Карл Роджерс. Консультирование и психотерапия

Подходит ли клиент по возрасту, интеллекту и устойчивости? Хотя наши данные весьма ограничены, есть основание предположить, что консультирование более подходящая и эффективная процедура для людей определенной возрастной категории и определенного уровня развития умственных способностей. Мы приводили подтверждающие это положение данные, когда демонстрировали, что на практике при клиническом отборе пациентов для лечения посредством бесед существует тенденция к отбору людей с нормальными, по существу, умственными способностями. Видимо, в редких случаях индивиду с низким или пограничным уровнем назначают психотерапию.

Уже называвшиеся исследования Хили и Броннера дают поразительные результаты в этом отношении. Напомним, что их исследование было посвящено анализу результатов интенсивной терапии со специально отобранными для этого клиентами, всего около четырехсот случаев. Была выявлена очень сильная зависимость между интеллектом и результатами лечения. У 60 % детей с IQ от 70 до 79 картина дальнейшего движения была неблагоприятной; проблемы не разрешались или углублялись; среди тех, у которых IQ составил от 80 до 89, неудачный исход был в 23 % случаев; с IQ от 90 до 104 - в 21 % случаев и в группе с наивысшим IQ (свыше 110) - лишь 10 % неудачных случаев (Healy William Bronner A.F. “Treatment and What Happened Afterward”, p. 34.). Авторы поспешили отметить, что этот материал следует интерпретировать крайне осторожно и что неблагоприятные результаты могли быть вызваны побочными обстоятельствами, которые, как правило, сопутствуют низкому интеллекту, но не непосредственно низким умственным развитием. В любом случае полученные ими данные приводят к тому выводу, что следует с некоторой осторожностью принимать решение о применении метода консультирования в качестве оптимального лечения в том или ином случае.

Возраст является еще более неопределенным фактором. Видимо, ясно, что взрослому, зрелому индивиду труднее переориентироваться или изменить свою жизнь, чем молодому. Хронологический возраст - весьма плохой показатель гибкости человека, и, возможно, все, что можно сказать по этому поводу, это следующее: необходимо тщательно рассматривать возможность лечения, если человеку больше пятидесяти. Низшая граница возраста также весьма неопределенна. Для детей в возрасте четырех лет психотерапия в ее игровой форме действительно эффективна. Консультирование же, которое ведется только на вербальном уровне, при работе с детьми младше десяти лет используется редко. Для детей от четырех до десяти-двенадцати лет имеет смысл порекомендовать игровые техники, так как вербальное выражение основных эмоций и переживаний в таком возрасте трудно дается ребенку.

Следующий фактор, упомянутый в самом начале, - это психическая устойчивость индивида. И клинический опыт, и ряд исследовательских данных свидетельствуют о том, что в высшей степени неустойчивый индивид, особенно когда его нестабильность имеет органическую или наследственную природу, вряд ли добьется каких-то результатов в ходе психотерапии, что в принципе верно и для любых других методов терапии, существующих на сегодняшний день. В уже упомянутом исследовании Хили и Броннер также содержится некоторый материал по этой проблеме. Из тех людей, у которых была определена точная или вероятная аномалия в развитии, - сюда относятся психопатические личности, люди с физическими отклонениями и пациенты с повреждением мозга, - 7 в дальнейшем развивались успешно, в 37 случаях результаты были неблагоприятными. Несмотря на убедительность данных, дополнительные материалы этого исследования свидетельствуют, насколько тонкой может быть граница между нормой и патологией. Из 9 случаев с явными пси-хотическими симптомами или психотическими характеристиками все нормально реагировали на лечение. Из 17, отнесенных к выраженным или “острым” невротикам, в 15 случаях последствия были благоприятны и лишь у 2 - неблагоприятные. Соответствующую интерпретацию этих, казалось бы, противоречивых данных, без сомнения, мы должны ожидать от последующих исследований. Вполне возможно, что органическая неустойчивость более характерна для первой группы, чем для второй и третьей, но полученной информации недостаточно для объяснения.

Дополнительные свидетельства поступили на основе более позднего исследования, проведенного под руководством автора в Воспитательном центре в Рочестере. Эта работа связана с анализом последствий терапии на материале уже упоминавшихся нами двухсот случаев ('Bonnet С.С. and Rogers C.R. “The Clinical Significance of Problem Syndromes”, American journal of Orthopsychiatry, vol. 2 (April, 1941), pp.222-229.). Пытаясь оценить значение различных видов синдромов и симптомов, мы тщательно классифицировали имеющиеся у детей проблемы. Было установлено, что в случае с гиперактивностью велика вероятность неблагоприятного исхода лечения. В исследовании эта категория определялась как “гиперактивность - нервозность”. Она включает типы поведения, в основе своей физиологически детерминированные, но установить точный медицинский диагноз которых не всегда возможно. Чрезмерная активность и беспокойство, нервозная манера, тики, беспорядочное и неконтролируемое поведение - вот некоторые из симптомов, характеризующих данную категорию. Детям, у которых были выявлены подобные отклонения, в большей степени были присущи и другие разного рода серьезные проблемы, связанные с поведением или установками. Таким случаям сопутствовало в меньшей степени удачное лечение, в том числе и психотерапия. Любопытно, что после двухлетней терапии гиперактивность часто исчезала сама по себе, но почти у двух третей группы оставались проблемы того или иного рода. Несмотря на то, что категории в данном исследовании вовсе не идентичны параметрам, рассматриваемым в работах Хили и Броннера, в этих двух исследованиях можно найти интересные параллели. Это подтверждает важность данного фактора психической неустойчивости, если его можно соответствующим образом выделить.

Критерии психотерапии

Обозначив различные моменты и вопросы, которые консультант должен иметь в виду во время первых контактов с клиентами, мы можем попытаться более четко определить их, сформулировав в виде критериев. В трех последующих разделах мы постарались установить эти критерии. Они определяют, насколько предпочтительно прямое консультирование или психотерапия в том или ином случае. Следует подчеркнуть, что одним из оснований для их более четкой и подробной формулировки послужило стремление определить способ их модификации и верификации посредством эксперимента.

Основные условия, при которых возможна психотерапия или консультирование. На основании данных, о которых шла речь в начале этой главы, представляется, что прямое консультативное лечение индивида, включающее планируемые и продолжающиеся сеансы, рекомендуется использовать при наличии всех нижеперечисленных условий:

1. Индивид испытывает определенное напряжение, возникающее вследствие противоречивых внутренних стремлений или в результате конфликта между социальными требованиями и требованиями внешней среды, с одной стороны, и индивидуальными потребностями - с другой. Порождаемое этим напряжение сильнее стресса, возникающего у индивида в процессе выражения им собственных переживаний, касающихся своей проблемы.

2. Индивид обладает определенной способностью справляться со своими жизненными трудностями. Он обладает адекватной устойчивостью и достаточными возможностями для того, чтобы контролировать свою ситуацию. Обстоятельства, с которыми ему приходится сталкиваться, не настолько неблагополучны и неизменны, чтобы он не смог при желании контролировать или изменить их.

3. У индивида есть возможность выразить свои противоречивые эмоции во время запланированных бесед с консультантом.

4. Он способен выражать это напряжение и конфликты вербально либо иными средствами. Осознанная потребность в помощи предпочтительна, но не необходима.

5. Он в достаточной степени независим эмоционально, а также физически от непосредственного семейного контроля.

6. Он не страдает от чрезмерной неустойчивости, особенно органического происхождения.

7. Он обладает достаточным интеллектом - средним или высоким, - чтобы справиться со своей жизненной ситуацией.

8. Подходит по возрастному критерию - достаточно взрослый для независимых поступков и достаточно молодой, чтобы сохранить некоторую гибкость при адаптации. Хронологически это можно определить как возраст от 10 до 60 лет.

Необходимые условия для совместной прямой терапии ребенка и родителей. Вполне понятно, что факторы, говорящие в пользу раздельного проведения терапевтических сеансов с ребенком и взрослым, чем-то схожи, хотя и не абсолютно идентичны тем факторам, которые подтверждают целесообразность применения прямой терапии к отдельному индивиду. Предлагаем набор этих критериев, обращая особое внимание на те пункты, по которым имеется определенное расхождение.

Разными консультантами прямая терапия ребенка и его родителей рекомендуется при наличии следующих условий:

1. Проблема ребенка главным образом коренится в детско-родительских отношениях.

2,3. Ребенок эмоционально или территориально все еще зависим от семьи.

4,5. Либо родитель, либо ребенок (почти всегда первый) чувствует потребность в помощи, что дает возможность работать с ситуацией.

6,7. Взрослый относительно доступен для лечения. Это означает, что:

8. а) он испытывает удовлетворение не только от взаимодействий типа родитель - ребенок, но и в социальной сфере или в браке, либо в связи с его личными достижениями; б) он достаточно устойчив; в) он обладает средним или выше среднего уровнем интеллектуального развития; г) он достаточно молод, чтобы проявить гибкость при адаптации.

9. Ребенок более или менее доступен для лечения. Это означает, что:

10. а) он не имеет отклонений органического происхождения; б) он имеет средний или выше среднего уровень интеллектуального развития; в) он достаточно большой, чтобы выражать свои эмоции с помощью игры или какими-то иными способами (обычно это соответствует возрасту от 4 лет и выше).

Необходимые условия, при которых целесообразно использовать непрямое воздействие или “средовой” подход. Нам необходимо четко представлять себе не только те факторы, которые свидетельствуют о том, что в том или ином конкретном случае рекомендуется использовать метод консультирования, но также и те критерии, которые говорят в пользу непрямого воздействия. Далее мы попытаемся перечислить все эти критерии. В отличие от предыдущих двух перечней, наличие только одного из этих условий уже является достаточным основанием для того, чтобы сосредоточить внимание именно на этом методе.

1. Компонентные факторы, характеризующие ситуацию индивидуального приспособления, настолько неблагоприятны, что, даже изменив свои установки и достигнув инсайта, индивид не в силах с ними справиться. Деструктивный опыт отношений внутри семьи или другой социальной группы или негативное в целом окружение в дополнение к его собственным неадекватным физическим или каким-либо другим особенностям будут крайне отрицательно влиять на развитие способности к приспособлению до тех пор, пока не будет изменена окружающая среда.

2,3. Индивид недоступен для консультирования в том смысле, что не удается обнаружить какие-либо средства, с помощью которых он мог бы выразить свои эмоции и проблемы. (Примером может служить глубоко погруженный в себя индивид на начальной стадии шизофрении, который не может выразить свои совершенно явные противоречивые установки.)

4,5. Эффективное воздействие на окружающую среду проще и эффективнее, чем прямая терапия. Это условие, видимо, является определяющим, только когда порождающая проблему ситуация почти полностью относится к влиянию среды, - неадекватная школьная программа, неблагоприятное место проживания, нетерпимый и некомпетентный воспитатель или какой-то иной фактор внешней среды, который порождает проблему.

6,7. Индивид слишком молод или слишком стар, недостаточно развит интеллектуально, слишком нестабилен для прямого метода терапии. (Смотри предыдущие разделы для более точной информации об этих условиях.)

8. Видимо, имеет смысл прокомментировать сформулированные в обобщенном виде критерии. Очевидно, они не должны применяться вслепую или механически. Они нужны как повод к размышлению, а не как замена ему. Они не охватывают все возможные ситуации. Например, они предназначены помочь определить первичный ракурс лечения, но не претендуют на то, чтобы указывать дальнейшее направление. Так, консультирование может быть назначено как вспомогательная мера, тогда как основное внимание будет сосредоточено на изменении факторов внешней среды, или, наоборот, какой-то косвенный метод лечения может использоваться, несмотря на то, что все надежды возлагаются на психотерапию. Короче говоря, эти критерии предназначены скорее для прояснения ситуации, для размышления о решениях, принятых на иных основаниях.

Легко заметить, что при помощи указанных критериев некоторые группы пациентов будут рассматриваться как подходящие или неподходящие для консультативного лечения. Так, студенты с трудностями приспособления, обучающиеся в колледже, как правило, являются подходящими кандидатами для консультирования, поскольку в большинстве случаев они способны изменить некоторые аспекты своего существования. Они почти всегда соответствуют по возрасту и уровню интеллекта и обладают по крайней мере минимальной устойчивостью и частично свободны от контроля со стороны семьи. В целом данные утверждения применимы также к тем индивидам, у которых возникают проблемы приспособления в сфере семейных отношений. С другой стороны, психотик, на начальной стадии заболевания начинающий терять контакт с реальностью, зачастую не способен воспринимать терапевтическую помощь либо потому, что он настолько отчужден, что не в состоянии выразить свое напряжение или внутренний конфликт; либо потому, что он уже не обладает достаточной устойчивостью, чтобы контролировать свою жизненную ситуацию. Умственно неполноценные индивиды также плохо поддаются консультированию, потому что не подходят по четвертому критерию. Не подходит описанный тип консультирования и для хорошо приспособленного индивида, не ощущающего никакого дискомфорта в плане жизненного приспособления.

Этот факт иногда упускается при разработке программ стационарного консультирования, когда предполагается, что опыт консультирования необходим каждому. Нет, консультирование - это процесс, который в первую очередь адресован тем, кто страдает от определенного психического напряжения и психологической неприспособленности.

Этот комментарий был дан с целью уточнения того факта, что индивиды отличаются по степени соответствия предложенным выше критериям. Однако должно быть понятно, что всегда существуют исключения из правил и что в каждом отдельном случае плохого приспособления требуется тщательное и всестороннее рассмотрение проблемы, чтобы определить, целесообразно ли использовать технику консультирования или же стоит попробовать какой-то иной метод.

Какова роль анамнеза?

Некоторые читатели сочтут странным тот факт, что мы обсуждаем различные условия, влияющие на выбор метода лечения и задающие направление терапии, не рассматривая при этом предысторию случая, как раз на базе которой (как предполагается) принимаются решения. Мы сознательно опустили этот момент, но, прежде чем окончательно расстаться с этой темой, дадим некоторые пояснения.

По сути, подробное изучение места и роли, которое занимает анамнез в современной клинической практике и консультативной работе, абсолютно не обязательно. То, что этот вопрос частично утратил свое прежнее значение, - очевидно, но его настоящий статус еще менее ясен. Давайте бегло проанализируем ситуацию, поскольку это имеет отношение к нашему обсуждению.

Полный анамнез, содержащий огромное количество материала относительно развития индивида и его установок со всеобъемлющей картиной его социального бытия и культурных факторов, влияющих на него, чрезвычайно важен для полной диагностики. Не будем заблуждаться на этот счет. Для полного и глубокого понимания важнейших жизненных стимулов и паттернов подробный анамнез случая является для нас лучшим средством.

Но очевидно то, что временами сбор соответствующей информации о болезни определенным образом затрудняет процесс лечения. Соответственно, мы иногда сталкиваемся с необходимостью весьма нежелательного выбора: либо иметь четкую и детальную диагностическую картину, либо стараться помочь индивиду прогрессировать в решении собственных проблем.

Каким же образом возникает такая дилемма? Когда консультант следует установке на получение подробной информации о клиенте, то последний не может избавиться от ощущения, что ответственность за решение его проблем постепенно перекладывается на консультанта. Когда консультант говорит: “Я бы хотел, чтобы вы рассказали мне о себе и о ваших проблемах, о вашем прошлом, образовании, болезнях, о вашей семье и социальном окружении”, он обязательно подразумевает следующее: “И тогда я смогу рассказать вам, как решить ваши проблемы”. Если в качестве основного метода воздействия был выбран “средовой подход”, то это не вредит клиенту. Фактически, это может помочь ему почувствовать себя более готовым к принятию некоторых изменений в окружающей обстановке, поскольку они основываются на реальном знании. Если, однако, пациенту предстоит консультирование или психотерапия, то этот набор сведений только затруднит лечение. Клиент в ответ на простой тактичный вопрос консультанта рассказывает все, что он может рассказать о себе. В свою очередь, он ожидает получить подробное решение всех своих проблем. Любая попытка заставить его взять на себя ответственность за свою собственную ситуацию, постараться найти какой-то реальный и посильный способ приспособиться, обязательно будет восприниматься как умышленный отказ со стороны консультанта предоставить ему правильные ответы. Для консультанта намного проще работать по такому методу лечения, который будет способствовать независимости клиента и направит его по пути большей зрелости, если при этом не было специальной встречи по изучению прошлого опыта пациентов.

По этой причине приведенные критерии относятся, главным образом, к элементам, не требующим в своей оценке подробнейшей информации о прошлом пациента. В большинстве случаев уже на первом сеансе можно сделать предварительное заключение по всем пунктам, определяющим выбор консультирования в качестве основного метода лечения. Степень эмоционального напряжения почти всегда можно классифицировать при близком наблюдении. Является ли напряжение клиента достаточным, чтобы превзойти по силе дистресс, вызванный процессом обсуждения и раскрытия его проблем, - вопрос более тонкий, и часто исчерпывающий ответ на него можно получить уже в процессе работы. Есть ли возможность консультативных встреч, является ли клиент относительно независимым от своей семьи - все это обычно понятно уже после первого контакта с пациентом. Точно так же вопросы, относящиеся к возрасту, интеллекту и устойчивости, достаточно легко решаются консультантом просто на основе наблюдения. Чтобы понять, насколько индивид способен выражать тем или иным способом свои проблемы, иногда может понадобиться несколько встреч, а иногда это становится ясно с самого начала. Вопрос о том, обладает ли клиент определенной способностью управлять своей ситуацией или как-то изменить ее, - самый серьезный. Во многих случаях ответ достаточно однозначен. Обычный взрослый, ученик средней школы или студент колледжа почти всегда в состоянии успешно справиться с ситуацией приспособления к жизни. Однако дело осложняется, если речь идет об индивидах, имеющих проблемы, связанные с их собственной неадекватностью или неблагоприятными окружающими обстоятельствами. В таких случаях разумно провести диагностическое исследование, прежде чем принимать решение о наиболее предпочтительном методе. В подобной ситуации начинать терапию, не установив точного диагноза, означает еще глубже ввергнуть человека в состояние полной безнадежности, при этом его собственные недостатки станут еще более заметны и ужасны для него после достижения им инсайта. Таким образом, даже несмотря на то, что процесс установления диагноза может отчасти повредить консультированию, в данном случае он просто необходим.

Мы можем подвести итог, сказав, что в большинстве случаев консультирование может начинаться сразу, при первой встрече, без диагностического обследования, и что эта процедура полностью оправдана, если консультант точно реагирует на все нюансы происходящего по мере их проявления во время контакта. В других случаях, прежде чем выбрать тот или иной метод лечения, может потребоваться исчерпывающий анализ ситуации. Необходимо всегда четко осознавать, что главное - это зрелое развитие клиента, и при выборе средств в клинической работе нужно всегда иметь это в виду. Если консультант подробно изучает предысторию болезни, то это должно быть методом, посредством которого он с наибольшей вероятностью сможет помочь человеку достичь нормальной приспособленности к условиям жизни. Если же он отказывается от такой предварительной работы, то по той же самой причине - в этом случае он может без труда добиться нужного развития клиента, сразу начав лечение, избегая неутешительных обстоятельств, сопутствующих анализу предыстории данного случая.

Вот, в достаточно грубом виде, суть обсуждаемой нами темы. На самом деле вопрос не в том, имеет ли консультант полную информацию о клиенте или он будет игнорировать ее. Вопрос в том, ставит ли он сбор информации во главу угла. Гораздо вероятнее, что в процессе настоящего консультирования, а не при формальном сборе материала для анамнеза индивид гораздо полнее раскрывает истинную динамику переживаний, обнаруживает основные паттерны поведения. Таким образом, консультант постепенно узнает о последовательности глубинных событий, даже несмотря на пробелы в представлениях о поверхностных, внешних событиях жизни клиента.

Заключение

Приходит ли клиент по собственному желанию или его направляют - консультант должен обязательно начать с того, чтобы выработать с самой первой встречи четкое представление о том, какой метод будет наиболее оптимальным в этом конкретном случае. Если мы тщательно проанализируем этот вопрос, то придем к выводу, что можно сформулировать четкие критерии, на основе которых возможно осуществить более продуманный и обоснованный выбор. Часто решение приходит уже на первой встрече с клиентом, и уже не требуется полного диагностирования или подробнейшего рассмотрения всего предшествующего опыта клиента. В этой главе мы обсудили критерии, которые соответствуют выбору консультирования в качестве наилучшего метода, критерии использования терапии отдельно для взрослого и для ребенка, и те обстоятельства, при которых противопоказана прямая терапия, а основное внимание должно быть сосредоточено на изменении окружающей среды пациента.

Глава 4. Создание атмосферы терапевтических взаимоотношений

Часто начатое с лучшими намерениями консультирование не приносит результата, потому что не были установлены соответствующие терапевтические отношения. Порой консультанты и терапевты не имеют четкого представления о тех отношениях, которые должны иметь место в процессе работы, и, как следствие этого, их терапевтические усилия размыты и неопределенны - как по процессу, так и по результату. Гораздо больше должно быть уделено внимания установлению тонкой взаимосвязи, которая возникает между терапевтом и клиентом, консультантом и консультируемым.

Консультирование как уникальное взаимодействие

Видимо, лучше всего начать обсуждение этой темы с определения того, чем же не являются терапевтические взаимоотношения. Сделаем ряд утверждений от противного с точки зрения идеального представления о терапевтическом контакте. Терапевтические отношения не являются, к примеру, отношениями между родителем и ребенком, с их глубокими эмоциональными связями, которые характеризуются зависимостью, с одной стороны, и принятием авторитарных и ответственных ролей - с другой. Родительские узы имеют оттенок постоянной и абсолют- ной преданности, что никоим образом не является частью нормальных терапевтических отношений.

Терапевтические взаимоотношения - также и не дружеские отношения, главная черта которых - полная взаимность, взаимопонимание, стремление как получать, так и отдавать что-то другому. Консультирование - это и не типичные взаимодействия учителя и ученика с их делением на руководителя и подчиненного, с изначальной установкой: один должен учить, а другой - учиться, с акцентом исключительно на интеллектуальные усилия. Это не та терапия, которая базируется на взаимосвязи врача и больного, где существует экспертная диагностика и директивные указания со стороны врача, смиренное принятие и подчинение со стороны клиента. Этот список можно продолжать. Например, отношения во время консультирования - это не отношения между коллегами, хотя какие-то элементы подобных отношений присутствуют. Консультант и консультируемый - это ни вождь и его последователь, ни священник и прихожанин. Иначе говоря, терапевтические отношения представляют собой специфические социальные связи, отличающиеся от любых других, которые до этого устанавливал человек. Нередко на первых встречах он довольно продолжительное время пытается понять этот ни на что не похожий тип человеческих взаимоотношений. Консультант, в свою очередь, должен осознавать это, если он намерен эффективно управлять ситуацией.

Несмотря на то, что терапевтические взаимоотношения были только что описаны как отличающиеся от большинства обычных жизненных связей, это не значит, что консультирование в том виде, в каком оно существует в реальности, предполагает только такое определение. Иногда случайно, иногда намеренно терапевты и консультанты в своем поведении с клиентом обращаются к одной из этих привычных форм. Возможно, во фрейдовском психоанализе наиболее последовательно проводится установка, суть которой в том, что аналитик принимает на себя роль родителя. Один из авторов говорит о подобном аналитике так: “Он неизбежно становится заменителем одного из реальных родителей. Таким образом он становится родителем или отцом-исповедником, которому действительно можно все рассказать без страха быть наказанным или обвиненным в чем-то, отцом, который поймет и не проявит никакого удивления или чрезмерного негодования даже в отношении тех эмоционально значимых вещей, о которых никогда не говорят вслух” (Brown J. F. “Psychodynamics of Abnormal Behavior”, p. 290. New Yoric: McGraw. НИ Book Company, 1940.). Позже мы могли бы обсудить, является ли исполнение роли родителя одним из элементов психоанализа, в силу которых этот метод представляет собой невыносимо длительную процедуру.

Многие консультанты совершенно определенно намерены играть роль учителя, в то время как другие делают упор на то, что они являются друзьями своих консультируемых. В действительности любые типичные взаимодействия, которые существуют в реальной жизни, могут быть взяты за основу в терапевтических взаимоотношениях. Подобные примеры, однако, не могут служить образцом для идеальной модели психотерапии.

Основные аспекты терапевтических взаимоотношений

Перечислив то, чем не являются терапевтические отношения, как мы теперь можем определить, чем же они являются на самом деле? Представляется, что можно назвать по крайней мере четыре явных свойства, характеризующих наиболее благоприятную атмосферу консультирования. Приведем описание этих свойств в терминах той конкретной ситуации, которую пытается создать консультант.

Во-первых, это теплота и отзывчивость со стороны консультанта, которые делают возможным установление раппорта, постепенно перерастающего в более глубокую эмоциональную взаимосвязь. С точки зрения консультанта, это четко контролируемые отношения, где аффективная связь имеет определенные границы. Это выражается в неподдельном интересе к клиенту и принятии его как личности. Консультант откровенно признает, что он до некоторой степени эмоционально вовлечен в отношения. Он не претендует на положение сверхчеловека, он может быть выше этого вовлечения. Он достаточно чувствителен к потребностям клиента, но тем не менее способен контролировать собственную идентификацию, чтобы иметь возможность как можно лучше поддержать человека, которому оказывает помощь. В то же время он избегает позиции, которая выражается следующим высказыванием одного из психоаналитиков: “Пациент становится эмоционально связанным с аналитиком, а аналитик старается рассматривать пациента с минимальным количеством эмоций. Аналитик должен казаться психологически сильным, очень сильным, но очень хорошо понимать человеческую слабость”. Хороший консультант признает, что только что описанная установка сделает из него безнадежного формалиста. Гораздо лучше откровенно отдавать себе отчет в том, что ты в какой-то степени эмоционально вовлечен во взаимодействия, но эта включенность должна строго ограничиваться для пользы самого пациента. Таким образом, необходимо избегать другой крайности, которую можно проиллюстрировать на примере первой терапевтической беседы с восьмилетней девочкой, которую бросила ее мать.

Посреди довольно бесцельной и замедляющей ход терапии игры, которой была увлечена девочка, консультант спррсил:

“Эстер, ты не хочешь кое-что узнать?” Эстер проявила некоторую заинтересованность, и консультант сказал: “Ты мне нравишься”. Эстер, казалось, была довольна этим. Она выглянула из окна, заметила нескольких человек, прохаживающихся в отдалении, и сказала: “Знаете, где работает мой дядя?”

Здесь консультант пытается воздействовать на ребенка, установив с ней аффективную связь, для которой подросток еще не готов, из чего, по всей видимости, ничего хорошего не может получиться (Поддерживающая терапия, в ходе которой терапевт становится ради любых практических целей матерью, отцом, дядей или тетей ребенка, возможна, и, если в нее можно погрузиться в рамках, установленных на это время обязательств, она может быть вполне успешной. См. статью Axelrode по этой теме.). Более разумно было бы, избегая излишнего отчуждения или чрезмерной участливости, устанавливать такие взаимоотношения, которые характеризуются теплотой, интересом, ответственностью, а также ясно и четко очерченной эмоциональной привязанностью. Мы чуть позже поговорим о тех способах, которые позволяют вводить подобные ограничения в ситуации интервью.

Вторая особенность терапевтического взаимодействия - предоставление достаточной свободы выражения чувств. Вследствие принятия консультантом высказываний клиента, полного отсутствия любых морализаторских и оценочных суждений, всепонимающего отношения, которое пронизывает всю беседу, клиент приходит к осознанию того, что все его чувства и отношения могут быть выражены. Никакое отношение не будет слишком агрессивным, никакое чувство - провинностью: все может быть привнесено в эти взаимоотношения. Ненависть к отцу, внутренний конфликт по поводу сексуальных запретов, угрызения по поводу совершенного в прошлом, нежелание обращаться за помощью, антагонизм и негодование по отношению к терапевту - все имеет право на выражение. В этом смысле терапевтическое взаимодействие заметно отличается от любых взаимоотношений в реальной жизни. Оно представляет собой ситуацию, в которой клиент может принести настолько быстро, насколько позволяет ему его сопротивление выразить, все запретные импульсы и скрытые установки, осложняющие его жизнь.

Несмотря на существующую полную свободу выражения эмоций, терапевтическая беседа развивается в определенных рамках, что придает ей структуру, которую клиент может использовать, делая открытия внутри себя. Эти ограничения - третий и очень важный аспект ситуации консультирования. Рассмотрим, например, проблему времени. Клиент свободен в том смысле, что может прийти на назначенный прием, а может - не прийти, может явиться вовремя или опоздать, может убивать целый час на пустую болтовню, дабы избежать своих реальных проблем или использовать время конструктивно. Однако существует определенное ограничение в связи с тем, что он не может руководить консультантом и занимать больше положенного времени, несмотря ни на какие отговорки. Нередко консультируемый ждет до последней минуты отведенного на консультацию времени, чтобы поднять наконец жизненно важный вопрос, обсуждение которого, естественно, требует большого количества времени. Ребенок в этом смысле более прямолинеен и сразу же заявит, что он останется на два часа вместо одного. Однако более благоразумен тот консультант, который придерживается четко установленных временных рамок. Клиент может извлечь гораздо большую пользу из хорошо организованной ситуации. Есть также и другие ограничения. При работе с маленьким ребенком в ситуации игровой терапии подразумевается полная свобода выражения любых чувств, но вводятся и определенные значительные нормы поведения. Он может крушить глиняные фигурки, ломать куклы, кричать, брызгаться водой, но ему не позволяется ни бить окна, ни выносить свою деструктивную активность за пределы кабинета, в холл или другие кабинеты. Он может разорвать на куски игрушечную модель терапевта, но не может нападать непосредственно на него. Короче говоря, человеку предоставляется максимум свободы, чтобы выражать свои чувства и узнать самого себя. Но запрещается наносить вред другим, переводя все свои импульсы в действие. Часто довольно забавно наблюдать за ребенком, открывающим для себя все стороны терапевтической ситуации, который обнаруживает, где находятся пределы дозволенного. Мы совершим большую ошибку, если предположим, что эти ограничения являются препятствием для терапии. Они являются и для ребенка, и для взрослого одним из существенных элементов, которые превращают терапевтическую ситуацию в микрокосм, где клиент может обнаружить все базовые аспекты, характеризующие жизнь в целом, встретиться с ними открыто и приспособиться к ним.

Четвертой характеристикой терапевтической ситуации является ее свобода от любого давления или принуждения. Опытный консультант воздерживается от внесения в терапевтические ситуации своих собственных желаний, собственных реакций или предубеждений. Сеанс - это время клиента, а не консультанта. Совет, предложение, давление по поводу следования одному способу поведения в противовес другому - все это за пределами терапевтической ситуации. Как мы увидим в дальнейшем, это не просто тотальный запрет, грубый отказ от влияния на человека. Это благоприятная почва для личностного роста и развития, для сознательного выбора и для самостоятельной интеграции клиента. Эта почва, на которой может что-то вырасти. Без сомнения, эта четвертая характеристика крайне отличает терапевтические отношения от обычных, повседневных отношений в семье, школе или на работе.

Мы говорим об этих отношениях в свете того, как их видит консультант и как он пытается поддерживать их в процессе терапии. Что касается клиента, то, несмотря на то, что он может осознавать все эти элементы взаимодействия, его реакция на атмосферу полной свободы распространяется от полного морального одобрения до крайнего неприятия. Он обнаруживает, что здесь ему не нужны его привычные психологические защиты для оправдания своего поведения. Он не находит ни обвинений, ни слащавой снисходительности или оценки. Он обнаруживает, что консультант не намерен ни оказывать ему слишком сильную поддержку, ни проявлять явный антагонизм. Таким образом, клиент может, часто - впервые в жизни, быть подлинным, быть самим собой, отбрасывая свои защитные механизмы и сверхкомпенсации, которые давали ему возможность взаимодействовать со всем миром. В условиях терапевтических отношений человек может оценивать свои побуждения и свои поступки, свои конфликты и выборы, прошлые модели поведения и ныне существующие проблемы гораздо объективнее, потому что, с одной стороны, он свободен от необходимости защищать себя от возможных атак и, с другой стороны, он сам предохранен от слишком довлеющей зависимости. То, что индивид действительно реагирует на указанные элементы терапевтической ситуации, станет очевидно при обсуждении завершающих фаз терапии, во время которых консультируемый часто возлагает тот ход событий, в котором атмосфера консультирования стала для него совершенно уникальным опытом.

Структурирование терапевтического отношения на практике

Так как терапевтическое взаимодействие явно отличается от всех других, закономерен вопрос: каким образом клиент знакомится с его структурой и начинает осознавать его основные особенности. В некоторой степени структура ситуации определяется тем, чего не происходит. Нет морализаторства, не оказывается давление, чтобы следовать какому-то определенному направлению действий. Другие особенности, такие, как отзывчивость консультанта, в большей мере непосредственно переживаются клиентом, нежели вербализуются. Однако консультант часто ускоряет процесс выстраивания ситуации, тем или иным способом определяя ее для клиента. Хотя исследования в области терапии находятся только на начальном этапе, уже существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что это структурирование может быть описано. Портер (Porter Т. Н. “The Development and Evaluation of a Measure of Counseling Interview Procedures*. Columbus, Ohio: Ohio State University, 1941 (неопубликованные материалы).), разрабатывая средства измерения процедуры терапевтической беседы, анализировал роль, занимаемую консультантом, с помощью аудио-(фонографических) записей девятнадцати интервью. Он разделил различные процедуры консультирования на определяющие ситуацию беседы, выявляющие и развивающие проблемную ситуацию, способствующие достижению инсайта и понимания и стимулирующие активность клиента. На основе этих данных интересно отметить, что если сгруппировать беседы в зависимости от их очередности в серии, то обнаруживаются существенные различия между этими группами по степени определенности ситуации в каждом из этих случаев. При первых беседах в среднем более шести утверждений консультанта в течение сеанса имели отношение к определению взаимоотношений. Среди промежуточных встреч (четвертая, пятая и шестая) в среднем хотя бы одно замечание консультанта выполняло подобную функцию. На завершающем этапе практически полностью отсутствуют утверждения подобного рода.

Льюис (Из неопубликованного исследования Вирджинии Льюис (см. главу 2 для более подробного ознакомления).) в своем весьма детальном анализе высказываний консультанта и консультируемого, проведенном по результатам работы с шестью клиентами, обнаружила те же самые особенности. На первом этапе терапевтических контактов (процедура измерения позволила сравнить случаи между собой) значительное количество материала связано с объяснением роли консультанта. На последующих этапах наблюдается тенденция к снятию этой темы.

Ситуация консультирования студентов. Приведем некоторые примеры, позволяющие проиллюстрировать разнообразные приемы, посредством которых уникальные черты терапевтических взаимоотношений четко определяются в ситуации беседы, так что консультируемый может использовать их по собственному усмотрению.

Пол, студент, запись беседы с которым мы цитировали в предыдущей главе, страдал от различного рода страхов и напряжений. Он становился очень напряженным в любом социальном контакте, боялся выступать перед аудиторией и в целом чувствовал некий дискомфорт. На первой встрече он рассказал об этих проблемах, и беседа продолжалась следующим образом (запись фонограммы).

К. Итак, ты надеешься что сможешь получить некоторую помощь, которая позволила бы тебе избавиться от этого напряжения?

С. Да, мне это необходимо, потому что иначе я буду полным неудачником. Да, и я могу также сказать, что мои родители, думаю, во многом испытывают то же самое. Например, я... на мой взгляд, они крайне необщительны. Это мое мнение. И я, я, ну, мне действительно не нравится - не нравилась эта идея. Это отразилось - я не знаю, мне кажется, что это повлияло на мой комплекс неполноценности... я полагаю также, что ситуация ухудшилась, потому что мои родственники не отходили от меня, пока я учился в школе.

К. Ты чувствуешь, что оба этих фактора препятствовали твоему социальному развитию, да?

С Да, определенно.

К. И ты ощущаешь, как я понимаю, что это больше всего беспокоит тебя в ситуациях общения?

С. Да, это случается всегда, когда я нахожусь с людьми.

К. Тебя бы ничего не беспокоило, если бы ты был отшельником?

С. (Смеется.) Нет, но я не хочу им быть.

К. Понятно. (Пауза.)

К, Хорошо, теперь давай немного поговорим о том, каким образом ты, будем надеется, сможешь получить здесь помощь. Я думаю, что если ты способен осознавать свою проблему и подробно рассказывать о ней, с учетом всевозможных деталей и прочего, то тогда здесь, между нами, мы скорее всего смогли бы найти некоторые способы выхода из сложившегося положения. Но дело в том, что и я не тот человек, и проблема твоя не такова, чтобы можно было бы просто сказать тебе: “Итак, теперь делай вот так и так - и все будет в порядке”.

С. Да, теперь я понимаю - это очень глубокая проблема.

К. Это вопрос исключительно твоей работы над ней и той помощи, которую я могу тебе предложить...

С. М-м.

К. Поэтому я думаю, было бы хорошо, если бы ты просто побольше рассказал о своей проблеме, почему она тебя так беспокоит в настоящее время или почему сейчас стало хуже, чем несколько месяцев назад.

Чтобы понять, что происходит в этой беседе для определения специфики терапевтических отношений, в первую очередь нужно отметить, что пауза наступает в очень важном месте. Студент вкратце изложил свою проблему, и она была принята. Потом он ждет действий со стороны консультанта - совета, дополнительных вопросов или еще чего-то, что указывало бы на то, что консультант принял на себя ответственность за разрешение его проблемы. Это в крайней степени распространенная установка среди тех, кто обращается за психотерапевтической помощью. Именно в этом месте консультант дает краткое и неполное объяснение ситуации консультирования, предоставляя возможность самому студенту нести ответственность за свои поступки, но тем не менее дает понять, что это совместная работа, напоминая о том, что проблема не будет решена за него, но предлагая ему путь решения. Любому, кто имел дело с людьми, которых беспокоит их собственная неприспособленность, должно быть ясно, что такое краткое объяснение не будет воспринято человеком в полной мере. Но, несмотря на это, оно помогает заложить основу для понимания, которое усиливается за счет того, что действия консультанта не расходятся с его словами.

Терапия с родителями. При контактах с родителями, которые обращаются за помощью ради своих детей, проблема определения терапевтических отношений иногда оказывается куда сложнее, чем это описывалось выше. Фокусируя свою жалобу на ребенке, родители защищают самих себя от критики настолько, что обычно отвергают факт, что они тоже вовлечены в ситуацию или нуждаются в некоторой помощи. Это один из моментов, который требует особого такта вместе с глубоким пониманием того, что должна предложить терапия. Терапия может помочь только тому человеку, который находится в терапевтической ситуации. Нет никаких волшебных путей для оказания помощи. Поэтому, вероятно, имеет смысл посодействовать клиенту в установлении его отношений с ребенком, работодателем, супругой (супругом), но не может быть и речи о прямом, непосредственном воздействии или помощи этим третьим лицам. Соответственно, задавая ситуацию консультирования для родителей, необходимо постепенно подводить их к пониманию того, что помощь, которая может быть оказана, прежде всего нужна им самим и касается их взаимоотношений с собственными детьми. Такое определение ситуации не может быть достигнуто моментально или посредством какого-то одного замечания, но это необходимо подробно объяснять, дабы консультирование имело успех. Мы уже приводили примеры того, как взаимоотношения определились на вербальном уровне (см. главу 2). Возьмем еще один случай: женщина обратилась в клинику по поводу проблем в отношениях с ее четырехлетней дочерью. Она, рассказывая об упрямстве и негативизме ребенка, описывает картину настоящей борьбы, которую сама называет “войной с утра до вечера”.

С. (терапевт) отметила, что, судя по описанию, которое мать - миссис Дж. - дала своей дочери Пэтти, у них, по-видимому, существуют какие-то проблемы. Миссис Дж. подтвердила это и сказала, что, как бы там ни было, нужно что-то предпринимать. С. согласилась, говоря: “Но, возможно, что в большей степени предпринимать что-то придется именно вам. Как вы обычно заставляете Пэтти, например, идти спать или делать что-нибудь еще?” Миссис Дж. сказала, что обычно она подкупает ее, потому что никакие другие средства не помогают. С. стала рассказывать ей, что дети и их матери приходят сюда, чтобы встретиться с терапевтами: ребенок - с одним, а родитель - с другим - и вместе поработать над общей проблемой, которую им не удалось решить в одиночку. И никогда не известно, что именно может быть сделано, поскольку существует множество вариантов для каждого конкретного случая. Однако заранее можно определить, что значительная доля работы ляжет на плечи матери и будет связана с ее действиями по отношению к поведению ребенка в домашних условиях. Миссис Дж. согласилась с этим и сказала, что это именно то, чего она ожидала, она знала, что ей просто надо что-то предпринять. Она даже не может навестить своих родных, поскольку у нее такой плохой ребенок, и она не хотела бы, чтобы ее родственники узнали об этом. Она засмеялась и добавила: “Немногие матери могут сказать такое, но я знаю, что у меня плохой ребенок”.

В этом кратком фрагменте все внимание в ходе помогающих отношений сосредоточено на том, что мать ребенка могла бы предпринять по отношению к девочке. И такое определение ситуации становится все более четким с течением времени, благодаря тому, что все высказывания матери рассматриваются не с точки зрения ребенка, а с точки зрения тех сил, с которыми ей приходится сталкиваться при попытке изменения существующих между ними отношений.

Игровая терапия. По ряду причин игровая терапия может показаться чем-то совершенно отличным от консультирования студентов, терапии родителей или взрослых людей. По структуре она довольно проста, и то, что мы сказали об определении терапевтических взаимоотношений, в равной степени относится и к игровой терапии. Наиболее заметное отличие заключается в том, что в игровой терапии взаимоотношения определяются большей частью через действия, нежели словами. Дружеский интерес терапевта и эмоциональное внимание к ребенку проявляются посредством множества малозаметных действий. Доверительные отношения устанавливаются постепенно, по мере того как ребенок пробует все более смелые и решительные действия и понимает, что они принимаются. Часто после какого-то очередного агрессивного акта, такого, как разбрызгивание воды, громкий крик или “причинение боли” кукле, ребенок бросает виноватый взгляд, ожидая какого-то наказания или неодобрения. Когда ничего подобного не происходит, он постепенно привыкает к такому новому типу отношений, где многое позволяется и что совсем непохоже на его привычный жизненный опыт. Тот факт, что это его время, которое используется так, как он захочет, без принуждения, указаний или насилия, также усваивается им через опыт этой свободы, в отличие от вербального определения. Слова играют большую роль здесь только при установлении ограничений. Ребенок узнает, что существуют временные рамки для этого опыта, что существует некий предел эмоциональной вовлеченности, поскольку терапевт видит и других детей в подобной ситуации, и что есть допустимые границы деструктивных действий. Поскольку в связи с проблемой установления определенных ограничений в терапевтической ситуации возникает ряд вопросов как в отношении ребенка, так и взрослых, мы обсудим это более подробно.

Проблема ограничений

Может показаться, что дискуссия по поводу четко установленных ограничений в терапевтической ситуации - это в чем-то искусственная и вовсе не обязательная процедура. Но это весьма далеко от истины. В каждой терапевтической ситуации есть свои ограничения, и терапевт-любитель, к своему огорчению, может обнаружить огромное их количество. Терапевт хочет быть источником помощи для ребенка в ситуации консультирования, хочет каким-то образом проявить свой интерес к подростку. Если ребенок просит подарить ему что-то, должен ли консультант идти на это? В какой момент он должен остановиться? Если ребенок хочет физической нежности, следует ли терапевту проявить ее? Если да, то необходимы ли тут ограничения? Если ребенок хочет, чтобы консультант заступился за него перед родителями или учителями, должен ли он это делать? Как часто? Один трудный подросток захотел понаблюдать за консультантом в туалете. Разрешить ли ему это? Другими словами, в любой терапевтической ситуации - будь то взрослый или ребенок - клиент высказывает свои просьбы, выражает ожидания, по отношению к которым консультант должен занять определенную позицию. Любитель или недостаточно опытный консультант, имеющий вполне благие намерения, обеспокоенный тем, чтобы не обидеть клиента, склонен соглашаться со всеми этими требованиями, делать практически все, что клиент будет воспринимать как помощь. Он идет на это до тех пор, пока запросы, касающиеся времени, внимания, любви или ответственности, не возрастут до такой степени, что консультант уже будет не в состоянии их выполнить. Тогда его внимание или желание помочь переходит в отчуждение и антипатию. Он обвиняет своих клиентов и отвергает их. В результате клиент чувствует, что еще один человек предал его, что еще один человек, который выдавал себя за способного помочь, на самом деле не справился с этим. Клиент может ощутить острую, иногда не проходящую обиду из-за этой неумелой попытки консультирования.

Поэтому любая терапевтическая ситуация имеет свои ограничения. Единственный вопрос - четко ли определены эти границы, понятны ли они клиенту и помогают ли они в работе? Или же клиент в момент острой нужды вдруг неожиданно обнаруживает эти ограничения и воспринимает их как барьеры, воздвигнутые против него? Очевидно, что первый вариант предпочтительнее. Давайте рассмотрим, каковы самые общие формы подобных ограничений.