Лабораторная диагностика хронического панкреатита

Результаты подсчитываются следующим образом:

(Добавленный NaOH, мЭкв / время) х Разведение тонкокишечной

жидкости = высвобожденный Н⁺, мЭкв/мин в 1 мл тонкокишечного

содержимого

Результат выражается в международных единицах.

Квотирование нормальных предельных значений для теста Лунда не имеет смысла ввиду вариаций состава пробных пищевых смесей и используемых методов измерения. Каждой лаборатории необходимо установить собственные границы нормы.

Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. О. James [246] проанализировал опубликованные данные о чувствительности этого теста: она составила 19% у 141 больного раком ПЖ и 90% у 168 больных с ХП. Отдельные ложноположительные результаты могут обнаруживаться у больных с тонкокишечной мальабсорбцией [437]. Однако в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66--94% [49, 288, 332]. Действительно, большинство авторов сообщают о низкой чувствительности теста Лунда на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ [16, 205]. Существуют указания, что тест Лунда обычно менее чувствителен и менее специфичен в сравнении с прямым исследованием панкреатической функции, особенно у пациентов без стеатореи [205]. Ложноположительные результаты выявляются у пациентов с целиакией, гастростомой, сахарным диабетом [415].

Тест Лунда нельзя сравнивать с диагностическими методами визуализации ПЖ ввиду различия получаемой информации, в основном сравнение должно проводится с секретин-холецистокининовым тестом. Тест Лунда дешевле, проще в выполнении и удобнее для больного. Стимуляция продукции ферментов при тестировании с секретином и холецистокинином является более надежной, но это преимущество скорее теоретическое, нежели практическое. В общем, тест Лунда успешно используется при оценке экзокринной функции ПЖ при ХП [5].

К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов двенадцатиперстной кишки. Основным недостатком является низкая специфичность и низкая воспроизводимость теста, что связано с большим количеством факторов, влияющих на его результат [49].

5.3.2.2 Беззондовые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Непрямые методы без проведения дуоденального зондирования основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с энзимами pancreas в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

1. Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).

Этот беззондовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ, был разработан P.L. Benneville и соавт. в 1972 г. [154]; с тех пор он стал широко использоваться исследователями. Тест основан на том, что N-бензоил-Ь-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT), являющаяся синтетическим, специфичным для химотрипсина трипептидом, гидролизируется этим ферментом до образования р-аминобензойной кислоты (РАВА). Выделенная РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где и определяется. Фактическая оценка РАВА в моче отражает количество экскретируемого ПЖ химотрипсина [206, 223, 410] (рис. 5.16).

Этот простой тест в определенной мере обеспечивает оценку экзокринной функции ПЖ, однако он нередко дает ошибочные результаты, главным образом в связи с процессом всасывания, а также ввиду вариабельности печеночной конъюгации [5, 415]. С.J. Mitchell и соавт. [319] предложили использовать второй тест, заменив NBT пероральным введением РАВА для коррекции указанных вариаций. Позднее та же группа авторов [320] опубликовала результаты однодневного теста с одновременным введением per os NBT и ¹⁴С-РАВА. Методика его проведения описана ниже.

У больного натощак получают образцы мочи до начала тестирования, чтобы исключить возможное влияние на результаты богатой ароматическими кислотами пищи или некоторых лекарств (сульфаниламиды, парацетамол или ацетоминофен, фуросемид). При этом стандартную пищевую смесь (используемую при тесте Лунда; см. выше) дают вместе с 2 г NBT и 5 мкКю (185 kBq) р-амино-[¹⁴С]бензойной кислоты. Больного инструктируют о необходимости обильного питья во время проведения теста [410]. Панкреатические ферменты отменяют за 5 дней до исследования [415].

Мочу собирают в течение 6 ч и проводят химическое и радиоизотопное определение РАВА. Химический анализ осуществляется по методу, описанному ниже [379]. Изотопные измерения проводятся с помощью жидкостного сцинтилляционного счетчика.

Количество РАВА, выделенного с мочой за 6 ч, выражается в процентах от введенной дозы. Тест интерпретируется на основании индекса экскреции РАВА [5], который вычисляется следующим образом:

Индекс экскреции РАВА = кол-во РАВА (из NBT) в моче за 6 ч / Кол-

во ^|4С (из ^МС-РАВА) в моче за 6 ч.

Для определения РАВА необходимы следующие реагенты: 1,2 М HCL, 100 мг/100 мл нитрата натрия, 500 мг/100 мл сульфамата аммония и 100 мг/100 мл К-(1-нафтил)-этилендиаминдигидрохлорида.

Для анализа достаточно 100 мл мочи, к которой добавляют 2 мл 1,2 М HCL и 1 мл NaNO₂. Раствор перемешивают и дают отстояться в течение 3--5 мин, после чего добавляют 1 мл сульфомата аммония и снова перемешивают. После отстаивания (3--5 мин) добавляют 1 мл 1Ч-(1-нафтил)-этилендиаминдигидрохлорида и снова перемешивают. Контроль готовят, добавляя те же ингредиенты к 10 мл воды; колориметр устанавливают на 100. Растворы анализируют не менее 10 мин после добавления последнего реагента, используя фильтр 540 нм. Стандартную кривую строят для 10 мл образцов раствора свободной р-аминогиппуровой кислоты при концентрации от 0,02 до 0,25 мг/100 мл. Р-аминогиппуровая кислота хранится в фильтратах плазмы или мочи при --18 °С.

Хромогенная способность р-аминогиппуровой кислоты, скорригированной по молекулярной массе, составляет 100%, поэтому требуется менее 10 мин для развития максимального окрашивания. Эквивалентные показатели для РАВА -- 97% и 20 мин; в обоих случаях окраска достаточно стабильна.

Тест с NBT/PABA является наиболее признанным среди современных неинвазивных методов исследования при ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ; несколько групп авторов сообщили об его успешном применении в сочетании с методами визуализации. С.J. Mitchell и соавт. [320] обследовали 51 человека, включая 10 здоровых лиц, 9 больных с выраженными отклонениями при тестировании по Лунду и стеатореей, 9 больных с отклонениями по данным Лунд-теста, но без стеатореи, 15 больных с заболеванием толстой кишки, но без признаков заболевания ПЖ и 5 больных с заболеванием печени. Они обнаружили четкие различия между панкреатической стеатореей и нормой и отметили, что чувствительность данного метода эквивалентна чувствительности Лунд-теста при слабо выраженном ХП.

V.A. Tetlow и соавт. [404], используя, кроме того, однодневный тест, получили аналогичные данные. A. R. Tanner и соавт. [398] сообщили о результатах, полученных у 23 здоровых лиц, 12 больных с непанкреатогенной патологией тонкой кишки и 23 больных с заболеванием ПЖ. Они выяснили, что нижняя граница экскреторного индекса РАВА составляет 0,61, и определили, что чувствительность метода равна 83%, а специфичность -- 89%. Ложноположительные результаты отмечены примерно у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки. Данные авторы также обнаружили прямую корреляцию между индексом экскреции РАВА и средней трипсиновой активностью, определенной Лунд-тестом. Аналогичные результаты получены G.Н. Кау и соавт. [257].

Принципиальный недостаток теста, как и всех других неинвазивных методов, в ослаблении его чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности [5, 49]. С. Lang и соавт. [55д] показали, что у больных с почечной недостаточностью происходит снижение мочевой экскреции РАВА, что также может давать ложные результаты. Несмотря на указанные ограничения, тест NBT/PABA может, вероятно, претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов; во всяком случае, по своей клинической продуктивности он не уступает другим тестам [5]. Ложноположительные результаты достаточны часты у больных с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточностью, сахарным диабетом [415].

2. Флюоресцеин-дилауратный тест

Панкреато-лауриловый (флюоресцеин-дилауратный) тест разработан в 1982 г. [108] и похож по своему принципу на NBT--РАВА тест. Флюоресцеин-дилаурат -- специфичный субстрат для панкреатической карбоксилэстеразы. В результате расщепления дилаурата-флюоресцеина освобожденный флюоресцеин абсорбируется в тонкой кишке, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. Экскретируемый почками флюоресцеин можно легко определить с помощью спектрофотометра (рис. 5.17).

За 5 дней перед исследованием отменяют панкреатические ферменты (если проводилась полиферментная заместительная терапия). Больному натощак утром дают стандартный завтрак для стимуляции экзокринной секреции ПЖ, а затем (перорально) -- диалурат-флюоресцеин в дозе 0,5 ммоль. Мочу собирают 10 ч, в течение которых больной получает обильное питье (воду) для обеспечения адекватного диуреза. На следующий день процедуру выполняют в том же порядке, за исключением того, что вместо диалурат-флюоресцеина дают 0,5 ммоль заменителя. Мочу снова собирают в течение 10 ч.

Флюоресцеин в моче определяется спектрофотометрически по его поглощению при 494 нм после гидролиза с 0,1 моль/л NaOH в течение 15 мин при 70 "С. Результат представляют как «панкреатический индекс», который является просто производным от величины экскреции флюоресцеи-на, после того как количество принятого диалурат-флюоресцеина выражают в процентах экскреции, измеренной после введения такой же дозы заменителя [5].

Согласно данным, приведенным R.E. Barry и соавт. [108], у всех здоровых лиц панкреатический индекс был более 20%, а у 16 из 19 -- он превышал 30%. У больных с экзокринной недостаточностью, установленной при экскрекции жира с калом, а также при ЭРХПГ или биопсии ПЖ, этот показатель был ниже 23%. Следует отметить, что каждой лаборатории, применяющей данный метод, необходимо установить собственные границы нормы [5].

Тест с диалурат-флюоресцеином относительно дешев и прост в выполнении. Существует доступные готовые наборы -- Pancreolauryl Test, которые могут быть без трудностей использованы у амбулаторных больных. Проведение теста требует минимального лабораторного оборудования, имеющегося в большинстве гастроэнтерологических отделений.

Возможность оценки надежности теста, к сожалению, ограничена. По данным R.E. Barry и соавт. [108], его чувствительность составила 95%, а частота ложноположительных результатов -- 11% при обследовании 70 больных и здоровых добровольцев. Е.J.S. Boyd и соавт. [123], обследовав 60 больных, оценили чувствительность в 100%, а специфичность -- в 46%, используя для сравнения тест с секретином и холецистокинином. По другим данным, чувствительность теста колеблется в пределах 75--93% [123, 270]. При сравнении с прямым тестом, чувствительность была не меньше 80% при тяжелых формах экзокринной недостаточности ПЖ, но снижалась до 40% при легких формах. Специфичность колебалась в пределах 46-97% [415].

При интерпретации результатов теста у больных холестатической желтухой необходима определенная осторожность ввиду присутствия билирубина в моче. Сульфасалазин также может влиять на результаты фотометрического измерения. Ложноположительные результаты, как и при NBT-PABA тесте, наблюдаются при заболеваниях почек, патологии тонкой кишки и после резекции желудка, при болезни Крона [49, 415]. Важна роль теста в исключении панкреатической экзокринной недостаточности как причины стеатореи. Более широкое его применение, вероятно, требует дальнейшей критической оценки [5].

Существует модификация панкреато-лаурилового теста, позволяющая определять флюоресцеин в сыворотке крови [305]. Так как продолжительность циркуляции флюоресцеина в сыворотке крови очень коротка, чувствительность теста при выявлении мягких и умеренно выраженных форм экзокринной недостаточности ПЖ повышается при внутривенном введении метоклопрамида и секретина для стимуляции опорожнения желудка и панкреатической секреции. Модифицированный панкреато-лауриловый тест обладает чувствительностью и специфичностью около 90% при диагностике ХП на ранних стадиях заболевания. Однако результаты теста должны осторожно интерпретироваться у пациентов с гастроинтестинальными и гепатобилиарными заболеваниями, при которых отмечаются выраженные изменения моторики и всасывательной способности кишечника.

Йодолиполовый тест

Механизм основан на расщеплении панкреатической липазой йодолипола, принятого внутрь, и определения количества йодидов в моче. Оценка информативности теста противоречива, чувствительность составляет 59--83%, специфичность не превышает 72%, ложноположительные результаты достигают 92%, в связи с чем данный тест широко не используется [49].

Тест с меченым триолеином и масляной кислотой

Тесты с триолеином и масляной кислотой могут использоваться для дифференциальной диагностики стеатореи, обусловленной нарушениями функции ПЖ и тонкокишечной мальабсорбции у больных с чрезмерно повышенной экскрецией жира с калом. Стандартный тест с меченным ¹⁴С триолеином, предложенный A.D. Schwabe и соавт. в 1962 г. [367], был адаптирован проведением второго теста с использованием панкреатина [194]. N.Т. Pedersen [339] предложил использовать оценку усвоения одновременно введенных триолеина и масляной кислоты как тест пищеварительной функции ПЖ. Тест еще не получил широкого признания, но, по-видимому, имеет обнадеживающие перспективы [5].

Согласно стандартной методике больной находится на диете с фиксированным количеством жиров (насколько это позволяют клинические условия). В частности, N.Т. Pedersen [339] рекомендует диету, включающую 98 г жиров. В день проведения теста больной получает утром 42 г жира, а затем 10 мкКю (3,7 МБк) глицеро-три-[1-¹⁴С]-олеина (меченного ¹⁴С триолеина) и приблизительно 20 мкКю (7,4 МБк) [9,10_(|))-³Н]-масляной кислоты на кусочке сахара.

После введения изотопов начинают шестидневный сбор кала; каждую порцию кала собирают отдельно, взвешивают и хранят при температуре -- 20 "С. Образцы крови берут через 1, 2, 3, 4, 6 и 9 ч после введения изотопов; сыворотка хранится при температуре --20°С. Количество ^ИС и ³Н в кале оценивается в аликвотах определенной массы (приблизительно 300 мг), приготовленных как дубликаты каждой порции кала. Аликвоты окисляются воздухом, обогащенным кислородом, при 700°С. При этом меченный ¹⁴С материал окисляется до СО₂ и автоматически поступает в специальную емкость со смесью СО₂-абсорбирующей сцинтилляционной жидкости (Barbosarb, Packard), в то время как материал, меченный ³Н, окисляется до ³Н₂О и поступает в Н₂О-абсорбирующую сцинтилляционную жидкость в другом сосуде (Monophase-40). Все продукты, кроме СО₂ и Н₂О, разрушаются. Активность ^ИС и ³Н определяется затем в ¹⁴С- и ³Н-каналах соответственно с Isocop-300 (Nuslear Chicago) или его эквивалентом. Меченную ⁴С и ³Н стеариновую кислоту добавляют к «холодным» аликвотам фекалий, которые используются в качестве стандарта. Стандарты каждых 10 образцов окисляются для аппаратного контроля. Содержание ¹⁴С и ³Н в кале подсчитываются в процентах от введенной дозы; определяются также отношения ¹⁴С/³Н. Сывороточная радиоактивность ¹⁴С и ³Н оцениваются с помощью жидкостного сцинтилляционного счетчика липидов, выделенных с изопропанолом и гептаном в дупликатных 5-миллиметровых сывороточных образцах. Для каждого образца подсчет производится с внутренними стандартами (¹⁴С) триолеина и (³Н) масляной кислоты и без таких стандартов. Сывороточная радиоактивность ¹⁴С и ³Н выражается в процентах введенного количества на 1 л сыворотки; определяется сывороточное отношение ³Н/¹⁴С.

По данным N. Т. Pedersen [339], у лиц с нормальной экскрецией жира количество ¹⁴С и ³Н в кале в большинстве случаев составляет менее 10% от введенной дозы. Больные ХП и стеатореей имели следующие показатели: 11--60% для ⁴С и 10--47% для ³Н. У больных с тонкокишечной мальабсорбцией в кале определялось 6--94% ^|4С и 6--40% ³Н.

Дифференциация тонкокишечной мальабсорбции и панкреатической стеатореи была получена на основании отношения ³Н/¹⁴С как в сыворотке, так и в кале. Отношения ниже 1,3 отмечены у всех здоровых лиц и у всех больных с тонкокишечной мальабсорбцией. Отношения выше 1,3 (как в сыворотке, так и в кале) найдены во всех случаях панкреатической стеатореи, кроме одного.

Радиоизотопные тесты с триолеином и масляной кислотой позволяют установить достаточные различия при дифференциальной диагностике стеатореи у больных с патологией тонкой кишки и ХП. Отношения двух изотопов как в сыворотке, так и в кале дают лишь общие различия, а определение процента поглощения мало добавляет к той информации, которая может быть получена более простыми способами [5].

Главным недостатком теста является высокая стоимость изотопов, препаратов и оборудования для окисления при исследовании кала, а также длительный период биологического полураспада изотопов (до 500 дней). Аппаратура для окисления может быть исключена, если используются только сывороточные отношения, однако N. Т. Pedersen [339] обращает внимание на большую точность фекальных измерений, исходя из того, что сывороточная радиоактивность зависит от кинетики всасывания и элиминации. Проблему с длительным периодом полураспада можно легко преодолеть, прибегнув к применению нерадиоактивных изотопов ¹³С и ²Н, которые измеряются с помощью масс-спектрометра; этот метод, однако, еще не получил широкого признания.

Отсутствие достаточного количества опубликованных результатов теста не позволяет пока полностью оценить его чувствительность и специфичность [5].

Проблема длительного периода биологического полураспада указанных изотопов может возникать при использовании теста у детей или женщин детородного возраста. Радиационная доза вводимого триолеина (^ИС) составляет менее 20 mrem/мкКю, а масляной кислоты (³Н) -- менее 2 mrem/ мкКю.

5. Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест

Этот тест, так же как и тест с меченым триолеином и масляной кислотой, основан на стандартном тесте с меченным ¹⁴С триолеином, предложенном A.D. Schwabe и соавт. в 1962 г. [367]. В 1982 г. J.S. Goff [194] начали проводить его до и после применения панкреатических ферментов с целью дифференциального диагноза панкреатической и тонкокишечной мальабсорбции жира. панкреатит поджелудочный экзокринный фермент

По методике теста больной обследуется натощак после ночного сна. Дозу 5 мКю триглицерида триолеина, меченного ^ИС, смешивают с высококалорийными пищевыми добавками или дают в составе стандартного завтрака, содержащего сбалансированные количества жирных карбогидратов и белков. Достаточно удобно применять ¹⁴С триолеин на кусочке сахара. Выдыхаемый ¹⁴СО₂ измеряется ежечасно в течение 6 ч. Больного просят сделать выдох в трубку тюбинговой системы, соединенной со счетчиком для жидкостной сцинтилляции, содержащим 4 мл адсорбента СО₂ и тимолфталеин в качестве индикатора рН. Специфическая радиоактивность ¹⁴СО₂ определяется как мКю ¹⁴СО₂/ммоль СО₂. Выделение ^ИСО₂ за 1 ч можно рассчитать, исходя из того, что нормальное выделение СО₂ составляет 9 ммоль на 1 кг массы тела в час. Результат представляется как максимальное часовое значение за 6-часовой период. У здоровых лиц пик специфической радиоактивности ¹⁴СО₂ превышает 68 мКю ¹⁴СО₂/ммоль СО₂ [340]. Альтернативный вариант методики -- выражение количества ¹⁴СО₂ как процента дозы в час [180].

В пределах 4 дней тестирование повторяют в том же порядке, но в этом случае больному ХП дают панкреатические ферменты непосредственно до введения ¹⁴С-триолеина и сразу после него [5].

Как и при других тестах этого типа, границы нормальных значений должны быть установлены каждой лабораторией самостоятельно. J.S. Goff [194] подсчитал, что 3% дозы в час являются нижней границей нормы; в группе из 24 больных у лиц с панкреатической мальабсорбцией пределы значений дозы в час составили 1,11--3,98%, тогда как у лиц с тонкокишечной мальабсорбцией -- 0,5--0,77%.

Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест представляется вполне удовлетворительным методом для проведения дифференцильного диагноза между панкреатической и тонкокишечной мальабсорбцией, хотя количество опубликованных результатов использования данного теста пока еще не велико. Есть мнение [162], что данный метод диагностически информативен только при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности ПЖ, и его применение ограничено при сахарном диабете, ожирении или хронических легочных заболеваниях. С учетом того, что сахарный диабет очень часто возникает на фоне ХП, это может быть весьма серьезным ограничивающим фактором.

6. Тест Шиллинга с двойной меткой

Тест Шиллинга с двойной меткой был разработан W.R. Brugge и соавт. [126]. Он основывается на данных той же группы авторов [84], установивших, что витамин В,₂ связывается преимущественно с R-протеином в кислом желудочном соке и не соединяется с внутренним фактором до тех пор, пока R-протеиновая половина частично не разрушится панкреатическими протеазами. Стандартный тест Шиллинга выявляет аномалии только у 50% больных с экзокринной недостаточностью ПЖ [315], вероятно, потому, что многие из таких больных имеют ахлоргидрию, сопровождающуюся дефицитом R-фактора в желудочном соке. Стандартный тест Шиллинга аномален также при пернициозной анемии и тонкокишечной маль-абсорбции; следовательно, его применение в качестве метода оценки экзокринной функции ПЖ ограничено ввиду закономерно частых ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

В тесте Шиллинга с двойной меткой эти проблемы преодолеваются с помощью введения [5]:

а) меченного кобаламина, связанного с внутренним фактором;

б) меченного другой меткой кобаламина, связанного с R-протеином;

в) немеченого аналога кобаламина (кобинамида), который связывается только с R-протеином;

г) свободного от их соединения внутреннего фактора для R-протеина после его частичного разрушения панкреатическими протеазами.

Теоретически у здоровых лиц при первом и втором варианте введения (а и б) кобаламин должен всасываться в эквивалентных количествах, а отношение «R-протеин -- кобаламин» -- «внутренний фактор -- кобаламин» равно единице, хотя практически оно стремится к более низкому значению. У больных с панкреатической мальабсорбцией плохо всасывается комплекс R-протеин -- кобаламин, что связано с пониженным уровнем панкреатических протеаз в двенадцатиперстной кишке. У больных с поражением тонкой кишки одинаково плохо всасываются обе формы соединения [5].

Методика по W.R. Brugge и соавт. [126]. Используется готовая форма меченного ⁵⁸Со кобаламина из набора Dicopas Schilling Test. Каждую капсулу (радиоактивность 4 мкКю/ммоль) вскрывают и содержимое растворяют в 0,15 М хлорида натрия. Раствор центрифугируют при 10 000 об/мин в течение 15 мин; супернатант, содержащий [⁵⁸Со]-кобаламин, разводят с кристаллическим CN-кобаламином до получения [⁵⁸Со]-кобаламина со специфической радиоактивностью 2,5 мкКю/ммоль.

Кобинамид готовят по методу J.F. Kolhouse и R.H. Allen [264] без отделения кобинамида и 13-эпикобинамида. Внутренний фактор получают в готовом виде (промышленное производство). Свиной R-протеин, как было показано W.R. Brugge и соавт. [126], вполне пригоден, хотя он более резистентен к панкреатическим ферментам, чем человеческий.

Тестовые растворы готовят, комбинируя 1 мл Н₂О, содержащий 0,2 ммоль меченного ⁵⁷Со кобаламина (2,5 мкКю/ммоль) с 0,6 ммоль человеческого внутреннего фактора в 4 мл 0,01 М фосфата калия (рН 7,5), содержащего 0,15 М NaCL и 50 мкг/мл бычьего сывороточного альбумина. В отдельной пробирке 5,0 мл 0,15 М NaCl, содержащего 0,2 ммоль меченного ^5SCo кобаламина (4,0 мкКю/ммоль) комбинируются с 0,3 ммоль R-протеина в 5,0 мл 0,01 М фосфата калия (рН 7,5), содержащего 0,15 М NaCL и 50 мкг/мл сывороточного бычьего альбумина. Растворы R-протеина и внутреннего фактора инкубируют при комнатной температуре 30 мин и затем охлаждают до 4°С. Кобинамид в количестве 200 ммоль в 1,0 мл 0,15 М NaCL добавляют к раствору R-протеина; после инкубации в течение 20 мин при 4 "С растворы внутреннего фактора и R-протеина смешивают и хранят до использования при температуре --20 "С.

Больному натощак дают (перорально) 4 комбинированных тестовых раствора, указанных выше, после чего сразу же вводят (внутримышечно) 1 мг цианокобаламина. Мочу собирают в течение 24 ч после приема тестовых растворов и оценивают концентрацию двух изотопов кобальта.

Если исследуемый получает панкреатические препараты, их прием следует прекратить за сутки до тестирования. Целесообразно также для минимизации диареи назначить диету с низким содержанием жира за два дня до теста, которая соблюдается и во время его проведения [5].

Результат представляют как отношение ⁵⁸Со к ⁵⁷Со, которое является отношением кобаламина, связанного с R-протеином, к кобаламину, связанному с внутренним фактором.

W.R. Brugge и соавт. [126] представили результаты определения отношений двух связанных кобаламинов у 26 здоровых лиц, 11 больных непанкреатическими желудочно-кишечными заболеваниями, 15 больных с симптоматической панкреатической экзокринной недостаточностью и 18 --с бессимптомной панкреатической экзокринной недостаточностью. Их данные приведены в табл. 5.13.

Данные, представленные в табл. 5.13., показывают, что тест Шиллинга с двойной меткой является высокочувствительным при диагностике ХП, клинически проявляющегося синдромом мальабсорбции. При клинически скрытой экзокринной недостаточности ПЖ тест дает неудовлетворительные результаты. Этот тест до сих пор широко не используется; для полной его оценки необходимы дальнейшие исследования. Тест прост в выполнении и не является слишком дорогостоящим. Радиационные дозы незначительны. Его можно проводить в амбулаторных условиях, что, однако, требует определенной расположенности больного ввиду необходимости сбора суточной мочи [5].

7. Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой

Известно, что при стимуляции секретином или церулеином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов.

Этот эффект было предложено использовать для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Было доказано, что снижение концентрации аминокислот в плазме крови после стимуляции ПЖ отмечается в достоверно меньшей степени, чем в контроле. Следовательно, можно предполагать, что концентрация ряда аминокислот в крови (серина, изолейцина и гистидина) зависит от степени тяжести панкреатической недостаточности. Диагностическая точность этого метода по данным разных авторов значительно варьирует. Чувствительность метода составляет 69--96%, специфичность исследования -- 54-100% [170].

8. Качественное копрологическое исследование

Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период полиферментных препаратов. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи [49].

9. Количественное определение жира в кале

В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ [49]. Первое описание метода принадлежит J.H. van de Kamer и соавт. (1949) [155]; авторы предложили определять жирные кислоты в кале, высвобождающиеся при омылении жиров.

Тест может проводиться как в амбулаторных условиях, так и у стационарных больных. Важнейшим условием, определяющим точность результатов, является обеспечение рекомендуемой методики сбора кала при соблюдении адекватного приема жира (до 70 г/сут). Анализ полных образцов кала, собранных за 3--5-дневный период, осуществляется в биохимической лаборатории стандартным методом.

Примерно 5 г фекалий, взятых из общего собранного объема, помещают в колбу Эрленмейера (150 мл). После добавления 10 мл 33% щелочи и 40 мл этанола, содержащего 0,4% амилового спирта, смесь кипятят 20 мин и затем осторожно охлаждают. С помощью мерного цилиндра добавляют 17 мл 25% соляной кислоты и затем снова осторожно охлаждают. После добавления 50 мл петролейного эфира колбу закрывают резиновой пробкой и энергично встряхивают в течение 1 мин. После полного разделения слоев 25 мл петролейно-эфирного слоя переносят в коническую колбу Эрленмейера, используя пипетку объемом 25 мл, вставленную в резиновую пробку для предотвращения испарения.

Петролейный эфир испаряется с помощью фильтровальной бумаги; добавляют 10 мл нейтрального спирта. Желчные кислоты фильтруют в 0,1 М NaOH из микробюретки, используя тимоловый синий в качестве индикатора до тех пор, пока желтый цвет начнет изменяться. Если в распоряжении имеется 0,1 N изобутиловый спиртовой раствор КОН, можно титровать жирные кислоты прямо в петролеином эфире без его предварительного испарения. Количественное определение содержащихся в кале жирных кислот [147], средняя молекулярная масса которых составляет 284, производится следующим образом:

А х 284 х 1,04 х 2,0 х 100,0 / 10 000 Q = 5,907 A/Q = количество жирных

кислот (в граммах на 100 г кала),

где А -- объем (мл) 0,l

N щелочи, использованной для титрования,

Q -- масса (г) кала, взятого для анализа.

Данный тест широко используется, однако по эстетическим соображениям он не слишком популярен как у больных, так и у биохимиков. Его достоверность снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулаторных больных. Тест неспецифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет использовать его для определения панкреатического характера стеатореи. Данные теста почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и при бактериальной контаминации тонкой кишки [5].

10. Определение фекального трипсина и химотрипсина

Методику применяют в качестве непрямого теста оценки внешнесекреторной функции ПЖ в течение многих лет. Тест может использоваться в качестве скрининг-теста при ХП. В.J. Haverback и соавт. [215] первыми описали его как диагностический тест; позднее его оценка была дана R.W. Amman и соавт. [88].

Трипсин и химотрипсин измеряются в образцах кала без подготовки больного. Измерение основывается на использовании в качестве субстратов 1Ч-ацетил-Ь-тирозинэтилового эфира (АТЭЭ) и р-толуэнсульфонил-L-аргининметилового эфира (ТАМЭ) для химотрипсина и трипсина соответственно. Существуют указания, что проведение анализа не из разовой порции, а из суточного количества кала значительно улучшает результаты исследования, но одновременно и сильно затрудняет обследование [415]. Каловую суспензию получают при смешивании 3--5 г кала с достаточным объемом изотонического солевого раствора до разведения 1:10. Суспензию гомогенизируют и фильтруют через двойной слой марли.

Активность химотрипсина. Образец каловой суспензии (0,05--1,0 мл) разводят до объема 4 мл трисбуфером [0,005 М трис-(гидроксиметил)-ами-нометан], содержащим 0,5 М NaCl, 0,005 М СаС1₂; добавляют 2,5 мл раствора АТЭЭ и доводят рН до 7,8 с помощью 0,1 N НС1. Все измерения проводятся при 25°С и рН 7,8 путем титрования свободных кислот 0,01 -- 0,0025 N NaON (это легче всего достигается с помощью автоматического титратора рН). Активность химотрипсина регистрируется в миллиэквивалентах титранта, выданного за единицу времени для поддержания постоянного рН, и переводится в микрограммы кристаллического химотрипсина с помощью стандартной кривой.

Определение трипсина осуществляется аналогичным методом: 0,05--1,0 мл каловой суспензии разводят трисбуфером, содержащим 0,04 М NaCl и 0,02 М СаС1₂ до конечного объема 5,26 мл; добавляют 1,24 мл раствора ТАМЭ и доводят рН до 8,2. Титрование производится так же, как это описано для химотрипсина.

По данным R.W. Amman и соавт. [88], ферментативная активность в образцах кала при комнатной температуре остается без изменений до 7 дней; однако, рекомендуется его хранение при 4°С. Изменение ферментативной активности наблюдается после гомогенизации образцов, а также при их замораживании.

По данным В.J. Haverback и соавт. [215], нижняя граница нормы для концентрации химотрипсина в кале составляет 74 мкг/г. R.W. Amman и соавт. [88] полагают, что определение нижней границы в пределах 120 мкг/ г позволит повысить чувствительность теста, правда, с некоторым снижением его специфичности. Нижняя граница нормальной активности трипсина лежит в пределах 20--30 мкг/г в зависимости от необходимой степени чувствительности и специфичности.

По данным R.W. Amman и соавт., при использовании указанных выше значений нормы определение химотрипсина в кале дает 10% ложноотрицательных и 13% ложноположительных результатов [88]. При измерении фекального трипсина эти показатели выше. В последующих работах отмечалось, что определение содержания трипсина в кале ненадежно, поскольку он частично разрушается при транзите по кишечнику [5]. В более поздних работах R.W. Amman и соавт. [89] указывают, что измерение фекального химотрипсина является весьма полезным тестом при стеаторее.

В настоящее время считается, что чувствительность теста составляет 70--90%, диагностическая точность превышает 85% у больных ХП с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, однако при легких формах экзокринной недостаточности имеет значительно меньшую диагностическую ценность -- порядка 49% [49]. Специфичность теста составляет 50-- 80%. Ложноположительные результаты отмечаются при циррозе печени, гепатите, целиакии, болезни Крона, диарее различного генеза, после резекции желудка [415].

11. Определение фекальной эластазы 1

За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется во многих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рис. 5.18, данный выбор случайным не является [49]. В дальнейшем под эластазным тестом мы будем подразумевать иммуноферментный метод исследования эластазы 1 в кале.

Эластаза 1 представляет собой гликопротеин, отличающийся от остальных панкреатических эндопротеаз индивидуальными свойствами [392]. Кроме протеолиза, фермент частично связывается с желчными кислотами, нейтральными жирами, холестерином и микробными метаболитами -- ко-простанолом и копростаноном [393].

Предпосылками к введению эластазного теста можно считать работы R. Mizuno и соавт., которые еще в начале 80-х годов прошлого века [322, 323] на основе метода J. Bieth и соавт. [117] оценивали диагностическую целесообразность определения эластазы в дуоденальном соке в комбинации с другими ферментами при проведении секретин-панкреозиминового теста. Авторы пришли к выводу, что эластаза является наиболее чувствительным ферментом при панкреатической дисфункции и ее отношение к выделению амилазы дает ценную информацию при определении экзокринной секреторной способности ПЖ.

Концентрация эластазы 1 в стуле определяется методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «ELISA». Общий принцип проведения данного метода основан на двух этапах иммунных взаимодействий. Поверхность ячеек ELI-SA-пластины покрыта моноклональными антителами к человеческой панкреатической эластазе 1. На первом этапе, после добавления в ячейки раствора фекальных проб, происходит фиксация эластазы 1 в результате связывания с первым рядом моноклональных антител. Затем следует инкубация со вторым рядом антител, которые были промаркированы биоти-ном и реагировали в течение последующей инкубации с пероксидазой и стрептавидином. Пероксидаза окисляет субстрат ABTS [2,2-ацидобис-(3-этилбензотиазолин-6-сульфоновая кислота) диаммониевая соль], который затем инкубируется в течение 20 мин с раствором субстрата для окрашивания. Через 5--30 мин после остановки реакции стоп-раствором проводится измерение спектрофотометром при длине волны 405 нм. Из полученных результатов находят среднее значение для каждой пробы (стандарта, контроля и больного).

Для опенки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни содержания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:

от 200 до 500 мкг/r кала и более -- нормальная внешне-секреторная функция ПЖ;

от 100 до 200 мкг/г кала -- экзокринная недостаточность средней и легкой степени.

Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, по данным Domingues-Munos и соавт., чувствительность определения фекальной эластазы при тяжелом и умеренно тяжелом ХП составляет 100%, в то время как при легком панкреатите -- близка к нулю. Специфичность теста при тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ достигает 83%, а у пациентов с незначительными функциональными изменениями ПЖ, концентрация эластазы в стуле может быть в пределах нормы [168].

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинства зарубежных исследователей, составляет 90%, а при легкой степени -- 63%. Однако, по данным W. Soldan и соавт. [380], при использовании в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность определения эластазы составляет 100%, а специфичность -- 96%.

Как свидетельствуют М. Katschinsky и соавт [256], у больных с экскреторной недостаточностью ПЖ по сравнению со здоровыми испытуемыми содержание эластазы 1 в двенадцатиперстной кишке было достоверно ниже (р < 0,0001) и коррелировало с продукцией амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина (г > 0,71; р < 0,0001). Концентрация эластазы в кале при ХП также была достоверно ниже (р < 0,0001). Содержание химотрипсина в кале в меньшей степени коррелировало с содержанием ферментов в двенадцатиперстной кишке (г = 0,330-0,587) по сравнению с эластазой (г = 0,637 - 0,830; р < 0,0001). Чувствительность и специфичность определения эластазы 1 составляли соответственно 64 и 95%; химотрипсина -- 27 и 95%. На основании собственных исследований авторы делают вывод, что в диагностике ХП исследование эластазы обладает большей чувствительностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения.

J. Stein и соавт. [384] показали, что у здоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах 136--4400 мкг/г (у 95% --в пределах 175--1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был принят за 150 мкг/г. Проведение 10 анализов одной и той же пробы кала показало, что коэффициент вариации составил от 3,3 до 6,3%, при повторном взятии проб этот коэффициент находился в пределах 4,1--10,2%, что отражает, высокую воспроизводимость результатов эластазного теста. Авторами отмечено, что при хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5 дней не происходило снижения активности эластазы [384]. Аналогичные данные, подтверждающие стойкость активности эластазы кала при хранении, получены и другими исследователями [295].

Более значительная вариабельность содержания эластазы в кале была отмечена в работе A. Hamwi и соавт. [208]. Коэффициент вариации для той же порции составил 4,6--83,1% (в среднем 22%) (п = 8), при повторном заборе кала -- 2,4--61,1% (в среднем 26%) (п = 40). В связи с этим авторы рекомендуют проводить повторные исследования кала на эластазу 1 в разные дни и для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ использовать пограничную область ±25% от рекомендованного порога 200 мкг/г.

В другой работе J. Stein и соавт. [385] в пробах кала практически здоровых лиц активность иммунореактивной эластазы находилась в пределах 136--4440 мкг/г, причем 95% всех наблюдений были в пределах от 175 до 1500 мкг/г. Коэффициент вариации составил 3,3--6,3% в рамках одного наблюдения и 4,1--10,2% при повторных наблюдениях у одного и того же испытуемого.

По данным J. Walcowiak и соавт. [427], у больных муковисцидозом с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ уровень эластазы кала составил 332,0 ± 124,9 мкг/г, с умеренной недостаточностью -- 96,9 + 45,7 мкг/г, с тяжелой недостаточностью -- 32,1 ± 41,2 мкг/г. В качестве методов оценки внешнесекреторной функции ПЖ авторы использовали секретин-панкреозиминовый тест и определение содержание жира в кале. Чувствительность эластазного теста (при пороговом уровне 200 мкг/г) составила 89,3% для всех больных, 100% --для пациентов с умеренной и тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ, но только 25% в подгруппе пациентов с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ. Специфичность равнялась 96,4%. Наблюдалась достоверная корреляционная связь между активностью фекальной эластазы и объемом дуоденального содержимого и содержанием бикарбонатов, амилазы, липазы и секреции трипсина (р < 0,001).

В исследовании С. Loser и соавт. [295], проведенном у 44 пациентов с легкой (8 человек), средней (14) и тяжелой (22) недостаточностью экзокринной функции ПЖ и 35 пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями непанкреатического происхождения, в качестве стандарта для оценки степени тяжести применяли секретин-церулеиновый тест. Концентрация эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки определяли с помощью коммерческого иммуносорбентного теста (ELISA), также исследовали активность фекального химотрипсина, содержание жира в кале, выполняли секретин-церулеиновый тест. В контрольную группу вошли 50 здоровых добровольцев. Для окончательного подтверждения или исключения ХП было проведено морфологическое исследование (биопсия ПЖ). Когда в качестве нижней границы нормы был принят уровень эластазы 1 в 200 мкг/г, чувствительность составила 63% для легкой формы, 100% --для средней формы, 100% --для тяжелой и 93% --для всех пациентов с недостаточностью экзокринной функции ПЖ, а специфичность составила 93% (рис. 5.19). Чувствительность при определении химотрипсина составила 64%, специфичность -- 9%. Активность эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки достоверно коррелировала с объемом дуоденального содержимого, содержанием в нем липазы, амилазы, трипсина и продукцией бикарбонатов (р < 0,001). Колебания концентрации фекальной эластазы 1 в разные дни были очень небольшими (в среднем 15%).

По данным В. Glasbrenner и соавт. [193], чувствительность эластазного теста выше таковой при определении химотрипсина, и сравнима с чувствительностью панкреато-лаурилового теста. В работе L. Gullo и соавт. [202] при обследовании 44 больных ХП специфичность эластазного теста составила 95,5%, химотрипсинового -- 85,4%. Различия чувствительности и специфичности двух методов были статистически достоверны. По данным P. G. Lankisch и I. Schmidt [278], чувствительность эластазного теста при легкой экзок-ринной недостаточности ПЖ была невысока (менее 50%), причем чувствительность и специфичность определения химотрипсина и эластазы 1 в кале при легкой экзокринной недостаточности достоверно не различались.

Чувствительность и специфичность эластазного теста, по данным С. Loser, С. Brauer и соавт.; а также С. Loser, A. Mollgaard и соавт. [296, 297] (соответственно 92% и 90%), была достоверно выше по сравнению с различными вариантами дыхательного теста с меченными ¹³С смешанными триглицеридами (69--81% и 69--85% соответственно).

По нашим данным [66], при обследовании 117 больных ХП среднее значение активности эластазы кала составило 242,9 ± 18,4 мкг/г, что соответствовало нормальным показателям (норма -- более 200 мкг/г), но было достоверно меньше контрольных значений (427,7 ± 24,3 мкг/г; р < 0,05). Данные активности эластазы кала отражены на рис. 5.20. У больных с низкими показателями эластазного теста (менее 200 мкг/г) отмечены наиболее выраженные изменения копрограммы; например, стеаторея во всех случаях отмечалась только у больных с низкими значениями эластазного теста. У всех больных с низкими показателями эластазы кала отмечены похудание, метеоризм и диарейный синдром, что клинически подтверждало наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Получены данные, что уровень эластазы кала достоверно связан у больных ХП с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли. В то же время какая-либо зависимость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не была установлена [29]. Существует мнение, что определение эластазы кала способно уточнить не только степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ, но и тяжесть течения ХП [15]. По данным В.И. Симаненкова и Г.Ю. Кнорринга, у больных паренхиматозным и индуративным типом ХП наблюдались более низкие цифры активности эластазы кала, в то время как при отечных формах панкреатита отмечались нормальные показатели ее активности [69]. Были опубликованы результаты исследований, свидетельствующие, что активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП [262, 266].

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ, в том числе -- для определения состояния функции ПЖ при различных заболеваниях, при оценке новых тестов панкреатической секреции [133, 309, 324]. Так, например, по данным Е. Lemaire, D. O'Toole и соавт. [284], снижение содержания эластазы 1 в кале определяется у всех больных после панкреато-дуоденальной резекции или панкреатогастростомии.

Относительно невысокая чувствительность эластазного теста при легкой экзокринной недостаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по поводу диагностической значимости этого метода [278], однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфичный неинвазивный способ диагностики экзокринной недостаточности ПЖ.

Существуют указания, что нет какой-либо закономерной взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, а также мышечных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании [29]. Эта мысль является концептуальной для понимания того факта, что клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, но и другими нарушениями (инактивация панкреатических ферментов, нарушение всасывания в тонкой кишке и др.). В связи с этим, у больных ХП при отсутствии соответствия выраженной стеатореи низким значениям эластазы кала необходимо определять энтеральную абсорбцию нутриентов.

Таким образом, по данным литературы, можно заключить, что в последние годы в мировой практике определение содержания эластазы 1 в кале применяется для оценки экзокринной функции ПЖ не только в широкой клинической практике, но и в серьезных научных исследованиях, которые проводятся в специализированных центрах. Этот метод недорогой, простой и быстрый, практически не имеет ограничений в применении и позволяет в более ранние сроки определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ. Эластазный тест во многих случаях обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым прямых методов оценки внешнесекреторной недостаточности.

5.3.3 Оценка инкреторной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринных нарушений при ХП носит вспомогательный характер, поскольку обладает низкой специфичностью. В то же время контроль гликемии является обязательным, потому что знание врачом состояния углеводного обмена будет во многом определять тактику ведения больного и определять прогноз заболевания.

Как мы отмечали ранее, повышение сахара крови может носить обратимый характер в период обострения ХП либо быть стойким на поздних стадиях заболевания. Однако более чувствительными тестами оценки инкреторной функции ПЖ является определение уровня С-пептида, радиоиммунного инсулина и фруктозамина. Считается, что наиболее информативно определение С-пептида в сыворотке крови, поскольку он не метаболи-зируется в печени, и его уровень в крови более стабилен, чем инсулина. Информативность исследования повышается при динамическом изучении концентрации С-пептида в крови после пищевой нагрузки.

Для изучения эндокринной функции ПЖ можно использовать пробу Штауба--Трауготта, которая заключается в следующем. Определяют содержание глюкозы натощак, затем больной дважды с перерывом в 1 ч принимает по 50 г глюкозы. В течение 3 ч каждые 30 мин определяют уровень гликемии. В норме подъем сахара крови регистрируется только после первого приема глюкозы, поскольку к моменту второго приема выработанный ранее инсулин еще циркулирует в кровеносном русле, не позволяя существенно «вырасти» уровню гликемии. С учетом того, что при панкреатитах исходно отсутствует избыток инсулина, повторный прием глюкозы вызывает второй подъем сахара крови -- регистрируется так называемая двугорбая кривая, которая косвенно указывает на инсулярную недостаточность.