Лабораторная диагностика хронического панкреатита

Второй диагностической особенностью является срок нормализации гликемии, составляющий в норме менее 3 ч, а при ХП с инкреторной недостаточностью, отмечающейся значительно дольше.

В целом при проведении пробы Штауба--Трауготта возможны еще два вида гликемических кривых. Ирритативная кривая характеризуется нормальной исходной концентрацией глюкозы крови и повышением ее после нагрузки глюкозой более чем в 2,5 раза с быстрым падением до субнормального уровня. После второй нагрузки показатель глюкозы крови не возрастает, что более характерно для патологии гипоталамической области. Диабетическая кривая характеризуется умеренной гипергликемией натощак и увеличением ее после первой нагрузки в 2 раза и более. После второй нагрузки уровень гликемии остается высоким до конца исследования. Такой тип сахарной кривой более характерен для сахарного диабета, в том числе и панкреатогенного.

5.3.4 Лабораторная оценка трофологической недостаточности

Висцеральный пул белков (белков внутренних органов и крови) оценивается путем определения сывороточного уровня альбумина и трансферрина, кроме того, простым и информативным способом оценки висцерального белкового статуса служит абсолютное число лимфоцитов, характеризующее состояние иммунной системы. При белковой недостаточности наблюдается иммуносупрессия, которую можно подтвердить проведением кожной пробы с любым микробным антигеном. Размеры папулы менее 5 мм через 48 ч указывают на иммунологическую анергию. Нами предложены комплексы исследований при трофологической недостаточности (табл. 5.14, 5.15) [48].

Дефицит витаминов и микроэлементов у больных ХП может приводить к нарушению в системе антиоксидантной защиты. Как отмечалось ранее, снижение сывороточного уровня антиоксидантов может приводить к повреждению ткани ПЖ свободными радикалами и потенцировать воспалительный процесс. В литературе имеются указания на то, что дефицит рибофлавина приводит к нарушению синтеза панкреатических ферментов, недостаточность цинка вызывает повреждение ацинарных клеток, а при дефиците селена могут наблюдаться дегенерация и фиброз ткани ПЖ [265, 285, 414, 434], что часто требует специальных исследований (табл. 5.16, 5.17).

Итак, на основании указанных ранее клинических и лабораторных маркеров трофологической недостаточности можно выделить следующие ее клинические типы (табл. 5.18) [50].

5.3.5 Другие методы лабораторной диагностики хронического панкреатита

Многие метаболиты, образующиеся в ПЖ или высвобождающиеся в процессе обмена, связанные с ее функцией, изменяются при ОП, ХП и раке ПЖ. По ряду показателей можно судить о функционировании экзокринной части ПЖ, определять степень воспалительного поражения и косвенно судить о развитии опухолевого поражения ПЖ в плане дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ. Определение ряда метаболитов может служить полезным клиническим тестом, однако для повседневного использования в клинической практике пригодны лишь некоторые из них. В большинстве случаев основным недостатком такого тестирования является низкая чувствительность -- слишком большое число ложноотрицательных результатов.

5.3.5.1 Панкреатический полипептид

Панкреатический полипептид (ПП) -- высокомолекулярное соединение, представляющее собой цепочку аминокислотных остатков (36 аминокислот); он обнаруживается в отдельных островках ПЖ и в ее паренхиме. Т.Е. Adrian и соавт. [85] показали, что у больных с экзокринной недостаточностью ПЖ имеет место недостаточное высвобождение ПП после приема пробной пищевой смеси. J.H. Scarpello и соавт. [365] отметили у здоровых лиц прямую корреляцию между стимулированной секретином и ХК продукцией трипсина и увеличением концентрации ПП в плазме.

Низкий уровень повышения плазменных концентраций ПП после стимуляции ПЖ белковым завтраком или секретином выявлялся и другими авторами [336]. В исследовании С.W. Imrie и соавт. показано, что определение ПП в ответ на прием завтрака Лунда является столь же чувствительным индикатором ХП, как и обнаружение увеличения фекального жира [233].

Методика определения ПП с помощью радиоиммунного анализа предложена Т.Е. Adrian и соавт. [85]. Антисыворотку к человеческому ПП получают от кроликов при множественных подкожных и внутримышечных инъекциях 1 мг панкреатического полипептида в полном адъюванте Фрейнда с поддерживающим введением (из расчета 0,5 мг на одного кролика) того же антигена в неполном адъюванте Фрейнда. Стандарты готовят из человеческого панкреатического полипептида. Они лиофилизируются и хранятся при --20 "С.

Меченный ^1Ь1 человеческий ПП получают стандартным (но модифицированным) хлораминовым Т-методом [230]. Он должен иметь специфическую радиоактивность приблизительно 20 мкКю/мкг. Для этого 1 мкг чистого человеческого ПП йодируют при 0,5 мкКю, переносимых свободным Na'^bI, используя 20 мкг хлорамина Т в 0,04 мл фосфатного буфера (рН 7,4), в течение 15 с при комнатной температуре. Реакцию останавливают добавлением 48 мкг метабисульфита натрия. После добавления 500 мкл 1% йодида калия производят гель-фильтрацию, используя мелкий Sepha-dex G-50. Продукт элиминируют из 60 см колонки 0,1 М муравьиной кислоты, содержащей 1% человеческий сывороточный альбумин и 1% тра-силол, со скоростью 7,0 мл/ч.

Пробирки, содержащие 200 мл плазмы, оставляют для анализа в дубликате. Антисыворотка добавляется до получения конечного разведения

1:560 000 и связывания 50% 20 пг меченного ¹²⁵1 панкреатического полипептида. Стандарты готовят из свободной от гормонов плазмы, полученной при экстракции с древесным углем [86]. Инкубацию проводят в течение 7 дней при 4 "С, после чего антитела, связанные с меткой, отделяют от свободной метки путем добавления 4% суспензии древесного угля с 0,4% декстраном. Все разведения делаются с помощью 0,5 М вероналового буфера (рН 8,0).

По данным Т.E.Adrian и соавт. [84], средний уровень человеческого ПП в плазме у 25 здоровых лиц (натощак) составил 31,2 пмоль/л; границы нормы варьировали от 2 до 90 пмоль/л.

По мнению Т.Е. Adrian и соавт. [84], определение ПП целесообразно при выявлении эндокринных опухолей ПЖ; их данные не были опровергнуты другими авторами. Однако, как показывают более поздние исследования, этот метод может иметь широкое применение и в диагностике ХП. Это связано с тем, что, в отличие от других панкреатических гормонов, ПП обнаруживается как в отдельных группах клеток, так и в паренхиме экзокринной части ПЖ; он выделяется после приема пищи. С. Owyang и соавт. [336] отметили прямую корреляцию между соответствующими плазменными концентрациями ПП и выработкой ферментов ПЖ. Это предполагает, что гормон может служить маркером сниженной экзокринной функции. Авторы показали у здоровых лиц и больных с разной степенью тяжести ХП, что аминокислоты, масляная кислота и глюкоза вызывают в каждом случае аналогичное увеличение количества ПП. Подобное параллельное увеличение наблюдается при воздействии ХК, секретина и пента-гастрина.

Дальнейшие клинические исследования [85, 386] показали, что определение ПП является высокочувствительным тестом при уже развившемся заболевании, но оно часто дает нормальные результаты у больных без стеатореи (недостаток, присущий практически всем беззондовым методам оценки функции ПЖ). По данным М.D. Koch и соавт. [261], обследовавших 19 больных ОП, 17 --ХП, 25 -- карциномой ПЖ и 27 здоровых лиц (контроль), чувствительность теста при установлении диагноза ХП или рака ПЖ составила 88%, а специфичность -- 67%. Этот тест непродуктивен при выявлении ОП [5].

Определение ПП в сыворотке крови является простым в выполнении и совершенно неизвазивным, однако к настоящему моменту не накоплено достаточного количества сведений, позволяющих предлагать данную методику к широкому применению у больных ХП. Тем не менее, приведенные данные позволяют предполагать, что в будущем этот тест может стать эквивалентом беззондовым методам исследования функции ПЖ.

5.3.5.2 Пептид активации трипсиногена и пептид активации карбоксипептидаз

Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, соответствующий N-терминальной области пептида, освобождаемого в результате активации трипсиногена в трипсин. В норме ПАТ высвобождается только при попадании трипсиногена в тонкую кишку, где он активируется ферментом щеточной каймы -- энтерокиназой [181].

С учетом того, что при остром экспериментальном панкреатите, по данным недавних сообщений, в качестве одного из инициирующих моментов наблюдается преждевременная интра-панкреатическая активация трипсиногена в активный трипсин, заканчивающаяся отщеплением и выбросом ПАТ в плазму крови [224, 267, 317], можно предполагать значительную диагностическую значимость определения ПАТ при ОП и атаке ХП. По экспериментальным данным, выброс ПАТ в периферический кровоток отмечается уже через 15 мин после индукции ОП церулеином у грызунов [224].

Исследование по определению ПАТ в моче было впервые выполнено в 1990 г. на 55 пациентах с ОП [199J. По данным проведенных исследований авторы сделали вывод, что при поступлении больного в стационар в течение первых 12--24 ч от манифестации клинической картины ОП отрицательный результат на наличие ПАТ в моче позволяет либо исключить ОП, либо предполагать легкое течение заболевания. Кроме того, авторами было показано, что определение ПАТ является более чувствительным и специфичным методом диагностики ОП, чем определение сывороточных концентраций амилазы и липазы 199J. В последующих исследованиях S. Tenner и соавт. [401] средние значения ПАТ в моче при поступлении больного ОП в стационар были достоверно выше, чем в контрольной группе.

В недавней работе J. Neoptolemos и соавт. [329] измерение концентрации ПАТ в моче в сроки до 24 ч от начала атаки ОП обеспечило точное прогнозирование тяжести панкреатита у 172 больных, в том числе у 35 с тяжелой формой (точность составляет 70% в первые 24 ч). Обнадеживающие результаты позволили авторам предложить определение ПАТ в моче в качестве ценного диагностического теста в отношении прогноза ОП.

Таким образом, определение ПАТ для клиницистов представляется хорошим альтернативным методом выявления ОП и обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны многим учреждениям. Кроме того, следует иметь в виду, что ПАТ -- это 7-10-аминокислотный пептид, который достаточно быстро экскретируется с мочой. Таким образом, ценность определения ПАТ в крови и моче ограничена первыми 24--48 ч после появления признаков ОП или атаки ХП. Кроме того, выявление ПАТ в плазме крови более трудоемко, чем в моче.

Аналогично ПАТ в качестве маркера зимогенной активации можно определять пептид активации карбоксипептидазы, отщепляющийся от про-карбоксипептидазы в результате ее гидролиза трипсином [181]. Действительно, в недавнем исследовании R. Pezzilli и соавт. [348] чувствительность и специфичность определения пептида активации карбоксипептидазы в качестве маркера тяжести ОП составили 84,6 и 59,4% соответственно. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности ПАТ и пептида активации карбоксипептидазы при различном дизайне исследований приведены в табл. 5.19.

5.3.5.3 Онкомаркеры

Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатита.

У больных раком ПЖ определяется высокий уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА) [252], но его стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении ХП [49]. Y. Tsutsumi и соавт. [413] проводили иммуногистохимический анализ с использованием непрямого иммунопероксидазного метода с обычными и моноклональными антителами. Во всех 11 случаях исследованной ими аденокарциномы ПЖ были обнаружены КЭА или КЭА-связанные субстанции с неспецифической перекрестной реакцией антител (или без нее).

Чувствительность и специфичность определения СА 19-9 в диагностике рака ПЖ колеблются в пределах 70--95 и 72--90% соответственно [ПО]. Хотя большинство раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА 19-9, специфичность определения этого опухолевого маркера никогда не приближается к 100%, что обусловлено следующими причинами [ПО]:

опухоли непанкреатического происхождения могут вызывать увеличение уровня СА 19-9 в сыворотке крови (билиарный тракт -- чувствительность 55--79%; гепатоциты и холангиоциты -- чувствительность 22--51%;а также желудок; колоректальная область; яичники; легкие; молочные железы и матка);

заболевания ПЖ и билиарного тракта (хронический панкреатит и механическая желтуха) могут также вызывать значимые увеличения в сыворотке СА 19-9.

Существуют данные, что частота повышения СА 19-9 у больных ХП сопоставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях билиарного тракта и даже у части онкологических больных [21]. Изменения функции печени, вызванные опухолью ПЖ или ХП, могут вызывать увеличение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения его молекулярного клиренса, который происходит главным образом через метаболизм в печени [109].

5.3.5.4 Провоспалительные белки и цитокины

В ежедневной клинической практике мы нуждаемся в маркере, способном определить тяжесть течения и прогноз ОП или атаки ХП уже с момента первичного обращения пациента. При этом с учетом отсутствия ясного понимания патофизиологии ОП, стопроцентной диагностической значимости определения панкреатических ферментов и других панкреатических беков (панкреатит-ассоциированный протеин, ПАТ и др.) перспективным направлением в диагностике ОП и оценке тяжести текущего эпизода ОП или атаки ХП становится определение хемо-цитокинов. В последнее время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и др.) уходит на второй план. Мнение о высокой диагностической значимости определения С-реактивного белка в оценке тяжести ОГТ или атаки ХП [128, 153, 156, 198, 234, 240] относится к периоду конца 80-х -- начала 90-х годов прошлого века, и в свете последних открытий, касающихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики [43, 51].

В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные ци-токины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ [51, 66, 97, 113, 142, 301, 364, 439, 334]. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности при ОП. В настоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение, уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо приводит к ее купированию [366]. Так, при ОП в течение первых суток от начала клиники отмечается пик плазменных концентрация IL-6, а через 48 ч -- пик концентраций IL-8 [115, 236] с параллельным снижением IL-10 в крови [421].

Из множества провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 являются цитокинами -- «реагентами первой линии» [146, 353, 374], а IL-6, как известно, является одним из первых индукторов ответа острой стадии. Существуют данные, что повышение плазменных концентрация TNF-a отмечается уже через 30 мин после индукции ОП [291].

Считается, что поскольку цитокины являются короткоживущими и определяют активность ХП, то длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом [57]. Необходимо отметить, что большинство появляющихся в последние годы научных работ посвящено изучению патогенетической роли цитокинов при ОП с целью выявления достоверного маркера, определившего бы тяжесть панкреатита и прогноз, а также отразившего бы динамику процесса на фоне лечения. Согласно мнению ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оценивать по уровню плазменных концентрация IL-6 [114, 115, 150, 217, 286] и IL-8 [72, 114], хотя их определение не всегда доступно в большинстве учреждений.

Наибольший интерес представляет состояние цитокиновой сети у больных ХП в различные периоды заболевания. Такие исследования недавно завершены на нашей кафедре [66]. Было обследовано 117 больных ХП в стадии обострения (средний возраст 51,7 ± 2,9 года), которые были разделены по данным эластазного теста на 3 сопоставимые группы -- с сохранной экзокринной функцией (1-я группа), с умеренно выраженной (2-я группа) и тяжелой экзокринной недостаточностью (3-я группа).

В период обострения ХП уровень экспрессии всех анализируемых цитокинов достоверно превысил контрольные значения (р < 0,05). Экспрессия провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8, и TNF-a превысила контрольные значения в 10,3; 10,2 и 8,2 раза соответственно, в то время как экспрессия противовоспалительных цитокинов IL-IRa и IL-10 несколько «запаздывала» --

Повышение произошло в 7,5 и 5,6 раза соответственно (табл. 5.20).повышенными по сравнению с контролем оказались и средние значения TGF-p, однако это повышение было наименее выраженным по сравнению с другими анализируемыми цитокинами -- в 5,3 раза относительно контрольных величин. Таким образом, отмеченный дисбаланс про- и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети играет определенную роль при обострении ХП. Наибольшей была экспрессия IL-ip и IL-8, возможно потенцировавшая дальнейший каскад воспалительных реакций.

Выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью болевого абдоминального синдрома и экспрессией провоспалительных цитокинов - IL-lp (г = 0,56; р < 0,05); IL-8 (г = 0,64; р < 0,05) и TNF-a (г = 0,52; р < 0,05). Уровни IL-ip, IL-IRa, IL-8, IL-10 и TNF-a коррелировали со значениями АЛТ, ACT, ГГТ; а TGF-p -- с концентрациями панкреатической амилазы, липазы и трипсина (табл. 5.21). Выявленная разнонаправленность корреляционных связей противовоспалительных цитокинов с ГГТ была несколько неожиданна. Данный факт косвенно подтверждал значимость дисбаланса цитокинов в период обострения ХП [66].

В выделенных группах больных в период обострения ХП (табл. 5.22) отмечено, что IL-ip был достоверно повышен во всех группах по сравнению с контролем (р < 0,05) в 8,2; 12,1 и 9,7 раза соответственно. Экспрессия IL-ip была достоверно более высокой во 2-й группе по сравнению и с 1-й, и с 3-й группами (р < 0,05).

Достоверное повышение сывороточных концентраций IL-IRa относительно контрольной группы (р < 0,05) отмечено во всех анализируемых группах в 5,9; 7,7 и 9,5 раза соответственно. Содержание IL-IRa в 1-й группе оказалось достоверно более низким, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,05). Уровень экспрессии IL-ip у больных 1-й и 2-й групп был значительно выше, чем уровень экспрессии IL-IRa. Только в 3-й группе отмечено примерно одинаковое превышение контрольных значений IL-ip и IL-IRa (в 9,7 и 9,5 раза соответственно). На наш взгляд, полученные данные можно интерпретировать следующим образом. В 1-й и 2-й группах провоспалительная реакция IL-ip была более выражена, отмечен дефицит специфичного антагониста IL-IRa. Возможно, именно за счет этого в 1-й и 2-й группах определялись более выраженный, с тенденцией к постоянному, болевой абдоминальный синдром, наиболее высокие цифры АЛТ, ACT, ГГТ и лейкоцитов крови, увеличение размеров ПЖ. Таким образом, несмотря на более низкие значения IL-ip в 1-й группе по сравнению с 3-й группой, общая воспалительная реакция выше у больных 1 группы за счет относительного дефицита IL-IRa. Какой-либо достоверной зависимости между уровнем гиперферментемии (амилаза, липаза) и экспрессией IL-ip и IL-IRa нами не отмечено.

Экспрессия IL-8 была максимальной в 1-й группе и уменьшалась по мере усугубления внешнесекреторной недостаточности. Отмечено достоверное повышение уровня сывороточных концентраций IL-8 во всех группах относительно контрольной группы (р < 0,05) -- в 11,7; 9,9 и 8,5 раза соответственно. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и сывороточной концентрацией IL-8 в периоде обострения ХП (г = 0,71; р < 0,05). При анализе содержания TNF-a отмечены аналогичные изменения. Превышение уровня экспрессии в контрольной группе произошло в 8,8; 8,2 и 7,4 раза соответственно. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и экспрессией TNF-a в периоде обострения ХП (г = 0,62; р < 0,05).

Уровень экспрессии IL-10 был достоверно выше контрольных показателей во всех группах (р < 0,05) -- в 6,0; 5,5 и 5,0 раза соответственно. Имеющийся дисбаланс в пользу провоспалительного звена цитокиновой сети, особенно в 1-й группе, и определил выраженность воспалительных изменений в период клинической манифестации обострения ХП. Средние значения TGF-p в группах достоверно превышали контрольные значения в 3,2; 5,4 и 8,4 раза, соответственно (р<0,05), при наибольших отличиях показателей в группах. Максимальные значения показателя отмечены в 3-й группе, с достоверным превышением уровня экспрессии TGF-p в 1-й и 2-й группах. Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и экспрессией TGF-p в периоде обострения ХП (г = -0,41; г = --0,66; и г = -0,81 в группах соответственно; р < 0,05).

На фоне комплексной терапии обострения ХП уровень IL-lp во всех группах претерпевал тенденцию к снижению (табл. 5.23.).

К 7-м суткам от начала лечения средние значения IL-lp во всех группах достоверно снизились по сравнению с исходными величинами (р < 0,05) с сохранением наметившейся динамики до окончания стационарного периода лечения, однако даже к 3-й неделе лечения экспрессия IL-lp значительно превышала уровень контрольного показателя в 4,5; 5,0 и 5,4 раза соответственно. Экспрессия IL-IRa на фоне лечения претерпевала тенденцию к снижению, однако к моменту его окончания продолжала достоверно превышать контрольные величины в 4,0; 4,8 и 5,0 раза соответственно (р < 0,05). Достоверное снижение экспрессии IL-IRa по сравнению с исходными значениями до лечения отмечено во 2-й и 3-й группах уже к 7-м суткам (р < 0,05), в то время как в 1-й группе уровень IL-IRa достоверно снизился только к 14-м суткам (р < 0,05). К моменту окончания стационарного лечения экспрессия IL-IRa во 2-й группе достоверно превышала уровни в 1-й и 3-й группах (р < 0,05).

Учитывая исходный значительный дисбаланс IL-1 и IL-IRa, на фоне лечения мы отметили постепенное уменьшение его выраженности, что сопровождалось позитивной клинической симптоматикой и улучшением биохимических лабораторных тестов. К моменту окончания стационарного этапа терапии уровень дисбаланса стал минимальным относительно исходных уровней, что соответствовало наступлению клинико-инструментальной ремиссии у большинства больных. Сохраняющееся значительное превышение средних значений IL-1 и IL-IRa во всех анализируемых группах по сравнению с контрольной, свидетельствовало, по всей видимости, о продолжающемся воспалительном процессе в ПЖ.

Уровень экспрессии IL-8 в 1-й группе к моменту окончания стационарного лечения уменьшился почти в 3 раза, в то время как во 2-й и, особенно, в 3-й группе отмечена менее интенсивная динамика показателя. Т. о., для больных с сохранной внешнесекреторной функцией характерен высокий уровень экспрессии IL-8 в период манифестации обострения ХП, в то время как к моменту достижения клинико-лабораторной ремиссии наибольшая экспрессия была характерна для больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. В целом, за 3 нед. стационарного лечения средние значения IL-8 уменьшились в 2,8; 1,9 и 1,4 раза соответственно. Таким образом, нарушилась исходная взаимосвязь уровня эластазы кала с сывороточными концентрациями IL-8 -- к моменту окончания стационарного периода наблюдения отмечена обратная корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и сывороточной концентрацией IL-8 (г = -0,57).

Динамика сывороточных концентраций TNF-a была аналогичной изменениям IL-8. Конечное превышение уровня контрольных значений TNF-a в выделенных группах составило 3,7; 5,2 и 5,5 раз соответственно. К моменту окончания стационарного лечения отмечено изменение исходной прямой корреляционной взаимосвязи между уровнем фекальной эластазы и сывороточными концентрациями TNF-a на отрицательную зависимость (г = --0,66). Уровень экспрессии IL-10 в первые сутки терапии несколько увеличился во всех группах, однако данная динамика достоверной не оказалась. На 7-е сутки лечения отмечено достоверное по сравнению с исходными величинами снижение экспрессии IL-10 только в 1-й и 2-й группах (р < 0,05). Аналогичная динамика прослеживалась к 14-м суткам лечения, и только к окончанию 3-й недели терапии уровень экспрессии IL-10 в 3-й группе достоверно снизился по сравнению с исходным (р < 0,05). Превышение контрольных значений IL-10 к концу стационарного лечения отмечено в 2,2; 2,7 и 3,0 раза соответственно.

Таким образом, и по достижении клинико-лабораторной ремиссии у подавляющего большинства больных сохранялась относительно более выраженная экспрессия провоспалительных цитокинов, чем экспрессия «главных» противовоспалительных IL-10 и IL-lRa. Имеющаяся высокая экспрессия цитокинов про- и противовоспалительного действия свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе и напряженности иммунологических реакций, а сохраняющийся дисбаланс в пользу провоспалительного звена цитокиновой сети, особенно в 3-й группе, выявляет возможность скорого рецидива. Более выраженная экспрессия цитокинов в 3-й группе к моменту окончания стационарного периода наблюдения за больными ХП может говорить о большей напряженности иммунологических реакций и продолжающейся активности процесса в зоне хронического воспаления.

На фоне проводимой терапии отмечена разнонаправленная динамика экспрессии TGF-p в группах -- отмечено снижение экспрессии в 3-й группе, ставшее достоверным к 14-м суткам лечения (р < 0,05); и повышение ее в 1-й и 2-й группах. К моменту окончания стационарного лечения отмечено сближение уровней экспрессии TGF-p во 2-й и 3-й группах начиная с 14-х суток наблюдения. Таким образом, отмеченная нами исходная взаимосвязь фекальной эластазы и TGF-p на фоне лечения сохранилась, выраженность корреляционной зависимости значительно уменьшилась и сохранилась только во 2-й и 3-й группах (г = --0,61 и г = --0,74 соответственно; р < 0,05).

В целом, анализируя динамику экспрессии цитокинов на фоне лечения, несмотря на достоверную тенденцию к снижению практически всех цитокинов в группах (исключение составила динамика TGF-p в 1-й и 2-й группах), ни в одном из случаев мы не выявили сближения сывороточных концентраций цитокинов с уровнем показателей в контрольной группе. Средние значения всех без исключения цитокинов в группах к моменту окончания стационарного периода наблюдения в 2 раза и более превышали контрольные показатели. Наиболее высокая конечная экспрессия цитокинов отмечена во 2-й и, особенно, в 3-й группах. Выраженность исходного дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами значительно уменьшилась, а в ряде случаев по существу отсутствовала.

В соответствии с дизайном исследования, на фоне монотерапии Креоном в течение 6 мес. после достижения клинико-инструментальной ремиссии была проанализирована динамика цитокинов. В целом, реакция про-и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети на проводимую терапию Креоном оказалась однонаправленной во всех группах, характеризовалась снижением сывороточных концентраций цитокинов, и, таким образом, уменьшением воспаления в ПЖ. Выраженность исходного дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами имела тенденцию к уменьшению, а в ряде случаев практически нивелировалась.

В группах больных с различной степенью внешнесекреторной недостаточности ПЖ, не получавших адекватной заместительной полиферментной терапии, ни в одном из случаев не отмечено сближения сывороточных концентраций указанных цитокинов с уровнем показателей в контрольной группе. В этих группах средние значения всех без исключения цитокинов к моменту окончания исследования значительно превышали контрольные показатели. Имеющаяся высокая экспрессия цитокинов про- и противовоспалительного действия свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе и напряженности иммунологических реакций в зоне хронического воспаления. Помимо высокого уровня экспрессии цитокинов, в этих группах отмечен значительный дисбаланс в «цитокиновой сети» с преобладанием экспрессии провоспалительных цитокинов над противовоспалительными, потенцировавший каскад воспалительных реакций с появлением клинико-лабораторных маркеров воспаления ПЖ. Данный факт имеет принципиальное значение с позиции диагностики и оценки тяжести течения заболевания, а также лечения больных в межрецидивный период и профилактики последующего обострения процесса [66].

Проведенный анализ экспрессии цитокинов показал, что даже в периоде клинико-инструментальной ремиссии заболевания отмечаются существенные сдвиги в «цитокиновой сети» и дисбаланс ее про- и противовоспалительных звеньев. Полученные нами данные свидетельствуют о возможности прогнозирования рецидива заболевания и утяжеления его течения по уровню экспрессии цитокинов и степени их дисбаланса. Даже в случае развития феномена «уклонения ферментов» по уровню экспрессии провоспалительных цитокинов и степени дисбаланса с провоспалительным звеном можно предполагать ухудшение течения заболевания и высокую вероятность рецидива. Результаты исследования доказывают, что определение цитокинов у больных ХП является более чувствительным, чем традиционные методики лабораторного мониторинга.

5.3.5.5 Клинический анализ крови

При обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром повышения СОЭ. На фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько позднее нормализуются значения СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков (за исключением развития массивного панкреонекроза). Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним из неспецифических маркеров развития осложнений, в том числе и гнойных, что определяет необходимость мониторинга за состоянием картины клинического анализа крови.

У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяется лейкоцитоз, даже в период усиления болевого абдоминального синдрома. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели повышенной СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. При дегидратации могут отмечаться повышенные цифры гематокрита. У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицит-ной, В₆-, В₁₂- и фолиеводефицитной, а чаще -- смешанной анемии.

5.3.5.6 Биохимический анализ крови

Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. Регистрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением аль-бумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением а,- и а₂-глобулинов.

Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, гаммаглутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, который, как мы сообщали ранее, может быть обусловлен блоком холедоха, развитием реактивного гепатита. Следует помнить, что у больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени). Существуют единичные работы, в которых оцениваются отдельные биохимические тесты в качестве маркеров ОП или атаки ХП. Так, по данным В.J. Ammori и соавт., в первые сутки от начала атаки панкреатита по данным биохимического анализа (авторы определяли активность АЛТ) можно с уверенностью предсказать наличие холедохолитаза в качестве причины заболевания [93].

Нередко наблюдается гипокальциемия, степень которой может служить одним из критериев тяжести заболевания. Гиперкальциемия позволяет думать о наличии гиперпаратиреоза как причинного фактора ХП.

В задачи биохимического исследования крови входит и диагностика феномена «уклонения» ферментов в кровь, о чем мы подробно писали ранее.

5.3.5.7 Исследования иммунного статуса

Мы уже отмечали в 3 главе патогенетическую значимость нарушений иммунитета при панкреатите, однако определение иммунного статуса до сих пор не является обязательным при обследовании больных ХП, являясь прерогативой научных работ.

Нельзя не привести результаты исследований Д.И. Трухана, занимающегося в течение многих лет нарушениями гуморального и клеточного иммунитета и особенностями распределения антигенов системы HLA у больных ХП, анализ которых позволил предложить деление панкреатита на 2 варианта течения -- иммунологически зависимого и иммунологически независимого. Данные варианты, по мнению автора, характеризуются значимыми клиническими, лабораторными, иммунологическими и иммуногенетическими различиями [75].

По данным Д.И. Трухана [75], иммунологически независимый вариант ХП проявляется:

менее тяжелым течением, редкими обострениями;

менее выраженными биохимическими сдвигами и низким содержанием сывороточных иммуноглобулинов (прежде всего IgM) и циркулирующих иммунных комплексов;

более частым сочетанием с хроническим некалкулезным холециститом;

низким уровнем TNF-oc и более высоким содержанием компонентов комплемента С, и С₅.

Конечно, выделение иммунологически зависимого варианта имеет как теоретическое, так и практическое значение, так как позволяет наиболее точно прогнозировать особенности клинического течения ХП и дифференцированного подхода к лечению, однако, на наш взгляд, обследованное автором число больных ХП (115) все же недостаточно для формирования окончательных выводов.

Существует мнение, что при исследовании клеточного звена иммунитета, недостаточная его активность служит причиной хронизации воспаления с преобладанием процессов пролиферации [57].

Размещено на Allbest.ru