Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія в експерименті та лікуванні хворих коралоподібним нефролітіазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут урології і нефрології АМН України

УДК 616.62 - 003.7- 08.879

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія в експерименті та лікуванні хворих коралоподібним нефролітіазом

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Гайсенюк Федір Зіновійович

Київ-2000

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дзюрак Валерій Семенович, Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика, завідувач кафедри урології/

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри урології

доктор медичних наук, професор Боржієвський Цезар Кайтанович, Львівський державний медичний університет, завідувач кафедри урології.

Провідна установа - Одеський державний медичний університет ім.М.І. Пирогова, кафедра урології і нефрології, МОЗ України, м. Одеса

Захист відбудеться “19“ грудня 2000 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології і нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського 9 ^а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці інституту урології і нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського 9 ^а.

Автореферат розісланий “18“ листопада 2000 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.І. Бойко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми Сечокам`яна хвороба (СКХ) відноситься до числа найбільш розповсюджених урологічних захворювань.

В Україні за останні 5 років спостерігається вірогідний зріст рівня захворюваності на сечокам`яну хворобу, який, згідно прогнозу буде неухильно зростати [Люлько О.В., Сайдакова Н.О., Бараннік С.І.,1997]. Впродовж багатьох років СКХ практично займає перше місце в структурі госпіталізованої захворюваності в урологічних стаціонарах майже по всіх областях України. Спостерігається також збільшення в 1,4 рази рівня смертності від СКХ [Возианов А.Ф., Павлова Л.П., Минцер А.П., и др., 1991].

В Європі від 1 до 3 % населення хворіє різноманітними формами сечокам`яної хвороби, в США щорічно близько 0,2% населення вражається нефролітіазом [Bhairvi K.,1996].

Однією з самих складних категорій пацієнтів із СКХ є хворі коралоподібним нефролітіазом (КН). Коралоподібний нефролітіаз зустрічається у 27,8-35,2% всіх хворих нефролітіазом [Возіанов О.Ф., Дзюрак В.С., Черненко В.В. 1993].

Враховуючи високу частоту рецидивів, важкість ускладнень, ураження в основному людей молодого, працездатного віку, питання лікування даної форми СКХ є однією з найактуальніших проблем урології [Тиктинский О.Л., 1980, Казимиров В.Г., 1992. Koжaбeкoв Б.C. 1995].

Вибір методу лікування коралоподібного нефролітіазу на сьогоднішній день залишається дискутабельним, лікування цієї групи хворих є ще не вирішеною проблемою [Winfield H.N., Clayman R.V. Chaussv Ch.G. et al.,1988].

Залишається на високих цифрах (30-80) [Возианов А.Ф., Серняк П.С., Байло В.Д., 1984, Люлько О.В., Сайдакова Н.О., 1997] відсоток незадовільних результатів оперативного втручання і рецидивів каменеутворення.

Завдяки технічному прогресу в медицині за останні 20 років стало можливим застосовувати контактні та дистанційні методи руйнування каменів різних локалізацій. Такими методами в сучасному лікуванні нефролітіазу є: черезшкірна нефролітотрипсія (ЧШНЛ), трансуретральна літотрипсія з літоекстракцією, екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) [Miller K., 1986].

Поява нових малотравматичних способів лікування СКХ дає змогу кардинально змінити тактику лікування хворих при коралоподібному нефролітіазі, значно покращити ефективність лікування і скоротити кількість хірургічних втручань [Возіанов О.Ф., Дзюрак В.С., 1994, Люлько А.В., 1996,Люлько А.В., Возианов С.А., 1997].

Незважаючи на позитивні сторони використання літотрипсії при коралоподібному нефролітіазі, виникає велика кількість питань, пов'язаних з використанням цього методу лікування [Caпeлкин A.B.,1990,Kaдыpoв З.A.,1995]. На жаль, на сьогоднішній день не розроблена єдина методика руйнування каменів. Одні автори рекомендують розпочинати руйнування з мискового фрагменту, інші - з периферійної (чашкової) частини каменя. Проблемою в лікуванні коралоподібного нефролітіазу методом дистанційної літотрипсії (ДЛТ) є виведення уламків зруйнованого каменя; не вирішені питання використання сечовідних катетерів, катетерів - стентів [Rossi G., 1992] і нефростом [G.E. Brannen,1985], перед і після ЕУХЛ; не визначились автори у використанні методу ДЛТ як монотерапії [Zhong P, 1996]; практично не вирішена проблема метафілактики коралоподібного нефролітіазу Бapчyкoв B.Г., 1997.

Таким чином, незважаючи на появу сучасних ефективних методів лікування уролітіазу, коралоподібний нефролітіаз був і залишається актуальною проблемою медицини. На сьогоднішній день не розроблена єдина методика руйнування каменів, немає визначення у використанні методу ДЛТ як монотерапії, не вирішені питання дренування нирки і виведення уламків зруйнованого каменя.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація є фрагментом комплексної науково - дослідної роботи і виконана за планом науково - дослідних робіт, затверджених МОЗ України - номер державної реєстрації 0196U010582.

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування хворих коралоподібним нефролітіазом за допомогою екстракорпоральної ударно - хвильової літотрипсії.

Задачі дослідження:

1. Створити експериментальну модель камери для руйнування конкрементів з метою пошуку оптимальних параметрів і умов застосування дистанційної ударно-хвильової літотрипсії.

2. Проаналізувати результати лікування хворих коралоподібним нефролітіазом з застосуванням ЕУХЛ як монометоду та в комбінації з відкритим оперативним втручанням.

3. Вивчити функціональний стан нирок і уродинаміку у хворих коралоподібним нефролітіазом, які лікувались методом ЕУХЛ.

4. Розробити показання і протипоказання до ЕУХЛ при лікуванні хворих на коралоподібний нефролітіаз відповідно з класифікацією формування каменів та визначити особливості проведення ЕУХЛ при лікуванні КН з застосуванням дренування нирки з використанням катетерів - стентів і нефростом.

5. Обгрунтувати тактику видалення сечових каменів незалежно від їх розмірів і локалізації, як методу профілактики формування коралоподібного конкременту.

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Створена експериментальна модель камери для руйнування конкрементів, яку можна використовувати для розробки оптимальних режимів дроблення та підбору речовин, які прискорюють процес дезінтеграції конкрементів.

2. Науково обгрунтовані показання для ЕУХЛ в залежності від стадії формування, мінерального складу каменів, функції нирок і фази запального процесу, а також використання дренування нирки за допомогою катетерів - стентів і нефростом.

3. На основі вивчення результатів лікування хворих коралоподібним нефролітіазом методом ЕУХЛ доведена мала травматичність і висока ефективність вказаного методу лікування хворих коралоподібним нефролітіазом.

Практичне значення одержаних результатів Проведене дослідження дало змогу:

1) Підтвердити можливість удосконалення методу літотрипсї шляхом фізико-хімічного зменшення щільності каменя, що є перспективним у відношенні захисту нирки і навколишніх органів з проведенням літотрипсії по органозберігаючій технології з меншими енерговитратами.

2) Виробити тактику раціонального методу лікування для кожного хворого коралоподібним нефролітіазом.

3) Зменшити число випадків невиправданого оперативного втручання.

4) Довести малу травматичність і високу ефективність ЕУХЛ як монотерапії в лікуванні хворих коралоподібним нефролітіазом.

Особистий внесок здобувача Ідея роботи запропонована науковим керівником. Дисертаційна робота повністю виконана автором. Особисто автором виконано літературний та патентний пошук. Розробка історій хвороби, обстеження більшості хворих автором виконані самостійно. Різні види оперативних втручань виконувались як самостійно, так і разом з науковим керівником та з співробітниками інституту. Експериментальні дослідження проводились автором. Первинний аналіз отриманих результатів,написання огляду літератури,результатів особистих досліджень,підсумків та практичних рекомендацій автором виконано самостійно. Інтерпретація одержаних результатів, наукових положень і висновків виконувалась спільно з науковим керівником. Клінічні, біохімічні, функціональні дослідження проведені разом зі спеціалістами відповідного профілю.

Апробація результатів дисертації. Матеріали і основні положення дисертації пройшли апробацію у науковців та практичних лікарів. Дисертаційна робота обговорена на спільному засіданні кафедр урології і хірургії КМАПО та відділів Інституту урології та нефрології АМН України. Результати роботи представлялись при виступах на наукових конференціях, семінарах з лікарями - курсантами на передатестаційних циклах та при тематичному удосконаленні на кафедрі урології Київської медичної академії ім. П.Л. Шупика (1998 - 2000рр.).

Публікації. Матеріали досліджень в достатній мірі викладені в публікаціях за темою дисертації і повністю відображають всі положення дисертаційної роботи. За матеріалами дисертації надруковано 3 наукові праці та отриманий патент на винахід.

Структура і обсяг праці. Дисертація виконана державною мовою на 155 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, п'яти розділів з описом власних досліджень,висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 12 таблицями, 23 рисунками. Бібліографічний показник включає 220 джерел, серед яких 146 авторів України і СНД і 74 зарубіжних автора.

Основний зміст

коралоподібний нефролітіаз сечовий конкремент

Дане дослідження складається з двох розділів - експериментального та клінічного.

Експериментальний розділ дослідження виконувався у відділах сечокам`яної хвороби та ендоурології Інституту урології і нефрології АМН України. Для пошуку оптимальних параметрів і умов застосування дистанційної ударно-хвильової літотрипсії в умовах експерименту була сконструйована нова експериментальна модель камери для руйнування конкрементів (отримано рішення про видачу патенту на винахід № 99074289 від 26.07.1999 року).У цьому розділі з метою пошуку оптимальних параметрів і умов застосування дистанційної ударно-хвильової літотрипсії в умовах експерименту вивчалась можливість використання даної камери для моделювання руйнування конкрементів.

Для вивчення процесів руйнування конкрементів проведений скринінг речовин, які покращують дезінтеграцію конкрементів. Враховуючи літературні дані про прискорення руйнування каменів при ЕУХЛ у випадках застосування поверхнево - активних речовин ми спробували застосувати деякі із них у нашому експерименті для пошуку найбільш ефективних.

Були використані розчини антисептиків [Виньярд Д., 1994, Девятов В.А., 2000] (0,05% розчин нейтрального аноліту, 0,25% розчин декаметоксину) з вивченням їх дії на процес руйнування каменя. В промислових умовах використовують в якості поверхнево активної речовини розчин патоки [Герасименко А.А., 1984, Іволга Н.С., 2000]. Ми спробували використати її в якості ПАВ у нашому експерименті. Отже, в якості рідинного середовища були використані розчини: 1) нативної сечі; 2) 0,25% декаметоксину; 3) 30% патоки та 4) 0,05% нейтрального аноліту.

Для вивчення процесів руйнування конкрементів проведено 47 експериментів по руйнуванню каменів у середовищі цих речовин (експериментальна група), що моделює реальні умови руйнування та 38 експериментів на ”сухих” каменях (контрольна група), видалених з нирок під час оперативних втручань.

Проведений аналіз 85 сеансів ЕУХЛ з використанням експериментальної моделі на базі літотриптеру MPL 9000 фірми Дорньє. Результати дослідження заносили в комп`ютер з наступним математичним обчисленням отриманих даних (середні величини кожного показника, дисперсію і середньоквадратичне відхилення). Враховувались кількість ударних хвиль, напруга на генераторі ударних хвиль, початок фрагментації конкрементів, розмір фрагментів, розміри каменів, їх площа і об`єм.

В клінічному розділі роботи проведений аналіз лікування 111 хворих коралоподібним нефролітіазом. З цієї кількості хворих метод екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) був застосований у 57 (51,3%) хворих коралоподібним нефролітіазом віком від 21 до 70 років і тривалістю захворювання від 1 до 15 років. Крім основної групи хворих коралоподібним нефролітіазом (57), які лікувались за допомогою використання методу ЕУХЛ, була досліджена група хворих коралоподібним нефролітіазом (54 (48,6%)), у якій методом лікування було відкрите оперативне втручання. Цю групу хворих вважали контрольною. Вік хворих цієї групи складав від 18 до 70 років. Чоловіків було 19 (35,1%), жінок 35 (64,8%). Коралоподібний нефролітіаз правої нирки спостерігався у 42 (77,7%), лівої - у12 (22,2%) хворих. Рецидивні камені відмічені у 17 (29,8%) хворих.

У всіх хворих контрольної групи коралоподібний нефролітіаз супроводжувався хронічним пієлонефритом, у 47 (87%) хронічною нирковою недостатністю. Зниження функції нирки на стороні конкременту було у 52 (96,2%), відсутність функції у 1 (1,8%) хворого.

Наведені вище дані свідчать про те, що стан хворих контрольної групи був важчим, порівняно з групою хворих коралоподібним нефролітіазом, для лікування яких був застосований метод ЕУХЛ.

Усім хворим проводили повне клінічне обстеження до літотрипсії, через 3 і 12 місяців після ЕУХЛ. Вивчали розміри, структуру та мінеральний склад конкрементів. Використовували класифікацію коралоподібного нефролітіазу, розроблену С.В. Ковальовим та А.Н. Тарасовим, які розподіляють камені на 4 групи:

К₁ - камінь, основна частина якого займає миску і має невеликі відростки до чашок;

К₂ - камінь займає миску або її частину і одну чашку (не менше 60% об'єму чашково-мискової системи);

К₃ - камінь займає миску і не менше 2 чашок (60-80% чашково-мискової системи);

К₄ - камінь займає всю чашково-мискову систему або понад 80% її об'єму.

Вид нефролітіазу визначався за клінічними даними - рН сечі, даними рентгенологічного обстеження і за мінеральним складом видаленого каменя.

Клінічні симптоми і лабораторні прояви коралоподібного нефролітіазу обстежених хворих найчастіше були пов`язані з больовим синдромом, наявністю гематурії; спостерігались також загальна слабкість, втрата апетиту і сухість в роті. Об`єктивні методи дослідження особливих змін не виявили, іноді спостерігався позитивний симптом Пастернацького. Лабораторні дослідження сечі показали, що у хворих з фосфорнокислим коралоподібним нефролітіазом до лікування рН була - 7,2 ± 0,25, у хворих з сечокислим коралоподібним нефролітіазом до лікування рН була - 5,9 ± 0,28, у всіх хворих відмічена наявність лейкоцитурії, еритроцитурії і протеїнурії. Особливу увагу приділяли виявленню білку в сечі, як потенційної матриці майбутніх каменів та вивченню водневого показника рН сечі, як факторів ризику виникнення нефролітіазу [Eдиный Ю.Г., Дзюpaк B.C., 1976].

Результати загального аналізу крові у більшості пацієнтів були в межах норми, за винятком ШОЄ, яка була дещо прискорена і складала в середньому 15 ± 5мм/год і зниження гемоглобіну до 110 ± 9,1 г/л. Дані біохімічних аналізів крові та сечі знаходились в межах норми крім 5 (8,7%) хворих у яких були підвищеними показники креатиніну та сечовини сироватки крові до 0,173 ± 0,010 ммоль/л і 12,3 ± 1,3 ммоль/л відповідно.

Всім 57 хворим була виконана оглядова та екскреторна урографія. Функція нирок була збережена з обох сторін у 41 (71,9%) хворого, знижена у 12 (21,0%), пієлоектазія спостерігалась у 4 (7,0%) хворих.Ультразвукове сканування нирок також було виконано всім 57 хворим, що дало можливість оцінити розмір конкрементів та структуру паренхіми нирок.

Бактеріальне дослідження сечі було виконано усім 57 хворим. Уринокультура виявлена у 53 (92,9%) хворих, а саме у 15 (28,3%) - одержано ріст Proteus mirabilis, у 11 (20,7%) - Proteus vulgaris, у 8 (15,0%) - Proteus rettgeri, у 10 (18,8%) - Еscherichia coli, у 4 (7,5%) - Streptococcus faecales, у 3 (5,6%) - Klebsiella oxytoca і у 2 (3,7%) - Pseudomonas aeruginosa.

Висіяна флора виявилась чутливою до цефамізину у (29,1%) спостережень, до гентаміцину у (76,6%), до амоксиклаву у (81,3%), до ципробаю у (84,2%), до абакталу у (80,2%), до норбактину у (77,1%), до нітроксоліну у (56,1%) спостережень.

Основним функціональним тестом роботи нирок була радіонуклідна ренографія (РРГ), яка дозволяє виявляти ранні прояви порушення функції нирок. РРГ була виконана 52 (91,2%) хворим.

Методика лікування хворих коралоподібним нефролітіазом монометодом екстракорпоральної ударно - хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) визначалась стадією формування коралоподібного каменя, функціональним станом нирок, наявністю або відсутністю запальних процесів, прохідністю сечоводів, загальним станом хворого.

Підготовка хворих до ЕУХЛ полягала у проведенні на протязі 5 - 7 днів антибактеріальної терапії відповідно чутливості інфекційного чинника до антибактеріального засобу. Напередодні ЕУХЛ призначалась типова підготовка для звільнення кишківника. У випадках застосування дренування порожнинної системи нирок за 1 - 2 дні перед операцією проводилась катетеризація або введення стенту в миску на стороні втручання. Літотрипсію проводили на літотриптері MPL 9000 фірми Дорньє. Ступінь напруги генератора ударних хвиль коливався від 16 до 18 kV, кількість ударних хвиль на один сеанс була від 1500 до 2500, кількість сеансів коливалась від 1 до 7 і більше. Тривалість одного сеансу ЕУХЛ 30 - 40 хвилин. Стан хворого під час операції контролювався наочно та з допомогою ЕКГ моніторингу.

ЕУХЛ виконувалась в положенні хворого на боці знаходження каменя (56 (98,2%) хворих), рідко на спині (1 (1,7%) хворих). Під внутрішньовенною НЛА хворий розташовувався над джерелом ударних хвиль терапевтичного блоку, зв`язок з яким забезпечується за допомогою ”водяної” подушки. Після локалізації конкременту за допомогою ультразвукового наведення розпочинався процес руйнування каменя. В післяопераційному періоді усі хворі отримували комплексне лікування, проводився рентгенструктурний аналіз видалених фрагментів конкременту.У всіх хворих досягнута задовільна фрагментація конкременту, підтверджена ультразвуковим контролем. Ускладнень, травм або погіршення функції життєво важливих органів під час сеансу ЕУХЛ не спостерігалось.

У контрольної групи хворих (54) показання до оперативного лікування визначались функціональною спроможністю нирок, анатомічними особливостями будови мисочки і чашечок, порушенням відтоку сечі, наявністю інфекції та больового синдрому, формою каменя та наявністю гідрокалікозу,загальним станом. Хворі контрольної групи в залежності від проявів порушення функції нирок були розділені на три групи:

І група (21 (38,8%)) - хворі із збереженою функцією нирок (КФ залишається в межах норми і складає 95 ± 15,4 мл/хв);

ІІ група (26 (48,1%)) - хворі з латентною стадією ХНН (КФ знижена і складає 70 ± 5,9 мл/хв);

ІІІ група (7 (12,9%)) - хворі з компенсованою стадією ХНН (КФ знижена і складає 48,3 ± 10,8 мл/хв).

З метою вивчення функціональних резервів нирок у хворих І - ІІІ груп виконувалась РРГ з лазиксом (лазикс вводився з розрахунку 0,5 мг/кг ваги хворого). Розраховувався ефективний нирковий плазмообіг (ЕНП), (в нормі складає 554 ± 21,8 мл/хв).

В основному виконувалось 4 види оперативного лікування:

пієлолітотомія 26 (48,1%) (без дренування нирки або з накладанням нефростоми);

нефролітотомія 9 (16,6%);

анатрофічна нефролітотомія 11 (20,3%);

нефректомія 8 (14,8%).

При двохсторонньому нефролітіазі в клініці дотримуються правила оперувати в першу чергу більш функціонально активну нирку з максимальним використанням органозберігаючих операцій з деякими виключеннями (больовий синдром, ренопаренхімна гіпертонія, запальний процес).

Завдяки технічному прогресу в медицині за останні 20 років стало можливим застосовувати контактні та дистанційні методи руйнування каменів різних локалізацій. Застосування ЕУХЛ здійснило революцію у лікуванні сечокам'яної хвороби, але ЕУХЛ не є абсолютно безпечною для паренхіми нирок та навколишніх органів.

Для зменшення травматичного ушкодження нирок та повного вилучення каменів інтенсифікувались пошуки оптимальних режимів і методик застосування ЕУХЛ. У зв'язку з цим метою дослідження було винайдення способу пошуку умов фізико - хімічного впливу на процес руйнування каменів і розроблення з їх допомогою оптимальних режимів дроблення.

З метою удосконалення ефективності дистанційної ударно-хвильової літотрипсії, пошуку оптимальних умов і параметрів руйнування каменів проведено вивчення мінерального складу, будови і умов руйнування 85 каменів (із них 71 коралоподібний), які були видалені з нирок під час оперативних втручань. За мінеральним складом вони розподілялись таким чином: фосфорнокислі 56 (78,8%), сечокислі 8 (11,2%), змішаного типу 7 (9,8%). Можна відзначити те, що коралоподібні камені характеризуються в основному мономінеральним складом і складались із кристалів солей сечової кислоти (C₅H₄N₄O₃) - 8 (11,2)%, мономінералів гідроксил-апатиту (Ca₁₀(PO₄)₆ (OH)₂ - 31 (43,6%), брушіту (Ca H(PO₄) 2H₂O) - 8 (11,2%) і струвіту (MgNH₄PO₄ 6H₂O) - 17 (23,9%). Коралоподібні камені змішаного складу - 7 (9,8%) являють собою суміш в різноманітному процентному співвідношенні з двох і більше компонентів (наприклад 80% струвіт + 20% гідроксил - апатит) і визначаются за переважаючим кількісним мінеральним складом. Інколи (в даному спостереженні у 2 (2,8%) випадках) спостерігається наявність одного або декількох центрів (ядер) кристалізації, які відрізняються за мінеральним складом від основної маси каменя.Присутність ядер в структурі коралоподібних каменів наводить на думку, що всі камені незалежно від мінерального складу і розміру повинні з нирки видалятись. Видалення каменя є не тільки лікувальним фактором, але і профілактичним заходом формування коралоподібних каменів.

В результаті досліджень було встановлено, що при одинакових умовах застосування ЕУХЛ (відсутність рідинного середовища, один сеанс руйнування, постійний ступінь напруги генератора ударних хвиль) на руйнування коралоподібних каменів монолітного складу потрібна більша кількість ударних хвиль ніж для руйнування каменів змішаного типу (моноліт гідроксил - апатит - 652 ± 10,3, змішаний склад - 638 ± 14,9). Підтверджені дані, що найважче фрагментуються монолітні камені із чистого вевеліту, кристали якого мають радіально - концентричну структуру.

Порівняння отриманих результатів дозволяє зробити висновок що у рідинному середовищі, особливо з використанням 0,05% розчину нейтрального аноліту, помітна виражена різниця в кількості ударних хвиль потрібних для руйнування каменя. При використанні розчинів нативної сечі, 0,25% розчину декаметоксину, 30% розчину патоки відповідно - різниця дещо менша Кількість ударних хвиль, потрібних для початку фрагментації каменів в рідинному середовищі значно зменшується відносно до “сухих” при певному складі рідинного середовища (в експерименті - 0,05% нейтральний аноліт) відповідно - 200 ± 25,6 і 575 ± 34,5. Так, початок фрагментації конкрементів в рідинному середовищі 0,05% нейтрального аноліту спостерігається уже при 200 ± 25,6 (р < 0,001) ударних хвиль, тоді як для початку фрагментації “сухих” каменів потрібно 575 ± 34,5 (р < 0,001) ударних хвиль.

Після проведення ситового аналізу фракційного складу зруйнованих каменів, встановлено, що в рідинному середовищі 0,05% нейтрального аноліту в порівнянні з “сухими” каменями відсоток мілких фракцій значно вищий, а великих менший. Так при розмірі каменя 5см³ фракції 0,25< n < 0,5 і n < 0,25 складають відповідно 18,3 і 5,4%, а в контрольній групі 7,0 і 0,5%. Велика фракція уламків n > 2 при розмірі каменя 5см³ складає в рідинному середовищі 0,05% нейтрального аноліту 28,4 а в контрольній групі 35,4%. Подібна закономірність спостерігається і при збільшенні розмірів каменів.

Таким чином, вплив на камінь розчинів, що вивчались, особливо 0,05% розчину нейтрального аноліту, призводить в процесі руйнування каменя ударно - хвильовим способом до прискорення процесу фрагментації із зменшенням кількості ударних хвиль. Помітне прискорення руйнування конкрементів при застосуванні 0,05% розчину нейтрального аноліту можна спробувати пояснити за рахунок дії факторів электрохімічної активації розчину аноліту, aдcopбції, а також присутністю сильних кисеньвміщуючих окислювачів, що покращує проникнення розчину в розколи каменя і покращує руйнівний вплив ударних хвиль.Вивчення дії 0,05% розчину нейтрального аноліту на процеси руйнування каменя ще потребує подальших поглиблених досліджень.

Була помічена закономірність і в руйнуванні фосфорнокислих рецидивних каменів, так рецидивні камені, які сформувались до 0,5 року після видалення каменя піддаються фрагментації значно важче. Це явище можна пояснити наявністю невеликої кількості кристалів фосфорної кислоти і підвищеною кількістю органічної (білкової) складової, яка має пластичні властивості, що пом`якшує дію ударних хвиль.

Проведені експериментальні дослідження з допомогою розробленої камери для руйнування конкрементів показали, що на результати руйнування каменів впливає багато факторів і є можливість удосконалення методу літотрипсії шляхом фізико - хімічного зменшення міцності конкременту, що є перспективним у відношенні захисту нирки при подальшому вивченні і, можливо, впровадженні в клінічну практику результатів даного дослідження. В результаті проведених експериментальних досліджень ми дійшли висновку, що дану модель камери для руйнування конкрементів можливо використовувати в експериментальних умовах для вирішення питань пошуку поверхнево активних речовин (ПАР), літолітиків і методів фізико - хімічного впливу на процес руйнування конкрементів.

В основу клінічної частини досліджень покладено вивчення історій хвороби 57 пацієнтів з коралоподібним нефролітіазом, яким проводилось лікування методом ЕУХЛ без і з застосуванням дренування верхніх сечовивідних шляхів та 54 пацієнтів контрольної групи з коралоподібним нефролітіазом, яким проводилось відкрите оперативне лікування. ЕУХЛ застосовувалась як монотерапія по розробленій в клініці органозберігаючій методиці у 31 - (54,3%) хворих коралоподібним нефролітіазом, у 17 (29,8%) - з застосуванням методу ЕУХЛ і дренуванням нирки з допомогою стенту і у 9 (15,7%) - з застосуванням комбінованого методу - відкрита операція з неповним видаленням коралоподібного каменя і дренуванням нирки з допомогою нефростоми + ЕУХЛ залишених фрагментів коралоподібного каменя. Літотрипсія виконувалась в положенні хворого на боці знаходження каменя (56 (98,2%) хворих), рідко на спині (1 (1,7%) хворих). Під внутрішньовенним апіоідним знеболенням (фентаніл 0,005% - 4,0 - 6,0 мл. + анальгін - 2,0 - 4,0 мл. + димедрол 1% - 1,0 мл.) хворий розташовувався над джерелом ударних хвиль терапевтичного блоку, зв`язок з яким забезпечується за допомогою ”водяної” подушки. Після локалізації конкременту за допомогою ультразвукового наведення розпочинався процес руйнування каменя.

В післяопераційному періоді усі хворі були під постійним динамічним наглядом і отримували комплексне лікування, яке включало відвари сечогінних трав, препарати, що сприяють відходженню фрагментів каменя (авісан, цистон, фітолізін), спазмолітики, знеболюючі, антибактеріальну терапію згідно з даними бактеріологічного дослідження сечі, або препарати широкого спектру дії в разі відсутності уринокультури. Проводився рентгенструктурний аналіз виділених фрагментів конкременту.

Ефективність застосування ЕУХЛ коралоподібних каменів залежить від функціонального стану нирок, що грає одну із головних ролей у визначенні показань і протипоказань в визначенні вибору методу лікування і вивчення його негативних наслідків. Радіонуклідна ренографія є одним з найважливіших методів в обстеженні хворих коралоподібним нефролітіазом за допомогою якого можна встановити ступінь прояву патологічного процесу на ураженій стороні, наявність змін та ступінь їх прояву у контрлатеральній нирці, а також проводити динамічне спостереження за функціональним станом нирок після проведення ЕУХЛ [Лaднюк P.E., 1995, 1997]. Враховуючи необхідність вивчення наслідків ЕУХЛ коралоподібних каменів, був досліджений функціональний стан нирок за допомогою радіонуклідної ренографії в залежності від методу застосування ЕУХЛ і стадії формування коралоподібних каменів у хворих коралоподібним нефролітіазом до ЕУХЛ каменя і через 1,3, і 12 місяців після літотрипсії. З цією метою методом РРГ було обстежено 52 (91,2%) хворих коралоподібним нефролітіазом. При обстеженні пацієнтів після проведення ЕУХЛ за допомогою РРГ через 1, 3, 12 місяців виявлено поступову нормалізацію показника Вінтера, судинний відрізок залишався без суттєвих змін; наступало скорочення часу екскреції і скорочення часу секреції у хворих І і ІІ груп, у хворих ІІІ групи функція нирки відновлювалась тільки на 74 - 86%.

Результати проведених досліджень свідчать що, ступінь порушення функції нирки безпосередньо залежить від стадії коралоподібного нефролітіазу - К_1, К_2, К₃, К₄ та терміну перебування каменя у нирці. Цим можна пояснити тактику якомога раннього застосування ЕУХЛ коралоподібних каменів. Можна відзначити, що після ЕУХЛ коралоподібних каменів у хворих І групи без виражених ознак пієлонефриту відновлення функції нирки, як правило, настає не пізніше, ніж через 1 місяць після дроблення.У хворих коралоподібним нефролітіазом ІІ групи термін відновлення функції нирки після дроблення каменя і відходження фрагментів значно довший - від трьох до 6 місяців.У хворих коралоподібним нефролітіазом ІІІ групи функція нирок покращується, але повністю не нормалізується і її відновлення настає значно повільніше. Функція нирки відновлюється тільки на 74 - 86%.

Важливим в ефективності лікування є вибір тактики лікування. Спочатку треба вирішити задачу вибору способу видалення конкременту, а саме про оперативне, екстракорпоральне (ЕУХЛ) або медикаментозне видалення каменя.Це особливо актуально при сечокислому коралоподібному нефролітіазі.При відсутності загострення калькульозного пієлонефриту і вираженої обструкції каменем сечовивідних шляхів лікування сечокислого коралоподібного нефролітіазу необхідно розпочинати з низхідного літолізу.Хворому призначається прийом цитратних препаратів і при відсутності ефекту після 3-х місячного курсу терапії виконується оперативне втручання.Особливий підхід у хворих з одночасною присутністю двох видів літіазу в різних нирках.В даній ситуації видаляється несечокислий камінь, потім проводиться низхідний літоліз протягом 3-х місяців [О.Ф. Возіанов, В.С. Дзюрак., 1990 - 1995]; після контрольного обстеження приймається рішення про спосіб видалення сечокислого каменя.

Найчастіше для лікування коралоподібного нефролітіазу застосовувалась екстракорпоральна ударно - хвильова літотрипсія як метод монотерапії - 31 (54,3%) хворих. Із додаткових втручань до ЕУХЛ проводилось стентування верхніх сечовивідних шляхів 17 (29,8%) хворим, 9 (15,7%) хворих були госпіталізовані в інститут з накладеними нефростомами для проведення комбінованого методу ЕУХЛ.За місцем проведення оперативного втручання у зв`язку з технічними труднощами (кровотеча під час операції, складний перебіг захворювання, важкість стану хворого) у хворих були залишені фрагменти коралоподібних каменів і накладена нефростома.

При проведенні сеансів ЕУХЛ всім хворим в спеціально розробленій карті відмічались: - початок руйнування каменя, загальна кількість імпульсів, напруга генератора ударних хвиль, об'єм каменя, в післяопераціному періоді проводився рентгенструктурний аналіз видалених фрагментів каменя.

57 хворим коралоподібним нефролітіазом був проведений 151 сеанс ЕУХЛ. 7 хворим (12,2%) був проведений 1 сеанс ЕУХЛ, 13 (22,8%) - 2 сеанси, 29 (50,8%) - 3 сеанси, 7 (12,2%) - 4 сеанси і 1 хворому (1,7%) 5 і більше сеансів. Середня кількість сеансів на одного пацієнта склала 2,6.Сеанси проводились на літотриптері MPL 9000 фірми ”Дорньє”. Дроблення каменя проводилось при напрузі 17 - 18 kV. Контроль за ефективністю руйнування каменю проводився візуально на моніторі ультразвукового датчику. При позитивному ефекті протягом 500 імпульсів, дроблення проводилось в даному режимі до повної фрагментації каменя. При відсутності позитивного ефекту в перші 500 імпульсів мінявся режим дроблення на більш жорсткий. Останні 500 імпульсів наносились на скупчення фрагментів каменя в пієлоуретеральному сегменті.

Руйнування каменя розпочинали з фокусом ударної хвилі на пієлоуретеральний сегмент з переміщенням фокусу ударних хвиль на центральну ділянку конкременту у наступних сеансах. Якраз при такій методиці розподілення ударних хвиль складаються найкращі умови для відходження фрагментів коралоподібного конкременту. При великих каменях розділяли процес на декілька сеансів з кількістю ударних імпульсів не більше 2000 на кожний сеанс. Перерва між сеансами складала 7 діб. При більшій кількості сеансів лікування розбивали на 2 етапи з рівною кількістю сеансів в кожному. Перерва між етапами була не більше 3 тижнів. В період між сеансами, при перебуванні на амбулаторному лікуванні між етапами лікування обов'язково проводили літолітичну терапію, яку призначали після дослідження мінерального складу фрагментів зруйнованого каменя які вийшли.

Із 31 хворого І групи (К₁) 1 сеанс був виконаний 4 (12,9%) хворим, 2 - 3 (9,6%), 3 - 19 (61,2%), 4 - 5 (16,1%). Із 17 хворих ІІ групи (К₂) 2 сеанси було виконано 5 (29,4%) хворим, 3 - 9 (52,9%), 4 - 2 (11,7%), 5 - 1 (5,8%). Хворі ІІІ групи були розділені за стадією формування каменів на (К₃) і (К₄).У хворих ІІІ групи з (К₃) стадією формування каменів для фрагментації уламків залишених каменів 1 сеанс був виконаний 2 (28,5%)хворим, 2 - 4 (57,1%), 3 - 1 (14,2%).У хворих ІІІ групи з (К₄) стадією формування каменів для фрагментації уламків залишених каменів 1 сеанс був виконаний 1 (50%) хворому, 2 - 1 (50%).

Актуальним і дискутабельним залишається питання дренування нирок при застосуванні ЕУХЛ коралоподібних каменів. Дренування нирок і верхніх сечовивідних шляхів не є обов'язковою процедурою у всіх хворих коралоподібним нефролітіазом і повинно проводитись у кожному конкретному випадку суворо індивідуально. Використання літотрипсії разом з літолізом і внутрішнім дренуванням (стентуванням) дозволяє розширити показання до її застосування при лікуванні КН, позбавити хворих від каменів малотравматичним шляхом. Однією з переваг нового методу є можливість повторного використання без додаткових технічних труднощів у порівнянні з відкритою операцією.Доцільність використання кожного методу лікування КН визначають індивідуально, після аналізу даних клініко-лабораторних, рентгенологічних, скануючих і радіонуклідних методів дослідження.

Із 57 хворих коралоподібним нефролітіазом катетер - стент застосовувався у 17 (29,8%)хворих, нефростома у 9 (15,7%) хворих.

Катетер - стент у хворих І групи (31 (54,3%)) не застосовувався. ЕУХЛ проводилась без попереднього дренування нирок. У хворих ІІ групи (17 (29,8%)) перед ЕУХЛ застосовувався катетер - стент. Він знаходився у нирці у 5 хворих на протязі 20 діб, у 9 - 26 діб, у 2 - 30 діб, у 1 - 40 діб. У хворих ІІІ групи у зв'язку з складним перебігом захворювання, важкістю стану і ходу операції застосовувався комбінований метод ЕУХЛ - відкрита операція з неповним видаленням коралоподібного каменя і дренуванням нирки з допомогою нефростоми + ЕУХЛ залишених фрагментів коралоподібного каменя в післяопераційному періоді після стабілізації стану хворого і проведення дезінтоксикаційної, гемостатичної та антибактеріальної терапії згідно даних антибіотикограми. Нефростома знаходилась у нирці у 3 хворих на протязі 15 діб, у 5 - 20 діб, у 1 - 30 діб після ЕУХЛ до повного відходження фрагментів каменя. Позитивним у застосуванні ЕУХЛ у ІІІ групі хворих є те, що хворі були позбавлені каменів і у них були закриті нефростоми з задовільною функцією нирок без складних повторних відкритих оперативних втручань.

Термін відходження фрагменів каменів після ЕУХЛ у хворих коралоподібним нефролітіазом І ст. становив в середньому 15 ± 0,5 днів. Серед ускладнень після ЕУХЛ у 29 хворих спостерігалась гематурія, яка тривала протягом 12 годин у 26 хворих, протягом 24 годин у 2 хворих, протягом 48 годин у 1 хворого. Больовий синдром у ділянці нирки спостерігався у 28 хворих. У 27 хворих спостерігались дизуричні явища протягом 5 днів. Через 1 рік після ЕУХЛ було обстежено 29 (93,5%) хворих. На підставі рентгенологічного та ультразвукового досліджень у 1 (3,2%) хворого виявлено рецидивний камінь розміром 1,5х1,0 см. Хворому була проведена повторна ЕУХЛ. Результати лікування показали, що ЕУХЛ є високоефективним методом лікування коралоподібних каменів І ст., і дозволяє без додаткових інструментальних втручань, позбавити хворого від каменя і уникнути відкритого оперативного втручання.

Термін відходження фрагменів каменів після ЕУХЛ у хворих коралоподібним нефролітіазом ІІ ст. становив в середньому 45 ± 0,5 днів. Катетер - стент у хворих цієї групи стояв 30 - 55 днів. Серед ускладнень після ЕУХЛ у всіх хворих спостерігалась гематурія, яка тривала протягом 12 годин у 14 хворих, протягом 24 годин у 2 хворого, протягом 48 годин у 1 хворого. Больовий синдром у ділянці нирки спостерігався у 11 хворих. У всіх хворих спостерігались дизуричні явища протягом 5 днів, у 5 - протягом 14 днів. Загострення хронічного пієлонефриту після ЕУХЛ спостерігалось у 2 (11,7%). Хворі отримали раціональну антибактеріальну терапію згідно з даними бактеріологічного дослідження сечі і явища загострення запального процесу були своєчасно ліквідовані. Через 1 рік після ЕУХЛ було обстежено 11 (64,7%) хворих. На підставі рентгенологічного та ультразвукового досліджень у 2 (11,7%) хворих виявлено рецидивний камінь розміром до 1,6 х 1,3 см. Хворим була проведена повторна ЕУХЛ. Лікування цієї групи хворих коралоподібним нефролітіазом методом ЕУХЛ повинно виконуватись тільки у поєднанні з попереднім дренуванням нирок за допомогою внутрішнього катетеру - стенту.

Попереднім дренуванням нирок за допомогою внутрішнього катетеру - стенту ліквідується загроза виникнення гострого і загострення хронічного пієлонефриту, забезпечується нормальний пасаж сечі, що є основною проблемою після ЕУХЛ великих і коралоподібних каменів. Застосування ЕУХЛ при рецидивному коралоподібному нефролітіазі позбавляє хворих від каменів без застосування відкритих, технічно важких оперативних втручань.

Результати лікування показали, що ЕУХЛ є високоефективним методом лікування коралоподібних каменів ІІ ст., і дозволяє позбавити хворого від каменя і уникнути відкритого оперативного втручання. Особливо актуальне застосування ЕУХЛ при рецидивному коралоподібному нефролітіазі коли висока небезпека розвитку інтра - та післяопераційних ускладнень при відкритих оперативних втручаннях.

У хворих ІІІ групи у зв'язку з складним перебігом захворювання, важкістю загального стану і ходу операції застосовувався комбінований метод ЕУХЛ - відкрита операція з неповним видаленням коралоподібного каменя і дренуванням нирки з допомогою нефростоми + ЕУХЛ залишених фрагментів коралоподібного каменя в післяопераційному періоді після стабілізації стану хворого і проведення дезінтоксикаційної, гемостатичної та антибактеріальної терапії згідно даних антибіотикограми. Нефростома знаходилась у нирці у 3 хворих на протязі 15 діб, у 5 - 20 діб, у 1 - 30 діб після ЕУХЛ до повного відходження фрагментів каменя. Термін відходження фрагменів каменів після ЕУХЛ у хворих коралоподібним нефролітіазом ІІІ ст. з застосуванням нефростомічного дренажу становив в середньому 32 ± 0,5 днів. Нефростомічний дренаж у цієї групи хворих коралоподібним нефролітіазом знаходився до 40 днів. Через 1 рік після ЕУХЛ було обстежено 7 (77,7%) хворих. На підставі рентгенологічного та ультразвукового досліджень у 2 (22,2%) хворих виявлено рецидивний камінь розміром до 1,7 х 1,0 см. Хворим була проведена повторна ЕУХЛ. Серед ускладнень після ЕУХЛ у всіх хворих була відмічена гематурія, яка тривала протягом 12 годин у 6 хворих, протягом 24 годин у 3 хворих. Больовий синдром у ділянці нирки спостерігався у всіх хворих.

Результати лікування показали, що комбінований спосіб застосування ЕУХЛ є високоефективним методом лікування коралоподібних каменів і у хворих коралоподібним нефролітіазом ІІІ ст., його застосування позбавляє хворого від каменя і відкритого оперативного втручання. Лікування цієї групи хворих коралоподібним нефролітіазом методом ЕУХЛ повинно виконуватись тільки у поєднанні з дренуванням нирок. Дренування нирок ліквідує загрозу виникнення гострого і загострення хронічного пієлонефриту, забезпечує нормальний пасаж сечі, що є основною проблемою після ЕУХЛ великих і коралоподібних каменів.В нашому випадку застосування цього методу дало змогу позбавити усіх хворих від каменів і закрити нефростоми без застосування відкритих, технічно важких оперативних втручань.

Незважаючи на високу ефективність і малу інвазивність ЕУХЛ коралоподібних каменів після її застосування виникають різні ускладнення, які вимагають застосування інших методів лікування. Найбільш частими ускладненнями після ЕУХЛ, за даними 8 - го конгресу Європейського товариства урологів, є обтурація сечових шляхів і ниркова коліка (57%), гострий пієлонефрит (25,5%), гематоми в зоні ударної хвилі (8,6%), уросепсис (4,3%).

У нашому дослідженні серед ускладнень після ЕУХЛ коралоподібних каменів у всіх пацієнтів спостерігалась гематурія, яка тривала протягом 12 годин у 46 хворих, протягом 24 годин у 7 хворих, протягом 48 годин у 2 хворих. При руйнуванні каменів гематурія яка проходить протягом 1 - 2 діб після ЕУХЛ багатьма авторами не розглядається як ускладнення, а присутня практично у всіх хворих і не потребує спеціального лікування.

“Кам'яна доріжка” спостерігалась у 9 (15,7%) хворих. Тривалість розташування “кам'яних доріжок” була не більше одного місяця, їх довжина складала 2 - 5 см. Цим хворим проводилась консервативна терапія: - спазмолітики, антибактеріальна терапія, ампліпульс на ділянку сечоводу із локалізацією “кам'яної доріжки” і динамічне спостереження. При цьому для відновлення прохідності верхніх сечових шляхів після ЕУХЛ у 1 пацієнта додатково проводили сеанс ДЛТ “кам'яної доріжки” верхньої третини сечоводу, яка була причиною обструкції. У інших хворих фрагменти відійшли самостійно.

Больовий синдром в ділянці нирки і по ходу сечоводу спостерігали у 48 (84,2%) хворих. Ниркову коліку спостерігали у 7 (12,2%) хворих. Профілактикою коліки є руйнування каменя до дрібних фрагментів. Ниркова коліка лікувалась, спазмолітиками і анальгетиками.

Загострення хронічного калькульозного пієлонефриту спостерігалось у 2 (3,5%) хворих. Причиною загострення запального процесу в нирці було порушення уродинаміки внаслідок формування “кам'яної доріжки”. Після сеансу ЕУХЛ на ділянку останньої уродинаміка відновилась; на фоні протизапальної і антибактеріальної терапії запальні явища були ліквідовані. Ускладнень у вигляді профузних кровотеч, сечових запливів не було.

Одним із заходів по профілактиці ускладнень після ЕУХЛ є динамічне спостереження за всіма хворими після ЕУХЛ з активним використанням методу ультразвукової діагностики дозволяє визначити динаміку відновлення пасажу сечі із верхніх сечових шляхів, відзначити негативний перебіг процесу, зростання явищ уретерогідронефрозу. Якщо виникають ускладнення обтураційного характеру, необхідно обирати активну тактику щодо усунення обструкції верхніх сечовивідних шляхів.

Профілактикою ускладнень ЕУХЛ є чітке визначення показань і протипоказань до даного методу лікування у даного хворого, адекватна антибактеріальна передопераційна підготовка, дотримання методики дроблення, оптимальне післяопераційне ведення хворих і своєчасне відновлення пасажу сечі із сечовивідних шляхів після ЕУХЛ.

Застосування ЕУХЛ, як і будь-який інший метод лікування сечокам'яної хвороби не гарантує від рецидивів захворювання.У нашому дослідженні рецидиви на протязі року спостережень зустрічались у 5 (8,7%). Рецидиви були вчасно виявлені а камені успішно фрагментовані і видалені завдяки активному диспансерному нагляду за хворими в післяопераційному періоді.Питання метафілактики розроблялися паралельно.Головною метою метафілактики після ЕУХЛ коралоподібних каменів є повне видалення всіх фрагментів каменів та запобігання рецидивному каменеутворенню. Для цього потрібне комплексне застосування метафілактичних заходів, які призначаються індивідуально з урахуванням показників стану факторів ризику нефролітіазу у кожного конкретного хворого.

Враховуючи всю різноманітність методологічних підходів до лікування нефролітіазу слід зазначити що видалення каменя є необхідною частиною в загальному комплексі лікування сечокам'яної хвороби хоча і не позбавляє хворого від неї. Існуючий камінь веде до порушення уродинаміки викликає або підтримує запальний процес в нирці, призводить у свою чергу, до рецидиву каменеутворення, розвитку різноманітних форм гнійного пієлонефриту, недостатності нирок та інших ускладнень.Із цього витікає, що видалення каменя є у більшості випадків не тільки лікувальним фактором але і профілактичним засобом, який запобігає руйнуванню нирки.

Аналіз результатів запропонованої нами методики застосування методу ЕУХЛ доводить можливість її використання як монотерапії первинних і рецидивних коралоподібних каменів у хворих коралоподібним нефролітіазом в стадії К₁. Як монотерапію можна застосовувати при К₂., але з дренуванням миски за допомогою стенту. Комбінований спосіб застосувують при К_3, К₄ з виконанням адекватного дренування нирки і чітким визначенням показів до даного методу лікування у конкретного хворого. Результати даного аналізу лягли в основу розробки показань до застосування ЕУХЛ при лікуванні коралоподібного нефролітіазу. На основі досвіду лікування методом ЕУХЛ хворих коралоподібним нефролітіазом з різним ступенем росту коралоподібних каменів і способом дренування нирки розроблені показання для його застосування. Отримані результати дозволяють рекомендувати ЕУХЛ для лікування коралоподібного нефролітіазу в залежності від стадії формування коралоподібного каменя як:

монотерапію в стадії К₁, без дренування сечовивідних шляхів + метафілактика;

застосування методу ЕУХЛ і дренуванням нирки з допомогою стенту в стадії К₂ + метафілактика;

застосування комбінованого методу - відкрита операція і дренування нирки + ЕУХЛ залишених фрагментів коралоподібного каменя в стадії К_3, К₄ + метафілактика; (або комбіноване лікування в різноманітних варіантах - (перкутанна нефроуретеролітоекстракція + ЕУХЛ + метафілактика; ЕУХЛ + перкутанна нефроуретеролітоекстракція + метафілактика).

В порівнянні з оперативними методами лікування хворих коралоподібним нефролітіазом метод ЕУХЛ є менш травматичним, після його застосування виникає менше важких ускладнень, зменшується середня тривалість перебування хворих в стаціонарі, прискорюється термін відновлення працездатності, що має велике економічне і соціальне значення.

В цілому ЕУХЛ є високоефективним та малоінвазивним методом лікування хворих коралоподібним нефролітіазом. Отримані результати дозволяють рекомендувати ЕУХЛ як монотерапію для лікування коралоподібного нефролітіазу. При цьому обирання тактики лікування має бути індивідуальним, лікування краще проводити в умовах стаціонару, обладнаного необхідним набором ендоскопічної техніки для швидкої ліквідації можливих обструктивних ускладнень. Протягом життя хворий повинен знаходитись під активним диспансерним наглядом уролога; йому проводяться курси медикаментозної профілактики рецидивів каменеутворення і кожного півроку ультразвукове або рентгенологічне дослідження сечовивідних шляхів. Така тактика дозволяє своєчасно виявити рецидив каменя і застосувати необхідні заходи для його видалення.