Лікування і профілактика гострого деструктивного лактаційного маститу та його ускладнень (клініко-лабораторне дослідження)

Специфічні алергічні дерматити спостерігались у 6 (3 %) хворих першої і у 12 (5,2 %) - другої групи, що пов'язане з галактопоезом, застоєм і резорбцією молока (Кутушев Ф.Х. і співавт., 1990).

Гнійно-запальні ускладнення у більшості випадків супроводжувалися синдромом системної запальної реакції (ССЗР), що дозволяє розглядати їх місцевим проявом генералізації інфекції.

У 12 (6 %) хворих першої і у 11 (4,8 %) - другої групи перебіг захворювання ускладнився сепсисом, підтвердженим результатами повторних бактеріологічних досліджень крові.

Профілактика та лікування септичного лактаційного маститу проводились шляхом адекватних оперативних втручань з широкими доступами, висічення нежиттєздатних тканин з ретельним гемостазом та активним дренуванням на фоні інфузійної дезинтоксикаційної терапії з форсованим діурезом, комбінованої антибактеріальної, імунотропної, десенсибілізуючої терапії, багатокомпонентної гемотерапії (переливання плазми, альбуміну, протеїну, лейкомаси), інгібіторів протеаз, антиоксидантів, лактостатиків (парлоделу).

Важливе значення придаємо ревізії МЗ або її окремих ділянок, операції "резерву" при лікуванні хворих багатоосередковими формами захворювання, повторних оперативних втручаннях, які виконували з обов'язковою радикальною хірургічною обробкою гнійного осередку.

Найбільш поширеним ускладненням деструктивного ГЛМ є молочні свищі (МС). Протягом всього періоду функціонування МС, не піддаючись санації, є джерелом інфекції та передумовою її генералізації.

На підставі даних літератури, власних клінічних спостережень нами створена класифікація МС:

І За рівнем формування: 1. МС магістральних молочних проток; 2. МС периферійних молочних проток.

ІІ За причиною виникнення: 1. руйнування молочних проток запальним процесом; 2. пошкодження молочних проток під час операції; 3. підвищення внутрішньопротокового тиску.

ІІІ За фазою перебігу: 1. початковий період - формування МС (7-10 діб); 2. період функціонування.

IV За тривалістю перебігу: 1. короткочасний (до 1 місяця); 2. тривалий (більше 1 місяця).

V За інтенсивністю лактації: 1. нормогалактичні; 2. гіпогалактичні; 3. гіпергалактичні.

Серед хворих деструктивним ГЛМ першої групи МС спостерігались у 15 (7,5 %) і були пов'язані з виконанням оперативних втручань при розповсюджених деструктивних ураженнях МЗ з залученням субареолярної, інтрамамарної зон та підвищеній лактації.

У 13 (6,5 %) хворих МС функціонували в строки до 1 місяця і у 2 (1 %) з тяжким, рецидивним перебігом захворювання після повторних оперативних втручань - до 2-х місяців. Лікування МС у хворих 1-ої групи включало консервативні методи - використання припікаючих засобів (КMnО_и, 96^оспирт, розчин йоду), медикаментозних засобів, посилюючих регенеративні процеси в рані.

Нами запропонована і використана у хворих 2-ої групи субопераційна профілактика МС, раннє лікування з використанням КО, медикаментозних засобів, посилюючих регенеративні процеси в рані, регуляції лактації парлоделом, а також хірургічне лікування в умовах їх тривалого функціонування при неефективності консервативної терапії.

Субопераційна профілактика МС проводилась шляхом допустимого обмеження об'єму оперативних втручань в умовах відсутності ознак генералізації інфекції в ділянках МЗ підвищеного ризику ушкодження магістральних молочних проток (сосково-ареолярна, параареолярна та інтрамамарна ділянки), а також збереження часточкової будови МЗ.

У 82 (26,2 %) хворих проводилась КО ранової поверхні МЗ, яка передбачувала раннє лікування МС за рахунок інтенсивного росту грануляцій.

Використовували гіоксизонову, діоксиколову, актовегінову, левосиньову, левоміколеву мазі, які посилюють регенеративні процеси в рані; сорбент імосгент, що володіє сорбційно-дезинтоксикаційними властивостями і сприяє закриттю МС у фазі формування. Проводили регуляцію лактації у хворих з гіпергалактією та її припинення при тяжкому перебігу захворювання парлоделом.

Серед обстежених хворих МС розвинулись у 14 (6,1 %) хворих з поширеними деструктивними ураженнями, у яких субопераційна профілактика мала обмежений характер. Із них, у 5 (2,2 %) хворих - після висічення гнійників-інфільтратів в межах 1 квадранту МЗ молочні свищі функціонували протягом 2-х тижнів після виповнення ран грануляціями. У 7 (4,7 %) хворих - після висічення гнійників-інфільтратів з залученням субареолярної, інтрамамарної зони з строками функціонування до 1 місяця. І у 2 (0,87 %) хворих після розширених оперативних втручань в умовах посиленої лактації відмічено функціонування МС до 1,5 місяця.

При відсутності ефекту від консервативної терапії, ці хворі були оперовані. У 1 хворої МС висічено під час повторного оперативного втручання, обумовленого рецидивом захворювання. Оперативне лікування МС у другої хворої проводилося шляхом його висічення після припинення лактації парлоделом та досягнення стерильності його вмісту з накладанням первинно-відстрочених швів.

Хірургічне лікування МС проводили тільки при тяжкому, рецидивному перебігу захворювання, яке потребує виконання оперативного втручання, та за умов подовженого функціонування і неефективності консервативної терапії, оскільки повторні оперативні втручання значно підвищують ризик ушкодження молочних проток.

Збільшення кількості хворих з поширеними деструктивними ураженнями МЗ, тяжким перебігом захворювання значно підвищує ризик післяопераційних кровотеч. Однією із причин їх розвитку може бути недостатній гемостаз під час операції, що пояснюється багатим кровопостачанням, специфічною структурою МЗ, а іноді неретельністю маніпуляцій. Важливу роль відіграють порушення гемостазу у вигляді, коагулопатії вжитку, ДВЗ-синдрому, а також вплив місцевих (ранових) факторів. Наші клінічні спостереження свідчать про розвиток профузних післяопераційних кровотеч, у 2 (1 %) хворих 1-ої групи після розширених оперативних втручань. У хворих з тяжким перебігом захворювання спостерігалася посилена кровоточивість тканини МЗ під час операції.

Профілактика післяопераційних кровотеч мала системний характер і полягала в ретельному гемостазі, динамічному контролі за станом гемостазу та корекції його порушень, особливо у хворих з розповсюдженими деструктивними ураженнями, ускладнених сепсисом.

Комплексна терапія локальних форм ГЛМ включала малі дози антикоагулянтів та антиагрегантів. У хворих з поширеними деструктивними ураженнями МЗ в умовах генералізованої інфекції, поліорганної недостатності септичного генезу проводили контрольовану антикоагулянтну терапію гепаріном у поєднанні з антиагрегантами, компонентами замісної терапії у вигляді нативної або свіжозамороженої плазми, переливань цитратної крові.

Враховуючи виразний гемостатичний ефект ММ, у хворих 2-ої групи з поширеними деструктивними ураженнями зберігали лактацію в ранньому післяопераційному періоді. Після розширених оперативних втручань проводилось зрошення ран та підведення до них марлевих полосок, змочених 5 % розчином Е-АКК.

У 2-х хворих з профузними післяопераційними кровотечами проводилось невідкладне оперативне втручання з ревізією ран МЗ та гемостазом, КО, місцеве використання 5 % розчину Е-АКК, гемостатична терапія з урахуванням стану згортуючої та антизгортуючої систем крові.

Відношення до косметичних дефектів МЗ як одного з найбільш тяжких ускладнень деструктивного ГЛМ, які формуються в процесі лікування хворих і впливають на естетичний вигляд жінки, лактаційну функцію, - потребує активної тактики та розробки ефективних методів їхньої профілактики.

При визначенні косметичних дефектів МЗ використовували модифіковану нами класифікацію Вишневського О.О. і співавт. (1987), в якій виділені поєднані косметичні дефекти: множинні рубці, деформація МЗ і сосково-ареолярного комплексу, протиприродне втяжіння соска, значне зменшення об'єму залози.

У 1-ій групі хворих профілактика косметичних дефектів МЗ проводилась шляхом вибору найбільш раціонального доступу, адекватного оперативного втручання, максимального збереження шкіри, сосково-ареолярного комплексу, прилеглих до МЗ тканин та закриття ран первинними, вторинними швами або методом шкіряної пластики.

При лікуванні хворих 2-ої групи особливу увагу приділяли плануванню екстренного оперативного втручання з прогнозуванням косметичних дефектів. При цьому нами визначені заходи, направлені на попередження або зменшення косметичних дефектів МЗ, які поряд з тими, що використовувалися серед хворих 1-ої групи включали:

1. Фіксацію МЗ після операції за допомогою утримувача (а. с. на винахід №1544424 від 23.02.90 р.).

2. Використання корегуючих швів у фазі регенерації рани для адаптації її країв.

3. Закриття ран індивідуально підібраними швами, методом шкіряної пластики в умовах "керованої" або припиненої лактації парлоделом.

У 18 хворих виконувались широкі розтини з перетинками, які зберігають "каркас" шкіри.

У 102 (44,5 %) хворих використовували розроблений нами утримувач, який фіксує МЗ в припіднятому положенні, що попереджує її деформацію, адаптує краї рани та зменшує витрати перев'язочного матеріалу.

В процесі лікування 78 (34,1 %) хворих ГЛМ виникла необхідність в корегуючих швах. Ми дотримуємся принципу накладання зйомних, багатостіжкових швів (Сторожук В.Т., 1987) з використанням шовку, капрону та дренуванням ран протягом 2 діб.

В профілактиці косметичних дефектів МЗ важливе значення має закриття ран індивідуально підібраними швами. Так, у 10 (5,0 %) оперованих хворих 1-ої групи і 8 (3,5 %) - другої - накладені первинні шви, відповідно у 19 (9,5 %) і 22 (9,6 %) - первинно відстрочені, у 50 (25 %) і 68 (29,7 %) - ранні вторинні, у 20 (25 %) і 76 (33,2 %) - пізні вторинні.

У 7 (3,5 %) хворих 1-ої групи і 5 (2,2 %) - другої - з незначним дефектом шкіри МЗ проведено відновлення її цілісності за рахунок оточуючих тканин шляхом мобілізації та перерозподілу. У 4 (2 %) хворих 1-ої групи і 8 (3,5 %) - другої виконана пластика шкіряними "марками".

Розповсюджені деструктивні ураження МЗ призводять до порушення лактаційної функції, яке проявляється зниженням молоковиділення. Профілактика порушень лактації проводилась шляхом своєчасного лікування хворих початковим, деструктивним ГЛМ з максимальним збереженням тканини МЗ, молочних проток під час операції, а також використання "керованої" лактації. Регуляція лактації у хворих деструктивним ГЛМ другої групи з гіпергалактією свідчить, що після припинення прийому парлоделу слідує більш плавне відновлення лактаційної функції МЗ. Зокрема, до прийому парлоделу рівень пролактину в сироватці крові склав 172,6 16,9 нг/мл, повне припинення лактації знижує його до 25,3 3,1 нг/мл (Р < 0,001), а часткове - до 78,2 9,8 нг/мл (Р < 0,001). Не виключена можливість, що зниження лактації у хворих ГЛМ зберігає секреторні тканини (альвеоли) МЗ і їх функцію (Машарова В.Р., 1994). Серед хворих початковим ГЛМ другої групи мало місце рідкісне ускладнення - галактоцеле, лікування якого проводилось пункційним методом в умовах припинення лактації парлоделом.

Результати лікування хворих ГЛМ.

Оцінка результатів лікування хворих ГЛМ обох груп проведена за допомогою анкетування, контрольних обстежень, які включали огляд, пальпацію, ультразвукове дослідження МЗ. Обстежено 642 хворих, із них 640 (99,7 %) - при виписці із стаціонару, 512 (79,8 %) - через рік і 382 (59,5 %) - через 5 років після лікування.

Аналіз безпосередніх результатів проводився з урахуванням тривалості перебування хворих на стаціонарному лікуванні, покращення, погіршення стану або одужання. Звертали увагу на ранні косметичні та функціональні результати, виникнення гнійно-септичних ускладнень, післяопераційних кровотеч, МС. Оцінка віддалених результатів проводилась з урахуванням самопочуття, стану хворих, косметичних дефектів (грубі, болісні рубці, зменшення об'єму, деформація МЗ) та дизгормональних захворювань.

Тривалість стаціонарного лікування хворих початковими ГЛМ першої групи склала 10,8 0,72 ліжко-днів, що на 2,2 ліжко-дні довше, ніж у хворих 2-ої групи (8,6 0,96; Р < 0,05).

Серед хворих з обмеженими деструктивними ураженнями МЗ першої групи тривалість лікування склала 14,6 1,1 ліжко-днів, що на 3,4 ліжко-дні більше, ніж у хворих 2-ої групи (11,2 1,3; Р < 0,05). Строки лікування хворих з поширеними деструктивними ураженнями суттєво не відрізнялись в обох групах (48,6 16,8; 46,9 13,6 ліжко-днів; Р < 0,5), що, очевидно, пояснюється тяжкістю перебігу захворювання та значною кількістю ускладнень.

Безпосередні результати при виписці із стаціонару свідчать про неефективність консервативної терапії у 6 (6,1 %) хворих початковим ГЛМ першої та у 4 (3,5 %) - другої групи, що потребувало виконання оперативного втручання внаслідок абсцедування інфільтрату. Серед хворих деструктивним ГЛМ виздоровлення відмічено у 153 (76,5 %) жінок 1-ої і 176 (76,9 %) - другої групи. Покращення стану мало місце відповідно: у 45 (22,5 %) і 53 (23,1 %) хворих. Летальний вихід захворювання внаслідок бактеріального шоку наступив у 2 (0,67 %) хворих деструктивним ГЛМ першої групи, ускладненого сепсисом (сепсис-синдром), що обумовлене пізнім (більше 10 діб) надходженням хворих в стаціонар. Рецидивний перебіг захворювання з повторними оперативними втручаннями спостерігався у 20 (10 %) хворих 1-ої та 15 (6,5 %) другої групи.

Косметичні результати через 1 рік після операції свідчать про дефекти МЗ у вигляді рубців, деформації залози і сосково-ареолярного комплексу, зменшення її об'єму у 108 (54 %) хворих 1-ої групи і 112 (48,9 %) - другої, переважна більшість яких носить поєднаний характер. Оцінка косметичних результатів лікування хворих ГЛМ свідчить про їх незадовільний характер у 19,5 % хворих 1-ої групи і в 16,2 % - другої. При цьому збільшилась кількість добрих - з 46 % у хворих 1-ої групи - до 51,1 % - у другій групі. Отже, профілактика косметичних дефектів МЗ при хірургічному лікуванні ГЛМ з використанням визначених нами заходів покращує результати і є ефективним методом ранньої медичної реабілітації хворих та їх підготовки до косметичних операцій.

При початкових ГЛМ порушення лактаційної функції МЗ не спостерігали, не дивлячись на прояви лактостазу. Тривалість лактації у цих хворих майже не змінювалась, а в окремих випадках скорочувалась на 0,5-1 місяць відносно жінок у післяпологовому періоді. Серед хворих деструктивним ГЛМ зниження лактаційної функції МЗ спостерігалося у 106 (51,4 %) хворих 1-ої групи і 102 (44,5 %) - другої. У хворих з тяжким перебігом захворювання лактація тривала не більше 1-1,5 місяців. Більш повне відновлення лактації наступало частіше в умовах її регуляції парлоделом. лактаційний мастит лікування профілактика

Через 1 рік після перенесеного захворювання у 2 (3,2 %) хворих початковим ГЛМ першої групи і у 3 (3,1 %) - другої, - мали місце мастопатії (дифузні, вузлові). Після перенесеного деструктивного ГЛМ в цей термін мастопатії не виявлені. Через 5 років після виписки із стаціонару хворих початковим ГЛМ мастопатії виявлені у 4 (10,2 %) жінок 1-ої та у 3 (4,6 %) - другої групи. Після деструктивного ГЛМ в цей термін мастопатії спостерігалися відповідно у 8 (6,3 %) і 9 (5,9 %) хворих.

Серед обстежених хворих не виявлено випадків раку МЗ, що, очевидно, пов'язано з строками обстеження хворих, оскільки дані Ісмайлова А.Х. і співавт. (1980), Аронова Б.Е. (1991) свідчать про збільшення його частоти через 10-15 років після перенесеного ГЛМ. Таким чином, проблема ГЛМ і його ускладнень у віддалені строки після перенесеного захворювання трансформується в онкологічну.

Отже, розроблені та удосконалені нами методи лікування і профілактики деструктивного ГЛМ і його ускладнень покращують їх результати.

ВИСНОВКИ

Особливістю гострого лактаційного маститу в сучасних умовах є перебудова його структури за рахунок збільшення частоти гнійно-інфільтративних, змішаних форм захворювання з поширеними, багатоосередковими та субареолярними ураженнями молочної залози, обтяженим клінічним перебігом на фоні зменшення загальної кількості хворих. Переважним збудником лактаційного маститу є золотистий стафілокок (82,6 %), який за останні роки набув асоціативного характеру (8,8 %) з грамнегативною мікрофлорою.

2. Морфологічні зміни в молочних залозах при початкових (серозно-інфільтративних) формах гострого лактаційного маститу характеризуються мікроциркуляторними порушеннями у вигляді сладжування формених елементів крові, формування пристінних тромбів; деструкцією базальних мембран, десквамацією епітелію синусів, набряком та розволокненням міжчасточкових перетинок.

3 Перебіг ранового процесу у хворих гострим лактаційним маститом характеризується значними коливаннями рН ранового середовища від кислої до лужної і відповідними цитологічними змінами (дегенеративно-запальними, запальними та запально-регенеративними типами цитограм), що подовжує процеси біологічної очистки і регенерації в рані. Вплив материнського молока на рановий процес має фазовий характер і визначається подовженістю його дії та інтенсивністю лактації. При цьому можлива короткочасна сприятлива дія свіжовиділеного молока у вигляді посилення очищення і регенерації ран в умовах їх адекватного дренування. Використання кріообробки та ультразвукової кавітації ран з урахуванням об`єму хірургічної обробки гнійного осередку обмежує кріодеструктивний вплив парорідинного азоту, скорочує строки очищення та регенерації ран, зменшує інфільтративні зміни в тканинах молочної залози.

4. Посилення перекисного окислення ліпідів, зниження антиоксидантного захисту у хворих деструктивним гострим лактаційним маститом супроводжується гемокоагуляційними розладами у вигляді гіперкоагулабельності, зниження активності фібринолізу, коагулопатії вжитку, ДВЗ-синдрому на фоні різнонаправлених порушень показників клітинного та гуморального імунітету. За даними досліджень "in vitro" екстракт тканини молочної залози спричиняє гемокоагуляційний і фібринолітичний вплив на низькотромбоцитарну донорську плазму. При відсутності суттєвого впливу на фібриноліз материнське молоко за результатами тромбоеластографічних досліджень посилює коагуляцію, еластичність, міцність кров`яного згортку, його ретракцію з стінкою судини і відповідно її обтурацію, що забезпечує більш надійний місцевий гемостаз.

5. Найбільш інформативними диференційно-діагностичними критеріями початкових (серозно-інфільтративних) та деструктивних форм захворювання є дані ультразвукових досліджень молочної залози і показники імунного статусу, зокрема, високий модифікований лейкоцитарний індекс інтоксикації (МЛІІ), підвищення ЦІК, НСТ-тесту, рівня IgA в сироватці крові та його зниження в молоці хворої залози свідчать про деструктивний процес. В сумнівних випадках слід виконувати пункцію інфільтрату. Використання антиоксидантів (емоксипіну, -токоферолу ацетату), імуномодулятору тималіну в комплексній терапій хворих початковими (серозно-інфільт-ративними) формами лактаційного маститу посилює антиоксидантний захист, знижує гемокоагуляційний та підвищує фібринолітичний потенціал крові, зменшує "напругу" в імунному статусі (нормалізація НСТ-тесту, ЦІК), сприяє регресу лактостазу, що сприятливо впливає на вихід захворювання.

6. При лікуванні хворих деструктивним лактаційним маститом в кожному конкретному випадку необхідне планування оперативного втручання з прогнозуванням можливих ускладнень. Найбільш ефективним є метод активного хірургічного лікування з адекватною консервативною терапією. У хворих з обмеженими деструктивними ураженнями в умовах відсутності ознак генералізації інфекції більш раціональним є розтин гнійного осередку в поєднанні з вакуумуванням, активним дренуванням, зрошенням антибіотиками, антисептиками, кріообробкою та ультразвуковою кавітацією ран. Поширені деструктивні ураження, повторні оперативні втручання потребують радикальної хірургічної обробки з активними методами лікування та ультразвуковою кавітацією ран. При багатоосередкових формах захворювання не виключена можливість виконання ревізії МЗ або окремих її ділянок.

7. Профілактика ускладнень деструктивного гострого лактаційного маститу повинна мати системний характер і включає: адекватну хірургічну обробку гнійних осередків та консервативну терапію - для гнійно-септичних ускладнень; виконання оперативних втручань з урахуванням зон підвищеного ризику ушкодження магістральних молочних проток (сосково-ареолярна, параареолярна та інтрамарна ділянки), а також часточкової будови молочної залози - для молочних свищів; контроль стану гемостазу і корекція його порушень, ретельний гемостаз під час операції, збереження лактації до операції, місцеве застосування 5 % - -АКК - для післяопераційних кровотеч; фіксація молочної залози після операції утримувачем, корегуючі шви на гранулюючі рани та їх закриття індивідуально підібраними швами в умовах припиненої або регульованої лактації - для попередження або обмеження косметичних дефектів.

8. Лікування ускладненого деструктивного лактаційного маститу перш за все визначається тяжкістю перебігу захворювання та характером його ускладнень. При гнійно-септичних ускладненнях, які є найбільшою загрозою для життя породіль - основним є радикальна хірургічна обробка гнійних осередків з використанням активних методів місцевого лікування ран, та адекватна консервативна терапія. При молочних свищах ефективним є використання кріовпливу, "керованої" лактації, засобів посилюючих регенеративні процеси в рані. Довготривале функціонування молочного свища потребує припинення лактації парлоделом, в разі неефективності - оперативного лікування. Розвиток післяопераційних кровотеч потребує невідкладного оперативного втручання з ревізією ран молочної залози і зупинкою кровотечі, кріообробкою, місцевим використанням 5 % -АКК; внутрішньовенної гемостатичної терапії.

9. Використання розроблених та удосконалених методів лікування і профілактики гострого деструктивного лактаційного маститу і його ускладнень у хворих другої клінічної групи покращили їх результати. Зменшилась частота розвитку деструктивного процесу в молочних залозах хворих початковими формами гострого лактаційного маститу - на 2,6 % та тривалості їх лікування - на 2,4 ліжко-днів. Серед хворих деструктивним лактаційним маститом зменшилась частота рецидивів захворювання - на 2,3 %, сепсису - на 1,2 %, гнійно-запальних ускладнень - на 2,2 %, молочних свищів - на 1,4 % та строків їх функціонування на 29 %, тривалості лікування хворих з обмеженими гнійниками - на 3,4 ліжко-днів. Збільшилась кількість хворих з добрими косметичними результатами - на 5,1 % та зменшилась з незадовільними - на 3,3 %. Не відмічено випадків післяопераційних кровотеч та летальності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИССЕРТАЦІЇ

1. Мазурик М.Ф., Щербань А.Д., Кузнецов А.А., Мазурик С. М. Прогнозирование течения гнойного процесса и заживления гнойных ран // Клин. хирургия. - 1985. - №1. - С. 9-10.

2. Мазурик М.Ф.. Щербань А.Д., Кузнецов А.А., Мазурик С. М., Щербань П.Д Тканевой электрофорез антибиотиков и молочной кислоты в лечении гнойных ран // Клин. хирургия. - 1986. - №1. - С. 45-47.

3. Шаманов А.Х., Кузнецов А.А., Козырев Г.Х., Байдо В.П. Криотерапия молочных свищей // Клин. хирургия. - 1989. - №12. - С. 54.

4. Кузнецов А.А., Козырев Г.Х., Дружко В.Ф., Федоренко С. Т., Шаманов И.А. Лечение острого послеродового мастита // Клин. хирургия. - 1990, - №1. - С. 41-42.

5. Кузнецов А.А. Клинико-морфологическая и бактериологическая характеристика острого лактационного мастита // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №25. - С. 125-133.

6. Кузнецов А.А. Профилактика и лечение молочных свищей у больных острым гнойным лактационным маститом // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №20. - С. 20-24.

7. Кузнецов А.А. Хирургическое лечение больных острым лактационным маститом с применением криовоздействия и ультразвуковой кавитации // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №21. - С. 126-131.

8. Кузнецов А.А. Особенности течения раневого процесса у больных острым гнойным лактационным маститом // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №22. - С. 80-88.

9. Кузнецов А.А. Косметические результаты хирургического лечения больных острым лактационным маститом и пути их улучшения // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №24. - С. 69-78.

10. Кузнецов А.А. Влияние материнского молока на течение раневого процесса у больных острым гнойным лактационным маститом // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №30. - С. 113-123.

11. Кузнецов А.А. Выбор метода хирургического лечения больных острым лактационным маститом // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №4. - С. 100-110.

12. Кузнецов А.А. Комплексная классификация острого лактационного мастита // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №6. - С. 135-144.

13. Кузнецов А.А. Применение антиоксиданта емоксипина в комплексной терапии больных начальными формами острого лактационного мастита // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №13. - С. 81-84.

14. Кузнецов А.А. Состояние прооксидантно-антиоксидантной системы у больных острым лактационным маститом // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. -№.15. - С. 108-111.

15. Кузнецов А.А. Состояние гемостаза у больных острым лактационным маститом // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №23. - С. 144-147.

16. Кузнєцов А.Я. Хірургічне лікування "сучасного" гострого лактаційного маститу // Шпитальна хірургія. - 1999. - №3. - С. 101-104.

17. Кузнецов А.А. Ранняя косметическая коррекция молочной железы при хирургическом лечении больных острым лактационным маститом // Клін. хірургія. - 1999. - №6. - С. 25-26.

18. Кузнецов А.А. Молочный свищ //Клін. хірургія. - 1999. -№7. - С. 21-23.

19. А.С. №1544424 МКИ А 61 13/14 Держатель для фиксации молочной железы / Кузнецов А.А., Савельев В.Н., Федоренко С. Т. - №4360390/28-14; заявлено 26.10.87; опубл. 23.02.90 г. Бюл.№7-3с.

20. Спосіб лікування хворих з початковими формами гострого лактаційного маститу / Кузнецов А.Я. - Пріоритетна довідка №99063543 від 23.06.99 р.

21. Спосіб виконання оперативного доступу при хірургічному лікуванні хворих гострим лактаційним маститом / Кузнецов А.Я. - Пріоритетна довідка №99063544 від 23.06.99р.

22. Лысак З.А., Кузнецов А.А., Федоренко С. Т. Септические лактационные маститы // Тезисы докладов областной конференции "Научно-технический прогресс и здоровье человека". - Полтава, 1987. - С. 157-158.

23. Федорина А.П., Лысак З.А., Кузнецов А.А., Баштан В.З. Эффективность нового антисептического средства при лечении синегнойной инфекции (экспериментальное исследование) // Там же. - С. 189-190.

24. Шаманов А.Х., Кузнецов А.А., Козырев Г.Х. Криохирургия при лечении лактационных маститов // Тезисы докладов областной научно-практической конференции "НТП, охрана окружающей среды, фундаментальные проблемы медицины и биологии". - Полтава, 1988. - С. 137-138.

25. Кузнецов А.А., Федоренко С.Т., Дружко В.Ф., Бондаренко А.В. Лечение больных серозно-инфильтративными формами лактационного мастита // Тезисы докладов областной научно-практической конференции "Научно-технический прогресс, здоровье сельского населения, фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии". - Полтава, - 1989. - С. 156-157.

26. Кузнецов А.А., Савельев В.Н. Каркасная повязка на молочную железу у больных, оперированных по поводу лактационного мастита // Тезисы докладов I Всесоюзной конференции "Современные подходы и разработка эффективных перевязочных средств и шовных материалов" - Москва, 1989. - С. 56.

27. Кузнецов А.А., Козырев Г.Х., Шаманов И.А., Пилипенко В.П. Криохирургия гнойного лактационного мастита - метод профилактики и лечения сепсиса // Тезисы докладов 2-ой Всесоюзной конференции "Хирургический сепсис". - Тула, 1989. - С. 79-80.

28. Кузнецов А.А., Шаманов И.А., Сребницкий А.А. Применение парлодела в комплексной терапии больных септическим лактационным маститом, резистентных к лечению // Тезисы областной научно-практической конференции "Фундаментальные и практические вопросы медицины и биологии". - Полтава, 1990. - С. 193.

29. Шаманов А.Х., Кузнецов А.А., Козырев Г.Х. Криохирургическая обработка гнойных очагов в профилактике и комплексном лечении сепсиса // Всесоюзная конференция "Актуальные вопросы сепсисологии". - Тбилиси, 1990. - С. 128-130.

30. Кузнецов А.А., Бондаренко А.В., Шаманов И.А. Перекисное окисление липидов у больных хирургическим сепсисом // Там же. - С. 521-522.

31. Кузнецов А.А., Бондаренко А.В. Применение парлодела при подготовке ран молочной железы к кожной пластике после хирургического лечения гнойного лактационного мастита // Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Кожная пластика в гнойной хирургии". - Москва, 1990. - С. 38.

32. Кузнецов А.А. Криопротекторный эффект местного применения антиоксиданта -токоферола ацетата при криохирургическом лечении больных гнойным лактационным маститом // Тезисы докладов научной конференции, посвященной 70-летию института "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины". - Полтава, 1991. - С. 160-161.

33. Кузнецов А.А., Шаманов И.А. Сравнительная оценка рН раневого содержимого с характером течения раневого процесса у больных гнойным лактационным маститом // Там же. - С. 161-162.

34. Кузнєцов А.Я., Шаманов І.А. Парорідкий азот у профілактиці колоїдних рубців при хірургічному лікуванні гнійного лактаційного маститу в експерименті та клінічних умовах // Тези доповідей І Національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів України. - Івано-Франківськ, 1991. - С. 97-98.

35. Шаманов А.Х., Кузнецов А.А., Шаманов И.А. Состояние перекисного окисления липидов у больных серозно-инфильтративными формами лактационного мастита // Тезисы научной конференции института. - Полтава, 1992. - С. 193.

36. Кузнецов А.А., Шаманов И.А. Криопрофилактика келоидных рубцов при хирургическом лечении больных гнойным лактационным маститом // Тезисы Республиканской научной конференции "Актуальні питання стоматології дитячого віку і ортодонтії". - Полтава, 1993. - С. 50.

37. Кузнецов А.А. Применение антиоксидантов в комплексе детоксикационной терапии больных с гнойно-септическими заболеваниями // Там же. - С. 49.

38. Скрыпников Н.С., Кузнецов А.А., Шаманов И.А. Субоперационное контрастирование молочных протоков при хирургическом лечении больных гнойным лактационным маститом // Матеріали наукової конференції "Індивідуальна мінливість органів, систем, тканин людини і її значення для практики". - Полтава, 1994. - С. 226.

39. Кузнєцов А.Я. Нові підходи до хірургічного лікування хворих на гострий лактаційний мастит // Матеріали доповідей наукової конференції "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини". - Полтава, 1996. - С. 210.

40. Кузнєцов А.Я. Вплив материнського молока на стан гемокоагуляції при хірургічному лікуванні хворих на гострий лактаційний мастит (дослідження "in vitro"). - Там же. - С. 209-210.

41. Кузнецов А.А. Некоторые показатели иммунитета у больных острым лактационным маститом // Матеріали І навчально-методичної та наукової конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України. - Полтава, 1997. - С. 66.

42. Кузнецов А.А. Содержание пролактина в сыворотке крови больных острым гнойным лактационным маститом после хирургического лечения при "подавлении" лактации парлоделом // Там же. - С. 67.

43. Кузнецов А.А. Оперативные вмешательства у больных острым лактационным маститом у учетом топографо-анатомической структуры молочной железы // Матеріали 2-ої Ювілейної навчально-методичної та науково-практичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України. - 1998. - С. 97-99.

44. Кузнецов А.А. К патогенезу послеоперационных кровотечений у больных острым гнойным лактационным маститом // Там же. - С. 99-101.

45. Кузнецов А.А. Состояние иммунного статуса у больных острым лактационным маститом // Там же. - С. 102-104.

46. Кузнецов А.А. Лечение больных острым гнойным лактационным маститом // ІІ Конгрес хірургів України: Збірник наук. робіт. - Київ. Донецьк: Клін. хірургія, 1998. - С. 42-43.

АНОТАЦІЯ

Кузнєцов А.Я. Лікування і профілактика гострого деструктивного лактаційного маститу та його ускладнень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертація присвячена лікуванню і профілактиці гострого деструктивного лактаційного маститу та його ускладнень. На підставі багаторічних спостережень вивчені особливості клінічного перебігу гострого лактаційного маститу (ГЛМ) та його етіологічна структура. Розроблена комплексна класифікація. Дослідженнями прооксидантно-антиоксидантної системи, гемостазу, імунного захисту, гемокоагулюючих та фібринолітичних властивостей материнського молока (ММ), тканини молочної залози (МЗ) розширено уявлення про патогенез ГЛМ і його ускладнень, зокрема, післяопераційних кровотеч. Вивчений перебіг ранового процесу і вплив на нього ММ. Розроблені методи лікування, профілактики деструктивного ГЛМ і його ускладнень шляхом використання антиоксидантів (емоксипіну, -токоферолу ацетату), імуностимулятору тималіну, регуляції лактації парлоделом, індивідуалізації оперативних втручань і їх виконання з урахуванням топографо-анатомічної структури МЗ, кріообробки та ультразвукової кавітації гнійних ран. Визначена система заходів, направлених на ранню профілактику косметичних дефектів МЗ.

Ключові слова: гострий лактаційний мастит, етіологія,. патогенез, класифікація, діагностика, ускладнення, профілактика, лікування, рання медична реабілітація.

SUMMARY

A.A. Kuznetsov. Treatment and prophylaxis of acute destructive lactational mastitis and its complications. - Manuscript.

A thesis in search of scientific degree of a Doctor of medical sciences in the specialty 14.01.03 - surgery. - Kiev Medical Academy of Post - graduate Education named after P.L. Shupic Ministry of Public Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The thesis is dedicated to the problem of treatment and prophylaxis of acute destructive lactational mastitis (ALM) and its complications. On the basis of many years investigations there were studied the peculiarities of clinical observations of ALM and its etiological structure. There was worked out a complex classification. By the investigation of prooxidant - antioxidant system, hemostasis, immunic protection, hemocoagulative and fibrinolitic properties of maternal milk (MM), tissue of mammary gland (MG) there was extended the knowledge about the pathogenesis of ALM and its complications and post - operative bleedings.

There were worked out the methods of treatment, prophylaxis of destructive ALM and its complications by the way of using antioxidants (emoxipine, -tocopherol acetat), immunostimulator thymalin, regulation of lactation by parlodel, individualization of operative interventions and their performing with taking into account the topographo-anatomical structure of MG, crio-processing and ultrasound cavitation of purulent wounds.

There was determined the system of measures directed on the early prophylaxis of cosmetic defects of MG.

Key words: acute lactational mastitis, etiology, pathogenesis, classification, diagnosis, complications, prophylaxis, treatment, early medical reabilitation.

АННОТАЦИЯ

Кузнецов А.А. Лечение и профилактика острого деструктивного лактационного мастита и его осложнений. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03-хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Щупика МЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена лечению и профилактике деструктивного острого лактационного мастита (ОЛМ) и его осложнений. На основании многолетних наблюдений изучены особенности клинического течения ОЛМ в современных условиях и его осложнения. Разработана комплексная классификация ОЛМ, изучена его этиологическая структура, свидетельствующая, что основным возбудителем заболевания (82,6 %) является золотистый стафилококк, приобретший за последние годы ассоциативный характер (8,8 %) с грамотрицательной микрофлорой. Расширено представление о патогенезе ОЛМ. Установлено, что ОЛМ сопровождается усилением перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной защиты, повышением гемокоагуляционного, снижением фибринолитического потенциала крови на фоне разнонаправленных нарушений показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Определены наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии между начальными (серозно-инфильтративными) и деструктивными формами заболевания.

На основании данных о состоянии гемостаза у больных деструктивным ОЛМ, гемокоагулирующих и фибринолитических свойств екстракта ткани молочной железы (МЖ) и материнского молока (ММ), изученных "in vitro" на низкотромбоцитарной донорской плазме, создана новая концепция развития послеоперационных кровотечений. Установлено, что ММ - важный фактор местного (раневого) гемостаза.

Используя клинические, рН-метрические, цитологические исследования установлено, что течение раневого процесса у больных деструктивным ОЛМ характеризуется значительными колебаниями рН раневой среды, более длительным воспалительным процессом, замедлением процессов биологической очистки и регенерации в ране. Выявлено кратковременное благоприятное влияние свежевыделенного ММ на раневой процесс в условиях адекватного дренирования.

Разработан эффективный метод лечения больных начальными формами ОЛМ путем применения антиоксидантов (эмоксипина, -токоферола ацетата), иммуностимулятора тималина.

Усовершенствованы отдельные элементы оперативных вмешательств у больных с ограниченными деструктивными поражениями за счет их выполнения с учетом топографоанатомической структуры МЖ (дольчатый характер строения, "каркасность" кожных покровов железы, зоны повышенного риска повреждения магистральных молочных проток). Определены показания и технически усовершенствована ревизия МЖ, являющаяся операцией "резерва" при лечении больных с многоочаговыми деструктивными поражениями.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы физического воздействия на гнойные раны МЖ (криообработка, ультразвуковая кавитация) с учетом объема хирургической обработки гнойного очага.

Обоснована целесообразность сохранения лактации в ранние сроки после операции, местного применения 5 % Э-АКК, криообработки ран с целью профилактики и лечения послеоперационных кровотечений.

Создана современная классификация молочных свищей (МС), отражающая причины их развития, уровень формирования, фазу и продолжительность функционирования, интенсивность лактации.

Разработан метод субоперационной профилактики МС и их раннего лечения с использованием криовоздействия, "управляемой" лактации, средств, усиливающих регенеративные процессы в ране.

Определена тактика при лечении больных с длительно функционирующими МС, в основе которой лежит регуляция лактации и их оперативное лечение при неэффективности консервативной терапии.

Предложена система мероприятий, направленных на раннюю профилактику косметических дефектов МЖ (фиксация железы после операции с помощью держателя, наложение корригирующих швов, раннее закрытие ран индивидуально подобранными швами методом кожной пластики в условиях прекращенной или регулируемой лактации), являющаяся эффективным методом ранней медицинской реабилитации больных ОЛМ и их подготовки к пластическим операциям.

Использование разработанных и усовершенствованных методов лечения, профилактики деструктивного ОЛМ и его осложнений улучшают их результаты.

Ключевые слова: острый лактационный мастит, этиология, патогенез, классификация, диагностика, осложнения, профилактика, лечение, ранняя медицинская реабилитация.

Размещено на Allbest.ru