Клініко-патогенетичні особливості холери, шляхи покращення її діагностики і терапії в умовах України

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХОЛЕРИ, ШЛЯХИ ПОКРАЩЕННЯ ЇЇ ДІАГНОСТИКИ І ТЕРАПІЇ В УМОВАХ УКРАЇНИ

УДК 616.932 -- 071 -- 002.237 -- 08

КИРИЧЕНКО Павло Дмитрович

14.01.13 -- інфекційні хвороби

Київ -- 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий консультант: Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор АНДРЕЙЧИН Михайло Антонович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського.

Офіційні опоненти: Заслужений лікар України, доктор медичних наук, старший науковий співробітник РУДЕНКО Антоніна Олексіївна, завідувач відділу ускладнених форм грипу, ГРЗ та нейроінфекцій КНДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського, головний інфекціоніст МОЗ України. Доктор медичних наук, професор НІКІТІН Євген Васильович, завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Одеського державного медичного університету. Доктор медичних наук, професор ДИКИЙ Богдан Миколайович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Івано-Франківської державної медичної академії.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться “28 “ 10 1999 р. о 11годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Київському науково-дослідному інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського за адресою: 252015, м. Київ-15, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського

Автореферат розісланий “ 28 “09 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук А.Д.Вовк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

інфекційний холера терапія лікування

Актуальність проблеми. Сьома пандемія холери триває дотепер. За 39 років спалахи холери охопили більшість країн світу (A. Israil, 1998). В Україні вони вперше виникли в 1970 р. у басейні Чорного моря (Одеса, Керч, Херсон). З 1970 р. по 1977 р. зареєстровано 17 спалахів холери (487 хворих і 829 вібріононосіїв), переважно в південному регіоні України. У наступні 13 років епідемічних ускладнень не спостерігалось, виявлялись лише поодинокі випадки холери. Епідемічна ситуація погіршилась у 1991 р., коли в Одеській, Миколаївській та Херсонській областях захворіло 106 чоловік та виявлено 179 вібріононосіїв. Найбільш несприятливими стали 1994-1995 рр., коли в Україні було зареєстровано біля 1400 хворих на холеру і понад 1000 вібріононосіїв (В.В. Алексієнко, 1993, 1996; В.Ф. Марієвський, 1995; М.А. Андрейчин та ін., 1998, C.G. Clark, 1998).

За даними ВООЗ, у 1994 р. холера була завезена в 17 країн Європи, але поширення набула лише в п'яти, в тому числі в Україні, де склались сприятливі умови для циркуляції збудника, зокрема незадовільне забезпечення населення південних регіонів питною водою, а також постійне забруднення відкритих водоймищ незнезараженими господарсько-побутовими стоками (А.В. Стадніченко, 1993; Л.Я. Могілевський, 1997). Немаловажну роль в укоріненні холери на окремих адміністративних територіях відіграли суттєві зміни екології збудника, тривале виживання його на об'єктах довкілля і виражена мінливість (Ю.А. Барштейн, 1993; А.С. Марамович, М.И. Наркевич, 1993; Л.С. Некрасова, Є.М. Горбань, 1997, R.J. Borroto, 1998; R.L. Shapiro, 1999). Це утруднює виявлення джерел інфекції і сприяє її розповсюдженню, особливо в міжепідемічний період, а відтак прогноз щодо епідемічних спалахів холери в Україні у найближчі роки залишається несприятливим (А. Глонти, В. Хабихт, 1995; C.G. Clark, 1998).

Постійна загроза виникнення спалахів холери, масовість ураження людей, значна летальність і великі економічні витрати (G.C. Cook, 1998; D.C. Morley, 1998) є підставою для проведення різнопланових досліджень цієї карантинної інфекційної хвороби. Це стосується, перш за все, клініко-епідеміологічних особливостей холери в конкретній клімато-географічній зоні.

Незважаючи на незаперечні успіхи у розробці методів діагностики та лікування холери, особливості клінічного перебігу цієї хвороби, причини зміщення в бік легких, стертих форм і вібріононосійства залишаються нерозкритими. Недостатньо вивчені особливості перебігу холери на тлі хронічної соматичної патології та в осіб похилого і старечого віку. Набуває все більшого значення при холері проблема асоціації її з іншими гострими кишковими інфекціями.

Досі не запропоновано єдиних критеріїв тяжкості перебігу холери. Безумовно, ступінь зневоднення, який оцінюється за клінічними проявами чи дефіцитом маси тіла, є вирішальним, але не єдиним показником. В оцінці ступеня ексикозу лише частково визначена роль лабораторних показників. Суперечливою є оцінка порушень електролітного балансу крові при холері, оскільки визначення електролітів у плазмі крові в ммоль/л не відображає істинної картини через ізотонічний характер зневоднення.

Сучасна водно-сольова терапія холери, яка розроблялась на масиві хворих у жарких країнах, де адаптаційні механізми організму при зневодненні дещо інші (В.И. Покровский и соавт., 1988), потребує відповідної корекції для хворих, які мешкають у помірних кліматичних зонах. Недостатньо вивченими є можливі ускладнення інфузійної терапії, її вплив на динаміку захворювання та показники гомеостазу.

Важливою проблемою є поширення в останні роки антибіотикорезистентних штамів Vibrio cholerae, що ускладнює етіотропну терапію хворих і вібріононосіїв (M.K. Chakrabarti, 1998; A.K. Mukhopadhyay, 1998; J.P. Raufman, 1998). Тому пошук та апробація нових ефективних антибактеріальних препаратів є актуальним завданням. Не вивчена терапевтична ефективність ентеросорбентів при холері.

У доступній нам літературі не знайдено даних про застосування комплексного математичного моделювання холери для визначення тяжкості її перебігу, різних ланок патологічного процесу та оцінки ефективності лікувальних засобів.

Мета дослідження -- покращити оцінку різних клінічних варіантів перебігу холери за допомогою комплексу клініко-лабораторних критеріїв і математичного моделювання та підвищити ефективність патогенетичного й етіотропного лікування. Відповідно до поставленої мети визначені наступні завдання:

Співставити клінічні та епідеміологічні прояви холери у двох епідемічних осередках на півдні України з різницею в часі 25 років.

Вивчити клініко-лабораторні зв'язки при холері залежно від віку хворих, преморбідного стану, супутньої соматичної та інфекційної патології, характеру ускладнень та інших чинників.

Розробити високоінформативні критерії, за якими можна визначати тяжкість перебігу, ризик ускладнень і летальності при холері.

Удосконалити програму водно-сольової терапії хворих на холеру на тлі важкої соматичної патології та в осіб похилого і старечого віку.

Розробити основні методичні підходи до діагностики і лікування холери на тлі хронічного алкоголізму і його ускладнень.

Дослідити терапевтичну ефективність еритроміцину, доксицикліну, норфлоксацину, інтетриксу.

Визначити терапевтичну ефективність ентеросорбентів силларду П і смекти у комплексному лікуванні хворих на холеру.

Розробити математичні моделі моніторингу перебігу захворювання та ефективності лікувальних заходів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше представлені порівняльні клініко-епідеміологічні характеристики спалахів холери в 1970 і в 1994-1995 рр. в Україні з визначенням їх особливостей. Розкриті відмінності і нерівнозначність в епідемічному процесі хворих з різною тяжкістю холери і вібріононосіїв. Досліджений вплив самостійного застосування населенням антибіотиків на клінічний перебіг і на епідемічний процес при холері.

На підставі власних клініко-лабораторних досліджень і даних літератури розроблена схема патогенезу холери, яка відображає сучасні погляди на патофізіологічні, біохімічні та інші механізми виникнення й розвитку діарейного синдрому та ексикозу.

Розроблено і запатентовано спосіб визначення важкості холери на ранніх етапах госпіталізації, який дозволяє, крім ступеня зневоднення, враховувати інші можливі обтяжуючі перебіг хвороби чинники та оцінювати їх за виведеною формулою.

Шляхом статистичної обробки клініко-лабораторних показників визначено 15 найбільш важливих кількісних критеріїв для оцінки ступеня дегідратації в перші години госпіталізації хворих. Вперше розрахована відносна інформативність ряду загальноприйнятих лабораторних показників при холері.

Вивчено вплив на перебіг холери віку хворих, хронічної соматичної та інфекційної патології, функціонального стану нирок та інших чинників.

Вперше виявлені особливості клінічного перебігу холери у хворих на хронічний алкоголізм. Запропоновані додаткові клініко-лабораторні критерії розпізнавання та диференціальної діагностики холери на тлі алкоголізму. Розроблена методика регідратаційної терапії хворих на холеру, в яких виникають ускладнення, пов'язані з хронічним алкоголізмом (абстинентний синдром, металкогольний психоз).

Вперше шляхом статистичної обробки клініко-лабораторних показників з використанням дисперсійного аналізу запропоновані критерії ступеня ризику розвитку гострої ниркової недостатності у хворих на холеру за бальною системою.

Розроблені диференційовані підходи до проведення регідратаційної терапії залежно від віку хворих, характеру і важкості супутньої патології та ускладнень. Запропоновано новий спосіб визначення об'єму регідратації за показниками електролітного балансу в ммоль/кг маси тіла, який враховує ізотонічний тип дегідратації, є точним, об'єктивним, доступним і не потребує додаткових матеріальних витрат.

З'ясовано, що в кліматичних умовах України при лікуванні хворих на холеру найбільш доцільно, за вмістом електролітів, застосовувати інфузійний розчин “Квартасоль”. Визначено ступінь впливу на об'єми випорожнень об'ємів і тривалості водно-сольової терапії.

На території України виявлено зростання резистентності холерних вібріонів до традиційних антибіотиків, зокрема до тетрацикліну і левоміцетину. Встановлена висока терапевтична ефективність еритроміцину, доксицикліну і вперше в Україні застосованого при лікуванні хворих на холеру норфлоксацину.

Вперше одержані дані про доцільність застосування ентеросорбентів, зокрема силларду П і смекти, в комплексному лікуванні хворих на холеру.

Вперше побудовані математичні моделі, які дозволяють об'єктивно визначити тяжкість перебігу холери, стежити за динамікою захворювання (універсальна крива відновлення функціонального стану організму, універсальна крива клінічного видужання хворого) та оцінювати ефективність різних методів лікування хворих на холеру.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування запропонованих кількісних клініко-лабораторних критеріїв для оцінки ступеня дегідратації на момент госпіталізації хворих, якщо неможливо розрахувати дефіцит маси тіла, дає змогу своєчасно розпочати адекватне патогенетичне лікування.

Виявлені клініко-лабораторні особливості перебігу холери у хворих похилого і старечого віку та в осіб із супутньою соматичною та інфекційною патологією, які можуть бути використані для покращення діагностики.

Розроблені об'єктивні критерії для визначення можливого переходу функціональної ниркової недостатності в істинну, яка є однією з основних причин смерті хворих на холеру.

Удосконалені схеми водно-сольової терапії хворих на холеру залежно від віку, наявності конкретної соматичної та інфекційної патології, появи ускладнень, пов'язаних з інфузією сольових розчинів. Розроблені методичні рекомендації для діагностики і лікування холери на тлі хронічного алкоголізму.

Встановлено зростаючу резистентність збудника холери до тетрацикліну і левоміцетину. Визначено високу терапевтичну ефективність на території України еритроміцину, доксицикліну та норфлоксацину. Доведена неефективність при холері інтетриксу та лопераміду.

Показано, що ентеросорбенти силлард П і смекту доцільно застосовувати при різних за важкістю формах холери. Вони не спричиняють побічної чи токсичної дії на організм хворого.

Для більш вірогідної оцінки практикуючими лікарями тяжкості і динаміки захворювання та ефективності здійснюваної терапії розроблені математичні моделі.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації особисто розроблена програма та методика наукових досліджень. Під час епідемічних спалахів холери у Миколаївській області у 1994-1995 рр. пошукувач працював у холерному шпиталі, де проводив клінічне обстеження та лікування хворих на холеру. Самостійно проведено облік та аналіз всього отриманого первинного матеріалу, сформульовані основні положення і висновки роботи. За допомогою оригінальних програмних пакетів для ПК самостійно здійснено статистичну та математичну обробку даних.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи і положення дисертації доповідались та обговорювались на наукових конференціях Вінницького медичного університету (1994-1999 рр.), науково-практичних конференціях вчених та спеціалістів області (1994-1999 рр.), на засіданнях обласного наукового товариства інфекціоністів (Вінниця, 1995-1999 рр.), на науково-практичній нараді-семінарі інфекціоністів України (Ялта, 1996 р.), на XIII з'їзді епідеміологів, мікробіологів та паразитологів України (Вінниця, 1996 р.), на підсумковому науково-практичному семінарі лікарів-епідеміологів Вінницької області (Вінниця, 1998 р.), на нараді-конференції головних інфекціоністів і головних дитячих інфекціоністів, завідувачів кафедрами інфекційних хвороб вищих медичних закладів освіти й закладів післядипломної освіти “Вікові особливості інфекційних хвороб” (Мукачево, 1998 р.), на V з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998 р.), на науковій конференції “Застосування в медичній практиці лікарських препаратів на основі високодисперсного кремнезему та механізми їх дії” (Вінниця, 1999 р.), на науково-практичній конференції головних інфекціоністів управлінь охорони здоров'я обласних держадміністрацій (Севастополь, 1999 р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 праць у вітчизняних наукових журналах, 7 -- в зарубіжних, 22 -- в матеріалах конференцій, отримані 2 авторських свідоцтва, видані методичні рекомендації, затверджені МОЗ України.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена за загальноприйнятим планом і складається із вступу, огляду літератури, розділу загальноклінічних і спеціальних методів обстеження хворих, власних спостережень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Текст викладено на 342 сторінках, містить 53 таблиці, 28 малюнків і 9 витягів з історії хвороби. Список літератури включає 187 вітчизняних і 219 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень

Епідеміологічному аналізу піддані матеріали спалахів холери в 1970 р. (м. Одеса - 120, м. Керч - 159 хворих) і 1994-1995 рр. (м. Миколаїв - 630 хворих). В усіх трьох осередках холера була спричинена Vibrio cholerae El-Tor, сероваром Оgawa. У клінічне дослідження включено 692 хворих віком 15 років і старших, які лікувались у холерних шпиталях міст Миколаєва (579 хворих) та Одеси (113 хворих). У числі обстежених хворих 396 (57,2 %) чоловіків та 296 (42,8 %) жінок. Легкий перебіг спостерігався у 295 (42,6 %), середньотяжкий - у 207 (29,9 %), тяжкий - у 190 (27,5 %) хворих.

Основними напрямками дослідження були:

Вивчення клініко-епідеміологічних зв'язків при холері Ель-Тор у межах однієї клімато-географічної зони півдня України.

Порівняння клінічного перебігу холери Ель-Тор у двох епідемічних осередках (Одеському -- 1970 р. та Миколаївському -- 1994-1995 рр.) з 25-річним інтервалом.

Вивчення особливостей клінічного перебігу холери на тлі супутньої соматичної патології, при мікст-інфекції, залежно від віку та інших обтяжуючих чинників.

Розробка корегуючих підходів щодо водно-сольової та етіотропної терапії з врахуванням особливостей перебігу холери і чутливості збудника до антибіотиків. Визначення терапевтичної ефективності нових антибактеріальних препаратів і ентеросорбентів.

Дослідження можливості застосування математичного моделювання холери для об'єктивного визначення тяжкості перебігу, моніторингу динаміки патологічного процесу та оцінки ефективності лікувальних засобів.

Клініко-лабораторне обстеження хворих на холеру здійснювалось за загальноприйнятою схемою, а також з використанням розроблених нами методичних підходів. З'ясовувались анамнестичні та епідеміологічні дані, при цьому враховувались день та час захворювання, послідовність появи опорних симптомів, перелік медикаментозних засобів, що застосовувались до госпіталізації, перенесені та супутні захворювання. Вивчались клінічні прояви з боку органів і систем, підраховувались втрати рідини з блювотою, калом та сечею. У хворих з катетеризованою підключичною веною визначався центральний венозний тиск (ЦВТ) за методикою Вальдмана.

Клінічні прояви зіставлялись з даними параклінічних досліджень. Усім хворим при госпіталізації, а потім у динаміці проводились біохімічні, серологічні дослідження крові та бактеріологічні -- фекалій. Визначення відносної щільності плазми крові проводилось за методикою В.М. Никифорова (1970), гематокритного числа - за номограмою Філліпса-Ван-Слайка, концентрації іонів натрію та калію в стандартних одиницях у плазмі крові - за допомогою уніфікованого методу фотометрії полум'я (В.В. Меншиков, 1987), хлору - уніфікованим меркуриметричним методом (В.В. Меншиков, 1987). Загальний білок крові визначався методом G.Kingsley (1940), бiлковий спектр кровi -- W.Grossman, K.Hanning (1950) у модифiкацiї А.Ї. Гурвiча (1955). Концентрацiю в кровi азотистих шлакiв (сечовина, азот сечовини, залишковий азот) дослiджували за методикою R.Richterich (1971), креатиніну -- за унiфiкованим методом по кольоровiй реакцiї Яфе (1972). Буферні основи (ВВ) у плазмі крові та дефіцит основ (ВЕ) розраховувались за такими формулами (Я.А. Жизневский, 1994):

BB(ммоль/л) = Na+ плазми (ммоль/л) - Cl- плазми (ммоль/л);

ВЕ = Nа+ плазми - Cl- плазми - 42.

Статистична обробка матеріалу проводилась на персональному комп'ютері за допомогою програмного забезпечення Statistica для Windows, версія 4.3 та Excel 97.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Спалахи холери в усіх трьох осередках виникали на фоні надзвичайного підвищення рівня захворюваності на гострі кишкові інфекції (на 45,5 %-52,3 % порівняно з попередніми роками). Перші зареєстровані випадки холери були розрізнені, а потім, завдяки накопиченню прихованих джерел і резервуарів інфекції та загальним з іншими кишковими інфекціями факторам передачі збудника, наступала маніфестація спалаху. Важливу роль в ускладненні епідемічної ситуації при холері в останні роки відіграли соціально-економічні фактори. Це підтверджується порівнянням інтенсивності спалахів холери в 1970 р. і в 1994-1995 рр. Якщо в мільйонному місті Одесі (1970 р.) було зареєстровано 120 хворих, то в півмільйонному місті Миколаєві (1994 р.) за такий же місячний термін спалаху холери - у 4 рази більше. Крім того, епідемічний спалах холери у м. Миколаєві, на відміну від Одеського осередку, повторився в наступному 1995 р. і характеризувався раннім початком (з 2.06.95 р.), великою кількістю хворих (281), хвилеподібною динамікою, груповою захворюваністю в колективах, меншою поширеністю та тривалістю (4 місяці).

Порівнювані епідемічні осередки нерівнозначні за тяжкістю перебігу холери. В Одесі (1970 р.) легкі форми склали 20,0 %, у Керчі (1970 р.) -- 30,8 %, у Миколаєві через 24 роки -- 45,7 %, тяжкий перебіг в осередках реєструвався відповідно -- у 41,7 %, 34,0 %, 25,4 % хворих.

Вперше в Україні вивчались клініко-епідеміологічні зв'язки при холері. Зіставлення контагіозного індексу, рівня захворюваності та строків госпіталізації хворих у сімейних осередках з тяжкістю клінічного перебігу холери показало, що найбільш інтенсивними джерелами інфекції були хворі тяжкою формою з частими і рясними випорожненнями, зокрема пацієнти похилого віку, особи, що страждали важкою соматичною патологією та хронічним алкоголізмом, безпритульні та ін. Найбільш екстенсивними джерелами інфекції були хворі з легким перебігом холери та вібріононосії, яких активно виявляли в осередках, а до цього вони деякий час залишались у робочих колективах, в сім'ї, займались самолікуванням. Особливо це стосується вібріононосіїв, частка яких у загальній кількості хворих і носіїв в Одеському осередку становила 14,6 %, у Керчі -- 28,7 %, у Миколаєві у 1994 р. -- 37,7 %, у 1995 р. -- 41,4 %. Однак, тривалого вібріононосійства не спостерігалось. На другому році епідемічного спалаху холери у м. Миколаєві ніхто із перехворілих у 1994 р. повторно не захворів. Не зареєстровано в 1995 р. хворих і вібріононосіїв із сімейних осередків 1994 р.

Епідеміологічні особливості спалахів холери в значній мірі зумовлені активністю факторів передачі збудника. Провідним фактором передачі в усіх осередках була вода: в Одеському і Керченському - морська, у Миколаївському -- річкова, забруднена стоками міської каналізації. Це доведено виділенням в Одесі 15 культур холерного вібріону Ель-Тор із морської води пляжів та 8 культур - із стічних вод (в Керчі відповідно 30 і 84). У Миколаєві із відкритих водоймищ виділено 26 культур, із стічних вод -- 98 культур. У Миколаївському осередку реалізація водного фактора здійснювалась через річкову рибу (35,9 %), овочі (13 %) і фрукти (3,6 %).

Здійснена вперше в Україні в Одеському і Керченському осередках (1970 р.) суцільна хіміопрофілактика позитивно вплинула на хід епідемічного спалаху. Однак через тимчасовість ефекту і дорожнечу проводити такий захід ВООЗ (1993) не рекомендує. Вибіркова хіміопрофілактика у Миколаївському осередку (1994-1995 рр.) проводилась в окремих мікроосередках по мірі їх виявлення і позитивно не вплинула на спалах, який тривав 2-а сезони поспіль.

У 87 хворих вивчався вплив прийому антибактеріальних препаратів на догоспітальному етапі на тяжкість перебігу холери. У 70,1 % з них холера перебігала легко, тяжкий перебіг реєструвався у 13,7 %. У порівнюваній групі ці показники відповідно склали 47,0 % і 27,8 %. В основній групі, на відміну від порівнюваної, не було повторних висівів холерних вібріонів.

Аналіз даних літератури свідчить, що до цього часу не існує єдиного підходу щодо визначення важкості перебігу холери. Безумовно, ступінь дегідратації є визначальним, але реакція організму хворого на зневоднення часто залежить від ряду додаткових чинників, які можуть впливати на тяжкість перебігу і які не зв'язані з втратами рідини. Найбільш вірогідно ступінь дегідратації у хворих на холеру визначається за дефіцитом маси тіла, якщо вона була відома до початку захворювання. У той же час більшість клінічних критеріїв, які використовуються для оцінки ступеня зневоднення, є суб'єктивними. Крім того, досить велика частка цих критеріїв відноситься до анамнестичних даних, які, однак, через тяжкий стан хворого на момент госпіталізації важко з'ясувати. Нами запропоновані кількісні критерії, які доповнюють якісну оцінку ступеня дегідратації хворих (табл. 1).

Більшість авторів (В.В. Малеев, 1973; В.И. Покровский и соавт., 1988; D. Barua, W. Greenough, 1992), через ізотонічний характер зневоднення при холері, не виявили чіткої кореляції між ступенем дегідратації та концентрацією електролітів у плазмі крові. Нами запропонована та випробувана методика визначення концентрації електролітів у перерахунку на кг маси тіла хворого, яка дозволяє враховувати і втрату зовнішньоклітинної рідини. Обчислені нормальні показники електролітів плазми крові в ммолях у перерахунку на кг маси тіла хворих, які склали: Na+ - 5,81 ± 0,01; K+ - 0,21 ± 0,001; Cl- - 4,2 ± 0,02; Ca2+ - 0,101 ± 0,001 ммоль/кг.

Визначення вмісту електролітів у плазмі 125 хворих з тяжким і середньотяжким перебігом показало, що лише концентрація іонів кальцію вірогідно не знижувалась до початку лікування. Найбільш значні відхилення від норми до початку лікування виявлялись у плазменних концентраціях іонів калію та хлору (при середньотяжкому перебігу вміст К+ знижувався на 24 %, Cl- -- на 16 %, а при тяжкому -- К+ на 43 %, Cl- на 25 %). Вміст натрію в плазмі крові зменшувався менш суттєво, що співвідноситься з ізотонічним характером дегідратації при холері. Отже, наведена методика вірогідно віддзеркалює стан електролітного балансу при холері. Дослідження вмісту електролітів (Na+, K+) в еритроцитах показало, що лише концентрація калію вірогідно зменшується до початку терапії при тяжкому перебігу холери. Згідно даних літератури (D. Barua, W. Greenough, 1992), це зумовлено тим, що наявність метаболічного ацидозу при холері сприяє переміщенню К+ з клітин у зовнішньоклітинну рідину в обмін на надходження Н+ в клітину. У той же час концентрація Na+ в еритроцитах практично не змінювалась.

За допомогою регресійного аналізу були виведені формули та побудовані номограми для обчислення концентрації електролітів у плазмі в перерахунку на кг маси тіла хворого залежно від показників гематокриту, маси тіла хворих та концентрації електролітів у плазмі в стандартних одиницях (ммоль/л). Формули мають такий вигляд:

1) у (ммоль/кг) = 2,05 + 0,04Ел (ммоль/л) - 0,05Ht (%)+ 0,002M (кг) (при Ht і 40 < 50),

2) у (ммоль/кг) = 0,74 + 0,03Ел (ммоль/л) - 0,02Ht (%) + 0,01М (кг) (при Ht і 50 < 60),

3) у (ммоль/кг) = 2,28 + 0,03Ел (ммоль/л) - 0,04Ht (%) + 0,001М (кг) (при Ht і 60 < 70),

де у -- концентрація електролітів у ммолях у перерахунку на кг маси тіла,

Ел -- концентрація електролітів у плазмі крові в ммоль/л,

Ht -- гематокрит венозної крові (%),

М -- маса тіла хворого (кг).

Iнформативнiсть поданих моделей -- 98-99,9 %, вiрогiднiсть < 0,001.

Вперше проведений порівняльний аналіз клінічних проявів холери Ель-Тор в Одеському (1970 р.) та Миколаївському (1994-1995 рр.) осередках з метою виявлення особливостей клінічного перебігу, які, можливо, сформувались впродовж 25 років, а також залежно від віку, наявності супутньої хронічної патології і пов'язаних з нею ускладнень. Аналіз засвідчив, що в останні роки перебіг захворювання змістився в бік легких форм (20,3 % в Одесі проти 47,0 % у Миколаєві). Порівняння частоти та тривалості опорних симптомів свідчить, що при тяжких формах холери в Миколаївському осередку частота випорожнень від 10 до 15 разів на добу спостерігалась рідше на 21,2 % (фекалії з домішками крові - на 12,5 %), багаторазова блювота - на 21,4 %, зниження температури тіла нижче 35,0°С - у 2 рази, тургору шкіри - на 45,5 %, частота судом зменшилась на 25,6 %, порушення свідомості - на 44,8 %. Тривалість зазначених симптомів при тяжкому перебігу і однакових методах лікування в Миколаївському осередку була меншою в середньому на 2-2,5 доби. Летальність в Одеському осередку була майже у 7 разів вищою, ніж у Миколаївському.

Враховуючи дані літератури (В.В. Алексієнко, 1993; А.С. Марамович, М.И. Наркевич, 1993) і власні спостереження, можна вважати, що виявлені відмінності у клінічному перебігу холери зумовлені багатьма чинниками, зокрема ступенем вірулентності збудника, поширеністю під час останніх спалахів самостійного лікування антибактеріальними препаратами, ранньою діагностикою, своєчасністю лікування та ін.

Тяжкість перебігу холери корелювала з наявністю хронічної соматичної патології і віком хворих. Супутні захворювання мали місце у 32,6 % хворих. В їх структурі реєструвались хронічні захворювання серцево-судинної системи (у 24,7 %), органів травлення (у 17,2 %), хронічний алкоголізм (у 13 %), хронічна патологія дихальної системи (у 8,1 %), цукровий діабет (у 2,8 %) та інші. Зіставлення частки тої чи іншої супутньої патології при тяжкому перебігу до аналогічного показника в групі з легкими формами холери (коефіцієнт кратності (КК)) показало, що найбільший обтяжуючий ефект спричиняли хронічна патологія нирок (хронічний гломерулонефрит) (КК 5,9), алкоголізм (КК 2,6) та хронічна патологія серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця) (КК 2,4).

Вивчались особливості перебігу холери у 155 хворих віком 60 років і старших. Групу порівняння склали 203 пацієнти віком 15-40 років. Супутня патологія реєструвалась переважно в осіб похилого і старечого віку (75 % проти 21,8 % у порівнюваній). Найбільш часто виявлялись захворювання серцево-судинної (65,6 %), травної (26,6 %) та дихальної (20,2 %) систем. Патологія нервової і сечовидільної систем відмічена відповідно у 14,2 % та 6,0 % хворих. Серед пацієнтів віком 15-40 років хронічна патологія травної системи мала місце у 17,7 %, нервової -- у 7,4 %, дихальної та серцево-судинної -- у 4,4 % хворих. В осіб похилого і старечого віку найбільший обтяжуючий ефект на перебіг холери спричиняла патологія нирок (КК 8,7), у порівнюваній -- патологія дихальної системи (КК 4,1), серед якої переважав туберкульоз легенів. Значно впливала на тяжкість перебігу холери множинна хронічна патологія, яка реєструвалась в основній групі в 12 разів частіше, ніж серед пацієнтів віком 15-40 років (відповідно в 48,8 % і в 4 % хворих), і корелювала з тяжкістю клінічного перебігу холери: при легкому вона реєструвалась в 33,3 % випадків, при середньотяжкому -- в 46,9 %, при тяжкому -- в 66,3 %.

Клінічні прояви холери в осіб похилого віку були більш вираженими і тривалими, ніж у решти пацієнтів. Так, частота випорожнень понад 15 разів на добу в основній групі відмічалась у 25,8 % хворих, а серед пацієнтів віком 15-40 років -- тільки у 5,9 %. Навіть при однаковій частоті випорожнення у вигляді рисового відвару, а тим більш з домішкою крові, спостерігались переважно в основній групі (65,4 %). Тривалість проносу в основній групі склала 6,6 ± 0,4 доби, у порівнюваній - 4,9 ± 0,6 доби (р < 0,05). Електролітний дисбаланс у пацієнтів похилого віку реєструвався при тяжкому перебігу захворювання в середньому в 2 рази частіше, ніж у хворих віком 15-40 років. Переважали зниження концентрації хлору в плазмі крові та калію в еритроцитах.

Аналіз клінічних проявів в осіб похилого віку в динаміці показав, що тяжкий перебіг спостерігався у 3 рази частіше, а легкий -- у 2 рази рідше, ніж у порівнюваній групі. Крім того, втрати води і солей в основній групі призводили до загострення супутньої патології і розвитку ускладнень (порушення серцевого ритму спостерігалось у 14,3 %, пневмонії - у 4,6 %, гостра ренальна недостатність реєструвалась переважно в осіб похилого та старечого віку).

Підтвердженням впливу множинної супутньої патології на перебіг холери є виявлені у 75 хворих особливості клінічного перебігу цього захворювання на тлі хронічного алкоголізму. Вони зумовлені швидкими темпами розвитку дегідратації, наявністю хронічної соматичної патології алкогольного генезу та нашаруванням на клініку основного захворювання симптоматики ускладнень хронічного алкоголізму -- абстинентного синдрому (у 60 хворих) та металкогольного психозу (у 15 хворих): гіперемія обличчя (76,3 %), жовті склери (64,4 %), біль у різних ділянках живота (39,7 %), збільшення печінки (36,1 %), порушення серцевого ритму (32,1 %) та ін., які не є типовими для холери. Холера мала переважно тяжкий перебіг (у 59 %). На тлі абстинентного синдрому (пітливість, тремор пальців рук, важкість і біль в голові, запаморочення, відчуття тривоги й страху, судомні приступи, слухові та зорові галюцинації) опорні симптоми холери були більш вираженими. Так, в основній групі частіше, порівняно з контрольною (80 хворих), спостерігалась багаторазова блювота (88,1 % проти 34,4 %), зареєстровані більші об'єми випорожнень (9,6 ± 0,3 л проти 6,5 ± 0,5 л) і триваліший пронос (7,1 ± 0,6 проти 4,9 ± 0,7 доби), що, можливо, пов'язане з наявністю у алкоголіків хронічних захворювань органів травлення, ферментативної недостатності та порушення біоценозу кишечника (Л.П. Воробьев, И.П. Маев, 1987). При розвитку металкогольного психозу симптоматика делірію може превалювати над клінічними проявами холери, які на цей час, як правило, зменшуються.

У хворих на холеру, що страждали хронічним алкоголізмом, зміни в загальному аналізі крові характеризувались більш частими та вираженими, порівняно з контрольною групою, лімфопенією (52,0 % проти 33,8%), підвищенням концентрації лейкоцитів (60,0 % проти 28,8 %) і паличкоядерним зрушенням вліво (62,7 % проти 21,3 %). Майже у всіх пацієнтів основної групи мав місце патологічний осад у сечі.

Водно-електролітний гомеокінез в алкоголіків був порівняно лабільним. Так, у плазмі крові незначна гіперкаліємія виявлена в 21,4 %, гіпокаліємія -- у 35,7 %, зниження концентрації калію в еритроцитах -- у 42,9 %, натрію -- в 50 %, а підвищення -- відповідно в 28,6 % і в 21,4 % пацієнтів. Найбільш виражені порушення електролітного балансу відмічались у хворих на холеру з алкогольним ураженням печінки та нирок. Прояви істинної гострої ниркової недостатності виявлені в 64,3 % випадків.

Одним із завдань нашого дослідження було вивчення функціонального стану нирок у хворих на холеру. При обстеженні 54 хворих з тяжким перебігом холери у 61,4 % виявлено підвищення концентрації азотистих шлаків і креатиніну в крові. Азотемія тривала 4,1 ± 0,32 доби. Середні максимальні показники сечовини склали 12,4 ± 0,8 ммоль/л, азоту сечовини - 5,8 ± 0,4 ммоль/л, залишкового азоту - 41,3 ± 2,6 ммоль/л, креатиніну - 157,98 ± 14,6 мкмоль/л.

У переважної більшості хворих на холеру олігоанурія мала функціональний характер і була зумовлена дегідратацією, артеріальною гіпотензією та гіповолемією. Однак у 14,8 % хворих з тяжким перебігом мала місце істинна гостра ниркова недостатність, яка проявлялась анурією, низькою питомою щільністю сечі, тривалою і високою креатинінемією, гіперкаліємією, анемією, еритроцитурією та майже однаковими показниками осмолярності сечі і сироватки крові. При обстеженні 67 хворих з ексикозом другого ступеня істинна гостра ниркова недостатність встановлена у 3-х (4,5 %). Однак, у цих випадках мала місце тяжка супутня патологія: хронічний пієлонефрит, хронічний гломерулонефрит, дисемінований туберкульоз легень і діабетична нефропатія, що, очевидно, відіграло провідну роль у формуванні органічного ураження канальців.

Поділ анурії на преренальну і ренальну відносно умовний (у механізмі виникнення тієї і іншої ведуча роль належить порушенню перфузії в нирках) і фактично стає можливим при холері ретроспективно. Нами розроблена бальна система визначення ступеня ризику розвитку гострої ренальної недостатності у хворих на холеру з врахуванням показників, які можуть бути отримані в перші 12-24 години госпіталізації. Дані, що були отримані, піддані статистичній обробці з використанням дисперсійного аналізу з метою визначення частки, а відтак і кількості балів для кожного окремого чинника у формуванні істинної гострої ниркової недостатності (табл. 2). Пiсля тестування хворих виявилось, що високий ризик розвитку гострої ренальної недостатностi має мiсце, коли загальна сума балiв бiльша 30, ризик є помiрним при сумi 20-30 та незначним, коли сума менша 20.

Довготривала азотемія пролонгує діарею. Так, у хворих на холеру, у яких мала місце гостра ренальна недостатність, середня тривалість проносу склала 7,8 ± 0,5 доби від початку лікування, а у решти хворих з тяжким перебігом - 4,7 ± 0,7 доби (р < 0,01).

За даними ВООЗ (1995), рівень летальності при холері в різних країнах складає від 1 % до 20 %. В Україні він у порівнюваних епідемічних осередках також був різний: в Одеському (1970 р.) -- 6,1 %, Керченському (1970 р.) -- 4 %, Миколаївському в 1994 р. -- 0,96 %, в 1995 р. -- 0,19 %, що корелює з часткою тяжких форм в осередках.

З метою визначення основних причин, що призвели до тяжкого перебігу холери зі смертельним наслідком, проведений клініко-морфологічний аналіз 17 летальних випадків (12 чоловіків і 5 жінок). Вік 15 із 17 хворих перевищував 50 років. Більшість (10 із 17) померлих поступали в перші 2-а дні хвороби у вкрай тяжкому стані і помирали у стаціонарі через декілька годин. Один хворий помер у машині швидкої допомоги. Захворювання розвивалось без продроми, за кілька годин незчисленні рясні випорожнення і багаторазова блювота призводили до зневоднення III-IV ступеня.

У всіх померлих мали місце хронічні соматичні захворювання, які обтяжували перебіг холери. Так, захворювання серцево-судинної системи реєструвались у 88,9 % хворих з летальним кінцем, органів травлення -- у 60%, дихальної системи -- у 35 %. У числі хронічних захворювань реєструвались також алкоголізм, цироз печінки, хронічний нефрозонефрит і мієломна хвороба. Прогностично особливо небезпечним було поєднання холери з множинною хронічною патологією, яка мала місце у 58,8 % померлих.

Безпосередніми причинами смерті були дегідратаційний шок (58,8 %), гостра ниркова недостатність (23,5 %), тромбоз мезентеріальних судин (5,9 %), тромбемболія легеневої артерії (5,9 %), алкогольний делірій (5,9 %), що підтверджено патоморфологічними дослідженнями.

У померлих від гіповолемічного шоку характерними патоморфологічними ураженнями, зумовленими холерою, були: зморщена і суха шкіра, зменшені розміри внутрішніх органів, сухість їх оболонок, які вкриті липкими білястими накладеннями. У головному мозку -- серозне просочування м'якої оболонки, крововиливи, дегенерація нервових клітин, місцями нервові клітини пікнотичні, гіперхроматоз ядер, дегрануляційна зернистість. У порожнинах серця -- кров'яні згустки, поверхня серозної оболонки серця липка, в епікарді -- крововиливи, у міокарді -- білкова і жирова дистрофія. Легені сухі, спалі, малокровні і зневоднені. У паренхімі печінки -- білкова і жирова дистрофія, осередки некрозу, гіперплазія ретикулоендотеліоцитів. Селезінка зменшена, дрябла, із зморшкуватою капсулою, гіперплазія лімфофолікулів, помірний гемосидероз. У просвіті кишок велика кількість безкольорової мутнуватої рідини у вигляді рисового відвару з домішкою крові і характерним запахом.

Синдром уремії, як наслідок тривалої анурії, з'являвся вже після виведення хворих із алгідної стадії, коли всі ознаки зневоднення, окрім анурії, поступово зникали. Клініка уремії на тлі незакінченого холерного процесу характеризувалась не тільки ознаками ниркової недостатності, а й вторинними розладами серцево-судинної, дихальної, центральної нервової та інших систем. При розтині трупів, крім гострого серозно-геморагічного коліту, мали місце виражені морфологічні зміни в нирках. Нирки дряблі, малокровні, капсула легко знімається, малюнок коркового шару нечіткий. При мікроскопії -- спазм капілярів клубочків, підвищена проникливість капілярів. У просвіті звивистих канальців -- зерниста білкова маса.

При оцінці показників білої крові у динаміці встановлено, що показник концентрації лейкоцитів має прогностичне значення. Так, у всіх померлих концентрація лейкоцитів сягала 25-30 ? 109/л., у решти хворих з тяжким перебігом -- рідко перевищував 20 ? 109/л. Важливою діагностичною та прогностичною ознакою є лімфо- і моноцитопенія в розпалі захворювання. У хворих з летальним кінцем за 1-2 дні до смерті частка лімфоцитів у лейкоцитарній формулі знижувалась до 5-8 %.

Враховуючи вищезазначене, ми зробили спробу максимально об'єктивізувати методичні підходи до визначення тяжкості перебігу холери та оцінки стану хворого у динаміці.

З метою математичної оцінки глибини порушень гомеостазу у хворих на холеру нами була виведена величина jл - лабораторний індекс порушення гомеостазу організму. Після обчислення відносної інформативності (ВІ) при холері 23 лабораторних показників, були відібрані 4, які, з одного боку, є найбільш інформативними, а з іншого - відображають різні ланки патогенезу захворювання. Серед них відносна щільність плазми крові -- Р, г/см3 (ВІ 25 %), що характеризує ступінь зневоднення; дефіцит лугів -- ВЕ (ВІ 29 %), як критерій кислотно-лужних зрушень; концентрація іонів хлору в плазмі крові -- Х, ммоль/л (ВІ 9 %), як показник електролітного балансу, концентрація креатиніну в плазмі крові -- К, мкмоль/л (ВІ 11 %), як показник функціонального стану нирок.

jл = 0,14(Р-Р0) + 0,12(ВЕ-ВЕ0) + 0,006(К-К0) - 0,04(Х-Х0),

де Р0, ВЕ0, К0, Х0 - величини відповідних показників у нормі.

Найбільші значення ?л реєструються в гострий період захворювання і в середньому при легкій формі дорівнюють 0,56, середньотяжкій - 2,03, тяжкій - 3,1. При дослідженні динаміки відносного лабораторного індексу на масиві хворих з різною тяжкістю холери відмічений майже ідентичний темп відновлення функціонального стану організму при легкій, середньотяжкій та тяжкій формах. Це дозволило побудувати універсальну криву відновлення гомеостазу організму хворих на холеру з визначенням її довірчих меж (рис. 1). На практиці застосування універсальної кривої дозволить виявляти в комплексі і своєчасно корегувати відхилення в показниках гомеостазу, а також оцінювати вплив лікування на процес відновлення гомеостазу організму хворих.

Дисперсійний аналіз виявив 4 чинники, що найбільш вірогідно впливають на тяжкість перебігу холери: ступінь зневоднення (частка впливу 72 %), тривалість анурії за даними катетеризації сечового міхура (9 %), вік хворих (5 %), супутні захворювання (5 %).

З врахуванням вище зазначеного збудована математична модель для обчислення клінічного індексу (jк), який визначає тяжкість перебігу холери за клінічними даними і може бути розрахований у перші години госпіталізації хворих. Коефіцієнт перед кожним чинником визначався залежно від частки його впливу на тяжкість перебігу холери.

jк = Д + 0,2А + 0,1В + 0,1П,

де Д - дегідратація (0 балів -- симптоми дегідратації у хворого відсутні, 1 -- симптоматика I ступеня зневоднення, 2 -- II ступеня, 3 -- III-IV ступеня),

А - тривалість анурії за даними катетеризації сечового міхура (0 балів -- відсутність анурії, 1 -- тривалість анурії 1-2 год, 2 бали -- 3-4 год, 3 бали -- 5 год і довше),

В - вік хворих (0 балів -- 15-30 років, 1 -- 31-50 років, 2 -- 51-70 років, 3 -- 71 рік і старші),

П - преморбідний стан (1,5 бала --наявність хронічних кардіозахворювань, 2 бали -- хронічного алкоголізму, 3 бали -- патології нирок, 0 балів --відсутність згаданої вище патології).

jк оцінює тяжкість холери в перші години госпіталізації і є дещо статичною величиною. Нами виведений клінічний індекс (j'к), який дозволяє спостерігати за динамікою патологічного процесу, починаючи з 2-ї доби лікування і до повного клінічного видужання.

j'к = Д + 0,85Вм + 0,25Б,

де Д - дегідратація,

Вм - відношення об'єму випорожнень до маси тіла хворого (0 балiв -- Вм Ј 6, 1 бал -- Вм 7-30, 2 бали -- Вм 31-60, 3 бали -- Вм > 60),

Б - частота блювоти (вiдсутнiсть блювоти -- 0 балiв, блювота 1 раз на добу -- 1 бал, 2-3 рази -- 2 бали, 4 рази i бiльше -- 3 бали).

Результати дослідження динаміки відносного клінічного індексу свідчили про те, що середні темпи клінічного видужання не залежать від важкості перебігу і є відносно постійною величиною, яка дорівнює 0,6 доби-1. Темпи клінічного видужання дещо відставали від темпів відновлення гомеостазу організму, оскільки діарея часом тривала на фоні нормальних показників гомеостазу, що було зумовлене рядом додаткових чинників (рис.1).

Узагальнений критерій тяжкості перебігу холери (?т), що поєднує вираженість клінічної симптоматики і ступінь порушень гомеостазу, визначався за формулою: ?т = 0,65?к + 0,35?л. Згідно прийнятої нами математичної формалізації, значення ?т, що дорівнює 1, 2 та 3, відповідає легкому, середньотяжкому та тяжкому перебігам холери, величина ?т від 1,5 до 2 - легкому з переходом в середньотяжкий, а від 2,5 до 3 - середньотяжкому з переходом у тяжкий перебіг холери.

Згідно мети і завдань дослідження у 630 хворих проведена клініко-лабораторна оцінка ефективності існуючих засобів лікування холери та апробація удосконалених нами методичних підходів щодо водно-сольової та етіотропної терапії в умовах України.

При проведенні водно-сольової терапії хворим на холеру слід визначитись зі складом, об'ємом і методом введення розчину.

У наших спостереженнях застосовувались стандартні розчини “Трисоль” і “Квартасоль”. Оскільки розчин “Трисоль” був розроблений за показниками електролітних порушень у хворих на холеру в жарких країнах, склад його повністю не співпадає із структурою електролітних втрат при холері у помірному кліматі (В.И. Покровский и соавт., 1988). У той же час даних щодо застосування розчину “Квартасоль” при епідемічних спалахах холери до 1994 р. в Україні у доступній нам літературі не знайдено. Тому у Миколаївському холерному шпиталі (1994-1995 рр.) було проведене порівняння клінічної ефективності цих двох розчинів. Результати досліджень у статистично однорідних порівнюваних групах показали, що і “Трисоль” і “Квартасоль” майже однаково повноцінно відновлювали втрати рідини. Однак, при застосуванні розчину “Квартасоль”, склад якого є найбільш наближеним до структури втрат електролітів хворими на холеру в наших широтах (В.И. Покровский и соавт., 1988), у 2,4 рази рідше реєструвалась гіпохлоремія, у 3,5 рази -- гіпокаліємія та гіпернатріємія, порівняно з розчином “Трисоль”. Перевагою розчину “Квартасоль” була також невелика частка пірогенних реакцій (5,2 % проти13,4 %).

Об'єм сольового розчину, необхідного для відновлення втрат рідини і солей, можна визначити різними способами: за втратою маси тіла (у багатьох випадках це неможливо), за ступенем ексикозу, що оцінюється за клінічними даними (В.И. Покровский и соавт., 1988; ВООЗ, 1993), за лабораторними показниками (формули Філліпса і Коєна, які розроблені на клінічному матеріалі жарких країн).

Нами, на підставі клінічних досліджень у Миколаївському осередку, запропонована формула для визначення об'єму регідратації, яка грунтується на концентрації іонів хлору в плазмі крові в ммолях у перерахунку на кг маси тіла хворого. Виведена формула має такий вигляд:

V = 22,9 - 5,32 ґ Cl (ммоль/кг),

де V -- об'єм інфузійного розчину в літрах, необхідний для регідратації,

Cl -- концентрація іонів хлору в плазмі крові в ммолях у перерахунку на кг маси тіла хворого.

Саме показник концентрації хлору в плазмі підібраний тому, що його концентрація узгоджується з втратами позаклітинної рідини. Формула була апробована на хворих, що чітко могли вказати свою масу тіла до захворювання (101 пацієнт). Отримані за формулою показники необхідних об'ємів регідратації добре узгоджувались з аналогічними показниками, визначеними за дефіцитом маси тіла. Наведений метод має певні переваги перед іншими, оскільки є об'єктивним, адаптованим до умов помірних кліматичних зон і враховує чутливий показник гомеостазу.

Критеріями переходу від струминного до крапельного внутрішньовенного вливання сольових розчинів були нормалізація температури, пульсу, артеріального тиску, ліквідація гіповолемії, гемоконцентрації, ацидозу, тобто зникнення ознак декомпенсованого зневоднення. Струминне вливання розчинів тривало 60,3 ± 2,4 хв. від початку інфузії, а у хворих з тяжким перебігом - 1,8 ± 0,45 год.

Вибір методу проведення водно-сольової терапії передбачає врахування багатьох чинників. На другому етапі водно-сольової терапії у двох статистично однорідних групах проведено порівняння інфузійного та орального варіантів.

Дослідження показали, що водний баланс однаково добре відновлювався в обох групах. Однак у хворих, яким проводилась інфузійна терапія, діарея тривала довше (на 2,4 ± 0,4 доби), а з 3-го дня лікування спостерігались достовірно більші об'єми випорожнень (у середньому на 13,5 мл/год). На 2-4-у добу лікування оральне введення сольових розчинів краще, ніж інфузійне, відновлювало електролітний дефіцит завдяки фізіологічному надходженню електролітів у кров. Відсоток дизелектролітемій при застосуванні інфузії склав 32,3%, оральних розчинів -- 7,6 %.

Методами дисперсійного та регресійного аналізу доведено, що на об'єми випорожнень, перш за все, впливають об'єми регідратаційної терапії. В перший день лікування суттєвий вплив мають строки захворювання (частка впливу 7,8 %), ступінь зневоднення (5,1 %) та маса тіла хворих (5,5 %), які на подальших етапах лікування втрачають достовірність свого впливу. На 3-й день лікування значно зростає і набуває вагомого впливу на об'єм випорожнень антибіотикотерапія (11,5 %). На 2-й і 3-й день водно-сольової терапії об'єм випорожнень майже виключно залежить від об'єму внутрішньовенних вливань (45,4 % та 25,3 %), залежнiсть об'ємів випорожнень вiд об'ємів оральних розчинів невiрогiдна. Тривалість проносу перебуває у прямому помірному зв'язку з об'ємами інфузійних розчинів (коефіцієнт кореляції 0,504, вірогідність < 0,05) та у прямому сильному зв'язку з тривалістю інфузійної терапії (коефіцієнт кореляції 0,82, вірогідність < 0,001). Тобто великі об'єми та тривала інфузія пролонгують діарею у хворих на холеру.

Ускладнень, зумовлених введенням оральних сольових розчинів, не зареєстровано. При інфузійній терапії у 5,8 % хворих спостерігались пірогенні реакції, які виникали, як правило, вслід за періодом найбільш інтенсивної інфузії, рідко через 4-5 год після закінчення першого етапу водно-сольової терапії. Флебiти зареєстрованi у 17,6% пацiєнтiв, яким проводилось вiдносно тривале внутрiшньовенне вливання сольових розчинiв

Отже, враховуючи дані літератури (В.И. Покровский и соавт., 1988; D. Barua, W. Greenough, 1992; ВООЗ, 1993,) та результати власних спостережень, найбільш раціональним вважаємо таке поєднання інфузійного та орального варіантів водно-сольової терапії.

Переважна більшість пацієнтів з I-II ступенем зневоднення здатні приймати оральні регідратаційні суміші в об'ємі, достатньому для відновлення водно-сольового балансу. Оральна водно-сольова терапія не збільшує об'ємів випорожнень, тривалості діареї, не спричиняє ускладнень і є відносно дешевою. Якщо хворі з дегідратацією II ступеня не в змозі компенсувати втрати прийомом достатніх об'ємів оральних розчинів, а також у випадках, коли перебіг захворювання через обтяжуючі чинники оцінюється як тяжкий або середньотяжкий з переходом у тяжкий, доцільним є застосування внутрішньовенної регідратації полііонними розчинами (“Квартасоль”) у дозі 50 мл/кг за 3 год.