітини острівців Лангергансу, що зустрічалися, були гіпертрофовані при загальному зниженні кількості острівців. Це свідчить про необхідність більш раннього (6 міс-1 рік) оперативного втручання з приводу постнекротичних кіст ПЗ з метою профілактики розвитку та прогресування зовнішньо- та внутрішньо-секреторної недостатності ПЗ.

Наявність бактеріального забруднення не завжди вважали показом для зовнішнього дренування. Зовнішнє дренування (5 хворих) проводили у випадках незрілих кіст, стінки яких були непридатні для накладання швів (4 хворих) чи зрілих кіст, стінки яких повністю зруйновані гнійним процесом (1 хворий, рецидив кісти через 1,5 року, оперований повторно). При морфологічному дослідженні доведено, що при ІП уражений тільки внутрішній шар стінки кісти при збереженні зовнішнього, сполучнотканинного шару, що дає змогу сформувати анастомоз. Значну кількість некротичних тканин в порожнині кісти при наявності сформованої стінки також не вважали протипоказом для внутрішнього дренування. Неспроможності анастомозу не спостерігали в жодному випадку (10 хворих). У той же час при нагноєнні кісти не завжди відбувається тотальне гнійне розплавлення стінки кісти. Тому для вирішення питання про внутрішнє дренування необхідне морфологічне експрес-дослідження стінки кісти. При нагноєнні псевдокіст внутрішнє дренування було виконано в 5 випадках, неспроможності анастомозу не спостерігали в жодному випадку.