Сахарный диабет II типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Обнинский институт атомной энергетики

Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра внутренних болезней.

История болезни

Сахарный диабет II типа. Тяжелой степени тяжести. Декомпенсированная стадия. Стабильное течение

Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II ФК

Время курации с 12 февраля по 20 февраля

Выполнила

студентка группы ЛД3Б 09



1. Жалобы

Постоянная сухость во рту, жажда, в том числе в ночное время (выпивает до 6л жидкости в сутки), учащение (до 15-20 раз в сутки) частоты мочеиспускания, увеличение количества отделяемой мочи - полиурия/поллакиурия;

Нечеткость зрения, появившаяся в течение последних нескольких месяцев (точно не помнит), плавающие темные пятна перед глазами, которые через некоторое время бесследно исчезают.

Общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость.

2. Анамнез заболевания

Больной себя считает с января 1998 года, когда впервые обратила внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток. В марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы. При выявлении стабильного повышения уровня глюкозы выше 18 ммоль/л, врач выставил диагноз сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Лечилась в стационаре. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимала манинил в дозе 1,75 мг 3 раза/сут, через месяц 3,5 мг 3 раза/сут. Несмотря на проводимую терапию, в период с 2008 по 2012 год несколько раз находилась на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии КБ№8, в связи с повышением уровня глюкозы крови до 16 ммоль/л, которое связывает с погрешностью в диете. В стационаре больной был назначен глипизид в дозе 20 мг в сутки, с целью коррекции сахароснижающей терапии.

В январе 2013 года к имеющимся симптомам присоединились нечеткость зрения, усилилась утомляемость, слабость, сонливость, больная стала раздражительной, в связи с чем обратилась к участковому терапевту. При обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 15 ммоль/л, в связи с чем 01.02.2013г. пациентка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение КБ№8.

3. Анамнез жизни

Родилась 19.01.1947 г. в г. Волгоград. Росла в большой семье, была третьим ребенком, социально-бытовые условия - ограниченные, росла и развивалась согласно возрасту.

Окончила Волгоградский Государственный Университет по специальности гидролог. В 20 лет вышла замуж, в браке вскоре родила 2х детей. В 1970 году переехала в г. Обнинск со всей семьей. Устроилась на работу в ИФЗ, на должность гидролога, где и проработала всю жизнь до выхода на пенсию в 1997 году.

В настоящий момент живет в удовлетворительных социально-бытовых условиях с внуками. Питается удовлетворительно, пища домашняя, питание 3х разовое, не постоянное. Диету, рекомендованную врачом не соблюдает.

Вредные привычки отрицает, алкоголь употребляет в малых количествах, редко.

В детстве перенесла ОРВИ, пневмонию, оперативные вмешательства отрицает, наличие хронических заболеваний отрицает.

ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК с 2000 года. Данный диагноз был поставлен больной на основании жалоб: боль за грудиной, давящего, сжимающего характера, иррадиирующая в левую руку, продолжительностью 3-4 минуты, связанная с психоэмоциональным перенапряжением, купируется нитроглицерином.

II ФК: Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно.

Больная принимала нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (для купировния приступов стенокардии) аспирин кардио в дозе 100 мг/сут (в качестве антитромбоцитарной терапии), вазокардин внутрь в дозе 100 мг/сут в 2 приема (с целью профилактики приступов стенокардии).

СПИД/ВИЧ, гепатиты, туберкулез, ЗППП отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Трансфузиологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез отягощен по матери.

Семейно-половой анамнез: менархе с 16 лет, регулярные, продолжительностью 3-4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. 2 беременности, закончившиеся родами на доношенном сроке, протекавшие без осложнений.

Страховое анамнез: пенсионерка.

4. Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Положение: активное

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 164, вес 69кг, ИМТ 26, что соответствует избыточной массе тела. Осанка правильная, походка без изменений.

Выражение лица: спокойное

Цвет кожи - бледно-розовый, кожа сухая, тургор кожи снижен, кровоизлияний и рубцов не обнаружено, депигментации кожи нет, видимые слизистые бледно-розовые, ногти ровные, прозрачно-белого цвета, патологий формы нет. Ногти обычной формы и цвета. Выпадение и поседение волос соответствует возрасту.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, место наибольшего отложения - на животе. Жировиков и других подкожных опухолей нет.

Отеков на лице и голени нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, над - и подключичные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы на ощупь не увеличены, эластичны, с окружающими тканями и друг другом не спаяны.

Опорно-двигательный аппарат.

- мышцы: развитие удовлетворительное, при ощупывании безболезненны, уплотнения и асимметрии нет;

- кости: развиты соответственно возрасту, при пальпации болезненности, искривлений, утолщений не обнаружено.

- суставы: движения в суставах сохранены в достаточном объеме, функция не нарушена, при осмотре припухлости и отека не выявлено, при пальпации безболезненны, флюктуации нет.

Температура тела 36,6°С.

Органы дыхания.

Нос правильной формы, дыхание через нос свободное, крылья носа в дыхании не участвуют, отделяемого из носа и носовых кровотечений не наблюдается.

Форма грудной клетки нормостеническая (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров -1:3, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 90?, направление ребер в боковых отдела - косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке), деформации и асимметрии нет. ЧДД 18 в минуту, дыхание умеренно глубокое, частое, движение дыхательных мышц симметричное, тип дыхания - грудной, соотношение вдоха и выдоха - 1:1. Экскурсия грудной клетки при дыхании составляет 4 см (в спокойном состоянии окружность грудной клетки, измеряемая на уровне угла лопаток сзади и IV ребра спереди оставляет 85 см, на высоте глубокого вдоха - 88 см, при максимальном выдохе - 84 см.).

Пальпация:

Кожные покровы в области грудной клетки сухие на ощупь, холодные, тургор кожи снижен. Грудная клетка резистентная, безболезненна, голосовое дрожание проводиться симметрично во всех участках грудной клетки.

Перкуссия:

- Сравнительная перкуссия: по всей поверхности легких на симметричных участках ясный легочный звук, изменений перкуторного тона нет.

- Топографическая перкуссия:

	Справа	слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди	1 ребро	1 ребро
Высота стояния верхушек сзади	1 грудной позвонок	1 грудной позвонок
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии	6 ребро	Не определяется
По средне-ключичной линии	7 межреберье	Не определяется
По передней подмышечной линии	8 ребро	Нижний край 7 ребра
По средней подмышечной линии	Нижний край 8 ребра	Нижний край 8 ребра
По задней подмышечной линии	Нижний край 9 ребра	Нижний край 9 ребра
По лопаточной линии	Нижний край 10 ребра	Нижний край 10 ребра
По околопозвоночной линии	Нижний край 11 ребра	Нижний край 11 ребра
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По среднеключичной линии	6	Не определяется
По задней подмышечной линии	8	8
По лопаточной линии	6	6

Аускультация:

Над симметричными участками легочной ткани выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Хрипы и другие патологические шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково над симметричными участками легких без особенностей.

Сердечнососудистая система:

Осмотр:

Сосуды шеи:

- сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе - отрицательный.

- яремные вены: набухание вен не наблюдаются, не пульсируют.

Осмотр области сердца: сердечный толчок и сердечный горб отсутствуют, верхушечный толчок визуально не определяется; во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляются.

Пальпации области сердца:

Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см. кнутри от передней подмышечной линии в 5 межреберье. Сердечный толчок отсутствует. Эктопическая пульсация в области III межреберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-х створчатым клапаном отсутствует. Дрожание в области сердца не определяется. При пальпации область сердца безболезненна, деформаций нет, патологических явлений нет.

Пульс на лучевой артерии ритмичный, напряженный, полный 80 ударов в минуту. АД на правой и левой плечевой артерии 120/ 70 мм. рт. ст. и 115/70 мм. рт. ст. соответственно

Перкуссия сердца:

- Границы относительной тупости сердца:

Справа - IV межреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины.

Слева - VI межреберье на 1,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Сверху - нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

- Границы абсолютной тупости сердца:

Справа - IV межреберье по левому краю грудины.

Слева - на уровне l.medioclavicularis sinistra в IV межреберье

Сверху - IV межреберье.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье составляет 6 см. Поперечник относительной тупости сердца равен 15,2 см, длинник - 15,3 см. угол, определяемый по левому контуру между сосудистым пучком и дугой левого желудочка (талия сердца) - резко выражен.Конфигурация - нормальная.

Аускультация сердца:

Точка выслушивания митрального клапана (в области верхушки сердца): I тон на верхушке сердца ослаблен не расщеплен, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается. II тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет.

Точка выслушивания аортального клапана (II межреберье справа от грудины): Первый тон на основании сердца нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет. Отмечается акцент II тона.

Точка выслушивания клапана легочного ствола (II межреберье слева от грудины): I тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет. II тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет.

Точка выслушивания трехстворчатого клапана (в эпигастральной области, под мечевидным отростком): I тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет. II тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет.

Тембр не изменен.

Пищеварительная система.

Осмотр:

Язык влажный, чистый, налета нет. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют. Окружность живота 91 см.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, поддается глубокой пальпации, отсутствует мышечный дефанс. Отрицательные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Менделя, Мюсси.

Перкуссия:

Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком.

Методическая, топографическая, глубокая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5-3 см;

слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна и малосмещаема;

конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание;

червеобразный отросток не прощупывается.

поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа;

большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка», расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Гепатолиенальная система.

Осмотр:

Область печени не изменена, кожные покровы естественной окраски, костная система без особенностей, визуально печень не определяется.

Перкуссия:

перкуссия печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости:

правая среднеключичная линия - VI ребро;

передняя срединная линия - VI ребро;

Нижняя граница абсолютной печеночной тупости:

правая среднеключичная линия - уровень реберной дуги;

передняя срединная линия - граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

левая реберная дуга - левая парастернальная линия;

Размеры печени между верхней и нижней границей абсолютной печеночной тупости по соответствующим линиям составляют 9 см - 8 см - 7 см.

перкуссия печени по Образцову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

правая парастернальная линия - VI ребро;

среднеключичная линия - VI ребро;

правая переднеподмышечная линия - VII ребро;

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

правая парастернальная линия - на 1 см ниже края реберной дуги;

среднеключичная линия - край реберной дуги;

правая переднеподмышечная линия - X ребро;

передняя срединная линия - граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

левая реберная дуга - левая парастернальная линия.

Размеры: по правой парастернальной линии 8см (норма 8-10 см), по средне-ключичной линии 9 см (норма 9-11 см), по передней подмышечной 10 см (норма 9-12 см).

Осмотр области селезенки: Область селезенки не изменена, кожные покровы естественной окраски, визуально селезенка не определяется.

Перкуссия селезенки: длинник определяется по ходу Х ребра от задней подмышечной линии и составляет 7 см; поперечник - 5 см.

Пальпация:

Печень: произвести не удалось

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Область почек визуально не изменена. Расчесов на коже нет. Патологические запахи не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация и перкуссия почек невозможна.

Эндокринная система.

При осмотре наблюдаются признаки увелечения массы тела. Кожа сухая, тургор снижен. Глазные яблоки без особенностей, блеска глаз нет.

Визуально щитовидная железа не видна, при пальпации доли щитовидной железы определяются соответственно размеру дистальной фаланги большого пальца врача, расположение без особенностей, при глотании определяется перешеек щитовидной железы толщиной около 4х мм.

Нервная система.

Эмоциональный тонус в норме. Сознание ясное. Речь без особенностей. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно-периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) - не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского ) отсутствуют. Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет, конвергенцию, аккомодацию. Движения глазных яблок в полном объеме. Птоз не определяется. Мускулатура лица равномерная, симметричная. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Органы чувств.

Обоняние не нарушено, вкусовые ощущения сохранены, осязание без особенностей, снижение зрения.

Предварительный диагноз и его обоснование

Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнение основного заболевания: диабетическая ретинопатия. ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК.

Данный диагноз поставлен на основании данных, полученных при сборе:

жалоб: больная предъявляет жалобы на постоянную сухость во рту, жажду, в том числе в ночное время (выпивает до 6л жидкости в сутки), учащение (до 15-20 раз в сутки) частоты мочеиспускания, увеличение количества отделяемой мочи - полиурия/поллакиурия; Нечеткость зрения, появление темных пятен перед глазами, которые через некоторое время бесследно исчезают; Общую слабость, повышенную утомляемость, вялость, сонливость.

истории развития настоящего заболевания: Больной себя считает с января 1998 года, когда впервые обратила внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток. В марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы. При выявлении стабильного повышения уровня глюкозы выше 18 ммоль/л, врач выставил диагноз сахарный диабет II типа. Лечилась в стационаре. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимала манинил в дозе 1,75 мг 3 раза/сут, через месяц - 3,5 мг 3 раза/сут. Несмотря на проводимую терапию, в период с 2008 по 2012 год несколько раз находилась на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии КБ№8, в связи с повышением уровня глюкозы крови до 16 ммоль/л, которое связывает с погрешностью в диете. В январе 2013 года к имеющимся симптомам присоединились нечеткость зрения, появление темных пятен перед глазами, усилилась утомляемость, слабость, сонливость, больная стала раздражительной, в связи с чем обратилась к участковому терапевту. При обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 15 ммоль/л, в связи с чем 01.02.2013 г. пациентка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8.

истории жизни: Наследственный анамнез отягощен по матери. ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК.

Осмотра: состояние средней степени тяжести, кожа сухая, тургор снижен, хорошо развитая ПЖК, снижения зрения.

Перкуссия сердца:

- Границы относительной тупости сердца:

Справа - IV межреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины.

Слева - VI межреберье на 1,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Сверху - нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

- Границы абсолютной тупости сердца:

Справа - IV межреберье по левому краю грудины.

Слева - на уровне l.medioclavicularis sinistra в IV межреберье

Сверху - IV межреберье.

Аускультация:

Точка выслушивания митрального клапана (в области верхушки сердца):I тон на верхушке сердца ослаблен не расщеплен, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается. II тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет.

Точка выслушивания аортального клапана (II межреберье справа от грудины): Первый тон на основании сердца нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет. Отмечается акцент II тона.

5. План обследования

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

4) Гликемический профиль - определение уровня глюкозы натощак: увеличение уровня глюкозы в плазме выше 7 ммоль/л, случайное определение уровня глюкозы плазме крови - выше 11 ммоль/л.

5) Суточный анализ мочи на содержание сахара и ацетона

6) Определение уровня Hb1c

6) Анализ крови на сифилис

8) ЭКГ

9) УЗИ органов брюшной полости;

11) Консультация окулиста, невропатолога - определение осложнений сахарного диабета, связанных с поражением сосудов глазного дна и нижних конечностей - диабетическая ретино- и ангиопатия, поражения сосудов головного мозга.

12) Кровь на ВИЧ, HBsAg - отриц.

13) Кал на яйца глист - отриц.

Результаты обследования:

Данные лабораторных исследований:

1) ОАК 04.02.2013

В анализе Норма

Эритроциты 4,5*10 12 /л ж 3,9 - 4,7 * 10 12/л

Hb 130 г/л ж 120-140г/л

Ht 37,9% ж 36-42%

Тромбоциты 250.000 180 000 - 320 000 * 10 6/л

Лейкоциты 6.25*10 9 /л 4,4 -9 * 10 9/л

Палочкоядерные нейтрофилы 1% ( 1-6%)

Сегментоядерные 44% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Лимфоциты 47% (19-37%)

Моноциты 7% (3-11%)

СОЭ - 8 мм/ч 9 - 11 мм/час

Заключение: общий анализ крови без особенностей.

06.02.2013.

В анализе Норма

Эритроциты 4,5*10 12 /л ж 3,9 - 4,7 * 10 12/л

Hb 125 г/л ж 120-140г/л

Ht 38,2% ж 36-42%

Тромбоциты 280.000 180 000 - 320 000 * 10 6/л

Лейкоциты 7*10 9 /л 4,4 -9 * 10 9/л

Палочкоядерные нейтрофилы 1% ( 1-6%)

Сегментоядерные 44% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Лимфоциты 47% (19-37%)

Моноциты 7% (3-11%)

СОЭ - 8 мм/ч 9 - 11 мм/час

Заключение: ОАК без особенностей.

2) Биохимический анализ 04.02.2013

Общий белок: 66 г/л

Креатинин 89 г/л

Билирубин общий: 9,45 ммоль/л

АСТ:30,6 ммоль/л

АЛТ: 37,6 ммоль/л

Щелочная фосфотаза:

Амилаза: 8,2 ед/л

Триглицериды: 4,61 ммоль/л

Холестерин: 6,1 ммоль/л

Заключение: гиперлипидемия носит атерогенный характер ( триглицериды=4,61 ммоль/л (норма 0,5-2 ммоль/л), холестерин=6,1ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л)).

3). Анализ мочи 04.02.2013.

Цвет - соломенно-желтый;

Реакция: кислая;

Прозрачная;

Удельный вес - 1,003 (N 1,020 -1,026)

Белок- нет

Сахар - нет

Заключение: без особенностей

4). Гликемический профиль.

04.02.2013

8:00 - 9,5 мммоль/л

12:00 - 13.9 ммоль/л

16.00 - 9.4 ммоль/л

20:00 - 11,3 ммоль/л

06.02.2013

8.00 - 8,1 ммоль/л

12.00 - 10,4 ммоль/л

16.00 - 10,1 ммоль/л

20.00 - 11,3 ммоль/л

12.02.2013

8.00 - 9,2 ммоль/л

12.00 - 10,6 ммоль/л

16.00 - 8,9 ммоль/л

20.00 - 9,1 ммоль/л

Уровень глюкозы в крови натощак 3,5 -5,5 ммоль/л

Уровень глюкозы в крови после еды 3,5-8,0 ммоль/л

Уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды должны вернуться к нормальным значениям в крови натощак.

Заключение: стабильное повышение глюкозы в крови выше 12 ммоль/л, диабет средней степени тяжести, декомпенсированная стадия.

5) Суточный анализ мочи на содержание сахара и ацетона: Сахар - 0,75; ацетон - нет

6) Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg - отрицательный.

7) ЭКГ 04.02.2013.

1. Ритм синусовый, правильный, регулярный.

2. ЧСС-78 удара в минуту.

3. Вольтаж недостаточный.

4. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII).

5. Характеристика зубцов и интервалов: Р зубец =0,08 (норма 0,06-0,1), интервал PQ=0,14 (норма 0,12-0,2), зубец Q=0,03 (Q=1/5R), комплекс QRS=0,08 (норма 0,06-0,1), интервал QT=0,36 (норма 0,35-0,42), интервал RR=0,75 (норма 0,75-0,1). Зубец S глубокий в V1, Зубец R в V5,6 26 мм. Сумма R в V5 и S в V1 = 36мм. Смещение ST вниз от изолинии, отрицательный T в aVL, V5,6, нарастание зубца R в грудных отведениях V4-V6.

6. Клиническая характеристика признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

8) Определение уровня Hb1c- более 6,5% от всего гемоглобина (норма 4-6%).

9) УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена. Толщина левой доли 68 мм, КВР правой доли 158 мм. Контуры ровные. Эхогенность в норме. Эхоструктура не изменена. Воротная вена - 9,6 мм, холедох - 3,4 мм. Очаговые изменения не выявлены. Сосудистый рисунок обеднен. Желчный пузырь 87х20, расположен обычно. Стенка не утолщена, 3,3 мм. Эхогенность стенки в норме. Содержимое пузыря однородное. Конкременты не обнаружены. Поджелудочная железа не увеличена. Головка 30,5 мм., тело 18мм., хвост 26,5 мм. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Эхоструктура однородная. Вирсунгов проток не расширен.

Заключение: без особенностей.

10) Консультация окулиста: Глаукома. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия: кровоизлияния в виде небольших точек, локализованные в центре глазного дна и отек сетчатки. Твердые и мягкие экссудат, расположенные в центре глазного яблока, имеют желтый вид.

11) Консультация невропатолога: неврологический статус без особенностей. При осмотре патологии не выявлено.

Основные симптомы и синдромы.

Синдром относительной инсулиновой недостаточности (ведущий) на него указывают следующие симптомы: постоянная сухость во рту, жажда, в том числе в ночное время (выпивает до 6л жидкости в сутки), учащение (до 15-20 раз в сутки) частоты мочеиспускания, увеличение количества отделяемой мочи - полиурия/поллакиурия. Избыточная масса тела, индекс Кетле=26. Возраст больной 76 лет. Анамнез отягощен по матери. Постепенное нарастание проявлений. Лабораторные данные: Hb1c- более 6,5% от всего гемоглобина. Гипергликемия: 04.02.2013 гликемия натощак =9,5 ммоль/л (более 7,0 ммоль/л), гликемия перед сном =11,3 ммоль/л (более 7,5 ммолль/л); 06.02.2013 гликемия натощак =8,1 ммоль/л, гликемия перед сном=11,3 ммоль/л; 12.02.2013 гликемия натощак=9,2 ммоль/л, гликемия перед сном=9,1 ммоль/л. Случайное определение уровня глюкозы плазме крови - выше 11 ммоль/л (в марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы, уровень содержания глюкозы был выше 18 ммоль/л).

Синдром диабетической микроангиопатии, синдром диабетической ретинопатии, на него указывают следующие симптомы: нечеткость зрения, появившаяся в течение последних нескольких месяцев (точно не помнит), плавающие темные пятна перед глазами, которые через некоторое время бесследно исчезают. Заключение окулиста: глаукома, диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия: кровоизлияния в виде небольших точек, локализованные в центре глазного дна и отек сетчатки. Твердые и мягкие экссудат, расположенные в центре глазного яблока, имеют желтый вид.

Синдром макроангиопатии: ИБС: атеросклероз, стабильная стенокардия напряжения II ФК, была поставлена на основании осмотра больной:

Границы относительной тупости сердца:

Справа - IV межреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины.

Слева - VI межреберье на 1,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Сверху - нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

- Границы абсолютной тупости сердца:

Справа - IV межреберье по левому краю грудины.

Слева - на уровне l.medioclavicularis sinistra в IV межреберье

Сверху - IV межреберье.

Аускультация сердца

Точка выслушивания митрального клапана (в области верхушки сердца):I тон на верхушке сердца ослаблен не расщеплен, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается. II тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет.

Точка выслушивания аортального клапана (II межреберье справа от грудины): Первый тон на основании сердца нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет. Отмечается акцент II тона.

Лабораторных методов исследования: гиперлипидемия носит атерогенный характер (триглицериды=4,61 ммоль/л (норма 0,5-2 ммоль/л), холестерин=6,1ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л)).

Инструментальных методов исследования:

ЭКГ 04.02.2013.

1. Ритм синусовый, правильный, регулярный.

2. ЧСС-78 удара в минуту.

3. Вольтаж недостаточный.

4. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII).

5. Характеристика зубцов и интервалов: Р зубец =0,08 ( норма 0,06-0,1), интервал PQ=0,14 (норма 0,12-0,2), зубец Q=0,03 (Q=1/5R), комплекс QRS=0,08 (норма 0,06-0,1), интервал QT=0,36 (норма 0,35-0,42), интервал RR=0,75 (норма 0,75-0,1). Зубец S глубокий в V1, Зубец R в V5,6 26 мм. Сумма R в V5 и S в V1 = 36мм. Смещение ST вниз от изолинии, отрицательный T в aVL, V5,6, нарастание зубца R в грудных отведениях V4-V6.

6. Клиническая характеристика признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Дифференциальная диагностика:

При почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема больного количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе, в отличии от сахарного диабета. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов, обычно незначительная. При почечном диабете отсутствуют осложнения присутствующие сахарному диабету. Лишь при выраженной глюкозурии может появиться полиурия. Течение почечного диабета благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.

В отличие от сахарного диабета бронзовый диабет (гемохроматоз, пигментный цирроз печени) представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена железа с интенсивным его отложением в виде гемосидерина в коже, внутренних органах (печень, селезенка, лимфатические узлы, поджелудочная железа, надпочечники, почки, сердце, костный мозг), а также нарушение белкового обмена. Бронзавый диабет характеризуется триадой признаков: пигментацией кожных покровов, циррозом печени, поджелудочной железы и других внутренних органов, сахарным диабетом.

Сахарный диабет 2 типа дифференцируется от сахарного диабета 1 типа пиком манифестации: 40-60 лет, 12 лет соответственно, этиологией: аутоиммунная деструкция в-клеток островков поджелудочной железы (СД1); инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дизфункцией в-клеток. Для СД 1 типа характерно похудение, полиурия, полидипсия, кетоацидоз, кетоацидотическая кома. СД 2 типа в большинстве случаев протекает бессимптомно. Отмечается умеренная полиурия, полидипсия, зуд слизистых и кожи. В половине случаев в момент диагностики выявляются поздние осложнения.

Несахарный диабет - заболевание, связанное с нарушением функции гипоталамуса, либо гипофиза, которое характеризуется выраженными полиурией (выделение 6--15 литров мочи в сутки) и полидипсией (жажда). Для данного заболевания характерна манифестация в молодом возрасте. При несахарном диабете удельный вес мочи менее 1005. У данной больной полиурия менее выражена, плотность мочи равна 1020.

Феохромоцитома. Характерны кризы с резким повышением АД в сочетании с нервно-психическими, эндокринно-обменными, желудочно-кишечными и гематологическими симптомами (пароксизмальная форма заболевания). Во время приступа клиника напоминает симптоматику симпатико-адреналового криза: появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожных покровов, головная боль, боль за грудиной, в области сердца, тахикардия, экстрасистолия, тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. В крови -- лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия. Приступ завершается полиурией. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов. Криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку глаза, нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться эмоциональным стрессом, физическим напряжением, пальпацией опухоли, резким изменением положения тела. При стабильной форме заболевания отмечается постоянно высокая гипертензия, возможны нарушения функционального состояния почек, изменения глазного дна. Наблюдаются повышенная возбудимость, лабильность настроения, утомляемость, головная боль.

Уданный больной при наличии гипергликемии, полиурии, сухости во рту, головной боли отсутствуют артериальная гипертензия, боли за грудиной, в области сердца, тахикардия, приступообразный характер течения. Показателен в данной ситуации будет анализ крови на определение гормонов надпочечников во время подобного приступа.

Индивидуальный этиопатогенез. Анализируя этиопатогенетические механизмы развития сахарного диабета у пациентки понятно, что основной причиной заболевания являлось уже тогда имеющееся ожирение, что привело к отложению жира в бета-клетках островков Лангерганса, с явлением (вследствие самого ожирения) относительной инсулиновай недостаточности. Возраст больной-76 лет. Также на развитие данного заболевания повлиял наследственный анамнез, отягощенный по матери.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа. Тяжелой степени тяжести. Стадия декомпенсации. Стабильное течение.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия.

ИБС: атеросклероз, стабильная стенокардия II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб: Постоянная сухость во рту, жажда, в том числе в ночное время (выпивает до 6л жидкости в сутки), учащение (до 15-20 раз в сутки) частоты мочеиспускания, увеличение количества отделяемой мочи - полиурия/поллакиурия;

Нечеткость зрения, появившаяся в течение последних нескольких месяцев (точно не помнит), плавающие темные пятна перед глазами, которые через некоторое время бесследно исчезают.

Общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость.

Анамнеза: Больной себя считает с января 1998 года, когда впервые обратила внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток. В марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы. При выявлении стабильного повышения уровня глюкозы выше 18 ммоль/л, врач выставил диагноз сахарный диабет II типа. Лечилась в стационаре. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимала манинил в дозе 1,75 мг 3 раза/сут, через месяц - 3,5 мг 3 раза/сут. Несмотря на проводимую терапию, в период с 2008 по 2012 год несколько раз находилась на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии КБ№8, в связи с повышением уровня глюкозы крови до 16 ммоль/л, которое связывает с погрешностью в диете. В январе 2013 года к имеющимся симптомам присоединились нечеткость зрения, появление темных пятен перед глазами, усилилась утомляемость, слабость, сонливость, больная стала раздражительной, в связи с чем обратилась к участковому терапевту. При обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 15 ммоль/л, в связи с чем 01.02.2013г. пациентка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение КБ№8.

Осмотра: состояние средней степени тяжести, кожа сухая, тургор снижен, хорошо развитая ПЖК, снижения зрения.

Границы относительной тупости сердца:

Справа - IV межреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины.

Слева - VI межреберье на 1,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Сверху - нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

- Границы абсолютной тупости сердца:

Справа - IV межреберье по левому краю грудины.

Слева - на уровне l.medioclavicularis sinistra в IV межреберье

Сверху - IV межреберье.

Аускультация сердца

Точка выслушивания митрального клапана (в области верхушки сердца):I тон на верхушке сердца ослаблен не расщеплен, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается. II тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет.

Точка выслушивания аортального клапана (II межреберье справа от грудины): Первый тон на основании сердца нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет. Отмечается акцент II тона.

Заключение окулиста: глаукома, диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия: кровоизлияния в виде небольших точек, локализованные в центре глазного дна и отек сетчатки. Твердые и мягкие экссудат, расположенные в центре глазного яблока, имеют желтый вид.

Данных лабораторных методов исследования: Hb1c- более 6,5% от всего гемоглобина. Гипергликемия: 04.02.2013 гликемия натощак =9,5 ммоль/л (более 7,0 ммоль/л), гликемия перед сном =11,3 ммоль/л (более 7,5 ммолль/л); 06.02.2013 гликемия натощак =8,1 ммоль/л, гликемия перед сном=11,3 ммоль/л; 12.02.2013 гликемия натощак=9,2 ммоль/л, гликемия перед сном=9,1 ммоль/л. Случайное определение уровня глюкозы плазме крови - выше 11 ммоль/л (в марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы, уровень содержания глюкозы был выше 18 ммоль/л).

Гиперлипидемия носит атерогенный характер (триглицериды=4,61 ммоль/л (норма 0,5-2 ммоль/л), холестерин=6,1ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л)).

Инструментальных методов исследования:

ЭКГ 04.02.2013.

1. Ритм синусовый, правильный, регулярный.

2. ЧСС-78 удара в минуту.

3. Вольтаж недостаточный.

4. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII).

5. Характеристика зубцов и интервалов: Р зубец =0,08 ( норма 0,06-0,1), интервал PQ=0,14 (норма 0,12-0,2), зубец Q=0,03 (Q=1/5R), комплекс QRS=0,08 (норма 0,06-0,1), интервал QT=0,36 (норма 0,35-0,42), интервал RR=0,75 (норма 0,75-0,1). Зубец S глубокий в V1, Зубец R в V5,6 26 мм. Сумма R в V5 и S в V1 = 36мм. Смещение ST вниз от изолинии, отрицательный T в aVL, V5,6, нарастание зубца R в грудных отведениях V4-V6.

6. Клиническая характеристика признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Декомпенсированная стадия выставлена на основании повышения уровня глюкозы крови натощак и перед сном превышает 7,5 ммоль/л в течение суток.

Тяжелая степень тяжести выставлена на основании наличия синдрома диабетической микроангиопатии и синдрома макроангиопатии.

Лечение.

1. Диета стол №9. При избыточной массе тела -низкокаллорийная диета). Необходимо ограничить легкоусвояемые углеводы. Рекомендованный состав пищи:

Сложные углеводы: 50-60%

Насыщенные жиры менее 10%

Полинасыщенные жиры менее 10%

Белки менее 15%

Продукты богатые клетчаткой. Алкоголь не более 20г в день. Умеренное употребление сахарозы. Ограничение потребления поваренной соли до 3 г в сутки.

Исключить:

изделия из сдобного и слоеного теста.

крепкие, жирные бульоны, молочные супы с манной крупой, рисом, лапшой.

жирные сорта мяса, утку, гуся, копчености, большинство колбас, консервы.

жирные виды и сорта рыб, соленую, копченую, консервы в масле, икру

соленые сыры, сладкие творожные сырки, сливки

рис, манную крупу и макаронные изделия

соленые и маринованные овощи.

виноград, инжир, изюм, бананы, финики, сахар, варенье, конфеты, мороженое.

Калораж необходимый с учетом массы тела: Сахарный диабет II типа, женщина, пенсионерка , рост 164 см, вес 69 кг.

Долженствующая масса: (164-110)+5кг=59 кг

Избыток массы тела: 69-59=10=14% Избыточная масса тела, должна получать 17 ккал/кг

Только на вес: 69 х 17 = 1173 ккал

Пенсионерка 1173 ккал + 1/6 = 1368 ккал.

Расчет потребления углеводов проводить в хлебных единицах с учетом:

завтрак } 1 ХЕ на

2-й завтрак } 2 ЕД инсулина

обед } 1 ХЕ

полдник } 1.5 ЕД инсулина

ужин } 1 ХЕ на

2. Физические нагрузки как дополнение к диетотерапии и медикоментозному лечению (прогулки на свежем воздухе 30-40 минут 2 раза в день). Повышенной физической нагрузки стоит избегать.

3. Инсулинотерапия.

0,5-0,7 ЕД на 1 кг массы тела. Больная имеет вес 69 кг.

Расчет:

0,5 ЕД х 69 кг =35 ЕД:2 = 17 ЕД(инсулин средней продолжительности действия и инсулин короткого действия).

Инсулин средней продолжительности действия (Инсуман): 1/3 х 17 ЕД =6 ЕД (вечером); 2/3 х 17 ЕД =11 ЕД (утром).

Инсулин короткого действия (Актрапил): ј х 17 ЕД = 4 ЕД (вечером); 17 ЕД - 4 ЕД = 13 ЕД : 2 =7 ЕД (утором и в обед соответственно)

4. Антитромбоцитарная терапия-ингибирование агрегации тромбоцитов.

Rp: «PLAVIX» 0,75

D.S. Внутрь 75 мг 1 раз в сутки.

5. Антиангинальные средства

Нитраты - обеспечивают антиангиальный эффект: уменьшение преднагрузки вследствие преимущественного расширения вен, снижение постнагрузки - расширение артерий, снижение потребности миокарда в кислороде.

Rp: «Nitrong» 0,065

D.S. Внутрь перед едой по 1-2 таблетки 2-3 раза в день.

В-адреноблокаторы- бета-адреноблокируюшее и периферическое вазодилататорное действие.

Rp: Tab. Atenololi 0.5

D.S Внутрь 50 мг в день.

5. Цитопротекторы - направлены на оптимизацию обменных процессов в кардиомиоцитах, функционирующих в условиях хронической ишемии.

Rp: Tab. Trimetazidini 0,02

D.S. внутрь по 20 мг 3 раза в день

6. Ингибиторы АПФ - обладают антигипертензивным и сосудорасширяющим эффектом

Rp: Tab Perindoprili 0,04

D.S. внутрь по 4 мг 1 раз в день.

7. Гиполипидемическая терапия- снижение уровня ХС ЛПНП с целью уменьшения риска возникновения осложнений ИБС.

Статины

Rp: Sol. Acidi Nicotinici 1ml

D.t.d. № 10 in amp

S. в/м по 10 мг ( 1 мл) 2 раза в день.

8. Витамины группы В - ускоряет регенеративные процессы в нервной ткани.

Rp: Sol. MILGAMMA 2 ml

D.t.d. №10 in amp

S. в/м по 2 мл 1 раз в день.

7. Дневники наблюдения

12.02.2013. Температура утром 36,5 єС, температура вечером 36,6°С.

Больная жалуется на сухость во рту, жажду, головную боль. Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы бледные, язык влажный, чистый. Патологических запахов нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены Живот мягкий, симметричный, безболезненный.

АД 120 и 70 мм рт ст.

ЧДД 16 в минуту.

ЧСС 78 в минуту.

Физиологические отправления в норме.

Назначения: режим палатный, диета №9. Общий анализ мочи, гликемический профиль, лечение продолжать согласно выбранной схеме.

14.02.2013 Температура утром 36,5 єС, температура вечером 36,6°С.

Активных жалоб не предъявляет. Состояние больной улучшилось, симптомы в виде сухости во рту, жажды уменьшились. Отмечает отсутствие головных болей, головокружений, общее улучшение самочувствия. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы бледные, язык влажный, чистый. Патологических запахов нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, симметричный, безболезненный.

АД 120 и 80 мм рт. ст.

ЧДД 16 в минуту.

ЧСС 80 в минуту.

Физиологические отправления в норме.

Назначения: режим палатный, стол №9. Общий и биохимический анализ мочи, гликемический профиль. Лечение согласно листу назначений.

18.02.2013. Температура утром 36,5 єС, температура вечером 36,6°С.

Больная жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы естественной окраски, язык влажный, чистый. Патологических запахов нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, симметричный, безболезненный.

АД 110 и 70 мм рт ст.

ЧДД 15 в минуту.

ЧСС 76 в минуту.

Физиологические отправления в норме.

Назначения: режим палатный, стол №9. Гликемический профиль.

19.02.2013. Температура утром 36,5 єС, температура вечером 36,6°С.

Жалобы отсутствуют.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы естественной окраски, язык влажный, чистый. Патологических запахов нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, симметричный, безболезненный.

АД 110 и 70 мм рт ст.

ЧДД 15 в минуту.

ЧСС 76 в минуту.

Физиологические отправления в норме.

Назначения: режим палатный, стол №9. Гликемический профиль.

Больная готовиться к выписке.

Выписной эпикриз.

Больная Кучеренко Валентина Кузьминична 1947года рождения (76 лет) поступила в гастроэнтерологичекое отделение ФГУЗ КБ№8 ФМБА России 01.02.2013 года, по направлению участкового терапевта с диагнозом Сахарный диабет II типа, тяжелой степени тяжести, декомпрессивная стадия.

В стационаре был установлен диагноз: Сахарный диабет II типа, тяжелой степени тяжести. Декомпрессивная стадия.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия. ИБС:атеросклероз, стабильная стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб: Постоянная сухость во рту, жажда, в том числе в ночное время (выпивает до 6л жидкости в сутки), учащение (до 15-20 раз в сутки) частоты мочеиспускания, увеличение количества отделяемой мочи - полиурия/поллакиурия;

Нечеткость зрения, появившаяся в течение последних нескольких месяцев (точно не помнит), плавающие темные пятна перед глазами, которые через некоторое время бесследно исчезают.

Общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость.

Анамнеза: Больной себя считает с января 1998 года, когда впервые обратила внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток. В марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы. При выявлении стабильного повышения уровня глюкозы выше 18 ммоль/л, врач выставил диагноз сахарный диабет II типа. Лечилась в стационаре. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимала манинил в дозе 1,75 мг 3 раза/сут, через месяц - 3,5 мг 3 раза/сут. Несмотря на проводимую терапию, в период с 2008 по 2012 год несколько раз находилась на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии КБ№8, в связи с повышением уровня глюкозы крови до 16 ммоль/л, которое связывает с погрешностью в диете. В январе 2013 года к имеющимся симптомам присоединились нечеткость зрения, появление темных пятен перед глазами, усилилась утомляемость, слабость, сонливость, больная стала раздражительной, в связи с чем обратилась к участковому терапевту. При обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 15 ммоль/л, в связи с чем 01.02.2013г. пациентка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8.

Осмотра: состояние средней степени тяжести, кожа сухая, тургор снижен, хорошо развитая ПЖК, снижения зрения.

Границы относительной тупости сердца:

Справа - IV межреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины.

Слева - VI межреберье на 1,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Сверху - нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

- Границы абсолютной тупости сердца:

Справа - IV межреберье по левому краю грудины.

Слева - на уровне l.medioclavicularis sinistra в IV межреберье

Сверху - IV межреберье.

Аускультация сердца:

Точка выслушивания митрального клапана (в области верхушки сердца):I тон на верхушке сердца ослаблен не расщеплен, патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается. II тон нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет.

Точка выслушивания аортального клапана (II межреберье справа от грудины): Первый тон на основании сердца нормальной звучности не расщеплен. Шумов и дополнительных тонов нет. Отмечается акцент II тона.

Заключение окулиста: глаукома, диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия: кровоизлияния в виде небольших точек, локализованные в центре глазного дна и отек сетчатки. Твердые и мягкие экссудат, расположенные в центре глазного яблока, имеют желтый вид.

Данных лабораторных методов исследования: Hb1c- более 6,5% от всего гемоглобина. Гипергликемия: 04.02.2013 гликемия натощак =9,5 ммоль/л (более 7,0 ммоль/л), гликемия перед сном =11,3 ммоль/л (более 7,5 ммолль/л); 06.02.2013 гликемия натощак =8,1 ммоль/л, гликемия перед сном=11,3 ммоль/л; 12.02.2013 гликемия натощак=9,2 ммоль/л, гликемия перед сном=9,1 ммоль/л. Случайное определение уровня глюкозы плазме крови - выше 11 ммоль/л (в марте 1998 года обратилась к участковому врачу, который назначил анализ крови на содержание глюкозы, уровень содержания глюкозы был выше 18 ммоль/л).

Гиперлипидемия носит атерогенный характер (триглицериды=4,61 ммоль/л (норма 0,5-2 ммоль/л), холестерин=6,1ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л)).

Декомпенсированная стадия выставлена на оснавании повышения уровня глюкозы крови натощак и перед сном превышает 7,5 ммоль/л в течение суток.

Данных инструментальных методов исследования:

ЭКГ 04.02.2013

1. Ритм синусовый, правильный, регулярный.

2. ЧСС-78 удара в минуту.

3. Вольтаж недостаточный.

4. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII).

5. Характеристика зубцов и интервалов: Р зубец =0,08 ( норма 0,06-0,1), интервал PQ=0,14 (норма 0,12-0,2), зубец Q=0,03 (Q=1/5R), комплекс QRS=0,08 (норма 0,06-0,1), интервал QT=0,36 (норма 0,35-0,42), интервал RR=0,75 (норма 0,75-0,1). Зубец S глубокий в V1, Зубец R в V5,6 26 мм. Сумма R в V5 и S в V1 = 36мм. Смещение ST вниз от изолинии, отрицательный T в aVL, V5,6, нарастание зубца R в грудных отведениях V4-V6.

6. Клиническая характеристика признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Тяжелая степень тяжести выставлена на основании наличия синдрома диабетической микроангиопатии и синдрома макроангиопатии.

Назначено следующее лечение:

1. Диета стол № 9.

2. Физические нагрузки как дополнение к диетотерапии

3. Инсулинотерапия

0,5-0,7 ЕД на 1 кг массы тела. Больная имеет вес 69 кг.

Расчет:

0,5 ЕД х 69 кг =35 ЕД:2 = 17 ЕД(инсулин средней продолжительности действия и инсулин короткого действия).

Инсулин средней продолжительности действия (Инсуман): 1/3 х 17 ЕД =6 ЕД (вечером); 2/3 х 17 ЕД =11 ЕД (утром).

Инсулин короткого действия (Актрапил): ј х 17 ЕД = 4 ЕД (вечером); 17 ЕД - 4 ЕД = 13 ЕД : 2 =7 ЕД (утором и в обед соответственно)

4.Антитромбоцитарная терапия

Rp: «PLAVIX» 0,75

D.S. Внутрь 75 мг 1 раз в сутки.

5. Антиангинальные средства

Нитраты:

Rp: «Nitrong» 0,065

D.S. Внутрь перед едой по 1-2 таблетки 2-3 раза в день.

6. В-адреноблокаторы

Rp: Tab. Atenololi 0.5

D.S Внутрь 50 мг в день.

6. Цитопротекторы

Rp: Tab. Trimetazidini 0,02

D.S. внутрь по 20 мг 3 раза в день

7. Ингибиторы АПФ

Rp: Tab Perindoprili 0,04

D.S. внутрь по 4 мг 1 раз в день.

8. Гиполипидемическая терапия

Статины

Rp: Sol. Acidi Nicotinici 1ml

D.t.d. № 10 in amp

S. в/м по 10 мг ( 1 мл) 2 раза в день.

9. Витамины группы В

Rp: Sol. MILGAMMA 2 ml

D.t.d. №10 in amp

S. в/м по 2 мл 1 раз в день.

Больной были проведены следующие исследования:

1) ОАК 04.02.2013

В анализе Норма

Эритроциты 4,5*10 12 /л ж 3,9 - 4,7 * 10 12/л

Hb 130 г/л ж 120-140г/л

Ht 37,9% ж 36-42%

Тромбоциты 250.000 180 000 - 320 000 * 10 6/л

Лейкоциты 6.25*10 9 /л 4,4 -9 * 10 9/л

Палочкоядерные нейтрофилы 1% (1-6%)

Сегментоядерные 44% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Лимфоциты 47% (19-37%)

Моноциты 7% (3-11%)

СОЭ - 8 мм/ч 9 - 11 мм/час

Заключение: общий анализ крови без особенностей.

06.02.2013.

В анализе Норма

Эритроциты 4,5*10 12 /л ж 3,9 - 4,7 * 10 12/л

Hb 125 г/л ж 120-140г/л

Ht 38,2% ж 36-42%

Тромбоциты 280.000 180 000 - 320 000 * 10 6/л

Лейкоциты 7*10 9 /л 4,4 -9 * 10 9/л

Палочкоядерные нейтрофилы 1% ( 1-6%)

Сегментоядерные 44% (47-72%)

Эозинофилы 1% (0,5-5%)

Лимфоциты 47% (19-37%)

Моноциты 7% (3-11%)

СОЭ - 8 мм/ч 9 - 11 мм/час

Заключение: ОАК без особенностей.

2) Биохимический анализ 04.02.2013

Общий белок: 66 г/л

Креатинин 89 г/л

Билирубин общий: 9,45 ммоль/л

АСТ:30,6 ммоль/л

АЛТ: 37,6 ммоль/л

Щелочная фосфотаза:

Амилаза: 8,2 ед/л

Триглицериды: 4,61 ммоль/л

Холестерин: 6,1 ммоль/л

Заключение: гиперлипидемия носит атерогенный характер (триглицериды=4,61 ммоль/л (норма 0,5-2 ммоль/л), холестерин=6,1ммоль/л (норма 3,1-5,2 ммоль/л)).

3). Анализ мочи 04.02.2013.

Цвет - соломенно-желтый;

Реакция: кислая;

Прозрачная;

Удельный вес - 1,003 ( N 1,020 -1,026)

Белок- нет

Сахар - нет

Заключение: без особенностей

4). Гликемический профиль.

04.02.2013

8:00 - 9,5 мммоль/л

12:00 - 13.9 ммоль/л

16.00 - 9.4 ммоль/л

20:00 - 11,3 ммоль/л

06.02.2013

8.00 - 8,1 ммоль/л

12.00 - 10,4 ммоль/л

16.00 - 10,1 ммоль/л

20.00 - 11,3 ммоль/л

12.02.2013

8.00 - 9,2 ммоль/л

12.00 - 10,6 ммоль/л

16.00 - 8,9 ммоль/л

20.00 - 9,1 ммоль/л

Уровень глюкозы в крови натощак 3,5 -5,5 ммоль/л

Уровень глюкозы в крови после еды 3,5-8,0 ммоль/л

Уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды должны вернуться к нормальным значениям в крови натощак.

Заключение: стабильное повышение глюкозы в крови выше 12 ммоль/л, диабет средней степени тяжести, декомпенсированная стадия.

5) Суточный анализ мочи на содержание сахара и ацетона: Сахар - 0,75; ацетон - нет

6) Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg - отрицательный.

7) ЭКГ 04.02.2013.

1. Ритм синусовый, правильный, регулярный.

2. ЧСС-78 удара в минуту.

3. Вольтаж недостаточный.

4. ЭОС отклонена влево (RI>RII>RIII).

5. Характеристика зубцов и интервалов: Р зубец =0,08 ( норма 0,06-0,1), интервал PQ=0,14 (норма 0,12-0,2), зубец Q=0,03 (Q=1/5R), комплекс QRS=0,08 (норма 0,06-0,1), интервал QT=0,36 (норма 0,35-0,42), интервал RR=0,75 (норма 0,75-0,1). Зубец S глубокий в V1, Зубец R в V5,6 26 мм. Сумма R в V5 и S в V1 = 36мм. Смещение ST вниз от изолинии, отрицательный T в aVL, V5,6, нарастание зубца R в грудных отведениях V4-V6.