Прогнозування, профілактика і обгрунтування патогенетичної терапії у жінок з поєднаними формами неплідності

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КОРНАЦЬКА АЛЛА ГРИГОРІВНА

УДК 618.17.171-08-089-084.

ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА І ОБГРУНТУВАННЯ ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ У ЖІНОК З ПОЄДНАНИМИ ФОРМАМИ НЕПЛІДНОСТІ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 1998р.

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Наукові консультанти: доктор медичних наук, профессор ІВАНЮТА ЛІДІЯ ІВАНІВНА Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок;

доктор медичних наук, професор ЧЕРНИШОВ ВІКТОР ПАВЛОВИЧ Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України завідувач лабораторії імунології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА.

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця (м.Київ), МОЗ України професор кафедри акушерства та гінекології N1 доктор медичних наук, професор ФРАНЧУК АНАТОЛІЙ ЮХИМОВИЧ.

Тернопільська Державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України професор кафедри акушерства і гінекології медичного факультету доктор медичних наук, професор ДРАНИК ГЕОРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ Інститут урології і нефрології АМН України завідувач лабораторії імунології.

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінеклогії №1

Захист відбудеться "9" листопада 1998 року на засіданні спеціалізованої вченої ради по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" (Д 26.553.01) при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертаціїю можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий "16" жовтня 1998 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Репродуктивне здоров'я визначають як стан, в якому репродуктивний процес здійснюється у повному фізичному, психічному, соціальному благополуччі. Одним із дійових факторів, який від'ємно впливає на репродуктивне здоров'я це неплідний шлюб, загальна частота якого складає від 10,0 до 20,0 % (Т.Я. Пшеничникова, 1991; Б.М.Венцковський, 1994; Л.І.Іванюта, 1995, 1996; З.А.Шкіряк-Нижник, 1996; Michel F. et al.,1993).

Особливу тривогу викликає неплідність у жінок, яка зустрічається по даних різних авторів від 47,5 % до 70,0 % в структурі неплідних шлюбів (И.Б.Вовк, 1990; Л.В.Анохин і О.Е.Коновалов, 1992; R.I. Peperell et al.,1986).

Різноманітність методичних підходів до відтворення репродуктивної функції та їх невисока ефективність вказує на відсутність існування чітких знань етіологічних і патогенетичних механізмів пошкодження. Ця проблема стає ще складнішою, коли причиною неплідності ї 2, 3 а то і 4 чинники і постає питання визначення основного із них (В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович, 1990; В.П.Баскаков, 1990; Т.Я.Пшеничникова, 1991; Л.І.Іванюта і А.Г. Корнацька, 1995).

Це в першу чергу стосується патогенезу порушення репродуктивної функції, внаслідок перенесеного запального процесу геніталій (ЗПГ) в поєднанні з спайковою хворобою органів малого тазу та черевної порожнини, синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ), генітальним ендометріозом (ГЕ), фіброміомою матки (ФМ); розробки методів діагностики, прогнозування та диференційованого підходу до різних методів лікування та профілактики.

Серед причин неплідності в останні роки значну увагу стали приділяти імунологічному фактору (З.М.Дубоссарская, 1987; В.П.Чернышов и И.К.Галанина, 1988; О.В.Хаит, 1989).

Якщо характеристика місцевих специфічних і неспецифічних факторів захисту і їх циклічних змін у здорових жінок фертильного віку і з порушеною репродуктивною функцією при окремих видах патології висвітлена достатньо детально (Г.М.Савельева и Л.В.Антонов, 1987; В.П.Чернышов, 1987,1988; Л.И.Иванюта, 1992), то стан імунного гомеостазу в сироватці крові (СК), перітонеальній (ПР) та фолікулярній (ФР) рідинах вивчений значно менше й носить суперечливий характер.

Не розкритою залишається роль гемодинамічних і трофічних розладів в вогнищі пошкодження на ендокринно-імунний гомеостаз організму жінки з порушеною репродуктивною функцією.

Серед багатьох питань проблеми поєднаних форм неплідності поза увагою залишаються питання метаболічних особливостей біологічних тканин і зокрема, їх енергетичний обмін, стан про-та антиоксидантної систем в крові і особливо в тканині ендометрію.

При цьому майже не враховується морфологічна та цитогенетична оцінка повноцінності ооцитів, їх ступінь зрілості і можливість цільової регуляції гаметогенезу. Профілактика, діагностика і лікування цих зрушень, особливо на ранніх стадіях захворювання представляє значні труднощі.

Аналіз літератури показав, що питання про використання того чи іншого методу лікування, почерговості його використання, межу консервативної терапії і можливості переходу до хірургічної реабілітації або використання нових репродуктивних технологій залишається не зовсім вирішеним. Тому аналіз віддалених результатів хірургічного та консервативного лікування поєднаних форм жіночої неплідності з ціллю прогнозування його ефективності представляє безсумнівний практичний і теоретичний інтерес.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Обраний напрямок дослідження тісно пов'язаний з планами науково дослідних робіт ІПАГ АМН України ( № держреєстрації 01.93.И 036275; № 01.96.И 006280 ).

Мета роботи. Підвищити ефективність діагностики та лікування неплідності у шлюбі на основі поглибленого, комплексного вивчення причин, механізмів її розвитку і створення алгоритму прогнозування ефективності лікування, що сприятиме науковому обгрунтуванню і розробці диференційованих методів профілактики і лікування поєднаних форм неплідності у шлюбі.

Задачі дослідження.

1. Вивчити структуру і причини неплідності в шлюбі на основі клініко-статистичного аналізу історій хвороби жінок з неплідністю.

2. Дати комплексну оцінку функціонального стану внутрішніх статевих органів на основі апаратних методів дослідження.

3. Вияснити роль імунних, ендокринних, біохімічних факторів в патогенезі поєднаних форм неплідності.

4. Вивчити функціональний стан і енергетичний потенціал органу-мішені - ендометрію у жінок з поєднаними формами неплідності.

Вивчити фолікуло- і оогенез і дати цитоморфологічну і цитогенетичну характеристику ооцитів у жінок з поєднаними формами неплідності в динаміці менструального циклу і лікування.

6. Розробити диференційно-діагностичні таблиці, критерії ранньої діагностики і алгоритми прогнозування ефективності лікування неплідності в шлюбі.

7. Науково обгрунтувати, розробити і втілити комплекс організаційних, профілактичних і лікувальних заходів, направлених на попередження і терапію поєднаних форм неплідності в шлюбі.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше:

- проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження жінок з поєднаними формами неплідності і визначені основні і другорядні чинники, що негативно впливають на репродуктивну функцію жінки;

- шляхом динамічного послідовного обстеження жінок з поєднаними формами неплідності з використанням сучасних методів дослідження /дігітальна субтракційна відеометросальпінгографія (ДСВМС), ангіографія (ДСА), лапароскопія (ЛС), гістероскопія (ГС)/ встановлені не тільки анатомічні і функціональні зміни в органах і системах, але й визначена локалізація і глибина пошкодження, що важливо при подальшій розробці тактики корекції виявлених змін;

- виявлені нові дані про вплив різних пошкоджуючих факторів на розвиток і місце продукції антиспермальної ізосенсибілізації, автоімунних реакцій до тканини яєчника у неплідних жінок, яка пов'язана з низьким рівнем СД4 на початку і в кінці менструального циклу з незначним підвищенням його в періовуляторний період, пригніченням продукції прогестерону, зниженням рівнів репродуктивних білків РР12 і РР14;

- встановлена розбалансованість показників клітинного загального імунітету в біологічних рідинах в динаміці менструального циклу, відсутність супресії в періовуляторний період у жінок з тривалим протіканням запального процесу і ендометріозом;

- встановлені значні зміни гіпофізарно-гонадної системи у жінок з поєднаними формами неплідності, які не однозначні і залежать від виду патології, глибини пошкодження того чи іншого органу, тривалості захворювання, поєднання декількох чинників;

- на основі вивчення енергетичного обміну в органі-мішені у жінок з поєднаними формами неплідності показано від'ємний вплив гіпоксичних порушень в ендометрії, встановлена активація процесів перекисного окислення ліпідів на фоні розбалансованої регуляції та пригнічення системи антиоксидантного захисту в різних біологічних середовищах і доказана роль цих порушень в виникненні неплідності на рівні нідації заплідненої яйцеклітини;

- вивчені особливості фолікуло- і оогенезу у жінок з неплідністю поєднаного генезу на основі комплексного використання ультразвукових, цитогенетичних, цитоморфологічних і ультраструктурних методів дослідження і показано позитивний вплив внутрішньовенного лазерного опромінення крові не тільки на гормональний гомеостаз жінки, але і значно зменшує дегенеративні зміни ядерного матеріалу ооциту.

- розроблені алгоритми прогнозування ефективності лікування жінок з поєднаними формами неплідності, використання яких дозволяє суттєво підвищити процент позитивних результатів і запропоновані нові критерії діагностики поєднаних форм неплідності, почерговість методів обстеження в залежності від виду патології, який викликає порушення репродуктивної функції;

- вдосконалена і науково обгрунтована концепція поетапного, диференційованого, з урахуванням етіологічних і патогенетичних чинників підходу до системи заходів по профілактиці і лікуванню жінок з неплідністю поєднаного генезу, що дозволяє значно підвищити процент позитивних результатів.

Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтована необхідність проведення поетапного клініко-параклінічного обстеження неплідної жінки з метою визначення основної і другорядної причини неплідності, глибини пошкодження органів і систем, які негативно впливають на репродуктивну функцію, а також своєчасного проведення системи профілактичних і лікувальних заходів, що знижують або усувають причини які призводять до неплідності. Розроблена і запропонована для застосування в практичній охороні здоров'я система автоматизованого клініко-параклінічного тестування, починаючи з жіночої консультації і закінчуючи спеціалізованими стаціонарними відділеннями.

Розроблена і науково обгрунтована диференційована терапія різних форм жіночої неплідності з урахуванням поєднання тієї чи іншої патології, тривалості неплідності що призводить до підвищення результатів лікування.

Запропоновані нові методики діагностики неплідності у жінок на ранніх етапах захворювання з використанням сучасних комп'ютерно-ендоваскулярних методів дослідження і вивченням морфофункціональних змін органу-мішені (ендометрій), що сприяє визначенню основної причини порушення репродуктивної функції і своєчасно призначити адекватну терапію.

Розроблені і вдосконалені терміни і критерії консервативної терапії поєднаних форм жіночої неплідності, хірургічного лікування, а також показання і протипоказання до штучної інсемінації донорською або спермою чоловіка, екстракорпорального запліднення.

Основні принципи поетапного обстеження і диференційованого лікування жінок з поєднаними формами неплідності впроваджені в практику роботи жіночих консультацій.ю акушерсько-гінекологічних стаціонарах, Донецької, Запорізької та Тернопільської областей, включені в цикл лекцій курсів інформації та стажування з актуальних питань акушерства та гінекології при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

За матеріалами дисертації отримано 3 патенти на винаходи: №1412793 SU “Способ профилактики спаечного процесса брюшной полости в послеоперационный период”, 1988; №96125004 UA “Спосіб прогнозування ефективності лікування неплідності у жінок”, 1997; №95041759 UA “Спосіб діагностики неплідності”, 1998.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися на І з'їзді акушерів-гінекологів Туркменістану (Ашхабад, 1988), на засіданні міського товариства акушерів-гінекологів (Київ, 1989), симпозіумі по променевій діагностиці (Київ, 1989), на ІУ всесоюзному симпозіумі з міжнародною участю "Імунологія репродукції" (Київ, 1990), на науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України (Донецьк, 1994), ІУ всесвітньому, ІІ європейському конгресах акушерів-гінекологів (Іспанія, 1995), симпозіумі з міжнародною участю "Допоміжні репродуктивні технології" (Київ, 1995) симпозіумі з міжнародною участю по імунології (Київ, 1996), Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), пленумі акушерів-гінекологів України (Чернівці, 1997), науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургії" (Київ-Хмельницький-Вінниця, 1997).

Матеріали дисертації відображені в методичних рекомендаціях “Методы диагностики, лечения и принципы диспансеризации девушек и женщин, угрожаемых по нарушению репродуктивной функции” (Киев, 1991 Л.І.Іванюта, В.І.Грищенко, Я.П.Сольський, Ю.О.Групко-Большова, І.Б.Вовк, А.С.Дубчак, В.Ф.Петербургська, П.Т.Лещинський, Ю.І.Паращук, З.М.Дубоссарская, В.В Чуб, Н.С. Смаглій), “Немедикаментозні методи лікування загальних захворювань геніталій (Київ, 1993 /співавт. В.І. Грищенко, Л.І.Іванюта, А.Є.Дубчак, З.М.Дубосарська).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 29 праць, із них 10 статтей, 3 патенти, 2 - в наукових збірниках, 14 - в тезах і матеріалах доповідей наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 308 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 22 малюнками і 56 таблицями, які займають 40 сторінок. Складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 450 джерел вітчизняних та зарубіжних авторів, що займають 47 сторінок.

Особистий внесок здобувача. Проведено детальний клініко-параклінічний аналіз обстежень 500 хворих з поєднаними формами неплідності. Автор розробив алгоритм прогнозування ефективності лікування неплідності, визначив критерії діагностики на ранніх етапах захворювання і після лікування. Запропонував і впровадив нові методики діагностики функціонального стану маткових труб та гемодинаміки органів малого тазу з використанням нових комп'ютерно-ендоваскулярних методів дослідження. Встановив нові критерії діагностики неплідності поєднаного генезу, включаючи органи-мішені (яєчники, ендометрій). Розробив нові схеми індукції овуляції, включаючи негормональні методи. Вивчив цитоморфологічні і цитогенетичні особливості ооциту у жінок з поєднаними формами неплідності. Розробив і обгрунтував методи профілактики і лікування неплідності у жінок. Провів динамічне спостереження жінок в процесі консервативної та хірургічної реабілітацій. Виконав основну частину ангіографічних, відеометро-сальпінгографічних, ендоскопічних методів дослідження. Вивчав за допомогою субтракційної дігітальної ангіографії гемодинаміку органів малого тазу у жінок з поєднаними формами неплідності і визначив характерні ангіографічні ознаки для різної патології, включаючи хронічний запальний процес геніталій, синдром полікістозних яєчників, фіброміому матки та генітальний ендометріоз. Інтерпретував одержані результати, зробив висновки і розробив практичні рекомендації.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами всебічно обстежено 500 жінок з неплідністю поєднаного генезу, в тому числі 190 жінок, у яких неплідність була обумовлена хронічним сальпінгітом в поєднанні з перісальпінгітом (І клінічна група), 142 жінки, у яких неплідність виникла внаслідок тривалого хронічного сальпінгіту і вторинно обумовленого СПКЯ (ІІ клінічна група), 77 жінок з СПКЯ в поєднанні з хронічним сальпінгітом (ІІІ клінічна група), 45 жінок у яких неплідність запального генезу була поєднана з ГЕ (IV клінічна група) і 46 неплідних жінок де хронічний сальпінгіт поєднувався з ФМ (V клінічна група). Групу контролю по додаткових методах досліджень склали 132 жінки з непорушеною репродуктивною функцією.

Обстеження проводились в відділенні реабілітації репродуктивної функції жінок інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (керівник - проф. Л.І.Іванюта).

Результати обстеження і лікування жінок накопичувались за допомогою спеціально розробленої формалізованої історії хвороби.

У всіх жінок поряд із загальноприйнятими клініко-лабораторними і інструментальними дослідженнями проводились спеціальні методи дослідження репродуктивної функції жінки (імунологічні, ендокринологічні, біохімічні, морфологічні, рентгенологічні, ангіографічні, ендоскопічні, ехографічні, термографічні).

Функціональний стан яєчників оцінювався за результатами тестів функціональної діагностики.

Фертильність чоловіка визначалась за результатами спермограм з урахуванням рекомендацій ВООЗ.

Для визначення анатомічних і функціональних змін матки, маткових труб, крім загальноприйнятих рентгенологічних досліджень (метросальпінго-графія, пельвіографія, біконстрастна гінекографія) нами використовувалась дігітальна субтракційна відеосальпінгографія (ДСВМСГ) на ангіографі фірми "Simens" (Німеччина).

Для вивчення гемодинамики органів малого тазу використовували ДСА. Крім того, метод ДСА поєднувався з ДСВМСГ.

Поряд з цим ми застосовували ендоскопічні методи дослідження (ЛС і ГС) за допомогою лапароскопа і гістероскопа фірми "Karl Storz" (Німеччина).

Для оцінки функціонального стану яєчників використовували ультразвуковий моніторинг за допомогою апарату "Aloka-SSD-256" (Японія) з секторальним датчиком з частотою 3,5 мГц.

В динаміці менструального циклу і в процесі лікування проводили визначення естрадіолу, прогестерону, тестостерону, лютенізуючого (ЛГ) та фолікулостимулюючого гормонів (ФСГ), пролактину в сироватці крові радіоімунологічним методом.

Імунологічні дослідження проводили в динаміці менструального циклу в СК, ПР, ФР, ЦС обстежених жінок. Визначали рівні імуноглобулінів методом радіальної імунодифузії по Mancini et al. (1965), лізоциму - методом радіальної імунодифузії в гелі мікрометодом по Н.С. Мотавкиній і співавт.(1979). Субпопуляційний склад лімфоцитів вивчали за допомогою методу проточної цитофлуориметрії на цитофлуориметрі "Fascan" фірми "Becton Discinson" з застосуванням моноклональних антитіл.

Для вивчення автосенсибілізації вивчали антитіла до оваріальних антигенів за методикою А.Sacco,(1987) і до гранульозних клітин з застосуванням кріостатних зрізів яєчника.

Функціональну активність Т-лімфоцитів оцінювали по загально-прийнятому методу з використанням фітогемаглютініна фірми "Difco". Рівні репродуктивних білків - плацентарного мікроглобуліну (РР13) та мікроглобуліну фертильності (РР14 ) визначали імуноферментним методом з використанням наборів НПО "Диагностикум" (Москва).

Прижиттєве цитоморфологічне дослідження ооцитів проводилось за методикою Tarkowski A. (1966) під контролем стереомікроскопа з використанням електронного мікроскопа "Н-600".

Активність ферментів дихального ланцюга в ендометрії вивчались на 19-23 дні менструального циклу шляхом визначення активності НАДН-дегідрогенази (Shats et al.,1963), сукцинат-дегідрогенази (King, 1963), цитохром-c-оксидази (Watrom D.S. et al.,1967), НАДН-сукцинат-цитохром-С-редуктази (Bernstein I.D. et al., 1978).

В СК, мембранах еритроцитів і гемогенатах ендометрію обстежених жінок вивчали особливості спектру нейтральних ліпідів та фосфоліпідів згідно рекомендацій Кейтса (1973).

Усі одержані дані клініко-параклінічних досліджень оброблено методом варіаційної статистики, кореляційного аналізу. Алгоритм прогнозування ефективності лікування жінок з поєднаними формами неплідності створений на основі параметричної процедури розпізнавання, розробленої Е.В.Гублером (1990).

Математична обробка одержаних результатів виконувалась за допомогою спеціально розробленого програмного забезпечення, що реалізує вищевказані методи і алгоритм прогнозування на ПЕОМ ІВМ РС/АТ.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз отриманих даних показав, що всі обстежені жінки були в репродуктивному віці від 17 до 40 років.

Клінічна картина жіночої неплідності поєднаного генезу обумовлена тими патологічними змінами в органах і системах, які викликають цю патологію. Якщо для хворих І, ІІ клінічної групи характерні ознаки тривалого запального процесу - виражені анатомічні зміни органів малого тазу, вторинна дисфункція ендокринної системи, то для хворих з СПКЯ в поєднанні з запальним процесом (ІІІ клінічна група) характерні пізні менархе, порушення менструальної функції по типу оліго-, аменореї, перевага первинної неплідності над вторинною (майже в 3 рази), виражений гірсутний синдром, гіпоплазія матки.

Для пацієнток з аденоміозом та фіброміомою матки (ІV та V клінічних груп) характерні - переважно вторинна неплідність, наявність в анамнезі штучних абортів, порушення менструації по типу гіперполіменореї, менорагії, альгодисменореї, збільшення розмірів матки, її неоднорідність.

Про функціональний стан маткових труб та гемодинаміку органів малого тазу у обстежених жінок ми судили за даними ДСВМСГ і СДА.

Проведений аналіз відеограм, а саме контрастування порожнини матки, дозволив виділити декілька варіантів рентгенологічної картини, характерних для хворих IV i V клінічних груп, так як для хворих І, ІІ, ІІІ клінічних груп, стан матки нічим не відрізнявся від результатів МСГ.

Цінним діагностичним методом виявилось ДСВМСГ при діагностиці прохідності маткових труб у жінок з поєднаними формами неплідності. Прохідними труби були у 19,4 % жінок - І, 11,9 % - ІІ, 90,0 % - ІІІ, 10,0 % - IV i 55,6 % - V груп, але в більшості хворих, крім хворих з СПКЯ і хронічним сальпінгітом (Ш група) труби були частково прохідними або непрохідними.

Якщо для хворих І і ІІ клінічної групи (23,0 %; 23,8 %, відповідно), труби характеризувались несинхронним чоткоподібним заповненням обох труб, утворенням сактосальпінксів (19,4 %; 33,3 %, відповідно), то для хворих з генітальним ендометріозом в поєднанні з ХЗПВСО ( IV група) непрохідність спостерігалась в інтрамуральному і істмічному відділі(10,0 % і 13,3 %, відповідно) з множинними фістулами в істмічній частині труби ( 56,6 %).

Для вивчення гемодинаміки органів малого тазу у жінок з поєднаними формами неплідності було застосовано ДСА, яка включала в себе загальну, селективну і суперселективну ангіографію. Якісну характеристику ангіограм проводили в артеріальній, паренхіматозній і венозній фазах дослідження.

В залежності від характеру судинних змін ангіограми хворих з хронічним сальпінгітом, перісальпінгітом і вторинним СПКЯ були розділені на два типи.

Для І типу характерний нормоваскулярний тип кровопостачання, який характеризувався чіткими контурами як судин І і ІІ порядку, так і судин ІІІ і IV порядку. В паренхіматозну фазу дослідження спостерігалась розгалужена сітка капілярних судин у вигляді "тутової ягоди", яка обмежується маткою і яєчниками.

ІІ тип ангіограм мав характерні ангіографічні ознаки: розширення судин ІІ і ІІІ порядку з звуженням судин IV порядку, несиметричність судинних змін, збіднінням капілярних судин IV порядку в паренхіматозну фазу.

При проведенні клініко-ангіографічних паралелей встановлено, що для жінок з І типом ангіограм характерна тривалість неплідності від 1 до 4 років, функціональні зміни в органах і системах, в той час як у жінок з ІІ типом ангіограм тривалість неплідності була від 7 до 11 років, спостерігались грубі анатомічні зміни внутрішніх статевих органів, які підтвердилися під час лапароскопії і хірургічного втручання.

Ангіограми у хворих з СПКЯ (Ш група) мали нормоваскулярний тип кровопостачання.

Ангіографічні дослідження у хворих з генітальним ендометріозом чи фіброміомою матки (IV i V групи) дозволили виявити ендометріоїдні інфільтрати, межу розгалуженості, візуалізувати кровопостачаючі артеріальні судини, вени, по яких відбувається відток крові. Це дозволило встановити топографоанатомічні співвідношення вузлів або ендометріоїдного інфільтрату з судинами малого тазу. Крім того, в процесі дослідження ми змогли проаналізувати хід сечоводів, які візуалізувались на 5 хвилині дослідження.

При вузлуватих ФМ виявлено однобічне або двобічне розширення артеріальних судин ІІ і ІІІ порядків з розгалуженістю судин IV i V порядків і появою нових судин і утворенням капілярно-венозних лагун, розширенням вен.

Одержані дані про гемодинаміку органів малого тазу у жінок з неплідністю запального генезу дозволили припустити, що гіпоксичні явища в органах мішенях призводять до порушення багатьох функцій статевого апарату у жінок, в тому числі репродукції.

Анатомо-функціональний стан внутрішніх органів обстежених жінок оцінювали за даними ЛГ і ГС.

Лапароскопію проведено у 145 жінок - де одною із причин неплідності було ХЗГ, з них у 19 (13,1 %) був спайковий процес малого тазу (І клінічна група); у 57 (39,3 %) - вторинний СПКЯ (ІІ група); у 18 (12,4 %) - первинно синдром полікістозних яєчників (ІІІ група); у 41 ( 29,1 %) генітальний ендометріоз (IV група); у 10 (6,1 %) фіброміома матки (V група).

Для визначення внутрішньоматкової патології у 200 хворих з поєднаними формами неплідності проведена рідинна ГС.

Результати ГС показали, що в 26,0 % випадків виявлена гіперплазія ендометрію; у 15,0 % - поліпи ендометрію; 7,0 % - підслизові фіброматозні вузли; 6,0 % - ендометріоїдні ходи; 3,0 % - внутрішньоматкові синехії; 15,0 % - гіпотрофія і атрофія ендометрію; у 1,0 % - аномалія розвитку матки; у 3,0 % - деформації матки за рахунок інтермуральних фіброматозних вузлів; у 13,0 % - гіперплазія ендометрію з поліпозними розростаннями.

При гістологічному дослідженні одержаного матеріалу у 24, 0 % жінок виявлена залозиста гіперплазія ендометрію з секреторною трасформаціїю залоз; у 13,0 % - залозисті поліпи; у 7,0 % - диспластичний ендометрій естрогенного типу; у 14,0 % - гіпоплазія та атрофічні зміни ендометрію. У 3,0 % поряд з атрофією ендометрію мав місце склероз строми і у 2,0 % обстежених жінок була виявлена атипова форма залозисто-кистозної гіперплазії ендометрію. У 27,0 % жінок відмічались ознаки хронічного рецидивуючого ендометріозу. Лише у 5,0 % жінок за даними патогістологічного дослідження ендометрій в вишкрібках був пізньої фази секреції.

Таким чином, проведені інструментальні дослідження у хворих з поєднаними формами неплідності дозволили визначити почерговість і інформативність методів дослідження в залежності від поєднання тієї чи іншої патології, яка призвела до неплідності. Так, для жінок з хронічним сальпінгітом і перісальпінгітом і вторинним синдромом полікістозних яєчників обстеження слід починати з тестів функціональної діагностики, ультразвукового дослідження органів малого тазу та метросальпінгографії, ДСВМСГ, то для жінок з синдромом полікістозних яєчників в поєднанні з хронічним сальпінгітом обов'язковим ї проведення біконтрастної гінекографії, пельвіографії, бажано ЛС. Перевагою лапароскопічного дослідження ї його поєднання з проведенням хірургічної корекції (діатермопунктура або діатермокаутеризація яєчників, сальпінгооваріолізіс).

У жінок з генітальним ендометріозом і фіброміомою матки (IV i V клінічні групи) обстеження необхідно доповнити за рахунок гістороскопії, гістологічним дослідженням ендометрію, ангіографії.

Вивчення клітинного та гуморального імунітету у жінок з поєднаними формами неплідності показало зниження загальної та місцевої неспецифічної резистентності, а також порушення в Т- й В-системі імунітету.

Аналіз стану імунного статусу жінок з поєднаними формами неплідності свідчать про наявність у них певних змін імунологічних показників. В першу чергу зниження процентного вмісту Т- та В-лімфоцитів в сироватці крові найбільш виражене в групі жінок з ендометріозом ( 40,4+0,6 % і 14,9+0,4 %, відповідно, проти 53,7+0,7 % і 23,3+0,7 % в контролі).

В зв'язку з відсутністю суттєвих змін клітинного та гуморального імунітету в біологічних рідинах в залежності від клінічних груп, подальші дані викладені в залежності від змін антиспермальної ізосенсибілізації.

При вивченні антиспермальної сенсибілізації встановлено, що спермімобілізуючі антитіла (СІАТ) в СК виявлені у 14,4 % жінок, в ЦС - у 44,7 % жінок, в ФР - у 22,4 % і в ПР - у 25,0 % СІАТ одночасно в усіх субстратах були виявлені тільки у 2,6 % хворих, в ЦС і ПР - у 15,8 % жінок, в ЦС і ФР - у 4,0 % жінок, в ФР і ПР - у 4,0 %.

Співставлення стану місцевих факторів захисту з продукцією СІАТ, свідчать, що продукція СІАТ в цервікальному слизу пов'язана з недостатністю місцевого імунітету, а саме, з низьким рівнем секреторного IgA.

Наші дані також свідчать про існування цієї закономірності і для показників імунітету в ПР і ФР, оскільки наявність СІАТ в ПР і ФР пов'язана також з вираженим зниженням рівнів SIgA, IgA і лізоциму.

Таким чином, недостатність місцевого імунітету являється сприятливим фоном для розвитку місцевої антиспермальної ізосенсибілізації.

При вивченні місцевого і гуморального імунітету в залежності від фази менструального циклу встановлено, що у жінок з поєднаними формами неплідності відсутні чітко виражені зміни рівнів Т- і В-лімфоцитів в залежності від фази менструального циклу. Це відноситься як до їх показників в СК, так і до показників ФР і ПР.

Проведені дослідження імуноглобулінів і лізоциму в сироватці крові і цервікальному слизу свідчать про відсутність супресування імунної відповіді, які необхідні в періовуляторний період для нормального транспорту сперміїв. Підвищення IgМ в ЦС і ПР може сприяти активації ефекторних імунних механізмів, направлених на елімінацію спермальних антигенів.

При вивченні автоімунної агресії у жінок з поєднаними формами неплідності встановлено, що у 31,5 % жінок виявлені автоантитіла до Zona pellucida (ZP) яйцеклітини, у - 10,5 % автоантитіла до гранульозних клітин, в тому числі у 5,2 % антитіла виявлені одночасно до ZP і гранульозних клітин.

Динамічне вивчення рівнів регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів на протязі менструального циклу виявило значні зрушення в напрямку змін у жінок з автоімунними реакціями (Табл. 1).

Так, в групі жінок з автоантитілами найнижчі рівні СД4+ виявлялись на початку та в кінці циклу. В середині циклу, тобто в періовуляторному періоді, мало лише значне підвищення відносного вмісту цієї субпопуляції Т-лімфоцитів, причому найбільш виражене це підвищення на О-день. Після овуляції рівень СД4+ (Т-хелперів) знижувався.

У неплідних жінок без автоімунних реакцій та у здорових відносний вміст СД4+ (Т-хелперів) має зворотну направленість в динаміці циклу.

Найбільш високі його значення характерні для початку та кінця циклу, а в періовуляторному періоді цей показник значно знижується, з високим ступенем вірогідності. Як і в випадку з СД4+ -лімфоцитами, найбільш визначені ці зміни на 0-день.

Таблиця 1 - Відносний вміст регуляторних субполяцій Т-лімфоцитів та їх співвідношення в динаміці менструального циклу у неплідних та здорових жінок, (відн. %)

Імунологічні показники

Група хворих

n

День менструального циклу

8(1)

-1(2)

р1-2

0(3)

р1-3

+1(4)

р1-4

21(5)

Р3-5

26(5)

Р3-5)

Т-хелпе-

а

24

33.0+2.9

41.8+2.5

<0.05

47.1+2.4

<0.05

37.8+4.5

>0.05

32.7+3.8

<0.05

33.3+5.7

<0.05

ри (СД4 -

б

16

41.4+2.9

32.1+2.1

<0.05

24.6+2.2

<0.01

40.9+4.3

>0.05

42.4+2.8

<0.05

37.5+2.4

<0.05

лімфоцити)

в

10

40.7+2.1

34.8+1.9

<0.1

33.3+3.9

>0.1

38.6+3.0

>0.05

43.4+1.9

<0.05

41.6+2.9

<0.1

Т-супресори

а

24

19.1+2.0

18.9+2.3

>0.05

19.1+1.4

>0.05

22.3+3.6

>0.05

20.8+3.1

>0.05

19.2+2.5

>0.05

(СД8 -

б

16

26.6+2.4

26.5+2.4

>0.05

25.5+2.7

>0.05

24.8+1.5

>0.05

24.8+1.6

>0.05

22.3+1.6

>0.05

лімфоцити)

в

10

32.7+2.3

33.4+3.7

>0.05

32.3+4.3

>0.05

31.6+3.8

>0.05

31.6+2.7

>0.05

32.8+3.4

>0.05

СД4/СД8

а

24

1.80+0.18

2.86+0.47

<0.05

2.91+0.26

<0.05

0.86+0.40

>0.05

1.97+0.49

>0.05

2.09+0.36

>0.05

б

16

1.76+0.16

1.25+0.18

<0.05

1.08+0.13

<0.05

1.68+0.19

<0.05

1.74+0.17

<0.05

1.73+0.12

<0.05

в

10

1.24+0.13

1.10+0.14

>0.05

1.06+0.17

<0.1

1.21+0.14

>0.05

1.45+0.23

>0.05

1.36+0.20

<0.01

Примітка: а- з автоімунними реакціями до оваріальних антигенів; б- без автоімунних реакцій до оваріальних антигенів; в- фертильні жінки

Рівні СД8+-лімфоцитів у обстежених жінок суттєво не змінювались в динаміці циклу. Але в групі жінок з автоімунними реакціями рівень СД8+ на протязі всього циклу був значно нижчий, ніж у неплідних жінок без оваріального автоімунітету та у здорових жінок. Це свідчить про патогенетичну роль зниження кількості Т-супресорів в розвитку автоімунного ураження яєчника.

Вивчення функціонального стану Т-лімфоцитів в динаміці менструального циклу у обстежених жінок показало, що найбільш виражені зміни цього показника характерні для жінок з автоімунними порушеннями. Так тільки в цій групі спостерігається значне зниження функціональної активності Т-лімфоцитів на 0-день та на 21-й день циклу порівняно з 8-м днем (21,0+4,9 % і 18,7+3,3 % проти 32,8+5,1 %).

Аналіз гормонального фону в динаміці менструального циклу у жінок з поєднаними формами неплідності, проведений в залежності від автоімунних реакцій до оваріальних антигенів показав, що у жінок з автоантитілами до структур яєчника мала місце пригнічена продукція прогестерону, що починає проявлятися вже з 0 дня періовуляторного періоду ( 3,08+ 0,87 пд/мл проти 5,13+1,1 пд/мл). Особливо велика недостатність прогестерону виявлена на кінець циклу, тобто на 21-й день (16,3+3,6 пд/мл і 12,8+2,6 пд/мл), коли в групі жінок без автоімунних реакцій вона була максимальною (29,5+3,1 пд/мл і 30,0+6,4 , відповідно).

Виявлена значна недостатність продукції репродуктивних білків, РР12 та РР14, в групі жінок з автоімунними антиоваріальними реакціями ( Мал. 1).

Вміст автоантитіл до ZP спостерігається на всіх фазах менструального циклу і коливається в титрах від 1:4 до 1:512. Але напруженість автоімунних реакцій посилювалась в ІІ половині циклу, починаючи з +1 дня. Очевидно, це можна пов'язати з овуляцією, розривом стінки фолікула і полегшеним контактом антигенів ZP з імунокомпетентними клітинами.

Проведений парний корелятивний аналіз показав існування сильного зворотного зв'язку між рівнями репродуктивного білку РР14 з титром автоантитіл до ZP (r=-0,873, Р<0,01). Тобто низький рівень РР14 циркуляції ї провокуючим фактором для розвитку чи для посилення продукції автоантитіл до ZP.

Таким чином, проведене дослідження змін імунологічних показників в динаміці менструального циклу свідчать про те, що вони зазнають значних змін на протязі циклу.

Рис.1. Рівні репродуктивних білків (РР12, РР14) в динаміці менструального циклу у неплідних жінок з автоімунними реакціями до оваріальних антигенів та без них, відн. %

Найбільш виражені зміни відбуваються в періовуляторному періоді, а саме, в день овуляції, коли у здорових жінок значно знижується рівень Т-хелперів і коефіцієнта Тх/Тс.

Це пов'язано з необхідністю створення загального імуносупресивного фону в той час, коли можливе запліднення, з метою попередження агресії проти спермальних антигенів та, якщо запліднення відбулося, відторгнення заплідненої яйцеклітини, яка ще не знаходиться під захистом фето-плацентарного комплексу, несформованого на цей час.

Основним провідним фактором створення імуносупресивного оточення ї оптимальний гормональний фон. Нами показано, що у жінок з автоімунним пораженням ZP та гормонопродукуючих структур яєчника - гранульозних клітин, значно пригнічена продукція прогестерону, імуносупресивна роль якого вже доведена. Недостатність формування імуносупресивного фону викликана не лише дефіцитом прогестерону, а й зниженими рівнями репродуктивних білків РР12 та особливо РР14, що відіграють роль ендогенних імунорегуляторів репродуктивного процесу. У жінок без автоімунних реакцій до структур яєчника продукція цих білків знаходиться на високому рівні і, оскільки вона ї гормонозалежним процесом, пов'язана з нормальним функціонування яєчника. При автоімунному ураженні оваріальних структур порушується не лише продукція прогестерону, але і, внаслідок недостатнього стимулюючого сигналу, знижується продукція репродуктивних білків. Але можна сказати, що недостатність гормонального сигналу не ї єдиною причиною зниження синтезу РР12 та РР14. Недостатність продукції імуносупресивних репродуктивних білків в свою чергу ї фактором, що підсилює напруженість автоімунних реакцій та сприяє підвищенню титру автоантитіл до ZP, замикаючи, таким чином, хибне коло автоімунного ураження яєчника.

У хворих з поєднаними формами неплідності, має місце значне порушення функціонального стану гіпофізарно-яєчникової системи.

Лише у жінок, які хворіють трубною і перитонеальною неплідністю (І клінічна група) секреція статевих гормонів майже не відрізняється від секреції у жінок з непорушеною репродуктивною функцією, а саме, зберігається овуляторний пік естрадіолу, з наступним його спадом, стабілізуючись на 21-23 день циклу, і двофазність секреції прогестерону з піком на 21-23 день циклу, тобто в період розквіту "жовтого тіла". У них зберігається циклічність в виділенні гонадотропних гормонів і незначне зниження піку ЛГ і ФСГ в періовуляторний період, що свідчить про функціональний характер змін гонадотропної функції гіпофіза.

У хворих де ХЗПВСО поєднувався з спайковою хворобою органів малого тазу, вторинним синдромом полікістозних яєчників (ІІ група) вміст естрадіолу і прогестерону був значно нижчим і носив монотонний характер. Знижена секреція статевих гормонів була недостатньою для періовуляторного викиду ЛГ і у таких хворих не наступала овуляція. Для них характерно монотонність виділення як ЛГ та і ФСГ в усі фази менструального циклу.

У неплідних жінок з СПКЯ, ГЕ в поєднанні з ХЗПГ спостерігалась монотонність в виділенні естрадіолу в крові, різка недостатність прогестерону на 22-23 день циклу, особливо у жінок з СПКЯ, підвищена концентрація ЛГ, ФСГ на протязі всього менструального циклу.

У хворих, де неплідність виникала на фоні ХЗПГ в поєднанні з ФМ ( V клінічна група) відмічено різке підвищення базального рівня естрогенів з відносно низьким рівнем прогестерону. Слід зазначити, що порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи у хворих з фіброміомою матки в поєднанні з ХЗПГ негативно впливають на процеси репродукції і набувають характеру самостійного захворювання. Про це також свідчить відсутність гальмуючої дії статевих гормонів на гонадотропні.

Про структурно-функціональні зміни ендометрію ми судили по активності ферментів дихальної системи (НАДН-дегідрогенази, цитохромоксидази, НАДН-редуктази, сукцинат-цитохромоксидази, сукцинат-дегідрогенази).

Проведені нами дослідження показали, що в ендометрії жінок з непорушеною репродуктивною функцією переважають процеси аеробного окислення. На це вказують високі показники активності ферментів в НАДН-дегідрогеназних (НАДН-ДГ) та цитохромоксидазних реакціях. Порівняльний аналіз отриманих даних виявив, що рівень НАДН-редуктази досягав 21,7 % від швидкості транспорту відновлюючих еквівалентів НАДН-дегідрогенази.

У жінок, де хронічний запальний процес геніталій поєднувався з спайковим процесом і вторинним синдромом пролікістозних яєчників, спостерігалась значна інтенсифікація електротранспортних процесів в ендометрії порівняно з їх параметрами в контрольній групі. Останнє підтверджується підвищенням в 4,5 рази активності НАДН-дегідрогенази в ендометрії (0,521+0,117 проти 0,115+0,054 мкмоль НАДН - мг білку хв.) і в підвищенні величин сукцинатдегідрогенази в 1,7 рази.

Проведений аналіз, наочно висвітлює розкоординованість окремих ділянок електротранспортного шляху в ендометрії при хронічних запальних процесах. Можливо саме розбалансованість в даній системі ї однією з причин зниженого енергетичного потенціалу ендометрію та порушень в ньому умов для нідації заплідненої яйцеклітини.

Стосовно хворих ІІІ клінічної групи, то в їх ендометрії переважали процеси аеробного окислення, і активність НАД Н-дегідрогенази склала 0,116+0,051 нкмоль НАД Н мг білка хв., НАД Н-цитохром-с-редуктази 0,021+0,003 мг білка хв., сукцинат-с-редуктази - 0,260+0,36 мкмоль-цит.с.мг білка хв., сукцинат-дегідрогенази мкмоль мг білка хв. і цитохромоксидази 1,221+0,100 мкмоль цит.с.мг білка хв. проти цих же показників в контролі, відповідно 0,115+0,054 ; 0,025+0,005; 0,58+0,031; 0,320+0,067; 1,231+0,190 (P>0,05).

Особливості спектра нейтральних ліпідів і фосфоліпідів у жінок з поєднаними формами неплідності вивчали в сироватці крові, мембранах еритроцитів і гомогенатах ендометрію.

В зв'язку з відсутністю статистичної різниці між показниками по клінічним групам подальше викладення матеріалу буде між жінками з непорушеною репродуктивною функцією і поєднаними формами неплідності.

Нами відмічено суттєве зниження вмісту фосфоліпідів в сироватці крові і ендометрії у жінок з поєднаними формами неплідності.

Порівняльний аналіз величин фракцій нейтральних ліпідів в тканині ендометрію свідчить про суттєві зміни в концентрації фосфоліпідів, вільних жирних кислот і тригліцерідів. У хворих жінок, при практично, рівнозначному зниженні перших двох з них ( відповідно на 33,0 % і 35,0 %) рівень тригліцерідів перевищував аналогічні показники в тканині ендометрію в контролі в 2,3 рази. Вміст стеринів як вільних, так і їх ефірів в ендометрії не змінювався.

Необхідно підкреслити чітку зміну величин відношення вільних жирних кислот до тригліцерідів в ендометрії, склавши 4,97 для жінок контрольної групи і лише 1,36 - для жінок з поєднаними формами неплідності. Однією із причин зниження запасів жирних кислот може бути порушення процесів їх синтезу, який забезпечується відновленими формами НАДФ або інтенсивне їх використання в функціонуванні останніх двох енергопродукуючих ділянках дихального ланцюга.

На нашу думку дефіцит жирних кислот, який ми констатуєм, порушує процес проникливості мембранних структур, що змінює мікров'язкість мембран.

Показником, який характеризує в значній мірі щільність мембрани, ї молярне співвідношення холестерину і фосфоліпідів. Розраховані нами величини процентних співвідношень цих компонентів ліпідів дозволяють говорити про ущільненість мембран, а виходячи з цього і про зниження транспортних її функцій ( 1,14+0,10 у здорових жінок і 1,50+0,14 у жінок з порушеною репродуктивною функцією, P<0,05).

Вивчення спектру фосфоліпідів у обстежених жінок свідчать про те, що під впливом запального процесу в геніталіях при поєднаних формах неплідності деградаційні зміни різних гліцерофосфоліпідів проходили неоднозначно в різних біологічних тканинах. Так, в СК спостерігалось зниження більш чим в 2 рази фосфатидної кислоти основного компоненту всіх фосфоліпдів. Накопичення лізофосфатиділхоліну (ЛФХ), фосфатиділінозіта (ФІ) з фосфатиділсеріна виникало при одночасному зниженні фосфатиділетаноламіну (ФЕА).

В плазматичних мембранах еритроцитів у жінок з запальним процесом спостерігався інший характер змін, який проявлявся зменшенням рівня сирінгоміїліну (СМ) і зростанням фосфатиділхоліну (ФХ) відносно аналогічних величин у жінок з непорушеною репродуктивною функцією.

Значні зміни реєструвались і в тканині ендометрію. При цьому ми відмічали накопичення СМ і ФХ на фоні зниження вмісту [Ф1+ФС]. Розрахунок величин співвідношення ФХ і СМ відобразив зростання першого із них в сироватці крові і мембранах еритроцитів у жінок з порушеною репродуктивною функцією (3,38+0,13 відн.% і 8,52+0,30 відн.% відносно 2,70++0,12 відн. % і 3,28+0,3 відн. % в контролі, Р<0,05). В тканині ендометрію співвідношення цих компонентів не змінювалось.

В тканині ендометрію у жінок з неплідністю відмічалось підвищення питомої ваги зовнішньо-мембранних фосфоліпідів, які досягали 1,66+0,25 проти 0,95+0,15 в контролі, що приводить до гальмування активності ферментів дихального ланцюга.

Таким чином, запальний процес геніталій при поєднаних формах неплідності призводить до значних змін метаболізму гліцероліпідів, визначаючих мікрооточення мембранозв'язаних ферментів, мікров'язкість мембрани ї її здатність до регенерації енергії.

Отримані дані свідчать про те, що однією з причин неплідності у жінок при запальному процесі геніталій, ї розкоординованість активності ферментів дихального ланцюга, яка обумовлена дисбалансом ліпідних компонентів в клітинних структурах, зокрема, в слизовій оболонці матки.

Вивчення біохімічних параметрів, що характеризують стан про- та антиоксидантної системи крові і гомогенатах ендометрію, виявило суттєві їх зміни, які можуть викликати негативні зрушення як в функціонуванні цілих органних систем, так і в формуванні та регуляції компенсаторно-адаптаційних процесів в організмі жінок з поєднаними формами неплідності.

У хворих з трубною і перітонеальною формами неплідності в поєднанні з вторинним СПКЯ в СК вдвічі зростав рівень малонового диальдегіду порівняно з аналогічними його величинами у здорових обстежених. Таке накопичення метаболіту супроводжувалось паралельним зниженням (до 40,0 %) концентрації гідроперекисів ліпідів. Відмічене зменшення вмісту гідроперекісів, очевидно, пов'язане і з зростанням подальшої їх метаболізації в процесах вільно-радикального окислення.

У жінок з СПКЯ та ФМ в поєднанні з ХЗПГ виявлявся однаково підвищений рівень малонового диальдегіду, а також процесів переокислення ліпідів. У жінок з ГЕ реєструвалась найвища концентрація МДА( 28,12+6,84 мкмоль/г білку проти 50,77+3,06 в мкмоль/г білку в контролі).

Вивчення параметрів антиоксидатної системи у обстежених жінок виявило помітне зниження фонду відновленого глутатіону, що може обумовлювати спад окисно-відновного потенціалу в організмі, з одного боку, гальмування активності системи антирадикального захисту - з другого.

Виражене падіння активності каталази, глутатіон-Sтрансферази та особливо супероксиддисмутази у жінок з поєднаними формами неплідності підвищує вірогідність розвитку дезінтеграційних змін, які на нашу думку, обумовлюють хронізацію патологічного процесу та особливості його протікання.

Паралельно проведений нами аналіз результатів ПОЛ в тканині ендометрію обстежених хворих свідчить про однонаправлений характер його змін. Як і в крові хворих, в ендометрії зростала кількість кон'югатів ненасичених жирних кислот, особливо у жінок II та IV груп. Привертає увагу відсутність аналогічних змін у жінок V групи. Можливо це пов'язано з протіканням активних процесів в більш глибоких шарах тканини міометрію або їх спрямуванням в місцях взяття зразків для дослідження. При цьому як і в крові спостерігалось значне пригнічення функціонального стану антирадикальної системи. Найнижчий рівень глутатіонредуктази спостерігався у жінок з синдромом полікістозних яєчників в поєднанні з ХЗПВСО (III клінічна група) , а найвищий у жінок з фіброміомою матки і ХЗПВСО (V клінічна група). Активність глутатіон-S-трансферази була значно нижчою у жінок IV-V клінічних груп в порівнянні з жінками I-III груп.

Відповідь з боку глутатіоннезалежної системи антирадикального захисту була прямо протилежною до змін активності глутатіон-залежного комплексу і проявлялась зростанням каталазної реакції у жінок III і IV клінічних груп по відношенню до І і ІІ, незмінюючих у V групі; підвищенням активності супероксиддисмутази, особливо у жінок IV групи.

Таким чином, виявлені зміни у жінок з неплідністю свідчать про активацію процесів перекисного окислення ліпідів на фоні розбалансованої регуляції та пригнічення системи антиоксидантного захисту. При цьому, характер встановлених змін в крові не відображає їх направленості в тканині ендометрію. Одержані результати дозволяють припускати, що одним з важливих патогенетичних механізмів при даній патології ї ініціація процесів пероксидації ліпідів та пов'язаний з нею негативний вплив вільних радикалів і продуктів переокислення на функціонування та метаболізм внутрішньоклітинних структур. Не виключено, що викликані високим рівнем ПОЛ зміни в структурі біологічних мембран, їх проникливості ї функціональних властивостей обумовлюють низьку ефективність сучасних терапевтичних заходів до відновлення функціонально неповноцінних клітин ендометрію.

Останнє диктує необхідність підбору та обов'язкового включення антиоксидантів до лікувальних комплексів.

Нами проведена цитогенетична та цитоморфологічна характеристика ооцитів у обстежених жінок в природньому і стимульованому менструальному циклі.

При вивченні ооцитів з антральних фолікулів, одержаних з фрагментів яєчників у жінок з поєднаними формами неплідності, з тривалим перебігом запального процесу в природньому менструальному циклі виявлена морфологічна гетерогенність як по прижиттєвим ознакам, так і по стану ядерного матеріалу, а також високий відсоток ооцитів з ознаками дегенерації ядерного матеріалу (67,4 % проти 28,0 %).

Такий високий відсоток ооцитів з ознаками дегенерації ядерного матеріалу (67,4 % проти згаданих 28,0 %) можна пояснити порушенням фолікуло- і оогенезу у жінок з тривалим протіканням запального процесу, що в свою чергу, викликає порушення гормонального фону в організмі жінки. Це може бути однією із причин відсутності вагітності у жінок з відновленою прохідністю яйцеводів, а також негативно впливає на отримання позитивного результату при проведені екстракорпорального запліднення.

При електронномікроскопічному дослідженні ооцитів з антральних фолікулів яєчників жінок з поєднаними формами неплідності показано, що лише ультраструктура цитоплазми (38,9 %) ооцитів відповідає будові нормальних недозрілих ооцитів на стадії диплотени. У більшості з досліджених ооцітив (61,1 %) на ультраструктурному рівні виявлені початкові або більш виражені ознаки атрезії, а також явні дегенеративні зміни в цитоплазмі та оточуючих ооциклітинах кумулюсу.

Нами проведено цитогенетичний аналіз ооцитів з дрібних фолікулів у жінок в стимульованих менструальних циклах.

1-а схема - профазі 6000 од. на 12-13 день менструального циклу за 34-36 годин до операції; 2-а схема - клостильбегіт по 50 мг з 5 по 9 день циклу і профазі 6000 од. за 34-36 годин до операції; 3-а схема - хумегон - по 75-150 мг з 5 по 9 день циклу і профазі за 34-36 годин до операції; 4-а схема - перед операцією проводилось внутрішньо-судинне опромінювання гелій-неоновим лазером на протязі 30 хвилин в день з 5-8 по 9-13 день менструального циклу.

Результати досліджень показали, що найкращі результати одержані при стимуляції овуляції гелій-неоновим лазером (ВЛОК). Нормальні ооцити одержані в 63,6 % випадків, в той час як при інших схемах нормальні ооцити одержані в 55,5 28,6 % випадків.