Лікування і профілактика гострого деструктивного лактаційного маститу та його ускладнень (клініко-лабораторне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПИКА

УДК 618.19-002-085

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ГОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ЛАКТАЦІЙНОГО МАСТИТУ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ (КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.03 - хірургія

КУЗНЄЦОВ АНАТОЛІЙ ЯКИМОВИЧ

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії (м. Полтава) МОЗ України.

Науковий консультант:

Гіленко Іван Олексійович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою госпітальної хірургії УМСА.

Офіційні опоненти:

Томашук Іван Прокопович, доктор медичних наук, професор, головний хірург лікувально-оздоровчого об`єднання при Кабінеті Міністрів України;

Черенько Макар Петрович, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор кафедри хірургічних захворювань Національного медичного університету ім. Академіка О.О. Богомольця МОЗ України.

Даценко Борис Макарович, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор завідувач кафедрою хірургії та проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії №1.

Захист відбудеться 05 листопада 1999 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 04 жовтня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02, кандидат медичних наук, доцент М.М. Гвоздяк.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий лактаційний мастит (ГЛМ) залишається однією із актуальних проблем хірургії. Рефрактерність збудників запалення в лактуючій молочній залозі (МЗ) до антибактеріальних препаратів, вторинний імунодефіцит у породіль після вагітності і пологів, посилена алергізація організму, негативний вплив соціально-економічних факторів, обумовлюють розповсюдженість і тяжкість перебігу лактаційних маститів (Гостищев В.К. і співавт., 1988; Константинов В.К., 1990; Спесивцев Ю.А., 1995; Сергієнко С. М., 1997).

Останнім часом переважають хворі з поширеними деструктивними ураженнями МЗ та обтяженим клінічним перебігом захворювання (Бондаренко Н.М. і співавт., 1989; Кутушев Ф.Х. і співавт., 1990; Шаповал С.Д., 1990; Маслов В.А., 1992; Кокін Е.Ф., 1997; Dahlen H., 1993; Jonson S., Pulkkinen M.O., 1994).

Спостерігається значна кількість початкових форм захворювання та їх перехід в деструктивні, який досягає 24 %-49 % (Гайдуков С. Н. і співавт., 1990; Бондарев В.І. і співавт., 1992).

Розробка і впровадження в клінічну практику сучасних методів діагностики та активного хірургічного лікування хворих ГЛМ покращили їх результати (Матяшин І.М. і співавт., 1980; Яремчук А.Я., 1981; Марценюк С.М., 1982; Черенько М.П. і співавт., 1983; Дуденко Г.І. і співавт., 1984; Константинов В.К. і співавт., 1994; Кутушев Ф.Х. і співавт., 1995).

Однак, залишається значний відсоток ускладнень ГЛМ. Так, у 5,8 %-20,7 % хворих в післяопераційному періоді формуються молочні свищі (Шакур П.П., 1976; Бутенко А.Т. і співавт., 1977), у 6 %-23 % - виникають рецидиви захворювання (Белокуров Ю.Н. і співавт., 1984; Константинов В.К., 1990). Зберігається значний відсоток летальності (0,3 %-1,8 %), головним чином за рахунок сепсису, частота якого складає 10 %-23 % (Дуденко Г.І. і співавт., 1982; Лисак З.А. і співавт., 1987; Кутушев Ф.Х. і співавт., 1990; Стручков В.І. і співавт., 1991).

У 16 %-76 % хворих формуються косметичні дефекти у вигляді рубців, втяжіння соска, деформації та зменшення об'єму МЗ (Юхтін В.І. і співавт., 1982; Сторожук В.Т. і співавт., 1987; Удод В.М. і співавт., 1988). При виконанні оперативних втручань не завжди враховуються перспективи пластичних операцій (Вишневський О.О. і співавт., 1987).

Очевидно, що активне хірургічне лікування хворих ГЛМ потребує подальшого удосконалення як на етапі хірургічної обробки, так і за рахунок використання сучасних методів фізичного впливу на гнійну рану.

Оцінивши літературні дані, ми прийшли до висновку про необхідність проведення досліджень, спрямованих на вивчення патогенезу ГЛМ і його ускладнень, особливостей клінічного перебігу в сучасних умовах, розробку нових та удосконалення відомих методів профілактики і лікування, що дозволить покращити їх результати.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно плану НДР Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава) за темою "Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів. Стан гемо-, гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування" (Держ. реєстр №019800013А від 20.01.98 р.).

Мета роботи. Покращити результати лікування хворих ГЛМ шляхом розробки і впровадження в практику оптимальних методів лікування і профілактики деструктивних форм захворювання та його ускладнень.

Для досягнення даної мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу ГЛМ в сучасних умовах, його етіологічну структуру та морфологічні зміни в МЗ у хворих з різними формами захворювання.

2. Розробити класифікацію гострого лактаційного маститу.

3. Визначити найбільш інформативні критерії диференційної діагностики початкових (серозно-інфільтративних) та деструктивних форм захворювання.

4. Дослідити перебіг ранового процесу у хворих деструктивним ГЛМ та вплив на нього материнського молока (ММ), кріообробки, ультразвукової кавітації ран в залежності від об'єму хірургічної обробки гнійного осередку.

5. Вивчити стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантного захисту (АЗ), гемостазу, імунного статусу у хворих з різними клініко-морфологічними формами захворювання та можливості корекції їх порушень шляхом використання антиоксидантів (-токоферолу-ацетату, емоксипіну) та імуностимулятору тималіну.

6. Дослідженнями "in vitro" вивчити гемокоагуляційні та фібринолітичні властивості тканини молочної залози і материнського молока.

7. Визначити найбільш ефективні методи хірургічного лікування хворих ГЛМ, удосконалити окремі елементи їх виконання з урахуванням топографо-анатомічної структури МЗ та обґрунтувати систему заходів, направлених на попередження косметичних дефектів.

8. На підставі проведених досліджень розробити методи лікування, профілактики деструктивного ГЛМ і його ускладнень та оцінити їх ефективності.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що особливістю ГЛМ в сучасних умовах є "перебудова" його структури за рахунок збільшення частоти гнійно-інфільтративних, змішаних форм захворювання з поширеними, багатоосередковими та субареолярними ураженнями на фоні зменшення загальної кількості хворих. Розроблена класифікація ГЛМ з урахуванням клініко-морфологічної форми захворювання, тяжкості його перебігу, розповсюдженості процесу в МЗ, інтенсивності лактації та ускладнень.

Встановлено, що морфологічні зміни в МЗ при початкових (серозно-інфільтративних) формах ГЛМ характеризуються мікроциркуляторними порушеннями, деструкцією базальних мембран, десквамацією покрівного епітелію стінки синусів, накопиченням клітинних інфільтратів, набряком та розволокненням міжчасточкових перетинок.

Виявлено посилення ПОЛ, зниження АЗ у хворих деструктивним ГЛМ, що супроводжується гемокоагуляційними розладами у вигляді гіперкоагулабельності, зниження активності фібринолізу, ДВЗ-синдрому на фоні різнонаправлених порушень клітинного та гуморального імунітету.

Вперше на підставі досліджень "in vitro" встановлено, що екстракт тканини МЗ спричиняє гемокоагуляційний та фібринолітичний вплив на низькотромбоцитарну донорську плазму. При відсутності суттєвого впливу на фібриноліз ММ за результатами тромбоеластографічних досліджень посилює коагуляцію, еластичність, міцність кров'яного згортку, його ретракцію з стінкою судини і, відповідно, її обтурацію, що забезпечує більш надійний гемостаз.

Встановлено, що вплив ММ на перебіг ранового процесу має фазовий характер і визначається подовженістю його дії та інтенсивністю лактації. Виявлена короткочасна сприятлива дія свіжовиділеного ММ у вигляді посилення процесів очищення і регенерації в рані в умовах її адекватного дренування. Кріообробка ран з урахуванням об`єму хірургічної обробки (розтин гнійних осередків) обмежує кріодеструктивний вплив парорідинного азоту.

Використання антиоксиданту емоксипіну в комплексній терапії хворих ГЛМ, зокрема початкових форм, нормалізує показники ПОЛ, стабілізує АЗ, знижує гемокоагуляційний та підвищує фібринолітичний потенціал крові, сприяє регресу лактостазу, відновленню лактації, що дозволяє констатувати його мамопротекторний ефект.

Розроблена та впроваджена в клінічну практику нова конструкція утримувача для фіксації МЗ після операції (а. с. на винахід №1544424 від 23.02.90 р.), використання якого покращує косметичні результати лікування, забезпечує економію перев'язочного матеріалу.

Використовуючи індивідуальний підхід до вибору оперативних втручань, обґрунтований їх органозберігаючий характер у хворих з обмеженими деструктивними ураженнями за рахунок виконання з урахуванням топографо-анатомічної структури МЗ та розробки методів профілактики ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень вивчені особливості клінічного перебігу ГЛМ в сучасних умовах.

Розроблена комплексна класифікація ГЛМ, яка дозволяє адекватно оцінити стан хворих, сформулювати діагноз, визначити раціональне оперативне втручання і відповідну програму консервативного лікування.

Розроблений ефективний метод лікування хворих початковими формами ГЛМ шляхом використання антиоксидантів (емоксипіну, -токо-феролу ацетату) та імуностимулятору тималіну.

Визначені диференційно-діагностичні критерії початкових (серозно-інфільтративних) та деструктивних форм захворювання.

Виділені групи хворих підвищеного ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень, рецидивів захворювання, молочних свищів (МС), післяопераційних кровотеч.

Удосконалені окремі елементи оперативних втручань при обмежених деструктивних ураженнях з урахуванням топографо-анатомічної структури МЗ. Визначені показання та технічно удосконалена ревізія МЗ.

Опрацьовані оптимальні методи фізичного впливу (кріообробка, ультразвукова кавітація ран) в залежності від об'єму хірургічної обробки гнійного осередку.

Створена нова концепція розвитку післяопераційних кровотеч у хворих деструктивним ГЛМ, розроблені ефективні методи їх профілактики та лікування.

Впроваджений в клінічну практику метод субопераційної профілактики молочних свищів (МС) та їх раннього лікування з використанням кріовпливу, засобів посилюючих регенеративні процеси в рані.

Розроблені прогностичні критерії розвитку косметичних дефектів МЗ, схеми комплексного лікування і профілактики ГЛМ та його ускладнень.

Запропонована система заходів, направлених на попередження або обмеження косметичних дефектів МЗ.

Результати досліджень впроваджені в клінічну практику лікувальних установ м. Полтави (1, 2 міська клінічна лікарня, міський пологовий будинок, Полтавська ЦРКЛ). Викладені в даній роботі положення включені в лекційний курс і знаходять відображення при проведенні практичних занять на кафедрі хірургічних хвороб УМСА.

Особистий внесок здобувача. В процесі виконання дисертації автор відібрав і критично проаналізував всю наявну літературу за темою дисертації, провів інформаційний пошук, запропонував головну мету і розробив програму досліджень, набрав клінічний матеріал. Автор особисто виконав 165 (38,5 %) оперативних втручань у хворих деструктивним ГЛМ, здійснив забір матеріалу для гістологічних, мікробіологічних та лабораторних досліджень. Окремі фрагменти, такі як рН-метрія ран, використання парорідинного азоту при хірургічному лікуванні хворих ГЛМ виконані разом з аспірантом І.А. Шамановим. Самостійно провів статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію отриманих результатів за допомогою спеціальних програм на персональному комп'ютері Pentium ІІ-266.

Усі положення, винесені на захист, висновки, практичні рекомендації розроблені автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на підсумкових науково-практичних конференціях Української медичної стоматологічної академії та Полтавського обласного товариства хірургів (1987, 1988, 1989, 1992, 1993, 1996, 1997 рр.), Всесоюзній конференції "Хирургический сепсис" (Тула, 1989 р.), Всесоюзній конференції "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов" (Москва, 1989 р.), Всесоюзній конференції "Актуальные вопросы сепсисологии" (Тбилиси, 1990 р.), Всесоюзному симпозіумі "Кожная пластика в гнойной хирургии" (Москва, 1990 р.), І Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (Івано-Франківськ, 1991 р.), ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 6-9 жовтня 1998 р.), на міжкафедральних засіданнях співробітників кафедр хірургічних хвороб, загальної, госпітальної, факультетської хірургії, акушерства і гінекології УМСА при участі лікарів хірургічних відділень обласної, 1 і 2 міських та Полтавської центральної районної лікарень (1996, 1998 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 43 наукові роботи: із них 18 статей в наукових журналах, 25 - в матеріалах і тезах наукових конференцій, симпозіумів, з'їздів, конгресів. Отримане 1 - авторське свідоцтво на винахід, 2 - пріоритетні довідки та 8 раціоналізаторських пропозицій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 336 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 10 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 500 джерел, в тому числі, 150 іноземних. Робота ілюстрована 39 таблицями і 32 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія дослідження. Обстежено 642 хворих ГЛМ, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці хірургічних хвороб УМСА з 1978 - по 1997 рр.

В клінічній практиці використовували створену нами класифікацію ГЛМ.

Комплексна класифікація гострого лактаційного маститу:

І. Клініко-морфологічні форми: 1 - серозний; 2 - інфільтративний; 3 - серозно-інфільтративний; 4 - гнійний (абсцедуючий, інфільтративно-гній-ний, флегмонозний, гнійно-некротичний); 5 - гангренозний (гангренозно-некротичний); 6 - літичний; 7 - змішаний.

ІІ. За локалізацією та глибиною ураження: 1 - лівосторонній, правосторонній, двосторонній; 2 - субареолярний; 3 - підшкірний; 4 - інтрама-марний; 5 - ретромамарний; 6 - змішаний; 7 - тотальний (панмастит).

ІІІ. За характером ураження: 1 - дифузний; 2 - осередковий (моноосередковий, поліосередковий).

IV. За розповсюдженістю: 1 - в межах 1 квадранту; 2 - в межах 2 квадрантів; 3 - в межах 3 або 4 квадрантів.

V. За клінічним перебігом: 1 - латентний; 2 - ареактивний; 3 - гіперергічний; 4 - блискавичний; 5 - рецидивний.

VI. За ступенем тяжкості перебігу: 1 - легкий; 2 - середньої тяжкості; 3 - тяжкий; 4 - вкрай тяжкий (термінальний).

VII. За інтенсивністю лактації: 1 - гіпогалактичний; 2 - нормогалактичний; 3 - гіпергалактичний.

VIII. За характером ускладнення: 1 - гнійно-запальні; 2 - сепсис; 3 - кровотеча; 4 - молочні свищі; 5 - порушення лактаційної функції; 6 - косметичні дефекти; 7 - молочні кісти (галактоцеле).

Представлена класифікація створена на підставі існуючих, власних клінічних спостережень і не претендує на беззаперечність та заключність варіанту.

Всі хворі були розподілені на 2 групи відповідно періодам обстеження та методам лікування. Першу групу склали 298 (46,4 %) хворих, які лікувались в період з 1978 - по 1985 рр. за загальноприйнятою методикою. Із них, 200 (31,2 %) хворих з деструктивними і 98 (15,3 %) - початковими (серозно-інфільтративними) формами захворювання. До 2-ої групи увійшли 344 (53,6 %) жінки, лікування яких проводилось з 1986 - по 1997 рр. з використанням розроблених нами методів. Серед них, 229 (35,7 %) хворих з деструктивними і 115 (17,9 %) - початковими формами ГЛМ.

Більшість маститів виникли через 1-2 тижні після пологів і тільки 279 (43,5 %) хворих обох груп потрапили до клініки через 2-3 дні після початку захворювання. Перші пологи були у 199 (66,7 %) хворих 1 групи і 205 (59,6 %) - другої.

Віковий діапазон хворих коливався в межах 18-40 років. Клініко-морфологічна структура захворювання представлена в таблиці 1.

Виникненню маститу сприяли перенесені захворювання, токсикози І та ІІ половини вагітності; ускладнення післяпологового періоду: застій молока, тріщини сосків, кровотечі, ендометрити. У більшості хворих обох груп (94,2 %; 82,6 %) збудником лактаційного маститу був золотистий стафілокок (Staphylococus aureus), виділений із гною в день виконання оперативного втручання.

У хворих 2-ої групи підвищилась питома вага грамнегативної мікрофлори (протею, синьогнійної та кишечної паличок), зокрема, в поєднанні з стафілококом (8,8 %). Збільшилась частота гнійно-інфільтративних, змішаних форм захворювання з поширеними, багатоосередковими, субареолярними ураженнями на фоні зменшення загальної кількості хворих.

Програма лабораторних досліджень включала показники ПОЛ, АЗ, імунного статусу, гемокоагуляції та фібринолізу у порівнянні з такими 30 жінок-донорів станції переливання крові (1 контрольна група) та 34 породіль відповідних строків післяпологового періоду (2 контрольна група).

У 97 хворих ГЛМ (36 - початковим, 61 - деструктивним) визначали в крові показники ПОЛ і АЗ, а саме: спонтанний гемоліз еритроцитів - СГЕ (Jager F.С., 1966), вміст малонового діальдегіду - МДА (Владимиров Ю.А., Арчаков А.І., 1972), дієнових кон'югат - ДК (Гаврилов В.Б. і співавт., 1981), активність супероксиддисмутази - СОД (Misra M.P., Fridoviсh L., 1972), церулоплазмину - ЦП (Shimizu M., 1961), каталази (каталазний індекс) - КІ (Бах А.Н., Зуброва С. З., 1988).

У 92 хворих ГЛМ (36 - початковим, 56 - деструктивним) вивчені показники коагулограми, які включали кількість тромбоцитів та їх агрегаційні властивості (Люсов В.Л. і співавт., 1971), час рекальцифікації плазми (Bergerhof H.P., Roka L., 1954), протромбіновий (Quick A.I., 1954) та тромбіновий час (Szima E., 1957), активований частково тромбопластиновий час - АЧТЧ (Bigs R., 1976), концентрацію фібриногену (Котовщикова М.А. і співавт., 1966), час лізису еуглобулінового згортку (Kowarryk K., Buluk K., 1954), активність антитромбіну АТ-ІІІ (Hensen A., Loeliger E.A., 1967), вміст продуктів деградації фібриногену - ПДФ (Балуда В.П., Баркаган З.С., 1980).

У 58 хворих ГЛМ (35 - початковим і 23 - деструктивним) проведені імунологічні обстеження з використанням імунограми 1-го рівня (Лєбєдєв К.А., Понякіна І.Д., 1994). Визначали загальну кількість лейкоцитів та їх популяції (Меньшиков В.В. і співавт., 1987), лімфоцитограму з диференційованим підліком Т-лімф., В-лімф., Т-хелп., Т-супр., Т-хелп./Т-супр. в реакціях розеткоутворення (Лєбєдєв К.А., Понякіна І.Д., 1994). Вміст імуноглобулінів (IgA, IgM. IgG) у сироватці крові та IgA в молоці визначали за методом одномірної радіальної імунодифузії в агаровому гелі за Manchini (Меньшиков В.В. і співавт., 1987). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові досліджували методом преципітації з 3,5 % та 7 % розчинами поліетиленгліколю (Меньшиков В.В. і співавт., 1987). Фагоцитарну активність нейтрофільних гранулоцитів - за НСТ-тестом (Логинський В.Е. і співавт., 1978). Ступінь мобілізації поліморфонуклеарів - за модифікованим лейкоцитарним індексом інтоксикації - МЛІІ (Шумейко В.М., 1996).

Чутливість мікрофлори до антибіотиків визначали методом стандартних дисків (Навашин С. М. і співавт., 1982).

У 22 хворих деструктивним ГЛМ дослідженнями "in vitro" вивчені гемокоагуляційні та фібринолітичні властивості тканини МЗ та ММ. Виготовлений екстракт із тканини МЗ, взятої з ділянки біля гнійного осередку, використовувався в розведенні (1:10), (1:20), а ММ - цільним та в розведенні (1:10). Досліджували показники згортуючої та фібринолітичної активності низькотромбоцитарної донорської плазми та їх зміни після додавання до неї 0,1 мл екстракту або ММ у відповідних концентраціях. Для контролю використовували екстракт тканини МЗ померлих від патології, не пов'язаної з захворюваннями цього органу та ММ жінок у післяпологовому періоді.

Механізм гемостатичного впливу ММ вивчали за допомогою тромбоеластографічних досліджень на апараті "Тромбоеластограф-2".

У 67 (19,8 %) хворих 2 групи проведені дослідження лактотропного гормону (пролактину) в сироватці крові радіоімунним методом за допомогою тест-наборів фірми CIS (Франція), у 37 (10,8 %) - після прийому парлоделу (бромокріптину). У 98 (15,2 %) хворих проведене ультразвукове обстеження паралельних ділянок МЗ за допомогою лінійного сканеру типу Tochiba SAL 35 "А" (Японія).

У 7 хворих початковими формами ГЛМ проведена пункція інфільтрату МЗ з взяттям біоптатів для гістологічних досліджень у 5, - при відсутності гнійного вмісту спеціальною голкою "Disposable Biopsy needle" (Beraha) фірми Travenol. У 11 хворих гнійним ГЛМ матеріал для гістологічного дослідження із ділянок МЗ біля гнійного осередку одержали відкритим методом під час оперативного втручання. Шматочки тканини МЗ фіксували в 10 % розчині нейтрального формаліну, а також фіксатора Карнуа з послідуючою парафіновою проводкою. Зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином, пікрофуксином по ван-Гізону.

На 1, 3, 5, 7-8 та 11-12 добу після операції визначався рН ранового середовища за допомогою іономіра універсального ЭВ-74.

Паралельно проводились цитологічні дослідження ранових відбитків за Покровською М.І. та Макаровим М.С. (1942). Знайдені цитологічні зміни були виділені в основні типи цитограм: некротичний (НТ), дегенеративно-запальний (ДЗТ), запальний (ЗТ), запально-регенеративний (ЗРТ) та регенеративний (РТ).

Одержані результати оброблялись шляхом варіаційно-статистичного аналізу за допомогою ЕВМ ЕС-1020 з оцінкою різниці порівнювальних показників за параметричним критерієм Ст'юдента. Аналіз та інтерпретація отриманих даних проведені за допомогою спеціальних програм на комп'ютері Pentium-ІІ-266.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Морфологічні дані. Аналіз серії пункційних біопсій інфільтратів МЗ при початкових формах ГЛМ свідчать, що в судинах мікроциркуляторного русла спостерігається гіперемія, в венулах - стази, місцями - тромби, крововиливи, сладжування формених елементів крові. В кінцевому підсумку це призводить до підвищення проникності судин та ексудації плазми в навколосудинне середовище, що викликає набряк та розволокніння сполучної тканини на фоні накопичення клітинних інфільтратів, в зонах яких спостерігається деструкція базальних мембран стінки синусів, некроз його покрівного епітелію з десквамацією та формуванням мікроерозій. Виявляється нерівномірне звуження просвіту синусів, накопичення в їх порожнині звурдженого молока та серозного ексудату з поодинокими нейтрофілами, макрофагами, лімфоцитами та злущеними епітеліоцитами, що відповідає серозно-десквамативному синуситу. При гістологічному дослідженні препаратів, взятих методом відкритої біопсії після розтину гнійників, виявляються окремі ділянки з елементами гнійного ексудату, деструкцією міжальвеолярних перетинок, десквамацією секретуючого епітелію, гіперемією та набряком міжчасточкової сполучної тканини, що обумовлює втрату функціональної можливості секретувати молоко.

Після радикальної хірургічної обробки гнійних осередків спостерігається збереження гістофункціональної структури часточок лактуючої МЗ.

Одержані дані дозволяють зробити висновок, що морфологічні зміни в МЗ хворих початковим ГЛМ відповідають проявам серозного запалення з ураженням всіх її стромальних елементів, покрівного епітелію стінки синусів та підтверджують ефективність радикальної хірургічної обробки гнійних осередків.

Вільнорадикальне окислення ліпідів, антиоксидантний захист, гемокоагуляція, фібриноліз та імунний статус у хворих ГЛМ.

Результати досліджень свідчать, що при початкових (серозно-інфільтративних) формах ГЛМ спостерігається підвищення МДА через 1,5 год. інк. (4,58 0,02 мкмоль/л; Р < 0,001), зниження активності СОД (0,92 0,11 ум. од.; Р < 0,02) та посилення СГЕ (3,41 0,25 %; Р < 0,05) в межах змін таких показників жінок післяпологового періоду (2 контрольна група).

При деструктивному ГЛМ виявлена більш виразна активація реакції пероксидації, що підтверджується низькою резистентністю мембран еритроцитів до перекисного гемолізу СГЕ (6,37 0,53 %; Р < 0,001), високим накопиченням в них МДА через 1,5 год. інк. (7,80 0,59 мкмоль/л; Р < 0,001), зниженням СОД (0,65 0,14 ум. од.; Р < 0,001), КІ (2,50 0,12 ум. од.; Р < 0,002), вмісту ЦП (173,50 8,64 мг/л; Р < 0,001) відносно обох контрольних груп.

Найбільш виразні зміни відмічені у хворих деструктивним ГЛМ в умовах генералізації інфекції: підвищення МДА через 1,5 год. інк. (14,40 0,16 мкмоль/л; Р < 0,001), ДК (85,20 3,67 мкмоль/л; Р < 0,001), СГЕ (10,10 0,17 %; Р < 0,001), зниження рівня ЦП (163,50 13,10 мг/л; Р < 0,05), активності СОД (0,53 0,08 ум. од.; Р < 0,001) відносно обох контрольних груп, що свідчить про безпосередню участь процесів пероксидації в розвитку деструктивного процесу в МЗ і співпадає з даними Крайника В.А. та співавт. (1987).

В розпалі клінічних проявів захворювання у хворих початковим ГЛМ виявлена тенденція до посилення гемокоагуляційного потенціалу, про що свідчить скорочення часу рекальцифікації (100,65,2 сек; Р<0,02), АЧТЧ (38,2 2,2 сек; Р < 0,02) при незмінному тромбіновому часі (13,5 1,29 сек; Р < 0,1), вмісту фібриногену (4,68 0,69 г/л; Р < 0,2), еуглобуліновому лізисі (180,6 19,2 хв; Р < 0,5) та концентрації ПДФ - 6.8 1,87 мкг/мл (Р > 0,5) відносно обох контрольних груп. Дослідження мікроциркуляторного гемостазу у цих хворих свідчать про посилення агрегаційної активності тромбоцитів: зниження часу агрегації (9,1 0,72 хв.; Р < 0,001), латентного часу агрегації (28,2 2,16 сек.; Р < 0,001), збільшення висоти (12,6 0,94 см; Р < 0,002) та кута агрегації (54,7 2,06^о; Р < 0,001).

Виразніші зміни показників гемостазу виявлені у хворих деструктивними ураженнями: скорочення часу рекальцифікації (93,2 3,25 сек.; Р < 0,001), протромбінового (16,8 1,12 сек.; Р < 0,001), тромбінового часу (12,6 1,15 сек.; Р < 0,05), підвищення концентрації фібриногену (5,1 0,14 г/л; Р < 0,002), ПДФ (8,6 1,32 мкг/мл; Р < 0,002), подовження еуглобулінового лізису (202,8 11,8 хв.; Р < 0,01) при зниженні активності АТ-ІІІ (71,8 11,6 %; Р < 0,01) відносно обох контрольних груп.

Посилення гемокоагуляційного потенціалу у хворих з розповсюдженими деструктивними ураженнями в умовах генералізації інфекції супроводжується значним підвищенням концентрації ПДФ (16,4 1,76 мкг/мл; Р < 0,001), пригніченням еуглобулінового лізису (322,9 27,65 хв.; Р < 0,001) та зниженням активності АТ-ІІІ (56,8 9,21 %; Р < 0,001), що слід розцінювати як компенсований ДВЗ-синдром (Балуда В.П. і співавт., 1980).

Таким чином, порушення гемостазу у хворих деструктивним ГЛМ, як і при гнійно-септичних захворюваннях мають фазовий характер і протікають по тромбогеморагічному типу, що співпадає з даними Добровольського В.І., (1987); Амірасланова Ю.А. і співавт. (1990).

Результати досліджень імунного статусу у хворих початковим ГЛМ свідчать про підвищення IgA (1,98 0,12 г/л; Р < 0,001), IgM (1,27 0,13 г/л; Р < 0,05), IgG (20,8 1,96 г/л; Р < 0,001) відносно обох контрольних груп. Рівень IgA в молоці хворої МЗ був вищим (0,98 0,28 г/л; Р < 0,02) такого контрольної групи, що можна пояснити посиленням його локального синтезу як захисною реакцією на бактеріальну агресію (Голота В.Я. і співавт., 1984).

Виявлено зниження відсотку Т-лімф. (29,6 2,17 %; Р < 0,001), Т-акт. лімф. (18,6 0,82 %; Р < 0,02), Т-хелп. (11,2 1,2 %; Р < 0,01) при стабільних Т-супр. (13,4 0,24; Р < 0,5), В-лімф. (14,8 1,02 %; Р < 0,5) та О-лімф. (51,2 2,6 %; Р < 0,02) відносно обох контрольних груп.

Зміни в клітинній ланці імунітету у цих хворих супроводжуються підвищенням ЦІК (228,4 16,9 од. ОЩ.; Р < 0,001), НСТ-тесту (31,5 2,16 %; Р < 0,001) та МЛІІ (3,59 0,16; Р < 0,05). Таким чином, у хворих початковим ГЛМ є ознаки пригнічення Т-системи імунітету при відносній стабільності В-системи, підвищенні рівня системної антигенемії та витрат фагоцитарно-метаболічного потенціалу.

При деструктивному ГЛМ виявлено зниження рівня IgM (0,62 0,09 г/л; Р < 0,01), IgG (10,2 0,78 г/л; Р < 0,02) при незмінному IgA (2,12 0,62 г/л; Р < 0,5) відносно обох контрольних груп. Вміст IgA в молоці ураженої МЗ (0,59 0,26 г/л) не відрізнявся (Р > 0,1) від такого контрольної групи. Дослідженнями клітинного імунітету встановлено зниження відсоткового вмісту Т-лімф. (25,4 3,12 %; Р < 0,001), Т-акт. лімф. (19,2 0,58 %; Р < 0,02), Т-хелп. (10,8 0,96 %; Р < 0,001) при стабільних Т-супр. (12,6 0,72 %; Р < 0,5), В-лімф. (13,9 1,62 %; Р < 0,1), збільшенні О-лімф. (58,4 0,92 %; Р < 0,001) відносно обох контрольних груп та хворих початковим ГЛМ. Відмічено підвищення НСТ-тесту (52,5 6,8 %; Р < 0,001), ЦІК (265,9 17,8 од. ОЩ; Р < 0,05) та МЛІІ (3,86 0,32; Р < 0,002). Одержані дані свідчать про порушення показників клітинного та гуморального імунітету у хворих деструктивним ГЛМ, які слід розцінювати як імунну недостатність (Мельников В.Н., 1986; Константинов В.К. і співавт., 1988).

Таким чином, розвиток ГЛМ супроводжується посиленням ПОЛ, зниженням АЗ, підвищенням гемокоагуляційного та зниженням фібринолітичного потенціалу крові на фоні порушень показників клітинного та гуморального імунітету.

Вплив екстракту тканини молочної залози і материнського молока на гемокоагуляцію та фібриноліз (дослідження "in vitro").

Екстракт тканини МЗ хворих ГЛМ при розведенні (1:10) скорочує час рекальцифікації низькотромбоцитарної донорської плазми до 28,2 1,2 сек. (Р < 0,001), а при розведенні (1:20) - до 59,3 9,2 сек. (Р < 0,001) відносно контрольного. Протромбіновий час змінювався відповідно концентрації екстракту і скорочувався до 16,3 0,98 сек. (Р < 0,001) та 22,7 1,5 сек. (Р < 0,01).

Показник тромбінового часу при розведенні екстракту (1:10) зменшувався до 22,8 1,2 сек. (Р < 0,001), а при розведенні (1:20) - до 24,8 1,84 сек. (Р < 0,01).

Вплив екстракту тканини МЗ на фібриноліз проявляється скороченням його часу: при розведенні (1:10) - до 72,6 7,2 хв. (Р < 0,001), а при розведенні (1:20) - до 99,7 10,3 хв. (Р < 0,05).

Високий гемокоагуляційний та фібринолітичний ефект екстракту тканини МЗ пов'язаний, очевидно, з наявністю в ньому активних тромбопластичних та фібринолітичних сполук, надходження яких в кров може призводити до "хвильоподібних" коливань показників гемостазу з розвитком тромбогеморагічних ускладнень (Амірасланов Ю.А. і співавт., 1990).

Під впливом цільного ММ хворих деструктивним ГЛМ час рекальцифікації зменшився до 36,8 2,0 сек. (Р < 0,001), а при розведенні (1:10) - до 74,6 4,9 сек. (Р < 0,001). Протромбіновий час скоротився до 21,2 0,85 сек. (Р < 00,001), а при розведенні молока (1:10) - до 22,6 0,69 сек. (Р > 0,002). Показник тромбінового часу знизився до 26,1 1,86 сек. (Р = 0,01) і 28,6 1,12 сек. (Р < 0,05), що засвідчує гемокоагулюючий вплив ММ. Встановлена відсутність суттєвого впливу ММ на фібриноліз, час якого відповідно склав 118,6 6,8 хв. та 121,5 7,9 хв., що достовірно (Р < 0,5) не відрізняється від контрольного показника. Гемокоагуляційний вплив ММ пов'язаний, очевидно, з наявністю в ньому активних тромбопластичних компонентів. Оскільки ММ - це багатокомпонентна полідисперсна система (Горбатова К.К., 1984; Голота В.Я. і співавт., 1984), не виключена можливість впливу одного з них, зокрема Са²⁺ або їх сумісної дії. Не відмічено різниці між відповідними показниками гемокоагуляції та фібринолізу під впливом ММ жінок післяпологового періоду, хворих початковими та деструктивними формами захворювання.

Дослідження механізму гемостатичного впливу ММ за допомогою тромбоеластограм свідчать про скорочення подовженості згортання крові (константа "Р + К" - 50,9 2,6 мм; Р < 0,001), збільшення максимальної амплітуди ("МА" - 56,8 3,7 мм; Р > 0,02) та максимальної міцності згортку ("Е" - 139,6 18,9 мм; Р > 0,02) відносно контрольних. Отже, ММ посилює гемокоагуляцію, еластичність, міцність кров'яного згортку, ретракцію із стінкою судини з наступною її обтурацією, забезпечуючи більш надійний місцевий (рановий) гемостаз.

Лікування хворих гострим лактаційним маститом Початкові (серозно-інфільтративні) форми.

Лікування хворих початковим ГЛМ обох груп включало антибактеріальну, дезинтоксикаційну терапію, адекватне зціджування молока, регуляцію лактації, фізіотерапевтичні процедури (УФО, УВЧ, ультразвук, електрофоретичне введення антибіотиків, діодинамічні токи Бернара).

Антибіотиками вибору були напівсинтетичні та пеніциліназостійкі пеніциліни (метицилін, оксацилін, діклоксацилін). Призначений антибіотик використовували одночасно електрофоретично.

У 10 (10,2 %) хворих першої і 15 (13 %) - другої групи, резистентних до лікування, припиняли лактацію парлоделом по 2,5 мг 2 рази на добу (протягом 10-14 днів). У 12 (10,4 %) хворих 2 групи з гіпергалактією та виразним лактостазом проводилась регуляція лактації з метою її пригнічення парлоделом по 2,5 мг 2 рази на добу протягом 2-3 днів.

Внутрішньовенно вводили 5 % розчин глюкози, гемодез (неогемодез), фізіологічний розчин натрію хлориду (або Рингер-Лока), загальнозміцнюючі препарати (Vit В ₁, В ₆, С). У 32 (32,6 %) хворих 1-ої групи і 36 (31,3 %) - другої використовували антиоксидант - 50 % розчин -токоферолу ацетату по 1 капс. 3 рази на добу (протягом 8-10 днів). Лікування хворих 2-ої групи доповнювали призначенням емоксипіну 1 % 2,0 2 рази на добу, імуномодулятору тималіну по 10 мг 1 раз на добу внутрішньом'язово (протягом 7-8 діб). При цьому у 41 (35,7 %) хворої використовували емоксипін, у 38 (33 %) - емоксипін і тималін і у 36 (31,3 %) - емоксипін, -токоферол ацетат та тималін. При лікуванні хворих 2-ої групи електрофорез антибіотиків в зону інфільтрату поєднували з ультразвуком за лабільною методикою та діодинамічними токами (через день). В ранні строки захворювання (особливо при щільних інфільтратах) призначали УВЧ-терапію.

При дослідженні показників гуморального імунітету у хворих обох груп на 7-8 добу лікування виявлена незначна тенденція до зниження IgA, IgM, IgG (Р < 0,1-0,5) відносно вихідного рівня до лікування. На фоні прийому тималіну у хворих 2-ої групи спостерігається зниження ЦІК (168,4 15,8 од. ОЩ.; Р < 0,01), НСТ-тесту (23,8 3,12 %; Р < 0,01), що свідчить про зменшення "напруги" в імунному статусі. Використання -токоферолу ацетату у хворих 1-ої групи на 7-8 добу лікування призвело до зменшення МДА через 1,5 год. інк. (3,28 0,29 мкмоль/л; Р > 0,002) при незмінній активності СОД (1,12 0,18 ум. од.; Р < 0,5), що свідчить про його недостатню ефективність.

Більш виразне зниження МДА через 1,5 год. інк. (2,9 0,13 мкмоль/л; Р > 0,002) та підвищення СОД (1,29 0,12 ум. од.; Р < 0,02) спостерігається у хворих 2-ої групи, яким вводили емоксипін. Поряд з цим відмічена тенденція до зниження гемокоагуляційного (подовження часу рекальцифікації - 116,2 7,2 сек.; Р < 0,05) та посилення фібринолітичного (скорочення часу еуглобулінового лізису - 152,6 10,6 хв.; Р < 0,05) потенціалу крові. Одержані дані підтверджують точку зору Шведової А.А. і співавт. (1986) про ангіопротекторний ефект емексипіну.

Вплив антиоксиданту емоксипіну на окремі ланки патогенезу початкового ГЛМ (зниження інтенсивності ПОЛ, стабілізація АЗ, послаблення гемокоагуляційного та посилення фібринолітичного потенціалу) підтверджує його мамопротекторний ефект, який більш виразний в умовах поєднаного використання з -токоферолом ацетатом.

Клінічні спостереження, результати ультразвукових обстежень МЗ в динаміці лікування хворих початковим ГЛМ свідчать про нормалізацію структури МЗ, більш раннє регресування лактостазу, відновлення лактаційної функції, покращення загального стану хворих, зменшення об'єму та щільності інфільтрату, що сприятливо впливає на вихід захворювання.

При цьому ефективність лікування значно підвищується в умовах припиненої або "керованої" лактації.

Деструктивний лактаційний мастит.

Нами прооперовані 429 хворих деструктивними ГЛМ: 200 хворих - першої групи і 229 - другої. Оперативні втручання (таблиця 2) виконувались в операційній під загальним знечуленням (внутрішньовенний, масочний, ендотрахеальний наркоз). Використовувався, як традиційний метод - розтин гнійника та його дренування, так і активне хірургічне лікування - висічення деструктивно змінених тканин в межах здорових, активне дренування, зрошення або промивання ран розчинами антибіотиків, антисептиків.

В кожному конкретному випадку проводилось планування оперативного втручання, яке передбачувало вибір методу знеболення, доступу до осередку деструкції, об'єму хірургічної обробки з прогнозуванням косметичного результату у хворих 2-ої групи. При цьому визначались хворі підвищеного ризику ускладнень: з субареолярною локалізацією гнійників, рецидивним перебігом захворювання, двостороннім ураженням та розповсюдженням деструктивного процесу в межах 2-х або більше квадрантів МЗ.

У всіх хворих (особливо з обмеженими деструктивними ураженнями) оперативні втручання проводились з максимальним збереженням анатомічних структур МЗ. При цьому враховувались топографо-анатомічні особливості МЗ: часточковий характер будови, "каркасність" шкіри, зони підвищеного ризику ушкодження магістральних молочних проток (сосково-ареолярна, параареолярна та інтрамамарна ділянки залози).

Використовували широкі доступи до осередків деструкції в МЗ: у верхніх ділянках - розтин за Ангерером-Шаліта, в субареолярній - циркумареолярний, в нижніх відділах - доступ Ровинського, Барденгейера, а також напівовальний - при виконанні секторальної резекції.

Враховуючи задовільний стан і відсутність ознак генералізації інфекції у 27 (11,8 %) хворих 2-ої групи проведено розтин обмежених субареолярних гнійників з вакуумуванням та активним дренуванням. У 8 (3,5 %) хворих з тяжким перебігом захворювання проведено вимушене висічення гнійників-інфільтратів з активним дренуванням. Серед 54 (23,6 %) хворих з обмеженими гнійниками в межах одного квадранту МЗ, у 46 (20,1 %) - проведено розтин гнійників з ревізією, вакуумуванням, активним дренуванням. При цьому, у 18 (7,9 %) хворих виконувались широкі розтини з перетинками (пріоритетна довідка №99063544 від 23.06.99 р.) у вигляді цілісної ділянки шкіри МЗ до 0,5 см в середній частині, що зберігає її "каркас", попереджує пролабування залозистої тканини в рану, забезпечує належні умови для дренування та діалізу без накладання контрапертур. Із них, у 6 (2,6 %) хворих перетинки формувались на заключному етапі операції шляхом накладання 1-2 швів на шкіру.

І у 8 (6,6 %) хворих проведено радикальне висічення гнійників з накладанням первинних швів та активним дренуванням.

У 77 (33,6 %) хворих гнійники-інфільтрати висічені в межах одного квадранту МЗ з підведенням до дна ран дренажів для проточного фурацилін-діоксидинового діалізу. У 46 (20,1 %) хворих з флегмонозними, гангренозними та літичними формами ГЛМ з ураженням 2-3 квадрантів МЗ проведено розтин, ревізія, висічення некротизованих тканин в межах життєздатних з накладанням контрапертур та активним дренуванням. Поява багатоосередкових форм ГЛМ з латентним перебігом потребує ревізії МЗ, яка є найбільш складним оперативним втручанням за його технічним виконанням та тяжкими функціональними і косметичними результатами.

У зв`язку з цим, нами визначені найбільш суттєві моменти її виконання: 1. Використання широких оперативних доступів. 2. Поетапність ревізії окремих ділянок МЗ в асептичних умовах (часта зміна білизни, інструментарію). 3. Урахування часточкової будови МЗ з метою попередження розповсюдження інфекції.

Нами розроблений технічний прийом визначення меж часточок під час операції, суть якого полягає в розтині власної фасції МЗ з наступною її мобілізацією до рівня міжчасточкової сполучнотканинної перетинки. Ці удосконалення використані у 15 (6,6 %) хворих з багатоосередковими деструктивними ураженнями, яким проведено розтин, ревізія МЗ, висічення некротизованих тканин в межах життєздатних з накладанням контрапертур та активним дренуванням. У 2 (0,87 %) хворих з панмаститами виконана підшкірна мастектомія. У 15 (6,6 %) хворих проведені повторні оперативні втручання. Об`єм втраченої паренхіми у цих хворих склав 50 % - 75 %.

Місцеве лікування ран проводилось з урахуванням фази ранового процесу. В умовах гіпергалактії використовували часті перев`язки (2-3 рази на добу), що підвищувало ефективність медикаментозного лікування ран.

Хворим обох груп призначали УФО ран, діодинамічні токи (ДДТ), УВЧ. При лікуванні хворих 2-ої групи використовувалась кріообробка (КО) та ультразвукова кавітація (УЗК) ран в залежності від об'єму хірургічної обробки гнійного осередку. Так, у 60 (26,2 %) хворих розтин обмежених гнійників доповнювався КО ран шляхом розпилення парорідинного азоту на ранову поверхню кріозрошувачем КАС-01 протягом 40 секунд.

У 30 (13,1 %) хворих після висічення гнійників-інфільтратів в межах здорових тканин інфільтративно змінені ділянки МЗ підлягали УЗК, яка проводилась вітчизняним апаратом УРСК-7Н в режимі роботи "Скальпель" з частотою коливань 26,18-26,85 КГц протягом 5-7 хвилин, починаючи з 2-ої доби після операції. Середовищем для озвучування ран слугував розчин антибіотиків (канаміцин, гентаміцин) з урахуванням чутливості мікрофлори.

У 22 (9,6 %) хворих з поширеними деструктивними ураженнями після розтину і висічення некротизованих тканин КО ран протягом 20 сек. поєднувалась з УЗК. Курс КО та УЗК ран склав 3-5 сеансів.

Дослідження перебігу ранового процесу у 39 хворих деструктивним ГЛМ свідчать про значні коливання рН ранового середовища. Так, на 1, 3, 5 добу після операції у 20,5 %-51,3 % хворих мав місце ацидоз (рН 5,3-7,3) різного ступеню виразності з відповідно ДЗТ та ЗТ цитограм, характерними для фази біологічної очистки ран. У фазі регенерації ран (на 7-8, 11-12 добу після операції) у 20,6 %-51,4 % хворих виявлена виразна лужна реакція (рН 7,4-8,7) з ЗРТ та РТ цитограм. При загостренні ранового процесу у 2 (5,1 %) хворих на 7-8 добу після операції спостерігалось зниження рН ранового середовища до рівня декомпенсованого ацидозу (рН - 5,5; 5,8) з ДЗТ та НТ цитограм.

Бактеріологічними дослідженнями гнійних ран на 5-6, 11-12 добу після операції встановлено зменшення частоти висівання золотистого стафілококу відповідно в групах (48,8 %; 51,2 %), підвищення питомої ваги умовно-патогенної мікрофлори: кишечної палички (7,2 %; 9,8 %), протею (10,8 %; 12,8 %) та їх поєднань з стафілококом (15,9 %; 20,5 %).

КО гнійних ран після розтину гнійного осередку призводила до зсуву рН ранового середовища в кислий бік. При цьому на 3 добу після операції у 69,2 % хворих зберігався субкомпенсований (рН 6,0-6,6) і у 19,2 % - компенсований ацидоз (рН 6,7-7,3) з ЗТ цитограм. Починаючи з 5 доби після операції відмічено полужнення ранового середовища (рН 6,7-7,3) у 57,7 % хворих з посиленням полібластної реакції, про що свідчить ЗРТ цитограм. Висока лужна реакція ранового вмісту у цих хворих (рН 7,4-8,0) зберігалась на 11-12 добу після операції з переважаючими ЗРТ та РТ цитограм.

УЗК ран у хворих після радикальної хірургічної обробки гнійного осередку призводила до полужнення ранового середовища. При цьому на 5, 7-8, 11-12 добу після операції у 38,9 % - 50,0 % хворих рН коливався в межах (7,4-8,0) з переважно ЗРТ та РТ цитограм. Клінічно значно зменшувались інфільтративні зміни в тканинах МЗ, посилювались регенеративні процеси, відновлювалась лактація.

Динаміка перебігу ранового процесу у хворих деструктивним ГЛМ свідчить про сприятливу дію КО та УЗК ран в умовах їх використання з урахуванням об'єму хірургічної обробки гнійного осередку. При цьому значно зменшується кріодеструктивний вплив парорідинного азоту на тканини МЗ. На 5-6 добу після розтину гнійних осередків рани повністю очищались від некротичного вмісту і були бактеріологічно стерильними. Час некролізу ран скорочувався на 5,2 діб (Р < 0,05) у порівнянні з контрольною групою. Раннє усунення некробіотичних процесів цитологічно проявлялось активізацією полібластної реакції та скороченням строків виповнення ран грануляціями на 3,8 діб (Р < 0,05). УЗК ран після радикальної хірургічної обробки гнійних осередків зменшувала строки некролізу на 4,3 доби (Р < 0,05), виповнення ран грануляціями на 4,2 доби (Р < 0,05), набряк і інфільтрацію тканин МЗ, що попереджує її склерозування і сприяє відновленню лактаційної функції МЗ.

При дослідженні впливу ММ на перебіг ранового процесу встановлено, що пригнічення або припинення лактації парлоделом не впливає на строки некролізу ран, як після розтину гнійних осередків, так і після радикальної хірургічної обробки. При цьому спостерігається незначна тенденція до їх зменшення на 0,6-0,7 днів (Р < 0,5) відносно хворих з збереженою лактацією.

Припинення лактації скорочувало строки виповнення ран грануляціями на 1,3-1,9 дні, що достовірно (Р < 0,5) не відрізняється від контрольних показників. Аналіз строків епітелізації ран свідчить про їх скорочення в умовах припиненої лактації на 6,7 днів (Р < 0,05) відносно хворих з збереженою лактацією, що очевидно пов'язано з несприятливим впливом ММ.

Отже, в цілому ММ спричиняє несприятливий вплив на перебіг ранового процесу, особливо в фазі регенерації та заживлення, що співпадає з даними літератури (Сторожук В.Т. і співавт., 1983; Константинов В.К., 1990).

Одержані дані дозволяють стверджувати, що свіжовиділене ММ, завдяки бактеріостатичному, бактеріцидному, сорбуючому ефектам (Горбатова К.К., 1984; Голота В.Я. і співавт., 1984) спричиняє короткочасний сприятливий вплив у фазі біологічної очистки та регенерації ран в умовах адекватного дренування.

Головним напрямком загального лікування хворих деструктивним ГЛМ була антибактеріальна терапія (антибіотики, сульфаніламідні препарати, антисептики), вибір яких проводився в залежності від перебігу захворювання та даних антибіотикограм. При середньому та тяжкому ступені захворювання результативною була комбінована антибіотикотерапія двома або трьома антибіотиками. Препаратами вибору були напівсинтетичні пеніциліни - метицилін, оксацилін, діклоксацилін, при алергічних реакціях на них - використовували лінкоміцин, фузидін. При вторинному інфікуванні ран умовно-патогенними грамнегативними бактеріями використовувались антибіотики широкого спектру дії: гентаміцин, цефалоризин (цепорин), ампіцилін, карбеніцилін, комбінований антибіотик - ампіокс.

Призначали сульфаніламіди: 10 % розчин етазолу, сульфодимезин, сульфодиметоксин, сульфален. Шляхом внутрішньовенних інфузій вводили розчини синтетичних колоїдних (гемодез, неогемодез, реополіглюкін, поліглюкін) та кристалоїдних кровозамінників (5 % і 10 % розчин глюкози, фізіологічний розчин натрію хлориду (або Рингер-Лока), лактасол, 4 % розчин бікарбонату натрію). Проводили корекцію порушень білкового обміну, водно-електролітного балансу, мікроциркуляції, за показаннями - форсований діурез. Хворим 2-ої групи призначали антиоксидант емоксипін 1 % 2,0 2 рази на добу внутрішньом'язово (протягом 7-8 днів). При тяжкому перебігу захворювання емоксипін вводили внутрішньовенно (1 % 4,0 на 200 мл 0,85 % розчину натрія хлориду). Використовували вітаміни В ₁, В ₆, С, анаболічні гормони (неробол, ретаболіл), імуномодулятор тималін по 10 мг на добу (внутрішньом'язово) протягом 7-8 днів, для зниження активності кінінів - контрикал по 20,000 од. (внутрішньовенно). Імунотерапія включала переливання лейкоцитарної маси, антистафілококової плазми, введення антистафілококового та протикорьового -глобуліну. При поширених деструктивних ураженнях, тяжкому перебігу захворювання у 12 (6 %) хворих 1-ої групи і 38 (16,6 %) - другої припиняли лактацію парлоделом. У 15 (6,6 %) хворих 2-ої групи з гіпергалактією проводили "керовану" лактацію парлоделом.

Порівняльна оцінка перебігу післяопераційного періоду свідчить про його покращення у хворих 2-ої групи, у яких в більш ранні строки нормалізувалась Т^о тіла, зменшувався біль в МЗ, регресували прояви лактостазу, посилювались регенеративні процеси в ранах.

Підвищення вмісту IgM (0,96 0,,12 мг/л; Р < 0,05), IgG (13,6 1,6 мг/л; Р > 0,002), збереження відносно високого рівня IgA - 1,48 0,38 мг/л (Р > 0,5), зниження МЛІІ (2,8 0,22; Р > 0,002) свідчать про позитивні зміни в гуморальній ланці імунітету. Виявлено зниження інтенсивності ПОЛ (накопичення МДА через 1,5 год. інк. - 4,60 1,16 мкмоль/л; Р < 0,05), стабілізація АЗ (активність СОД - 1,16 0,2 ум. од.; Р < 0,05).

Спостерігається посилення фібринолітичного потенціалу крові (скорочення часу еуглобулінового лізису до 169,6 10,9 хв.; Р < 0,05).

Одержані дані свідчать про патогенетичність використання антиоксиданту емоксипіну при лікуванні хворих деструктивним ГЛМ.

Позитивні зміни в гуморальній ланці імунітету на фоні прийому тималіну, на наш погляд, перш за все завдячують цілеспрямованій імунотерапії.

Профілактика і лікування ускладнень гострого деструктивного ГЛМ.

Одним з найтяжчих ускладнень, що загрожують життю породіль - є гнійно-септичні. Серед них, гнійно-запальні ускладнення мали місце у 27 (13,5 %) хворих 1-ої групи і 26 (11,3 %) - другої у вигляді некрозу шкіри та сосково-ареолярного комплексу відповідно у 6 (3 %) і 5 (2,2 %), флегмони грудної стінки - у 3 (1,5 %) і 1 (0,44 %), тромбофлебіту верхніх і нижніх кінцівок - у 12 (6 %) і 8 (3,5 %), бешихи МЗ - у 2 (0,87 %) другої. У 15 (7,5 %) хворих 1-ої групи і у 12 (5,2 %) другої мав місце рецидивний перебіг захворювання, що потребувало виконання повторних оперативних втручань.