Оптимізація лікування дуоденальної виразки, сполученої з персистенцією Helicobacter pylor

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.342-002.44:576.851.48-085

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКИ, СПОЛУЧЕНОЇ З ПЕРСИСТЕНЦІЄЮ HELICOBACTER PYLORI

14.01.02. - внутрішні хвороби

ФІЛІПОВА ОЛЕКСАНДРА ЮРІЇВНА

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

Гейченко Валентина Петрівна, доктор медичних наук, професор, Дніпропетровська державна медична академія, завідуюча кафедрою госпітальної терапії №1.

Офіційні опоненти:

Хворостінка Володимир Миколайович, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, Харківський державний медичний університет, завідуючий кафедрою факультетської терапії;

Решетілов Юрій Іванович, доктор медичних наук, професор, Запорізький інститут удосконалення лікарів, завідуючий кафедрою гастроентерології.

Провідна установа: Інститут терапії АМН України, відділ гастроентерології (м. Харків).

Захист дисертації відбудеться "9" вересня 1999 р. о 13-30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "15" червня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Л.І. Овчаренко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба (ВХ), особливо дуоденальна виразка (ДВ), є найбільш поширеним захворюванням системи органів травлення, вражає перед усім людей молодого та середнього віку, схильна до рецидивування протягом тривалого періоду, що суттєво понижує працездатність, погіршує якість життя і нерідко призводить до ускладнень та летальних наслідків (О.Я. Бабак, 1998; М.Г. Гончар та співавт., 1997; П.Я. Григорьев і співавт., 1997; И.И. Дегтярева, Н.В. Харченко, 1996).

Статистичні дані засвідчують про зростання розповсюдженості ВХ. В багатьох індустріально розвинутих країнах до 40 % дорослого населення хворіє на ВХ (О.Я. Бабак, Г.Д. Фадеенко, 1997; В.Г. Передерий, 1997). Тільки за останні три роки питома вага цієї патології збільшилась майже в тричі, а в таких техногенних регіонах як Придніпров'я - сягає до 20 % усього населення.

Однією з причин вказаного зросту, на думку більшості вчених, є Helicobacter pylori (HP)-інфекція. На цей час доведено, що 95 % випадків усіх ДВ спричиняється новим класом мікроорганізмів, названих НР. Установлено, що при ДВ як в стадії загострення, так і в стадії ремісії, якщо не проводилась спеціальна антибактеріальна терапія, практично завжди виявляють ці бактерії (Л.И. Аруин, 1990; П.Я. Григорьев, Э.П Яковенко, 1997; О.М. Давиденко та співавт., 1993; С.М. Ткач, О.В. Передерий, 1998; Т.А. Лапина, 1998; И.Е. Нарбаева, 1994; В.Т. Ивашкин, 1993; Я.С. Циммерман, 1997; К. Berstad, А. Berstad, 1993; M.J. Blaser, 1990; P. Correa, 1997). Крім того, рецидивування виразок, навіть після проведеного сануючого лікування, як правило, пов'язане з повторним інфікуванням (Л.В. Дударь, 1994; T. Borody еt. al., 1994; R.J. Hopkins, 1996).

В Україні практично відсутні фундаментальні роботи щодо особливостей життєдіяльності, поширення, лікування хелікобактерної інфекції. Означена проблема є не тільки медичною, а й соціально-економічною. Дореч вказати, що тільки в 1997-1998 роках кількість ускладнень ВХ, які потребують невідкладної висококваліфікованої медичної допомоги та значних матеріальних затрат, які несе держава в окремих регіонах, збільшилась у 4-4,5 рази (Б. Брискин, П. Эктов, 1996; В.Т. Зайцев, 1996). Тому вирішення такої важливої проблеми можливе тільки з подальшим вивченням механізмів формування та хронізації процесу, а також пошуку нових підходів до її лікування та профілактики.

Однією із складних проблем у гастроентерології залишається лікування ВХ, асоційованої з НР. На сьогодні в Україні залишаються, в основному, традиційні підходи до діагностики і лікування ВХ, що обумовлює 54,6-80,0 % рецидивів на рік (Л.В. Дударь, 1994). Це, очевидно, пов'язане з недостатньою кількістю наукових розробок, які присвячені ролі НР у розвитку та хронізації ерозивно-виразкових пошкоджень слизової оболонки (СО) органів гастродуоденальної зони (ГДЗ), змін в імунній системі, а також внаслідок відсутності вітчизняних діагностичних тестів і лікувальних препаратів та дороговизні імпортних, що заважає їх упровадженню в роботу лікувально-профілактичних закладів.

Антибактеріальна терапія є складним завданням тому, що НР філогенетично пристосовані до проживання під шаром слизу, куди доступ антибактеріальних препаратів обмежений. Ще один несприятливий фактор - це резистентність та швидке звикання бактерій до антимікробних препаратів, особливо нітроімідазолам (А.Р. Златкина, 1996; В.А. Исаков, 1997; F. Lerang еt. al, 1997).

Ефективність ерадикації, яку необхідно проводити тільки декількома препаратами, в значній мірі залежить від підбору лікарських засобів. У зв'язку з цим вивчення впливу різних схем комбінованого лікарського впливу на НР є вкрай актуальною проблемою. Крім того, загострення ВХ викликає зміни клітинної та гуморальної ланок імунітету, а антибактеріальна терапія посилює ці явища, тому існує необхідність підключення в комплекс лікувальних заходів імунотропних препаратів (Ю.С. Малов, 1990; А.И. Поляк та співавт., 1992; С. Н. Мельников, 1994; О.М. Матущак, Р.Я. Дутка, 1998). Однак, імунотропні препарати сприяють розвитку алергій та побічних реакцій, які погіршують стан хворого, а також дорого коштують. В свою чергу аутологічні цитокіни мають відносно невелику собівартість і не викликають розвитку побічних реакцій. Слід зауважити, що незважаючи на широке використання цитокінів і аутоцитокінів (переважно за кордоном) у хворих з різними імунодефіцитами, онкологічними, аутоімунними захворюваннями, вірусними і бактеріальними інфекціями, ми не зустріли робіт про використання аутоцитокінів у хворих на ДВ з наявністю НР в СО ГДЗ (Л.В. Ганьковская та співавт., 1989; С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина, 1995; Л.В. Ковальчук та співавт., 1995; Ю.С. Лященко, 1990). Тому розробка методу аутоцитокінотерапії (АЦКТ) при загостренні ДВ, сполученої з НР є надзвичайно актуальною проблемою.

Більшість сучасних антихелікобактерних схем характеризуються великими добовими, разовими та курсовими дози, значною кількістю побічних ефектів, дорожнечею (Т.А. Лапина та співавт., 1994; Л.И. Аруин та співавт., 1995, W.A. De Boer еt. al., 1996; D.Y. Graham еt. al., 1996). Це спонукало нас до пошуку найбільш дійових, безпечних, короткотермінових та низькодозованих схем лікування, переважно препаратами вітчизняного виробництва, доступних за ціною.

Вищесказане вимагає додаткового вивчення проблеми лікування ДВ. У зв'язку з цим актуальним є розробка нових методів терапії ДВ, сполученої з персистенцією НР.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми, яка виконувалася в Українському науково-дослідному інституті гастроентерології за результатами галузевого конкурсу та за замовленням МОЗ України: "Розробка сучасної функціонально-морфологічної ідентифікації ульцерогенних штамів пілоричних хелікобактерій та обґрунтування ефективності методу лікування виразкової хвороби з використанням ендогенних регуляторних факторів імунітету"; номер державної реєстрації 0198 U 001699, шифр теми І. 25.01.002.98, термін виконання 1998-2000 рр. Фрагменти роботи відображені у звіті Українського науково-дослідного інституту гастроентерології за 1998 р.

Мета роботи. Підвищити ерадикаційну та виразкозагоюючу ефективність лікування дуоденальних виразок, асоційованих з персистенцією Helicobacter pylori, шляхом застосування різних комбінацій антихелікобактерних препаратів і розробити спосіб імунокорекціі з використанням ендогенних регуляторних факторів імунітету (аутоцитокінів), та на основі оцінки клінічних, морфологічних, ерадикаційних, імунологічних показників підібрати найбільш оптимальну схему лікування з використанням препаратів виключно вітчизняного виробництва.

Задачі дослідження. Досягнення поставленої мети було реалізовано шляхом вирішення таких задач:

1. Вивчити строки нормалізації загального стану, зникнення або зменшення скарг, об'єктивних ознак загострення після початку лікування, частоту та швидкість загоювання виразкових дефектів, стихання запалення при різних схемах лікування.

2. Вивчити динаміку морфологічних змін в СО ГДЗ при різних схемах лікування та вплив гіперплазії гастринпродукуючих (G) клітин на перебіг ДВ.

3. Вивчити особливості основних показників імунного статусу у хворих на ДВ в залежності від стану кислотоутворюючої функції шлунка, давності захворювання, наявності ускладнень в анамнезі та розробити спосіб імунокорегуючого лікування з використанням ендогенних регуляторних факторів імунітету (аутоцитокінів).

4. Дати оцінку ефективності та безпеки різних схем лікування за клінічними, морфологічними, ерадикаційними, імунологічними критеріями, показниками кислотоутворюючої функції шлунка та наявності і частоті побічних явищ.

5. Вибрати найбільш оптимальну схему лікування з урахуванням ефективності, кількості побічних явищ, доступності щодо вартості та наявності в аптечній мережі для більшості пацієнтів.

Наукова новизна одержаних результатів Апробована та запропонована ефективна, найбільш безпечна та доступна по ціні і асортименту для більшості хворих короткотермінова низькодозована схема терапії ДВ, асоційованої з персистенцією НР, препаратами виключно вітчизняного виробництва. Ця схема може стати на даному етапі однією із стандартних схем ерадикаційної анти-НР-програми в Україні.

Розроблено метод лікування хворих на ДВ, асоційовану з HР, за допомогою ендогенних регуляторних факторів імунітету (аутоцитокінів).

При вивченні показників імунного статусу в залежності від стану кислотоутворюючої функції шлунка виявлено, що у хворих на ДВ, яка перебігає на фоні нормоацидності, спостерігається активація імунітету (збільшення в крові кількості циркулюючих лімфоцитів, В-лімфоцитів і Т-супресорів), що, можливо, являється компенсаторною реакцією на HР, а у хворих на фоні гіперацидності відбувається послаблення цієї компенсаторної реакції.

При вивченні впливу гіперплазії антральних G-клітин на перебіг ДВ встановлено, що гіперплазія гастринпродукуючих клітин при токсигенному впливі HР на макроорганізм являється фактором, який обтяжує перебіг ДВ.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволили підвищити ефективність лікування ДВ, розширити існуючі уявлення про стан імунітету, морфологічні особливості ГДЗ при загостренні ДВ.

Створена нова схема лікування ДВ, сполученої з персистенцією HР з використанням вітчизняних антихелікобактерних препаратів тетрацикліну гідрохлориду, метронідазолу, вікаліну та аутоцитокінів значно підвищує ефективність лікування, сприяє знищенню хелікобактерної інфекції, відновлює показники імунної системи та покращує якість життя хворих.

Розроблена технологія одержання аутоцитокінів із власних мононуклеарних клітин хворого дає можливість лікарям використовувати, при загостренні ДВ, ефективний імуноактивний вітчизняний аутологічний препарат, включення якого до лікувального комплексу разом з антихелікобактерною терапією (АХТ) забезпечує підвищення ефективності лікування хворих на ДВ, відновлює імунологічні показники.

Встановлені при загостренні ДВ зміни імунної системи, які проявляються активацією ефекторної ланки В-клітинного і моноцитарного імунітету при суттєвому дефіциті Т-клітинного імунітету, його регуляторних субпопуляцій, свідчать про необхідність проведення імунокорекції, особливо це необхідно при застосуванні АХТ, яка також сприяє пригніченню імунних показників.

Встановлена діагностична цінність морфологічних методів вивчення гістологічних, напівтонких зрізів, що дозволяє диференціювати токсигенну від нетоксигенної дії НР на СО ГДЗ. Це важливо для точної діагностики та вибору правильного лікування ДВ.

Результати проведених досліджень впроваджені у роботу Українського науково-дослідного інституту гастроентерології (акт впровадження від 3.03.1999), інститута терапії АМН України (акт впровадження від 30.03.1999), Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова (акт впровадження від 22.03.1999). Отримані в роботі дані застосовуються у навчальному процесі на кафедрі гастроентерології і терапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (акт впровадження від 16.03.1999). Результатами впровадження є прискорення термінів загоєння виразок, санація СО ГДЗ, відновлення імунологічних показників, економічний ефект.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим вкладом автора в проблему. Патентно-інформаційний пошук, огляд літератури, набір і обробка фактичного матеріалу, клінічні обстеження (опитування, огляд, науковий аналіз результатів загальноклінічних досліджень, 50 % фіброезофагогастродуоденоскопій (ФЕГДС) з біопсією СО шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), 75 % внутрішньошлункових комп'ютерних рН-метрій, визначення бактерій НР методами мазків-відбитків, та уреазним тестом), розподіл хворих на групи, проведення лікування, теоретичне узагальнення одержаних результатів і практичне застосування отриманих положень, формулювання висновків і практичних рекомендацій, статистична обробка матеріалу - виконані автором самостійно. Автором також розроблена та клінічно випробувана вітчизняна схема лікування ДВ, асоційованих з НР. Результати клінічних досліджень викладені в друкованих публікаціях, представлені в доповідях на гастроентерологічних тижнях і з'їздах. В спільних друкованих працях автору належить понад 80 % ідей і розробок.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені, розглянуті і обговорені на другому Українському тижні гастроентерологів (м. Дніпропетровськ, 1997), XIV Українському з'їзді терапевтів (м. Київ, 1998), дисертація апробована на засіданні кафедри госпітальної терапії №1 Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За матеріалами дисертації автором опубліковано 13 наукових робіт, у тому числі: 10 статей (7 з них в журналах ВАК України), 2 тези доповідей, отримано 1 позитивне рішення про видачу патенту України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, об'єкту та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальненню отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатків. Текст дисертації ілюстрований 15 таблицями і 18 рисунками, що складає 27 сторінок. Бібліографічний покажчик включає 313 джерел, у тому числі 165 вітчизняних і 148 зарубіжних, що разом з додатками складає 39 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 100 хворих на ДВ, асоційовану з персистенцією HР, яким проводилося лікування у відділенні захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки Українського НДІ гастроентерології та відділенні гастроентерології обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова з 1997 по 1999 рр. Серед 100 хворих чоловіків було 73, жінок - 27. У основної кількості хворих спостерігався не ускладнений перебіг ДВ, лише у 6 - в анамнезі мала місце кровотеча, а у 4 - перфорація виразки. В дослідження включені лише пацієнти з наявністю HР. Віковий склад обстежених коливався від 17 до 68 років, основний контингент знаходився в віці від 36 до 50 років. Крім того, була обстежена контрольна група здорових людей (донори) в кількості 35 осіб (вивчався імунологічний статус організму).

За тривалістю захворювання хворі розподілилися таким чином: у 20 (20,0 %) клінічних випадках захворювання було виявлено вперше, у 31 (31,0 %) пацієнта тривалість захворювання була до 5 років, у 25 (25,0 %) - від 5 до 10 років та у 24 (24,0 %) - понад 10 років.

Діагноз ДВ ставився завдяки комплексному клінічному, ендоскопічному, морфологічному, імунологічному обстеженню та дослідженню кислотоутворюючої функції шлунка.

Всім хворим проводились загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження (загальний аналіз крові і сечі, аналіз калу на приховану кров і яйця глистів). дуоденальна виразка антихелікобактерний імунокорекція

Після клінічного обстеження проводилася ФЕГДС з забором біопсійного матеріалу. Під час ендоскопічного обстеження вивчали характер візуальних пошкоджень СО езофагогастродуоденальної ділянки шлунково-кишкового тракту. Щоб одержати біопсійні матеріали, використовували рекомендації Сіднейського конгресу гастроентерологів - біопсію брали з передньої стінки антрального відділу шлунка, середньої частини тіла шлунка, цибулини ДПК з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів і підрахунком кількості G-клітин за допомогою імуноцитохімічних реакцій. Усім хворим до початку лікуванння проводилася діагностика хелікобактеріозу за допомогою уреазного тесту, цитологічного і гістологічного методів, полімеразної ланцюгової реакції.

Дослідження шлункової секреції проведено методом внутрішньошлункової рН-метрії з використанням комп'ютерної системи діагностики, яка включає комплекс техніки для вимірювання, накопичення і відображення результатів за методикою, розробленою Чернобровим В.М. з співавт., (1996).

Імунний статус оцінювали за допомогою стандартних і уніфікованих методів дослідження, які дають уявлення про кількісний і функціональний стан клітинного і гуморального імунітету. Проводили визначення абсолютної кількості циркулюючих у крові лімфоцитів, лейкоцитів, відносної і абсолютної кількості Т-лімфоцитів (акт. Е-РУК, Е-РУК), Т-хелперів (СД 4-РУК), Т-супресорів (Е ₄₅-РУК) і В-лімфоцитів (ЕАС-РУК), рівня імуноглобулінів А, М, G у сироватці крові і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Перелічений комплекс обстежень проводився всім хворим до та після лікування, контрольні дослідження на ерадикацію HР проводилися в середньому через 6 тижнів після закінчення АХТ.

Для проведення імунокорекції обстеженим хворим нами розроблено метод отримання аутоцитокінів. Він полягає в стимуляції продукції цитокінів, їх виділення в результаті культивування власних (аутологічних) мононуклеарів із периферійної крові хворого в присутності мітогенів, антигенів та інших імуностимуляторів, в культурі in vitro. Суміш вироблених ендогенних імуноцитів вводили підшкірно по 2,0 мл, через 3-5 днів. На весь курс імунокорекції проводили два підшкірних уведення аутоцитокінів.

Обстежені пацієнти в залежності від проведеної АХТ були розподілені на три клінічні групи. До 1 групи увійшло 38 хворих, яким проводилась АХТ комбінованим препаратом гастростат. Пацієнти приймали гастростат по 3 таблетки 5 разів за добу протягом 10 днів. Імунологічні показники в цій групі були вивчені у 34 хворих, 10 з яких отримували гастростат у сполученні з АЦКТ. Другу групу складали 30 хворих, які отримували "потрійну" АХТ із амоксиклаву по 625 мг, приймали по 2 таблетки 2 рази за добу, клациду по 500 мг 2 рази за добу і омепразолу по 20 мг двічі за добу. Курс даної АХТ проводився протягом 7 днів. Імунологічні показники в цій групі були вивчені у 26 хворих, 18 з яких отримували АХТ в сполученні з АЦКТ. До 3 групи увійшли 32 пацієнта, які також отримували "потрійну" АХТ, яка складалася із препаратів вітчизняного виробництва: тетрацикліна гідрохлориду по 400 мг 2 рази за добу, метронідазолу по 250 мг 2 рази за добу і вікаліну по 1 таблетці 4 рази за добу. Курс даної АХТ також проводився протягом 7 днів. Імунологічні показники вивчалися у 14 хворих з цієї групи, 7 з яких отримували АХТ в сполученні з АЦКТ.

Після закінчення АХТ пацієнти всіх груп отримували традиційну противиразкову терапію, яка складалася із антацидів, Н ₂-блоківників, а також препаратів, які впливають на нейрогуморальну регуляцію ГДЗ.

Статистичні розрахунки проводилися пакетом програм Statistica 5.0 for Windows. Зміни тієї чи іншої ознаки розцінювалися як достовірні за критерієм Ст'юдента при p<0,05. Вивчення структури взаємодії між досліджуваними ознаками проводилося методами кореляційного і факторного аналізів вищевказаного пакета.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В результаті комплексного обстеження нами було виявлено, що у хворих в період загострення ДВ мав місце больовий синдром, за інтенсивністю: у 61,0 % хворих - помірний, у 24,0 % - слабкий і тільки 15,0 % пацієнтів скаржилися на різко виражений біль, який виникав натще або вночі (89,0 % хворих), іррадіював (12,0 %) у спину, праве та ліве підребер'я (рис. 1 - Наявність та інтенсивність больового синдрому у обстежених хворих).

Більшість пацієнтів (92,0 %) вказували на наявність у них різноманітних диспептичних розладів (рис. 2 - Наявність диспептичних проявів у обстежених хворих). Печію відзначали 52,0 % хворих від усієї кількості обстежених, нудоту - 39,0 % та блювання у 21,0 %, причому, ступінь вираженості вказаних симптомів була здебільшого помірна та легка. Порушення в психоемоційній сфері у обстежених хворих також були нерідко типовими проявами захворювання (41,0 %).

При об'єктивному обстеженні у 43,0 % хворих на ДВ у фазі загострення мала місце локальна м'язова напруга в епігастральній області та пілоробульбарній зоні. Симптом Менделя виявлявся позитивним у 39,0 % хворих.

Аналіз ендоскопічних даних показав, що всі пацієнти мали активний виразковий процес в ДПК. Розмір виразкових дефектів складав (0,790,30) см, зустрічалися також виразки і великих розмірів у 0,7 % випадків. За локалізацією і розмірами виразкового дефекту суттєвої різниці між групами не було. У більшості хворих виразки мали розміри від 0,5 до 1,0 см у діаметрі, найбільш часто розташовувалися на передній (72,0 %) та задній (38,0 %) стінках ДПК, мали круглу форму (89,0 %), з плоским (82,0 %) дном, рівними (76,0 %) вінцями, помірно вираженим (73,0 %) та різко вираженим (27,0 %) периульцерозним валом. Деформація стінки ДПК відзначалась у 83,0 % хворих. Невід'ємним супутником ДВ був хронічний гастрит і дуоденіт (94,0 %). Поряд з виразковими дефектами частіше виявлялися ерозивні ушкодження СО ГДЗ (33,0 %), які у 15,0 % супроводжувалися різко вираженим больовим синдромом. Отримані дані корелюють з результатами досліджень інших авторів. Так, на думку Передерия В.Г. з співавт. (1997) виражений больовий синдром зустрічається переважно в тих випадках, коли ВХ поєднується з ерозивними ушкодженнями ГДЗ.

Одержані результати дослідження внутрішньошлункової рН-метрії дозволили зробити висновок, що всупереч уявленням, які склали, про ацидність шлунка у хворих на ДВ, гіперацидність виявлена лише у 31,0 % обстежених, а у 69,0 % випадків спостерігалася нормоацидність вздовж шлунка з різним максимумом ацидності.

Проведене обстеження імунологічних показників переконливо показало, що загострення ДВ у хворих перебігало на фоні активації ефекторної ланки В-клітинного і моноцитарного імунітету при суттєвому дефіциті Т-клітинного. Так, у них спостерігалося значне зменшення відносного і абсолютного числа Е-РУК до (36,3+1,4) %, р<0,001, і (777+44) х 10⁶/л відповідно проти (57,4+2,1) % і (1351+98) х 10⁶/л у здорових людей, а також суттєве зниження відносного і абсолютного числа СД 4-РУК до (28,0+2,1) %, р<0,001, і (589+30) х 10⁶/л, р<0,05, відповідно проти (37,3+1,6) % і (691+40) х 10⁶/л в нормі. Відхилення кількісного вмісту циркулюючих у крові В-лімфоцитів і Т-лімфоцитів-супресорів були різнонаправленими, тому середньоарифметичні значення цих показників були менш демонстративними. Все ж відзначено статистично значуще (р<0,01) збільшення відносного числа ЕАС-РУК до (28,9+1,4) % проти (23,2+1,3) % у нормі, а також чітка тенденція до збільшення відносного вмісту Е₄₅-РУК до (18,4+1,1) % проти (16,3+1,3) % у нормі. Активація В-клітинної ланки імунітету у обстежених хворих проявлялася не тільки збільшенням питомої ваги В-лімфоцитів, але і збільшенням їх функціональної активності, що обумовило високий вміст у них IgА в сироватці крові: (2,7+0,1) г/л проти (2,2+0,2) г/л у здорових людей (р<0,02). Характер відхилень, які виявлялися, дозволяє думати, що вони неспецифічні для ДВ, скоріше всього носять вторинний характер, обумовлений реакцією організму на пошкоджуючий фактор (наприклад, на НР-інфекцію). Ці дані корелюють із результатами досліджень Шамшонковой Т.П. і співавт. (1997), які вважають, що відхилення імунологічної реактивності, які спостерігаються при ВХ, мають вторинний характер, в основному компенсаторного характеру.

При подальшому вивченні імунологічних показників було виявлено їх тісний взаємозв'язок зі станом кислотоутворюючої функції шлунка. У хворих з нормоацидністю виявлені всі відзначені вище характерні для загострення ДВ відхилення вивчених показників. У пацієнтів з гіперацидністю об'єм циркулюючих у крові лейкоцитів був статистично значуще нижчим (р<0,05), ніж у хворих з нормоацидністю: (5767337) х 10⁶/л проти (6419207) х 10⁶/л відповідно. Суттєво нижчим був об'єм циркулюючих у крові Т-лімфоцитів: (67253) х 10⁶/л проти (83361) х 10⁶/л, р<0,05. Для цих хворих характерним було також зниження відносного і абсолютного числа "активної" і хелперної субпопуляцій Т-клітин, В-лімфоцитів. Вираженість виявлених порушень імунного статусу у хворих з гіперацидністю знаходилася в залежності від ускладненого характеру його перебігу. При ускладненому перебігу ДВ відзначалося достовірне зниження об'єму циркулюючих у крові нейтрофілів і лімфоцитів. Так, абсолютне число поліморфноядерних нейтрофілів у хворих з ускладненим перебігом захворювання з гіперацидністю було суттєво нижче, ніж у таких самих хворих з нормоацидністю: (2440360) х 10⁶/л проти (3583310) х 10⁶/л відповідно, р<0,05. При неускладненому перебігу ДВ вивчені показники були практично однаковими у хворих з гіпер- і нормоацидністю.

Слід відзначити, що у хворих на ДВ на фоні гіперацидності особливо з тривалістю захворювання до 1 року відмічалося підвищення питомої ваги фракції Т-лімфоцитів з супресорними властивостями Е ₄₅-РУК: (20,22,3) % проти (16,81,3) % в нормі, а також рівня Ig M в сироватці крові: (1,2+0,1) г/л проти (1,00,1) г/л в нормі, р<0,05. Враховуючи, що в основному збільшення імуноглобулінів класу М і активація Т-супресорів являються адекватною реакцією імунітета на бактеріальну інфекцію, можливо вважати, що гіперацидність шлункової секреції у хворих на ДВ в певнім ступені обумовлена наявністю НР-інфекції. Отримані результати є підтвердженням даних про наявність взаємозв'язку між НР-інфекцією, станом кислотоутворення та місцевими імунними реакціями.

При проведенні оцінки імунного статусу в кожному конкретному випадку на основі обліку збалансованості ефекторних (В-клітин) і регуляторних (Т-хелперів і Т-супресорів) ланок імунітету було виявлено 4 варіанта порушень імунного статусу у обстежених хворих:

варіант характеризувався помірною Т-лімфопенією при збереженому балансі регуляторних Т-лімфоцитів;

варіант - активацією В-клітинної та/або Т-супресорної ланок імунітету;

варіант - дефіцитом В-клітин або регуляторних субпопуляцій Т-клітин;

варіант проявлявся суттєвим дефіцитом В- та Т-клітинної ланок (Т-хелперів та Т-супресорів) по типу вторинного імунодефіциту.

У переважної більшості обстежених (82,6 %) загострення ДВ перебігало на фоні суттєвих порушень імунного статусу (II-IV варіанти), що у 36,0 % проявлялося активацією імунологічної реактивності, а у 46,6 % - дефіцитом тієї чи іншої ланок імунітету, в тому числі у 8,0 % - глибокого дефіциту по типу вторинної імунологічної недостатності. Вказані дані не суперечать результатам інших дослідників (В.Н. Кулыга, 1991; А.И. Поляк, 1992).

Дослідженням гістоструктури СО ГДЗ у хворих на ДВ установлено, що частота її ураження збільшувалася з наближенням до вихідного відділу шлунка та ДПК. Так, якщо в СО тіла шлунка патологічні ознаки були виявлені у 67 хворих (67,0 %), то в антральному відділі шлунка зміни гістологічної структури спостерігалися у 84 пацієнтів (84,0 %), а в ДПК були у 100,0 % обстежених.

При вивченні ступеня заселення НР СО ГДЗ найбільш високе (+++) і помірне (++) обсіменіння НР виявилося в антральному відділі шлунка, а найменш слабке (+) - у бульбарному відділі ДПК.

Найбільш інформативною виявилася методика дослідження гастробіоптатів на напівтонких зрізах, тому, що це дослідження крім виявлення НР дозволяє диференціювати патологічні зміни СО ГДЗ і безпосередньо встановлювати токсигенну і нетоксигенну дію НР на макроорганізм. Під час проведення гістологічного дослідження СО шлунка хворих на ДВ показано, що основним місцем знаходження НР у шлунку є шар слизу, який покриває поверхню СО і виповнює просвіт шлункових ямок. У залозах НР виявляються надзвичайно рідко. Заселеність шлунка НР часто супроводжувалася гіперплазією лімфоїдної тканини і, зокрема, лімфоїдних фолікулів. У 84,0 % хворих при наявності НР-інфікованості СО шлунка спостерігалися виражені дистрофічні зміни покривно-ямкового епітелію і ознаки загострення запальних змін СО ГДЗ. Густе обсіменіння НР спостерігалося у вогнищах кишкової метаплазії поверхневого епітелію шлунка. Знайдені в СО шлунка зміни характеризували токсигенну дію цих бактерій на макроорганізм У той же час у частки хворих (16,0 %) обсіменіння НР СО шлунка, не супроводжувалося вище перерахованими ознаками, що можливо розцінити це як відсутність токсигенної дії НР на макроорганізм.

При проведенні імуногістохімічного типування G-клітин гіперплазія гастринпродукуючих клітин СО антрального відділу шлунка виявлена у 13 (23,7 %) хворих, а в решти випадків (42 пацієнта - 76,3 %) виявлявся нормальний кількісний склад G-клітин.

Початкові стадії гіперплазії гастринпродукуючих клітин спостерігалися у 5 (38,5 %), помірна гіперплазія - у 5 (38,5 %) і виражена - у 3 (23,0 %) хворих.

Процес розвитку легкої і помірної атрофії СО антрального відділу шлунка не заважав розвитку гіперплазії G-клітин. Не виявлено чіткого зв'язку між заселенням НР, який сприяє прогресуванню хронічного гастриту з атрофічною спрямованістю і гіперплазією G-клітин, що ще раз підтверджує роль регуляторних факторів у морфогенезі гіперплазії антральних G-клітин на фоні прогресування хронічного гастриту з наявністю НР.

Явища загострення хронічного антрум-гастриту і дистрофічні зміни покривно-ямкового епітелію встановлені у 7 (53,9 %) з 13 пацієнтів, які мають гіперплазію G-клітин. У цих пацієнтів за ендоскопічними ознаками зафіксована наявність ерозій у СО антрального відділу шлунка, а за даними рН-метрії майже завжди підвищена кислотоутворююча функція шлунка, клінічні дані свідчили на користь різко вираженого больового синдрому, майже у всіх випадках наявності болю на "порожній" шлунок і нічного болю та виражених диспептичних проявів. За даними анамнезу захворювання у 5 (71,4 %) з 7 хворих мала місце кровотеча або перфорація виразки. В свою чергу, у 6 (46,1 %) пацієнтів з наявністю гіперплазії G-клітин і відсутністю загострення хронічного антрум-гастриту клінічна картина захворювання характеризувалася слабким або помірним больовим синдромом, який у ряді випадків не супроводжувався диспептичними проявами, кислотоутворююча функція шлунка була в межах нормального діапазону, ерозивний компонент на ФЕГДС не спостерігався. За даними анамнезу захворювання ускладнення у цих хворих не були зафіксовані.

Таким чином, за сукупністю клінічних, ендоскопічних, гістологічних ознак і даних рН-метрії, а також за даними анамнезу захворювання вірогідно, що гіперплазія гастринпродукуючих клітин при токсигенному впливі НР на макроорганізм являється фактором, який обтяжує перебіг захворювання.

При виявленні НР в СО ГДЗ нами проводилась АХТ.

Використання в 1-й групі "потрійної" терапії в складі гастростату забезпечувало достатньо швидкий терапевтичний ефект - на 5-й день проведеної АХТ у всіх обстежених хворих було зафіксовано зникнення скарг та значне зменшення пальпаторної напруги в пілоробульбарній зоні. У цей же термін здійснювалося зникнення або зменшення основних клінічних проявів захворювання і при використанні вітчизняного варіанту "потрійної" терапії (3 група). Найбільш виражений клінічний ефект зафіксовано у 2-й групі - на 3-й день проведеної АХТ у всіх хворих.

Частота загоювання виразкових дефектів, в середньому на 21-й день лікування, склала: в 1-й групі - 84,2 %, в 2-й групі - 96,6 %, в 3-й - 84,3 % (рис. 3). Звертає на себе увагу той факт, що після ерадикації НР відзначалося зникнення активності хронічного антрум-гастриту і дуоденіту відповідно: 86,8 % і 86,8 % - у 1-й групі; 86,6 % і 93,3 % - у 2-й групі і 81,2 % і 84,4 % - у 3-й групі.

Результати дослідження кислотопродукуючої функції шлунка свідчать про доцільність використання "потрійної" терапії, яка складалася з амоксиклаву, клациду і омепразолу (2 група), і сприяла нормалізації показників кислотоутворення в 100,0 % спостережень. У той час, як на фоні прийому гастростату (1 група) з наступною антисекреторною терапією спостерігалася нормалізація показників кислотоутворюючої функції шлунка в 84,2 %. У 3-й клінічній групі в результаті прийому вітчизняних антихелікобактерних препаратів з подальшим призначенням антисекреторної терапії нормалізація показників кислотоутворення зафіксована у 84,3 % випадків.

Частота ерадикації НР, в середньому через 6 тижнів після закінчення АХТ склала: в 1-й групі - 86,8 %, у 2-й - 96,6 %, у 3-й - 84,3 %.

Рис. 3 Результати лікування хворих на дуоденальну виразку.

Кількість побічних негативних ефектів АХТ була найбільш висока в 2-й групі (56,6 %), а найменш низька - в 3-й групі (9,3 %). У результаті приймання гастростату (1 група) аналогічні ефекти зафіксовані в 18,4 % випадків.

Проведений аналіз динаміки імунологічних показників переконливо показав, що використання АЦКТ у сполученні з АХТ сприяє нормалізації більшості вивчених імунологічних параметрів, особливо показників, характеризуючих кількісний вміст регуляторних субпопуляцій Т-клітин: Т-хелперів і Т-супресорів.

Ретельний аналіз динаміки показників у кожному конкретному випадку дозволив говорити про переваги третього комплексу АХТ у порівнянні з першим і другим. Так, у хворих 3 групи позитивна динаміка імунологічних показників у процесі лікування спостерігалася у всіх хворих: у 57,2 % виявлено I варіант порушень імунного статусу, у 42,8 % - II варіант, тобто у них має місце або нормалізація, або активація імунорегуляторних процесів. У той час у хворих 1 і 2 груп, навпаки, більш, ніж у половини досліджених - у 17 (53,1 %) з 32 - зберігся після лікування імунодефіцит (III або IV варіанти порушення імунорегуляції). Нормалізація вивчених імунологічних показників у хворих 1 і 2 груп відзначена у двічі рідше: у (21,87,3) % проти (57,213,2) % у хворих 3 групи, p<0,05.

Далі проведений аналіз підтвердив виказане вище припущення про необхідність поєднання АХТ з імунокоригуючими заходами, зокрема з АЦКТ. Так, якщо у хворих, які отримували лише той або інший комплекс АХТ, дефіцит імунорегуляції (III або IV варіанти порушень імунного статусу) зберігся після лікування у (43,67,9) %, то у хворих, які отримували АХТ у сполученні з АЦКТ, імунодефіцит виявлявся більш, ніж удвічі рідше - у (20,06,7) %, p<0,05. II варіант порушень (активація імунорегуляції) також частіше виявлявся у хворих, які отримували АЦКТ: у (42,98,3) % проти (28,27,2) % хворих, які находилися лише на АХТ.

Таким чином, використання у хворих на ДВ АХТ у сполученні з АЦКТ сприяє мобілізації імунорегуляторних механізмів, що проявлялося збільшенням об'єму циркулюючих у крові лімфоцитів, основних Т- і В-популяцій лімфоцитів і регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів: Т-хелперів і Т-супресорів.

Результати порівняльного аналізу різних схем АХТ із використанням і без використання АЦКТ, дозволяють зробити узагальнення, яке свідчить на користь "потрійної" вітчизняної схеми АХТ, яка складається з тетрацикліна гідрохлориду, метронідазолу і вікаліну, тому, що дана схема відповідає рекомендаціям європейської групи по вивченню НР. Запропонована схема достатньо ефективна (ерадикація НР спостерігається в 84,3 % випадків) при значно менших разових, добових і курсових дозах, що сприяє тим самим значному зменшенню кількості побічних явищ. Являється безпечною і добре переносимою (частота і вираженість побічних ефектів не перевищує 9,3 % і відповідно не потребує дострокового відмінення препаратів і корекції плану лікування з додатковими матеріальними витратами), має невелику тривалість, яка дорівнює 7 дням, і достатньо невисоку вартість, доступна більшості хворих щодо наявності в аптечній мережі. Крім того, ретельний аналіз динаміки імунологічних показників, який був проведений у кожному конкретному випадку, дозволяє зробити висновок про переваги вітчизняного варіанту АХТ в сполученні з АЦКТ, тому, що позитивна динаміка імунологічних показників (нормалізація або активація імунітету) в процесі лікування була виявлена у всіх хворих, які спостерігалися.

Таким чином, всебічне вивчення проблеми лікування ДВ, показало, що це актуальна і важлива медична проблема. Комплексний підхід до вирішення поставлених завдань дозволив розробити нову схему лікування ДВ з урахуванням антихелікобактерної спрямованості препаратами вітчизняного виробництва, а також створити імуноактивний вітчизняний аутологічний препарат, включення якого до лікувального комплексу забезпечує нормалізацію імунологічних показників при загостренні ДВ, сполученої з НР.

ВИСНОВКИ

1. Використання у хворих "потрійної" терапії з гастростатом забезпечувало нормалізацію загального стану, зникнення скарг, зменшення об'єктивних ознаків - на 5-й день АХТ у всіх обстежених хворих, частота загоювання виразкових дефектів в середньому на 21 день лікування досягала 84,2 %. У цей же термін здійснювалося зникнення або зменшення основних клінічних проявів захворювання і при використанні вітчизняного варіанту "потрійної" терапії, а частота загоювання склала 84,3 %. При застосуванні амоксиклаву, клациду, омепразолу клінічний ефект зафіксовано на 3-й день проводимої АХТ у всіх хворих, частота загоювання дорівнювалася 96,6 %.

2. Дослідженням гістоструктури СО ГДЗ при загостренні ДВ встановлено, що частота її ураження збільшувалася з наближенням до вихідного відділу шлунка і ДПК. В СО тіла шлунка патологічні ознаки були у 67,0 %, в антральному відділі - у 84,0 % і в ДПК - в 100,0 % спостережень. Гіперплазія антральних G-клітин спостерігалася в 23,6 % випадків і на фоні заселення СО ГДЗ є фактором, обтяжуючим перебіг ДВ в умовах токсигенної дії НР на макроорганізм.

3. Встановлено, що у хворих на ДВ, яка перебігала на фоні нормоацидності шлунка, спостерігалася активація імунітету (збільшення в крові кількості циркулюючих лімфоцитів, В-лімфоцитів і Т-супресорів), що, можливо, являється компенсаторною реакцією на НР, а у хворих на фоні гіперацидності спостерігалося послаблення цієї компенсаторної реакції. Характер відхилень, які виявлялися, дозволив думати, що вони неспецифічні для ДВ, скоріше всього носять вторинний характер і на фоні проведеної АХТ, яка також пригнічує імунні показники, демонстрував необхідність проведення імунокорекції. Імунокорекція, яку створює АЦКТ на вищому, регуляторному рівні, сприяла відновленню системного імунітету і надавала методу значні переваги, особливо при урахуванні відсутності побічних явищ.

4. Застосовані в роботі закордонні антихелікобактерні схеми лікування ДВ являються високоефективними, але вони дорого коштують, мають великі дозування і, як наслідок цього, високий відсоток побічних явищ - це насамперед сприяло застосуванню нової низькодозованої схеми лікування з використанням препаратів переважно вітчизняного виробництва: тетрацикліна гідрохлориду, метронідазолу і вікаліну.

5. "Потрійна" вітчизняна антихелікобактерна схема лікування ДВ, сполученої з НР, яка складається з тетрацикліна гідрохлориду, метронідазолу і вікаліну, є достатньо ефективною (ерадикація НР спостерігається у 84,3 % випадків) при значно менших разових, добових і курсових дозах, що сприяє значному зменшенню числа побічних ефектів, являється безпечною і добре переносимою (частота і вираженість побічних ефектів не перевищує 9,3 %, відповідно не потребує дострокового відмінення препаратів і корекції плану лікування з додатковими матеріальними витратами), має невелику тривалість, яка дорівнює 7 дням, і достатньо невисоку вартість, доступна більшості хворих щодо наявності в аптечній мережі. Ретельний аналіз динаміки імунологічних показників, який було проведено в кожному конкретному випадку, дозволяє також зробити висновок про переваги вітчизняного варіанту АХТ в сполученні з АЦКТ, тому, що позитивна динаміка імунологічних показників (нормалізація або активація імунітету) в процесі лікування була виявлена у всіх хворих, які спостерігалися.

Практичні рекомендації:

1. Хворим на ДВ доцільно проводити дослідження показників кислотоутворюючої функції шлунка з використанням комп'ютерної рН-метричної апаратури, досліджувати показники імунної системи організму, виявляти наявність і ступінь заселення СО ГДЗ мікроорганізмами HР.

2. Лікування хворих на ДВ, сполучену з НР, повинно бути етіопатогенетично адекватним, терапію необхідно починати з санації СО ГДЗ від НР-інфекції, проводима АХТ повинна бути "потрійною".

3. Враховуючи, що АХТ сприяє пригніченню показників імунної системи, рекомендується широко застосовувати на її фоні імунокорекцію за допомогою гормонів імунної системи (АЦКТ), яка має високу лікувальну ефективність завдяки активуючому впливу аутолімфокінів на власну регуляторну систему імунітету, коригуючи показники Т- та В-клітинної ланки, відновлюючи взаємозв'язки та збалансованість різних ланок імунної системи.

4. Контроль ерадикації НР необхідно здійснювати не раніше 4 тижнів після закінчення АХТ.

5. В умовах значних економічних труднощів в Україні для лікування НР-інфекції взагалі і, зокрема, при загостренні ДВ необхідно використовувати низькодозовану, ефективну і найбільш дешеву для мешканців нашої країни "потрійну" АХТ, яка складається із препаратів вітчизняного виробництва: тетрацикліна гідрохлориду по 400 мг 2 рази за день, метронідазолу по 250 мг двічі на день і вікаліну по 1 таблетці 4 рази за день протягом 7 днів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Філіпова О.Ю. Гіперплазії гастринпродукуючих клітин шлунка як фактор, ускладнюючий перебіг Нelicobacter pylori-позитивної форми виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Медичні перспективи. -1999. -№1. -С. 49-52.

2. Филиппова А.Ю. Современное лечение дуоденальных пептических язв, ассоциированних с персистенцией Нelicobacter pylori // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №3. -С. 18-22.

3. Філіпова О.Ю. Стан основних показників імунної системи та їх корекція у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, асоційовану з Нelicobacter pylori // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №5. -С. 30-33.

4. Філіппова О.Ю., Гейченко В.П. Функціональний взаємозв'язок між станом імунної системи та кислотоутворюючою функцією шлунка у хворих на дуоденальну виразку з урахуванням Нelicobacter pylori // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. -№7. -С. 29-32.

5. Гейченко В.П., Филиппова А.Ю. Проблемные аспекты фармакотерапии дуоденальных язв, ассоциированных с Нelicobacter pylori // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. -№8. -С. 38-42.

6. Філіппова О.Ю. Сучасна антихелікобактерна терапія і имунокорекція при загостренні дуоденальних виразок // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вып. 29. - С. 219-224.

7. Філіппова О.Ю., Гейченко В.П., Шамшонкова Т.П., Кудрявцева В.Є., Мосійчук Л.М., Демешкіна Л.В., Сулима В.В. Лікування дуоденальної виразки, асоційованої з персистенцією Helicobacter pylori препаратами вітчизняного виробництва // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вып. 28. - С. 284-289.

8. Пат. (Позитивне рішення від 25.02.99 р.) Україна, МПК 6 G 01 N 33/62, С 12 Q 1/00. Спосіб виявлення Нelicobacter pylori у біосубстраті / Гайдар Ю.А., Мосійчук Л.М., Філіпова О.Ю. (Україна). - Заявл. 14.04.98, № 98041894.

9. Гриценко И.И., Филиппова А.Ю., Гайдар Ю.А. Клиническое значение гиперплазии гастринпродуцирующих клеток желудка при Нelicobacter pylori - положительной форме язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Матеріали 14 з'їзду терапевтів України. - К., 1998. - С. 359-361.

10. Диденко В.И., Гриценко И.И., Филиппова А.Ю., Матусовский О.Ю. Препарат гастростат как вариант "тройной" терапии Нelicobacter pylori - позитивных форм язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб. ст. - Днепропетровск, 1997. - Вып.9. - С. 302.

11. Гейченко В.П., Филиппова А.Ю., Николюк В.Е. Дифференцированное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и в сочетании ее с гипертонической болезнью // Сб. науч.-практ. ст. к 200-летию обл. клинич. больницы им. Мечникова. - Днепропетровск, 1998. - С. 65-67.

12. Гриценко И.И., Григоренко Е.И., Диденко В.И., Матусовский О.Ю., Филиппова А.Ю. Пути оптимизации лечения язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori // 2-й Український тиждень гастроентерологів: (Тези доп.). - Дніпропетровськ, 1997. -С. 45.

13. Диденко В.И., Гриценко И.И., Матусовский О.Ю., Филиппова А.Ю. Препарат гастростат в лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, ассоциированных с пилорическим хеликобактериозом // 2-й Український тиждень гастроентерологів: (Тези доп.). - Дніпропетровськ, 1997. - С. 53.

АНОТАЦІЯ

Філіппова О.Ю. Оптимізація лікування дуоденальної виразки, сполученої з персистенцією Helicobacter pylori. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02. - внутрішні хвороби. Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.

Дисертація присвячена питанням удосконалення лікування хворих неускладненою дуоденальною виразкою (ДВ), асоційованою з Helicobacter pylori (НР), шляхом порівняльного вивчення трьох антихелікобактерних схем лікування і розробці способу імунокорекції за допомогою ендогенних регуляторних факторів імунітету (аутоцитокінів). В дисертації показано взаємозв'язок між станом кислотоутворюючої функції шлунка, тривалістю перебігу захворювання і показниками імунної системи, виділені варіанти порушення імунного статусу, показана необхідність проведення імунокорекції на фоні антихелікобактерного лікування. Вивчено вплив гіперплазії гастринпродукуючих клітин шлунку в умовах токсигенного впливу HР на клінічний перебіг ДВ. На основі аналізу результатів лікування хворих за клінічними, морфологічними, ерадикаційними, імунологічними показниками і станом кислотоутворюючої функції шлунка вперше представлена достатньо ефективна, найбільш безпечна і доступна по ціні і асортименту для більшості хворих короткотривала, низькодозована схема терапії ДВ, асоційованих з НР, препаратами вітчизняного виробництва: тетрацикліна гідрохлоридом, метронідазолом, вікаліном. Одночасне застосування даної схеми лікування з аутоцитокінотерапією сприяє нормалізації динаміки імунологічних показників у всіх клінічних випадках. Представлена схема може стати на даному етапі однією із стандартних антихелікобактерних схем лікування для України.

Ключові слова: дуоденальна виразка, лікування, ерадикація, Helicobacter pylori, імунокорекція.

АННОТАЦИЯ

Филиппова А.Ю. Оптимизация лечения дуоденальной язвы, связанной с персистенцией Helicobacter pylori. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.

Диссертация посвящена вопросам совершенствования лечения больных не осложнённой дуоденальной язвой (ДЯ), ассоциированной с персистенцией Helicobacter pylori (НР), путем сравнительного изучения трех антихеликобактерных схем лечения и разработке способа иммунокоррекции с помощью эндогенных регуляторных факторов иммунитета (аутоцитокинов). В работе показана взаимосвязь между состоянием кислотообразующей функции желудка, длительностью течения заболевания, наличием осложнений в анамнезе и показателями иммунной системы, выделены варианты нарушения иммунного статуса, показана необходимость проведения иммунокоррекции на фоне антихеликобактерного лечения.

Исследование иммунологических показателей показало, что обострение ДЯ у больных протекало на фоне активации эффекторного звена иммунитета В-клеточного и моноцитарного при существенном дефиците Т-клеточного звена. В процессе работы установлено, что у больных ДЯ, которая протекает на фоне нормальной кислотообразующей функции желудка наблюдается активация иммунитета (увеличение в крови количества циркулирующих лимфоцитов, В-лимфоцитов и Т-супрессоров), что, возможно, является компенсаторной реакцией на НР, а у больных на фоне гиперацидности наблюдается ослабление этой компенсаторной реакции. Характер отклонений, которые выявлялись, позволил думать, что они неспецифичны для ДЯ, скорее всего носят вторичный характер и во время проводимой антихеликобактерной терапии, которая также угнетает иммунные показатели, демонстрирует необходимость проведения иммунокорекции. Иммунокорекция, которую осуществляет аутоцитокинотерапия на высшем, регуляторном уровне, способствует нормализации системного иммунитета и даёт методу значительные преимущества, особенно с учетом отсутствия побочных явлений.

У 84,0 % больных при наличии НР-инфицированности слизистой оболочки желудка наблюдались выраженные дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия и признаки обострения воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Обнаруженные в слизистой оболочке желудка изменения вместе с клиническими признаками - вираженным болевым синдромом, который сопровождался диспептическими явлениями, наличием эрозивно-геморагического компонента при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии и практически всегда повышенной кислотообразующей функцией желудка - могут характеризовать токсигенное воздействие этих бактерий на макроорганизм. В то же время у (16,0 %) больных обсеменение НР слизистой оболочки желудка, не сопровождалось выше перечисленными признаками. По данным клинической картины у этих больных болевой синдром был слабым или умеренным, в ряде случаев не сопровождался диспептическими проявлениями, кислотообразующая функция желудка была в пределах нормы. По совокупности клинических, эндоскопических и гистологических признаков, а также данных рН-метрии мы расценили это как проявление нетоксигенного действия НР на макроорганизм.