Сучасні підходи до діагностики, лікування та реабілітації хворих з трубною вагітністю

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

Сучасні підходи до діагностики, лікування та реабілітації хворих з трубною вагітністю

Чернецька Ольга Семенівна

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державному університеті медицини та фармації ім. Н. Тестемицану МОЗ Республіки Молдова.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Паладі Георгій Андрійович, Державний університет медицини та фармації ім. Н. Тестемицану МОЗ Республіки Молдова, професор кафедри акушерства і гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології № 1

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН України та Російської АМН, Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, доцент Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Укр. асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології

Провідна установа: Одеський медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології

В.о. вченого секретаря спеціалізованої вченої ради В.Ф. Лапшин

Анотація

Чернецька О.С. Сучасні підходи до діагностики, лікування та реабілітації хворих з трубною вагітністю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2000.

Дисертація присвячена проблемі вдосконалення методів діагностики, лікування та реабілітації хворих з трубною вагітністю. Вперше проведено епідеміологічне дослідження поширеності позаматкової вагітності у Республіці Молдова, виділено фактори ризику даної патології та запропоновано метод прогнозування розвитку захворювання. У результаті вивчення клініко-анамнестичних, гормональних та імунологічних змін при різних варіантах позаматкової вагітності запропоновано клініко-діагностичні критерії захворювання та впроваджено лікувальну тактику відносно кожного виду цієї патології. Розроблена та впроваджена в клінічну практику методика реабілітаційних заходів після хірургічного лікування трубної вагітності.

Ключові слова: позаматкова вагітність, фактори ризику, прогнозування, порушена трубна вагітність, діагностика, лікування, реабілітація.

Аннотация

Чернецкая О.С. Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации больных с трубной беременностью. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена проблеме усовершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных с трубной беременностью.

В диссертации разработано новое направление в диагностике и лечении трубной беременности, основанное на изучении клинико-анамнестических, гормональных, иммунологических, морфопатологических данных этого заболевания.

Впервые проведено эпидемиологическое исследование распространенности внематочной беременности в Республике Молдова и предложены математические модели для определения тенденций изменения частоты данной патологии в изучаемом регионе. Установлены ведущие факторы риска и количественно определена вероятность их влияния на возникновение внематочной беременности. На их основании составлена прогностическая таблица развития данной патологии, которая предложена для использования в работе женских консультаций с целью индивидуального прогнозирования внематочной беременности, формирования групп риска, организации и проведения мер профилактики.

Автором разработан алгоритм обследования больных с подозрением на внематочную беременность, учитывающий все варианты клинического течения заболевания с обоснованием последовательности использования диагностических методов.

Получены новые данные об изменениях гормонального профиля при нарушении трубной беременности; выявлена их зависимость от срока гестации и длительности клинических проявлений.

Впервые проведено изучение показателей иммунного статуса при нарушенной трубной беременности и установлено, что иммунологические изменения при данном заболевании являются характерными как для прерванной эктопической беременности, так и для воспалительного процесса, на фоне которого она возникла.

Впервые изучены особенности патоморфологических изменений в маточной трубе на уровне имплантации яйца и в прилегающей зоне, на фоне которых происходит развитие трубной беременности. Установлено, что при нарушенной трубной беременности определяются предшествующая структурная патология с преобладанием воспалительного генеза и различные типы деструкции маточной трубы.

Автором разработаны патогенетически обоснованные критерии выбора метода лечения трубной беременности в зависимости от тяжести состояния больных, объема гемоперитонеума, необходимости сохранения детородной функции женщин. Предложенная схема лечения выявила преимущества хирургической лапароскопии по сравнению с традиционным методом лечения при внематочной беременности, выражающиеся в максимальной визуализации органов малого таза при минимальном доступе, сокращении продолжительности операций (p < 0,05), ранней мобилизации пациенток (p < 0,05), малом септическом риске, незначительном использовании медикаментозных средств и в снижении экономических затрат на лечение в 1,4 раза.

В результате исследования определены показания, противопоказания и условия выполнения консервативно-пластических операций лапароскопическим доступом при трубной беременности. Предложена усовершенствованная комбинированая методика консервативного лечения прогрессирующей трубной беременности метотрексатом, направленная на снижение побочного действия препарата и повышение эффективности лечения.

Разработана и показана эффективность применения 5-ти этапов реабилитации репродуктивной функции женщин после хирургического лечения трубной беременности, предусматривающей профилактику развития воспалительного и спаечного процессов в малом тазу, нарушения гемоциркуляции в оставшейся маточной трубе, коррекцию иммунного статуса, а также применение лечебно-диагностической лапароскопии при бесплодии после перенесенного заболевания.

Ключевые слова: внематочная беременность, факторы риска, прогнозирование, нарушенная трубная беременность, диагностика, лечение, реабилитация

Summary

O.S. Chernetska. Modern approaches to diagnostics, treatment and rehabilitation of patients suffering from tube pregnancy.-Manuscript.

Dissertation for obtaining the scientific degree of the doctor of sciences in speciality 14.01.10 - obstetrics and gynecology. - Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.

The dissertation is devoted to the problem of perfection of diagnostics, treatment and rehabilitation of patients suffering from tube pregnancy. For the first time there was executed epidemiological research of prevalence of extra-uterine pregnancy on the example of the Republic of Moldova, there were distinguished risk factors of this pathology and there was suggested a method of prognostication of the disease development. Study of semiotics of the broken tube pregnancy allowed to suggest clinical and diagnostic criteria of the disease, based on the results of the research of clinic and anamnesthetic data, hormone and immunological reveals of different variants in the course of tube pregnancy and elaborate tactics of treatment in the respect of each of them. There were elaborated and suggested methods and techniques of rehabilitation measures after surgical treatment of tube pregnancy.

Key words: tube pregnancy, broken tube pregnancy, diagnostics, treatment, rehabilitation, risk factor.

1. Загальна характеристика роботи

трубний вагітність репродуктивний позаматковий

Актуальність проблеми. Питання сучасної діагностики та ефективного лікування позаматкової вагітності є актуальною проблемою сучасної гінекології з огляду на її негативний вплив на репродуктивну функцію жінки, формування трубно-перитонеального безпліддя, загрозу для життя жінки внаслідок постгеморагічних ускладнень (H. Fernahdez, 1997; I. Coste, 1994; I. Makinen, 1997; P. Azolay,1994; V. Friptu, 1998).

Поряд із зниженням народжуваності, збільшенням кількості переривань вагітності, позаматкова вагітність є однією з причин репродуктивних втрат (Г. Бурдули, О. Фролова, 1997).

Найчастішим клінічним варіантом, що трапляється в гінекологічній практиці, є порушена трубна вагітність, виражений поліморфізм якої зумовлює значні труднощі в диференційній діагностиці з іншими патологічними станами (Г. Савельева, 1992; L. Gruft et al., 1994).

Параклінічні методи, що використовують для підтвердження діагнозу, є часто малоінформативними (И. Грязнова, 1980; А. Стрижаков и соавт., 1998), що не дозволяє чітко та своєчасно встановити діагноз.

Існуючі схеми обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність не охоплюють усіх варіантів клінічного перебігу даного захворювання, у своїй більшості є дорогими, довготривалими та малоприйнятними для медичних установ нижчого кваліфікаційного рівня, де частіше всього реєструються діагностичні помилки (T. Stovall, 1993; N. Jaknson, 1995).

Залишаються недостатньо вивченими зміни, котрих зазнає ендокринна та, особливо, імунна системи у зв'язку з перерваною трубною вагітністю. Це не дозволяє забезпечити на сучасному рівні якісну диференційну діагностику даної патології з іншими захворюваннями, що мають схожі клінічні прояви (C. Grosskinsky et al., 1993; H. Fernandez, 1996).

В існуючих публікаціях, присвячених проблемі трубної вагітності, не відображено морфогістологічну структуру овідуктів, котра обумовлює патологічну імплантацію плідного яйця та характер деструкції маткової труби (R. Stoc, 1985).

Різноманітність принципів лікування позаматкової вагітності не дає можливості озброїти сучасну гінекологічну практику надійними, науково обґрунтованими критеріями вибору оптимального виду лікування залежно від віку хворої, тяжкості її стану, розмірів плідного яйця та перспектив репродуктивної функції при порушеній трубній вагітності (P. Dufour et al., 1993; T. Tulandi, 1994).

Відомі методи консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності та рекомендовані дози цитостатиків, що застосовуються з цією метою, призводять до значних ускладнень в стані здоров'я жінок (M. Henry et al., 1994).

Збереженню репродуктивного потенціалу жінок покликані сприяти міри реабілітації після перенесеної позаматкової вагітності. Разом з тим, до теперішнього часу недостатньо розроблені принципи її проведення при застосуванні різних видів лікування (Е. Кудрина, 1995; Б. Стругацкий и соавт., 1996).

З огляду на тяжкість негативних наслідків даної патології для здоров'я жінок фертильного віку важливим є виявлення факторів ризику її формування для проведення своєчасних адекватних профілактичних заходів. Однак, ці питання до сьогоднішнього часу не достатньо вивчені.

Комплексне вивчення вищевказаних аспектів проблеми трубної вагітності дозволить науково обґрунтувати методи диференційної діагностики, лікування та профілактики цього захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології Державного університету медицини та фармації ім. Н. Тестемицану Республіки Молдова “Методи діагностики та лікування патологічних станів репродуктивної функції жінок” (№ держ. реєстрації Н 146/11).

Мета дослідження: удосконалення і оптимізація методів діагностики, лікування та комплексної реабілітації хворих з трубною вагітністю, спрямованих на збереження їхнього репродуктивного здоров'я.

Завдання дослідження:

Визначити статистико-демографічні особливості та частоту поширення позаматкової вагітності на прикладі Республіки Молдова.

Встановити найважливіші фактори ризику виникнення позаматкової вагітності та визначити прогностичну значимість їх комплексу при даній патології.

Визначити особливості клінічного перебігу порушеної трубної вагітності, дати оцінку діагностичній значущості різних параклінічних методів дослідження та запропонувати алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність.

Виявити морфо-функціональні особливості різних відділів маткових труб для встановлення структурних змін, що зумовлюють розвиток та порушення трубної вагітності.

Визначити специфічні гормональні та імунологічні параметри при порушенні трубної вагітності.

Встановити показання, протипоказання та умови для застосування різних хірургічних методів лікування при порушеній трубній вагітності.

Удосконалити метод медикаментозного лікування прогресуючої трубної вагітності, оцінити можливість і умови його застосування в клінічній практиці.

Розробити систему реабілітації репродуктивної функції жінки після хірургічного лікування трубної вагітності та дати оцінку її ефективності.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з позицій системного підходу проведено всебічне комплексне динамічне дослідження епідеміологічних, клінічних, діагностичних, лікувальних та реабілітаційних аспектів позаматкової вагітності.

Запропоновано доступні математичні моделі для визначення тенденцій поширеності позаматкової вагітності в Молдові та формування груп підвищеного ризику розвитку цієї патології серед жінок репродуктивного віку.

Вперше науково обґрунтовано варіанти клінічного перебігу порушеної трубної вагітності в умовах поліморфізму симптоматики даного захворювання.

Отримано нові дані про закономірності гормонального профілю при порушеній трубній вагітності; виявлено їх залежність від терміну гестації та тривалості клінічних проявів.

Вперше вивчено показники імунного статусу при порушеній трубній вагітності та встановлено, що імунологічні зміни при даному захворюванні властиві як перерваній ектопічній вагітності, так і запальному процесу, на фоні якого вона виникла.

Розроблено алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність, що враховує всі варіанти клінічного перебігу захворювання з обґрунтуванням послідовності застосування діагностичних методів.

Вперше встановлено особливості патоморфологічних змін в матковій трубі на рівні імплантації плідного яйця та в прилеглій зоні, на фоні яких відбувається розвиток трубної вагітності. При порушенні трубної вагітності визначаються попередня структурна патологія з переважанням запального ґенезу та різноманітні типи деструкції маткової труби.

Розроблено та обґрунтовано критерії вибору методів лікування трубної вагітності залежно від тяжкості стану хворих, об'єму гемоперитонеуму, необхідності збереження дітородної функції жінок.

Встановлено основні фактори ризику та кількісно визначено ймовірність їх впливу на розвиток позаматкової вагітності. Обчислено показники комплексної оцінки ризику цієї патології при найсприятливішому та найнесприятливішому поєднанні факторів.

Практична значимість одержаних результатів.

Розроблено та впроваджено в гінекологічну практику систему обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність, яка сприяє скороченню термінів встановлення діагнозу та своєчасному адекватному лікуванню.

Визначено показання, протипоказання та умови виконання консервативно-пластичних операцій при трубній вагітності лапароскопічним доступом.

Запропоновано нову комбіновану методику консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності метотрексатом, яка спрямована на зниження побічної дії препарату та підвищення ефективності лікування.

Розроблено та впроваджено в гінекологічну практику поетапну систему відновного лікування після хірургічного втручання з приводу порушеної трубної вагітності, зорієнтовану на збереження репродуктивного потенціалу жінки.

Складено прогностичну таблицю розвитку позаматкової вагітності, яка кількісно оцінює вплив провідних факторів ризику, і запропоновано для використання в роботі жіночих консультацій з метою індивідуального прогнозування виникнення позаматкової вагітності, формування груп ризику, організації та проведення заходів профілактики.

Впровадження результатів дослідження. На основі результатів дослідження розроблено та опубліковано методичні рекомендації для використання в гінекологічній практиці “Трубная беременность” (Кишинів, 1998).

Прогнозування виникнення позаматкової вагітності на основі якісного та кількісного аналізу факторів ризику впроваджено в роботу жіночих консультацій м. Кишинева.

Алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність, методи хірургічного та консервативного лікування та реабілітації репродуктивної функції жінок з трубною вагітністю застосовуються в роботі гінекологічних відділень міських клінічних лікарень № 1, № 2 та № 4 м. Кишинева.

Результати проведених досліджень використовують в навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології Державного університету медицини та фармації ім. Н. Тестеміцану (Молдова). За темою дисертації отримано 6 свідоцтв на раціоналізаторські пропозиції.

Особистий внесок дослідника. Дисертантом особисто визначено мету, завдання та напрямки дослідження. Особисто розроблено алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність. Проведено повне клініко-анамнестичне обстеження та лікування 380 хворих з трубною вагітністю. Дисертант особисто провів усю статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, сформулював всі положення та висновки. Науково обґрунтував практичні рекомендації, підготовив до публікації наукові роботи.

Апробація роботи. Основні матеріали дисертації обговорені на Міжнародному з'їзді Румуно-Американської Академії наук в Тирговіште (Румунія, 1997), IV з'їзді гігієністів, епідеміологів та мікробіологів Молдови (Кишинів, 1997), ХII З'їзді акушерів-гінекологів (Румунія, 1998), XIII з'їзді Європейської Асоціації акушерів-гінекологів (Ізраїль, 1998), XYI Міжнародному з'їзді акушерів-гінекологів FIGO (США, 2000), викладено в доповідях на щорічних наукових конференціях Державного університету медицини та фармації ім. Н. Тестеміцану (Кишинів) (1995-2000 рр.), Республіканській конференції “Проблема виживання людства” (Кишинів, 1997), Науковій конференції “Актуальні медико-соціальні, психологічні та демографічні проблеми сім'ї” (Кишинів, 1998), ювілейній науковій конференції НДІ Охорони материнства та дитинства Республіки Молдова, засіданні Науково-практичного товариства лікарів акушерів-гінекологів Молдови (Кишинів, 1999).

Публікації. Основні положення дисертації представлені в 40 наукових публікаціях, серед яких розділ в монографії, 19 статей в наукових журналах та 20 тез доповідей на з'їздах та конференціях.

Об'єм та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 278 сторінках тексту та складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого матеріалам, об'єктам та методам дослідження, 4-х розділів, що відображають результати особистих досліджень, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури, що містить 412 публікацій (з них - 328 зарубіжних). Робота ілюстрована 30 таблицями, 43 рисунками, які займають 44 сторінки.

2. Зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Дослідження проведені у двух основних методологічних напрямках: епідеміологічному та лікувально-діагностичному.

За першим напрямком проведено статистико-динамічне вивчення частоти позаматкової вагітності в Республіці Молдова за 1975-1999 роки, виявлення основних причин, що обумовлюють материнську смертність від трубної вагітності (за період 1988-1999 рр.), та мультифакторіальний аналіз клініко-анамнестичних даних у жінок з трубною вагітністю.

За другим напрямком роботи обстежено 850 хворих з трубною вагітністю віком від 19 до 41 року, що надійшли та проходили лікування в гінекологічних відділеннях міських клінічних лікарень № 1 та № 2 (м. Кишинів) протягом 1990-1999 років.

Вивчали соматичний та репродуктивний анамнез, тривалість та еволюцію клінічних проявів трубної вагітності, оцінювали об'єктивний стан жінок, гемодинамічні параметри, гінекологічний статус. Параклінічно використовували пункцію заднього склепіння (722 дослідження), ультразвукове дослідження органів малого тазу (712 досліджень), експрес-імунологічний тест на вагітність (355 досліджень), вишкрібання порожнини матки (79 досліджень), діагностичну лапароскопію (510 досліджень).

Визначення IgG anti Chl. trachomatis проведено імуноферментним методом, що ґрунтується на принципі імуносорбентного аналізу (96 хворих).

Параметри в-хорионічного гонадотропіну, прогестерону та естріолу визначали імуноферментним методом з використанням стандартних РІФ наборів фірми “UBI” (США) у жінок з порушеною трубною вагітністю за типом трубного аборту, фізіологічною вагітністю в малому терміні, запальними процесами додатків матки (по 30 жінок в кожній групі).

Для визначення імунного статусу використовували тести першого рівня, згідно вказівок ВОЗ, ускладнені тестуванням лімфоцитарних імунорегулятивних субпопуляцій. Зміст Т-лімфоцитів визначали методом розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РОК). Рівень В-лімфоцитів визначали методом розеткоутворення з використанням баранячих еритроцитів, сенсибілізованих антитілами та комплементом. Кількісний склад основних імуноглобулінів визначали методом радіальної імунодифузії (Mancini, 1965). Обстежено 120 жінок вищевказаних груп.

Морфологічні дослідження проведено на 75 маточних трубах, видалених під час оперативного втручання з приводу порушення трубної вагітності. Забарвлення препаратів проводили гематоксилін-еозином та пікрофусцином за Van-Gieson.

Оперативне втручання шляхом лапаротомії здійснено 335 хворим, шляхом лапароскопії - 515 хворим. У процесі оперативного втручання при порушеній трубній вагітності виконано 756 тубектомій, 144 консервативно-пластичних операції на ураженій матковій трубі. Виявлення переваги лапароскопічного доступу при хірургічному лікуванні трубної вагітності здійснено шляхом проведення порівняльного аналізу 200 лапароскопій та 200 лапаротомій.

Було запропоновано новий комбінований метод консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності, який полягає в одноразовому інтраамніальному введенні 20-25 mg метотрексату при лапароскопічному доступі. Далі лікування продовжували внутрішньом'язовим введенням препарату в дозі 0,5 мг/кг ваги на 2, 4, 6 і 8 добу післяопераційного періоду. Оцінку ефективності лікування визначали за рівнем в-HCG в плазмі крові (на 1, 3, 5, 7, 10 та 15 добу від початку лікування), за загальним аналізом крові, коагулограмою, дослідженням функціональних проб печінки.

Реабілітацію репродуктивної функції жінок після хірургічного лікування трубної вагітності проводили в 5 етапів. Віддалені результати оцінювали протягом 2-4-х років за загальним станом хворих, станом менструальної функції за тестами функціональної діагностики, репродуктивною функцією, результатами лікувально-діагностичної лапароскопії.

Обробку цифрових даних проводили методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента для виявлення достовірності відмінностей між порівнюваними показниками, а також з використанням методів кореляційного, регресійного аналізу (Д. Сепетлев, 1968, C. Hlavets, 1999), методу математичного прогнозування ризику формування позаматкової вагітності (Е. Шиган, 1972).

Результати особистих досліджень та їх обговорення.

На території республіки Молдова поширеність позаматкової вагітності за останні 2 десятиріччя, поступово наростаючи, збільшилась у 2,6 рази (р < 0,01), що склало 9,96 (1975) та 26,2 (1999) на 1000 пологів. Аналогічними були показники та тенденції розвитку позаматкової вагітності, які обчислювались на 1000 живих новонароджених. Тенденцію до зростання кількості позаматкових вагітностей у період з 1975 по 1986 роки можна пояснити високим рівнем народжуваності в ці роки, але, не зважаючи на різке падіння народжуваності, у 1987-1999 роках ця тенденція зберігається. При цьому, ступінь збільшення поширеності даного захворювання в 1975-1986 роках склав 70,0 ± 2,2%, а в 1987-1999 роках етапі 55,0 ±3,6% (р < 0,05).

Обчислені прогностичні дані свідчать про те, що, якщо не буде вжито радикальних заходів профілактики, можливість зростання рівня позаматкової вагітності складе до 2005 року 34,1 випадки на 1000 пологів.

За цих умов актуальним стає виявлення факторів ризику, що сприяють виникненню позаматкової вагітності. Висловлено, що найбільше значення мають перенесені раніше запальні процеси додатків та серопозитивна реакція на Chlamidia trachomatis. Ймовірність впливу цих факторів досягає відповідно 40,2 и 38,0. Результати досліджень плазми крові імуноферментним методом на наявність антитіл Ig G анти-Chl. trachomatis у 96 пацієнток дозволили виявити, що позитивний результат отриманий у 73 (73,3%) випадках, коли концентрація антитіл коливалась від 150 до 1108 nm. Це вказує, що нині хламідіоз може розглядатися як фактор підвищеного ризику для розвитку позаматкової вагітності у регіоні, що вивчається.

Істотно підвищують ризик виникнення даного захворювання такі фактори, як неспецифічний кольпіт, пієлонефрит, медичні аборти в анамнезі, перенесені операції на органах черевної порожнини.

Визначення та кількісне вимірювання ролі провідних факторів ризику стало підґрунтям для розрахунку ймовірності виникнення позаматкової вагітності у жінок з різним ступенем схильності до впливу комплексу факторів. Так, при найсприятливішому поєднанні факторів комплексна оцінка ризику формування позаматкової вагітності (Р_min) складає 70,0, а при найнесприятливішому (Р_max) - 230,0 балів. Індивідуальний прогноз для жінок репродуктивного віку на основі виявлення провідних факторів ризику в кожному конкретному випадку дозволяє здійснювати обґрунтовану профілактику цього захворювання, що містить своєчасне виявлення та лікування запальних процесів органів малого тазу, серологічне screening-обстеження гінекологічних хворих на Chl. trachomatis та лікування гострих та підгострих форм цієї інфекції, впровадження сучасних методів контрацепції з виключенням застарілих, що сприяють розвитку позаматкової вагітності, реабілітацію репродуктивної функції після перенесених операцій на органах малого тазу. Застосування цієї методики дозволило знизити рівень позаматкової вагітності у жіночих консультаціях міста Кишинева (№ 3 - на 17%, № 4 - на 22%, № 10 - на 14 % , № 12 - на 11%).

Ретроспективний аналіз причин материнської смертності при позаматковій вагітності в Республіці за 1989-1999 роки показав, що всі випадки були пов'язані з порушеною трубною вагітністю. Ретроспективний аналіз виявив поліморфізм клінічних проявів даного захворювання, що сприяло діагностичним помилкам та несвоєчасному лікуванню.

Вивчення клінічного перебігу порушеної трубної вагітності у 850 хворих підтвердило варіабельність симптоматики, різний ступінь її вираженості та тривалість. Так, результати дослідження показали, що тільки 64,6 % із загальної кількості пацієнток були госпіталізовані з підозрою на порушену трубну вагітність. Решта 35,4% хворих госпіталізовані з приводу інших захворювань, клініка яких схожа з клінікою позаматкової вагітності.

Аналіз клінічної картини вивченої патології дозволив виявити різну частоту провідних симптомів в еволюції патології, що вивчається. Виявлено, що найбільш частими симптомами є біль в нижніх ділянках живота (93,0 ± 5,2%), затримка менструацій (84,0 ± 4,3%), кров'янисті виділення зі статевих шляхів (79,7 ± 4,1%). У кожної 5-ої жінки реєстрували субфебрильну температуру. Кожен з описаних симптомів тривав від декількох годин до 18-20 днів.

Поліморфізм клінічної картини, відсутність єдиного підходу та системи обстеження цих хворих обумовили труднощі при встановленні первинного діагнозу у 35,4% випадків.

Запропонований алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність складається з кількох послідовних етапів (рис. 2). Першим етапом даного алгоритму було клініко-анамнестичне дослідження. Воно включало ретельне вивчення анамнезу, виявлення факторів ризику, що сприяють розвиткові позаматкової вагітності, а також з'ясування симптомів захворювання, їх тривалість та клінічне значення. Одержані результати дозволили диференціювати 2 групи хворих. Перша група включала 29 (3,4%) хворих з ознаками внутрішньочеревної кровотечі та геморагічним шоком I-III ступеня з вираженими гемодинамічними порушеннями. До цього контингенту жінок не застосовували додаткових методів лікування. У всіх випадках в терміновому порядку була проведена лапаротомія з наступною тубектомією.

До другої, найчисленнішої групи була віднесена 821 (96,6%) хвора. Труднощі постановки діагнозу в даній групі були пов`язані зі стертістю клінічної картини, наявністю від 1 до 3-х симптомів без видимих гемодинамічних порушень. Це було підставою для проведення на наступному етапі ультразвукового дослідження органів малого тазу. В результаті обстеження були виділені 3 провідні підгрупи хворих: з матковою вагітністю, прогресуючою трубною вагітністю та порушеною трубною вагітністю. Ехографічні ознаки порушеної трубної вагітності були визначені лише в 57,8% випадків. У 6,3% випадків ознаки даної патології ультразвуковим дослідженням не визначалися.

З метою виявлення додаткових діагностичних критеріїв при трубній вагітності було вивчено імунологічний статус та гормональні показники порівняно з аналогічними показниками при станах, що мають схожу клінічну картину - фізіологічний перебіг вагітності, аборт, що розпочався, запальний процес додатків матки.

Встановлено, що у пацієнток з трубною вагітністю вміст загальної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, функціональна активність Т-загальних та В-лімфоцитів на 40-53 % вище, ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності та спонтанним абортом, що розпочався (р < 0,05). Порівняльний аналіз цих даних при порушеній трубній вагітності та запальних процесах додатків показав однотипність у рівні та спрямованості змін (р > 0,05).

Концентрації плазматичних імуноглобулінів класів М, G, A при трубній вагітності та запальних процесах додатків були однаковими та складали приблизно 56,5-77,8% порівняно з показниками, притаманними фізіологічній вагітності (р<0,05).

Відсутність достовірних відмінностей в параметрах статусу при порушеній трубній вагітності та гострому запальному процесі додатків дає підстави вважати, що трубна вагітність зазвичай розвивається на фоні запального процесу, що уражує яйцеводи, а при млявому перебігу процесу переривання вагітності приєднується вторинне запалення.

Порівняльне тестування рівня в-HCG, прогестерону та естріолу у жінок з порушеною трубною вагітністю, фізіологічною вагітністю, спонтанним абортом, що розпочався, та запальним процесом додатків показало специфічну гормональну картину для кожної групи жінок (табл. 2). У випадку порушеної трубної вагітності рівень в-HCG значно нижче (р < 0,05) порівняно з іншими групами вагітних. Визначення рівня прогестерону дозволило виявити, що у випадку перерваної вагітності за типом трубного аборту відмічається різке майже в 3,2 рази (р < 0,05) зниження його рівня порівняно з фізіологічною вагітністю малого терміну та майже в 2,5 рази (р < 0,05) порівняно з абортом, що розпочався. Вміст естріолу в плазмі крові пацієнток з трубною вагітністю також знижений лише порівняно з його рівнем у пацієнток з фізіологічним перебігом вагітності в малому терміні (в 2,7 рази) та з абортом, що розпочався (в 2,2 рази) (р < 0,05).

Результати наших досліджень показали, що при трубній вагітності із збільшенням терміну гестації реєструється достовірне зниження рівня в-HCG і становить 1590,1 ± 321,5 mIU/ml при терміні вагітності 3-4 тижні та 854,1 ± 52,3 mIU/ml при терміні вагітності 8-9 тижнів (р < 0,05). Аналогічні дані одержані і відносно прогестерону. Для термінів вагітності, що розглядаються, його показники склали 51,1 ± 9,2 та 22,4 ± 9,1 nmol/l, відповідно при р < 0,05. Ці дані вказують, що із зростанням терміну вагітності посилюється неповноцінність ектопічного трофобласту за рахунок зменшення кількості ворсин хоріону та їх дегенеративних змін.

Вивчення динаміки складу гормонів при порушеній трубній вагітності залежно від тривалості кров'янистих виділень виявило, що зі збільшенням тривалості відбувається достовірне зниження як рівня в-HCG, так і прогестерону. При кров'янистих виділеннях тривалістю до 3-5 днів вміст в-HCG склав 1790,1 ± 314,1, постійно знижуючись до 311,6 ± 64,2 mIU/ml при тривалості більше 14 днів (р < 0,05). Для прогестерону ці показники склали відповідно 64,6±16,5 та 19,5±6,1 nmol/l.

Отримані дані про кореляційну залежність між гормональними показниками дозволили рекомендувати визначення в-HCG як об'єктивного маркера для діагностики позаматкової вагітності. При порушеній трубній вагітності рівень цього показника складає від 800 до 1500 mIU/ml. Високий ступінь кореляції (r = 0,69) між рівнем в-HCG та прогестерону вказує, що зниження в-HCG супроводжується зниженням рівня прогестерону. Це виключає необхідність визначення прогестерону як діагностичного тесту при даному захворюванні.

Уточненню діагнозу сприяло проведення експрес-діагностичного тесту визначення в-HCG у сечі жінок та кульдоцентезу. Встановлено, що діагностична ефективність проведених обстежень складає 82,9% при визначенні в-HCG в сечі та 89,1% при кульдоцентезі.

Заключним етапом обстеження хворих було проведення діагностичної лапароскопії.

Впровадження алгоритму обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність дозволило в період 1995-1999 рр. скоротити термін обстеження перед хірургічним лікуванням до 6-ти годин у 41,5% випадках проти 23,1% порівняно з 1990-1994 рр. та до 24 годин у 84,1% проти 53,3 % випадків відповідно.

Після встановлення діагнозу хірургічне лікування здійснювали двома доступами в черевну порожнину: шляхом лапаротомії (335 випадків) та лапароскопії (515 випадків). Лапаротомію вважали доречним виконувати у всіх випадках, коли об'єм крововтрати перевищував 900,0-1000,0 мл. У цих ситуаціях даний метод є оптимальним з огляду на максимально широкий доступ у черевну порожнину до джерела кровотечі та скорочення тривалості підготовки до операції. Лапароскопічне лікування трубної вагітності проводили в ситуаціях відсутності протипоказань: тяжкий стан хворої, обумовлений геморрагічним шоком, спаювальний процес в черевній порожнині, розмір плідного яйця більше 8 см та інтерстиціальна вагітність. Методом вибору хірургічного лікування при порушеній трубній вагітності була одностороння сальпінгектомія, котра склала 69,8% з загальної кількості операцій. Близько 15% операцій склали сальпінгектомії з реконструктивно-пластичними операціями на протилежній матковій трубі, а у 15% випадків були виконані органозберігаючі операції на трубі, де імплантувалося плідне яйце.

Результати дослідження показали, що під час оперативного втручання частіше всього виявляли внутрішньочеревну кровотечу в об'ємі 501,0-700,0 мл (43,6 ± 2,2 %) випадків. У 42,9 ± 4,2% випадків об'єм гемоперитонеуму був менше 500,0 мл, а масивна кровотеча реєструвалася лише в 13,7 ± 2,2% випадків. Відновлення об'єму крові проводили з використанням макромолекулярних плазмозамінюючих розчинів та свіжозамороженої плазми при крововтраті більш ніж 900,0-1000,0 мл. Реінфузію крові, що зібралася в черевній порожнині, проводили у 32,3 ± 3,2% випадків.

Оцінка ефективності лікування при лапароскопічному доступі (на 200-х хворих) проводилася порівняно з групою жінок (200 хворих), яким була зроблена лапаротомія. Основним критерієм відбору хворих у досліджуваних групах був об'єм крововтрати до 500,0-600,0 мл, щоб уніфікувати його вплив на тяжкість стану жінки та на перебіг післяопераційного періоду. Порівняно з хворими, яким була проведена лапаротомія, встановлено достовірне зниження тривалості виконання лапароскопічних операцій на 32,9% (р < 0,05), зменшення часу використання анальгетиків у післяопераційному періоді у 2,7 рази (р < 0,05), скорочення терміну постільного режиму на 12-14 годин; рідше реєструвався субфебрилітет (р < 0,05). Економічна ефективність підтверджена скороченням тривалості перебування в стаціонарі на 22,4%, зниженням собівартості лікування в 1,4 рази при застосуванні лапароскопічного методу. Отримані результати переконливо свідчать про перевагу застосування за показаннями лапароскопічного доступу при лікуванні порушеної трубної вагітності, що дозволяє рекомендувати його як метод вибору.

Аналіз результатів морфогістологічних досліджень маткових труб, видалених під час оперативного втручання з приводу порушеної трубної вагітності, показав наявність 2-х типів змін на рівні імплантації плідного яйця: поверхневих та глибинних. Поверхневим процесам властива деструкція труби в межах слизової оболонки, а глибинним - в межах м'язового та серозного шарів. При глибинній деструкції виявлені: первинний розрив труби, обумовлений пошаровою інтерстиціальною кровотечею (4% випадків), повне проростання стінки труби ворсинами хоріону (2,6% випадків), вторинний розрив, обумовлений дисциркуляторним некрозом (86,7% випадків).

Вперше встановлено, що в зоні, що прилягає до місця імплантації плідного яйця, на відстані 3-5 см виявлялися зміни, властиві запальному процесу різного ступеня вираженості (95% випадків), ендометріозу (2% випадків), паратубарним кістам з явищами перисальпінгіту (2% випадків) та інфантилізму маткової труби (1% випадків). Одержані дані дозволяють дійти до висновку, що основою, яка передує трубній вагітності, слугував запальний процес різного ступеня вираженості, набряк та потовщення тканин, склерозування та гіалінізація за рахунок новоутворень сполучної тканини та хронічної лімфоплазмогістиоцитарної інфільтрації. При цьому у деяких випадках виявлені залозисті утворення з кістозно-розширеним просвітом залоз. У 3-х випадках знайдено ознаки інфантилізму, який виявлявся надлишковою звивистістю маткових труб із зменшенням їхнього діаметру, деформацією просвіту, слаборозвиненою слизовою оболонкою. Ці зміни спричиняють порушення транспортування плідного яйця.

При гестаційному віці менше 4-6 тижнів і розмірах яйця, що не перевищують 3 см, при бажанні жінки зберегти репродуктивну функцію показано застосування консервативно-пластичних операцій на маточній трубі у вигляді лінійної сальпінготомії з вилущенням плідного яйця. Протипоказаннями до консервативно-пластичних операцій були руйнування маткової труби на всьому протязі, великі зони некрозу, наявність гнійної інфекції в малому тазу, тяжкий стан хворої, викликаний геморагічним шоком. Використання органозберігаючої операції у 51 жінки дозволило зберегти репродуктивну функцію в 11,8% випадків.

На підставі вивчення результатів запропонованого нами комбінованого методу консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності встановлено, що він забезпечує ефективність лікування у 83,3% випадків за наявності незначних побічних ефектів. Як показання до його застосування рекомендовані: прогресуюча трубна вагітність, повна візуалізація органів малого тазу, вихідний рівень в-HCG менше 2500 mIU/ml та розмір плідного яйця менше 3 см.

Результати дослідження свідчать, що за умови використання нашої методики лікування до 3 дня рівень в-HCG склав 60% від початкового, до 5 дня - 35%, до 7 дня - 15-25%, а до 10 дня практично не реєструвався. Побічні дії метотрексату виражалися в нудоті (4 жінки), стоматиті (4 жінки), діареї (2 жінки) незначного ступеня вираженості. У 3-х жінок, яких лікували цим способом, настала маткова вагітність в період від 6 місяців до 2 років. Прохідність маткових труб при метросальпінгографії визначена у 62,5 % випадків (р < 0,05).

Віддалені результати запропонованої п'ятиетапної реабілітації репродуктивної функції жінок, що перенесли різні види хірургічних втручань при трубній вагітності, простежено протягом 2-4 років у 150 жінок (75-ти після лапароскопії та 75-ти після лапаротомії). Реабілітаційні заходи першого етапу починали ще під час хірургічного втручання. Вони полягали у ретельному гемостазі з наступною аспірацією геморагічного вмісту малого тазу, вирізанні спайок у малому тазу, зокрема й перитубарних спайок у ділянці протилежної труби, дренуванні черевної порожнини та адекватній інфузійній терапії з метою покращення мікроциркуляції та імунної реактивності організму. Другий етап проводили в ранньому післяопераційному періоді з застосуванням антибактеріальних препаратів (враховуючи високу питому вагу Chl. Trachomatis в етіології трубної вагітності призначали вібраміцин по 0,1 г 3 рази в перший день після операції та по 0,1 2 рази в день протягом наступних 5 днів). На цьому ж етапі проводили ранню фізіотерапію з застосуванням низькочастотного магнітного поля для зменшення порушень гемоциркуляції в патологічній зоні та профілактики процесу спаювання, корекцію імунного статусу імуномодулятором тимоген по 100 мкг в день, застосовували біостимулятори та вітаміни групи В у терапевтичних дозах та починали раннє циклічне лікування синтетичними прогестинами з метою профілактики ендометріозу та інших ендокринних порушень, пов'язаних із втратою репродуктивного органу - маткової труби. Третій етап реабілітаційного лікування проводили через 1,5 місяці після хірургічного втручання; він включав, поряд із стимуляцією неспецифічних реакцій організму пірогеналом (починаючи з 50-150 МПД), вітамінотерапію, фізіотерапію з використанням ультразвуку та вібромасажу в нижніх відділах живота, застосування біостимулятора з протизапальним ефектом - полібіоліну (по 5 мл препарату внутрішньом'язово протягом 8-10 днів). Четвертий етап реабілітації після перенесеного лікування при трубній вагітності полягав у санітарно-курортному лікуванні з застосуванням лікувальних грязей.

Порівняльний аналіз ефективності реабілітаційної терапії залежно від виду хірургічного втручання показав після лапароскопії відновлення нормальної менструальної функції в 1,5 рази частіше (р < 0,05), наявність альгодисменореї в 1,8 рази рідше (р < 0,05), визначення прохідності контрлатеральної труби, що залишилась, при метросальпінгографії в 2,6 рази частіше порівняно з лапаротомічним доступом. Аналіз стану репродуктивної функції залежно від способу лікування виявив, що маткова вагітність наставала у 1,5 разів частіше (р < 0,05), а повторна трубна вагітність - в 2 рази рідше після лапароскопії порівняно з групою після лапаротомії (р < 0,05). Разом з тим, в обох групах реєструвалися високі показники вторинного безпліддя. Так, після лапароскопічного методу лікування частота безпліддя склала 30,7 ± 2,5%, а після перенесеної лапаротомії 46,2 ± 3,1%, що в 1,5 рази вище при (р < 0,05).

Це було підставою для проведення п'ятого етапу реабілітаційної терапії для хворих з безпліддям після перенесеної трубної вагітності. На цьому етапі доречно проведення діагностичної лапароскопії для встановлення генезу безпліддя. Діагностична лапароскопія у 53 жінок в інтервалі від 7 місяців до 1,5 років після хірургічного втручання з приводу трубної вагітності показала наявність спайкового процесу в малому тазі із залученням матки, маткової труби, що залишилась, яєчників та кишечнику. Найбільш вираженими ці зміни були у жінок, які перенесли лапаротомію (р < 0,05). У цих випадках необхідно перевести діагностичну лапароскопію в хірургічну з розсіканням спайок і вивільненням залучених органів та тканин та з проведенням заходів профілактики виникнення свіжого спайкового процесу. З цією метою в усіх випадках в малому тазу залишали на 48-72 години дренажну трубку, через яку вводили суміш реополіглюкіну 200 мл, диоксидіну 10 мл, дексаметазону 5 мг з подальшим проведенням реабілітаційних заходів. Залежно від генезу утворення спайкового процесу подальша тактика полягала в проведенні повторної лапароскопії для видалення знову утворених спайок. У наших дослідженнях методика, що використовувалась, забезпечила настання вагітності у 34,1% жінок в термін від 2 місяців до 1,5 років.

Таким чином, результати проведених досліджень дозволили виявити частоту поширення позаматкової вагітності, визначити та кількісно виміряти фактори ризику розвитку даного захворювання, запропонувати критерії різноспрямованих варіантів клінічного перебігу трубної вагітності та розробити лікувально-діагностичну тактику відносно кожного з них, запропонувати реабілітаційні заходи після хірургічного лікування трубної вагітності, спрямовані на збереження репродуктивної функції жінки.

Висновки

В дисертації наведені теоретичні узагальнення та запропоновано нове рішення наукового направлення, яке полягає в удосконаленні і оптимізації методів діагностики, лікування та комплексної диференціальної реабілітації хворих з трубною вагітністю з метою збереження репродуктивного здоров'я жінок.

Протягом останніх двох десятиріч у Республіці Молдова значно підвищилася частота позаматкової вагітності, з 9,9 випадків на 1000 пологів у 1975 році до 28,2 у 1998 році. Методами математичного моделювання прогнозується подальше зростання частоти даного захворювання до 34,1 випадків на 1000 пологів у 2005 році.

До провідних факторів ризику виникнення позаматкової вагітності належать: запальний процес додатків (40,2), серопозитивна реакція на Chlamidia trachomatis (38,0), медичні аборти в анамнезі (36,2), операції на черевній порожнині (15,9). Діапазон меж коливань імовірностей ризику виникнення захворювання у жінок з різним ступенем впливу комплексу факторів ризику становить від Р_min- 70,0 до Р_max- 230,0.

Виявлення провідних факторів ризику на етапі жіночої консультації дозволяє здійснити обґрунтовану і своєчасну профілактику позаматкової вагітності та знизити рівень захворюваності на 10-17%.

Алгоритм діагностики позаматкової вагітності дає можливість об'єктивно визначити клінічні варіанти перебігу трубної вагітності (прогресуюча вагітність, порушення вагітності з ознаками внутрішньочеревної кровотечі та геморагічного шоку, порушена вагітність за типом трубного аборту) та визначає тактику лікування відносно кожного з них. Впровадження алгоритму в гінекологічну практику дозволило підвищити якість діагностики і скоротити терміни обстеження перед оперативним втручанням до 24 годин з 53,3% до 84,1% хворих.

Порівняльне дослідження рівня в-HCG, прогестерону та естріолу в крові жінок з порушеною трубною вагітністю, фізіологічною вагітністю в малому терміні, спонтанним абортом, що розпочався, та запальним процесом додатків вказує на зниження (р < 0,05) вмісту в-HCG, прогестерону та естріолу у жінок з порушеною трубною вагітністю. Між рівнем в-HCG та прогестерону при позаматковій вагітності існує пряма кореляційна залежність, що обґрунтовує окреме визначення в-HCG як діагностичного маркера при даній патології.

Імунологічний стан при порушеній трубній вагітності характеризується лейко- та лімфоцитозом, підвищенням рівня Т-лімфоцитів, зниженням концентрації основних класів імуноглобулінів, що можна розглядати як реакцію організму на наявність запального процесу в маткових трубах. Підтвердженням імунологічних змін є запальний процес тканин маткової труби на рівні імплантації плідного яйця та в прилеглій зоні, який виявляється при їх морфогістологічному дослідженні.

Тип переривання трубної вагітності залежить від ступеня деструкції маткової труби у зоні імплантації плідного яйця: поверхнева деструкція (обмежена слизовою оболонкою) або глибинна (обмежена м'язовим та серозним шаром). Глибинна деструкція визначає: а) первинний розрив, обумовлений пошаровою інтерстиціальною кровотечею; б) тотальне проростання стінки труби ворсинами хоріону; в) вторинний розрив, обумовлений некробіозом та дисциркуляторним некрозом.

Запропонована схема лікування виявила переваги хірургічної лапароскопії порівняно з лапаратомією при позаматковій вагітності, що виражалося в максимальній візуалізації органів малого тазу при мінімальному доступі, скороченні тривалості операції (р < 0,05), ранній мобілізації пацієнток (р < 0,05), малому септичному ризику, незначному використанні медикаментозних засобів та у зниженні економічних витрат на лікування у 1,4 рази.

Удосконалений комбінований метод консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності з використанням метотрексату при інтраамніальному та наступному внутрішньом'язовому введенні за запропонованою схемою забезпечує ефективну резорбцію плідного яйця при незначних побічних ефектах, дозволяє зберегти анатомічну та функціональну цілісність маткової труби у 62,5% випадків.

Застосування 5-ти етапної реабілітації репродуктивної функції жінок після хірургічного лікування трубної вагітності забезпечує відновлення репродуктивної функції у 34,1% пацієнтів.

Практичні рекомендації

Для профілактики розвитку позаматкової вагітності в роботу жіночих консультацій доцільно впровадити метод прогнозування виникнення позаматкової вагітності, що ґрунтується на сумарній оцінці впливу 21 фактора ризику, який дозволяє на основі індивідуальних прогнозів формувати групи сприятливого прогнозу, "уваги" та підвищеного ризику відносно даної патології. Група жінок, віднесених до категорії несприятливого прогнозу, підлягає проведенню оздоровчих заходів.

Для впровадження в практику лікувальних закладів запропоновано алгоритм послідовного проведення комплексу діагностичних заходів у хворих з підозрою на позаматкову вагітність, який дає можливість одержати діагностичну інформацію про різноманітні варіанти клінічного перебігу даної патології та виробити тактику лікування в кожному окремому випадку.

Як діагностичний маркер при порушеній трубній вагітності доцільно використовувати показник в-HCG в плазмі крові на рівні від 800 до 1500 mIU/ml.

Вибір методу хірургічного лікування порушеної трубної вагітності залежить від об'єму внутрішньочеревної кровотечі: при гемоперитонеумі понад 900,0-1000,0 мл - лапаротомія, а у випадках, які не супроводжуються гемодинамічними порушеннями - лапароскопія за відсутності таких протипоказань, як виражений спайковий процес в черевній порожнині, розмір плідного яйця понад 8 см та локалізація вагітності в інтерстиціальному відділі маткової труби.

З метою збереження анатомічної цілісності маткової труби при локалізації плідного яйця в ампулярному та істимічному відділі необхідно проводити консервативно-пластичні операції у вигляді лінійної сальпинготомії з вилущенням плідного яйця. Умовами виконання даного виду операцій при порушеній трубній вагітності є гестаційний вік менше 4-6 неділь, розміри плідного яйця, що не перевищують 3 см, макроскопічна відсутність некротичних та дистрофічних змін маткової труби.