Профілактика та лікування гнійно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту

Летальність в групі хворих з ІП та псевдокістами, ускладненими нагноєнням, склала 5,3%.

Загальна післяопераційна летальність в групі хворих з гнійно-некротичними ускладненнями ГП склала 30,2 % (за період з 1994 по 1996 рік загальна післяопераційна летальність (ІН, ПА та ІП) склала 54,5 %. Суттєве зниження летальності свідчить про ефективність застосованої тактики.

ВИСНОВКИ

Встановлено, що прогноз при гнійних ускладненнях ГП визначає характер ускладнення (інфікований некроз чи панкреатичний абсцес), розповсюдженість некрозів в заочеревинній клітковині, характер мікрофлори (полі- чи мономікробна), наявність фунгальної інфекції.

Визначено, що до факторів ризику розвитку гнійних ускладнень НП належать грам-негативна кишкова колонізація, СКН ІІ - ІІІ, ранні широкі лапаротомії, наявність хронічних захворювань печінки в анамнезі, розвиток печінкової недостатності на ранніх стадіях НП.

Проведені морфологічні дослідження дозволили вдосконалити існуючу класифікацію гнійно-некротичних ускладнень ГП: І. Інфікований некроз: 1. За морфологією: А) з ураженням ПЗ та парапанкреатичної клітковини; Б) екстрапанкреатичний некротичний панкреатит. 2. За ускладненнями: А) неускладнені; Б) ускладнені. ІІ. Панкреатичний та панкреатогенний абсцес: 1.За локалізацією: А) внутрішньоочеревинні; Б) заочеревинні. 2. За ускладненнями: А) неускладнені; Б) ускладнені. ІІІ. Інфікована псевдокіста (панкреатична чи екстрапанкреатична) та псевдокіста, ускладнена нагноєнням. IV. Вторинний хронічний гнійний панкреатит.

Розроблений алгоритм лікування СКН в залежності від стадії, який дозволяє знизити частоту гнійних ускладнень ГП з 12,1 % до 6,8 %.

Доведено, що депресія РЕС, яка проявляється зниженням рівня фібронектину, є важливим механізмом розвитку гнійно-некротичних ускладнень ГП. Застосування еноксіпарину (“Клексану”) зменшує частоту гнійних ускладнень ГП (з 25 % до 11,1 %), одним з механізмів чого є підвищення рівня фібронектину.

Розроблений алгоритм ранніх мініінвазивних оперативних втручань (протягом 24 - 72 год) при ГБП, який приводить до зменшення частоти гнійних ускладнень (15,6 % серед рано оперованих хворих на ГБП групи С проти 36,7% НП групи С) не збільшуючи летальність (21,8 % проти 23,3 % відповідно).

Встановлено, що для визначення показів до операції доцільно застосовувати методику кількісної оцінки факторів ризику наявності гнійних ускладнень з визначенням індексу вірогідності наявності гнійних ускладнень.

Визначено, що вибір хірургічної тактики при інфікованих некрозах визначається кількісним показником індексу вірогідності наявності гнійного ускладнення, топікою ураження заочеревинної клітковини та характером ураження ПЗ (мінімальні зміни чи тотальне гнійно-некротичне ураження), при панкреатичних абсцесах - кількістю абсцесів, співвідношенням рідкого та щільного вмісту, при інфікованих псевдокістах - станом стінки кісти, розташуванням кісти, її зв'язком з панкреатичним протоком, кількістю кіст. Вдосконалена лікувальна тактика дозволила знизити післяопераційну летальність при гнійних ускладненнях НП з 54,5 % (1994 - 1996 рр.) до 30,2 % (1997- 2000 рр.).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита // Клінічна хірургія. - 1999. - №11. - С. 5-6.

2. Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита // Врачебное дело. - 2000. - №1. - С. 65-68.

3. Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А., Злой В.В. Выбор хирургической тактики в лечении множественных постнекротических псевдокист поджелудочной железы // Клінічна хірургія. - 2001. - №2. - С. 5-8.

4. Земсков В.С., Крючина Є.А. Класифікація, клінічний перебіг та лікування гнійно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту // Шпитальна хірургія. - 2001. - №1. - С. 7-11.

5. Земсков В.С., Крючина Е.А. , Ковальская И.А. Влияние Клексана на уровень фибронектина плазмы крови у больных с деструктивным панкреатитом // Клінічна хірургія. - 2001. - №3. - С. 15-18.

6. Земсков В.С., Крючина Є.А., Ковальська І.А. Гемокоагуляційні порушення при деструктивному панкреатиті: роль в патогенезі та шляхи корекції // Клінічна хірургія. - 2001. - №7. - С. 32-35.

7. Земсков В.С., Крючина Є.А. Прогнозування необхідності оперативного втручання у хворих на деструктивний панкреатит // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 4. - С. 7 - 13.

8. Крючина Є.А. Гострий панкреатит вагітних та породіль // Клінічна хірургія.-2000.- №4.- С.15-16.

9. Крючина Є.А. Стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи та вміст мікроелементів при гострому панкреатиті // Врачебное дело. - 2000. - №2. - С. 34-37.

10. Сусак Я.М., Курик М.В., Крючина Е.А. Взаимосвязь мицеллярности и литогенности желчи // Клінічна хірургія. - 1996. - №11 - 12. - С.15-16.

11. Крючина Є.А. Клініко-морфологічні особливості ураження підшлункової залози та заочеревинної клітковини при некротичному панкреатиті // Вісник морської медицини . - 2001. - №2. - С. 221-224.

12. Крючина Є.А. Вибір лікувальної тактики у хворих на гострий біліарний панкреатит // Альманах клінічної медицини. - 2001. - Випуск 1. - С. 99 - 101.

13. Крючина Є.А., Коваленко А.П., Сливка В.П. Морфофункціональна характеристика синдрому кишкової недостатності при гострому панкреатиті // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, Київ, 2000. - С. 536-539.

14. Крючина Є.А. Застосування церулоплазміну в комплексному лікуванні деструктивного панкреатиту // Матеріали конференції “Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій”. - Київ, 1999. - С. 222-224.

15. Крючина Е.А. Детоксицирующая и фагоцитарная функция печени у больных с острым панкреатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии (приложение №12). - Материалы Шестой Российской конференции “Гепатология сегодня”. - Москва. - 2001. - С.63.

16. Сенюк О.Ф., Крючина Є.А., Ковальська І.А., Коваленко А.П. Імунологічні порушення при гострому панкреатиті в сучасних екологічних умовах України // Збірник наукових праць “Проблеми радіаційної медицини”.- Київ. - 2000. -С.122-123.

17. Kryuchina E.A. Classification and surgical treatment of septic complication of acute pancreatitis // Abstract of 4-th Annual Meeting Krakow, December 3-6, 2000. - Preglad lekarski. - 2000. - Vol.57. - Suppl.6. - P.165.

18. Seniuk O.F., Kryuchina E.A., Kovalska I.A., Zemskova M.B., Zemskov S.V., Onichenco N.A. Immunological function in acute pancreatitis // Abstract of 4-th Annual Meeting Krakow, December 3 - 6, 2000. - Preglad lekarski. - 2000. - Vol.57. - Suppl 6. - P.166.

19. Ковальская И.А., Крючина Е.А. Морфофункциональные особенности хронического постнекротического панкреатита // Материалы третьего российского научного форума “Хирургия 2001”. “Достижения современной хирургии”. - М.: “Авиаиздат”. - 2001. - С.176-177.

20. Крючина Е.А. Антиоксидантная терапия острого панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии (приложение № 8). - Материалы Пятой Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 1999. - С. 78.

21. Крючина Е.А. Поражение печени при остром панкреатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии (приложение № 8). - Материалы Пятой Российской конференции “Гепатология сегодня”. - Москва. - 2000. - С. 42.

22. Крючина Е.А. Состояние перекисного окисления и антиоксидантная терапия у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Том 4, № 2. - С.162-163.

23. Крючина Є.А., Ковальська І.А, Сенюк О.Ф. Фунгальна інфекція при некротичному панкреатиті: прогноз, профілактика та лікування // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, Київ, 2001. - С. 529-533.

24. Kryuchina E., Kovalska I., Zemskova M. Microcirculation disoders in acute pancreatitis // 39^th World Congress of Surgery, International Surgical Week ISW 2001, Brussels, August, 26-30, 2001. - P. 158.

Kovalska I., Zemskov V., Kryuchina E. Influence of somatostatin on oxidative stress in acute pancreatitis pancreatitis // 39^th World Congress of Surgery, International Surgical Week ISW 2001, Brussels, August, 26-30, 2001. - P. 29 .

АНОТАЦІЇ

Крючина Є.А. Профілактика та лікування гнійно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено розробці та вдосконаленню методів профілактики та лікування гнійно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту (ГП). В роботі, яка базується на аналізі лікування 391 хворого на ГП, вперше комплексно визначені фактори ризику розвитку гнійно-некротичних ускладнень ГП, сформульовані клініко-рентгенологічні критерії, дана морфофункціональна характеристика стадій синдрому кишкової недостатності при ГП та розроблений алгоритм його лікування в залежності від стадії, застосування якого дозволило знизити частоту гнійних ускладнень некротичного панкреатиту з 12,1 % до 6,8 %, оцінений стан ретікулоендотеліальної системи та запропонований метод його корекції, застосування якого дозволило знизити частоту гнійних ускладнень з 25 % до 11,1%. Визначена нова клініко-морфологічна форма некротичного панкреатиту - екстрапанкреатичний некротичний панкреатит, доведена доцільність та безпечність малоінвазивних ранніх оперативних втручань при біліарному панкреатиті з метою профілактики розвитку бактеріохолії та інфікування панкреатичних некрозів за рахунок розповсюдження інфекції з жовчних шляхів, об'єктивізовані покази до оперативних втручань (на основі статистичного аналізу визначений індекс вірогідності наявності гнійних ускладнень) та обсяг оперативних втручань для кожного виду гнійно-некротичних ускладнень некротичного панкреатиту. Використання вдосконалених методів лікування дозволило знизити післяопераційну летальність при гнійних ускладненнях некротичного панкреатиту з 54,5 % (1994-1996 рр.) до 30,2 % (1997-2000 рр.), що свідчить про ефективність застосованої тактики. Ключові слова: гострий панкреатит, гнійно-некротичні ускладнення, профілактика, фактори ризику, хірургічне лікування.

Крючина Е.А. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена поиску методов улучшения результатов лечения больных с некротическим панкреатитом путем разработки методов профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. В работе представлены результаты лечения 391 больного с острым панкреатитом (из них - 47 больных с панкреатическими абсцессами и инфицированными некрозами, 19 больных - с инфицированными постнекротическими кистами). При развившихся гнойных осложнениях изучено влияние на прогноз заболевания характера осложнения, распространенности некрозов в парапанкреатической клетчатке, характера микрофлоры (моно- или полимикробная), наличия фунгальной инфекции. Проведенные морфологические исследования позволили выделить новую клинико-морфологическую форму некротического панкреатита - экстрапанкреатический некротический панкреатит, оценить морфологические изменения кишечного барьера при различных формах некротического панкреатита. В отдельных сформированных группах (интерстициальный панкреатит, стерильные и инфицированные некрозы) изучено состояние свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, проведена сравнительная оценка показателей кишечной проницаемости, влияния эндоэкологии кишечника на частоту панкреатической инфекции. Выделены клинико-рентгенологические критерии синдрома кишечной недостаточности, разработан алгоритм его профилактики в зависимости от стадий и оценена их эффективность. Использование разработанного алгоритма позволило снизить частоту гнойных осложнений с 12,1 % до 6,8%. Оценено состояние ретикулоэндотелиальной системы и предложен метод коррекции ее недостаточности, который позволяет снизить частоту гнойных осложнений острого панкреатита с 25% до 11,1%. Выделены факторы риска (грам-отрицательная кишечная колонизация (за исключением Е. coli), наличие хронических заболеваний печени в анамнезе, развитие печеночной недостаточности на ранних стадиях некротического панкреатита, синдром кишечной недостаточности ІІ-ІІІ, ранние широкие лапаротомии). Доказана целесообразность и безопасность малоинвазивных оперативных вмешательств при остром билиарном панкреатите с целью профилактики нарастания бактериохолии и холангиогенного инфицирования панкреатических некрозов. С использованием системы статистического анализа Н.М.Амосова (1975) объективизированы показания к оперативным вмешательствам при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита (определен индекс вероятности наличия гнойных осложнений), определен выбор объема оперативного вмешательства для каждого вида гнойного осложнения. Применение усовершенствованных методов лечения гнойно-некротических осложнений позволило снизить летальность с 54,5 % (1994-1996 гг.) до 30,2 % (1997-2000 гг.).

Ключевые слова: острый панкреатит, гнойно-некротические осложнения, профилактика, факторы риска, хирургическое лечение.

Kryuchyna Y.A. Prevention and treatment of septic complications of acute pancreatitis. - Manuscript.

A thesis for a Degree of Candidate of Medical Sciences on speciality - 14.01.03 - Surgery. - Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2001.

A thesis is devoted the improvement and elaboration the methods of prevention and treatment of septic complications of acute pancreatitis. The clinical part of one was described the results of treatment 391 patients with acute pancreatitis. The risk factors of pancreatic infection, state of reticuloendothelium, clinicoroengenological criteria and morphofunctional characteristics of gut insufficiency stages were described. The methods of treatment of each stage of gut insufficiency syndrom were elaborated and assessed. Еxploitation of designed аlgorithm of treatment of gut insufficiency resulted in decreased pancreatic infection frequency from 12,1 % to 6,8 %. Еxploitation of method of treatment of reticuloendothelium insufficiency resulted in decreased pancreatic infection frequency from 25 % to 11,1%. The new clinicomorphological form of acute pancreatitis - extrapancreatic necrotizing pancreatitis was described. Expedience and safety of early miniinvasive operations for prevention necrotic area infection via the biliary duct system in acute biliary pancreatitis was proved. The application for surgical treatment and extent of operative interventions in patients with septic complication of acute pancreatitis were rendered more precise. The application of improved methods of treatment resulted in mortality from 54,5% (1994-1996) to 30,2 % (1997-2000).

Key words: acute pancreatitis, septic complications, prevention, risk factors, surgical treatment.

Размещено на Allbest.ru