Эндогенные психические заболевания

С начала 50-х годов с введением в клиническую практику психофармакотерапии психиатрия стала в один ряд с активными в терапевтическом отношении медицинскими специальностями, и эффективность лечения психозов стала сравниваться о эффективностью консервативного лечения внутренних болезней. Психотропные препараты коренным образом изменили облик психиатрических больниц, так как с их помощью стало возможным устранять психомоторное возбуждение и корригировать нарушенное поведение больных. Психофармакотерапия вышла за стены психиатрических стационаров и широко применяется в практике амбулаторного лечения.

Сказанное не означает, что с появлением психофармакотерапии проблема шизофрении как наиболее частого хронического психического заболевания решена. Отсутствие достаточных сведений об этиопатогенезе этого заболевания не позволяет найти способы радикального его лечения и профилактики. С помощью психотропных препаратов оказалось возможным воздействовать лишь на отдельные звенья па-тогенеза. Тенденция к затяжному течению шизофрении и к повторяемости приступов при этом сохраняется. Но в результате массового лечения больных шизофренией произошел заболевания ее терапевтический патоморфоз - сдвиг в сторону преобладания смягченных ее форм. Реже стали встречаться тяжелые конечные состояния, приводящие к полной инвалидизации больных. Чаще стали наблюдаться неврозоподобные, психопатоподобные картины болезни с рудиментарными галлюцинаторно-бредовыми проявлениями и без грубых нарушений поведения. Все это позволяет шире использовать методы восстановительной терапии, направленные на сохранение больными социальной активности и предотвращение инвалидности.

Среди психотропных средств, используемых при лечении шизофрении, наиболее широко применяются препараты из группы нейролептиков. Выбор нужного медикамента зависит от особенностей психопатологического синдрома. Так, при острых психотических состояниях с выраженным психомоторным возбуждением, тревогой и страхом назначаются нейролептики широкого спектра действия, обладающие сильным седативным эффектом. К ним относятся такие препараты, как аминазин, тизерцин, лепонекс (азалептин). При хронических формах шизофрении с преобладанием умеренно выраженной тревоги, подозрительности и без психомоторного возбуждения предпочтительным является длительное применение малых нейролептиков>, таких как меллерил (сона-пакс), френолон, хлорпротиксен, которые не оказывают столь выраженного угнетающего действия на психику больных.

При преобладании в картине психоза продуктивных расстройств применяются нейролептики с избирательным ан-типсихотическим действием. Наиболее выраженным анти-психотическим эффектом обладает мажептил; далее в порядке его убывания следуют триседил, галоперидол, пипартил, стелазин (трифтазин), этаперазин. Чем более выражен антипсихотический эффект, тем более представлены побочные действия препарата и его осложнения. Поэтому выбор нейролептика должен учитывать особенности синдрома: при наибольшей глубине нарушений психической деятельности (кататонический синдром) назначается мажептил, при стойком параноидном синдроме или синдроме психического автоматизма - триседил, галоперидол; при умеренно выраженной тревоге и подозрительности, бредовой настроенности, нестойких галлюцинациях достаточно назначения этаперазина, не вызывающего значительных побочных действий и осложнений.

При курсовом лечении шизофрении обычно начинают с назначения малых доз нейролептика, постепенно увеличивая ее до получения оптимального эффекта. При остром развитии приступа с выраженным психомоторным возбуждением вводятся сразу большие дозы препарата парэнтерально; в случае необходимости инъекции повторяются до полного купирования возбуждения, а в дальнейшем методика лечения определяется динамикой психопатологического синдрома.

При наступлении неполной и неустойчивой ремиссии доза препарата снижается до уровня, обеспечивающего поддержание ремиссии, но не вызывающего угнетения психической деятельности и значительных побочных эффектов. Такая поддерживающая терапия назначается длительное время в амбулаторных условиях.

В связи с тем, что многие больные шизофренией, нуждающиеся в длительном амбулаторном лечении нейролептика-ми, избегают посещения врача и отказываются от приема медикаментов, рекомендуется в подобных случаях назначение нейролептиков пролонгированного действия, таких как модитен-депо, ИМАП (флушпирилен), галоперидол-декано-ат; одной инъекции препарата бывает достаточно, чтобы обеспечить нейролептический эффект на протяжении 5-10 и более дней.

Поскольку в структуре приступов шизофрении большое место занимает депрессия, нейролептическая терапия при ней сочетается с применением антидепрессантов. Сильным антидепрессивным эффектом обладают такие препараты, как амитриптилин, мелипрамин. Лечение амитриптилином проводится при сочетании депрессивного эффекта с тревогой и двигательным беспокойством, поскольку этот препарат обладает, наряду с антидепрессивным, также седативным эффектом. При депрессиях с заторможенностью и снижением энергии поведения применяется мелипрамин, действие которого является возбуждающим.

Выбор тактики лечения и доз психотропных препаратов определяется индивидуальными особенностями заболевания. Но существует общее правило: чем хроничнее и неблагоприятнее процесс, тем выше должны быть дозы медикаментов> больше продолжительность лечения. При затяжных приступах шизофрении, резистентных к психотропным препаратам, применяются методы интенсивной терапии, заключающейся в быстром наращивании (в течение 3-4 дней) доз до высокого уровня. Эффективным является также парентеральное, особенно капельное внутривенное введение лекарственных средств. Применяются и другие методы преодоления терапевтической резистентности, например метод повторной внезапной отмены всех медикаментозных препаратов на 2-3 нед., с последующим возобновлением лечения высокими их дозами, метод экстренного изменения времени назначения антидепрессантов (ЭИВНА), при котором в случае отсутствия терапевтического эффекта при назначении препарата 3 раза в сутки вся суточная доза начинает вводиться однократно в утренние или вечерние часы.

5. Реабилитация больных

Неблагоприятное развитие шизофрении не всегда является следствием только лишь злокачественности патологического процесса, но определяется также реакцией личности больного на болезнь и складывающимися в связи с болезнью условиями жизни. К отрицательным влияниям окружающей среды относится, в частности, вынужденное пребывание в психиатрической больнице на протяжении длительного времени (иногда нескольких лет), что приводит к так называемому госпитализму с присущим ему усилением социальной изоляции и пассивности больных. Неблагоприятные условия жизни и быта иногда создаются и после выписки больного из стационара. Больные шизофренией часто сталкиваются с предубежденным отношением со стороны родственников, соседей, сотрудников. Такое предубеждение имеет свои корни в далеком прошлом, когда психически больных считали людьми, подверженными моральным порокам, и они занимали обособленное положение в обществе. Несмотря на то, что эти предрассудки ушли в прошлое, продолжают сохраняться ложные представления о допустимости <особого> отношения к психически больному, как к человеку, лишенному способности разумно мыслить, самостоятельно решать свои проблемы, добиваться понимания и уважения в обществе. Законы государства охраняют личные и имущественные интересы психически больных, в частности обеспечивают сохранение врачебной тайны. Но закон не может оградить больного от имеющихся в обществе мнений и предрассудков. Социальные связи больного шизофренией страдают с самого начала психического заболевания.

Успехи терапии психических заболеваний, выход психиатрии за пределы психиатрических больниц постепенно меняют отношение общества к больным и привлекают все большее внимание к их реабилитации. Под последней понимается система лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на максимальное приспособление больных к условиям жизни в обществе, их ресоциализацию. Эти психосо-циальные воздействия направлены как на самого больного, так и на окружающих его лиц. Директором Санкт-Петербургского психоневрологического института имени В. М. Бехте-рева Модестом Михайловичем Кабановым разработаны последовательные этапы реабилитации: восстановительная терапия, реадаптация и реабилитация в собственном смысле этого слова.

Первый этап реабилитации направлен на предотвращение формирования психического дефекта, явлений госпитализма. Он характеризуется сочетанием биологических методов лечения (включая медикаментозные) с лечением средой, занятостью, с психотерапией, лечебной физкультурой. Большое значение имеет <терапевтическая среда в психиатрической больнице, добровольное поступление больных в стационар и согласие на лечение во всех случаях, кроме специально оговоренных законом, устранение всех необязательных ограничений режима в отделении больницы, создание оптимальных отношений больных с врачами, средним и младшим медицинским персоналом, с другими пациентами, с семьей.

Задачей второго этапа является стимуляция социальной активности больных. Особенно большое значение приобретает здесь трудовая терапия с обучением (или переобучением) больных новой профессии, педагогическая работа, проводимая с больным и его родственниками, обучение <умению жить>, <умению общаться с людьми>. Эта работа включает групповую, семейную психотерапию. Биологическая терапия на этом этапе обычно ограничивается <поддерживающими> дозами психотропных средств.

Третий этап предусматривает более полное восстановление социальной ценности больных, их доболезненных отношений с окружающими людьми. Важна помощь в трудовом и бытовом устройстве, организация правильного отношения к больным в семье и на работе. Эти мероприятия осуществляются во внебольничных условиях, после выписки больного из стационара. Часть пациентов в целях восстановления их социальной активности направляется для работы в лечебно-трудовые мастерские, организуемые при психоневрологическом диспансере или в специальных цехах при промышленных предприятиях. На всех этапах реабилитации больных шизофренией важна психотерапия в форме индивидуальных и групповых бесед, направленных на стимуляцию больных, преодоление свойственного этому заболеванию снижения энергии и замкнутости. Применяются и другие методы психотерапии, требующие от психиатра или медицинского психолога специальной подготовки.

6. Аффективные психозы

К аффективным психозам относятся заболевания, протекающие в виде депрессивных и маниакальных приступов, имеющих тенденцию к повторным возникновениям, но не приводящих к развитию стойкого психического дефекта. По своей природе, течению и клиническим особенностям аффективные психозы примыкают к доброкачественным вариантам шизофрении с рекуррентным течением, но отличаются от нее тем, что для них не характерны психотические симптомы, не коррелирующие с настроением (неконгруентные). Создатель нозологической классификации болезней в психиатрии Э. Крепелин, основываясь на сочетании в картине заболевания маниакальных и депрессивных приступов и доброкачественности течения, выделил его в виде самостоятельной нозологической формы под названием маниакально-депрессивный психоз. Начало его чаще всего относится к зрелому возрасту - к 35- 40 годам. У женщин оно встречается в два раза чаще, чем у мужчин, и начало его нередко бывает приурочено к периоду перед родами или непосредственно после них. Аффективные приступы длятся в среднем от 2 до б мес., но могут продолжаться до года и более. В периоды между приступами психические расстройства практически отсутствуют. Более половины больных переносят в течение жизни в среднем? приступов.

Эндогенный, наследственный характер аффективных психозов подтверждается большим количеством наблюдений. Нередко наблюдаются семейные случаи заболевания. Установлено, что среди сибсов больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, риск заболеть им в 25 раз выше, чем в среднем в популяции. Конкордантность у однояйце-вых близнецов превышает 50 %.

Остается дискуссионным вопрос, следует ли психические расстройства, относимые к маниакально-депрессивному психозу, считать единым заболеванием или они представляют группу болезней, имеющих неодинаковую генетическую природу. Клиническим основанием в пользу такого разделения могут служить разные типы течения аффективных психозов. В 70 % случаев наблюдается монополярный вариант, при котором за время жизни возникают только депрессивные приступы. У таких больных реже встречается наследственная отягощенность психическими заболеваниями, отмечается более позднее начало психоза, меньшую роль в возникновении болезни играют экзогенные факторы. Биполярное течение с чередованием депрессивных и маниакальных приступов наблюдается в 19 % случаев; в остальных случаях преобладают маниакальные приступы.

Нерешенным остается вопрос об отнесении к маниакально-депрессивному психозу затяжных депрессивных приступов, возникающих в возрасте после 50 лет, преимущественно у женщин. По мнению Э. Я. Штернберга и М. Л. Рохлиной, в этой группе явно преобладают больные с эндогенной депрессией, манифестировавшей впервые в возрасте инволюции. При этом чем позднее возраст начала заболевания, тем все чаще встречаются случаи с однократным приступом депрессии, продолжающимся до года и более. Возраст накладывает отпечаток на клинические проявления депрессии. Последняя в возрасте инволюции отличается отсутствием выраженной заторможенности, тревожной окраской сниженного настроения, наличием страхов, суетливого возбуждения, ипохондрических переживаний. В старческом возрасте преобладают вялость, недовольство, раздражительность, ворчливость, чувство незаслуженной обиды. Прогноз поздних депрессий менее благоприятен, и полное восстановление психического здоровья наблюдается реже, чем при начале заболевания в возрасте до 50 лет. После выхода из депрессивного состояния характерным бывает появление или усиление психических расстройств, связанных с органическим поражением головного мозга, чаще всего сосудистого происхождения. Тем не менее обоснованность выделения подобных форм в самостоятельное заболевание, обозначаемое как инволюционная депрессия, неполучила убедительного подтверждения.

Не менее 70 % больных с аффективными психозами страдают заболеванием в легкой, амбулаторной форме, получившей название циклотимия. Приступы при ней проявляются клинически нерезко выраженными гипоманиакальны-ми или субдепрессивными состояниями без грубых нарушений поведения. Они бывают трудны для диагностики и потому учитываются в медицинских учреждениях не полностью. При субдепрессивных состояниях в некоторых случаях на первый план выступают функциональные сомато-вегетативные нарушения, оттесняющие на второй план основные, аффективные расстройства. Благодаря этому данный тип субдепрессии получил название соматизированной или маскированной депрессии. Частыми жалобами при ней являются жалобы на усталость, бессонницу, отсутствие аппетита, головную боль, желудочно кишечные расстройства. Встречаются также сенестопатические, алгические расстройства в виде жгучих, давящих болей в животе, в ротовой полости (что имитирует зубную боль), в области позвоночника, парестезии в конечностях. Отмечаются разнообразные патологические ощущения типа сжатия груди, <свинцовой тяжести> в теле, сухости слизистых оболочек, тахикардии; наблюдаются запоры и поносы, дискинезия желчных путей, тошнота и рвота, уменьшение массы тела, гипергидроз, выпадение волос и многие другие телесные нарушения. Характерной особенностью болевого синдрома при маскированной депрессии является ломящий, ноющий, давящий оттенки болевых ощущений.

Критериями распознавания маскированной депрессии являются выявление самого депрессивного аффекта, скрытого за фасадом разнообразных телесных ощущений, чрезвычайное разнообразие соматических жалоб, не укладывающихся в рамки какого-то определенного соматического заболевания, несоответствие тяжести этих жалоб данным объективного исследования, отсутствие положительных результатов соматической терапии, приема аналгетиков и, напротив, положительные результаты лечения антидепрессантами. Диаг-ностически важным является установление периодического, приступообразного течения болезни с периодами обострения в одно и то же время года (весной, осенью). Но даже с учетом указанных симптомов и особенностей проявления заболевания диагностика маскированной депрессии является трудным делом. Такие больные обычно поздно направляются на консультацию к психиатру, причиной чего является не только скрытый характер аффективных расстройств, лежащих в основе болезни, но также и негативное отношение многих больных к психиатрическому обследованию. Существует опасность и гипердиагностики маскированной депрессии вследствие того, что этот диагноз стал считаться <модным> в кругах медицинских работников. Это ведет к тому, что действительные, но трудно распознаваемые соматические заболевания не диагностируются врачом, должное их лечение не проводится.

Лечение

При депрессивных приступах применяется лечение антидепрессантами, а при отсутствии достаточного терапевтического эффекта также и электросудорожная терапия. Последняя заключается в вызывании у больных эпилептического припадка путем раздражения электрическим током головного мозга, особенно височных долей одного или обоих полушарий. Судороги смягчаются одновременным введением наркотических препаратов и миорексантов (в условиях управляемого дыхания). Всего проводится 5-10 сеансов с частотой 2-3 раза в нед. В случаях депрессии, резистентной к антидепрессантам и ЭСТ, применяется также депривация сна, при которой больной по добровольному согласованию с ним повторно 1-2 раза в нед. лишается сна на протяжении 36-40 час.

При маниакальных состояниях используются нейролептики с выраженным седативным действием, такие как аминазин, тизерцин, лепонекс (азалептин) и др. Успешно применяется лечение препаратами лития, который оказывает прямое влияние на обмен катехоламинов в головном мозге. Препараты лития применяют также в целях профилактики повторных аффективных приступов. В этих случаях они назначаются в умеренных дозах на протяжении нескольких лет под контролем содержания лития в сыворотке крови.

Размещено на Allbest.ru