Результати стендових досліджень властивостей вуглецевих сорбентів групи СКН підтвердили, що в складних розчинах вони виступають в якості своєрідних буферних систем, першочергово зв'язуючи речовини з найбільшими концентраціями, стабілізуючи при цьому структуру розчину.

Відмічені особливості дії сорбентів у складних розчинах дозволили нам провести визначення доцільності поєднаного застосування СГ та ентеросорбентів, для чого обстежено 46 хворих на ІХС з СН ІБ-ІІА ст.

Отримані результати засвідчують високу клінічну ефективність поєднаного застосування СГ з ентеросорбцією, яка переважає таку в разі окремого застосування СГ, тому упередженість щодо можливої надмірної абсорбції СГ на сорбентах не виправдана. Навпаки, істотне поліпшення функціонального стану хворих, які поєднували застосування СГ та ентеросорбції, за відсутності ознак глікозидної інтоксикації дозволяє розглядати у даному випадку ентеросорбент як своєрідну буферну систему, що підтримує концентрації фармпрепарату в сприятливому діапазоні.

Окрім посилення ефектів прямої дії СГ, за допомогою ентеросорбції досягається також корекція окремих небажаних наслідків глікозидотерапії, серед яких заслуговує на увагу відновлення рівнів калію та магнію плазми. Це відбувається не за рахунок посиленої руйнації клітин, про що свідчить стабільність показників морфо-функціонального стану клітинних мембран.

Сорбенти за рахунок власної гіполіпідемічної та антиоксидантної дії також значно поліпшують ліпідний профіль та гальмують процеси ліпопероксидації, що, безперечно, позитивно відбивається на стабілізації мембранних структур тощо.

Зазначені зміни відбуваються на тлі поліпшення енергетичного балансу, що є також сприятливим аспектом для СГ, оскільки ці фармпрепарати реалізують свою дію за допомогою енерговитратних механізмів.

Отже, за умови поєднаного застосування з СГ ентеросорбція спроможна не тільки усувати глікозидну інтоксикацію, але й запобігати їй при одночасній корекції цілої низки клініко - функціональних параметрів, що визначає перспективність цього напрямку лікування хворих на СН.

Позитивні зміни біохімічних показників, що спостерігаються при застосуванні ентеросорбції, супроводжуються гальмуванням процесів атеросклеротичного пошкодження, що підтверджено результатами експериментальної частини досліджень, яка проведена на 36 кролях.

Таким чином, ентеросорбція здатна впливати на глибинні механізми альтерації, блокуючи цілу низку процесів, які викликають та посилюють процеси пошкодження в організмі.

Проте, окремі чинники патологічного процесу після блокування тригерних механізмів все одно можуть залишатися на попередньому рівні за рахунок власної саморегуляції.

Наприклад, концентрації вільного карнітину та інших продуктів карнітинзалежного окислення ЖК за умов формування СН у хворих на ІХС неухильно збільшуються, так як рівні ЖК при цьому стані значно підвищені, а для того, щоб скерувати надлишок ВЖК переважно на синтез ТГ, ліпопротеїнів, ФЛ мембран, необхідна активація альтернативних джерел енергозабезпечення. Проте, наприклад, для компенсаторної активації гліколізу, який при ішемії міокарда є фактором, що забезпечує інтегративну цілісність його клітин, попередньо необхідне істотне зниження концентрації вільного карнітину, через що значно обмежується терапевтична ефективність лікувальних заходів при СН, так як більшість фармпрепаратів неспроможна позитивно впливати на цю ланку патогенезу, а окремі фармпрепарати з ефектами вазодилататорів прямої дії самі сприяють накопиченню внутрішньоклітинних ВЖК та продуктів їх метаболічної активації (ацил-КоА, ацил-карнітин), які мають самостійний детергентний вплив на клітинні мембрани, пригнічують мітохондріальне дихання, знижують енергетичну стабільність міокарда.

Для інгібіції окислення ВЖК ми застосовували мілдронат - синтетичний аналог гама-бутиробетаїну, який відноситься до важливих метаболітів карнітинового циклу.

Відмічено, що додаткове призначення мілдронату в складі базисної терапії виявилось найбільш ефективним у хворих на СН ІА та ІІА ст. Конкретно це проявлялось в суттєвому зниженні процентного співвідношення ВЖК (р<0,01) в мембранах еритроцитів при одночасному збільшенні відносної частки сумарних ФЛ (р<0,05) після курсового призначення мілдронату. В той же час після курсу базисної терапії у хворих на СН ІІА ст. ці показники достовірно погіршувались (р<0,05), що свідчить про неефективність базисної терапії стосовно корекції процесів окислення ВЖК.

Нормалізація співвідношення окремих складових мембранних структур та скерованість надлишку ВЖК на синтез ФЛ позитивно впливали також на інші прояви, що зумовлені морфо-функціональним станом клітинних мембран, зменшуючи вираженість агрегації та адгезії тромбоцитів, послаблюючи перебіг імунопатологічних процесів, відновлюючи резистентність еритроцитів до дії пошкоджуючих факторів.

Особливу увагу привертало дослідження показників енергетичного обміну. Відмічено, що застосування мілдронату сприяло підвищенню активності гексокинази (p<0,05), що є пусковим ферментом гліколізу, практично не змінюючи продукцію лактату (p>0,05). В той же час концентрації глюкози в плазмі (p<0,05) та пірувату крові (p<0,01) досить відчутно зменшувались після курсу лікування мілдронатом, що є скісною ознакою покращення утилізації глюкози на клітинному рівні, відновленню аеробних процесів її окислення, внаслідок чого піровиноградна кислота, що утворюється з глюкози, більш активно підлягає окислювальному декарбоксиліруванню з утворенням вуглекислоти та ацетил-КоА.

Важливо, що мілдронат попереджує накопичення ВЖК в плазмі крові, що, вірогідно, пов'язано з посиленням ефективності їх утилізації як субстратів окислення. Стимулюючий вплив препарату на окислювальні процеси продукції енергії підтверджується відносно вищим рівнем макроергічних фосфатів: АТФ (p<0,05), креатинфосфату на 1 кг маси тіла (p<0,05). Також покращились показники "кисневого пульсу" та числа метаболічних одиниць, що є показником головних енерговитрат організму та підтверджує інтенсифікацію окислювально-відновлювальних процесів на фоні застосуваня мілдронату.

Зважаючи на те, що застосування еферентної терапії та мілдронату не завжди дозволяло істотно змінити на краще показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, а її розлади були досить поширеними у хворих на ІХС з СН, досліджувався вплив капотену на об'ємні показники ЛШ протягом тривалого спостереження.

Виявлено, що через два-три тижні вживання капотену спостерігається достовірне зменшення КДО ЛШ (p<0,05) та КСО ЛШ (p<0,01). Одночасно істотно збільшувались максимальні швидкості випорожнення та наповнення ЛШ (всі р<0,01).

Тривале спостереження хворих, що увійшли до дослідження, дозволило виявити, що наприкінці третього місяця лікування КДО ЛШ залишається приблизно на попередньому рівні, одночасно спостерігається подальше зменшення КСО ЛШ, а також підвищення максимальних швидкостей випорожнення та наповнення ЛШ (всі р<0,05).

Після курсу лікування капотеном відмічено суттєве зниження середніх значень концентрацій альдостерону плазми, які майже в двох третинах випадків зменшувались до рівнів, що відмічались в контролі у практично здорових осіб. Одночасно виявлено тенденцію до зменшення добової екскреції з сечею адреналіну, норадреналіну, ВМК (всі p>0,05) при наявності корелятивного зв'язку між, наприклад, концентрацією альдостерону плазми та добовою екскрецією ВМК з сечею (r=0,5300,134; p<0,001), що свідчить про пов'язаність процесів нейрогуморальної активації у хворих на СН.

Також виявлено доволі помітне відновлення резистентності еритроцитів до дії пошкоджуючих чинників, що разом зі зменшенням вмісту продуктів ПОЛ в їхніх мембранах може розглядатись як додатковий позитивний ефект капотену. Одночасно при застосуванні капотену відмічалось достовірне підвищення ГРТ (р<0,05), СОД (р<0,05) при тенденції до підвищення КТ (р>0,05). Наведені зміни чітко проявились через три тижні від початку лікування капотеном і тривалий час (три місяці) зберігались після його відміни.

В групі хворих, яким призначалась базисна антиангінальна терапія, подібних змін ні на першому, ні на другому етапах дослідження відмічено не було. Динаміка рівнів продуктів ПОЛ, а також антиоксидантних ферментів була рівноспрямованою і статистично недостовірною (всі р>0,05).

З метою виявлення власної антиоксидантної дії капотену досліджували спроможність цього фармпрепарату взаємодіяти з дифенілпікрилгідразином. Константа швидкості реакції склала для капотену 18083 л/моль на І хв., що значно перевищує власну антиоксидантну активність нітропрепаратів, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, серцевих глікозидів, сечогінних, константа швидкості реакції жодного з яких не перевищувала 0,901 л/моль на І хв.

Застосування запропонованих терапевтичних заходів дозволило скоротити терміни тимчасової непрацездатності порівняно з контролем на 4,00,7 діб у хворих на ІХС з СН, що мали перенесений ІМ в анамнезі, та на 4,20,7 діб - у хворих, де СН виникала на тлі атеросклеротичного кардіосклерозу.

Курсове призначення ентеросорбції додатково до антиангінальної терапії у хворих, що перенесли ІМ, на етапі визначення залишкової працеспроможності та вирішення подальшого трудового прогнозу в 78,36,1% випадків сприяло підвищенню толерантності до ДФН у хворих з її низькими вихідними значенями. При цьому частота підвищення переносності ДФН при вживанні лише антиангінальних засобів коливалась у межах 4,24,1 - 14,76,1%.

Галузеве впровадження запропонованої методики має як соціально-лікувальний, так і економічний ефект, так як хворі, що через низький рівень переносності ДФН повинні були виходити на групу інвалідності, можуть продовжувати свою професійну діяльність.

Висновки

1. Формування серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця має розглядатись як загальний процес з системними проявами, які є відображенням численних адаптаційно-компенсаторних механізмів, що поступово втрачають пристосувальну скерованість та набувають патогенетичних властивостей.

2. У хворих на атеросклеротичний кардіосклероз, ускладнений серцевою недостатністю ІА стадії, у 45% спостережень відмічалось переважання недостатності викиду, у 26% - переважна недостатність притоку і у 29% спостережень була зафіксована рівнозначна участь обох механізмів серцевої недостатності. У хворих на післяінфарктний кардіосклероз у 53% обстежених переважала недостатність викиду, у 47% - визначалась змішана форма серцевої недостатності.

3. Моделювання ішемії міокарда при проведенні велоергометричних стрес-тестів з дозованим фізичним навантаженням у хворих на атеросклеротичний кардіосклероз, ускладнений серцевою недостатністю ІА стадії, супроводжувалось зниженням загальної фракції викиду лівого шлуночка з 55,6% до 51,1% у разі високої толерантності до фізичних навантажень та з 48,3% до 39,2% - при низькій толерантності. Відповідні значення загальної фракції викиду лівого шлуночка у хворих на післяінфарктний кардіосклероз, ускладнений серцевою недостатністю ІА стадії, складали 49,2% і 39,7% - при високій та 46,4% і 35,2% - при низькій толерантності до фізичних навантажень.

4. У хворих, що мали зниження фракції викиду лівого шлуночка на висоті навантаження на 20% і більше, порівняно з хворими на ішемічну хворобу серця з серцевою недостатністю, у яких динаміка цього показника була менш суттєвою, достовірно частіше відмічались епізоди підвищення артеріального тиску, загальна тривалість, кількість та циклічність епізодів ішемії міокарда, наявність гіпертрофії задньої стінки лівого шлуночка, кількість епізодів порушень ритму серця.

5. У хворих на атеросклеротичний та післяінфарктний кардіосклероз перебіг серцевої недостатності визначається наявністю суттєвих відмінностей нейрогуморального статусу. Хворі на післяінфарктний кардіосклероз мають достовірно вищі рівні показників, що характеризують функціональний стан симпато-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, які не підлягають належній корекції при використанні антиангінальної терапії.

6. Прогресивне падіння осмотичної та механічної резистентності еритроцитів при збільшенні тяжкості серцевої недостатності є свідченням погіршення морфо-функціонального стану мембранних структур в організмі в цілому, включаючи серцевий м'яз, і може бути додатковим критерієм діагностики серцевої недостатності.

7. Формування серцевої недостатності супроводжується змінами функціональної активності ферментів трансмембранного транспорту іонів, що дає можливість їх застосування, зокрема Са-АТФази, в якості діагностичних критеріїв серцевої недостатності, включаючи її ранні стадії.

8. За умов холестеринової моделі атеросклерозу у кролів застосування ентеросорбції запобігає виникненню морфологічних змін в артеріальних судинах та порушенню функціональних властивостей ендотелію, стримуючи таким чином процес розвитку атеросклеротичних пошкоджень. Антиоксидантна дія ентеросорбентів СКН істотно перевищує подібну токоферолу ацетату, особливо за умов значної інтенсифікації вільнорадикального окислення, так як при цьому сорбенти, на відміну від токоферолу ацетату, самі не підлягають окисленню.

9. Сольові форми ентеросорбентів СКН стабілізують електролітний обмін, дисбаланс якого виникає на ранніх етапах серцевої недостатності, нормалізуючи співвідношення основних електролітів як в плазмі крові, так і еритроцитах. В складних розчинах сорбенти виступають як своєрідні буферні системи, першочергово зв'язуючи речовини з найбільшими концентраціями та стабілізуючи при цьому структуру розчину.

10. При застосуванні антиангінальних препаратів, особливо з ефектом прямої вазодилататорної дії, посилюється метаболічна активація вільних жирних кислот. Додаткове призначення до базисної терапії мілдронату зумовлює суттєве зниження вмісту жирних кислот в мембранах еритроцитів при одночасному збільшенні відносної частки сумарних фосфоліпідів. Нормалізація співвідношення окремих складових мембранних структур та скерованість надлишку вільних жирних кислот на синтез фосфоліпідів позитивно впливає також на інші прояви, що обумовлені морфо-функціональним станом клітинних мембран, зменшуючи вираженість агрегації та адгезії тромбоцитів, послаблюючи перебіг імунопатологічних процесів, відновлюючи резистентність еритроцитів до дії пошкоджуючих факторів.

Практичні рекомендаціі

1. Для підвищення якості діагностики серцевої недостатності, починаючи з її ранніх стадій, у хворих на ішемічну хворобу серця доцільно додатково використовувати інформативні лабораторно-інструментальні показники, а саме: визначення активності Са-АТФази, резистентності еритроцитів до дії основних пошкоджуючих факторів, добової екскреції ваніліл-мигдалевої кислоти після проведення провокаційних проб з дозованим фізичним навантаженням, швидкостей наповнення та випорожнення лівого шлуночка на фоні стрес-тестів з дозованим фізичним навантаженням.

2. Результати стендових досліджень властивостей сольових форм окислених сорбентів СКН та експериментальних досліджень на кролях в процесі формування холестеринової моделі атеросклерозу дозволяють рекомендувати застосування цих модифікацій сорбентів СКН у хворих на ішемічну хворобу серця з серцевою недостатністю, так як при цьому забезпечується не тільки антиоксидантний та гіполіпідемічний ефект, але й стримується розвиток атеросклеротичних пошкоджень судинних стінок. Для попередження подальшого прогресування серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця необхідне диференційоване призначення різних модифікацій сольових форм окислених сорбентів СКН вже при серцевій недостатності ІА стадії. Наявність певних закономірностей формування електролітного дисбалансу при серцевій недостатності на фоні ішемічної хвороби серця зумовлює необхідність раціонального застосування різних модифікацій ентеросорбентів СКН з врахуванням у конкретних хворих особливостей змін електролітного профілю.

3. За умов формування серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця доцільним є призначення мілдронату, який здатен стримувати транспорт вільних жирних кислот через мембрани мітохондрій і зменшувати таким чином їх накопичення та токсичний вплив на клітини, запобігаючи дефіциту АТФ.

4. При вихідних значеннях переносності навантаження нижче 75 Вт хворим, які перенесли інфаркт міокарда, доцільно додатково призначати ентеросорбент СКН по 30-45 г щодоби протягом 10-15 днів, що у 78,36,1% спостережень сприяє підвищенню толерантності до дозованого фізичного навантаження. Застосування запропонованого методу підвищення толерантності до дозованого навантаження у хворих, що перенесли інфаркт міокарда, на етапі визначення залишкової працеспроможності та вирішення трудового прогнозу, дозволяє скоротити терміни реабілітації у зазначеної категорії хворих, забезпечує їх повернення до своєї попередньої професіональної діяльності без переводу на групу інвалідності.

Список опублікованих наукових робіт за темою дисертаціі

Бульда В.І. Клініко-функціональні особливості, діагностика, лікування та реабілітація хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену серцевою недостатністю. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія.

Національний медичний університет ім.О. О. Богомольця, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанням поліпшення якості діагностики та підвищення ефективності лікування хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену серцевою недостатністю. На основі вивчення особливостей перебігу серцевої недостатності на різних етапах її формування встановлено діагностичні критерії, грунтуючись на яких розроблено нові способи діагностики серцевої недостатності, що сприяє виявленню цього патологічного стану, починаючи з ранньої доклінічної стадії. Своєчасна діагностика серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця дозволяє більш ефективно проводити у них корегуючі заходи на початковому етапі, для чого запропоновані нові способи лікування з врахуванням відмінностей проявів серцевої недостатності на різних етапах її розвитку.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, діагностика, лікування.

Аннотация

Бульда В.И. Клинико-функциональные особенности, диагностика, лечение и реабилитация больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью. - Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология.

Национальный медицинский университет им.А. А. Богомольца, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам исследования течения ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью, улучшения диагностики сердечной недостаточности, повышения эфективности лечения указанной категории больных.

В работе приведены результаты обследования 469 больных ишемической болезни сердца, у 374 больных она была осложнена сердечной недостаточностью: 142 больных имели сердечную недостаточность 1А стадии, 126 - 1Б стадии и 106 - 11А стадии.

На основании исследования состояния эритроцитарных мембран, функциональной активности эритроцитов, активности ферментных систем трансмембранного транспорта ионов и антиоксидантной защиты, изменений процесов перекисного окисления липидов, электролитного обмена, гемореологических, иммунологических, гемодинамических показателей определены дополнительные диагностические критерии, использование которых способствует ранней диагностике сердечной недостаточности, создает благоприятные условия для современной фармокологической коррекции и может существено замедлить темпы ее развития.

Основываясь на данных клинико-лабораторных исследований, которые определили существенные нарушения целостности и функционального состояния мембранных структур, процесов перекисного окисления липидов, функционирования ферментных систем антиоксидантной защиты и трансмембранного транспорта ионов в работе широко применялась эфферентная терапия, учитывая направленность сорбции на стабилизацию указаных патогенетических процессов. Наиболее эффективным было использование солевой калий-магниевой формы окисленых сорбентов СКН, которые сочетают значительную сорбционную емкость со свойствами ионита. Применение данной модификации сорбентов в комплексе с сердечными гликозидами позволило повысить эффективность гликозидотерапии при одновременном устранении проявлений гликозидной интоксикации.

В работе показано, что уже на ранних этапах сердечной недостаточности отмечается гиперактивация окисления свободных жирных кислот. Дополнительное назначение к базисной терапии синтетического аналога гамма-бутиробетаина препарата метаболитного действия милдроната, способного ингибировать карнитинзависимое окисление свободных жирных кислот, вызывало существенное снижение содержания жирных кислот в мембранах эритроцитов при одновременном увеличениии удельного содержания фосфолипидов. Нормализация соотношения компонентов мембранных структур сопровождалась восстановлением механической, осмотической и кислотной резистентности эритроцитов, что отражает снижение интенсивности мембранопатологических процессов и улучшение пластических свойств мембран.

При применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента впервые дополнительно выявлена собственная антиоксидантная активность препарата капотен, что позволило расширить его терапевтические возможности и использовать по показаниям одновременно в качестве антиоксидантного средства.

По результатам исследования разработаны новые способы диагностики сердечной недостаточности путем определения активности Са - АТФазы эритроцитов, резистентности эритроцитов к действию основных повреждающих факторов, функционального состояния левых отделов сердца, определения форм сердечной недостаточности, рефрактерных к кардиотропным средствам, лечения сердечной недостаточности при помощи милдроната, лечения гликозидной интоксикации, применения капотена по новому назначению, повышения толерантности к дозированной физической нагрузке, исследования сонографических структур сердца в динамике, которые защищены авторскими свидетельствами и патентами.

Предложенные разработки методически доступны и могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, диагностика, лечение.

Resume

Bulda V.І. Сlіnісal and funсtіonal features, dіagnosіs, treatment and rehabіlіtatіon for patіents wіth іsсhaemіс heart dіsease сomplісated wіth сardіaс faіlure. - Manusсrіpt.

Thesіs for a doсtor's degree by speсіalіty 14.01.11 - сardіology. - The O. O. Bogomolets Natіonal Medісal Unіversіty, Kyіv, 1999.

The dіssertatіon іs devoted to the problems of іmprovіng both qualіty of dіagnosіs and effісaсy of treatment of patіents wіth іsсhaemіс heart dіsease сomplісated wіth сardіaс faіlure. Based on studyіng the dіstіnguіshіng features of сardіaс faіlure at varіous stages of іts development, dіagnostіс сrіterіa were determіned as well as novel methods were worked out for сardіaс faіlure dіagnosіs, whісh faсіlіtated the reсognіtіon of that pathologісal сondіtіon, begіnnіng from an early preсlіnісal stage. Tіmely dіagnosіs of сardіaс faіlure іn patіents wіth іsсhaemіс heart dіsease allows more effeсtіve therapeutіс measures to be сonduсted at the early stage of dіsease. Proposed for that purpose are novel methods of treatment wіth an aссount for the revealed features of сardіaс faіlure manіfestatіons at varіous stages of іts development.

Key words: іsсhaemіс heart dіsease, сardіaс faіlure, dіagnosіs, treatment.

Анотація

Бульда В.І. Клініко-функціональні особливості, діагностика, лікування та реабілітація хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену серцевою недостатністю. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія.

Національний медичний університет ім.О. О. Богомольця, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанням поліпшення якості діагностики та підвищення ефективності лікування хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену серцевою недостатністю. На основі вивчення особливостей перебігу серцевої недостатності на різних етапах її формування встановлено діагностичні критерії, грунтуючись на яких розроблено нові способи діагностики серцевої недостатності, що сприяє виявленню цього патологічного стану, починаючи з ранньої доклінічної стадії. Своєчасна діагностика серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця дозволяє більш ефективно проводити у них корегуючі заходи на початковому етапі, для чого запропоновані нові способи лікування з врахуванням відмінностей проявів серцевої недостатності на різних етапах її розвитку.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, діагностика, лікування.

Размещено на Allbest.ru