Клиническая психопатология

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиническая психопатология

Содержание

§1. Синдромы функциональных психогенных расстройств психической деятельности

1. Тревожные и фобические расстройства

2. Обсессивно-компульсивное расстройство

3. Одержимость

4. Неврастенический синдром

5. Аффективные расстройства

6. Суицидальные реакции

7. Сверхценные идеи

8. Диссоциативные расстройства

9. Посттравматическое стрессовое расстройство

§2. Синдромы эндогенных психических заболеваний

1. Аффективные расстройства, или расстройства настроения

2. Бредовые расстройства

3. Шизоаффективные расстройства

4. Онейроидный синдром

5. Кататонический синдром

6. Гебефренический синдром

§3. Органические психопатологические симптомы

1. Психопатологические синдромы при остро развивающейся мозговой патологии

2. Психопатологические синдромы при хронической мозговой патологии

Введение

Психопатология - это общее учение о закономерностях психических заболеваний. Оно включает в себя семиологию - изучение и описание отдельных признаков психических расстройств (симптомов), составляющих в закономерном своем сочетании психопатологические синдромы. Кроме того, психопатология изучает особенности динамики синдромов в процессе болезни, общие вопросы этиологии и патогенеза психических заболеваний.

Психическая патология человека отличается большим разнообразием клинических проявлений и механизмов расстройств психической деятельности. Поэтому выявление и изучение ее закономерностей наталкивается на большие трудности. В связи с этим некоторыми авторами предлагалось изучать общие закономерности в рамках отдельных нозологических форм или в отдельных группах психических заболеваний. Этот принцип использован в настоящем руководстве. В таком виде общее учение о психических болезнях принято обозначать как клиническую психопатологию.

§1. Синдромы функциональных психогенных расстройств психической деятельности

Понятие функционального в психиатрии употребляется в двояком смысле. С давних времен оно приравнивалось к понятию психогенного, то есть вызванного психическими факторами, непосредственно меняющими душевное состояние человека. В них долгое время виделась основная и главная причина психических заболеваний. С другой стороны, к функциональным относят психические расстройства, при которых отсутствуют морфологические изменения в веществе головного мозга, его ликворных пространствах, оболочках и сосудах, которые могут быть выявлены с помощью применяемых в медицинской практике патологоанатомических и патогистологических исследований и с которыми допустимо связать нарушения психической деятельности.

Информативность понятия повышается, когда термины «функциональное» и «психогенное» употребляются совместно. Они характеризуют собой нарушения в сфере наиболее сложных психических функций, обеспечивающие высший уровень отражения человеком социальных связей и его адаптивное поведение. Французский психиатр Пьер Жане (1859-1947) писал: в каждой функции есть низшие и высшие части. Имеется, кроме того, часть особенно высокая, состоящая в приспособлении к совокупности внешних и внутренних условий. Так, функция питания должна совершиться в тот момент, когда я должен взять пищу на том столе, среди вот этих новых лиц, в присутствии которых я еще никогда не был в таком положении, надеть особенный костюм и приспособить свое тело и свой дух к совершенно особенным социальным обычаям. Это, в сущности, все та же функция питания, но акт обеда в гостях совсем не то же физиологическое явление, что процесс отделения поджелудочной железы. Медицина не может игнорировать этого, потому что болезнь нас не спрашивает и не всегда поражает те функции, которые нам лучше известны.

Психогенные заболевания возникают не только в связи с потрясающими, драматическими событиями в жизни человека, смертью близких людей, угрозой жизни и т. п. Психический конфликт, ведущий к развитию заболевания, чаще проявляется в том, что у человека возникают жизненные трудности, которые он не в силах преодолеть, но с которыми не может и смириться. Выявить и распознать конфликт, послуживший причиной психических расстройств, бывает трудно не только потому, что многие больные сознательно скрывают от врача события жизни, которые характеризуют их в невыгодном для себя свете или представляют собой семейную тайну, сложные отношения с другими людьми, разглашение которых представляется больному нежелательным. Нередко тягостные воспоминания, связанные с переживанием своей вины и стыда, вытесняются из сознания больного, и он оказывается не в состоянии их воспроизвести. Подобная ситуация складывается, например, у женщины с высокими моральными установками, которая в силу сложившихся обстоятельств вышла замуж за нелюбимого человека и не может преодолеть внутренней неприязни к нему, отвращения к его ласкам и сексуальной близости. Сохраняясь в сфере бессознательного, этот конфликт тем не менее вызывает состояние стойкого эмоционального напряжения - фрустрация. Она не находит естественного выражения в поведении больной, которое диктуется ее нравственностью и чувством долга. Такая женщина при беседе с врачом искренне уверяет его, что семейная жизнь у нее сложилась благополучно.

Оценить степень конфликта и его патогенное значение невозможно без учета особенностей личности больного. Так, увольнение в связи с серьезными упущениями на работе для личности с развитым честолюбием и чувством собственного достоинства будет большим потрясением, которое может повести к нарушениям психической деятельности; та же ситуация для личности с узким кругом социальных интересов и без самолюбивых устремлений будет переживаться лишь как временная неприятность. Срыв высшей нервной деятельности наступает лишь тогда, когда психический конфликт затрагивает наиболее уязвимые для данной личности сферы жизненных интересов. Например, для человека эгоистичного, себялюбивого патогенным становится психический конфликт, связанный с переживанием чувства обиды, зависти, с непризнанием окружающими его действительных или мнимых заслуг. Для человека, не умеющего идти на компромисс со своей совестью, патогенной становится ситуация, при которой обстоятельства заставили его совершить недостойные с его точки зрения поступки.

Индивидуальные особенности личности человека оригинальны и неповторимы. Но все же при внимательном рассмотрении психологам и психиатрам удалось выделить некоторые типовые индивидуальные особенности, которые характеризуются большей тенденцией к переходу в патологическое состояние. Немецкий психиатр Карл Леонгард назвал их акцентуированными. Они не всегда бросаются в глаза и не свидетельствуют о патологическом состоянии высшей нервной деятельности. В них потенциально заложены как возможности социально-положительных достижений, так и социально-отрицательный заряд. Некоторые акцентуированные личности предстают перед нами в отрицательном свете лишь потому, что жизненные обстоятельства им не благоприятствовали, но вполне возможно, что под влиянием других обстоятельств они стали бы незаурядными людьми.

Акцентуированные черты Леонгард видит у демонстративных личностей, которым свойственны способность к вытеснению из своей памяти неприятных для себя фактов, необдуманность поступков, живость фантазии, умение внушать к себе чувства симпатии и любви, талант перевоплощения. В отличие от этого педантическим личностям мало свойственны механизмы вытеснения. Им присущи разумность и основательность поведения, тщательность в выполнении своих обязанностей и трудолюбие, аккуратность. Эти качества высоко оцениваются в обществе, хотя из-за чрезмерного усердия такие люди могут серьезно осложнить себе жизнь, особенно, если им присущ излишний страх перед ответственностью. Усиленная забота о своем здоровье может послужить у них толчком к развитию ипохондрии. Сравнительно медленный темп психической деятельности сближает педантичных с застревающими личностями. Но у последних медлительность касается в основном застревания на эмоциональных переживаниях эгоистического характера, когда затрагиваются личные интересы и самолюбие данного субъекта. Такие люди чувствительны, обидчивы и мстительны, для них характерны также честолюбие, заносчивость и самонадеянность, недоверчивость и ревнивость.

Эти черты, создавая трудности в общении с людьми, в других условиях могут стать движущей силой на пути к творческим достижениям, позволяющим человеку гордиться своими реальными успехами.

Особое место занимают возбудимые личности, которые руководствуются в жизни не благоразумием и логикой, а влечениями, инстинктами, неконтролируемыми побуждениями. Им чужда терпимость, и они не склонны искать способы примирения в случае конфликта. Моральные устои в жизни возбудимых личностей не играют заметной роли, благодаря чему у них всегда сохраняется повышенная склонность к совершению грубого насилия и к распущенному в сексуальном отношении поведению. Вместе с тем в условиях, требующих от человека смелости и безумной решительности, такие люди способны проявить себя как незаурядные личности.

Акцентуированные личности как вариант нормы встречаются среди населения, по мнению Леонгарда, с такой же частотой, как и «стандартный» тип людей. Но, кроме них, наблюдаются патологические или психопатические личности, к которым относят людей, отклоняющихся от стандарта. Аномалии их характера и поведения проявляются не только в критических ситуациях, но и тогда, когда внешние обстоятельства не препятствуют нормальному течению жизни.

Известный отечественный психиатр Петр Борисович Ганнушкин (1875-1933) относил к психопатическим личностям людей, которые с раннего возраста обнаруживают ряд особенностей, отличающих их от так называемых нормальных людей и мешающих им безболезненно для себя и для других приспосабливаться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные черты личности, не подвергающиеся в течение жизни резким изменениям. Они определяют весь психический облик индивида; существование у субъекта отдельных элементарных неправильностей еще не дает оснований причислить его к психопатам. Психогенные патологические реакции у психопатических личностей возникают по тем же механизмам, что и в «нормальной» психической жизни, но со значительно большей легкостью.

При всем многообразии типов аномальных, психопатических личностей большинству из них присуща общая особенность - психическая незрелость, инфантилизм: у взрослого человека сохраняются черты характера и поведения, свойственные детскому и подростковому возрасту. К ним относятся непрактичность, неумение самостоятельно и по зрелому размышлению решать свои жизненные проблемы. Вместо этого в мотивах поведения преобладают романтические устремления, страсть к приключениям, авантюрам, экстравагантным знакомствам, желание быть формально свободным от существующих в обществе неписаных законов и традиций, противопоставлять себя им. Характерны импульсивные поступки, то есть поступки «по наитию», без достаточного предвидения их последствий. В трудных жизненных обстоятельствах не проявляется свойственная гармоничной личности гибкость, осторожность, умение, где надо, уступить, не добиваться немедленного достижения желаемого. Без достаточных оснований возникают отчаяние, паника или, напротив, непобедимое упрямство и реакции протеста. Мышление однобокое, чрезмерно эмоциональное, суждения отличаются максимализмом - крайностями в оценке людей и событий. Попытки воспитательного воздействия на психопатическую личность наталкиваются яа большие трудности в связи с тем, что психопатический субъект неохотно усваивает чужой опыт и мало способен учиться на своем, уровень самосознания личности, как правило, низкий,

Представляет большой теоретический и практический интерес вопрос о том, существует ли связь между психической незрелостью психопатической личности и биологической незрелостью центральной нервной системы. На этот вопрос пока нельзя дать ясный ответ. Но наблюдения показывают, что описанный выше синдром конституциональной аномалии встречается у психопатических личностей с большим постоянством. Особенно характерно для большинства больных наличие на ЭЭГ биполярно симметричных тета-волн, свидетельствующих о задержке созревания головного мозга.

Среди функциональных психогенных расстройств наиболее обширную группу составляют пограничные состояния, куда относятся неврозы и другие распространенные формы заболеваний. Их особенность, как было отмечено выше, заключается в том, что количественные изменения психики при них преобладают над качественными. Иными словами, все, что характеризует психическую деятельность здорового человека в определенных обстоятельствах: реакции раздражения, колебания настроения, ощущения усталости, естественная тревога за свое здоровье - при пограничных состояниях становится настолько выраженным и стойким, что приводит к дискомфорту и нарушению адаптации человека в социальной среде.

Близость механизмов патологических психогенных расстройств к механизмам психических реакций здорового человека делает их разграничение трудным. Во многих случаях однозначное решение этой проблемы оказывается невозможным. Сложность ее усиливается тем обстоятельством, что психогенные психические нарушения функциональной природы обычно представляют собой форму психологической защиты от невыносимо трудной для больного жизненной ситуации, с помощью которой больному часто удается достичь определенной «выгоды». Так, больная с истерическим неврозом, ярко демонстрируя симптомы несуществующего у нее в действительности тяжелого, «смертельного» заболевания, получает явный выигрыш в своих конфликтных отношениях с мужем и свекровью. В болезненных переживаниях пациент получает возможность свободно выразить свои противоречивые чувства, вызванные психической травмой, и находит в них для себя иллюзорную защиту. Человек, совершивший тяжкое уголовное преступление, в камере предварительного заключения начинает слышать галлюцинаторные голоса, причем суровый голос «прокурора» угрожает ему смертной казнью, а нежный женский голос, напоминающий голос матери, говорит: «Сыночек, ты ни в чем не виноват, возвращайся ко мне...» Психологическая понятность подобных переживаний, которые каждый человек, наблюдающий больного, мог бы представить у себя самого в подобной ситуации, делает их по внешности похожими на проявление сознательного и целенаправленного поведения с целью уйти от ответственности, облегчить свое трудное положение, вызвать жалость со стороны окружающих. Авторы современного французского руководства по психиатрии А. Эй, П. Бернар и Ш. Бриссе, характеризуя больных с невротическими психогенными расстройствами, пишут: невротик - не пассивный носитель симптомов, он сам их создает. Это придает неврозу тот вид искусственности, который сбивает с толку врача, не привыкшего общаться с невротиками. Многие широко известные психоневрологи в прошлом считали функциональные психические расстройства «симуляцией».

Отказаться от подобной точки зрения, наблюдая больных с психогенными расстройствами, нелегко. До настоящего времени у многих врачей существует убеждение, что по отношению к больному неврозом нужно проявлять строгость и твердость, не поощряя его невротические «слабости». Не разубеждают их и многочисленные бесплодные попытки с помощью самых вразумительных доводов доказать больному, что своим поведением он сам наносит себе вред (не станут далее держать на работе, муж не сможет больше мириться с «капризами» больной и бросит ее и т. п.).

Суть дела заключается в том, что психологическая защита при функциональных психических заболеваниях отличается от защитного поведения здорового человека тем, что она формирует у больного патологический стереотип: раз возникнув, психические расстройства возникают в последующем в той же форме под влиянием разных обстоятельств. Рано или поздно они ведут к отрицательным для больного последствиям, нарушающим его социальную адаптацию. Предотвратить эти последствия без посторонней помощи путем сознательных и активных действий пациент не может.

Так, ложная убежденность в наличии тяжкого, неизлечимого заболевания может помочь больному избавиться от чувства своей вины и ответственности, но она заставляет его на протяжении многих месяцев или даже лет проводить время в поликлиниках, на обследовании в больницах, подвергаться неприятным медицинским процедурам, видеть, как выражение жалости на лицах близких людей постепенно сменяется недовольством и раздражением. Больной с патологическим сутяжничеством, упорно добивающийся «справедливости» в десятках разных инстанций, превращается в преследуемого преследователя: постоянно испытывает страх, видит в окружающих мстителей, намеренных его уничтожить; лишившись работы, оказывается в трудном положении. Апофеозом тяжелого психогенного психического заболевания становится помещение больного в психиатрическую больницу, что противоречит его собственным желаниям и неблагоприятно влияет на его социальный престиж. Все это в конечном итоге ограничивает свободу выбора больным своего поведения, направленного на достижение поставленных целей. Таким образом, функциональное психогенное заболевание, как и любая болезнь человека, представляет собой совокупность защитных и патологических механизмов. И.П. Павлов считал, что в основе его лежит перенапряжение процессов возбуждения, торможения или их подвижности в коре больших полушарий головного мозга. В ответ на чрезмерно сильное раздражение в клетках коры развивается запредельное торможение, предохраняющее клетки от гибели. Совокупность патологических процессов в больших полушариях и защитных механизмов находит свое отражение в нарушениях психической деятельности.

Содержание болезненных переживаний больных с психогенными функциональными расстройствами всегда для них высоко значимо. Разговор на эту тему вызывает выраженную эмоциональную реакцию, которая иногда затрудняет контакт с больным. Поэтому во время беседы с пациентом, стремясь расположить его к себе и добиться откровенности, не нужно быть навязчивым и излишне прямолинейным в своих вопросах и высказываниях. Выражение сочувствия и внимания к переживаниям больного не должно превращаться в позицию лица, поддерживающего его в конфликтах с окружающими, тем более осуждающего кого бы то ни было. Вопросы, направленные на выявление предполагаемого конфликта, лучше задавать как бы вскользь, попутно разговору на другие темы. Заметив, что пациент дает эмоциональную реакцию на один из заданных вопросов, следует предположить, что он как-то затронул существенную для него проблему. В этом случае нужно попросить больного откровенно рассказать об этой стороне его жизни. Полезно при этом подчеркнуть, что вами руководит не пустое любопытство, а стремление во всех деталях разобраться в состоянии больного и помочь ему. Можно также напомнить, что признание больного - это врачебная тайна, о которой никто не будет знать за пределами лечебного учреждения. Наконец, не надо забывать, что лучше всего больные раскрывают свои переживания тем, кто умеет их внимательно, терпеливо и с искренним сочувствием слушать.

Раскрыть особенности характера и содержание личности больного, подвергающегося действию психического конфликта, еще более сложная задача. Частично она решается уже при собирании анамнеза. Главное здесь заключается в умении в форме непринужденной беседы путем наводящих вопросов переключать внимание пациента с малозначащих фактов на описание его переживаний и поступков в ответственных ситуациях, требующих самостоятельных решений. Такие ситуации чаще всего бывают связаны с адаптацией к новому коллективу - дошкольному, школьному, трудовому, семейному, с возникающими при этом большими и малыми конфликтами. Очень важно оценить воспитание в родительской семье, влияние друзей на поступки обследуемого. Об особенностях характера недостаточно получить лишь общие оценочные сведения (был, «как все», был спокойным или раздражительным; и т.п.). Нужно обязательно выяснить, в чем это проявлялось в разных обстоятельствах, попросить больного привести соответствующие примеры из жизни. Факты дисциплинарных нарушений, попытки самоубийства, частая смена мест работы, конфликты в семье и разводы, привлечение к уголовной ответственности - все это указывает на социальную дезадаптацию субъекта. Но для того, чтобы установить ее патологическую природу, нужно не только выявить факты, но и выяснить все обстоятельства дела, мотивы поведения больного в каждом отдельном случае.

В процессе беседы нужно также внимательно следить за поведением больного, его мимикой и жестами, обращая внимание на чрезмерную застенчивость или, напротив, браваду, отсутствие чувства дистанции. Склонность больного к явному фантазерству, наивная и неприкрытая «симуляция» им тяжелых заболеваний, оппозиционное отношение к собеседнику, подозрительность, вспышки раздражения, конфликтное поведение не должны вызывать у врача чувство возмущения; их следует подметить и описать в качестве признаков психического состояния пациента.

Диагноз функционального психогенного расстройства со всей убедительностью ставится тогда, когда выявлены и описаны те или иные деструктивные тенденции личности больного, ее дисгармония, послужившая основанием для патологических форм реагирования на ситуацию конфликта. В принципе можно себе представить возникновение патологической психогенной реакции на тяжелое стрессовое воздействие у вполне гармоничной личности, но вероятность ошибочного диагноза в таких случаях всегда велика. Примером может служить развитие блефароспазма у взрослого мужчины в связи с психической травмой (развод с женой).

Тщательный анализ не выявил у больного каких-либо признаков дисгармонии личности, деструктивных ее тенденций - это был спокойный, уравновешенный, трудолюбивый и доброжелательный человек. Несмотря на то, что блефароспазм по внешним проявлениям не отличался от такового, встречающегося при истерических реакциях, первоначальный диагноз психогенного заболевания в дальнейшем не подтвердился; речь шла о неврологическом заболевании - идеопатическом блефароспазме Брейгеля.

Врожденные или рано приобретенные, устойчивые черты личности в форме выраженной акцентуации или психопатии с чертами агрессивности и аутоагрессивности представляют собой pathos - комплекс негативных симптомов, которые не только способствуют развитию функционального психогенного заболевания, но и накладывают заметный отпечаток на его клинические проявления, придавая ему нозологическую специфичность. Ниже приводится описание основных синдромов, относящихся к этой группе. Обозначения этих синдромов в основном соответствуют принятой в МКБ-10 терминологии.

1. Тревожные и фобические расстройства

Тревога представляет собой один из самых частых симптомов психических заболеваний. Она проявляется безотчетным внутренним напряжением, волнением, неясными тягостными предчувствиями, ожиданием беды. Все это находит отражение в мимике и поведении больного, доступных объективному наблюдению. В состоянии тревоги больные бывают беспокойны и непоседливы, они не могут найти для себя удобную позу, начав какое-нибудь дело, не могут сосредоточиться, пальцы рук их находятся в постоянном беспокойном движении, перебирают одежду, за обеденным столом катают хлебные шарики. Больным бывает трудно контролировать свои действия, сами того не замечая, они кусают ногти, отрывают заусенцы, расцарапывают у себя неровности на коже, вслух произносят свои мысли или случайно пришедшие в голову слова и тут же, спохватившись, стараются замять неловкость своего поступка. Выражение лица недовольное, напряженное. Сами больные обычно затрудняются в описании своего состояния и при первом контакте с врачом редко обозначают его словом «тревога». Чаще они подчеркивают характерные для этого состояния нарушения активного внимания и двигательное беспокойство («Не могу сосредоточиться», «Не нахожу себе места»). Лишь после наводящих вопросов врача и повторных бесед слово «тревога» начинает фигурировать в их жалобах.

Тревога как таковая беспредметна, сами больные не отдают себе отчет в том, чего они опасаются. Их состояние может быть представлено как дефицит информации, неопределенные тревожные ожидания. Дефицит информации побуждает к ее поиску. Поэтому тревога легко перерастает в страх, направленный, в отличие от тревоги, на реальный объект. Малейшее неблагополучие в семье превращает тревогу в страх за жизнь и здоровье детей; незначительные неполадки на работе или ничтожный производственный конфликт способствуют появлению страха за свой престиж. Часто страх распространяется на свое здоровье и приводит к развитию ипохондрии - безосновательному опасению заболеть тяжелой болезнью или преувеличению тяжести имеющегося заболевания.

Наряду с постоянной тревогой у больных могут возникать острые состояния, обозначаемые как приступы паники, длящиеся от нескольких минут до часа и более. Внезапно возникают мучительный страх смерти, ощущение нехватки воздуха, резкая физическая слабость, головокружение, тахикардия, тремор пальцев рук, подташнивание, ощущение онемения или ползания мурашек, жара или холода. В отдельных случаях бывает внезапный страх сойти с ума. Панические реакции нередко возникают вне непосредственной связи с психической травмой, но обычно совпадают с периодами усиления тревоги, связанной с длительным психическим конфликтом. Их необходимо отличать от сходных по клиническим проявлениям приступов, возникающих в связи с гипогликемией, острым нарушением кровообращения, гипоталамическим синдромом, интоксикацией психоактивными симпатергическими веществами.

Характерной особенностью панических реакций является то, что они возникают преимущественно ночью, и больные бывают вынуждены часто прибегать к вызовам «скорой помощи». Как только больной оказывается «под защитой» медицинских работников при помещении в больницу, приступы вскоре сами прекращаются или возникают редко и в легкой форме. Это типичное свойство панических реакций нередко служит поводом для необоснованных подозрений в том, что больной агравирует свое состояние, «ушел в болезнь», не хочет «взять себя в руки», осознать отсутствие реальной опасности для жизни и здоровья. Сами же больные, сравнивая свои переживания во время приступа паники со случавшимися в их жизни тяжелыми и опасными соматическими заболеваниями, приходят обычно к заключению, что «нервные приступы» переносятся как более мучительные.

В качестве одного из вариантов тревожных состояний принято выделять фобический синдром. По своим проявлениям он близок к приступам паники. При нем на фоне длительно протекающего тревожного состояния периодически возникают приступы страха, имеющего конкретное, чувственно-образное содержание. Чаще всего это страх внезапной потери сознания, остановки сердца, несчастного случая. Приступы страха бывают приурочены к определенной внешней ситуации, причем последняя сама по себе не представляет никакой опасности или даже просто безразлична.

Например, страх перед внезапной остановкой сердца возникает всякий раз в кинотеатре или другом заполненном людьми помещении, в общественном транспорте, при переходе улицы и т. п. Часто уже сама мысль, что сейчас придется садиться в автобус, вызывает нарастание тревоги, которое заканчивается приступом страха, сопровождающимся «вегетативной бурей»: похолоданием конечностей, резким сердцебиением, ощущением удушья, тремором рук, расширением зрачков, бледностью и обильным холодным потом. Эти вегетативные расстройства, выступая на первый план в картине приступа, создают искаженное представление у самого больного и у окружающих, что страх служит не источником эмоционально-вегетативного приступа, а возникает в качестве психологически понятной реакции на тяжелое соматическое состояние. Поэтому при острых фобических приступах вначале нередко ставятся ошибочные диагнозы сердечно-сосудистого заболевания, гипоталамического синдрома. Многие больные проходят долгий путь обследования у врачей-интернистов в терапевтических, кардиологических, неврологических стационарах, прежде чем у них бывает окончательно установлена нервно-психическая природа заболевания.

Особенностью фобий служит то обстоятельство, что при них особенно отчетливо проявляется механизм психологической защиты от тревоги (фрустрации), служащей выражением бессознательного конфликта. 3. Фрейд приводил в качестве примера пятилетнего мальчика с фобией, у которого страх перед лошадьми представлял собой символическое выражение боязни наказания за бессознательную ненависть к отцу и соперничество с ним за любовь матери; перенос страха на животное освобождал мальчика от чувства враждебности и давал ему возможность любить своего отца. Вероятно, более реалистичной является гипотеза о глубинных механизмах в теории неофрейдизма, придающей особое значение интерперсональным конфликтам. Так, страх перед школой у ребенка может служить способом бессознательного контроля невротических симптомов вследствие того, что ребенок добивается тем самым поддержки и внимания со стороны родителей, с которыми у него сложились конфликтные отношения. При одном из распространенных типов фобий - агорафобии, при которой больной испытывает страх, находясь в одиночестве дома или затерявшись среди толпы на улице, фобический приступ помогает больному бессознательно контролировать свою тревогу путем воздействия на людей, с которыми он живет. Так, женщина может выходить из дома только в компании своего мужа, и он может оставить ее одну лишь с риском вызвать у нее сильнейший фобический приступ. Тем самым фобия становится средством адаптации, хотя и патологической.

При описании фобических приступов часто подчеркивают их навязчивый характер, считая, что больные понимают необоснованность своего страха и борются с ним, но не могут его преодолеть. Однако такая точка зрения справедлива лишь в отношении немногих случаев фобического синдрома. Обычно критическое отношение к своей болезни у больных бывает лабильным, оно исчезает или вновь появляется в зависимости от усиления или ослабления тревоги. В момент приступа страха критическое отношение к болезни полностью отсутствует, и больные целиком отдаются этому чувству, не пытаясь бороться с ним и не осознавая отсутствия реальной опасности для своей жизни. Характеризуя длительность приступа. больные с фобическим синдромом обычно избегают говорить, что приступ проходит самостоятельно; ответ в этих случаях бывает таким: «длится, пока не сделают укол».

В некоторых случаях фобические приступы бывают сглаженными и границы их нечеткими, а страх принимает форму тягостного ожидания какого-то конкретного несчастья или унижения собственного достоинства. У взрослых нередки страхи загрязнения рук в туалете, заражения инфекционной болезнью при попадании микробов на кожу, «заражения раком» в комнате, где недавно умер от этого заболевания человек. Иногда такие фобии сопровождаются тягостными навязчивыми представлениями, например, страх при виде острых предметов (ножа, иголки, ножниц) сопровождается навязчивым представлением того, как больной ранит этим предметом себя или окружающих. К таким же формам относятся социальные фобии, проявляющиеся только в присутствии посторонних и связанные по содержанию с отношениями между людьми: страх перед публичными выступлениями, боязнь покраснеть (что обычно действительно сопровождается покраснением лица), боязнь показаться людям смешным, неловким, несмелым или боязнь подметить во взглядах окружающих, будто те замечают кажущиеся или реальные дефекты внешнего облика больного - небольшой рост, нескладное телосложение, угри на лице, и т. п. Такого рода фобии бывают присущи в основном лицам подросткового возраста.

2. Обсессивно-компульсивное расстройство

Социальные фобии занимают промежуточное положение между острыми фобическими реакциями, с одной стороны, и навязчивыми мыслями - с другой. Навязчивые мысли (обсессии) воспринимаются больными как нечто чуждое их личности, независимое от желаний и идущее вразрез с текущими мыслями, эмоциональными переживаниями и поступками. Внезапно возникая в сознании, навязчивая мысль сохраняется некоторое время, не оставляя больного, несмотря на его старания отвлечься, направить свои мысли на другое, а затем постепенно угасает, чтобы спустя некоторое время возникнуть вновь. Попытки отогнать навязчивые мысли приводят к тяжелой и истощающей внутренней борьбе, нарастанию тревоги. Но, в отличие от фобий, пациент не испытывает непобедимого страха своей гибели, краха своего престижа. Он отдает себе отчет, что речь идет не о каких-то внешних угрожающих ему обстоятельствах, а о его собственных душевных переживаниях, которые он перестает контролировать. Это свойство обсессий позволяет многим психиатрам утверждать, что главной особенностью навязчивого синдрома является критическое отношение больного к психическому расстройству. Однако это заключение справедливо не для всех случаев навязчивости. В начале развития обсессивного синдрома больные, как правило, не воспринимают навязчивые мысли как проявление болезни, хотя и тяготятся ими; поэтому их поступки соответствуют содержанию навязчивых переживаний. Так, больной, испытывающий навязчивые сомнения, поздоровался ли он, придя на работу, со всеми сотрудниками, вновь и вновь обращается к каждому из них с приветствием, стараясь прикрыть свои опасения шуткой. Но успокаивающие утверждения товарищей не избавляют его от сомнений: «Может быть, я все же не поздоровался, а они просто хотят сгладить мою неловкость». Больной, навязчиво сомневающийся, не допустил ли он на работе ошибку в технических расчетах, без всякой надобности множество раз проверяет их, из-за чего не успевает справляться со своими обязанностями. Лишь спустя длительное время, анализируя и сопоставляя свои навязчивые переживания с мнением и поступками других людей, и особенно после разъясняющих бесед с врачом пациент приходит к убеждению о патологическом характере беспокоящих его навязчивых мыслей; с этого времени он начинает активно предъявлять жалобы врачу на навязчивости и стремится к лечению. Этот процесс все более полного отражения навязчивости в самосознании больного можно обозначить как «научение». Полнота его зависит от интеллектуальных способностей пациента. Но даже при восстановлении полностью критического отношения к болезни больной не избавляется от болезненных мыслей и продолжает страдать от самого процесса навязчивости.

Содержание навязчивых мыслей очень разнообразно. Иногда это воспоминания и сомнения, которые черпаются из обычных жизненных впечатлений, но возникают всегда некстати, назойливо лезут в голову, не дают возможности отвлечься и заняться каким-либо делом. Так, например, больной не может избавиться от какого-то постыдного воспоминания из своей жизни, хотя и прилагает усилия к тому, чтобы об этом не думать. В других случаях содержание навязчивости бессмысленно или даже нелепо. Например, больной испытывает непреодолимое желание пересчитывать окна в домах, раскладывать все предметы в поле зрения симметрично. В последних случаях навязчивые мысли неотделимы от навязчивых влечений - ритуалов. К ним относятся бессмысленные действия, цели которых сам больной понять не может, но которые, тем не менее, имеют для него скрытое, символическое значение защиты от тревоги. Особенно часто они встречаются в детском возрасте, заменяя собой навязчивые явления в сфере абстрактных понятий. Навязчивости у ребенка проявляются в том, что он при приготовлении уроков по многу раз обводит каждую букву - «чтобы не получить двойку» - или дома тщательно обходит предметы мебели, чтобы не задеть за них - «а то умрет мама», - слишком часто моет руки - «чтобы не заразиться». Запреты и наказания могут на некоторое время отсрочить навязчивое действие, но это ведет к усилению тревоги, на высоте которой воздержаться от совершения ритуального действия больной уже не в состоянии.

Вынужденное повторение больным одних и тех же бессмысленных и не зависящих от своей воли действий может отрываться от связанных с ними навязчивых мыслей и приобретать характер самостоятельного психического акта. Такие действия носят название компульсивных. Так же, как и обсессии, компульсивные действия направлены на защиту от нарастающей тревоги. Но сам больной не осознает мотивы своего поведения - как и зачем он стремится совершить данный поступок, и в момент его совершения не чувствует себя субъектом, ответственным за него. Совершение действия приводит к ослаблению тревоги и вызывает чувство удовольствия, наслаждения.

3. Фрейд приводит описание 11-летнего мальчика, который не может избавиться от тревоги и заснуть, пока не расскажет матери все подробности прошедшего дня; он должен проследить, чтобы постель была придвинута к стене, подушки разложены строго определенным образом, три стула находились около кровати. Распространенной формой компульсивных действий бывает бродяжничество, также встречающееся часто у детей и подростков. Желание уйти из дома может зародиться в связи с конфликтами в семье, боязнью наказания. Но на каком-то этапе в связи с нарастанием тревоги осознавание мотивов своих действий утрачивается, уход из дома совершается сразу, без предварительных раздумий. Больной обычно уезжает в соседний, реже - удаленный район и бесцельно бродит в течение нескольких дней, не думая о доме и отдаваясь чувству душевного покоя и удовлетворения. Бродяжничество обычно завершается возвращением ребенка домой милицией. Ни искреннее раскаяние ребенка, ни строгие наказания и запугивание не могут предотвратить компульсивного бродяжничества. Его не следует смешивать с сознательными уходами из дома в компании сверстников, которое часто встречается у детей и подростков с отклоняющимся поведением.

3. Одержимость

Психогенная тревога и страх прикрепляются к любому объекту, роль которого в судьбе человека остается неясной, пугающей. Выбор этого объекта сугубо индивидуален. Им могут стать непрочное положение в семье, на работе, проблемы здоровья и многое другое. Под влиянием тревоги возникающие опасения овладевают сознанием больного, и он чувствует себя одержимым идеей грозящей опасности. Подобные пограничные психические расстройства отличаются от навязчивых и фобических тем, что они не воспринимаются больным как чуждые его личности, посторонние, и больной не ведет с ними активную борьбу.

Хотя выбор объекта одержимости, как было сказано, индивидуален, одержимость вместе с тем отражает коллективные умонастроения людей. На разных этапах развития общества коллективное мышление создает свои объекты страха и типовые формы реакции на них. Там, где общественное мнение терпимо к мистическим умонастроениям, в коллективном сознании легко оживают мифы прошлого, и тогда объектом страха у массы больных становятся овладевающие сознанием идеи колдовства, порчи, сглаза. Эти идеи захватывают и какую-то часть культурных слоев общества. Швейцарский психиатр и создатель аналитической психологии Карл Густав Юнг (1875-1961) писал, что психология человека меняется не так-то быстро, и основные законы ума остаются неизменными. И потому заменяющие действительность плоды фантазии, которые заступают место расстроенной функции действительности, носят ясные черты архаического образа мыслей. Мысль о «порче» заставляет людей обращаться за помощью к разного рода знахарям, колдунам, псевдоэкстрасенсам, популярность которых нередко подогревается средствами массовой информации в их погоне за сенсационными «открытиями». Роль «чудодейственного целителя» может взять на себя и врач, талант которого заключается в его неповторимой способности точно соответствовать экспектациям обращающихся к нему пациентов и овладевающим обществом коллективным умонастроениям. Средства массовой информации способствуют также формированию массовой готовности реагировать определенного вида тревожными патологическими реакциями на случившиеся в данном регионе стихийные бедствия, агрессию, террористические акты.

Термин «одержимость» с давних пор употребляется для обозначения суеверных представлений об овладении человеком злой волей в виде колдовских чар, вселения в организм дьявола, отвратительных гадов. Но в современной науке о психических болезнях он может иметь и более широкое значение. В общественном сознании, хотя бы по внешности очищенном от мистики и суеверий, их место в качестве объекта страха занимает нераспознанная и тяжелая болезнь.

Одержимость страхом перед болезнью, инвалидизацией и смертью в тяжелых мучениях носит название ипохондрии. В психиатрической литературе комплекс симптомов, заключающихся в постоянной озабоченности возможностью заболевания опасным соматическим или психическим расстройством, нередко обозначается как «ипохондрический синдром». Однако этот термин не соответствует современному понятию синдрома, поскольку речь здесь идет лишь о содержании психических расстройств. Что же касается синдромальной структуры ипохондрических переживаний, то она может соответствовать синдромам навязчивости, сверхценному или бредовому. В отличие от этого синдром одержимости ипохондрическими идеями имеет четкую синдромальную структуру. Он возникает в связи с хронической тревогой; больные не воспринимают мысли о грозящей их здоровью опасности как чуждые личности и не борются с ними; наконец, содержание ипохондрических идей соответствует общественным умонастроениям - обычно речь идет о постоянной озабоченности возможностью заболевания распространенной и «модной» болезнью (сердечно-сосудистой, онкологической, аллергической).

Больные с синдромом одержимости ипохондрическими идеями постоянно предъявляют соматические жалобы, характер которых не соответствует данным соматического обследования. Нормальные телесные ощущения часто интерпретируются ими как тягостные и патологические. Каждое слово и мимическое движение врача, обследующего больного, воспринимаются как подтверждающие самые худшие опасения. Уверения врача в отсутствии опасности и в том, что «такие изменения в организма можно найти у каждого», не успокаивают больного; в них он видит либо проявления несерьезного отношения медицинских работников к своим обязанностям, либо нежелание сообщить ему «страшный диагноз». Развитию ипохондрии способствуют ятрогения, знакомство с медицинской литературой, с результатами лабораторных исследований, ложно им истолкованных. Немалую роль играют в современных условиях посещения «народных целителей», знахарей, убедивших его в том, что он страдает от «сглаза», «зашлакованности» организма или от недостатка «биоэнергии».

Стойкость ипохондрических расстройств обусловлена в значительной степени и функциональными соматовегетативны-ми симптомами, обычными для тревожных состояний. Они проявляются тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления, нарушениями моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта и другими нарушениями. Фиксация внимания больного на телесных ощущениях приводит к снижению порога восприятия импульсов, в норме не достигающих порога сознания. Возникающие при этом новые и необычные телесные ощущения обозначаются как сенестопатии. Они отличаются чувственной неопределенностью, и больные для их описания вынуждены бывают прибегать к образным сравнениям: «все тело пронизано иголками», «сердце к чему-то прилипло внутри» и т. п.

4. Неврастенический синдром

Центральным проявлением неврастенического синдрома является своеобразная астения. Она проявляется жалобами больных на снижение работоспособности, в основе которой лежит быстрая истощаемость активного внимания и тревожная суетливость. В отличие от типичной астении при соматических заболеваниях астения при неврастеническом синдроме отчетливо помечена чертами зависимости от переживаемого больным личностного конфликта. Усиление слабости и чувства разбитости возникает у больного при выполнении даже несложной работы, если он убежден, что эта работа поручена ему без учета его квалификации и профессиональных способностей в силу предвзятого отношения к нему со стороны руководства. Напротив, если больной увлечен каким-нибудь делом, то может работать с большой самоотдачей, но все же, окончив работу, чувствует усталость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца, жалуется на бессонницу.

Отмечается также неустойчивость настроения и эмоциональных реакций. Она проявляется раздражительностью, чрезмерной чувствительностью и обидчивостью, которые ранее не были в такой степени присущи больному. Он не может совладать с волнением перед привычным публичным выступлением, при пересказе трогательного эпизода из своей жизни или художественного произведения. Любое необдуманное слово или незначительное замечание в адрес больного вызывает усиление тревоги и ожидание катастрофических последствий для своей судьбы и престижа. Характерно преувеличение тяжести всех болезненных переживаний с чувством жалости к себе и слезливыми реакциями, пессимистическое отношение к своему будущему. Стараясь подчеркнуть утрату энергии и прежних способностей, больные словно бы ждут, что их будут в этом разуверять. Внешне это производит впечатление «кокетничания» своими несчастиями. Этим особенностям поведения больных врач должен дать правильную оценку, избегая иронического отношения к их переживаниям.

К неврастеническому синдрому относится также гиперестезия, тесно связанная с содержанием личностных реакций больного. Звуки радио из соседней квартиры вызывают раздражение не потому, что они громче уличного шума, но потому, что сосед оказался невнимательным к просьбам больного умерять громкость звука. Шумная возня детей воспринимается с повышенной чувствительностью потому, что дети, по убеждению больного, избалованы родителями жены, с которыми у него сложились конфликтные отношения. Больные с неврастеническим синдромом дают также чрезмерную реакцию на боль при проведении неприятных медицинских процедур, при лечении зубов, сопровождаемую выраженными вегетативными реакциями: побледнением лица, холодным потом, головокружением, обмороками.

Отдых и пребывание в приятной, дружеской обстановке быстро восстанавливают силы больного, тогда как небольшое переутомление или обострение конфликтной ситуации вновь вызывают и усиливают неврастенические жалобы.

5. Аффективные расстройства

К аффективным или эмоциональным расстройствам при функциональных психогенных заболеваниях относятся прежде всего расстройства настроения. Снижение настроения образует депрессивный синдром. Депрессия по степени выраженности и особенностям клинических проявлений отличается большим разнообразием. Она часто возникает в сочетании с другими психическими нарушениями: астенией, ипохондрией, тревожными, обсессивно-фобическими расстройствами. Клиническая картина психогенной депрессии зависит от особенностей личности больного, от остроты и тяжести психической травмы. В происхождении депрессии немалую роль играют фактор наследственности и состояние мозговой деятельности, которые также накладывают отпечаток на клинические проявления депрессивного синдрома. Исследования последних десятилетий, проведенные по международным программам, показали, что депрессии при психогенных и других видах психических заболеваний имеют больше общих, нежели отличительных особенностей, что затрудняет отнесение данного синдрома к той или иной группе расстройств психической деятельности. Можно говорить лишь о некоторой предпочтительности выявления определенного вида депрессии при заболеваниях разной этиологии. При функциональных психогенных расстройствах чаще встречаются следующие ее разновидности.

Невротическая депрессия характеризуется умеренным снижением настроения. Преобладают скука, апатия, пессимизм, утрата живого интереса к делам, которые раньше увлекали больного. В беседах с родственниками, сотрудниками, врачом больные стремятся подчеркнуть свою неполноценность, утрату прежних способностей, снижение памяти, что в общем расходится с данными объективного наблюдения. Говоря все это, больные словно бы ждут, что их будут разубеждать. Снижение настроения сопровождается раздражительностью, ворчливостью: членов семьи больной упрекает в том, что они ведут себя легкомысленно, не заботятся о будущем; сотрудники воспринимаются как люди халатные и безответственные, желающие всю свою работу переложить на больного, и т. п. Депрессия углубляется при любых неудачах, мелких конфликтах и уколах самолюбия, но временно исчезает в случае достигнутого на работе успеха, поощрения, пребывания в интересной и приятной компании.

Депрессивная реакция возникает вследствие сильного стресса или нарушения адаптации в обществе с потерей жизненной перспективы. Речь может идти об утрате близкого человека в случае его смерти или ухода из семьи; о привлечении к уголовной ответственности с перспективой сурового наказания и потери социального престижа; об изнасиловании с последующим шантажом и угрозами, препятствующими принятию законных мер в защиту своей чести и достоинства, и о других эмоционально-стрессовых ситуациях, затрагивающих наиболее значимые для личности ценности. Депрессивная реакция может быть непродолжительной, если, несмотря на тяжелое моральное потрясение, у субъекта сохраняются в будущем возможности улучшить свое положение, найти сочувствие, понимание и помощь со стороны окружающих. Само психическое расстройство при этом становится фактором психологической защиты, «криком о помощи», привлекающим сочувственное внимание общества и позволяющим изменить его отношение к себе в лучшую сторону. Длительная (пролонгированная) депрессивная реакция наступает тогда, когда средства психологической защиты исчерпаны, бессознательное стремление привлечь к себе сочувствие окружающих вызывает с их стороны еще более озлобленное отношение или когда больной в стрессовой ситуации в силу особенностей своей личности не может отреагировать на нее бурной эмоциональной реакцией. Но во всех случаях стрессовое событие является первичным и основным причинным фактором, вызывающим психическое расстройство.

Особенностью депрессии, возникающей в ответ на тяжелый стресс, являются неотвязные идеи собственной виновности, приниженности, уверенность в потере навсегда уважения со стороны окружающих в сочетании с навязчивыми мыслями о ненужности жизни и о самоубийстве. Так, женщина, потерявшая взрослую дочь в автомобильной катастрофе, не перестает винить себя в том, что «не уберегла ее», не обращает внимания на доводы и разубеждения и упорно заявляет, что жить не будет.

Несмотря на выраженность депрессии, которая может быть довольно глубокой, и серьезность намерений совершения самоубийства, в высказываниях больных с депрессивной реакцией и в их поведении часто звучат мотивы защиты, бессознательного желания привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие своему горю. Это проявляется в особой выразительности мимики, отражающей аффект отчаяния, в высказываемых мыслях о безнадежности своего положения и в активном сопротивлении всяким попыткам окружающих примирить больного с действительностью.