Эндогенные психические заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эндогенные психические заболевания

1. Шизофрения

Шизофрения - процессуальное психическое заболевание эндогенной природы. Понятие процесса подразумевает последовательную смену болезненных состояний, закономерно следующих друг за другом стадий развития болезни.

Шизофрения относится к частым психическим заболеваниям. Ежегодно в мире шизофренией заболевают около 10 чел. на 100 000 населения. Среди больных, страдающих психозами, доля ее составляет 70 %. Среди всех больных, получающих лечение в психиатрических больницах, доля шизофрении составляет 40-50 %, а среди получающих амбулаторное лечение в психоневрологических диспансерах - около 40 %. Проблема шизофрении - это проблема коек в психиатрических больницах, высокого процента нетрудоспособных лиц, страдающих психическими заболеваниями, и лиц, которые совершают общественно опасные действия в связи с расстройством психической деятельности.

Повышенный риск заболевания шизофренией бывает в юношеском и молодом трудоспособном возрасте, примерно одинаковый у мужчин и женщин. Чаще всего заболевание начинается в возрасте 20-29 лет. Более половины всех больных повторно госпитализируются в психиатрические больницы, и средняя продолжительность госпитализации составляет от 2 до 3 мес.; по мере возрастания продолжительности болезни она увеличивается. Доля инвалидов среди больных шизофренией составляет около 28 %, из них более 80 % составляют инвалиды 1-II групп; по мере увеличения продолжительности заболевания процент инвалидов также возрастает. Смертность больных шизофренией в полтора раза выше, чем среди всего населения. Число мужчин, никогда не состоявших в браке, больше также в полтора раза, разведенных мужчин - в 4,6 раза, доля незамужних женщин больше в 2,8 раза, а доля женщин, не родивших ни одного ребенка - в 3 раза, чем в населении. Все это определяет большое социальное, экономическое и медицинское значение шизофрении.

Границы шизофрении определяются недостаточно четко, вследствие чего среди психиатров разных шкод и направлений нет единства в диагностике этого заболевания. Однако, как показали многонациональные исследования, проведенные с участием ВОЗ, при помощи статистического анализа можно выделить группу симптомов, сочетание которых позволяет отграничить формы заболевания, при которых шизофрения большинством психиатров диагностируется однозначно. Это позволяет считать, что единообразная диагностика шизофрении имеет конвенциональный (условный) характер.

К наиболее общим симптомам шизофрении, в совокупности позволяющим диагностировать это заболевание, относятся: а) нарушение инсайта - способности схватывать целостный образ предметов окружающего мира и своего собственного Я, критически оценивать свою социальную роль (понятие инсайта близко к понятию самосознания); б) аутизм - бессознательное отстранение от реального внешнего мира, предпочтение ему мира собственных, оторванных от реальности мыслей и фантазий; в) угасание эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, неспособность к эмпати-ческому восприятию духовного мира другого человека; г) галлюцинации и псевдогаллюцинации - преимущественно слуховые, вербальные; д) бред - преимущественно бредовые идеи отношения, преследования, особого значения, физического и психического воздействия с чувством овладения.

Кроме этих наиболее общих симптомов в диагностике шизофрении учитываются такие ее проявления, как устанавливаемые с помощью феноменологического метода необычность, странность, причудливость психических переживаний больных, нарушение единства, связности психических процессов; манерность и вычурность поведения. Указанные феномены несомненно имеют большое значение для распознавания клинической картины шизофрении, так как они создают целостный образ больного, страдающего этим заболеванием. К сожалению, они с трудом поддаются объективному описанию и распознаванию.

Следует также учитывать некоторые критерии отграничения шизофрении, которые были указаны швейцарским психиатром Манфредом Блейлером (1857-1964): а) шизофрения - это обязательно психоз, хотя психотические симптомы бывают представлены не во всех стадиях заболевания; б) к шизофрении не относятся психозы со снижением памяти и интеллекта, с нарушениями сознания, и психозы, возникающие в прямой связи с соматическими расстройствами, че-репномозговыми травмами, которые исчезают вместе с устранением физических нарушений; в) характерно своеобразное сочетание в рамках одной личности глубоких нарушений с относительно сохранными психическими процессами, г) наличие у больного внутреннего ощущения, что его психические процессы и личность находятся под необычным контролем извне, д) для возникновения шизофрении обязательно своеобразное психологическое предрасположение, которое частично определяется генетическими факторами.

Эндогенная природа шизофрении установлена с достаточной достоверностью. Однако конкретные патогенетические ее механизмы изучены далеко не полностью и оставляют место для различных гипотез.

Наиболее достоверной представляется наследственная теория шизофрении. В настоящее время оставлены попытки установить соответствие типа наследования шизофрении простым законам менделевского распределения признаков. Предполагается мультифакторное (полигенное) наследование этого заболевания, при котором влияние каждого гена может быть очень слабым, но их совокупное действие обусловливает значительную выраженность признака, в данном случае - психического расстройства. Это обеспечивает существование клинических форм, образующих непрерывный ряд - от скрытых субклинических до резко выраженных клинических проявлений. Подверженность болезни определяется совместным действием генетических и средовых факторов.

Многочисленными исследованиями показано, что семейные случаи заболевания шизофренией встречаются в небольшом проценте, но в семьях больных происходит накопление лиц с легкими (субклиническими) проявлениями заболевания, чаще всего аномалий характера по шизоидному типу. Повышается также риск заболевания манифестной шизофренией: если в популяциях европейских стран он составляет в среднем около 0,5 %, то для лиц, состоящих в первой степени родства с больными шизофренией (братьев и сестер, родителей и детей), он повышается до 10-15 %. Конкордантность для однояйцевых близнецов по шизофрении, по данным разных авторов, составляет примерно от 40 до 60 %. Эти данные показывают, что хотя наследственный фактор играет большую роль в происхождении шизофрении, он не исчерпывает ее этиологии. Необходимо учитывать вклад факторов внешней среды, среди которых выделяются неблагоприятные условия эмбрионального развития, родовые и постнатальные травмы, инфекционные заболевания, психогении. Установлено, что выявление (манифестация) шизофрении примерно в трети случаев происходит в непосредственной связи с указанными внешними условиями.

При морфологическом исследовании головного мозга больных шизофренией с помощью патологоанатомических и рент-геноанатомических методов нередко выявляется более или менее выраженное расширение мозговых желудочков и под-оболочечных пространств. При гистологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения нейронов, преимущественно в III и V слоях коры, их сморщивание, атрофию, перегруженность липофусцином; реактивность глии бывает снижена. Найдены изменения в боковых придатках отростков нервных клеток (шипиках), обеспечивающих межнейрональные связи. Однако все установленные морфологические изменения в головном мозге при шизофрении отличаются пестротой и непостоянством, в связи с чем посмертный патоморфологический диагноз этого заболевания практически невозможен. Остается неясным, возникают ли указанные изменения в связи с шизофреническим процессом или они существуют изначально в качестве наследственно обусловленного признака предрасположения к заболеванию шизофренией.

Существует множество теорий, пытающихся объяснить изменения в нервной системе больных воздействием гипотетического токсического фактора, содержащегося в сыворотке крови и в ликворе; патологических аутоиммунных процессов, дисфункцией нейроэндокринных систем. Во многих случаях удавалось показать участие этих факторов в обще-патологическом процессе в организме больных шизофренией, но их роль в качестве основной причины, приводящей к психическому заболеванию, остается неподтвержденной.

Сохраняет значение гипотеза И.П. Павлова, согласно которой шизофрения имеет в своей основе хроническое гипнотическое состояние больших полушарий головного мозга. Под влиянием каких-то повреждающих факторов нервные клетки в больших полушариях приходят в состояние защитного торможения, предохраняющего их от гибели. Торможение коры может по механизму положительной индукции приводить к патологическому возбуждению подкорковых образований мозга.

2. Шизофрения с началом заболевания в детском и подростковом возрасте

Манифестация шизофрении в возрасте до 10 лет встречается довольно редко и составляет менее 2 % случаев этого заболевания. Несколько чаще оно начинается в возрасте 10-14 лет (около 10 % всех случаев болезни). Ранние формы шизофрении у мальчиков встречаются в 3,5 раза чаще, чем у девочек.

Основные симптомы шизофрении у детей и подростков те же, что и у взрослых. Но проявляются они по-иному, в зависимости от возраста: чем меньше возраст ребенка, тем менее в клинической картине психоза представлены продуктивные симптомы (навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, аффективные) и тем более преобладают негативные расстройства типа эмоциональной холодности, аутизма, парадоксальности и нелепости поведения. Особенностью детской шизофрении является и то, что болезнь накладывает отпечаток на все психическое развитие ребенка, приводя к его искажению и задержке. Клинические проявления психоза бывают чрезвычайно разнообразны, но сравнительно редко дают основание для четкой их классификации.

В возрасте от 2 до 5 лет болезнь проявляется в виде детского аутизма (синдром Каннера ). Он состоит главным образом в отсутствии реакции на эмоции других людей и несоответствии поведения ситуации. Дети выглядят отрешенными, живущими <сами по себе>. Они словно бы не замечают других людей - взрослых и сверстников, почти не реагируют на ласку родителей и их строгий тон, сами ни к кому не ласкаются. Спонтанное поведение больных однообразно. Они могут часами производить стереотипные действия, внешне напоминающие игру, но лишенные понятного игрового замысла. Сами они не задают вопросов окружающим, а на задаваемые им вопросы отвечают вскользь, с безразличным видом, односложно и часто невпопад. Чаще всего они разговаривают <сами с собой>, причем речь их бывает странной, не всегда понятной, в ней используются необычные, придуманные самими больными слова (неологизмы).

При сравнительно доброкачественном течении болезни у детей сохраняются в той или иной степени познавательные интересы и любознательность, направленные на чтение книг, часто не соответствующих детскому возрасту. Усваивая сложные понятия, дети при этом могут оставаться неосведомленными в элементарных практических делах, не умеют себя обслуживать. Это становится особенно заметным, когда ребенок идет в школу. Здесь у него проявляются снижение инициативы, отсутствие заинтересованности в школьных занятиях, трудности в усвоении правил поведения школьника, патологическая замкнутость, чудаковатость и парадоксальность поведения. Другие дети его обижают, смеются над ним, отторгают его от своего коллектива. Все это приводит к отставанию от других детей в обучении и неравномерности развития интеллекта; усваивая сложные понятия из книг, пользуясь в разговоре <взрослыми> словами и научными терминами, ребенок в то же время не может овладеть элементарными знаниями математики, не умеет писать, у него отсутствуют навыки самообслуживания, общения со сверстниками, Формируется своеобразная форма умственной отсталости, что часто диктует необходимость индивидуального обучения или перевода в специальную школу для детей с расстройствами эмоциональной сферы и поведения. В подростковом возрасте этот дефект развития интеллекта может частично компенсироваться, и нередки случаи, когда подросток осваивает полную программу средней школы. Но черты психического инфантилизма, аутизма, замкнутости, странность и экстравагантность поведения при этом сохраняются.

При злокачественном течении процесса сформировавшиеся в первые годы жизни навыки фразовой речи утрачиваются, и лишь спустя несколько лет речь вновь начинает постепенно развиваться. Но лежащее в ее основе мышление оказывается непоследовательным, бессвязным. Так, девочка, рисуя, разговаривает сама с собой: <Я была в лесу, зарезала вояка... Дощечка, на которую ляжет волк, ее поставили на велосипед... Мы видели много красных платьев на лошадях...>. Такие дети выглядят эмоционально опустошенными, равнодушными, потребность в общении со сверстниками и со взрослыми у них отсутствует. Наблюдаются кататонические симптомы в виде стереотипных движений, дети совершают прыжки на месте, прыжки на коленях, хлопки в ладоши, ходят с закрытыми глазами. Возникают также застывания в стереотипных позах, восковидная гибкость, эхопраксия. Многие больные без видимой причины бьют других детей, щиплют их. Течение болезни имеет волнообразный характер с улучшениями состояния (большей частью под влиянием лечения) и последующими ухудшениями. Спустя несколько лет формируется стойкий шизофренический дефект. Психические расстройства нередко сочетаются с эндокринными нарушениями, ожирением.

При более остром начале шизофрении, которое обычно наблюдается в дошкольном и младшем школьном возрасте, у детей возникают беспричинные страхи, которые трудно отличать от проявления рудиментарных галлюцинаторных и бредовых переживаний. Страх обычно сопровождается ощущением присутствия чужого человека. Ребенок начинает плакать, кричать, заглядывает под кровать, указывает на темный угол: <Кто-то плохой пришел!.. Опять волосатая пришла, уйди!..>. Вне этих приступов страха ребенок продолжает проявлять опасливость, боится ложиться спать, выходить из дома, задает вопросы, не может ли он отравиться, умереть. Страхи могут приобретать характер навязчивых переживаний, когда ребенок постоянно испытывает потребность совершать ритуальные действия с целью защиты: делает по несколько шагов вперед и назад, старается не дотрагиваться до предметов - <чтобы не умереть>. Характерны патологические фантазии, которые, усложняясь, начинают напоминать бредовые идеи: ребенок боится выходить во двор, так как <мальчишки ему уши отрежут>, опасается, что кто-то за ним следит, хочет его убить. Детей в состоянии страха не удается ни отвлечь, ни успокоить, их внимание нельзя переключить на что-то другое. Дети утрачивают интерес к окружающему, к игрушкам, становятся раздражительными, их умственное развитие начинает отставать от возраста, но распада речи, подобного тому, который наблюдается в более раннем возрасте, у них не происходит. Более отчетливыми становятся аффективные расстройства, в частности депрессия.

Клиническая картина шизофрении, развивающейся в подростковом возрасте, начинает приближаться к проявлениям этого заболевания у взрослых. Вырисовываются различные типы ее течения: непрерывный и приступообразный. Все же у подростков имеется ряд характерных для этого возраста особенностей заболевания. К ним, в частности, относится высокая частота дисморфофобических расстройств. Д и с- морфофобия при шизофрении проявляется ложным убеждением в наличии у себя самого каких-то грубых дефектов телосложения или нарушения телесных функций. При этом, в отличие от ипохондрии, больные не столько обеспокоены неблагоприятным исходом предполагаемого <заболевания>, сколько тем, что дефект замечается всеми окружающими. Без всяких на то оснований они начинают уверять, что у них растет горб, нос отклоняется вбок, от них исходит запах кишечных газов, люди в общественных местах от них отворачиваются, <поводят носами>. Все попытки разубедить больного не могут поколебать его бредового убеждения. С большим постоянством возникают суицидальные намерения: <Если мне не исправят недостаток, все равно я жить не буду>. У девочек-подростков дисморфофобия нередко сочетается с нервной анорексией. Возникают ложные телесные ощущения (сенестопатии); руки <наливаются жиром>, тело раздувается после еды. Манипуляции с едой часто носят нелепый характер: больные составляют нелепые диеты, после еды вызывают у себя рвоту, а затем измеряют вес рвотных масс. В отдельных случаях вызывание рвоты сочетается с поеданием чрезмерного количества пищи (булимией). На этом фоне могут возникать кратковременные галлюцинаторно-бредовые и кататонические эпизоды.

В подростковом возрасте часто наблюдаются острые приступы шизофрении продолжительностью 2-3 мес., заканчивающиеся практически полным выздоровлением. Начало их обычно провоцируется внешними патогенными факторами: инфекцией, интоксикацией, черепномозговой травмой. В течение нескольких дней наблюдается тяжелая бессонница, нарастают тревога и суетливость, колебания настроения. Затем стремительно развивается кататоническое возбуждение. Больные совершают бессмысленные и причудливые телодвижения, хлопают в ладоши, подпрыгивают, обнажаются, пытаются пить свою мочу, мажутся калом. Речь их бывает бессвязной, представляет собой сочетание бессмысленных обрывков фраз, сопровождается хохотом. За фасадом этого возбуждения обычно развертываются фантастические сно-видные переживания (онейроид). После завершения возбуждения некоторое время сохраняются колебания настроения, преимущественно в сторону его понижения. Такой приступ может быть единственным в жизни и не оставляет серьезных последствий для психической деятельности перенесших его больных.

В противоположность остро развивающейся, но благоприятно протекающей приступообразной шизофрении, в подростковом и юношеском возрасте наблюдается также злокачественно текущая шизофрения. Она составляет малую часть всех случаев этого заболевания - не более 6-10 %. Но большое ее медицинское и социальное значение заключается в том, что болезнь, начинаясь в возрасте 13-18 лет, протекает непрерывно, без ремиссий, в течение нескольких лет, завершается тяжелым психическим дефектом, а лечение ее не дает желаемых результатов. Уже на ранних стадиях заболевания на первый план выступают выраженные негативные симптомы, утрачиваются прежние интересы, живость, любознательность, резко обедняется эмоциональная сфера, пропадает стремление к общению. Часто больные становятся грубыми, негативистичными, враждебно настроенными по отношению к близким людям. Они с трудом усваивают новое, успеваемость их в учебном заведении резко падает, они перестают посещать занятия, нарастает вялость, апатия. Наряду с этим появляются <особые интересы>, малопродуктивные и оторванные от реальности. Больные, опираясь на поверхностные знания, почерпнутые из популярной брошюры, создают <теорию рака>, чтобы избежать этой болезни, придумывают для себя причудливую диету, начинают читать недоступную их пониманию философскую, психологическую литературу, делая из нее бессистемные выписки. Их разговоры приобретают характер резонерства - бесцельного рассуждательства, не приводящего к логичным и разумным выводам. Эти занятия не приводят к обогащению личности, новые знания не приобретаются, за исключением отдельных, случайно схваченных деталей. Все более нарушается социальная адаптация больных, они проводят время в случайных компаниях, где пьянствуют, употребляют наркотики, хотя тесных дружеских отношений ни с кем не устанавливают. Их поступки становятся странными, непонятными и резко контрастируют с их прежним поведением. В последующем появляются нестойкие галлюцинации, бредовые идеи величия, преследования, симптомы психического автоматизма, которые в связи с эмоциональным опустошением больных мало отражаются на их поведении. На первый план выступают замкнутость, манерность, аутизм, на фоне которых возникают отдельные кататонические и гебефрени-ческие симптомы.

депрессия шизофрения подростковый

3. Шизофрения с началом в зрелом возрасте

Клинические проявления шизофрении в зрелом возрасте настолько разнообразны, что в психиатрии неоднократно дискутировался вопрос, является ли она единым заболеванием или представляет собой группу болезней, имеющих разную этиологию и неодинаковые исходы. Ответ на этот вопрос могли быть дать генетические исследования, позволяющие судить о единстве или, напротив, неоднородности наследственных механизмов заболеваний с разными психопатологическими синдромами и типами течения. Эти исследования очень сложны и трудоемки, и они еще далеки от своего завершения.

Между тем попытки расчленения шизофрении в широких границах, очерченных за последние десятилетия в европейской и отечественной психиатрии, продолжаются. В международной классификации болезней за рамки диагноза шизофрении вынесены бредовые расстройства, в которых не находят отражение описанные выше основные признаки шизофрении, и целый ряд других нарушений психической деятельности, не отвечающих четко очерченным критериям этого заболевания. Однако в клиническом отношении такому расчленению шизофрении противоречит то обстоятельство, что при всей разнородности ее проявлений между отдельными ее формами и типами течения существует непрерывная цепь переходных вариантов, образующих континуум. На одном его полюсе находятся психические расстройства, напоминающие неврозы и расстройства личности, а на другом - грубые нарушения психической деятельности, приводящие к тяжелому дефекту в эмоционально-волевой сфере и практически исключающие возможность удовлетворительной адаптации в социальной среде. Компромиссом является осуществленное еще Э. Крепелином разделение шизофрении на ряд клинических форм, среди которых чаще всего называются простая, гебефреническая, параноидная и кататоническая формы.

Простая форма шизофрении манифестирует утратой прежних побуждений к жизни и интересов, праздным и бессмысленным поведением, оторванностью от реальных событий. Она медленно прогрессирует, причем постепенно углубляются негативные проявления болезни: понижение активности, эмоциональная уплощенность, бедность речи и других средств коммуникации (мимика, контакт глаз, жестикуляция). Снижается эффективность в учебе и в работе - до полного их прекращения. Галлюцинации и бред отсутствуют или занимают небольшое место в картине заболевания.

Гебефреническая форма отличается от простой большей подвижностью больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности, характерна неустойчивость аффекта. Больные бывают многоречивы, склонны к бесплодному рассуждательству (резонерству), стереотипным высказываниям, мышление их бедно и однообразно. Галлюцинаторные и бредовые переживания отрывочны и поражают своей нелепостью. По Э. Крепелину, только у 8 % больных отмечаются более или менее благоприятные ремиссии, но в целом течение болезни отличается злокачественностью. Параноидная форма характеризуется преобладанием в картине болезни бредовых и галлюцинаторных расстройств, образующих паранойяльный, параноидный синдромы, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Вначале отмечается тенденция к систематизации бреда, но в дальнейшем он становится все более фрагментарным и нелепым, фантастическим. По мере развития болезни появляются и усиливаются негативные симптомы, складывающиеся в картину эмоционально-волевого дефекта.

Кататоническая форма проявляется психомоторными расстройствами в виде кататонического ступора или возбуждения. Эти два состояния могут чередоваться друг с другом. Кататонические расстройства обычно сочетаются с гал-люцинаторно-бредовыми переживаниями больных, а в случае острого приступообразного течения заболевания - также с онейроидом. Течение и исходы кататонической шизофрении бывают разнообразными.

Подразделение шизофрении по ее клиническим формам является условным. Будучи процессуальным заболеванием, шизофрения характеризуется последовательной сменой психопатологических синдромов в течение болезни. Формы шизофрении отражают особенности ее клинической картины на том или ином этапе развития и могут сменять друг друга. Так, заболевание может манифестировать параноидными расстройствами, которые затем трансформируются в катато-нические, в связи с чем меняется и форма шизофрении. В других случаях при длительном и неблагоприятном течении параноид постепенно угасает, бредовые и галлюцинаторные симптомы становятся менее выраженными, фрагментарными и не определяют более поведение больных. Но нарастают и выступают на первый план негативные симптомы заболевания: эмоциональная тупость и апатия; соответственно этому параноидная форма приобретает сходство с простой.

Трудности диагностики клинических форм шизофрении усугубляются тем обстоятельством, что на разных этапах болезни клиническая ее картина представляет собой сочетание, смесь симптомов, относящихся к разным ее формам. Так, при наблюдении больного оказывается, что гебефреничес-кие симптомы у него сочетаются с выраженными галлюцинаторными и бредовыми; при простой форме более, чем обычно, представлены бредовые идеи отношения, особого значения, симптомы психического автоматизма. Нередко картина психоза еще более осложняется за счет выраженных аффективных расстройств - депрессивных и маниакальных, что придает ей совершенно особый характер. Существующее в клинической практике понятие <ведущего синдрома>, позволяющее среди всего многообразия психических нарушений вычленить главные и наиболее существенные, сопряжено с субъективной оценкой картины заболевания. Кроме того, оно противоречит более продуктивному пониманию сути психопатологического синдрома как целостной картины психических расстройств на данном этапе развития болезни, что позволяет идентифицировать ее путем схватывания, узнавания.

Относительность диагностики упомянутых выше крепелиновских форм шизофрении заставила обратиться к анализу типов ее течения, как более полно отражающих свойства патогенеза болезни. А.В. Снежневский выделил два критерия типов течения: критерий непрерывности - прерывистости и критерий злокачественности - доброкачественности. Существует предположение, что эти свойства контролируются разными генами. Дифференциация шизофрении по типам течения позволяет представить закономерности развития патологического процесса и прогнозировать его. Она также не лишена недостатков, заключающихся прежде всего в том, что не учитывается влияние на природные свойства патологического процесса и его течение внешних факторов, таких как социально-психологические условия жизни, соматическое состояние больного и, особенно, активная терапия психического заболевания.

Так, лечение больного с непрерывно текущей шизофренией может повести к заметному улучшению его психического состояния, что допустимо рассматривать как возникновение несвойственной данному типу течения ремиссии. Кроме того, между отдельными типами течения, как правило, существует множество переходных вариантов, что делает их разграничение на практике сложным и не всегда достоверным.

Были выделены и описаны следующие основные типы течения шизофрении.

Малопрогреднентная шизофрения

Начало болезни очень медленное, малозаметное. В течение нескольких лет она проявляется лишь усилением шизоид-ных свойств личности, беспричинными колебаниями настроения, тревогой, чувством собственной неполноценности и неуверенности в себе. Много времени и внутренней энергии больные уделяют самокопанию (рефлексии), бесплодным попыткам усовершенствовать свой характер, закалить волю. Эти попытки не идут дальше одиноких занятий бегом, физкультурой, каким-либо психологическим тренингом. Несмотря на замкнутость и снижение энергии, больные могут продолжать работу или занятия в учебном заведении, хотя эффективность этой деятельности заметно снижается. Как сами больные, так и окружающие почти никогда не оценивают такое состояние как проявление начинающегося психоза. Установление диагноза шизофрении на этой стадии практически невозможно.

На более позднем этапе заболевания все отчетливее выступают явления субдепрессии, отсутствие жизнерадостности с тягостным чувством своей измененности: Стал не тот, не чувствую себя... Все воспринимается тускло, нереально...Резко снижается продуктивность в учебных занятиях и в работе. Субдепрессия часто сочетается с ипохондрическими расстройствами и сенестопатиями. Больные начинают ощущать <нагревание головы>, <переворачивание мозгов>, жжение в области половых органов, постоянно измеряют частоту пульса, боятся умереть, заразиться венерической болезнью. Отношение к этим мыслям и ощущениям бывает двойственным: обычно на вопрос, болен ли он, больной только пожимает плечами, намерения лечиться у него не возникает или он <лечит> себя сам, прибегая к причудливым способам закаливания организма, экстравагантным диетам. Внешне больные остаются вялыми, замкнутыми, угрюмыми, разговаривают неохотно, отвернувшись от собеседника и чему-то неопределенно улыбаясь.

Галлюцинаторные и бредовые переживания занимают небольшое место в картине заболевания и обычно выявляются только путем направленного опроса. Чаще всего встречаются идеи отношения, при которых больной высказывает убеждение, будто бы окружающие обращают на него особое внимание, что-то замечают в выражении его глаз, со значением переглядываются между собой. Иногда эти идеи сочетаются с дисморфофобией: больной убежден, что глаза у него стали <какие-то дикие>, переносица мешает смотреть; разубеждать в этом больных бесполезно.

В период расцвета заболевания на первый план часто выступают стойкие навязчивые расстройства с нелепыми ритуальными действиями. Возникает страх перед возможным загрязнением рук каловыми массами в туалете, перед заражением каким-либо заболеванием при дотрагивании до окружающих предметов. Больные в течение всего дня моют руки, стирают белье и верхнюю одежду и, слегка отжав, надевают ее на тело, по сотне раз повторяют бессмысленную фразу - <чтобы не заболеть>. В этом периоде заболевания они редко сохраняют работоспособность или сохраняют ее лишь частично, если на работе относятся снисходительно и опекают их. Дома больные ведут крайне однообразный образ жизни, стараясь ни на шаг не отступить от раз и навсегда заведенного порядка, донимают родственников причудливыми прихотями: перед сном ложиться к ним в постель, делать инъекции всегда одного и того же лекарства в определенное время, не включать телевизор.

Приступ болезни длится годами. Создается впечатление, что развившиеся психические нарушения стали хроническими и необратимыми. Но спустя долгое время нередко оказывается, что прежние болезненные изменения психики потускнели и отошли на задний план. Остается необратимый легкий психический дефект в виде замкнутости, чудаковатости, пристрастия к монотонному образу жизни. Но все же больные бывают способны в той или иной степени приспособиться к житейской ситуации, выполняют посильную работу, обслуживают себя в быту и даже, подчиняясь инициативе со стороны, создают свои семьи. Внутренний их духовный мир остается достаточно богатым. В одной трети случаев болезнь медленно прогрессирует и спустя много лет постепенно приобретает сходство с параноидной шизофренией.

Прогредиентная параноидная шизофрения

Этот тип шизофрении характеризуется непрерывным течением с постепенным нарастанием продуктивных и негативных симптомов, преобладанием в картине заболевания гал-люцинаторно-параноидных расстройств. Степень злокачественности бывает различной, в связи с чем неодинаков и исход заболевания.

В типичных случаях болезнь начинается исподволь. Больные становятся замкнутыми, угрюмыми, ограничивается круг их интересов и знакомств, на смену которым приходят ипохондрия, подозрительное отношение к людям. Характерными бывают сверхценные и бредовые идеи отношения, ревности, реже - систематизированные идеи изобретательства, реформаторства, сочетающиеся с бредом преследования. Часто возникает вербальный галлюциноз с неприятным, угрожающим содержанием <голосов>. С появлением галлюцинаций поведение больных еще более нарушается, они становятся напряженными, озлобленными, а иногда и агрессивными, принимают меры <самообороны>, носят с собой нож, ночью кладут рядом с собой топор. Такое состояние может продолжаться долго - от нескольких месяцев до нескольких лет. Постепенно развертывается синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

Параллельно с углублением расстройств психической деятельности и усложнением психопатологического синдрома при прогредиентной параноидной шизофрении происходит постепенное нарастание симптомов необратимого психического дефекта.

Больные становятся все более холодными, равнодушными к близким. В случаях с относительно доброкачественным течением часть из них сохраняет трудоспособность, но выполняют они работу формально, без прежней продуктивности, обращают внимание сотрудников своей от-гороженностью, подозрительностью, неряшливостью, странными, непонятными поступками и высказываниями.

При более злокачественном течении социальные связи утрачиваются больными полностью, происходит распад семьи, больные прекращают работу, ведут одинокий образ жизни, нередко злоупотребляют алкоголем. Меняется и содержание бредовых идей, они приобретают нелепый, фантастический характер. Больные стереотипно, с одними и теми же интонациями рассказывают о необыкновенных событиях, о преследовании их шпионами, инопланетянами, в речи их появляются неологизмы, которыми они обозначают участников этих фантастических событий. Поведение больных также становится однообразным, мимика и жесты манерными. В тяжелых случаях происходит распад мышления, речь становится разорванной, приобретает характер бессвязного монолога, обращенного куда-то в пространство.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения

Этот тип шизофрении в зрелом возрасте является наиболее распространенным и, по данным разных авторов, наблюдается в 54-72 % больных. Он представляет собой сочетание непрерывного прогредиентного развития болезни с постепенным нарастанием негативных симптомов и периодических ее обострений в форме приступов. Характер приступов по их остроте, клиническим проявлениям и продолжительности бывает различным. Начало болезни сходно с ранними проявлениями прогредиентной параноидной шизофрении.

Аффективные колебания находят отражение в содержании галлюцинаций и бреда. При наличии депрессивного или смешанного аффекта <голоса> обвиняют больного в якобы совершенных им преступлениях, угрожают ему, приказывают покончить жизнь самоубийством. Эти же мотивы преобладают и в содержании бреда. Больные бывают тревожны, угрюмы, испытывают страх, им кажется, что все окружающие смотрят на них с ненавистью, <словно хотят сожрать>. Нередки также и ипохондрические бредовые переживания: больные убеждены в том, что они страдают неизлечимой болезнью, их тело разлагается, на коже появляются <трупные пятна>, такой же болезнью страдают их близкие, всем им суждено погибнуть в страшных мучениях. Напротив, при наличии маниакального аффекта <голоса> называют больного <Богом>, предсказывают, что ему суждено великое будущее, в своем присутствии больной замечает, что люди становятся счастливыми, у них улучшается здоровье. Бредовые идеи величия и могущества странным образом сочетаются при этом с замкнутостью, и больные искренне уверяют, что не считают себя великими людьми, что они такие же, как все. При дальнейшем развитии приступа на смену вербальным галлюцинациям и бреду приходят явления психического автоматизма, реже - кататонические расстройства.

Приступ длится от 2-3 мес. до года и более. Наступающая после него ремиссия тем лучше, чем менее злокачественным является процесс. Положительными прогностическими признаками в отношении исхода приступа являются относительно острое его начало, большая выраженность аффективных расстройств, полностью развернутый, завершенный психопатологический синдром со всеми присущими ему особенностями (параноидный, психического автоматизма, ка-татонический). Напротив, при относительно мало выраженных аффективных нарушениях, при медленном и постепенном начале приступа, начало которого трудно датировать, при атипичной и незавершенной картине психопатологического синдрома приступ обычно оказывается более продолжительным, а наступающая ремиссия менее полноценной, не дающей больному возможность успешно адаптироваться в семье и на работе, что обычно влечет за собой назначение инвалидности.

Стойкость межприступных ремиссий также бывает неодинакова. По данным А. С. Киселева и 3. Г. Сочневой, при приступообразно протекающей шизофрении в среднем она составляет более трех лет, причем от 62 до 80% больных имеют ремиссии до пяти лет. Обострения наступают спонтанно или под влиянием дополнительных внешних вреднос-тей - соматических заболеваний, психических травм.

Картина психических нарушений от приступа к приступу может меняться. Но с каждым последующим приступом межприступные промежутки становятся короче и нарастают изменения личности. В периоде неполной ремиссии у больных сохраняются тревожность, подозрительность, склонность по бредовому истолковывать любые поступки окружающих, эпизодически возникают галлюцинации. Особенно характерны стойкие субдепрессивные состояния с пониженной активностью, ипохондрической направленностью переживаний. При неблагоприятном развитии болезни после 3-4 приступов течение ее может стать непрерывным и нарастают явления дефекта в форме апатии, эмоциональной холодности, аутизма с манерностью поведения и обеднением мышления, приобретающего характер резонерства. В более благоприятных случаях шизофрении после нескольких приступов наступает относительная стабилизация процесса, эмоционально-волевой дефект оказывается умеренно выраженным, больные адаптируются при благоприятных условиях в семье, сохраняется в той или иной степени их трудоспособность.

Рекуррентная шизофрения

Рекуррентный тип течения является наиболее доброкачественным в том смысле, что несмотря на склонность к возврату заболевания, многократному повторению приступов психоза, у больных не возникает типичных для шизофрении негативных симптомов. Отсутствие явной прогредиен-тности процесса делает понятие рекуррентной шизофрении дискуссионным и заставляет вновь и вновь обращаться к обсуждению вопроса о возможности выделения этой формы в виде самостоятельного заболевания. Так, в МКБ-10 относимые обычно к рекуррентной шизофрении формы психоза включаются в картину тяжелого депрессивного или маниакального эпизода с психотическими расстройствами, не коррелирующими с настроением, ив шизоаффективное расстройство.

Приступы рекуррентной шизофрении характеризуются острым началом, которому предшествует короткий продромаль-ный период с колебаниями настроения, ощущением общего дискомфорта и тяжелой бессонницей. Внезапно развиваются выраженные аффективные нарушения, чаще всего в форме депрессии. Спустя несколько дней возникает страх, обстановка в семье и на работе начинает восприниматься как полная скрытой опасности. Больные становятся замкнутыми, настороженными, подозрительными, каждое слово и каждый жест окружающих воспринимают как тайную угрозу. С большим постоянством обнаруживаются бредовые идеи отношения и особого значения: на работе и на улице люди переглядываются, усмехаются, обмениваются подозрительными замечаниями. Затем быстро развертывается аффектив-но-параноидный синдром с бредом инсценировки, фантастическим ипохондрическим бредом Котара, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. На высоте приступа может возникнуть кататонический синдром с оней-роидом. В относительно редких случаях, когда психотичес-кие расстройства возникают в связи с маниакальным аффектом, больные бывают оживлены, многоречивы, высказывают фантастические бредовые идеи величия, необыкновенного могущества.

Приступ длится от нескольких недель до нескольких месяцев и заканчивается практически полным восстановлением нормальной психической деятельности. Повторные приступы психоза возникают с разной частотой и обычно бывают сходны по клиническим проявлениям с предыдущими (приступы по типу <клише>). Несмотря на отсутствие нарастающего психического дефекта, в случае частых приступов - до 1-2 раз в год - болезнь нарушает социальные отношения субъекта, требует частых повторных госпитализаций в психиатрический стационар и приводит к инвалидизации больного. Все же на каком-то этапе приступы психоза могут стать более редкими или полностью прекращаются.

Приведенные описания подтверждают большое разнообразие форм и типов течения шизофрении. Но можно отметить некоторые общие их особенности, отражающие свойства патогенеза данного заболевания.

При психозах, отвечающих основным и общепринятым критериям шизофрении, характерен преморбидный тип личности, включающий в себя черты шизоидии в сочетании с неустойчивостью настроения, которая в выраженных случаях проявляется циклотимическими колебаниями аффекта. Эти свойства личности могут быть очень отчетливыми, но в ряде случаев они бывают затушеваны влиянием воспитания в процессе социализации индивида. Трудности адаптации, социальные стрессы и фрустрации ведут к их усилению, появлению астенических, астено-депрессивных и невротических симптомов, предшествующих манифестации психоза. Поведение больных на этом этапе может быть в социальном отношении достаточно адаптированным, и оснований для диагноза шизофрении не возникает.

Манифестация шизофрении, как правило, бывает связана с возникновением эндогенно обусловленных аффективных расстройств - от гипоманиакальных и субдепрессивных до тяжелой депрессии или мании. Аффективные расстройства служат основным фактором, <локомотивом> для дальнейшего развертывания болезни, а поскольку эндогенным аффективным нарушениям бывает свойственно приступообраз-ное течение, то и для большинства форм шизофрении наиболее характерно течение в виде повторяющихся приступов. Чем более выражены депрессивные и маниакальные расстройства, тем острее протекают приступы, тем более типичным и завершенным оказывается психопатологический синдром на высоте развития болезни. Остро протекающие аффективно-бредовые, кататоно-онейроидные приступы имеют четкие границы и в большинстве случаев завершаются хорошей ремиссией, которую иногда можно приравнять к восстановлению нормальной психической деятельности. Напротив, чем менее выражены аффективные расстройства, тем длительнее протекают приступы шизофрении и тем менее четкими оказываются их границы. Развернутый и завершенный психопатологический синдром на высоте приступа при этом не формируется, и разнообразные неврозоподобные, галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие симптомы не складываются в целостную картину психических нарушений (синдром), которая может быть отчетливо различима на фоне нарастающих негативных расстройств. В крайнем варианте болезнь принимает длительное, хроническое течение без четких ремиссий.

Аффективные и сопутствующие им продуктивные симптомы шизофрении характеризуются не только степенью выраженности, но и свойством лабильности и инертности. Лабильность проявляется заметными колебаниями интенсивности маниакального или депрессивного аффекта в течение дня, а также на протяжении недель и месяцев их существования. В них находят отражение свойственные витальным нервно-психическим функциям биологические ритмы (суточные, месячные, сезонные). Чем инертнее аффективные расстройства, тем более вероятно непрерывное, безремиссион-ное течение шизофрении.

Инертность психических расстройств нарастает по мере увеличения длительности заболевания. При хроническом, многолетнем течении шизофрении формируется стойкое конечное состояние, представляющее собой исход данного заболевания. В случае неблагоприятного исхода картина конечного состояния бывает представлена крайне инертными и практически неколеблющимися симптомами хронической депрессии или мании в сочетании с такими же стойкими и практически необратимыми фрагментами навязчивых, компульсивных, бредовых, кататонических и гебефренических состояний. Такую картину заболевания обозначают как полиморфную. При депрессивном ее варианте больные выглядят апатичными, бездеятельными, контакты их с окружающими сведены до минимума. Длительное, многолетнее пребывание в психиатрической больнице или в домах инвалидов не вызывает с их стороны неудовольствия или протеста, а на вопрос о желании выписаться обычно следует стереотипный ответ: <Не хочу... Я здесь останусь...>. У наблюдателя складывается впечатление о полном угасании эмоциональной сферы, об эмоциональной тупости. Однако за фасадом бездеятельности и апатии кроется стертый и крайне инертный депрессивный аффект, проявляющийся выражением недовольства и угрюмости. Вид больного, его мимика и поведение свидетельствуют о переживании общего дискомфорта. В пользу этого свидетельствует и неприятный, тягостный характер сохранившихся галлюцинаций и бредовых идей.

При маниакальном варианте конечного состояния наблюдается стереотипное и непродуктивное возбуждение в виде суетливого беспокойства, ходьбы взад и вперед, со стереотипными кататоническими и гебефреническими симптомами. Часто наблюдается изолированное речевое возбуждение, когда при отсутствии явно повышенного настроения больные непрерывно говорят, не заботясь о том, слушает ли их кто-нибудь; речь принимает форму монолога, обращенного в пространство. В ней находят отражение обрывки ранее систематизированных бредовых идей величия, могущества, преследования, странные речевые обороты и неологизмы, но общий смысл речи остается непонятным. Нетрудно при этом заметить, что непонятность и разорванность речи непосредственно связаны с ускорением темпа мышления, с непрерывными перескоками с одной темы на другую, приводящими к <словесной окрошке>, не несущей в себе информации, необходимой для установления продуктивных контактов с другими людьми. Соотношение факторов повышенной отвлекаемости внимания и глубокого аутизма определяет в каждом отдельном случае клинические варианты этого состояния. Некоторые больные проявляют при этом также и двигательное возбуждение стереотипного характера: вскакивают с постели и стремятся куда-то идти без определенных целей или многократно заходят в кабинет врача, обращаясь к присутствующим со странными и непонятными просьбами и предложениями. В наиболее тяжелых случаях хроническое возбуждение сводится к бессмысленному гримасни-чанию и дурашливым жестам, поступки больных достигают крайней степени нелепости. Во всех случаях бывает выражена аутистическая отрешенность от окружающего мира и реальных человеческих отношений. Возбуждение длится годами и свидетельствует о большой инертности психических процессов.

Инертность депрессивного и маниакального аффекта прослеживается и при легких состояниях психического дефекта, образующегося в случае длительного течения шизофрении с меньшей злокачественностью патологического процесса. Стойкое состояние субдепрессии проявляется постоянным недовольством собой и своими отношениями с окружающими, чувством неловкости при общении с ними, стремлением к одиночеству, снижением энергии поведения, молчаливостью и замкнутостью. Оставаясь в кругу своих аутисти-ческих интересов, больные ведут однообразную жизнь, подчиняя порядок дня раз и навсегда сложившимся стереотипам. Их пристрастие к однообразному образу жизни воспринимается окружающими как странности и чудачества. Иногда такие больные способны удерживаться на работе, если к ним предъявляются стандартные требования, но не могут обычно совершенствоваться в своих знаниях и профессиональных навыках, плохо приспосабливаются к меняющимся условиям работы. Жизнь в семье также протекает в условиях монотонного, стереотипного поведения больных и складывается в систему жизненных ритуалов. Настроение у них монотонно пониженное.

При маниакальном варианте легкий психический дефект проявляется однообразной гиперстеничностью. Для больных характерна односторонняя активность при чрезмерном педантизме и аккуратности, стереотипности привычек. Они могут много работать, не жалуясь на усталость, бывают чрезвычайно исполнительны, чем нередко пользуются сотрудники, перекладывающие на них самую утомительную и непрестижную работу. Вместе о тем, недостаток собственной инициативы, изобретательности, умения следовать заменяющейся ситуацией часто делает их труд малопродуктивным, машинообразным. Утрированный инфантилизм, романтические чудачества, полное неумение постоять за себя и отстаивать свои интересы воспринимаются окружающими как повод для насмешек, смысл которых часто не доходит до больного. Такие больные обычно много говорят и бывают навязчивы в своих контактах, не замечая того, что их разговоры утомительны и чужды живым эмоциональным интересам собеседника. Гиперстеничность при низком уровне самосознания и искажении естественных инстинктивных побуждений часто приводит к сексуальным извращениям.

При всем разнообразии клинических проявлений и типов течения шизофрении длительные катамнестические наблюдения на протяжении нескольких десятков лет от начала заболевания свидетельствуют о том, что прогноз его не всегда должен быть пессимистичен. Большая часть больных так или иначе адаптируются в домашних условиях; 17 % из них за весь период болезни госпитализируются не более одного раза. 50 % больных после 2-3 госпитализаций более не поступают на стационарное лечение, около 10 % практически могут считаться выздоровевшими. Около 35 % всех больных сохраняют трудоспособность и достигают пенсионного возраста, не пользуясь инвалидностью. Адаптация больных в обществе тем лучше, чем позднее начинается заболевание. Женщины, больные шизофренией, адаптируются лучше, чем мужчины.

4. Лечение шизофрении

Лечение шизофрении за короткий период времени проделало большую эволюцию. В 30-40-х годах нашего столетия стали широко применяться методы активной терапии шизофрении, особенно инсулинотерапия и электросудорожная терапия (ЭСТ). В основе их лежали эмпирические наблюдения, показывающие, что если у больного шизофренией возникает тяжелое соматическое состояние, кома, то это может благотворно отразиться на его психике. Изучение терапевтических механизмов коматозных методов лечения не вышло за пределы построения ряда гипотез, но практическая полезность была подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями. Применение этих методов впервые позволило создать в психиатрии вселяющую оптимизм терапевтическую атмосферу.