Особливості перебігу та лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м’яких тканин

Призначення пентоксифіліну хворим сепсисом вважали обов'язковим не тільки як препарату, що покращує реологічні показники, але як засоба, що покращує серцевий викид, послаблює ступінь ушкодження легенів, покращує напругу РаО2 та стабілізуючий клітинні мембрани. Крім того, пентоксифілін інгібує продукцію цитокінів, наявних у надлишковій кількості.

Ендогенна інтоксикація у хворих сепсисом проявлялася більш-менш вираженим інтоксикаційним синдромом. Виробляючим чинником ендотоксикозу при гнійно-запальних захворюваннях м'яких тканин є розпад тканин, що призводить до накопичення продуктів аутолізу, переважання катаболічних процесів над анаболічними, що веде до накопичення проміжних та кінцевих продуктів нормального обміну, декомпенсація гуморальних регуляторних систем із накопиченням у токсичних концентраціях їхніх ефекторних компонентів.

У залежності від тяжкості порушень та виразності компенсаторно-пристосувальних реакцій синдром ендогенної інтоксикації розділений на три ступеня: I ступінь - компенсації, П - субкомпенсації, Ш - декомпенсації.

У якості об'єктивних маркерів ендотоксикозу, поряд із динамічними показниками клініки, використовували рівень пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), активність вільно-радикального окислювання (МДА, КТ), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), коефіцієнт супресії (Тh /Тs).

У залежності від вихідних розмірів зазначених тестів та клінічних даних проводився той або інший обсяг детоксикаційної терапії.

При інтоксикаційному синдромі I ступеня, що спостерігався в 34,9% хворих, захворювання протікало сприятливо. Зміна гомеостазу та метаболізму легко корегувалась інтракорпоральними методами: гемоінфузійна детоксикація (уведення препаратів полівінілпіролідону, альбуміну з попередньою гемодилюцією та форсованим діурезом), ентеросорбція. Застосування звичайних методів терапії було ефективним, усі пацієнти живі.

При ІС П ступеня, що мав місце в 17(39,5%) хворих сепсисом та в 28 (46,7%) - тяжким сепсисом (у тому числі із септичним шоком - 2 і 3 хворих із ПОН), інтракорпоральні методи детоксикації доповнювалися екстракорпоральними. Показаннями до застосування екстракорпоральних методів детоксикації були: неефективність консервативної терапії, прогресуюча гостра печінково-ниркова недостатність зі збільшенням у крові вмісту токсичних метаболітів, токсичні прояви з боку центральної нервової системи.

Усього екстракорпоральні методи детоксикації застосовані в 57,8% випадків (у 4 пацієнтів - двічі). Летальність склала 13,3%.

Слід зазначити, що в процесі лікування розходження в показниках маркерів інтоксикації у видужалих та померлих хворих були статистично достовірні (P<0,01).

Корекція ендотоксикозу Ш ступеню, що спостерігався в 22 хворих (21,4%) основної групи, була неможлива без екстракорпоральних методів детоксикації. Не зважаючи на проведення заходів активної детоксикації, летальність дорівнювала 54,5%. Померло 12 хворих тяжким сепсисом, у тому числі по 5 хворих із септичним шоком та ПОН.

Слід зазначити, що не зважаючи на активну детоксикаційну терапію у хворих сепсисом із ІС П-Ш ступеня жодний із об'єктивних маркерів ендотоксикозу на 25-30 добу післяопераційного періоду не нормалізувався, що свідчить про необхідність продовження реабілітаційного періоду.

Вивчення коефіцієнта кореляції між досліджуваними маркерами інтоксикації і деякими клінічними та лабораторними показниками свідчить про те, що існує пряма кореляція між рівнем ПСММ, ЛІІ, МДА, ЦІК та обернена тісна кореляція з проявом свідомості, активністю КТ, коефіцієнтом супресії із високим ступенем достовірності.

Виходячи з отриманих даних, детоксикаційну терапію хворим сепсисом здійснювали об'ємно, передбачаючи вплив на первинний осередок, рідкі середовища (кров, лімфу), посилення (при порушенні) або заміну (при декомпенсації функції основних органів детоксикації) інтра- та екстра-корпоральними методами.

Повноцінне харчування хворих сепсисом вважали найважливішим компонентом інтенсивної терапії. Навіть не зважаючи на украй важкий стан хворих, методом вибору вважали ентеральне харчування.

У якості додаткового харчування нами вперше застосовано натуральний високобілковий продукт "Ванситон-40", що містить білки, жири, вуглеводи, вісім незамінних амінокислот, шість основних вітамінів та п'ять мінеральних речовин.

Перед тим, як призначати імунотропні препарати, необхідно уявити рівень поломки імунного механізму та характер необхідного регулюючого впливу. Варто пам'ятати, що імунотропні препарати, як правило, не впливають на незмінні імунологічні показники.

Спеціальну імунну терапію хворим сепсисом проводили тільки при наявності даних імунограми.

Крім неспецифічних та специфічних імунопрепаратів для підвищення адаптаційних та компенсаторних функцій організму, діяльності нейроендокринної та імунної систем, застосовували настоянку із коренів ехінації пурпурної і біологично активний продукт “Апіфлор”.

Найбільш ефективними методами, що стимулюють імунну відповідь є внутрішньо судинне лазерне опромінення крові, підключення кріоконсервованих фрагментів ксеноселезінки, використання перфузату кроконсервованих фрагментів селезінки та кріоконсервованих клітин тимусу, що були застосовані нами відповідно в 61, 9, 8 і 9 хворих сепсисом. Слід зазначити, що перераховані вище методи мають не тільки імуномоделюючий ефект, але і детоксикаційну дію, про що свідчать об'єктивні маркери інтоксикації.

Не зважаючи на те, що хворі сепсисом контрольної та основної груп по порівнюваних параметрах були репрезентативними, у результаті сполучення активної хірургічної тактики та цілеспрямованої багатокомпонентної інтенсивної терапії летальність у другій групі знизилася з 23,6 до 17,4%, а середній ліжко-день зменшився в 1,2 рази.

сепсис лабораторний імунний запальний

Висновки

Проведений аналіз розвитку, перебігу та кінцевих результатів сепсису в 158 хворих (103- основна і 55- контрольна групи) показав, що розвиток цього синдрому частіше відзначається в осіб молодого та середнього віку (76%), обтяжених (у 90% спостережень) різного роду супутньою патологією (у 75% із них вихідне виявлений супресивний тип імунного статусу), наявність масивного та погано лікованого гнійного осередку з високим (>105 мікробних тіл на 1 г тканини) рівнем мікробного обсіменіння тканин.

Багаторічний мікробіологічний контроль первинного гнійного осередку у хворих сепсисом виявив зниження висіваємості стафілококів у монокультурі з 42,3% (1991 р.) до 26,8% (1998 р.) і зріст висіюваності грам (-) мікрофлори з 37,2% (1992 р.) до 55,4% (1998 р.); особливо помітним був зріст висіюваності паличок синьо-зеленого гною (у 1,4 рази); істотньо (у 1,5 рази) зросла висіюваність мікробних асоціацій.

Своєчасна діагностика сепсису базується на аналізі ряду клініко-лабораторних критеріїв (гіпер або гіпотермія, задишка, тахікардія, зниження АТ та інші), градації яких у кількісному відношенні дозволяють визначити форми (стадії) течії процесу.

Визначено інформативні показники контролю ефективності лікування синдрому сепсису; до прогностично несприятливих відносяться:

зниження напруги РО2;

підвищення (вище 5 од.) коефіцієнту кортизол/інсулін;

різке зниження продуктів ПОЛ (первинних та вторинних);

підвищення активності Т3 і Т4 на фоні підвищеного рівня ТТГ;

прогресуюче збільшення кількості О-лімфоцитів;

зниження імунорегулюючого індексу до 1,0-1,2 од. і нижче.

Вихідний (до початку лікування) тип імунного статусу організму хворих сепсисом істотно впливає на ефективність проведеної терапії та результати лікування: у 74,8% хворих виявлено супресивний тип імунологічних реакцій (летальність - 18,2%), у 13,6%- змішаний тип, ускладнений розвитком ауто імунних реакцій (летальність - 28,6% ) і в 11,6% хворих - рівномірно активований тип імунного статусу (летальних випадків не було).

Об'єктивними маркерами ваги СЕІ є показники ПСММ, ЛІІ, МДА, КТ, ЦІК, динаміка яких дозволяє судити про ефективність проведеної терапії та прогнозувати наслідок захворювання: установлено прямий корелятивний зв'язок між рівнем ПССМ, ЛІІ, МДА, ЦІК із клініко-лабораторними показниками оцінки ваги хворого сепсисом та оберненою тісною кореляцією з проявом свідомості, активністю КТ, коефіцієнтом супресіі з високим ступенем достовірності.

Лікування сепсису містить у собі радикальне хірургічне опрацювання гнійного осередку інфекції та загальної інтенсивної терапії, основними елементами якої є антибіотико терапія, підтримуюча терапія та імунотерапія; підтверджена доцільність моно терапії тієнамом у порівнянні “подвійного” або “потрійного” режиму застосування антибіотиків.

Впровадження власних розробок у програму лікування хворих сепсисом у вигляді активного місцевого лікування первинного осередку (багатокомпонентні мазі на гідрофільній основі з урахуванням виду мікробного збудника), інтенсифікацію комплексу детоксикаційних заходів (плазмаферез, гемосорбція з використанням кріоконсервованих ксеногепатоцитів, спленоцитів, перфузату кріоконсервованих фрагментів ксеноселезінки та клітин тимусу), спрямована імунокорекція та методи неспецифічної активації імуногенезу (ВЛОК, біологічно активний продукт “Апіфлор”, настоянка із коренів ехіноції пурпурної), раннє ентеральне харчування з використанням високобілкового продукту “Ванситон-40” дозволило скоротити показник летальності з 23,7 до 17,4% та знизити середнє перебування в стаціонарі в 1,2 рази.

Хірургічне опрацювання первинного гнійного осередку у хворих сепсисом слід здійснювати за типом його радикального висічення, віддалений конгломерат повинен містити в собі не тільки явно нежиттєздатні, але і парабіотичні тканини.

З метою підвищення радикалізму хірургічного опрацювання гнійного осередку доцільно опромінення рани розсіяним променем СО2-лазера.

Бактеріальна діагностика первинних гнійних осередків при сепсисі повинна складатись з ідентифікації мікрофлори, рівня мікробної забрудненості тканин та чутливості збудників захворювання до антибактеріальних препаратів.

Бактеріальний посів крові на гемокультуру повинен проводитись обов'язково, багаторазово та в різний час доби.

Лікування сформованих обробкою ран необхідно здійснювати під пов'язкою із використанням мазей на гідрофільній основі. Вибір препарату для місцевого лікування повинен бути таким: при грам (+) мікрофлорі - мазі Левосин та Левоміколь; при грам (-) флорі - мазь Діоксіколь або Йодопіронову мазь; при анаеробній інфекції в рані - мазі Метрокаїн або Нітацид; при мікробномікозних асоціаціях - мазь Мірамістина.

Раціональна антибіотико терапія, по можливості, повинна бути моногамною.

До веріфікації збудника інфекції можливе проведення "подвійного" режиму антибактеріальної терапії. Препаратами вибору повинні бути цефалоспорини ІІІ-IY покоління в сполученні із сучасними аміноглікозидами або фторхінолони з похідними метронідазолу.

Остаточний вибір антибактеріальних препаратів повинен здійснюватися тільки за даними бактеріологічної діагностики з урахуванням імунологічного статусу хворого.

Для об'єктивної оцінки синдрому ендогенної інтоксикації при сепсисі варто використовувати ЛІІ, ПСММ, ЦІК - як найбільш інформативні та доступні методи дослідження, що не потребують спеціальної коштовної апаратури.

Крім звичайних методів детоксикації (плазмаферез, гемосорбція) при тяжкому ендотоксикозі у хворих сепсісом слід віддавати перевагу методам біосорбції (кріоконсервовані ксеногепатоцити, спленоцити).

Проведення антиоксидантної терапії хворим сепсисом повинно відбуватися в обов'язковому порядку. Препаратами вибору повинні бути пентоксифілін, вітаміни С і Е, інгібітори метаболітів арахідонової кислоти - ібупрофен та індометацин у стандартних дозуваннях.

При призначенні імуномодуляторів варто віддавати перевагу рослинним адаптогенам - Настоянці ехінації пурпурної й Апіфлору - високоефективним вітчизняним препаратам, що не дорого коштують. Імунотропне лікування необхідно контролювати етапними імунограмами.

У системі комплексного лікування необхідно використовувати ВЛОК, що забезпечує не тільки позитивний вплив на показники клітинного та гуморального ланок імунітету, але має також детоксикаційний ефект.

У перші дні після оперативних втручань хворі сепсисом повинні знаходитися у відділенні інтенсивної терапії та реанімації, а в подальшому - у спеціалізованих палатах відділення.

Доцільна концентрація хворих сепсисом у спеціалізованих гнійно-септичних відділеннях (центрах), хірурги яких мають досвід роботи та володіють арсеналом оперативних втручань при гнійній патології.

Література