Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

РОЛЬ ПРИРОДЖЕНОЇ ТА СПАДКОВОЇ ПАТОЛОГIЇ У РЕПРОДУКТИВНИХ ВТРАТАХ СІМ'Ї

Богатирьова Раїса Василівна

Харків - 2000

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дисертаційна робота присвячена проблемі репродуктивних втрат сім'ї, викликаних природженою та спадковою патологією. Репродукція людини - складний процес переходу від однієї заплідненої клітини до нормально сформованого організму через серію точних генетичних та зовнішньосередовищних взаємодій. З порушенням такої складної взаємодії пов'язані репродуктивні втрати, які зустрічаються частіше нормальних репродуктивних ефектів (J.Clayton-Smith, D.Donnai, 1996). Тільки половина усіх зачать досягає стадії розвитку, сумісної з життям після народження. Встановлено, що процес раннього розвитку відбувається під впливом експресії генів, сконцентрованих у специфічних групах - у паттернах розвитку; мутації в цих висококонсервативних генах пов'язані з відносно м'яким фенотипічним ефектом (D.L.Rimoin et al., 1996). Саме тому існує багато спадкових захворювань, які ховаються за зовнішньо легкими формами, але несуть в собі високий ризик для нащадків в умовах зміненого середовища (Т.І.Бужієвська і співавт., 1990). Ці хвороби мають великий вплив на репродуктивну функцію сім'ї, бо належать частіше до вітальних форм і маніфестують у дорослих. Такі генетичні дефекти, котрі являють собою наслідок порушення інтегральних процесів особистого онтогенезу від кодування генетичної інформації на етапі статевих клітин до повної реалізації програм розвитку, недостатньо вивчені як причини репродуктивних втрат. Здебільшого репродуктивні втрати сім'ї досліджуються стосовно причетності до них хромосомних хвороб, імунологічних порушень та дії зовнішньосередовищних факторів. Недослідженими лишаються численні природжені та спадкові захворювання моногенної та мультифакторіальної природи, які зумовлюють репродуктивні втрати. Серед них значна група спадкових захворювань нервової системи і сполучної тканини, скелетні аномалії, які складають значну частину захворювань людини.

Світова практика лікування пройшла значний шлях i досягла вражаючих успіхів. Анатомічний підхід розкрив багато таємниць медичних проблем, а подальший пошук причин захворювання людини привів до розуміння генетичної суті патології. Прогрес медичної науки та охорони здоров'я пов'язаний з розвитком досліджень у галузі генетики, з можливостями використання її досягнень у медичній науці та практиці. Клінічна генетика, яка вивчає спадкову патологію, стає найважливішим розділом медицини (І.Р. Бариляк, О.З. Гнатейко, 1991; Е.А. Бенікова і співавт., 1993; Ю.Й. Гаврилюк, 1996; О.Я. Гречаніна і співавт., 1997, 1998; С.И. Козлова, 1996; В.Ф. Мислицький і співавт., 1998; Б.Я. Резнік,1994; E.H. Emery, 1996; J.G. Hall,1990).

Дослідження вітчизняних та зарубіжних вчених дозволили встановити, що кожна друга людина в сучасному суспільстві - носій прихованого генного дефекту (Ю.Е. Вельтищев, Н.П. Бочков, 1992). Велика кількість різних генетично обумовлених хвороб (понад 4000 нозологічних форм), їхня генетична гетерогенність та клінічний поліморфізм зумовлюють труднощі діагностики. А якщо врахувати ту обставину, що щорічно з'являються не тільки нові спадкові хвороби, а й цілі їх класи - пероксисомнi, мiтохондрiальнi хвороби, хвороби геномного iмпринтингу та експансії тринуклеотидних повторів, то зрозуміло, що лікар вже не може недооцінювати спадкову патологію, генетичні дефекти, котрі порушують усі інтегральні етапи особистого онтогенезу - від проембрiонального розвитку, коли йде кодування генетичної інформації, до смерті. Встановлено, що 5% дітей народжуються із природженою та спадковою патологією, що з віком змінюється профіль спадкової патології, але тягар її не зменшується. Зниження частоти важких форм спадкової патології за рахунок летальності на ранніх етапах онтогенезу не впливає на їхню кількість у пубертатному віці, бо в цей період маніфестують інші спадкові захворювання (Н.П. Бочков, Г.И. Лазюк, 1991; Л.В. Молодан, 1998; Э.А. Песочина, 1999). Після 20-30 років починають маніфестувати хвороби із спадковою схильністю, i 25% усього ліжкового фонду припадає на пацієнтів саме з такими діагнозами. Доведена суттєва роль спадкової схильності у виникненні гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця, псоріазу, бронхіальної астми та ін. (Л.Т. Малая, 1988-1999; В.Й. Целуйко, 1999). Але все ще лишаються нез'ясованими механізми взаємодії генетичних та зовнiшньосередовищних факторів у виникненні та розвитку хвороб.

Зміни зовнішнього середовища, в якому проживає людина, провокують її зіткнення з новими, раніше невідомими факторами, що підвищують рівень мутацій, призводять до виникнення нової патології - екогенетичних хвороб, яких раніше не спостерігав лікар. Кризова демографічна ситуація в Україні вимагає від суспільства особливої уваги до генетично зумовлених репродуктивних втрат. З цього приводу в нашій країні проведені численні дослідження. Вітчизняні вчені зробили значний внесок у розвиток медико-генетичного консультування та пренатальної діагностики (В.І. Грищенко, 1973, 1983; О.Я. Гречаніна, 1967-1999; С.Б. Арбузова, 1997; О.О. Зелінський, 1980-1999; В.М. Запорожан, 1997; В.С. Лебеденко, 1998). Вивчена ефективність iнвазивних методів пренатальної діагностики та скринуючих програм у допологовому розпізнаванні природжених вад розвитку (ПВР) та хромосомних хвороб (Н.П. Веропотвелян, 1992; І.Ю. Гордієнко; О.В. Ромадіна, 1994; О.А. Яковенко, 1995). Але в цих дослідженнях, як і в усьому світі, питання репродуктивних втрат здебільшого розглядалися в межах ПВР та хромосомних хвороб. В них бракувало комплексних досліджень оцінки питомої ваги усіх видів природженої та спадкової патології репродуктивних втрат сім'ї, диференційної діагностики генетично обумовлених репродуктивних втрат, пошуку моногенних форм спадкової патології як причини репродуктивних втрат. Останнє вимагало не тільки нових технологій, але й вивчення геногеографiчних особливостей спадкової патології в окремих субпопуляціях країни, наявності умов для інтеграції генетики та перинатологiї.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведене в межах програми “Захист генофонду населення України”, шифр 1.01.01/041-92, 1992 - 1995 рр.; “Цільової комплексної програми генетичного моніторингу на 1999 - 2003 рр.”, затвердженої Указом Президента України № 118/99 від 04.02.99, і Міжрегіональної програми “Профілактика та генетичний моніторинг природженої та спадкової патології”. Основні положення роботи ввійшли до національної програми “Діти України”, затвердженої Указом Президента України №63/96 від 18.01.96.

Мета i задачі дослідження. Метою дослідження було визначення ролі природженої та спадкової патології у репродуктивних втратах сім'ї для створення нової концепції первинної та вторинної профілактики.

Для досягнення поставленої мети були розроблені такі задачі:

Вивчити особливості репродуктивних порушень у субпопуляції регіону.

2. Вивчити спектр природженої та спадкової патології при репродуктивних втратах та його динаміку.

3. Дослідити ефективність комплексних методів диференційної діагностики генетично обумовлених репродуктивних втрат.

4. Створити систему верифікації діагнозу природженої та спадкової патології.

5. Визначити вплив медико-генетичної допомоги на репродуктивну функцію сім'ї.

6. Вивчити окремі демографічні характеристики регіону, в якому проводилось дослідження.

7. Провести дослідження можливості реплікації моделі та її ефективності на підставі пiлотного дослідження у Харківській, Волинській та Сумській областях України.

8. Розробити схеми обстеження та індивідуальні засоби профілактики в сім'ях із репродуктивними втратами, виходячи із геногеографiчних особливостей природженої та спадкової патології в регіоні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше для розробки адекватних засобів профілактики генетично обумовлених репродуктивних втрат враховані демографічні особливості субпопуляції. Встановлена закономірність динаміки генетично обумовлених репродуктивних втрат хромосомної та моногенної природи в залежності від періоду індивідуального онтогенезу. Вперше створена концепція первинної та вторинної профілактики на основі генетичних особливостей сімей з репродуктивними втратами в регіоні, який вивчався, та проведена її апробація в окремих регіонах України за допомогою програми “Реплікація”. Вперше на рівні субпопуляції вивчені напрямки подальшого розвитку інтеграції генетики та медицини в Україні. Вперше показаний шлях поширення кількості встановлених нозологічних форм спадкової патології за рахунок точного етіологічного діагнозу та впровадження диференційної діагностики генетично обумовлених репродуктивних втрат. Вперше вивчений і впроваджений в перинатологію зворотний скринінг “пробанд - батьки” на основі ефекту антиципації спадкової патології. Вивчені динаміка та спектр природженої і спадкової патології в регіоні дослідження, вперше розроблені індивідуальні схеми обстеження сімей з генетично обумовленими репродуктивними втратами, виходячи із особливостей показань для генетичного консультування. Розроблена оригінальна експертна комп'ютерна програма для диференційної діагностики природженої та спадкової патології у супроводі каталогів на паперових носіях.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена концепція первинної та вторинної профілактики репродуктивних втрат, які викликані природженою та спадковою патологією, на основі генетичних особливостей сімей та популяційних характеристик вносить суттєвий вклад у розвиток теорії мутагенезу та тератогенезу, що має загальне біологічне значення. На основі літературних і власних даних у галузі етіології репродуктивних втрат сформовано уявлення про те, що динаміка генетично обумовлених репродуктивних втрат хромосомної та моногенної природи коливається в залежності від періоду індивідуального онтогенезу. Точний етіологічний діагноз кожного випадку репродуктивних втрат суттєво змінює спектр спадкової патології в субпопуляції, яка досліджувалася. Підвищення або зниження частоти різних форм спадкової патології в сім'ях з репродуктивними втратами залежить не тільки від генетичних ефектів, але й від діагностики фруст-форм патології батьків. Підтверджений ефект антиципації спадкової патології став теоретичним обгрунтуванням для створення системи діагностики стертих форм природженої та спадкової патології за допомогою зворотного скринінгу “пробанд - батьки”.

Розроблений та впроваджений метод отримання інформації про характер репродуктивної функції сім'ї в субпопуляції дозволив визначити групи високого генетичного ризику. Опрацьований та запропонований комплекс досліджень дозволив визначити питому вагу генетично обумовлених репродуктивних втрат. Встановлений взаємозв'язок між рівнем інтеграції генетики i медицини та спектром нозологічних форм спадкової патології довів необхідність впровадження генетичних знань. Розроблена та впроваджена програма «Реплікація», яка вдосконалила рівень діагностики природженої та спадкової патології в регіонах пiлотного дослідження. Створена концепція первинної та вторинної профілактики на основі генетичних особливостей сім'ї, яка дозволила вплинути на показники дитячої смертності, структуру перинатальної смертності та питому вагу ПВР в субпопуляції, яка вивчалася. Запропоновані схеми індивідуального обстеження сімей з різними формами спадкової патології підвищили рівень та своєчасність діагностики.

Отримані результати покладені в основу діяльності медико-генетичних центрів та консультацій, перинатальних центрів та центрів планування сiм'ї, а напрями інтеграції генетики та медицини сприйняті лікарями - акушерами-гінекологами, неонатологами, невропатологами, ортопедами-травматологами країни. Основні висновки щодо клiнiко-генетичної оцінки сімей з генетично обумовленими репродуктивними втратами сформульовані в методичних рекомендаціях, які розповсюджені серед лiкарiв-генетикiв, акушерiв-гiнекологiв та фахівців інших спеціальностей. Отримані дані використовуються у навчальному процесі на кафедрах медичної генетики КМАПО i медичної генетики та ультразвукової діагностики ХМАПО при підготовці лiкарiв-iнтернiв та лiкарiв-курсантiв. Розроблені схеми першого, другого i третього рівнів ультразвукового дослідження з використанням соматогенетичного методу впроваджені в лікарську практику Харківської, Сумської, Волинської областей.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто провела оцінку субпопуляції регіону на підставі арбітражної шкали факторів ризику, отримала дані про залежність напрямів профілактики природженої та спадкової патології від середнього розміру сім'ї та інших особливостей субпопуляції. Розроблена модель структури медико-генетичної допомоги сім'ям з репродуктивними втратами. Провела обстеження сімей з різними формами природженої та спадкової патології, розробила алгоритм їх обстеження та разом з обчислювальним центром “Хартрон” створила експертну систему для діагностики спадкової патології, розробила програму "Реплікація" й впровадила її у Сумській, Волинській та Харківській областях. Впровадила диференційно-діагностичний принцип вивчення етіології репродуктивних втрат на основі сучасних технологій та методів класичної клінічної генетики. Здійснила оцінку карiограм та спектра амiнокислот. Розробила та впровадила схеми обстеження сімей з генетично обумовленими репродуктивними втратами, підготувала регламентуючі та статистичні документи, прийняті МОЗ України для широкого впровадження. Провела статистичний аналіз отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на I i ІІ міжнародних симпозіумах "Ультразвукова діагностика в перинатологiї, генетиці та гінекології" (Балаклiя, 1993-1994 рр.); на II з'їзді медичних генетиків України (Львiв,1995 р.); на X з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996 р.); на VII Всесвітньому Конгресі “Ультразвук в акушерстві та гінекології” (Ротердам, Нідерланди, 1996 р.), на I Конгресі PЕCO-EUCROMIC (Прага, 1996 р.), на I Конгресі Української асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатологiї, генетиці та гінекології (Харкiв,1997 р.); на Науково-практичній конференції з пренатальної діагностики i профілактики природженої та спадкової патології (Шацьк, 1998 р.); на форумі "Відродження можливе, якщо...” (Харкiв, 1998 р.); на IV Українсько-Баварському симпозіумі “Медико-соціальна реабілітація дітей з органічним ураженням нервової системи” (Одеса, 1999 р.).

Публiкацiї. За матеріалами дисертації опубліковано 37 наукових праць, серед яких: 5 монографій, 24 публікації в фахових виданнях.

Обсяг i структура роботи. Дисертаційна робота виконана на 488 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, основної частини, висновків, списку використаних джерел. Текст дисертації ілюстрований 31 таблицею, 102 рисунками, 5 графіками, 5 схемами. Список літератури містить 696 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

спадковий патологія репродуктивний генетичний

Матеріали та методи. Робота виконана на базі Харківського міжобласного центру клінічної генетики та пренатальної діагностики (ХМЦКГПД). Проведений аналіз безвибіркового обстеження 11400 сімей репродуктивного віку із харківської субпопуляцii (І контрольна група) та 1889 сімей із природженою та спадковою патологією (І основна група). ІІ основну групу склали 3573 сім'ї із мимовільними викиднями (МВ) (1990-1997 рр.), ІІ контрольну групу - 2311 сімей із мимовільними викиднями, які обстежені в 1984-1989 рр. до введення соматогенетичного обстеження сім'ї. Проведено аналіз результатів соматогенетичного обстеження 50789 вагітних у 1990-1997 рр., серед яких виявлено 1642 плода з ПВР (IIІ основна група) і порівняно з результатами стандартного дослідження 17478 вагітних у 1984-1989 рр. (IIІ контрольна група), де знайдено 247 плодiв з ПВР.

Проаналізовано 263 сім'ї з однією із поширених в харківській субпопуляції формою спадкової патології - факоматозами у різні роки в залежності від використання стандартного та соматогенетичного обстеження сімей із синдромологічним аналізом: IV основна група (207 сімей) - 1990-1997 рр. та IV контрольна група (56 сімей) - 1984-1990 рр. V основну i контрольну групи склали сім'ї з патологією центральної нервової системи (відповідно: основна група - 436 i контрольна - 112). VI контрольну і основну групи склали 3025 сімей з порушеннями репродуктивної функції, серед яких виявлено 223 сім'ї із порушенням сполучної тканини.

Соматогенетичне дослідження з синдромологiчним аналізом використовувалося на різних етапах онтогенезу за методикою Є.Д. Черствого в модифікації О.Я. Гречаніної. В процесі медико-генетичного консультування проводився: клініко-генеалогічний аналіз для встановлення спадкового характеру захворювання; визначення типу успадкування та пенетрантності гена; вивчення інтенсивності мутаційного процесу.

Здійснена оцінка анамнестичних, професійних даних, даних родоводу, соматичного статусу з описом фенотипу, ендокринного, неврологічного статусів, а також параклінічних досліджень - як стандартних, так і сучасних технологій.

В результаті проведених комплексних досліджень визначені фактори ризику, на основі яких проводилась первинна та вторинна профілактика репродуктивних втрат.

Пренатальне ультразвукове соматогенетичне дослідження плоду з синдромологічним аналізом та огляд дітей проводились у ХМЦКГПД на апаратах “Aloka” SSD 260 та “ Aloka ” SSD 630. Ідентифікація синдромів МПВР здійснювалась відповідно до методу опису фенотипу. В разі необхідності використовувався метод Допплера для оцінки кровотоку вен та артерій пуповини, аорти плоду, внутрішньої сонної артерії, ниркової артерії. При проведенні пренатальної кардіо-допплерографії досліджувався кровоток через атріовентрикулярні клапани аорти та легеневого стовбура, через овальне вікно і баталову протоку.

В роботі використані інвазивнi методи пренатальної діагностики - біопсія ворсин хоріону в 9-11тижнів вагітності; трансабдомiнальний амнiоцентез у другому триместрі за допомогою пункцiйних голок 20G; трансабдомiнальна аспірація ворсин плаценти у другому триместрі вагiтностi за допомогою пункцiйних голок 18-20G; трансабдомiнальний кордоцентез у другому триместрі вагітності за допомогою пункцiйних голок 22G.

Використані як класичні, так і сучасні цитогенетичнi дослідження: культивування лімфоцитів периферичної крові обстежених з використанням Q, G, C - бандинга; молекулярно-цитогенетичні дослідження (метод нерадіоактивної гібридизації in situ).

Дiагностична ДНК-цитометpiя використана для ідентифікації хромосомних анеуплоїдiй в зразках тканин абортусів та плоду у випадках, коли не проводилось цитогенетичне обстеження у зв'язку з внутрішньоутробною загибеллю плоду або браком росту у культурі клітин.

Для виявлення вірусних та бактеріальних уражень у зразках периферичної крові інфікованих пацієнтів використана полімеразна ланцюгова реакція.

Для визначення рівня вільних амінокислот (АК) в біологічних рідинах використовувались реакція Едмана, метод Pico-Tag. Цей метод базується на реакції фенiлiзотiоцианата (ФТЦ) з вільними аміногрупами білка або пептиду з утворенням фенiлтiокарбамiл-похiдного (ФТК-похiдного). Для аналізу ФТК-похiдних використовували методику, умови хроматографування, розчинники та колонку, розроблені фiрмою Waters (USA) для комплексного розподілу АК. Хроматографічний профіль 38 АК фізіологічного стандарту з використанням системи Pico-Тag отримували за 67 хвилин. Для розподілу користувалися хроматографічною колонкою із зворотною фазою 3,9х30 см Pico-Тag для аналізу вільних АК.

Для проведення імуноферментного аналізу ми використовували діагностичні тест-системи та обладнання фірми Hoffman-la Roshe (Швейцарія), а також Abbot (IMx, США).

При НLA-типуванні мононуклеарні клітини крові виділяли з дефібринованої (для визначення експресії НLA-антигенів) та гепаринізованої (для функціональних тестів) венозної крові за допомогою центрифугування на градієнти густини фіколаверографіну (d-1,077 г/см³) протягом 40 хвилин. Для ідентифікації НLA-DR-антигенів використовували моноклональні антитіла (МКАТ) ІКО -1 для НLА-антигенів І класу - МКАТ ЕЗД8, імунну сироватку кроля проти імуноглобулінів миші, мічену флюоресцеінізотіоціанатом.

Вірогідність розбіжностей у порівняльних групах оцінювали за критерієм Вилкоксона-Манна-Уітні. Кореляційні зв'язки аналізували за допомогою рангового коефіцієнта кореляції Спірмена.

Нами розроблена система верифікації діагнозу, яка використовувалася на всіх етапах онтогенезу пробанда та його сім'ї. В її основі було порівняння отриманої інформації з існуючими моделями нозологічних форм спадкової патології. У вигляді моделі використовувались описи матриці природженої та спадкової патології в ілюстрованих каталогах С.І. Козлової та співавт. (1996), V.A. McKusick (1992), D.W.Smith (1996) та розроблена нами експертна комп'ютерна система “Діана”.

Система верифікації складалась із таких частин:

- огляд лікарем-генетиком пробанда та його сім'ї; новонародженої дитини з ПВР; абортуса з ПВР після елімінації вагітності;

- участь лікаря-генетика в усіх перинатальних розтинах плодів та дітей з ПВР та материнсько-плодовою інфекцією (МПІ);

- морфобіометричне, соматогенетичне обстеження новонароджених та абортусів з ПВР з подальшим синдромологічним аналізом у відповідності з міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду;

- дослідження пуповинної крові плоду за допомогою цитогенетичних методів - рутинного та диференційного фарбування хромосом;

- вивчення хромосомної нестабільності;

- FISH-гібридизація;

- статична ДНК-цитометрія;

- бактеріологічне та вірусологічне дослідження зразків органів плоду у випадках МПІ за допомогою ІФА діагностики;

- на заключному етапі верифікації перед занесенням плоду з ПВР в генетичний реєстр використання підходу ex consilio в діагностично складних випадках.

Патологоанатомiчне дослідження плодiв i послідів проводилося на базі Харківського міського перинатального центру (В.М. Закревський), з використанням макроскопічних та гістологічних оцінок.

Отримані цифрові дані підлягали статистичному аналізу на IBM PC AT за загальноприйнятою методикою варiацiйної статистичної обробки із застосуванням табличного процесора та використанням програм SC4 із стандартними функціями. Вірогідність результатів визначалась за коефіцієнтом Стьюдента-Брану. За мінімальний поріг вірогідності приймали p< 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз результатів безвибіркового обстеження 11400 сімей репродуктивного віку із субпопуляції (І контрольна група) і 1889 сімей (І основна група), які мали дітей із природженою та спадковою патологією дав можливість виділити 35,9% сімей із підвищеним генетичним ризиком репродуктивних втрат. З`явився новий популяційний ефект подвійного ризику - жінка до 17 років, чоловік - після 40 років, що відноситься до категорії сучасних показань для медико-генетичного консультування.

Спадкова обтяженість сімей в основній групі була в 4 рази вищою, ніж у контрольній і становила відповідно 16,99±0,86% і 4,64±0,20% (р<0,001). Значно відрізнялась основна група і за кількістю повторного народження в сім'ї дітей із вродженою і спадковою патологією. Так, в основній групі таких сімей було 7,68±0,61%, в контрольній 0,18±0,004% (р<0,001). Цей факт привернув увагу до того, що народження однієї дитини із природженою і спадковою патологією не завжди оцінюється як показання для медико-генетичної допомоги сім'ї. Зменшення середнього розміру сім'ї пояснює недостатність ефекту вторинної профілактики. Ми знайшли, що в родинах і чоловіків, і жінок з МВ у родичів І-ІІ ступеня споріднення ця репродуктивна втрата реєструвалася значно частіше; у родинах чоловіків більше ніж в 10 разів частіше зустрічалися мертвонародження, природжена та спадкова патологія, рання дитяча смертність також статистично достовірно характеризували основну групу сімей.

Таким чином, поява в сім'ї дитини із природженою та спадковою патологією, смерть дитини, мертвонародження або МВ свідчать про генетично обтяжену сім'ю. Виходячи із малого розміру сім'ї, визначення родин високого генетичного ризику природженої та спадкової патології доцільно вважати концепцією профілактики і на її основі будувати медичні і соціальні заходи збереження здоров'я нащадків.

Високий рівень захворювання вагітних, значна обтяженість перебігу вагітності інфекційними захворюваннями, ранніми та пізніми гестозами підтверджують той факт, що вагітність перебігає в цьому регіоні у вкрай тяжких умовах для плоду, а процес кодування генетичної інформації як і її транскрипція і трансляція в період раннього ембріогенезу відбувається в тяжких зовнішньосередовищних умовах. Саме тому можна очікувати помилки i в біосинтезі білків, i загалом в генній експресії. Це спонукає лікарів до розробки зовсім іншого, нестандартного підходу до ведення вагітних, що дозволив би індивідуально піклуватися про головного пацієнта, яким стає плід на підставі адекватної оцінки генетичної конституції сім'ї.

Оцінка стану здоров'я подружжя в субпопуляції, яка вивчалася, показала одночасне ураження у батьків декількох органів і систем, що потребує диференційної діагностики між наслідком плейотропної дії гена та негенетичними захворюваннями. Не можна не погодитися з Т.І. Бужієвською, яка вважає, що діти з ПВР не завжди перші хворі із спадковою патологією в родині, їх батьки мають ознаку м'яких форм, але ми ще не навчились адекватно їх оцінювати. Наше припущення ми проаналізували на прикладі поширення в регіоні патології - факоматозів - спадкових мезодермальних порушень, які Л.В. Молодан виявила у 8,2% хворих з ураженням ЦНС. Факоматози, незважаючи на яскраві клінічні прояви, недооцінюються лікарями як спадкова патологія. Ми зареєстрували, що 51,4 % хворих мають прояви факоматозів від народження до 10 років. Ця група хвороб оцінена нами у зв'язку з тим, що ще С.М. Давиденков (1911-1920 рр.) першу в світі класифікацію факоматозів побудував саме у Харкові, довів, що вони віддзеркалюють геногеографічні особливості субпопуляції. Із 263 хворих, які перебувають у нас на обліку, тільки 5,93% були діагностовані фахівцями до направлення в медико-генетичний центр. Ми звернули увагу, що хворі частіше за все були направлені у зв'язку з ураженням центральної нервової системи і лише 8,36% - з репродуктивними втратами: невиношуванням вагітності, ранньою дитячою смертністю, народженням мертвих дітей. Після детального ознайомлення з сім'ями цих пацієнтів, проведення генеалогічного аналізу ми виявили високу питому вагу репродуктивних втрат у цих сім'ях: так, 37,3% родоводів були обтяжені безпліддям, мимовільними викиднями, мертвонародженням та ранньою дитячою смертністю. Отримані дані дали можливість вважати, що така мезодермальна патологія, як факоматози, належить до спадкових захворювань моногенної природи, що суттєво впливають на репродуктивну функцію сім'ї і несуть в собі можливість до геморагічних ускладнень під час пологів. На нашу думку, лікарі жіночих консультацій повинні описувати фенотип вагітної, шукаючи, перш за все, ураження шкіри, бо саме шкірні прояви факоматозів маніфестують з моменту народження і прогресивно збільшуються з віком, можуть бути маркерами летальних ускладнень для матері й плоду. Такий підхід дозволить адекватно підібрати групу генетичного ризику на основі фенотипічної оцінки батьків.

Виходячи з того, що у вивченій літературі репродуктивні втрати розглядаються найчастіше як результат хромосомних порушень, а моногенні хвороби залишаються осторонь, ми розглянули проблему в іншому ракурсі - яка питома вага моногенної спадкової патології характерна для сімей із репродуктивними втратами. З метою оцінки внеску у репродуктивні втрати моногенних хвороб проведено дослідження питомої ваги найбільш поширеної патології центральної нервової системи. Отримані дані свідчать про невпинне зростання питомої ваги сімей із патологією ЦНС серед усіх сімей, які звернулися до ХМЦКГПД (р < 0,01 при порівнянні основної та контрольної груп). Вдалося знайти статистично значуще підвищення з 41,0 до 78,0% кількості спадково обумовленої патології серед перинатальних енцефалопатій. Показовим є низький рівень відповідності діагнозів уражень нервової системи, встановлених до направлення в ХМЦКГПД і після обстеження сім'ї. Так, при локальних ПВР ЦНС збіжність діагнозів знайдена у 25-50% випадків, при синдромальних формах ураження ЦНС відповідність діагнозів становила лише 5 - 10%. Вдалося встановити, що у хворих, які зверталися в 1988 - 1997 рр., патологія ЦНС виникла у перинатальному періоді у 75-84,9%, що підкреслює її зв'язок з фено- та генотипічними особливостями сім'ї. Ми вивчили вплив соматогенетичного дослідження з синдромологічним аналізом і використання сучасних технологій на кількість нозологічних форм спадкових і природжених хвороб ЦНС у контрольній і основній групах. Отримані дані показали, що кількість класів хвороб у контрольній групі становила 23, в основній - 42. Проведене дослідження дозволило для діагнозів "перинатальна енцефалопатія, ЗПМР" знайти конкретні причини виникнення хвороб, починаючи з внутрішньоутробної інфекції до генетично детермінованих захворювань та синдромів.

Використання методу Pico-Tag для діагностики аміноацидопатій дозволило встановити їх значущу роль у виникненні репродуктивних втрат серед хворих з патологією ЦНС, в якій саме ці порушення становили 37,7%. А це означає, що розглядати моногенні захворювання ЦНС як причини репродуктивних втрат можна лише з урахуванням і цих класів хвороб. При цьому виділені хвороби: мітохондріальні, пероксисомні, експансії тринуклеотидних повторів, геномного імпринтингу та ін. Внесок патології сполучної тканини у репродуктивні втрати вивчений серед 3025 обстежених. Знайдено 223 пробанда з різними сполучнотканними дисплазіями (СТД) (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Форми СТД серед обстежених сімей з репродуктивними втратами

Таблиця 2. Спектр спадкової патології, який супроводжується СТД у сім'ях з репродуктивними втратами

Значну питому вагу серед СТД склали моногенні захворювання, які супроводжувалися порушенням метаболізму (23,77±3,03%) різних компонентів сполучної тканини; серед них знайдено 40 нозологічних форм. Але на першому місці по питомій вазі серед всіх порушень сполучної тканини були недиференційовані форми (33,18±3,15%). Така питома вага м'яких форм СТД потребує, на нашу думку, впровадження в пологових будинках простих методів виявлення СТД при першій появі вагітної в пологовому залі. Такий захід буде ефективним у виявленні групи високого ризику по розвитку інтракраніальної церебральної патології у дітей та кровотеч у породіль, бо всі ці форми успадковуються здебільшого аутосомно-домінантно. Таким чином, отримані нами дані про значну розповсюдженість виділяють обстежену популяцію і підтверджують необхідність індивідуальних засобів профілактики репродуктивних втрат у широкому розумінні. Доцільно, на нашу думку, відносити усі сім'ї з СТД до групи високого генетичного ризику як для пробанда, так і для членів родини, для їхніх нащадків.

Для з'ясування ролі природженої та спадкової патології в етіології мимовільних викиднів проведений аналіз деяких клініко-генетичних характеристик сімей, які мали МВ. Встановлено, що один МВ в анамнезі слід розцінювати як першу ознаку генетичного неблагополуччя сім'ї. Відомо, що МВ (особливо в I-му триместрі вагітності) в значній кількості випадків (до 50%, за даними Г.І. Лазюка, 1991) обумовлені генетичними порушеннями, в основному мутаціями de novo, і є показниками мутаційного процесу. При порівнянні отриманих нами даних з даними О.Я. Гречаніної (1990) щодо МВ у сім'ях з ПВР харківської субпопуляції (12,700,80%) відмічається збільшення в 3,7 рази вказаної патології, що також є відображенням погіршення екологічної ситуації в регіоні. Показник реєстрованих випадків МВ у світі коливається між 8 та 20% бажаних вагітностей. Таким чином, у нашій країні кількість спонтанних абортів приблизно відповідає такій в інших країнах. Сім'ї з МВ віднесені до ІІ групи обстежених.

Основну групу склали 3573 сім'ї, контрольну - 2311 сімей. Проаналізовано до 30 показників, які торкалися стану здоров'я сімей, характеру їх родоводу та генетичних особливостей. В основній групі відмічене збільшення питомої ваги жінок та чоловіків юного та літнього репродуктивного віку за рахунок зменшення питомої ваги оптимального репродуктивного віку (19 - 35 років) - основна група: жінки до 18 років - 1,120,18%, 19 - 35 років - 88,850,53%, після 35 - 10,050,50%; контрольна: відповідно 0,390,13%; 91,950,57%, 7,660,55% (р<0,001). Аналогічні дані отримані й при аналізі вікового розподілу серед чоловіків (відповідно 0,680,14%; 81,160,65%; 18,160,64% проти 0,130,07%; 88,840,65%; 11,030,65%).

Обстеження сімей за розробленою системою дозволило в більшості випадків уточнити діагноз та причини МВ. Так, материнсько-плодова інфекція в контрольній групі була в 0,170,09% випадків і достовірно в 45 разів зросла в основній групі - 7,640,44% за рахунок асоціацій бактерій, грибів та вірусів. Такі чинники, як термін вагітності, вірулентність мікробного агента, сприйнятливість матері та плоду до інфекцій, ступінь зрілості плаценти, визначали кінцевий результат перинатальних інфекцій.

Імунологічний конфлікт як причина МВ зафіксований у 512 сімей (14,330,59%), що в 2 рази більше, ніж в контролі - 177 (7,660,55%).

Серед 250 сімей (500 індивідів) основної групи хромосомні аномалії виявлені у 2,000,63%, хромосомні варіанти у 10,801,39%, хромосомна нестабільність у 19,601,70. Серед 396 індивідів контрольної групи хромосомні аномалії, варіанти, нестабільність знайдені в 2,020,71%; в 11,361,59%; у 14,141,75% відповідно.

Хромосомні аномалії мали такий вигляд:

46,XX, dup(16)(p1.2;р3.2)/46,XX (25%/75%);