Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. акад.О. О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ, УСКЛАДНЕНУ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

14.01.11 - кардіологія

БУЛЬДА ВОЛОДИМИР ІВАНОВИЧ

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. Акад.О. О. Богомольця МОЗ України

Захист відбудеться 17 лютого 2000 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця (04004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. Акад.О. О. Богомольця МОЗ України (04057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розіслано 18 грудня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, октор медичних наук А.Я. Кузьменко.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми визначається поширеністю СН у хворих на ІХС, її прогресуючим перебігом, інвалідизацією людей працездатного віку. СН являє собою основну причину лікарняної летальності, виживаність при СН протягом пяти років від її виникнення не перевищує 50%, а наявність її в гострому періоді ІМ збільшує летальність майже в десять разів в порівнянні з аналогічною групою хворих без ознак СН [А.И. Грицюк, 1984; Н.М. Мухарлямов, 1986, 1987; И.И. Сахарчук и соавт., 1989, 1990, 1991; Г.В. Яновский и соавт., 1990, 1996; В.Ю. Мареев, 1991, 1996; Л.Т. Малая и соавт., 1994; Е.Н. Амосова, 1997; Ю.Н. Беленков, 1999; С.С. de Сoсk et al., 1989; J. G. Kayanakіs, 1989; Ph. A. Poole-Wіlson et al., 1989; J. H. Sсhater et al., 1989; M. A. Pfeffer et al., 1992].

Одним з вузлових моментів патогенезу СН, що розвивається на фоні ішемічної дисфункції міокарда або безпосереднього пошкодження м'яза серця при ІМ є зниження скорочувальної функції міокарда і, як наслідок, погішення кровозабезпечення та постачання кисню до органів і тканин. У відповідь на зниження скорочувальної функції міокарда розпочинають діяти численні механізми ранньої та пізньої компенсації, котрі досить швидко втрачають пристосувальний характер, набувають патогенетичних властивостей і сприяють прогресуванню СН [И.К. Следзевская и соавт., 1986, 1991; А.И. Грицюк, В.З. Нетяженко, 1987; И.И. Сахарчук и соавт., 1990, 1991; К.М. Амосова, О.Б. Яременко, 1992].

Так, на зменшення ударного об'єму відповідає послабленням хвиля систолічного тиску [Ю.М. Лопатин и соавт., 1993], що сприймається барорецепторами як зниження трансмурального тиску. Деактивація цих вагусних домінантних рецепторів веде до зменшення вагусного тонусу і активації симпато-адреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової, аргінін-вазопресинової та інших нейроендокринних систем [Ф.Т. Агеев и соавт., 1995; И.Д. Рачинский, 1995; Ph. A. Poole-Wіlson, 1989]. Збільшення рівнів катехоламінів, ангіотензину ІІ, вазопресину та інших вазоконстрикторів веде до значного зростання системного судинного опору. Стабільна стимуляція хоча б одного з цих механізмів веде до подальшого погіршення функції ЛШ [О.В. Коркушко и соавт., 1992; В.А. Бобров и соавт., 1994]. Застосування на цьому етапі СН вазодилататорів, особливо нітратів, антагоністів кальцію викликає рефлекторну активацію САС та РААС, що призводить до ще помітнішого збільшення концентрації вазоконстрикторних речовин [Л.Г. Воронков, 1999; K. Langes, W. Bleіfeld, 1990; W. Kupper, 1991, U. Elkayam et al., 1993; B. S. Levіs, 1996]. Так, M. Paсker [1989] та L. H. Opіe [1997] пояснюють збільшення летальності хворих з порушенням функції ЛШ при призначенні їм антагоністів кальцію, окрім від'ємної інотропної дії цих препаратів, також їх здатністю активувати нейроендокрині системи і, в першу чергу, - ренін-ангіотензин-альдостеронову.

Дійсно, якщо швидкі компенсаторні механізми стрімко виснажуються, як, наприклад, САС, зі зменшенням запасів катехоламінів, щільності та чутливості рецепторів міокарда, продуктів вторинного переносника - цАМФ, то довгострокові - відіграють виняткову роль. Це положення підтверджують дослідження J. O. S. Robertson, A. M. Rісhards [1988], в яких відзначається, що при наявності СН значно зменшується нирковий кровообіг, але, не дивлячись на це, об'єм клубочкової фільтрації та діурез суттєво не змінюються аж до пізніх стадій, і найважливішу роль в цій довготривалій компенсаторній реакції відіграє РААС.

H. M. MсAlpіne [1989], J. G. F. Сleland [1991], H. Pouler [1994] відзначають, що високий рівень саморегуляції цієї системи сприяє досить повільному розвитку патогенетичних порушень, але їх реактивація, особливо на фоні корекції об'ємів плазми та внутрішньоклітинному об'єму, наприклад, за допомогою діуретиків, призводить до надмірної вазоконстрикції, яку майже неможливо скорегувати, хронічної затримки натрію і води, а також, через вплив ангіотензину ІІ, збільшення споживання міокардом кисню, зменшення серцевого викиду і коронарного кровообігу [И.Д. Рачинский, 1991; В.В. Гацура, 1993; Л.Г. Воронков, 1996].

Симптоми надмірної вазоконстрикції зі зменшенням здатності судин до метаболічної вазодилатації спостерігаються при СН практично у всіх органах та системах. Зменшення постачання кисню до органів та тканин веде до швидкого прогресування атеросклеротичного процесу, що, в свою чергу, може безпосередньо впливати на перебіг СН [U. Leuenberger, R. Zelіs, 1989: H. Pouler, 1994].

Атерогенез являє собою багатофакторний процес [J. A. Berlіner et al., 1995], однак беззаперечна роль, яка належить в його прогресуванні видозміненим ЛПНЩ, котрі, змінюючи заряд своєї поверхні, активно зв'язуються з клітинами судинної стінки [С. J. Sсhwartz et al., 1989] і стимулюють перетворення фібриногену в фібрин в атерематозних пошкодженнях [P. Sсhuff-Werner et al., 1989]. Основою видозмінення ЛПНЩ є ВРО [L. Douste-Brazі et al., 1989; J. С. Fruсhart et al., 1989]. ВРО, що супроводжує навіть короткочасну ішемію, викликає також цілу низку наступних змін: пошкодження клітинних мембран шляхом перекисного окислення фосфоліпідів і холестерину мембран [E. Roth et al., 1989], безпосереднє пошкодження клітин ендотелію [K. Presad, J. Kalae, 1989], порушення проникнення іонів кальцію в клітини [M. Kaneсo et al., 1989], що веде до зниження скорочувальної функції міокарда, зниження осмотичної стійкості еритроцитів внаслідок порушення цілісності клітинних мембран [R. A. Struelі, 1989]. Враховуючи, що ВРО відбувається на фоні значного пригнічення функціонального стану систем протиперекисного захисту, відбувається своєрідна ланцюгова реакція, яка своїм руйнівним впливом заторкує різноманітні системи організму [И.И. Сахарчук и соавт., 1989, 1990].

Більшість препаратів різних фармакологічних груп, що застосовуються при лікуванні хворих на ІХС та СН, неспроможні впливати на ці важливі моменти патогенезу, а деякі, особливо бета-блокатори, діуретики здатні значно погіршити ліпідний спектр крові у хворих навіть при короткочасному їх застосуванні [В.Ю. Мареев и соавт., 1992; Л.Г. Воронков, 1995, 1996; A. Amery, P. Lіgnen, 1988; D. B. Hunnіnghake, 1991]. Застосування препаратів з антиоксидантною дією теж мають певні обмеження, так як за умов загальної гіпоксії деякі з них, особливо вітамінного ряду, самі можуть виступати як джерела вільних радикалів [J. MсMurray et al., 1990].

В багатьох дослідженнях визнається провідна роль електролітів в фізіології скорочування міокарда [N. Kobajashі et al., 1989; A. Sjogern et al., 1989], проте до цього часу недостатньо висвітлене питання впливу медикаментозної терапії на механізм пасивного та активного транспорту основних іонів через біологічні мембрани різних субстратів у хворих на ІХС з ознаками СН, для яких ці процеси мають життєво важливе значення. Так, наприклад, СГ, блокуючи Na-K-АТФазу [T. W. Smіth, 1989], сприяють збільшенню концентрації іонів натрію в клітині та наступному обміну його на іони кальцію, зумовлюють позитивну інотропну дію, але і провокують аритмогенний ефект [В.Ю. Мареев, 1993; В.Ю. Мареев и соавт., 1999; D. M. Roden, 1989].

В той же час у більшості хворих на ІХС з ознаками СН активність цього ферменту вже знижена як в м'язі міокарда, так і в м'язі стегна [A. Norgaard et al., 1990], а вхід іонів кальцію в змінені клітини під час ішемії напряму веде до подальшого їх ушкодження [Сh. D. Wolleben et al., 1989].

Недостатньо також враховується баланс кисню в тканинах, його споживання, спорідненість гемоглобіну до кисню і, особливо, взаємозв'язок між продукцією енергії та її використання міоцитами при СН, що важливо з врахуванням того, що деякі препарати з позитивною інотропною дією, наприклад, СГ, призначаючись без енергетичного забезпечення і збільшуючи розходування енергії серцем, можуть посилити ішемію міокарда, погіршити клінічний стан хворих, викликати аритмії, підвищувати летальність [Е.И. Чазов, 1993; A. M. Katz, 1988; P. K. Tandon et al., 1988; J. N. Сohn, 1996].

З посиленням розладу серцевої функції при прогресуванні СН відбуваються структурні зміни будови серця (розмірів, орієнтації фібрил, фіброз і таке інше), посилюється ішемічна дисфункція ЛШ, при якій вже не забезпечується компенсаторна дія механізму Франка-Старлінга, зниження фракції викиду, підвищення кінцевого діастоліного тиску в ЛШ і збільшення відносної частки раннього діастолічного наповнення ЛШ [S. J. Lavіne et al., 1990]. Застосування на цих етапах СН препаратів, які здатні зменшувати скорочувальну спроможність міокарда, особливо бета-блокаторів, антагоністів кальцію має прямі протипоказання.

Таким чином, існує проблема, яка полягає в тому, що основні групи препаратів, що застосовуються при лікуванні ІХС, можуть в більшій чи меншій мірі погіршувати перебіг СН. В зв'язку з цим актуальними є питання, пов'язані з розробкою нових лікувальних заходів при СН на фоні ІХС, [И.И. Сахарчук и соавт., 1990, 1991; Т.Д. Никула и соавт., 1994]

Перспективними уявляються застосування нерецепторно-опосередуваних активаторів тканинного метаболізму, наприклад, мілдронату [І.І. Сахарчук та ін., 1988, 1989, 1990, 1991; В.А. Дудко та ін., 1989; Л.И. Ольбинская, Г.М. Голоколенова, 1990], а також еферентних засобів лікування хворих на ІХС з СН [И.И. Сахарчук и соавт., 1990, 1991; И.К. Следзевская и соавт., 1991, 1992; Т.Д. Никула и соавт., 1994; А.Н. Пархоменко, Е.Р. Попов, 1994; И.С. Чекман и соавт., 1997] з врахуванням можливості корекції виникаючих змін на рівні електролітного, ліпідного обміну, нормалізації енергетичного балансу, впливу на функціональну активність еритроцитів та систем АОЗ.

МЕТОЮ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ є розробка нових критеріїв діагностики серцевої недостатності і визначення ефективності лікування різними медикаментозними засобами з врахуванням особливостей проявів серцевої недостатності.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Дослідити стан клітинних мембран та функціональну активність еритроцитів, активність ферментних систем трансмембранного транспорту іонів і антиоксидантного захисту, перебіг процесів перекисного окислення ліпідів, стан електролітного обміну, гемореологічних змін, імунного та нейрогуморального статусу, співставити результати дослідження з базовими методами визначення параметрів центральної та периферичної гемодинаміки і на цій підставі виявити додаткові діагностичні критерії хронічної серцевої недостатності, включаючи її ранні стадії.

2. З'ясувати відмінності проявів серцевої недостатності на різних етапах її розвитку у хворих на атеросклеротичний та післяінфарктний кардіосклероз.

3. Розробити рекомендації щодо лікування хворих на ішемічну хворобу серця з ознаками серцевої недостатності з врахуванням виявлених патологічних змін.

4. Визначити ефективність різних медикаментозних засобів щодо підвищення толерантності до фізичних навантажень у хворих на серцеву недостатність з наявністю післяінфарктного кардіосклерозу на підставі вивчення особливостей проявів серцевої недостатності на різних стадіях її розвитку з врахуванням функціонального стану міокарда.

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ Отримано нові наукові дані про процеси ПОЛ, стан АОС, клітинних мембран і функціональної активності еритроцитів, електролітного обміну, гемореології, імунного та нейрогуморального статусу, центральної та периферичної гемодинаміки та розроблено нові способи діагностики і терапевтичної корекції з врахуванням особливостей патологічних змін з боку систем і процесів, що вивчались, у хворих на ІХС з проявами СН.

Розроблено способи лікування, які, шляхом впливу на основні патогенетичні механізми СН та ІХС, здатні зменшувати клінічні прояви СН, усувати резистентність до глікозидотерапії, підвищувати толерантність до ДФН до рівнів, котрі відповідають рівням працездатності, при яких хворі на ІХС зі скорегованим перебігом СН початкових класів можуть повертатись до праці в обмеженому обсязі або без обмежень, не виходячи, відповідно, на другу чи третю групи інвалідності.

Розроблено способи діагностики, які дозволяють проводити діагностику СН у хворих на ІХС на ранніх, доклінічних етапах захворювання, що сприяє своєчасному застосуванню методів фармакологічної корекції та попередженню подальшого прогресування СН.

Розроблено пристрої, які сприяють підвищенню якості діагностики, прискорюють процес обробки та аналізу отриманих даних, дозволяють виконувати дослідження сонографічних структур серця під час спостереження за хворими на ІХС з СН в динаміці.

Для вивчення впливу на морфо-функціональні структури серцево-судинної системи та обгрунтування механізмів дії сольової калій-магнієвої форми окислених сорбентів СКН проведено експериментальну частину досліджень на тваринах.

ТЕОРЕТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ РОБОТИ Результати дослідження свідчать про взаємозв'язок патологічних змін з боку АОС, клітинних мембран і функціональної активності еритроцитів, процесів ПОЛ, електролітного обміну, гемореології, імунного і нейрогуморального статусу при СН на фоні ІХС, що розширює уявлення про характер патогенетичних порушень при зазначеній патології, створює передумови для ранньої діагностики патологічного процесу та його своєчасної медикаментозної корекції.

ПРАКТИЧНА ЦІННІСТЬ РОБОТИ Вивчено характер та особливості патологічних змін при СН на фоні ІХС, виходячи з чого запропоновано нові способи діагностики СН за допомогою визначення рівнів Са-АТФази, визначення резистентності еритроцитів до дії основних пошкоджуючих факторів, визначення функціонального стану лівих відділів серця, спосіб виявлення рефрактерних до кардіотронних засобів форм хронічної недостатності кровообігу, спосіб лікування глікозидної інтоксикації, спосіб лікування СН за допомогою мілдронату, застосування капотену за новим призначенням, спосіб підвищення толерантності до ДФН, спосіб дослідження сонографічних структур в динаміці, які захищені авторськими свідоцтвами та патентами.

Запропоновані способи методично доступні та можуть бути широко використані в системі охорони здоров'я.

Доведена необхідність зміщення рівня діагностики з етапу клініко-інструментальних проявів на рівень функціональних та біохімічних змін, що створює умови для своєчасної діагностики СН, коли відповідна фармакологічна корекція може суттєво уповільнити темпи прогресування СН, що позначається на працездатності, якості життя цієї категорії хворих, їх медичному, соціальному та трудовому прогнозі.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА

Дисертаційна робота є самостійною працею автора.

Підбір хворих, їх клінічне обстеження, розробка способів діагностики, вивчення ефективності застосування еферентної терапії та кардіометаболітного засобу мілдронату виконані автором самостійно.

Експериментальна частина дослідження на кролях виконувались автором спільно зі співробітниками відділу експериментальної кардіології інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України (керівник - д. м. н., професор В.В. Братусь).

Особисто був проведений аналіз результатів досліджень із застосуванням сучасної статистичної програми "Multіfaс 2.2", на підставі чого були підготовлені до друку всі наукові праці і заявки на винаходи, підготовлена до захисту дана дисертація, а також здійснене впровадження результатів наукових досліджень в клінічну практику.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ Основні положення дисертації доповідались на: ІІІ-му з'їзді кардіологів УРСР (Чернівці, 1988), VІ з'їзді фармакологів СРСР (Ташкент, 1988), ХІІ-ХІІІ науковій конференції молодих вчених і спеціалістів Київського медичного інституту ім.О. О. Богомольця (Київ, 1988, 1989), ІV республіканському з'їзді лікарів-лаборантів (Ворошиловоград, 1989), Всесоюзному симпозіумі "Многофакторная профилактика ИБС" (Томск, 1989), Республіканській науково-практичній конференції "Санаторно-курортне лікування хворих серцево-судинної системи" (Одеса, 1989), ІІІ-у з'їзді кардіологів Литви (Каунас, 1990), Пленумі республіканського товариства терапевтів (Полтава, 1989), Всесоюзній конференції "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии" (Томск, 1990), V-й науково-практичній конференції "Наука и производство - здравоохранению" (Київ, 1993), науково-практичній конференції - "Невідкладна терапія" Головного військового госпіталю України (Київ, 1993), ІV-му з'їзді кардіологів України (Дніпропетровськ, 1993), Першому Конгресі Світової Федерації Фармацевтичних товариств (Львів, 1993), 2-й Міжнародній конференції "Актуальні питання невідкладної медицини" (Одеса, 1994), Міжнародному симпозіумі - "150 років кафедри факультетської терапії НМУ" (Київ, 1994), Пленумі правління Українських наукових товариств кардіологів "Невідкладні стани в кардіології" (Київ, 1994), ІІІ-му з'їзді кардіологів Бєларусі (Мінськ, 1994), на засіданні проблемної комісії "Кардіологія" МОЗ України (Київ, 1995), VІІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Одеса, 1996), на засіданні Вченої Ради Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця (Київ, 1996), Першому Конгресі кардіологів країн СНД (Москва, 1997), на Раді стоматологічного факульту НМУ (Київ, 1997), XІV зїзді терапевтів України (Київ, 1998), на засіданні Апробаційної Ради ''Загальні питання терапії НМУ" (Київ, 1999).

За результатами досліджень опубліковано 55 робіт і отримано 5 авторських свідоцтв, 6 патентів, а також три галузеві рацпропозиції, взяті на впровадження ПК "Кардіологія", на які видані посвідчення Міністерства охорони здоров'я України.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ Дисертація викладена на 351 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списка літератури, який включає 268 джерел україно - та російськомовних авторів і 350 зарубіжних робіт. Робота містить 52 таблиці.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Матеріалом чинного дослідження стали спостереження, що проведені нами у відділі гострого інфаркту міокарда та відновлювального лікування інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України та інфарктному і кардіологічному відділеннях Дніпровського територіального медичного об'єднання м. Києва, що є клінічною базою кафедри терапії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця.

Відбір хворих для обстеження здійснювався за методом рандомізації. Всього відібрано 469 хворих на ІХС, у 374 з яких ІХС була ускладнена СН. Решта - не мала клініко-інструментальних та біохімічних ознак СН. Післяінфарктний кардіосклероз мали 300 хворих з наявністю СН і 62 - без неї. При першому обстеженні давність перенесеного ІМ у 250 хворих складала 1-2 роки, у 72 - 2-5 років, у 38 - більше п'яти років. Контрольна група складалась з 86 практично здорових осіб. Хворі всіх груп були порівнені між собою за віком та статтю. Всі хворі, що увійшли до дослідження, були чоловічої статті віком від 35 до 74 років. При розподіленні хворих на групи за віком ми керувались рекомендаціями ВООЗ щодо якісних характеристик вікових періодів: зрілий (30-44 роки), середній (45-59 років), похилий (60-74 роки). Особи молодого (16-29 років), старечого (75-89 років) віку та довгожителі (90 років і більше) до дослідження не брались, враховуючи наявність певних особливостей перебігу серцево-судинних захворювань в зазначених вікових категоріях.

Хворі комплексно обстежувались за допомогою сучасних методів дослідження.

Для характеристики ПОЛ в еритроцитах, тромбоцитах та плазмі крові вивчали рівень МДА, ДК [И.Д. Стальная, 1977; И.Д. Стальная, Г.Г. Гаришвили, 1977]. Для аналізу стану систем АОЗ визначали активність СОД, КТ, ГТР [М.А. Королюк и соавт. 1988].

Індукована агрегаційна спроможність тромбоцитів досліджувалась з розрахуванням показників першої (час настання максимальної агрегації та вираженість агрегації) і другої (наявність та вираженість дезагрегації) фази реакції [J.І. С. Іngram et al., 1982].

Спонтанна агрегаційна спроможність еритроцитів досліджувалась за методом В.А. Люсова та ін. [1979], при цьому визначалась вираженість агрегації.

В'язкість та інші реологічні показники крові вимірювались на ротаційному віскозиметрі з вільноплаваючими циліндрами системи В.Н. Захарченка [1971] і геометричними розмірами робочих деталей. Графоаналітичним методом визначали величину уявної в'язкості крові (na) в мПас при швидкості зсуву 1с^-1, 2с^-1, 5с^-1, а також внутрішньої в'язкості еритроцитів (nвн) в мПас при аналогічних швидкостях зсуву. В кесонівських координатах визначали межу текучості крові (to) в мПа і розраховували коефіцієнт агрегації еритроцитів [E. Merrіll et al., 1966] в мПа: 10^-5. Венозний гематокрит вимірювали на мікроцентрифузі в %.

Радіоімунологічне визначення активності реніну та концентрація альдостерону плазми проводили за допомогою тест-наборів RENK та ALDOСTN фірми Сea-Іre-Sorіn (Франція).

Пацієнтам проводилось комплексне ультразвукове дослідження серця на апараті Toshіba "SSH-40A" (Японія). За допомогою методу кількісної двомірної ехокардіографії [В.О. Бобров та ін., 1997] визначали КДО ЛШ, КСО ЛШ та їх індекси, масу міокарда ЛШ, загальну ФВ ЛШ.

Проба з ДФН проводилась на велоергометрі В-02 (СРСР) в положенні сидячи з записом ЕКГ на апараті Mіngograf-82 ("Sіmmens", Швеція). Навантаження виконувалось в перші половині дня і було безперервним та зростаючим. Потужність першого ступеню навантаження складала 25 Вт зі збільшенням на 25 Вт на кожному наступному рівні. Критеріями зупинки дозованого навантаження були електрокардіографічні та клінічні ознаки ішемії міокарда, які враховувались за рекомендаціями ВООЗ [1971] та ВКНЦ АМН СРСР [1978]. Виконана робота обчислювалась в кДж, порогове навантаження - в Вт, подвійний добуток - в умовних одиницях.

При статистичній обробці отриманих результатів визначали для вибірки тип розподілення (за наявністю та характером асиметрії і ексцесу), середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (ь), середню помилку середньої арифметичної (m), дисперсію, моду, медіану, довірчий інтервал середньої арифметичної, число варіант (n), частоту стрічання ознаки у % (р) з посиланням на помилку (mp). Обчислювали достовірність відмінності показників між виборками за t-тестом з визначенням числа ступенів свободи та рівня довірчої вірогідності (Р) за Ст'юдентом.

Обчислювали коефіцієнти лінійної кореляції (r) та рангової кореляції за Спірменом (р) з посиланням на середню помилку коефіцієнтів кореляції (mr, np). Визначали інформативність показників () для оцінки відмінностей між групами хворих.

При госпіталізації та в процесі проведення терапевтичних заходів всі хворі підлягали ретельному клінічному обстеженню. Приділялась увага виявленню задишки, пароксизмальної нічної задишки, ортопное, серцевих набряків, тахікардії, вологих хрипів в нижніх відділах легень, фіксувалась наявність застійної гепатомегалії, гідротораксу та асциту. Також визначались неспецифічні, проте поширені при СН, слабкість, стомленість, наявність головного болю, порушення пам'яті, безсоння, жовтяниця, цианоз.

Відповідно до завдань дослідження у всіх обстежених хворих на ІХС проводилось визначення наявності та стадії СН згідно з робочою класифікацією СН Українського наукового товариства кардіологів [1996]. Вибір чинної класифікації зумовлений тим, що в ній витримана термінологічна наступність у виділенні стадій та періодів розвитку СН, збережені клінічний принцип та тристадійна система як і в відповідних класифікаціях М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка, що витримала тривалу перевірку часом. З іншого боку, в чинній класифікації знайшли відображення головні тенденції, що мають місце в сучасній світовій кардіології, наприклад, розподілення пацієнтів за ФК з використанням критеріїв Нью-Йоркської асоціації серця, виділення систолічного та діастолічного варіантів СН, її доклінічної стадії, що робить її більш динамічною та наближає до загальноприйнятних норм світової практики.

Керуючись основними положеннями цієї класифікації, ми, з 469 обстежених хворих на ІХС, визначили наявність СН ІА ст. у 142 хворих, ІБ ст. - у 126, ІІА ст. - у 106. Також до дослідження увійшли ще 95 хворих на ІХС, у яких загальна ФВ ЛШ та об'єми порожнин серця не перевищували норму, але наближались до її верхньої межі. У всіх цих хворих загальна ФВ ЛШ була в діапазоні в 50-55%, на показники КДО ЛШ та КСО ЛШ також поширювався десятивідсотковий допуск.

За методом радіонуклідної вентрикулографії обстежено 30 хворих на ІХС без сонографічних ознак СН, 25 - з СН ІА ст.,20 - з СН ІБ ст., 10 - з СН ІІА ст. Отримані результати були порівнені з даними обстеження 20 здорових осіб. Більш інформативний порівняно з сонографією, але менш доступний, метод дослідження дозволив виявити значні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки у всіх без винятку хворих, що обстежувались.

Так як зі збільшенням стадії СН спостерігалось прогресивне погіршення показників вентрикулографії, вважаємо за доцільне зосередити увагу на порівнянні показників хворих контрольної групи та хворих на ІХС без сонографічних ознак СН. Так, середня нормалізована швидкість випорожнення ЛШ дорівнювала 2,860,31 с^-1 та 1,700,11 с^-1 (р<0,001), максимальна швидкість випорожнення ЛШ - 5,370,27 с^-1 та 3,240,31 с^-1 (р<0,001), максимальна швидкість наповнення ЛШ - 3,470,33 с^-1 та 1,850,22 с^-1 (p<0,001).

Часовий інтервал досягнення максимальної швидкості випорожнення ЛШ складав 201,4827,23 мс та 173, 2015,10 мс (р<0,05), відповідний показник для наповнення ЛШ - 131,4026,46 мс та 180,8217,72 мс (p<0,05).

З регіонарних ФВ ЛШ найбільшою мірою погіршувалась передньоперегородкова ФВ ЛШ: 62,358,37% і 45,592,69% (p<0,001).

Враховуючи універсальність еритроцитарних мембран як моделі для вивчення перебігу мембранопатологічних процесів в організмі в цілому, досліджувалась резистентність еритроцитів до кислотних, осмотичних, механічних пошкоджень, насиченість їхніх мембран ліпідами та продуктами ліпопероксидації, активність ферментів АОЗ та ТМТІ.

Внаслідок проведених досліджень виявлені грубі порушення цілісності та функціонального стану еритроцитарних мембран практично у всіх обстежених хворих на ІХС з СН і у значної частини хворих на ІХС без клініко-інструментальних ознак СН.

У хворих на СН ІА ст. переважно змінювались процеси ПОЛ та активність ферментів ТМТІ і АОЗ. Наведені зміни мали різнонаправлений характер, але у більшості хворих на СН ІА ст. відмічалось підвищення рівнів МДА ер., ДК ер., а також активності Mg-АТФази, ГТР, КТ, СОД. В той же час активність Са-АТФази у хворих на СН ІА ст. збільшувалась тільки в третині випадків, а приблизно у 60% хворих спостерігалось її зниження. Відхилення від норми мали чітку направленість у хворих на СН ІБ ст. і, особливо, СН ІІА ст. Так, наприклад, особи з підвищеним рівнем ДК ер. складали 37% та 48% при СН ІБ та СН ІІA ст. відповідно.

Звертає на себе увагу той факт, що зі збільшенням тяжкості СН у хворих на ІХС найбільш пов'язане зростання рівнів продуктів ПОЛ, що досить інтенсивно збільшується у значної частини хворих на СН, починаючи вже зі ІА стадії. Про це свідчить прямий корелятивний зв'язок між наявністю СН та рівнями ДК ер. (r=+0,703) і МДА ер (r=+0,739) відповідно.

Активність ферментів АОЗ, як уже згадувалось вище, компенсаторно підвищується при збільшенні кількості продуктів ПОЛ з наступним виснаженням систем АОЗ і, відповідно, зниженням активності ГТР, КТ, СОД. Тому між активністю цих ферментів і наявністю СН відмічається зворотний корелятивний зв'язок.

Більш щільний корелятивний зв'язок виявлено між антиоксидантними ферментами та активністю ферментів ТМТІ, особливо, Са-АТФази. Так, наприклад, коефіцієнт кореляції між ГТР та Са-АТФазою дорівнював 0,615 (р<0,001), що зумовлено однонаправленістю змін цих показників в переважній більшості випадків. Середні показники рівнів активності всіх ферментів АОЗ вищі в групах хворих з підвищеною активністю Са-АТФази, ніж у групах з її зниженням, незалежно від стадій СН.

Збільшення як початкових, так і кінцевих продуктів ПОЛ, порушення ТМТІ свідчать про наявність структурних змін еритроцитарних мембран, що підтверджується зниженням резистентності еритроцитів до дії основних пошкоджуючих факторів. Відмічено, що при збільшенні стадій СН зменшуються показники осмотичної та механічної резистентності, а також відсоток гемолізованих під впливом кислоти еритроцитів, що свідчить про суттєві зміни в структурі мембран еритроцитів і, в той же час, вказує на те, що пошкодження торкнулися відносно молодих клітин на тлі руйнації старих.

Зрушення в морфо-функціональному стані мембранних структур сприяли посиленню змін гемореологічних показників у всіх клінічних групах хворих, які, починаючи вже з СН ІА ст., можна трактувати як значні. Особливо помітним у хворих на СН ІА ст. в порівнянні з нормою було зменшення часу, необхідного для утворення дрібних (6,810, 19, 9,080,28; р<0,001) і великих (36,340,47, 41,440,61; р<0,001) агрегатів еритроцитів. З прогресуванням тяжкості СН спостерігалось поглиблення гемореологічних порушень.

У хворих на СН ІІА ст. особливо погіршувались показники, що характеризують кесонівську в'язкість крові (5,600,15, 7,140,22; р<0,001), межу її текучості (3,390,17, 7,830,61; р<0,001), тобто за принципом сумації патофізіологічних ознак спостерігалась реалізація патологічних ефектів СН.

Пов'язаність гемореологічих ефектів з іншими патофізіологічними процесами, що відбуваються за умов СН, зумовлювало наявність численних корелятивних зв'язків між гемореологічними показниками та параметрами стану гемодинаміки, ліпідного обміну, балансу кисню, імунологічного статусу. Відмічено, наприклад, корелятивний зв'язок середньої сили між межею текучості крові та ЗПСО (r=0,493, p<0,01), активністю Са-АТФази еритроцитів (r=-0,498, p<0,01), ХС ЛПНЩ плазми (r=0,520, p<0,01), ЦІК (r=0,507, p<0,01), напруженням артеріального кисню рО₂ (r=0,522, p<0,01). Подібна пов'язаність змін гемореологічних показників з функціональним станом інших систем свідчить про участь гемореологічних порушень в механізмах розвитку та формування СН. З іншого боку, на гемореологічні параметри безпосередній вплив має функціональний стан ліпідного обміну, насиченість крові імунними комплексами, продуктами ПОЛ, фібриногеном, плазматичними білками тощо.

Безперечно, що патологічні зрушення в'язкісних властивостей крові в поєднанні зі збільшенням гідродинамічної тривкості еритроцитарних агрегатів можуть сприяти механічному пошкодженню ендотелія судин, що за участі тромбоцитарних факторів ініціює проліферацію гладком'язових клітин і ліпопротеїну, інфільтрацію судинної стінки, що, в свою чергу, є одним з механізмів атерогенезу.

Також на темпах адгезії і агрегації еритроцитів позначається дезорганізація основних компонентів мембранного спектру, про що говорилось вище. Структурні зміни еритроцитарних мембран і, особливо порушення їхньої цілісності, призводять до значного збільшення кількості вільного гемоглобіну в плазмі крові, що, в свою чергу, сприяє активації ПОЛ, продукти якого мають пряму мембранопошкоджуючу дію. Таким чином, утворюється своєрідне хибне коло, що безпосередньо позначається на перебігу СН.

Порушення структурної цілісності мембран еритроцитів зумовлює як фіксацію на їх поверхні ЦІК, плазматичних білків, фібриногену, ліпопротеїнів плазми, так і формування "зшивок" між еритроцитами за рахунок зміни електричного заряду поверхні та зростання сил щеплення. Особливо помітні ці порушення у хворих на СН ІІА ст., про що свідчить збільшення межі текучості крові у два-три рази відносно норми. Безперечно, подібні гемореологічні порушення призводять до розладу периферичного кровообігу як на рівні артеріол і венул, так і в капілярах, що є одним з провідних факторів мікроциркуляторних порушень.

Еритроцити розглядаються як універсальна модель для вивчення мембранопатологічних процесів, тому факт наявності істотних змін структурно-функціонального стану мембран еритроцитів свідчить про пошкодження мембранних структур в організмі взагалі. Це підтверджується також дослідженням властивостей тромбоцитів. У хворих з наявністю СН суттєво збільшується спроможність тромбоцитів до адгезії та агрегації, що вказує на активацію механізмів гемостазу.

Підвищення концентрацій продуктів ПОЛ в тромбоцитах у хворих на ІХС з вищими класами СН також є ознакою структурної дезорганізації їхніх мембран. Одночасно спостерігається зростання рівнів продуктів ПОЛ в плазмі, що є проявом загального підвищення темпів вільнорадикальних процесів, а також наслідком безпосереднього викиду в кров значної кількості продуктів ліпопероксидації при пошкодженні або руйнації клітинних структур. Так як перебіг процесів ПОЛ та функціонування системи гемостазу значною мірою є взаємопов'язаними явищами, стає зрозумілою наявність досить щільного корелятивного зв'язку між розладами тромбоцитарної ланки гемостазу та посиленням ліпопероксидації (r=0,641).

Оскільки активація тромбоцитів є вузловим моментом в процесі утворення артеріальних тромбів, а внаслідок посилення спроможності до тромбоутворення відбувається гіперстимуляція різного роду "реакцій вивільнення" щодо тромбоцитів, при яких із гранулярного апарату тромбоцитів до крові надходить велика кількість адреналіну, серотоніну, факторів згортання та інших фізіологічно активних речовин, то порушення функціонування тромбоцитарної ланки гемостазу може розглядатись як окремий механізм патогенезу СН, що може безпосередньо погіршувати перебіг захворювання через посилення вазоспастичних реакцій, мікроциркуляторних розладів, схильності до гіпоксичних станів тощо.

Формування СН істотно змінює перебіг та регуляцію багатьох метаболічних процесів, в тому числі тих, що визначають енергетичний баланс організму, з врахуванням чого для загальної характеристики стану цієї категорії хворих суттєве значення має визначення особливостей балансу кисню в тканинах, його споживання та спорідненості до кисню в залежності від тяжкості СН.

Зміни показників полярограми в залежності від вираженості СН відображають певні закономірності патологічного процесу на його різних етапах. Так, характер змін показників тканинної дифузії кисню у хворих на СН ІА ст. показує, що на початкових етапах формування СН в периферичних тканинах переважно порушується дифузія кисню на мікроциркуляторному рівні. За механізм компенсації у цих хворих можна вважати збільшення кількості резервних капілярів, що за подібних умов функціонують в напруженому режимі, про що свідчать показники тканинного напруження кисню у перші хвилини після початку ішемічної проби, які перевищують контрольні значення.

Незначні відхилення від норми показників тканинного напруження кисню на максимумі ішемії та повне відновлення його до вихідних рівнів в період реституції демонструє добрі можливості компенсації процесу капіляро-тканинної дифузії кисню на тлі ішемічних процесів за рахунок залучення резервних капілярів, що за фізіологічних умов практично не функціонують. Проте збільшення часу, необхідного для початку відновлення тканинного напруження кисню (p<0,001), та загального часу цього періоду (p<001) є проявом порушення процесів транспортування кисню, що пов'язано з погіршенням функціональної активності еритроцитів (r=0,551, p<0,001).

Подібні зміни показників полярографії свідчать про значні порушення всіх механізмів кисневого забезпечення периферичних тканин, але з переважаючими розладами саме транспортування кисню, що зумовлюється функціональним відлученням частини капілярів, послабленням перфузійного тиску та загальної швидкості кровообігу, зменшенням функціональної активності еритроцитів, порушенням капіляро-тканинної дифузії кисню на тлі ішемічних проявів з посиленням гіпоксичних, вільнорадикальних процесів тощо.

Яскравим підтвердженням цього положення є функціональний стан еритроцитів з посиленням мембранопатологічних процесів, зниженням їх резистентності до дії головних пошкоджуючих факторів, дезоксиконформацією гемоглобіну тощо.

Серед структурно-функціональних змін в складі гемоглобіну більш виражені наступні: збільшення МетНв, починаючи з СН ІА ст., що може розглядатись як посилення еритропоетичних компенсаторних механізмів, які від самого початку мають хибний характер за рахунок напруження еритропоезу внаслідок скерованості на прискорену диференціацію. Саме структурно-функціональні зміни гемоглобіну в еритроцитах, вірогідно, є первісними в системі механізмів адаптації за умов гіпоксії.

Вираженість корелятивного зв'язку між показниками структурно-функціонального стану гемоглобіну та показниками ПОЛ (r=0,3800,127, p<0,05), рівнями активності ферментів АОЗ (r=0,3620,128, p<0,05) та ТМТІ (r=0,3590,128, p<0,05) підкреслює взаємовплив та ланцюговий характер пошкоджень, що швидко накопичуються за умов формування СН.

Так як адекватне забезпечення киснем визначає перебіг метаболічних процесів, що напряму залежать від цього, то для об'єктивізації спроможності організму здійснювати транспортування кисню до тканин та в подальшому використовувати його, досліджувались також показники максимального споживання кисню під час ФН, бо саме провокаційна проба з ФН найбільшою мірою дозволяє з'ясувати адаптаційні можливості та визначити функціональні резерви організму за умов СН.

Динаміка параметрів респіраторного газового аналізу на висоті ФН свідчить про відносно більш ранній початок анаеробного метаболізму у хворих з наявністю СН, що є наслідком виснаження аеробних механізмів утворення енергії та залучення до процесів енергозабезпечення анаеробного окислення.

серцева недостатність хвороба серце

Таким чином, при СН відбувається порушення механізмів постачання кисню до тканин практично на всіх його етапах, що різко пригнічує перебіг аеробних процесів окислення.

Подібний розлад в механізмах киснезабезпечення спричинює залучення до патогенетичного кола низку інших процесів, серед яких ми приділяли увагу переокисленню ліпідів, ТМТІ, ВЖК, що, на нашу думку, є взаємопов'язаними аспектами та ранніми проявами патогенетичних механізмів при СН.

Тривала активація вільнорадикального окислення в мембранних структурах за умов формування СН призводить до виснаження субстрату окислення, накопичення фракцій ліпідів, що важко окислюються, підвищення їх мікров'язкості. Стосовно лімфоцитів, то це може позначатись на співвідношенні регуляторних субпопуляцій лімфоцитів та розвитку імунних дисфункцій.

Показово, що посилення ліпідного метаболізму та активації систем АОЗ збігається у часі з посиленям функціональної активності Т-системи імунітету.

За умов пригнічення ліпідного метаболізму, що характеризується зниженням активності АОЗ, накопиченням в мембранних структурах ХС, фіксуються більш глибинні порушення Т-ланки імунної системи, які заторкують не тільки якісні властивості Т-лімфоцитів, але й змінюють співвідношення їхніх субпопуляцій між собою.

Таким чином, послідовність та направленість імунних порушень при прогресуванні СН у хворих на ІХС дає можливість розглядати імунопатологічні процеси як класичну адаптаційну реакцію, що спочатку має компенсаторну функцію, а згодом набуває патогенетичних властивостей.

Враховуючи наявність гіперактивації САС, вивчали особливості екскреції катехоламінів та їх метаболітів з сечею у 51 хворого на СН ІА, 23 хворих на СН ІБ та 19 хворих на СН ІІА ст. За контроль мали аналогічні показники практично здорових осіб.

Виявлено, що функціонування САС в напруженому режимі позначається на рівнях добової екскреції з сечею катехоламінів та їхніх метаболітів. Найбільш виражений корелятивний зв'язок з наявністю СН серед зазначених показників мало визначення ВМК (r=0,6360,077; p<0,001). У хворих на СН ІА ст. екскреція ВМК з сечею за добу в середньому на 50% перевищувала показники контролю, що знайшло своє відображення у високих значеннях коефіцієнта кореляції при виявленні ранньої СН (r=0,6150,113; p<0,001).

Гіперактивація САС не відбувається ізольовано, а щільно пов'язана з реактивацією інших нейрогуморальних систем, в першу чергу РААС. При цьому задіюються як спільні для обох систем механізми реактивації, так і безпосередній вплив ефекторних пептидів РААС на функцію наднирників, посилення продукції катехоламінів та забезпечення їхніх нейросудинних ефектів.

Для визначення функціонального стану РААС досліджувались активність реніну плазми, концентрація альдостерону плазми, екскреція альдостерону з сечею, що давало уявлення про ступінь активації РААС на окремих етапах.

Виявлено, що у хворих на СН найбільше змінюється концентрація альдостерону плазми (r=0,8620,077; p<0,001), починаючи з її ранньої стадії (r=0,8470,147; p<0,001). Оскільки продукція альдостерону напряму пов'язана з гемодинамічними розладами та дисбалансом електролітного обміну, таке значне підвищення рівня альдостерону, вірогідно, є наслідком істотних порушень системних механізмів, що контролюють вираженість вазоконстрикторних та вазодилатаційних ефектів.

Комплексне вивчення стану провідних нейрогуморальних систем, а саме САС і РААС, дозволило виявити взаємозв'язок показників, що вивчались, з наявністю СН та окремо з наявністю ранньої СН ІА ст.

З врахуванням вираженості корелятивного зв'язку, а також методологічної доступності, найбільш прийнятним, на наш погляд, є дослідження добової екскреції ВМК з сечею, що дозволяє з високою достовірністю визначати СН, починаючи з її ранньої ІА ст. Проте, якщо концентрації ВМК визначати після провокаційної проби з ДФН або з інсуліном, то достовірність цього показника істотно збільшується.

Важливо також, що показники, які мали щільний зв'язок з наявністю СН, також високо достовірно корелювали між собою. Так, наприклад, коефіцієнт кореляції, що відображав взаємозв'язок між концентрацією альдостерону плазми та добовою екскрецією ВМК з сечею, дорівнював 0,5300,134 (p<0,001), що свідчить про пов'язаність процесів нейрогуморальної активації у хворих на СН.

Взаємопов'язаність дисбалансу нейрогуморальних механізмів та електролітного обміну підтверджується результатами дослідження вмісту іонів калію та натрію в еритроцитах та плазмі крові, а також їх екскреції з сечею протягом доби.

Відмічено корелятивний зв'язок між рівнем добової екскреції ВМК та вмістом натрію в еритроцитах (r=0,5310,082, p<0,001), калію в плазмі (r=0,4600,086, p<0,001), калію в еритроцитах (r=0,4350,087, p<0,001), між концентрацією альдостерону плазми та кількістю еритроцитарного натрію (r=0,5610,133, p<0,001), калію (r=0,4480,143, p<0,01) та плазматичного калію (r=0,4800,141, p<0,001).

Вираженість корелятивного зв'язку між співвідношенням вмісту калію до натрію в еритроцитах відносно наявності як СН взагалі (r=0,8540,053, p<0,001), так і СН ІА ст. зокрема (r=0,8420,078, p<0,0010) дозволила розглядати цей показник як інтегративний, що об'єднує в собі головні тенденції порушення електролітного обміну. Особливості нейрогуморального та електролітного профілю формується при СН на ранніх її етапах, що дозволяє використовувати окремі показники в якості діагностичних критеріїв цього стану.

Відмічені зміни інформативності одних і тих же показників в залежності від стадії СН разом з результатами вираженості корелятивного зв'язку цих показників з наявністю СН взагалі та ранньої СН зокрема свідчать про особливості патологічного процесу на різних етапах його формування.

Отримані дані дають можливість зосередитись на показниках, що мають найбільшу інформативність та вираженість корелятивного зв'язку при визначенні доклінічної СН ІА ст. що, в свою чергу, є основою для ранньої діагностики СН.

Своєчасне виявлення СН відкриває нові можливості для фармакологічної корекції цього патологічного процесу з врахуванням виявлених клініко-функціональних особливостей перебігу СН у хворих на ІХС.

Грунтуючись на даних клініко-функціонального обстеження хворих, яке виявило значні порушення процесів ПОЛ, АОЗ, ТМТІ, порушення цілісності та функціональних особливостей мембранних структур, більшості обстежених хворих, а саме: 93 хворим на СН ІА ст., 90 - на СН ІБ ст., 84 - на СН ІІА ст., а також 45 хворим на ІХС без клініко-інструментальних ознак СН призначались різні варіанти еферентної терапії, враховуючи скерованість сорбції на стабілізацію зазначених патогенетичних процесів.

Серед вуглецевих сорбентів найбільш широко використовувались модифікації ентеросорбентів групи сферичних карбонатів (СКН).

Переважна більшість ентеросорбентів, що застосовуються в медицині, спроможна тільки зв'язувати іони, а не обмінювати їх. В нашому дослідженні були використані сольові форми окислених вуглів СКН, які вже початково збагачені необхідними катіонами, поєднуючи таким чином властивості адсорбенту зі значною сорбційною ємністю та іоніта, здатного збагачувати сорбат заздалегідь визначеними іонами.

Враховуючи виявлені особливості електролітного обміну у хворих на СН при ІХС, серед сольових форм окислених сорбентів ми найбільше використовували ентеросорбент СКНо-К,Mg, що початково містить у своєму складі іони калію та магнію, дефіцит яких відмічався у хворих, які увійшли до дослідження.

Відмічено, що окремі сорбенти, навіть в межах однієї групи, суттєво різняться між собою за своїм впливом на біохімічні показники. Стосовно обміну ліпідів та процесів ПОЛ ці відмінності виглядають наступним чином: переважна більшість вуглецевих ентеросорбентів марки СКН (ІК-2К, ІМ-4М, ПІ-2) спроможна достовірно зменшувати рівні загального ХС, ХС ЛПНЩ, КА, продуктів ПОЛ, збільшуючи при цьому вміст ХС ЛПВЩ, а окислені вуглецеві ентеросорбенти СКН, що, переважно, попередньо збагачені необхідними іонами (СКНо-К, СКНо-Mg, СКНо-К, Мg, СКНо-Na, СКНо-Са), найбільш помітно зменшують рівні ТГ та ХС ЛПДНЩ (всі р<0,05) та концентрацію продуктів ПОЛ, недостовірно погіршуючи при цьому решту показників (всі р>0,05) ліпідного обміну.

Всі зазначені різновиди сорбентів ефективно діють на процеси ПОЛ, знижуючи концентрації як початкових, так і кінцевих продуктів переокислення ліпідів. Незначне зниження середніх значень активності ферментів АОЗ, що спостерігається при цьому, найбільш вірогідно, є свідченням зменшення функціонального навантаження на ці ферментні системи. В даному випадку можна також говорити про стабілізацію функціонування систем АОЗ, так як середні значення цих показників не повністю відображають особливості їхньої динаміки після лікування ентеросорбентом. Проте застосування для статистичної обробки методу альтернативного варіювання свідчить, що початково підвищені значення активності ферментів АОЗ в більшості випадків знижуються, а початково знижені - навпаки, переважно, зростають. Подібна динаміка, на наш погляд, є позитивною і відображає зменшення напруження функціонування АОЗ на етапах компенсації та відновлення функціональної спроможності на етапах декомпенсації.

Звертає на себе увагу потужна антиоксидантна дія сорбентів, яка значно перекриває подібну токоферолу ацетату (р<0,05), але, на відміну від останнього, за умов гіперліпопероксидації на тлі гіпоксії хімічно інертні сорбенти самі не підлягяють окисленню, стримуючи таким чином зазначені процеси.

Так як високі значення концентрацій продуктів ПОЛ є свідченням деструктивних процесів, в першу чергу в мембранних структурах, для уточнення наявності і вираженості мембраностабілізуючої дії досліджувався вплив сорбентів на стан резистентності еритроцитів до дії різних пошкоджуючих факторів. Виявлено, що найбільш помітна тенденція до стабілізації мембран еритроцитів спостерігається при визначенні показників осмотичної резистентності у хворих, яким призначалась сольова форма окисленого ентеросорбенту СКНо-К,Mg.

Відмічена характерна особливість дії цієї модифікації сорбенту корелятивно пов'язана зі змінами електролітного балансу, що відображають високі значення коефіцієнтів кореляції при визначенні зв'язку між вираженістю осмолізу та співвідношенням еритроцитарного калію до натрію (r=0,8480,063, p<0,001).

Особливо важливим є те, що іонами калію одночасно збагачуються як плазма крові, так і еритроцити. Це підтверджує той факт, що іони калію та магнію, якими збагачено сорбент, знаходяться у прийнятній формі для їх легкого засвоєння та включення в електролітний обмін.

Наявність певних закономірностей в формуванні електролітного дисбалансу при СН на фоні ІХС дозволяє раціонально застосовувати різні модифікації ентеросорбентів СКН з врахуванням у конкретних хворих особливостей змін електролітного профілю, що переважають на даний момент.

Так як сорбція є динамічним процесом, в якому одночасно поєднуються адсорбція і десорбція, то найбільша клінічна ефективність застосування ентеросорбентів СКН всіх модифікацій відмічалась у хворих, у яких реєструвалось надмірне збільшення окремих біохімічних показників.