Хвороби штучного товстокишкового стравоходу: причини, лікування, профілактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дніпропетровська державна медична академія

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03. - хірургія

Хвороби штучного товстокишкового стравоходу: причини, лікування, профілактика

Гюльмамедов Полад Фарманович

Дніпропетровськ - 1999

Дисертацією є рукопис

Работа виконона у Донецькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Бєлозєрцев Олексій Михайлович професор кафедри загальної хірургіі № 1 Донецького державного медичного університету

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Багіров Мамед Мансурович. професор кафедри пульмонологіі Київської державної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, лауреат Державної премії УРСР.

Доктор медичних наук, професор Завгородній Леонтій Грігорович, професор кафедри госпітальної хірургіі № 2 Донецького державного медичного університету, Заслужений робітник Вищої школи УРСР.

Провідна установа - Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, кафедра торако - абдомінальної та судинної хірургії, м. Київ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент Ткаченко В. М.

Анотація

Гюльмамедов П.Ф. Хвороби штучного товстокишкового стравоходу: причини, лікування, профілактика.

Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - Хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, м. Дніпропетровськ, 1999.

Дисертація містить результати вивчення, діагностики, клініки, морфології, хірургічного і консервативного лікування , а також профілактики хвороб штучного товстокишкового стравоходу. Робота базується на вивченні 168 хворих із рубцевым стенозом стравоходу внаслідок хімічного опіку.

Хвороби штучного товстокишкового стравоходу залишаються однією з найменш вивчених проблем відновної хірургії стравоходу, у зв'язку з чим і проведене вивчення морфологічних змін у ШТСу різні терміни після ЕП, функціональних порушень ШТС при різноманітних видах патології останнього. Вивчена динаміка рН шлунка і ШТС у різні терміни після ЕП, а також її вплив на виникнення хвороб ШТС. Запропоновані і впроваджені засоби хірургічного і консервативного лікування хвороб ШТС.

Запропоновані засоби формування антирефлюксних анастомозів між шлунком і товстокишковим аутотрансплантатом дозволили знизити частоту виникнення рефлюкс - езофагіта ШТС у 3 рази, а також зменшити кількість хвороб ШТС, в основі яких лежить рефлюкс умісту шлунка в ШТС, знизити число аспіраційних ускладнень після товстокишковой езофагопластики. Визначено показання, обсяг і терміни виконання хірургічних втручань при хворобах ШТС, показання для консервативного лікування хвороб останнього.

Хвороби ШТС систематизовані за клініко - морфологічних критеріях хвороб ШТС.

Результати досліджень впроваджені в практику, що дозволило скоротити терміни медичної і соціальної реабілітації хворих із рубцевим стенозом стравоходу внаслідок хімічного опіку з 7,5 до 4 місяців, зменшити летальність після ТЕП у 1,5 рази.

Ключові слова: товста кишка, загрудинна товстокишкова езофагопластика, штучний стравоход, хвороби, лікування.

Аннотация

Гюльмамедов П.Ф. Болезни искусственного толстокишечного пищевода: причины, лечение, профилактика. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, г. Днепропетровск, 1999.

Диссертация содержит результаты изучения, диагностики, клиники, морфологии, хирургического и консервативного лечения, а также профилактики болезней искусственного толстокишечного пищевода. Работа базируется на изучении 168 больных с рубцовым стенозом пищевода вследствие химического ожога.

Болезни искусственного толстокишечного пищевода остаются одной из наименее изученных проблем восстановительной хирургии пищевода, в связи с чем проведено изучение морфологических изменений в ИТП в разные сроки после ЭП, функциональных нарушений ИТП при различных видах патологии последнего. Изучена динамика рН желудка и ИТП в разные сроки после ЭП, а также ее влияние на возникновение болезней ИТП. Предложены и внедрены способы хирургического и консервативного лечения болезней ИТП.

Предложенные способы формирования антирефлюксных анастомозов между желудком и толстокишечным аутотрансплантатом позволили снизить частоту возникновения рефлюкс - эзофагита ИТП в 3 раза, а также уменьшить количество болезней ИТП, в основе которых лежит рефлюкс содержимого желудка в ИТП, снизить число аспирационных осложнений после толстокишечной эзофагопластики. Определены показания, объем и сроки выполнения хирургических вмешательств при болезнях ИТП, показания для консервативного лечения болезней последнего.

Болезни ИТП систематизированы по клинико - морфологическому критерию болезни ИТП.

Результаты исследований внедрены в практику, что позволило сократить сроки медицинской и социальной реабилитации больных с рубцовым стенозом пищевода вследствие химического ожога с 7,5 до 4 месяцев, уменьшить летальность после ТЭП в 1,5 раза.

Ключевые слова: толстая кишка, загрудинная толстокишечная эзофагопластика, искусственный пищевод, болезни, лечение.

Gulmamedov P.F. Diseases of artificial esophagus reasons treatment prophylacty. - Manuscript.

The thesis for the degree of candidate of medicine by speciality 14. 01. 03 - the surgery - Dniepropetrovsk State Medical Academy, Dniepropetrovsk, 1999.

The thesis contains the results of diagnostyks reasons surgical and conservativ treatment also prophylacty of diseases of artificial esophagus the use of the method of 168 patients with chemical born of esophagus. Analyzed causes of peptic diseases and mechanism of gastric content reflux into transplantat different types of anastomosis formation including intrasecal one have been compared with each other. Artificial colonic oesophageal diseases are still one of the less studied problem in oesophageal restorative surgery. Thus ACD morphologic studies it is functional disorders were studies different terms after coloesophagoplasty. Gastric and ACD pH dynamics and it s implication one ACD pH diseases appearence were studies at different terms after surgery. Original surgical and conservative strategies were developed and applicated.

The developed technigues of antireflux stomach to neoesofagus anastomosis constraction decreased the ACO reflux - oesophagitis rate 3 types.

Application of the obtained results in clinical practice decreased the terms of medical and social reabilitation of the patients with chemical burns of the oesophagus from 7 to 4,5 monthes and letality up to 1,5 times.

Key words: large bowel, retrosternal coloesophagoplasty, artificial esophagus, diseases, treatment.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема хвороб штучного товстокишкового стравоходу залишається однією з найбільш актуальних проблем відновної хірургії стравоходу [А.А. Шалімов і співавт., 1996, М.М. Багіров та співавт., 1995]. Це пов'язано з тим, що кількість операцій - езофагопластик щорічно зростає, що пов'язано із збільшенням не тільки кількості хворих, що перенесли езофагопластику, але і значним ростом числа хвороб штучного товстокишкового стравоходу [Черноусов А.Ф. і співавт. 1998, Гоер В.А. і співавт., 1996].

Післяопераційні ускладнення і летальність при захворюваннях штучного товстокишкового стравоходу продовжують залишатися високими - від 8% до 20% [Черноусов А.Ф. і співавт., 1996, Гоер В.А. і співавт., 1995].

Незважаючи на те, що проблема хвороб штучного товстокишкового стравоходу періодично висвітлюється авторами як у вітчизняній, [А.А. Шалимов і співавт., 1992] так і в закордонній літературі багато питань продовжують залишатися суперечливими. Так, неоднозначний і підхід авторів до засобу езофагопластики: одні автори віддають перевагу пластиці стравоходу шлунком [Черноусов А.Ф. і ін.], інші - тонкою кишкою, треті - товстою кишкою [Андрианов В.А. і ін.]. Поряд із цим, ряд авторів віддають перевагу використанню правої половини, інші - лівої половини.

Тому багато розділів цієї проблеми залишаються невивченими, відсутня єдина класифікація хвороб штучного товстокишкового стравоходу в хворих із рубцевим стенозом стравоходу внаслідок хімічного опіку [Абакумов М.М. і співавт., 1991г, Андрианов В.А і співавт., 1998].

Поряд із цим, складною є своєчасна діагностика захворювань штучного товстокишкового стравоходу, вибір оптимальних термінів езофагопластики і реконструктивних операцій при цьому.

У зв'язку з цим у хворих із хімічним опіком стравоходу хвороби штучного товстокишкового стравоходу ведуть до стійкої інвалідизації хворих, що значно подовжує терміни соціально-трудової і медичної реабілітації [А.А. Шалимов і співавт., 1992, Черноусов А.Ф. і співавт. 1996, Гоер В.А. і співавт. 1994].

Таким чином, виникає необхідність у виборі оптимальних засобів хірургічної і консервативної корекції хвороб штучного товстокишкового стравоходу в хворих рубцевим стенозом стравоходу.

У зв'язку з вищевикладеним, робота актуальна, тому що викликана потребами практичної охорони здоров'я.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри загальної хірургії № 1 Донецького державного медичного університету на базі Донецького Обласного Клінічного Територіального Медичного Об'єднання: ”Відновні операції в хірургічному лікуванні захворювань і ушкоджень стравоходу, ободової і прямої кишок”. (№ її держреєстрації - 0134U000361).

Мета і задачі дослідження. Поліпшити результати лікування хворих із штучним товстокишковим стравоходом завдяки удосконаленню методів хірургічного лікування на основі вивчення морфофункціональних змін аутотрансплантата, скоротити терміни медичної і соціальної реабілітації хворих з рубцевим стенозом стравоходу внаслідок хімічного опіку за рахунок зменшення числа хвороб штучного товстокишкового стравоходу. Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Розробити методи формування анастомозів товстокишкового трансплантату зі шлунком і стравоходом на підставі морфофункціонального дослідження аутотрансплантата в хворих з рубцевим стенозом стравоходу внаслідок хімічного опіку.

2. Визначити оптимальні терміни виконання етапів езофагопластики з урахуванням морфофункціональних змін аутотрансплантата.

3. Провести етиологічну і клінічну систематизацію хвороб штучного товстокишкового стравоходу в хворих з рубцевим стенозом стравоходу внаслідок хімічного опіку.

4. Оптимізувати комплексне лікування й існуючі засоби профілактики хвороб штучного товстокишкового стравоходу шляхом упровадження розроблених способів формування анастомозів між шлунком і товстокишковим аутотрансплантатом.

5. Поліпшити результати медико-соціальної реабілітації пацієнтів із захворюваннями штучного товстокишкового стравоходу шляхом скорочення термінів виконання етапів езофагопластики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлені патоморфологічні зміни товстокишкового в різні терміни розвитку хвороб штучного товстокишкового стравоходу.

Визначено оптимальні терміни для реконструктивних операцій при захворюваннях ШТС.

Запропоновано і застосовано на практиці засоби хірургічного і консевативного лікування хвороб штучного товстокишкового стравоходу.

Встановлені найбільш характерні клініко-морфологічні прояви 19 видів хвороб штучного товстокишкового стравоходу, проведена систематизація хвороб останнього за клинико-морфологічними критеріями.

Встановлено характерні зміни рН шлункового соку в різні терміни після езофагопластики, зміни рН у співусті товстокишкового аутотрансплантата і стравоходу, її вплив на виникнення хвороб ШТС.

Встановлено, що рефлюкс вмісту шлунка в товстокишковий аутотрансплантат може перебігати по 2 типах - жовчному і кислотному. При жовчному варіанті рефлюкса відзначається підйом цифр рН до 6,5 + 0,5, при кислотному - зниження цифр рН до 3,5 + 0,5.

Встановлено характерні морфологічні зміни штучного товстокишкового стравоходу в терміни спостереження 30 днів, 6 місяців, 12 місяців, 24 місяця після ЕП. При морфологічному дослідженні нами встановлено, що в терміни спостереження 30 днів після ЕП відзначається така картина. Крипти залоз, власна пластинка слизуватої збережені, помірне повнокрів'я підслизуватого прошарку.

У терміни спостереження 6 місяців після ЕП - виражена атрофія кишкових крипт, достатність щільної волокнистої сполучної тканини в слизуватому і підслизуватому прошарках.

У терміни спостереження 12 місяців після ЕП - атрофія залоз, помірне розростання волокнистої сполучної тканини в слизуватому і підслизуватому прошарках.

Вперше науково обґрунтовані терміни для виконання етапів хірургічних втручань, реконструктивних операцій при хворобах штучного товстокишкового стравоходу відповідно за даними, отриманими при дослідженні патоморфологічних змін штучного товстокишкового стравоходу.

Розроблено критерії оцінки функції штучного товстокишкового стравоходу в різноманітні терміни після езофагопластики.

У хворих із рубцевим стенозом стравоходу і шлунка розроблений функціонально сприятливий засіб формування їжеприймальної стоми в сполученні з операцією, що дренує шлунок, що включає останній в акт травлення.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено методи формування анастомозів товстокишкового трансплантата зі шлунком і стравоходом на підставі морфофункціонального дослідження аутотрансплантата в хворих із рубцевим стенозом стравоходу внаслідок хімічного опіку. До них відносяться - пристіночний із поперечним розташуванням антирефлюксний анастомоз, муфтообразный анастомоз, внутрішньостеночний антирефлюксний анастомоз. Визначено оптимальні терміни для виконання етапів езофагопластики з урахуванням морфофункціональних змін аутотрансплантата.

Проведена етіологічна і клінічна систематизація хвороб штучного товстокишкового стравоходу в хворих із рубцевим стенозом стравоходу внаслідок хімічного опіку.

Оптимізовані комплексне лікування й існуючі засоби профілактики хвороб штучного товстокишкового стравоходу.

Визначено шляхи скорочення медико-соціальної реабілітації хворих із захворюваннями штучного товстокишкового стравоходу за рахунок зменшення тривалості термінів між етапами езофагопластики.

Результати клінічного дослідження запропонованих засобів хірургічного і консервативного лікування показують їхню ефективність і дозволяють вирішити ряд важливих проблем загрудинної товстокишкової езофагопластики, що переважно стосуються питань хвороб ШТС.

Морфологічні дослідження ШТСдозволили вибрати найбільш сприятливі терміни для виконання хірургічних втручань у хворих із захворюваннями ШТС. Це дозволило скоротити терміни лікування хворих, поліпшити віддалені результати ЕП за рахунок зниження питомої ваги хворих хворобами штучного товстокишкового стравоходу, збільшити кількість працездатних хворих. Запропоновані методи лікування та діагностики захворювань штучного товстокишкового стравохода а також засоби їх профілактики впроваджені в хірургичному відділенні Донецької обласної клінічної лікарні хірургичному відділенні № 1 Донецької міської лікарні № 16 хірургичному відділенні № 1 Львівської обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 4 січня 1999 року). Матеріали дисертаціі включено в курс навчання для студентів проктології ЛДМУ ім. Д. Галицького на кафедрі факультетскої та загальної хірургії з курсом (акт впровадження від 15 грудня 1998 року) а також студентів Донецького державного медичного університета.

Апробація результатів дисертації: Матеріали дисертації були повідомлені на засіданні Донецького обласного товариства хірургів (21.12.98), на 2 конгресі хірургів України (м. Донецьк, 6-9 жовтня, 1998 р.); на міжнародному Фальк-симпозіумі (м. Львів, 21-23 жовтня, 1997 р.), міжнародній конференції хірургів, присвяченоій 100-річчю від дня народження проф. Фединця С.П. у м. Ужгороді (18-20 вересня, 1997 р.). Матеріали дисертації були заслухани на засіданні фахового семінару Д. 08. 601. 01 спецради Дніпропетровської державної медичної академії 14.06. 99.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою автора, що провів аналіз наукової літератури за темою роботи, виконав глибокий пошук, провів аналіз клінічного матеріалу. Первинне опрацювання отриманих результатів, огляд літератури, поділи власних досліджень виконані автором самостійно. Автором самостійно виконане хірургічне лікування хвороб ШТС у 30% хворих. Розроблено план обстеження хворих, програма консервативного лікування.

Вивчена динаміка рН шлункового соку і співустя ЕП і ШТС у різні терміни після ЕП (дана частина роботи виконана в умовах відділу ендоскопических досліджень Донецького обласного діагностичного центру на базі ДОКТМО). Автором систематизовані захворювання ШТС; встановлені терміни виникнення захворювань ШТС.

Запропоновано засоби лікування і профілактики хвороб ШТС.

Виконано статистичне опрацювання матеріалу. Разом із науковим керівником сформульовані цілі і задачі дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації. Вивчено морфологічні (проведена біопсія товстокишкового трансплантату) і функціональні зміни при захворюваннях ШТС разом із співробітниками кафедри патологічної анатомії Донецького медичного університету (зав. кафедрою - д.м.н. проф. Василенко І.В.), а також на базі ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Науковий консультант морфологічного відділу - професор Шлопов В.Г.

У спільно опублікованих роботах автору належить від 25 до 75% ідей і розробок.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 18 друкарських робіт, із них - 6 статей у фахових виданнях (4 самостійно).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 18 таблицями які займають сторінок 12 малюнками які займають сторінок. Структура дисертації складається із вступу, 7 розділів, (огляду літератури 5 розділів власних досліджень анализу та узагальнення результатів практичних рекомендацій висновків і списку літератури, що містить 390 джерел з них 112 вітчизняних( сторінок і 278 закордонних( сторінок).

2. Основна частина

Матеріал і методи дослідження. У основу роботи покладені результати обстеження і лікування 168 хворих із рубцевим стенозом стравоходу, оперованих у клініці загальної хірургії № 1 Донецького державного медуніверситету за період із 1985 по 1998 років. З них у 45,7% спостерігалися хвороби штучного товстокишкового стравоходу.

78 хворих були оперовані до впровадження нових засобів хірургічних утручань, методів діагностики і профілактики. З цього числа в 35 чоловік, спостерігалися хвороби ШТС, що склало 45,7%. Вони склали контрольну групу (група № 2). Після впровадження запропонованих засобів лікування, діагностики і профілактики хвороб штучного стравоходу число хворих склало 25 чоловік (27,7%) на 90 оперованих із приводу рубцевого стенозу стравоходу. Вони ввійшли до основної групи (група № 1).