Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Особливості перебігу та лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин

Особливості перебігу та лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин

Характер та спрямованість реакцій нейроендокринної і антиоксидантної систем. Імунний статус організму на ушкоджуючу дію синдрому системної запальної відповіді. Етап ранньої діагностики сепсису з оцінкою основних клінічних та лабораторних критеріїв.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 05.01.2014
Размер файла 67,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

«Особливості перебігу та лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин»

Шаповал Сергій Дмитрович

Харків - 1999

Вступ

Актуальність теми. Сепсис відноситься до числа найбільш складних хірургічних та загально-біологічних проблем, основні аспекти якої за останні роки піддалися істотньому перегляду. Нові результати фундаментальних та клінічних досліджень патофізіології сепсису свідчать, що системна запальна відповідь організму на інфекцію є головним патогенетичним механізмом розвитку септичного npоцeсу [Ю.В. Одинець, 1997; В.Ф. Саєнко, 1997; П.Г. Брюсов та співавт., 1998; Б.Р. Гельфанд та співавт., 1998; І.А. Ерюхін та співавт., 1998; І.П. Шлапак, 1998; R.C. Bone, 1994; А.D. Cumming, 1994; E.H. Farthamann et al., 1994; U. Schoffel, 1994; D.C. Morrison et S.E. Bucklin, 1995 та інші].

Найважливішим досягненням, що змінило всю концепцію патогенезу сепсису, було відкриття групи ендогенних медіаторів системної запальної реакції, каскадний характер дії яких визначає основні клінічні прояви сепсису і веде до розвитку синдрому полі органної недостатності [М.М. Вядро, 1990; С.М. Бєлоцький та співавт., 1998; В.А. Карлов, 1998; R.L. Barron, 1993; P.E. Marik, 1993; M. Odenh, 1993; D. Zhou et al., 1993; R. Belk,1994; R. Bone, 1994; A.D. Cumming, 1994; C.J. Lowensteim et al., 1994; A. Salgado et al., 1994; J. Cohen, 1995; A.S. Dofferhoff et al., 1995 та інші].

За останні 40-50 років суттєво змінився характер мікрофлори при сепсисі. До використання антибіотиків широкого спектру дії збудниками сепсису частіше були стрептококи і стафілококи, але з появою та широким клінічним застосуванням нових потужних антибіотиків все більшу роль стала грати нозокомінальна грамнегативна інфекція - кишкові палички, палички синьо-зеленого гною, протей, клебсієла [В.Г. Бочоришвілі, 1993; І.Д. Долідзе та співавт., 1993; О.В. Олексієнко та співавт., 1995; В.Ф. Саєнко та співавт., 1997; Д.А. Макар та співавт., 1998; В.П. Яковлев та співавт, 1998; E.F. Moffi et al., 1993; G.S. Ifokazu et al., 1996 та інші].

Зросло етіологічне значення неферментуючих грамнегативних бактерій, а також анаеробних неспорообразуючих мікроорганізмів і анаеробно-аеробних асоціацій [Ю.В. Цвелєв та співавт., 1995; Г.Н. Цибуляк, 1995; В.Н. Французов та співавт. , 1998; V. Hamon-Poupinel et al. , 1991; L. Verbist, 1991; R.I. Fass et al. , 1995]. У даний час частота грампозитивного та грамнегативного сепсису приблизно однакова [R.C. Bone, 1994; Y. Cohen, 1995].

Частота випадків сепсису має тенденцію до зростання [Н.Н. Маліновський та співавт., 1997; В.Ф. Саєнко 1997; В.Г. Бочоришвілі та співавт., 1998; А.М. Свєтухін та співавт., 1998; Е.Н. Farthamann et al., 1994; D.C. Morrison et al., 1995; A.S.M. Dofferhold and Y. Buys, 1995], а показник летальності залишається вкрай високим. У Європі щороку реєструється до півмільйона випадків сепсису; у Німеччині від сепсису щорічно вмирає 75 000 хворих - стільки ж, скільки від гострого інфаркту міокарда. У США щорічно реєструється 300 000 випадків тільки грамнегативного сепсису, летальність при якому складає 30-90% [Y. Kieffetal, 1993; C.V. Poole et al., 1993; R. Boun, 1994; D.L. Dunn, 1994; K.H. Lee et al., 1994; Y. Cohen, 1995].

На протязі останніх років показник летальності при сепсисі залишається стабільно високим, незважаючи на вкрай коштовне [Y.A. Tuchschmidt a C.E. Wecher, 1991; B. Kreter , 1992] інтенсивне лікування з призначенням новітніх антимікробних препаратів, комплексний моніторинг гемодинаміки і транспорту кисню, серцево-легеневу ресуституцію з метаболічною підтримкою.

Незадовільні результати лікування сепсису визначають необхідність якнайшвидшої клінічної зміни основних елементів наукової концепції його патогенезу: встановлені ключові ланки системної запальної відповіді повинні бути використані в якості нових діагностичних і прогностичних критеріїв, а вже отримані моноклональні антитіла - для ефективного пригнічування медіаторного каскаду та попередження поліорганної недостатності [Р.І. Новікова та співавт., 1996; С.П. Глянцев, 1998; Є.О. Решетніков та співавт., 1998; В.П. Шано та співавт., 1998; A.R. Exley et al., 1990; R.K. Greenman et al., 1991; E.F. Manzyello, 1997].

Недостатньо вивчена клінічна ефективність нових методів ранньої діагностики сепсису [С.Ф. Багненко та співавт., 1998; Н.В.Бєлобородова та співавт., 1998; В.П. Шано та співавт., 1998; К.Н. Lee et al., 1993; B. Valletet et al., 1993; C. Buck et al., 1994; Y. Stehgle a D. Dries, 1994 та інші], а також клінічне значення феномену транслокації ендотоксину і бактерій крізь слизовату кишкової стінки та його вплив на розвиток синдрому поліорганної недостатності [R.L. Zapoto-Sirvent a I.F. Hansbrough, 1992; A.M. Munster et al., 1993; E.A. Deitch, 1994; P.A. Van Leenwen et al., 1994 та інші]. Потребує вивчення клінічна значимість раннього еюнального (крізь зонд) харчування з метою профілактики феномену бактеріальної транслокації та огородження імунної системи кишечнику від участі в медіаторному каскаді загальної запальної реакції.

Першочерговою задачею є клінічна оцінка синдрому ендотоксикозу у хворих сепсисом та використання методів детоксикації для його пригнічення, застосовуючи при цьому кріоконсервовані біосорбенти [М.М. Велигоцький та співавт., 1994; О.В. Береснєв та співавт., 1995, 1996, 1997; В.І. Мамчич та співавт., 1997; M. Pollack, 1992; U. Kreimeier et al., 1993].

Певне відставання в області клінічних досліджень проблеми сепсису від рівня досягнень науково-теоретичного плану потребує якнайшвидшої корекції: саме недостатність клінічного вивчення сепсису зумовлює низьку ефективність його лікування [R.C. Bone, 1991].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР Харківського інституту удосконалення лікарів разом із Київським інститутом клінічної та експериментальної хірургії за темою “Розробка та впровадження лікарських засобів та нових методів профілактики і лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії”, 1.02.04:046-93 (ГКНТ), а також плану НДР Запорізького інституту удосконалення лікарів (Державний реєстр 0196V014757).

Мета дослідження - підвищення ефективності інтенсивної терапії хворих сепсисом на основі поглиблених досліджень захисно-пристосувальних реакцій, компенсаторних можливостей організму, змін його нейроендокринної, антиоксидантної систем та імунного статусу для їхньої спрямованої корекції в складі комплексного лікування.

Задачі дослідження.

1. У світі нової концепції патогенезу сепсису комплексно вивчити характер та спрямованість реакцій нейроендокринної і антиоксидантної систем, а також імунного статусу організму на ушкоджуючу дію синдрому системної запальної відповіді.

2. Оптимізувати етап ранньої діагностики сепсису з оцінкою порівняльної інформативності основних клінічних та лабораторних критеріїв.

3. Цілеспрямовано вивчити синдром ендогенної інтоксикації при сепсисі з обґрунтуванням критеріїв (об'єктивних маркерів) оцінки його ваги та динамічного контролю ефективності детоксикаційної терапії.

4. Оптимізувати програму інтенсивного лікування сепсису шляхом удосконалення етапів місцевого лікування первинного гнійного осередку, а також загальної комплексної терапії з використанням нових біоадаптогенів природного походження (Апіфлор та ін.), чинників активації неспецифічної адаптаційної відповіді (ВЛОК), а також кріоконсервованих біосорбентів (ксеногепатоцити, спленоцити, перфузат кріоконсервованих фрагментів селезінки, клітин тімусу) і методів спрямованої корекції порушень нейроендокринної, антиоксидантної систем та імунного статусу організму.

5. Вивчити клінічну ефективність розробленої програми інтенсивного лікування сепсису з впровадженням нових розробок у клінічну практику.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено механізми та основні чинники ушкоджуючої дії синдрому системної запальної відповіді на стан нейроендокринної, антиоксидантної систем та імунного статусу організму. Доведено залежність між ступенем порушень нейроендокринного та імунного статусу хворих і спрямованістю перебігу септичного процесу. Встановлено, що прогностично несприятливими ознаками динаміки перебігу сепсису варто вважати рівень кортизолу , що знижується прогресивно , із підвищенням коефіцієнта “кортизол/інсулін” вище 5 од., підвищення активності Т3 та Т4 на фоні підвищеного рівня ТТГ, зниження імунорегулюючого індексу до 1,0-1,2 од. і нижче.

У результаті вивчення процесів перекисного окислення ліпідів та активності антиоксидантної системи при сепсисі вперше встановлено, що при негативній динаміці перебігу процесу виявляється зростання усіх досліджуваних показників активності процесів пероксидації на фоні пригнічування рівня антиоксидантних реакцій. Прогностично несприятливим критерієм є показник навального зниження (падіння) рівня первинних та вторинних продуктів ПОЛ, що передує розвиток важких і часто незворотних ускладнень (септичний шок, синдром ПОН).

Виявлено високий рівень кореляції в оцінці ваги синдрому ендотоксикозу при сепсисі між показниками маркерів інтоксикації та основними його клінічними і лабораторними проявами (критеріями). Обґрунтовано доцільність застосування в комплексі детоксикаційних заходів при важкому (II та III ступінь) ендотоксикозі апаратних методів сорбції, особливо з використанням кріоконсервованих ксеногепатоцитів, фрагментів ксеноселезінки і клітин тімусу (Рішення НДЦПЕ на видачу патентів України на винахід №97104998 від 07.10.98 і №97125767 від 08.10.98).

Новими в науковому та клінічному плані є розробки з оптимізації програми місцевого лікування первинного і вторинних гнійних осередків при сепсисі: обґрунтована доцільність максимального радикалізму їхнього хірургічного опрацювання з наступним лікуванням новими комбінованими препаратами на гідрофільній основі, розробленими в Україні.

Вперше вивчена з позитивним результатом клінічна ефективність сучасних біоадаптогенів (препарати “Ванситон-40”, “Апіфлор” та інші) у комплексному лікуванні хворих сепсисом (Рішення НДЦПЕ на видачу патенту України на винахід №97115429 від 12.10.98).

Встановлено прогностичну значимість вивчення основних показників вихідного імунного статусу хворих сепсисом, а також динаміки їхньої зміни в процесі інтенсивної терапії для спрямованої корекції як гуморальних, так і клітинних імунологічних реакцій.

Правомочність теоретичних положень, що обгрунтовують перспективність розробленої програми інтенсивного лікування сепсису підтверджена позитивним ефектом її клінічного використання, що забезпечило зниження летальності хворих із 23,6 до 17,4% та скорочення термінів перебування в стаціонарі в 1,2 рази.

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі результатів проведених досліджень для широкої клінічної практики розроблена раціональна програма комплексної діагностики та інтенсивного лікування сепсису. Запропоновані для своєчасної діагностики сепсису доступні для практичної хірургії клініко-лабораторні методики, а також ряд критеріїв (маркерів), що об'єктивно класифікують хворих за ступенем ваги синдрому ендогенної інтоксикації. Виділений як важливий у прогностичному плані показник рівня продуктів ПОЛ (первинних та вторинних): їхнє різке зниження завжди передує розвитку важких і часто незворотних ускладнень сепсису (септичний шок, синдром ПОН).

Оптимізовано етап місцевого лікування первинного та вторинних осередків інфекції з використанням нових медикаментозних засобів у формі мазі на гідрофільній основі, розроблених в Україні. Запропоновано схеми емпіричної антибіотико терапії за типом “подвійного” режиму введення, або монотерапії. Стандартний комплекс детоксикаційних заходів збагачений (при інтоксикаційному синдромі II та, особливо, III ступеню) використанням методів апаратної сорбції з введенням у контур (сорбційну колонку) апарату кріоконсервованих гепатоцитів і спленоцитів.

Розроблена схема імунотерапії хворих сепсисом, заснована на аналізі показників антибіотикограми, визначає показання до використання замінної та корегуючої імунотерапії , нерідко в сполученні із сорбційними методами детоксикації (високий рівень ЦІК, високий показник рівня В-лімфоцитів та інші).

Клінічна апробація розробленої програми інтенсивного лікування сепсису, яка проведена в ряді профільних лікувальних закладів, показала її практичну значимість у поліпшенні результатів лікування хворих сепсисом.

Поряд із публікаціями матеріалів дисертації у вітчизняних журналах та наукових збірниках, виданням методичних рекомендацій та виступів на різного рівня кворумах спеціалістів, результати досліджень впроваджені в практику роботи міського гнійно-септичного центру м. Запоріжжя, обласного центру екстремальної медицини та швидкої допомоги м. Запоріжжя, багато-профільних клінічних лікарнях № 2, 3, 7, 9 м. Запоріжжя, м. Мелітополя, м. Енергодара, лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська, 2 міської клінічної лікарні м. Харкова.

Матеріали досліджень з діагностики та лікування сепсису впроваджені в навчальний процес на кафедрах хірургії Запорізького та Харківського інститутів удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача. На підставі аналізу матеріалів літератури та даних патентного пошуку по темі дослідження автором була обґрунтована мета роботи та задачі дослідження. Визначення напрямків дослідження, збір і опрацювання фактичного матеріалу, клінічні обстеження та поділ хворих на групи, виконання більшої частини первинних і повторних оперативних втручань, практичне дослідження означених положень, побудова на їхній підставі відповідних висновків та рекомендацій, підготування рукопису дисертації проведені автором самостійно. Виконав статистичне опрацювання матеріалу та аналіз клінічних досліджень, отримані дані доповів на конгресах, конференціях, товариствах спеціалістів. У колективних публікаціях 80% ідей та розробок належить автору.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені, обговорені та схвалені на засіданнях підсумкової наукової конференції Запорізького інституту удосконалення лікарів (1996, 1997, 1998), Запорізькому обласному науковому товаристві хірургів та урологів (1995), спільному засіданні міського науково-практичного товариства хірургів та гінекологів (Кривий Ріг, 1996), II Національному Конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), науково-практичній конференції “Клінічні питання медицини” (Сімферополь, 1997), Запорізькому обласному науковому товаристві анастезіологів-реаніматологів (1998), міжобласному науковому товаристві хірургів (Запоріжжя, 1998), Харківському обласному науковому товаристві хірургів (1998), Міжнародній конференції “Рани і ранова інфекція” (Москва, 1998).

1. Методологія, матеріали та методи досліджень

Методологія планування та проведення роботи визначила порядок, обсяг та послідовність вирішення основних задач проведеного клінічного дослідження, а також комплексний підхід до оцінки отриманих результатів. Відповідно до цього початковим етапом дослідження було наукове обґрунтування вибору критеріїв для формування відповідальних по клінічнім характеристикам груп хворих - які досліджувались (основна) та контрольна, а також визначення найбільш інформативних методів їх дослідження та контролю ефективності лікування, що забезпечувало сучасній рівень виконання роботи в цілому.

Наступним етапом роботи було накопичення матеріалів клініко-лабораторного дослідження хворих сепсисом, подальший аналіз яких визначив значимість як окремих симптомів, так і лабораторних критеріїв, вираженність яких дозволила провести класифікацію хворих за тяжкістю септичного процесу. Ряд спеціальних методик були застосовані для поглибленого вивчення змін управляючих систем організму при сепсисі - нейроендокринної та імунної, що дозволило обгрунтувати нові методики патогенетичної терапії в комплексному лікуванні сепсису у хворих основної групи.

Заключним етапом дослідження було проведення порівняльного аналізу результатів лікування, тобто ефективність використання розробленої нами інтенсивної програми лікування сепсису та його ускладнених форм.

Клінічна характеристика хворих. Проведене комплексне (клініко-лабораторне) дослідження 158 хворих сепсисом, що знаходилися на обстеженні та лікуванні в міському гнійно-септичному центрі м. Запоріжжя за період з 1991 по 1998 роки. Контрольну групу склали 55 хворих, що були госпіталізовані в стаціонар за період з 1991 по 1994 рр., обстеження та лікування 103 хворих основної групи проведено протягом 1995-1998 рр.

Основну частину хворих як основної, так і контрольної групи складали особи молодого та середнього віку (71,9% та 70,8% відповідно), середній вік хворих був 48,3±1,1 р. (48,1+0,9 р.- у контрольній та 48,5±1,4 р.- в основній групі). Серед хворих контрольної групи чоловіки склали 69,1%, в основній - 49,5%.

Тяжкість стану хворих, які поступали до стаціонару, був у прямо пропорційній залежності від строків виникнення перших проявів сепсису. В цілому тяжкий сепсис зареєстровано при госпіталізації у 60% хворих, як основної, так і контрольної групи, а середні строки поступаючих у стаціонар склали відповідно 6,2 та 6,4 діб.

Супутня патологія спостерігалась приблизно у 90% хворих, як основної, так і контрольної групи. В 11,4% випадків мали місце ознаки декомпенсації, особливо часто при тяжкому сепсисі. Найчастіше зустрічались захворювання серцево-судинної системи (40% в контрольній та 42,7% в основній групі). Відмічено зростання (з 27,3% до 36,9%) числа хворих на цукровий діабет, та зростання (з 18,2% до 28,2%) числа хворих в основній групі, коли сепсис виникав на фоні двох супутніх захворювань (цукровий діабет та ішемічна хвороба серця і т. п.).

Усім госпіталізованим хворим було проведено комплексне клініко-лабораторне дослідження, спрямоване на постановку діагнозу та визначення тяжкості стану хворого сепсисом. Технологія первинного клініко-лабораторного дослідження хворих була стандартною і включала в себе оцінку стану органів та систем, як в плані діагностики сепсису, так і визначення характеру та тяжкості супутньої патології.

Первинними гнійними осередками при сепсисі були в 90,9% випадків у контрольній та в 95,1% в основній - тяжкі гнійні захворювання м'яких тканин (флегмони), часто після тривалого (16,5% спостережень - більше двох тижнів), та в більшості випадків недостатнього їх місцевого лікування (13,9% пацієнтів).

Для діагностики сепсису з визначенням фази (форми) цього патологічного синдрому використовували стандартні клінічні критерії оцінки "вихідного" стану серцево-судинної, легеневої та других систем організму - гіпертермію, тахікардію, зниження АТ, задишку, неврологічні симптоми, лейкоцитоз чи лейкопенію, а також підвищену втрату азоту, як ознаку гіперкатаболізму. Виявлена ступінь порушень клінічного статусу хворого, яка була уточнена даними лабораторного контролю, дозволила класифікувати тяжкість септичного стану (форму сепсису).

На основі даних літератури та власного клінічного досвіду нами для уніфікації оцінки тяжкості септичного синдрому (сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок, синдром ПОН), була розроблена модифікована робоча класифікація сепсису (табл.1 ), клініко-лабораторні показники якої відповідають градації критеріїв порушеного гомеостазу в стандартизованих сучасних класифікаціях сепсису. Використання цієї класифікації в клінічній роботі значно спрощувало та робило швидшим процес діагностичного пошуку.

Таблиця 1 - Робоча класифікація тяжкості сепсису за стандартними клініко-лабораторними критеріями

Досліджуваний показник

Тяжкість септичного періоду

Сепсис

Тяжкий сепсис

Септичний шок

Температура тіла

Гіпертермія >38°С

Гіпертермія з ознобом, рідко гіпотермія

Гіпертермія

Частота серцевих скорочень

Частіше -помірна тахікардія >90 уд./хв.

Тахікардія до 120 уд./хв.

Тахікардія більше 120 уд./хв.,

Частота дихання

Задишка >20/хв. (респіраторний алкалоз)

Картина РДСД (компенсований змішаний ацидоз)

Картина РДСД (декомпенсований змішаний ацидоз)

Рівень АТ

Артеріальна гіпотензія ( АТ <100 мм. рт. ст.)

Артеріальна гіпотензія ( АТ <90 мм. рт. ст. із збереженням реакції на поповнення ОЦК)

Артеріальна гіпотензія і шок, рефрактерні до об'ємного навантаження

Неврологічний статус

Дратівливість, заторможеність, міалгії (рідко)

Сплутаність свідомості, сонливість, міалгії (рідко)

Ступор, кома

Функції печінки

Помірно порушені (білірубінемія <60 ммоль/л)

Виражені порушення (білірубінемія >60 ммоль/л, гіпопротеінемія)

Декомпенсовані порушення усіх функцій

Показники гемограми

Число лейкоцитів частіше >13-15000/мкл, рідше <3500/мкл

Число лейкоцитів >15-30000/мкл або (все частіше) <3000/мкл

Лейкопенія. Анемія. Тромбоцитопенія

Глюкоза крові

Гіперглікемія (звично у діабетиків)

Гіпоглікемія частіше

Гіпоглікемія

Діагностична програма обстеження хворих основної групи була розширена за рахунок застосування ряду спеціальних методів дослідження, що дозволило, відповідно до сучасних вимог, трактовку синдрому сепсису базувати на клініко-патофізіологічному його діагнозі, бактеріологічному та імунологічному діагнозі.

Методи лабораторного дослідження. Стандартні лабораторні дослідження - загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози крові, біохімічні дослідження функції печінки, нирок, визначення рівня загального білка крові та білкового спектру сироватки, показників згортуючої та протизгортуючої систем - виконувались загально прийнятними класичними методами, які викладені в "Уніфікованих" програмах досліджень. Гази крові та кислотно-лужний баланс визначали у капілярній артеріалізованій крові за допомогою газоаналізатору "Компакт-1" фірми АVL-List (Австрія). Для визначення рівня ПСММ використовували скринінговий метод, запропонований Н. І Габрієлян та співавт., (1981). Дослідження проводилося на спектрофотометрі (СФ-24, СРСР) при довжині хвилі 254 нм.

Імунна реактивність хворих сепсисом оцінювалась шляхом вивчення ряду показників за методиками, які викладені в методичних рекомендаціях "Унифицированные иммунологические методы обследования больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения" (1981). Дослідження проведено в динаміці - при вступі до стаціонару, на 7-8, 12-16 та 25-30 добу, а при необхідності - і у більш ранні чи пізніші строки. Вивчали абсолютний та процентний вміст лімфоцитів у крові, кількість Т - лімфоцитів по реакції спонтанного розеткоутворювання (Е-РОК), вміст В - лімфоцитів із допомогою реакції ЕАС - розеткоутворювання (ЕАС-РОК). Визначали вміст Та лімфоцитів (активні), Тh - і Тs - лімфоцитів (теофілін - резистентних та теофілін - чутливих), а також коефіцієнт супресії (Тh/Тs); крім цього досліджували нульові лімфоцити. Імуноглобуліни класів G, А, М, вивчали методом радіальної імунодифузії на агарі по Манчіні (1965).

Із показників неспецифічного імунітету вивчали фагоцитарну активність нейтрофілів (НСТ - тест, фагоцитарне число), активність комплементу, а також циркулюючі імунні комплекси.

Стан гормонального гомеостазу хворих сепсисом досліджували радіоімунними методами. Про стан гіпофізарно-тиреоїдної системи судили по результатам дослідження тиреотропного гормону гіпофізу (ТТГ), трийодтиронину (Т3), тироксину (Т4). Для цих досліджень використовувались набори фірми ВУК-МАLLING-RОDТ, Німеччина (ТТГ) та фірми ХОП ИБОХ, Білорусь (Т3, Т4). Визначення кортизолу та інсуліну проводились із допомогою радіоімунних методів із використанням стандартних наборів реактивів, зазначених вище. Для вимірювання радіоактивності використовували скануючий гамма-лічильник виробництва фірми LКВ (Швеція).

Процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) досліджували шляхом вивчення первинних і вторинних продуктів пероксидації та малонового діальдегіду. Загальні ліпіди досліджувались із використанням стандартних наборів виробництва фірми "Lachemа" (Чехословаччина). Оптична густина комплексу вимірювалась на спектрофотометрі (СФ-46, СРСР).

Активність антиоксидантних процесів в організмі досліджувались визначенням вітамінів А і Е методом Тhompson у модифікації Р.Т. Черняускене (1987); вітаміну С - методом Farmer S.G. в модифікації Т.І.Ларіної та співавт., (1987): активність каталази - методом М.А. Королюк та співавт., (1988); визначення церулоплазміну - уніфікованим методом Ревіка в модифікації С.В. Бестужева та В.Т. Колба (1976).

Комплекс бактеріологічних досліджень складався із мікробіологічного вивчення ран в динаміці (характер мікрофлори, ступінь її чутливості до активних препаратів, рівень мікробної забрудненості ран) та бактеріологічних аналізів на гемокультуру. Ідентифікація мікрофлори була стандартною. Оцінка її чутливості до антибактеріальних препаратів проводилась експрес-методом, запропонованим М.Ф. Камаєвим та В.П. Ващуком (1975), що дозволяло отримати відповідь через 4 години. Правильність відповіді контролювали результатами визначення чутливості за допомогою стандартних методик через 24-48 годин. Для оцінки рівня мікробної забрудненості тканин проводили біопсію краю та дна рани з послідовним посівом та вирощуванням ранової мікрофлори, підрахунком колоній та підрахунком кількості мікробних особів на 1г тканини (М.І. Кузін та співавт., 1980).

Одержані в цифровому виразі результати оброблені непараметричними методами "Хі - квадрат" за допомогою системи програм для аналізу даних SТАТGRАРНІСS, розроблених фірмою STSС ІNC., USА. Результати проведених досліджень оброблялися на ПЕЛМ типу ІВМ РS/1 на програмному забезпеченні фірми "Місгоsоft" із використанням пакету програм WINWIRD та SТАТІК.

2. Результати власних досліджень

Діагностика сепсису. Зміни нервової системи при вступі до стаціонару у хворих сепсисом носили поліморфний характер: загальне нездужання та слабкість відзначали усі хворі, 89,1% пацієнтів турбував головний біль, більш 82% хворих скаржилися на розлад сну. Слід зазначити, що астенічна симптоматика у хворих, які видужали, залишалася аж до виписки.

Температура тіла вище 38 С зареєстрована в 71% спостережень.

Кількість серцевих скорочень до 90 ударів на хвилину у хворих як контрольної, так і основної груп зареєстровано з однаковою частотою (16,4% та 16,5%). Тахікардія до 120 уд/ хв. була відзначена відповідно в 63,6% та 69,7% спостережень і перевищувала 120 ударів - у 21,9% хворих контрольної та у 23,3% основної груп.

Паралельно з тяжкістю загального стану зростала задишка (частота подиху більш 20 у хвилину), що мала місце в 72% хворих, стан яких розцінювався як середньої ваги (перша підгрупа), та в 88% пацієнтів із важким загальним станом (друга підгрупа).

Аналогічно змінювався газовий склад крові, що зумовлено, з одного боку, більш вираженим анемічним синдромом при важкому загальному стані, з іншого боку - вираженою гіпоксією. Це свідчить про те, що гіпоксія виникає через появу ділянок легенів практично невентилюємих, але перфузуємих, що у свою чергу веде до шунту венозної крові в артеріальне русло.

При більш легкому перебігу сепсису виявлена тенденція до розвитку ацидозу, тоді як тяжкі форми хвороби, як правило, характеризувалися алкалозом із надлишком буферної основи (ВЕ).

Анемічний синдром (кількість еритроцитів менше 3,0х1012 /л, гемоглобін менше 100 г/л) характерний для обох підгруп і був зареєстрований більше, ніж у 80% спостережень. При цьому більш вираженим він був у хворих із важким загальним станом.

Як у контрольній, так і в основній групах, відповідно в 90 та 93% хворих, відзначений лейкоцитоз (більш 12,0х109 /л) із зсувом лейкоформули вліво. Але якщо важкість стану не відбивалася на кількості лейкоцитів (Р>0,05), то склад лейкоформули свідчив про те, що ядерний зсув у хворих з важким загальним станом більш виражений (Р<0,01), ніж у хворих першої підгрупи.

Швидкість осідання еритроцитів понад 60 мм/год у хворих із важким перебігом захворювання, як контрольної, так і основної груп спостерігалася в 2,7 рази частіше, ніж у хворих першої підгрупи.

Зміни в сечі характеризувалися протеінурією, збільшенням кількості лейкоцитів та незмінних еритроцитів, появою гіалінових циліндрів. Рівень креатиніну вірогідно (Р < 0,001) перевищував нормальні показники в обох групах і наростав паралельно важкості протікання захворювання.

Явище токсичного гепатиту в хворих із важким перебігом захворювання в 1,3 рази перевищували показники хворих першої підгрупи. Аналогічні дані отримані при дослідженні загального білка та його альбумінових і глобулінових фракцій.

Гіперкоагуляційний синдром був характерний для обох підгруп і обумовлювався, насамперед, збільшенням концентрації фібріногену, у той час, як підвищений рівень вільного гепарину свідчив про різку активацію протизгортуючої системи.

Бактеріологічне дослідження ран хворих сепсисом містило в собі ідентифікацію збудника, його чутливість до антибактеріальних препаратів, а також кількісну характеристику.

Мікробіологічний контроль первинних гнійних осередків при сепсисі, проведений постійно на протязі 1991-1998 рр., показав, що за цей період виникли істотні зміни в мікробному пейзажі ран: висіюваність стафілококів у монокультурі зменшилася з 42,3% (1991 р.) до 26,8% (1998 р.), а грам(-) мікрофлора зросла з 37,9% (1992 р.) до 55,4% (1998 р.); особливо помітним був зріст висіюваністі паличок синьо-зеленого гною (у 1,5 рази). На сьогодні обсеменіння ран грам (+) і грам (-) мікрофлорою зустрічається з однаковою частотою (рис. 1, 2).

Рис. 1. Період 1991-1994 рр.

Рис. 2. Період 1995-1998 рр. Динаміка в етіологічній структурі гнійної хірургічної інфекції на висіюваність мікрофлори із ран хворих сепсисом: 1 - стафілококи; 2 - стафілококи в асоціаціях; 3 - стрептококи; 4 - палички синьо-зеленого гною; 5 - кишечна паличка; 6 - протей; 7 - коліморфні бактерії; 8 - асоціації грам негативних мікроорганізмів

Бактеріємія при сепсисі виявлена в 78,2% хворих контрольної та 76,7% - основної груп. Порівняно частіше при позитивних посівах гемокультури в крові хворих сепсисом виявляються стафілококи, проте висіваємість їх знизилася з 43,7% (контрольна група) до 36,9% (основна група), при цьому зросло число виявлень у крові грам (-) бактерій. Ці збудники, як показали результати досліджень, мають більш виражену поліантибіотикорезистентність, ніж стафілококи (рис. 3, 4).

Пояснити причини цих змін допоміг аналіз антибіотико грам різноманітних видів збудників, що свідчив про те, що темпи наростання полі резистентності в грам (-) бактерій були вище, ніж у грам (+) мікрофлори. Ця обставина пояснюється переважним механізмом передачі ознаки антибіотико стійкості від резистентних до первинно чутливих клітин мікробної популяції, що у грам (-) мікроорганізмах здійснюється за допомогою плазмід і реалізується в більш коротші терміни.

Рис. 3. Період 1991-1994 рр.

Рис. 4. Період 1995-1998 рр. Видовий склад мікрофлори, виділений із крові. Мікроорганізми: 1 - зріст не отримано; 2 - грампозитивні; 3 - грамнегативні; 4 - аспорогенні

У переважному (96%) числі спостережень, як серед хворих основної, так і контрольної групи, розвиток сепсису зареєстровано на “фоні” масивних (великих і глибоких) та погано санованих первинних гнійних осередків із високим рівнем мікробної забрудненості тканин. Не спостерігалося випадків розвитку сепсису у хворих, мікробна забрудненість гнійних ран у яких була нижче 102-3 мікробних тіл на 1 г тканини.

Результат проведеного порівняльного аналізу хворих контрольної та основної груп за віковими показниками, характером запального процесу, виразності синдрому інтоксикації, клініко-лабораторними показниками і супутньої патології свідчили про те, що дані групи порівняльні. Проведений за критеріями сучасної класифікації сепсису аналіз випадків захворювання, підтверджує факт однакової частоти клінічних форм в обох групах: у контрольній групі (55 хворих) типова картина сепсису зареєстрована в 22 хворих, в основній (103 хворих) - у 43 спостереженнях. Тяжкий сепсис - відповідно в 33 і 60 хворих, з них: септичний шок - 4 у контрольній та 7 - в основній групах; синдром ПОН - у 5 та 8 хворих.

У вивченні патогенезу розвитку сепсису важливе значення має дослідження гормональних та біоактивних речовин, імунологічних і метаболічних показників, оскільки дозволяє охопити головні ланки регуляторних систем організму, що здійснюють метаболічну адаптацію за цєї патології.

З метою оптимізації лікувальної програми вивчені недостатньо відомі параметри нейроендокринної та антиоксидантної систем, перекисного окислення ліпідів і імунного статусу у хворих сепсисом.

Вивчення основних гормонів периферійної ланки адаптаційної системи кортизолу та інсуліну показало, що вміст їх у крові у хворих сепсисом змінюється в залежності від ваги стану на момент обстеження. Так, при надходженні до стаціонару рівень кортизолу був в 1,6 раза вище норми, що свідчить про активацію глюкокортикоїдної функції наднирників. Проте в третини пацієнтів рівень кортизолу не виходив за межі фізіологічної норми, що в умовах реакції тривоги варто розглядати як ознаку зриву компенсаторних можливостей організму. Підвищення рівня кортизолу у видужалих хворих на 7-8 добу післяопераційного періоду варто розглядати як наявність компенсаторного резерву захисних сил організму та про відсутність такого у випадках летального кінця. Помірне підвищення кортизолу на момент клінічного видужання свідчить про те, що реабілітаційний період до моменту виписки не закінчується, а адаптаційно-компенсаторні можливості організму знаходяться в стадії резистентності. У 63,6% померлих хворих відзначений низький рівень кортизолу, що відповідало стадії виснаження.

Рівень інсуліну в крові хворих сепсисом до лікування підвищувався в 3 рази, що варто трактувати як адекватну реакцію організму на збільшення вмісту кортизолу та "утримання" глюкози крові в межах фізіологічної норми.

На 7-8 добу у видужалих хворих динаміка інсуліну не зазнавала змін, у той час як у померлих хворих на фоні низького рівня кортизолу в 38,9% спостережень відзначене подальше збільшення інсуліну в крові (Р<0,001), що обумовлювало виснаження вуглеводних резервів і настання фази виснаження.

На 12-16 добу рівень інсуліну у видужалих хворих знижувався на 28,7% (Р<0,001), що має адаптаційне значення, оскільки при цьому підвищується чутливість тканин до дії глюкокортикоїдів. У групі померлих хворих рівень інсуліну також знижувався, але вірогідно (Р<0,01) перевищував показники видужалих пацієнтів.

На 25-30 добу рівень інсуліну не перевищував показник здорових осіб, що свідчило про перехід організму на інший рівень регуляції, більш ощадливий та більш доцільний. У цьому полягає біологічна доцільність зниження рівня інсуліну (табл. 2).

До лікування коефіцієнт співвідношення кортизолу до інсуліну у хворих сепсисом збільшувався в 2,3 рази без достовірних розходжень (Р>0,05) у групі видужалих і померлих. У процесі лікування у видужалих хворих коефіцієнт знижувався і на 25-30 добу не перевищував нормальні величини. Така зміна коефіцієнту доводить, що при сепсисі в стані адаптаційних процесів виникають значні зміни. З фази тривоги, характерної для рівня центральних механізмів регуляції, вони переходять у другу фазу - резистентності на рівні периферичних механізмів забезпечення загального адаптаційного синдрому.

Таблиця 2 - Динаміка показників рівня кортизолу та інсуліну у хворих сепсисом (M±m)

Групи хворих

Величина показників

Контрольна група п=30

Строки дослідження

При вступі

7-8 доба

12-16 доба

25-30 доба

Кортизол, нмоль/л

528,028,6

Видужалі (п=85)

858,432,7*(п=79)

921,754,8* (п=73)

813,341,2* (п=64)

734,836,7* (п=52)

Померлі (п=18)

24,93,7* (п=17)

36,2 4,1** (п=13)

31,73,9** (п=11)

14,3 2,4** (п=9)

Інсулін, мкед/мл

8,50,7

Видужалі (п=85)

25,63,4* (п=79)

24,82,7* (п=73)

17,22,2* (п=64)

8,90,9* (п=52)

Померлі (п=18)

863,647,3*(п=17)

612,4 68,7** (п=13)

623,958,2** (п=11)

437,2 71,5* (п=9)

Примітки: 1.*- р<0,05 у порівнянні із нормальними значеннями. 2.**- те ж із показниками видужалих.

У померлих хворих коефіцієнт співвідношення кортизолу до інсуліну коливався в межах від 2,2 до 7,4 одиниці, що свідчило про відсутність резерву компенсаторних можливостей організму та порушення енергозабезпечення адаптаційних процесів у фазі виснаження.

Встановлено, що активація тиреотропної функції гіпофізу, яка спостерігалась, носила пристосувальний характер і була пов'язана з енергетичним забезпеченням специфічних та неспецифічних адаптаційних реакцій організму. У видужалих і померлих хворих у динаміці дослідження достовірних розходжень в рівні ТТГ не виявлено (Р>0,05). Проте, у 27,8% померлих відзначено вкрай низький рівень ТТГ, що свідчить про повне порушення гормонального гомеостазу.

До лікування рівень Т3 і Т4 у хворих сепсисом у 1,2 - 1,3 рази (Р <0,001) перевищувало аналогічні показники здорових осіб.

Проте, у 10,7% хворих рівень Т3 і в 9,7% Т4 не виходив за межі фізіологічної норми, а в 22,3% рівень трийодтиронину та у 24,3% рівень тироксину були зниженими.

Оскільки взаємовідносини між центром та периферією в ендокринній системі базується на принципі реципрокності, то усі фізіологічні та адаптаційні зміни в системі гіпофіз-щитовидна залоза можуть протікати тільки в протилежних напрямках. Тому підвищення рівня Т3 і Т4 свідчить про блокаду негативного зворотного зв'язку і, таким чином, про порушення гормонального гомеостазу.

На 7-8 добу післяопераційного періоду як у видужалих, так і в померлих хворих рівень Т3 і Т4 продовжував залишатися вірогідно підвищеним (Р<0,001), але не перевищував аналогічні показники до лікування (Р>0,05). Очевидно, у даному випадку, гіпертироксинемія не є результатом збільшення тиреоїдної активності, а є наслідком зміни спроможності тироксинзв'язуючих глобулінів із плазми.

При виникненні ускладнень та летальному кінці коливання рівнів Т3 і Т4 зрушувалися у бік нижньої межі норми і складали 74,8% та 79,2%. Хворих із гіперфункцією не спостерігалось.

На 25-30 добу рівень Т3 і Т4 не виходив за межі показників верхньої фізіологічної норми, проте повної нормалізації показників не відбувалося, що вказувало на необхідність продовження лікувальних заходів (табл. 3).

Враховуючи, що вільно-радикальне окислення ліпідів є одним з основних пускових чинників процесу ушкодження клітини, а його стан у хворих сепсисом освітлено недостатньо та суперечливо, проведене дослідження процесів ПОЛ у 103 хворих сепсисом та 27 у здорових осіб. Вивчалася кількість загальних ліпідів крові, рівень первинних продуктів переокислення гідроперекисів ліпідів, швидкість реакції пероксидації та рівень вторинних продуктів ПОЛ - малонового діальдегіду і шиффових основ.

Таблиця 3 - Динаміка показників рівня тиреотропного гормону гіпофізу, трийодтиронину та тироксину у хворих сепсисом (Mm)

Групи хворих

Величина показників

Контрольна група п=30

Строки дослідження

При вступі

7-8 доба

12-16 доба

25-30 доба

ТТГ, мкмЕ/л

1,828,6

Видужалі (п=85)

2,110,12* (п=79)

2,120,17* (п=73)

2,090,23* (п=64)

1,920,43* (п=52)

Померлі (п=18)

2,060,23* (п=17)

2,14 0,32* (п=13)

2,160,47* (п=11)

1,67 0,54** (п=9)

Т3, нмоль/л

1,720,21

Видужалі (п=85)

2,130,14* (п=79)

2,130,27* (п=73)

1,960,13* (п=64)

1,780,18 (п=52)

Померлі (п=18)

2,110,34* (п=17)

2,14 0,36* (п=13)

1,680,41* (п=11)

1,64 0,32** (п=9)

Т4, нмоль/л

110,011,2

Видужалі (п=85)

153,112,3*(п=79)

156,316,4* (п=73)

126,318,4* (п=64)

116,217,7 (п=52)

Померлі (п=18)

154,211,8*(п=17)

156,8 21,2* (п=13)

104,17,8** (п=11)

96,7 12,3** (п=9)

Примітки: 1.*- р<0,05 у порівнянні із нормальними значеннями. 2.**- те ж із показниками видужалих.

Кількість загальних ліпідів у хворих сепсисом до лікування та у динаміці лікування було значно знижено (Р<0,001), що свідчить про значне порушення клітинного метаболізму та різке зниження функціональної активності лейкоцитів. У випадках летального кінця кількість ЗЛ статистично вірогідно не змінювалося (Р>0,05), що вказує на відносну стабільність ліпідної системи та необхідність достатньо тривалого часового фактору, щоб відбулися незворотні зміни в системі білково-ліпідних комплексів.

Оскільки ЗЛ є основним субстратом процесів пероксидації, то зменшення їхньої кількості побічно свідчить про інтенсифікацію процесів ПОЛ - АОС.

Порівняльне дослідження первинних продуктів ПОЛ показало, що як до, так і в процесі лікування є значна активація реакції пероксидації. Тільки до періоду стабілізації захворювання, на 12-16 добу, відзначалося чітке зниження інтенсивності реакції ПОЛ (Р<0,01). При цьому темп нормалізації швидкості реакції ПОЛ залежав від обсягу оперативного втручання та протяжності первинного гнійного осередку.

Вивчення вторинних продуктів пероксидації - малонового діальдегіду та шиффових основ показало, що накопичення вторинних продуктів ПОЛ збільшується аж до стабілізації захворювання і повільно зменшується в міру видужання.

Виявлено чіткий взаємозв'язок між тяжкістю септичного процесу і коливанням усіх досліджуваних продуктів ПОЛ: спостерігалося підвищення концентрації первинних та вторинних продуктів у період прогресування захворювання, тенденція до нормалізації в період стабілізації процесу, падіння рівня всіх досліджуваних інгредієнтів при розвитку септичного шоку і летального кінця.

Тривке наростання концентрації первинних та вторинних продуктів ПОЛ відзначали при прогредієнтному перебігу захворювання, невдало підібраній антибактеріальній терапії, або при недостатній санації первинного осередку.

У померлих хворих виявлена така закономірність: високий рівень первинних та вторинних продуктів ПОЛ, що зберігається досить тривалий час, починав протягом 1-2 доби швидко знижуватися до нормального, а потім і до патологічно низького. Інтенсивне зниження концентрації продуктів ПОЛ, як правило, свідчило про глибокі неозворотні деструктивні процеси біологічних мембран, розвиток бактеріального шоку (табл. 4).

Антиоксидантна система сприяє гальмуванню процесів аутоокислення та забезпечує сталість низького рівня радикалів у клітині. Проведено дослідження прямого ферментативного антиокислювача - каталази, водорозчинного антиокислювача - аскорбінової кислоти, жиророзчинених антиокислювачів - вітамінів А і Е, мідьвміщуючого білку - церулоплазміну.

Аналіз результатів дослідження показує, що у хворих сепсисом до лікування відзначається пригнічення ферментативного антиокислення, що підтверджується зниженням загального рівня каталази в 2,1 рази, вітаміну С - у 2 рази, вітамінів А і Е в 1,4 рази. У процесі лікування досліджувані інградієнти у видужалих хворих поступово збільшувалися і на 25-30 добу активність каталази та рівень аскорбінової кислоти складали відповідно 80,9% та 87,6% від норми, а рівень вітамінів А і Е нормалізувався.

Активність церулоплазміну у видужалих хворих до лікування в 1,8 рази була вище норми, знижувалася в процесі лікування і до моменту клінічного видужання складала 67,7% від нормальних величин, що свідчить про наявність прихованої дихальної недостатності та було свідком компенсаторної реакції на пригнічення окисних процесів.

При розвитку септичного шоку та у випадках летального кінця показники антиоксидантної системи практично не визначалися, що вказувало на некерований процес пероксидації (табл. 5).

Результати порівняльного дослідження системи ПОЛ - АОС і оцінки її функціонального стану у хворих сепсисом свідчать про пригнічення активності антиоксидантної системи та інтенсифікації у них процесів пере окислення ліпідів. Ці зміни є патогенетичною основою численних ускладнень і потребують проведення спеціальних корекційних лікувальних та профілактичних заходів.

Таблиця 4 - Динаміка процесів пероксидації у хворих сепсисом (M±m)

Досліджуваний показник

Контроль п=27

Строки дослідження

При вступі

7-8 доба

12-16 доба

25-30 доба

Видужалі п=82

Померлі п=16

Видужалі п=73

Померлі п=11

Видужалі п=64

Померлі п=10

Видужалі п=53

Померлі п=6

ГПЛ233 в мл

3,51±0,24

6,27±0,73*

8,12±1,02**

8,52±1,32*

10,61±1,23**

5,46±0,68*

12,12±2,31**

4,21±0,32*

9,32±2,63**

ГПЛ233 на 1мг ліпідів

1,03±0,02

2,28±0,24*

3,12±0,41**

2,47±0,21*

3,43±0,52**

2,17±0,43*

3,43±0,26**

1,08±0,14

3,21±0,32**

ГПЛ273 в мл

0,65±0,07

1,58±0,42*

1,76±0,37**

1,78±0,53*

1,94±0,73**

1,53±0,32*

1,86±0,43**

0,70±0,16

1,79±0,62**

ЗЛ в г/л

6,65±0,41

4,24±0,52*

3,27±0,41**

3,63±0,41*

3,28±0,37**

3,19±0,39*

3,18±0,29*

3,93±0,32*

3,02±0,19**

МДА, мкмоль/л

10,45±0,42

18,57±0,54*

23,18±1,63**

26,22±1,33*

35,53±1,17**

15,43±1,03*

32,12±0,96**

12,54±0,43*

20,62±2,24**

ШО, умов.од.

7,20±0,82

15,47±1,73*

19,32±1,42**

22,39±1,45*

23,12±1,18*

11,56±0,62*

20,39±0,87**

9,32±0,87*

17,62±1,34**

Примітки: 1.* - р<0,05 у порівнянні із нормальними значеннями. 2.**- те ж із показниками видужалих.

З'ясовування стану імунного статусу необхідно не тільки для розуміння закономірності розвитку сепсису, але і для можливості розробки критеріїв прогностично несприятливого післяопераційного періоду та його ускладнень.

Віддаючи первинну роль процесам саморегуляції імунної системи, необхідно відзначити, що на рівні цілісного організму функціональна активність популяцій лімфоїдних клітин знаходиться під постійним впливом нейрогуморальних, ендокринних чинників, а також стану клітинних біомембран.

Нами вивчені основні показники клітинного і гуморального імунітету, а також неспецифічні показники резистентності організму.

Вивчення імунологічного моніторингу дозволило нам виділити в залежності від виявлених порушень три групи.

Перша група, найчисленніша - 74,6% хворих, із супресивним типом імунної відповіді. Померло 14 хворих, летальність склала 18,2%.

Друга група подана хворими з рівномірно активованим типом імунної відповіді. Даний тип відзначений у 11,6% спостережень. Летальності в другій групі хворих не було.

Хворі зі змішаним типом імунного статусу склали третю групу - 13,6% спостережень. При цьому відзначено нормальний або супресивний гуморальний імунітет і активація деяких показників клітинної ланки при нормальному або зниженому рівні комплементу. Ці зміни свідчили про сенсибілізацію Т-клітинних популяцій антигеном і розвитку аутоімуних процесів. Летальність у третій групі склала 28,6%.

Результати дослідження клітинної і гуморальної ланок імунітету разом із показниками неспецифічної резистентності організму при сепсисі в залежності від типу імунного статусу хворих подані в табл. 6 та 7.

Таблиця 5 - Динаміка рівня антиоксидантів у хворих сепсисом (M±m)

Досліджуваний показник

Контроль п=27

Строки дослідження

При вступі

7-8 доба

12-16 доба

25-30 доба

Видужалі п=82

Померлі п=16

Видужалі п=73

Померлі п=11

Видужалі п=64

Померлі п=10

Видужалі п=53

Померлі п=6

КТ, мкат/л

26,66±1,91

14,72±1,74*

10,12±1,08**

16,65±1,09*

9,34±0,82**

17,36±1,41*

9,35±0,67**

22,64±0,89*

8,16±1,03**

Віт. С, мкмоль/л

83,46±3,18

46,21±2,48*

42,32±2,14**

48,76±2,33*

42,84±1,96**

63,34±3,12*

48,34±2,16**

74,32±2,23*

44,12±2,08**

Віт. А, мкмоль/л

2,39±0,16

1,87±0,43*

1,89±0,51*

1,84±0,21*

1,83±0,17*

1,86±0,22*

1,79±0,33**

2,36±0,16

1,81±0,42**

Віт. Е, мкмоль/л

18,79±0,73

15,35±0,48*

12,13±0,27**

13,34±0,64*

11,83±0,48*

15,66±0,54*

11,32±0,21**

18,56±0,76

10,12±0,36**

ЦП, мкмоль/л

1,24±0,05

2,21±0,24*

2,20±0,43*

2,28±0,49*

2,29±0,64*

2,11±0,65*

2,27±0,35**

1,39±0,16*

2,15±0,46**

Примітки: 1.*- р<0,05 у порівнянні із нормальними значеннями. 2.**- те ж із показниками видужалих.

У померлих хворих ензиматична активність нейтрофілів прогресивно знижувалася, що вказує на виснаження їхніх фагоцитарних функцій.

Збільшення показників фагоцитозу в динаміці лікування у видужалих хворих є прогностично сприятливою ознакою, у той час як різке зниження фагоцитарного числа у померлих свідчило про нездатність фагоцитів переварювати захоплені мікроби. Відповідно до цих розробок оптимізована програма інтенсивного лікування хворих сепсисом основної групи, що включає: опрацювання первинного осередку інфекції; раціональну антибіотикотерапію; придушення ендотоксикозу; спрямовану імунокорекцію.

Таблиця 6 - Показники клітинного імунітету при сепсисі в залежності від типу імунного статусу хворих

Тип імунного статусу

Строки дослідження

Досліджуваний показник відносно норми (N)

Т-лімфоцити

Ta

Th

Ts

Th/Ts

О-лімфоцити

Супресивний (п=77) Летальність - 18,2%

До лікування

Знижені

Знижені

Знижені

Знижені

Знижені

Норма

В динаміці - видужалі

Підвищені

Підвищені

Підвищені

Підвищені

Підвищені

Деяке підвищення

- померлі

Без динаміки

Знижені

Знижені

Підвищені

Підвищені

Різке підвищення

Наслідок - видужалі

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Дещо підвищені

- померлі

Різко знижені

Різко знижені

Різко знижені

Різко підвищені

Різко підвищені

Різко підвищені

Рівномірно активований (п=12) Летальність - О

До лікування

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

В динаміці - видужалі

Часове зниження

Часове зниження

Норма

Норма

Норма

Декілька підвищені

Наслідок - видужалі

Норма

Норма

Норма

Норма

Норма

Дещо підвищені

Змішаний з розвитком аутоімунних процесів (п=14) Летальність - 28,6 %

До лікування

Підвищені

Підвищені

Підвищені

Декілька вище норми

Декілька нижче норми

Норма

В динаміці - видужалі

Плавне зниження

Плавне зниження

Плавне підвищення

Без динаміки

Плавне зниження

Деяке підвищення

- померлі

Різке зниження

Різке зниження

Різке зниження

Підвищенні

Зниженні

Різке підвищення

Наслідок - видужалі

Різке зниження (42% от N)

Різке зниження (89% от N)

Різке зниження (82% от N)

Норма

Декілька нижче норми

Помірно підвищені

- померлі

Різке зниження (42% от N)

Різке зниження (51% от N)

Різке зниження (53% от N)

Різке підвищення

Різке зниження (менше 1,0-1,2)

Різке підвищення

Таблиця 7 - Показники гуморального імунітету та неспецифічної резистентності організму при сепсисі в залежності від типу імунного статусу хворих

Тип імунного статусу

Строки дослідження

Досліджуваний показник відносно норми (N)

В-лімфоцити

Ig G

Ig M

Ig A

ЦІК

Комплемент

НСТ-тест

Фагоцитарне число

Супресивний (п=77) Летальність - 18,2%

До лікування

Знижені

Знижені

Знижені

Знижені

Знижені

Знижені

Півищено в 4 рази

Знижено

В динаміці - видужалі

Підвищені

Поступовий зріст

Поступовий зріст

Поступовий зріст

Знижені

Підвищені

Знижені

Легке зниження

- померлі

Зниження

Подальше зниження

Подальше зниження

Подальше зниження

Підвищені

Знижені

Знижені

Різке зниження

Наслідок - видужалі

Норма

Близько до N (82%)

Близько до N (90%)

Близько до N (93%)

Близько до N (92%)

Близько до N (93%)

Підвищено в 2 рази від N

Близько до N (83%)

- померлі

Підвищені

Різко знижені (43% от N)

Різко знижені (44% от N)

Різко знижені (46% от N)

Різко підвищені

Різке зниження (в 2 раза)

Знижено (на 30% від N)

Знижено (73% от N)

Рівномірно активований (п=12) Летальність - О

До лікування

Декілька знижені

Норма

Норма

Норма

Ледь підвищені

Знижені

Підвищено в 2 рази

Норма

В динаміці - видужалі

Підвищені

Підвищені

Без динаміки

Без динаміки

Норма

Вище N на 30%

Знижені

Ледь знижено

Наслідок - видужалі

Норма

Підвищені

Норма

Норма

Норма

Підвищені

Норма

Ледь знижено

Змішаний з розвитком аутоімуних процесів (п=14) Летальність - 28,6 %

До лікування

Знижені

Норма

Норма

Норма

Підвищені

Знижені

Ледь підвищено

Ледь підвищено

В динаміці - видужалі

Деяке підвищення

Деяке зниження

Деяке зниження

Норма

Зниження

Майже без динаміки

Близький до N

Легке зниження

- померлі

Знижені

Різке зниження

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены