Клиническая психопатология

6. Суицидальные реакции

Самоубийство, или суицид, за последние десятилетия превратились в одну из серьезных социальных и медицинских проблем. В качестве причин смерти у лиц трудоспособного, молодого возраста по частоте суицид выходит на второе место, причем смертность у мужчин превышает смертность у женщин в 3-4 раза. Проблема суицида выходит за пределы медицины, поскольку лишь менее трети лиц, совершающих попытки самоубийства, страдают психическими заболеваниями или ранее обращались к психиатрам. Причина наблюдающегося во многих странах роста числа суицидов заключается в социальной дезадаптации все более широких контингентов населения, особенно молодежи. Непосредственный повод к совершению самоубийства обычно лишь реализует существующие к нему предпосылки. Известно, например, что абсолютное большинство лиц, совершающих самоубийства в связи с условиями и трудностями воинской службы, воспитывались в неблагоприятных семейных условиях, включая безнадзорность, конфликты с родителями, пьянство членов семьи; большинство из них совершали суицидальные попытки еще до службы в армии (А.А. Яворский).

Причины и условия совершения самоубийств чрезвычайно разнообразны. Играют роль национальные, культурные особенности социальных групп, социальные потрясения и многое другое. По данным мировой статистики, наибольшую склонность к самоубийству, превышающую среднюю в 5-6 раз, обнаруживают учащиеся, а также люди свободных профессий и пенсионеры. Особенно высока частота самоубийств в городах с высокой концентрацией населения. У состоящих и не состоящих в браке риск суицида одинаков, но разводы служат фактором, предрасполагающим к самоубийству. Психологические свойства людей, склонных к совершению самоубийства, неотчетливы; «психологический портрет» суицидента, несмотря на многие усилия, создать не удалось.

Среди психических нарушений, являющихся причиной суицидальных попыток, наибольшую роль играет депрессия. Не менее трети составляют больные психозами; в остальных случаях имеют место пограничные расстройства душевной деятельности. Большую роль играет алкоголизм: злоупотреблявших алкоголем среди суицидентов в два раза больше, чем среди не злоупотребляющих алкоголем.

Психологические механизмы личностных расстройств, ведущие к совершению самоубийства, у здоровых и у лиц с пограничными психическими расстройствами сходны. Из психологических факторов, обусловливающих суицидальные попытки, наибольшее значение придается фактору одиночества. По мнению социолога С.Н. Покровского, наиболее остро оно ощущается в возрасте от 16 до 20 лет, когда молодой человек входит в жизнь и начинает осознавать разрыв его идеальных представлений о ней с реальностью. Начинается «заболевание одиночеством»: кризис семьи, умирание полноценной дружбы, чувство, что ты никому не нужен, творческие способности не реализуются. Хотя одиночество - это проблема всего общества, человек осознает его как нечто личное, интимное.

Проблема одиночества остро возникает в пожилом возрасте, особенно в связи со смертью одного из супругов. В странах, где отсутствуют традиции внесемейного общения пожилых людей в кафе, клубах и социальная поддержка, и общение происходит преимущественно в кругу семьи, наблюдающиеся за последние десятилетия разрыхление семейных связей и распад семей, включающих три поколения, ослабляет узы, связывающие пожилого человека с жизнью.

Социальной психологией большое значение в механизмах самоубийства придается защите субъектом Я-концепции. Последняя представляет собой всю сумму знаний человека о себе в совокупности с самооценкой. Я-концепция определяет уровень самоуважения человека, она формируется в детском возрасте как одно из наиболее важных проявлений социализации ребенка. Высокая Я-концепция служит основой хорошей социальной адаптации, активности и эффективности человека в обществе. Вместе с тем Я-концепция представляет собой «защитный экран», с помощью которого человек ограждает себя от отрицательных оценок со стороны окружающих, если эти оценки не совпадают с его собственным представлением о себе. Это обусловливает стабильность основных свойств личности на протяжении жизни человека. В случае неэффективности этой защиты самооценка личности резко снижается, что создает глубокий внутренний конфликт. Крайней формой защиты личностью Я-концепции служит самоубийство.

В детском возрасте одной из особенностей совершаемых суицидальных попыток служит особое отношение ребенка к понятию смерти. В 10-летнем возрасте, когда становятся возможными серьезные попытки самоубийства, ребенок еще не испытывает страха смерти. Знание о смерти не соотносится им ни с собственной личностью, ни с личностью кого-либо из близких. Нет представлений о необратимости смерти, она понимается скорее как длительное отсутствие или иная жизнь. Ребенок допускает возможность двойного бытия: считаться умершим для окружающих и в то же время быть свидетелем собственных похорон и наблюдать раскаяние своих обидчиков. У подростков уже образуется адекватное представление о смерти.

Конфликтные ситуации, приводящие ребенка или подростка к попыткам самоубийства, могут складываться из незначительных, по мнению взрослых, неурядиц. Имеет значение максимализм в оценках событий, неумение предвидеть последствия своих поступков, отсутствие жизненного опыта, что создает превратное представление о безысходности и неразрешимости конфликта, порождает чувство отчаяния и одиночества. Самоубийство совершается сразу, без обдумывания, причем мальчики чаще прибегают к самоповешению, а девочки - к попыткам самоотравления лекарственными или бытовыми химическими препаратами. Гибель суицидентов наступает не более чем в одном проценте попыток. Но это указывает не на их несерьезность, а свидетельствует скорее о неопытности и незнании эффективных способов уйти из жизни.

7. Сверхценные идеи

Всякая мысль для того, чтобы стать действенной, должна нести на себе эмоциональный заряд, затрагивать значимые для данной личности ценности. Без сильных эмоций невозможна ни страсть к научным исследованиям, ни страсть к спортивным достижениям, ни другие сильные побуждения. Но если эмоциональная увлеченность переходит границы нормы, а объект ее выбран неудачно, то нарушается гармония личности, страдает сам субъект и общество. Идея, ставшая доминирующей в психике человека и нарушающая гармонию личности, называется сверхценной. Для того, чтобы такая идея сформировалась, человеку должны быть присущи особые свойства характера. Э. Крепелин относил к ним психический инфантилизм с эмоционально однобоким мышлением, чрезмерно развитое чувство собственного достоинства и непомерную живость воображения. Если эти качества выражены настолько, что затрудняют адаптацию человека в обществе, возникает конфликт, в результате которого наиболее значимая для субъекта идея приобретает сверхценное значение.

В медицинской практике чаще всего приходится сталкиваться со сверхценными ипохондрическими идеями, сверхценными идеями ревности и с патологическим сутяжничеством. Сверхценные ипохондрические идеи, в отличие от навязчивых, характеризуются тем, что больной стремится доказать наличие у него той или иной тяжелой болезни с целью обосновать свою правоту и морально унизить тех, кто в этом сомневался. Таких больных называют «борцами за свой диагноз». Они требуют от врача повторных исследований, направлений на консультации к авторитетным специалистам, сами читают медицинскую литературу, находя в ней описание всех симптомов своей болезни. Признать неправоту своих претензий на диагноз они не в состоянии, хотя никакой практической пользы от его установления часто не предусматривают и к назначаемому лечению относятся халатно. Этим они отличаются также от больных с одержимостью идеей нарушения своего здоровья.

Поводом к развитию сверхценной идеи ревности могут стать случайные и несущественные обстоятельства, вызвавшие подозрение в супружеской неверности: незапертая входная дверь, разобранная постель, синяк на бедре у жены и т. п. Возникшее подозрение не угасает, обрастая все новыми «доказательствами» измены. Разрабатывается целая система слежки за женой или мужем: выпытывание всех подробностей поведения у сотрудников, соседей, поиски подозрительных пятен на белье, внезапное возвращение домой в неурочное время и т. п. Постоянные сцены ревности у мужчин сопровождаются истязанием жены, угрозами убить ее и предполагаемых любовников. Заканчиваются они бурным раскаянием и обещаниями примирения, но эти обещания вскоре нарушаются, особенно под влиянием употребления алкоголя. Агрессивные действия в отношении жены и лиц, подозреваемых в связи с ней, в этих случаях вполне возможны.

Реакции сутяжничества (кверулянтство) возникают обычно в связи с мелкими конфликтами в быту и на работе.

Начинается преследование «обидчиков», которым приписываются самые отвратительные свойства, пишутся бесчисленные жалобы в государственные, общественные и судебные инстанции, в которых любые действия «противников», их мелкие просчеты квалифицируются как злонамеренные и преступные, рассылаются порочащие их анонимные письма. Круг преследуемых лиц постоянно расширяется за счет людей, принимавших участие в разборе жалоб, но не проявивших, по мнению больного, должной принципиальности и беспристрастности. Попытки убедить больных в несостоятельности их сверхценных идей не дают результатов. В тяжелых случаях не исключаются террористические акты, осуществляемые больными в отношении их «врагов».

Сверхценная идея в случае неблагоприятного развития может превращаться в сверхценный бред. Бред обычно определяют как ложные суждения, овладевающие всем сознанием больного и не поддающиеся разубеждению. Но такое определение не может удовлетворить клинициста, потому что оно основывается не столько на медицинских, сколько психологических критериях. Безусловно ложными можно считать только нелепые, фантастические идеи, выдаваемые больным за действительность: он обладает всеми богатствами мира, все внутренности у него сгнили и пища проваливается в малый таз и т. п. Что же касается сверхценно-го бреда, то он, подобно сверхценной идее, психологически понятным образом вытекает из конфликтной ситуации и по своему содержанию связан с ней. Во всем поведений больного, не связанном с конфликтом, заметных отклонений не обнаруживается, а истинность или ложность суждений сами нуждаются в доказательствах. Что же касается невозможности разубедить больного - то же самое можно сказать о ложных убеждениях у многих здоровых людей.

Удачное определение бреда было дано автором одного из первых отечественных руководств по психиатрии С.С. Корсаковым. Он писал, что в основе бреда лежит патологическая связь между суждениями, обусловленная болезненно напряженным стремлением к сочетанию между собой таких мыслей, которые в нормальном состоянии не должны тесно сливаться.

Ценность этого определения видится в том, что оно переносит центр тяжести с «неправильности» суждений на болезненно измененный процесс мышления, приводящий к ложным выводам. Так, например, существо сверхценного бреда ревности видится не в том, что больной убежден в измене жены, не имея для этого неоспоримых доказательств. Суть бреда заключается в том, что это убеждение основывается на суждениях, которые по законам нормальной логики не могут свидетельствовать о супружеской измене: в окне противоположного дома то зажигается, то гаснет свет - это «любовники» подают жене сигнал; жена, придя с работы, выглядит усталой - значит она «бурно проводила время»; у больного после обеда в столовой была тошнота и рвота - следовательно, жена каким-то образом вступила в преступный сговор с работниками кухни, чтобы отравить его и свободно предаться разврату. Здесь любые, в том числе случайные, события связываются больным с мыслью об измене, то есть происходит слияние разнородных мыслей, между которыми не должна устанавливаться связь. Все события больным воспринимаются правильно, но истолковываются ложно. Этому способствует эмоциональная однобокость мышления и богатство воображения, заставляющие его видеть все в «выгодном» для себя свете.

Собственная роль в происходящих событиях также видится больным искаженно. Обычно он считает себя борцом за правду и справедливость, за высокие нравственные принципы, хотя в действительности поводом к развитию конфликта служат, как правило, ущемление эгоистических интересов пациента и его непомерно развитое самолюбие. Попытки разубеждения больного даже на основании неопровержимых фактов не дают желаемого результата. Более того, недоверчивое отношение к высказываниям больного немедленно вызывает у него подозрение в новых происках «врагов». Напротив, собеседник, не желающий вступать в спор и формально выражающий больному сочувствие, тут же зачисляется последним в разряд безусловных сторонников. Несмотря на тяжелые обстоятельства, в которые конфликт ставит больного, он бывает полон энтузиазма, без всяких на то оснований с уверенностью ждет, что «правда восторжествует». В случае наступившего разочарования он не готов смириться с поражением и от легальных способов борьбы может перейти к агрессивным действиям.

Высказанная в начале данного раздела мысль о том, что при функциональных психогенных заболеваниях нарушения адаптации затрагивают лишь высшие слои психической деятельности, справедлива в качестве общего положения. Нужно, однако, иметь в виду, что очень большие эмоциональные потрясения могут стать причиной более глубоких расстройств высших нервных процессов, в основе которых лежат нарушения в сфере биологических (витальных) чувств. В этих случаях может наступить полный распад (диссоциация) функций сознания, и возникает картина психоза.

8. Диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства при функциональных психогенных заболеваниях проявляются грубыми нарушениями во всех сферах психической деятельности. Возникает ступор- внезапное застывание, двигательное торможение с утратой речи и произвольных движений или, напротив, бурное хаотическое возбуждение с бегством в неопределенном направлении. Сознание больных при этом нарушено, все окружающее воспринимается ими неясно, фрагментарно, смысл происходящих вокруг событий не улавливается. Вступить в контакт с больными в этом состоянии невозможно, они не понимают обращенных к ним вопросов и не реагируют на них, не узнают знакомых людей, хотя мимика, дрожание век, слезы на глазах выдают владеющие ими эмоции страха, тоски, отчаяния. Иногда по отдельным фрагментам поведения и отрывочным высказываниям можно догадаться, что больные представляют себя в иной ситуации, наполненной содержанием, в котором находят отражение обстоятельства психической травмы. Эти переживания принимают характер галлюцинаторных сцен с собственным участием в них: видится обстановка боя в момент смертельной опасности, любовная сцена с мужем, в действительности покинувшим больную, и т.п. Диссоциативные реакции длятся недолго, и в пределах одного дня или нескольких дней наступает улучшение состояния. Характерна бывает амнезия - выпадение из памяти всех событий и переживаний в периоде нарушенного сознания.

9. Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое расстройство - это непсихотическая затяжная реакция на тяжелый стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека, такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилование и др. Типичные его признаки состоят в повторном переживании травмы в виде навязчивых воспоминаний, в сновидениях и кошмарах, на фоне «оцепенелости» чувств, эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, безразличия ко всему. Характерна ангедония - неспособность испытывать удовольствие. Больные обычно боятся и избегают всего, что может напомнить им о пережитой травме. По временам могут возникать вспышки страха, провоцируемые событиями, даже отдаленно напоминающими о стрессе. Наблюдается повышенная вегетативная возбудимость, тревога, бессонница; бывают суицидальные мысли.

В заключение данного раздела упомянем общие свойства функциональных психогенных расстройств. Они были изучены К. Ясперсом и известны под названием триады, носящей имя автора. Она включает в себя:

1) возникновение психических расстройств в связи с психической травмой;

2) психические расстройства длятся, пока продолжается действие психической травмы и она остается актуальной для больного;

3) содержание болезненных переживаний отражает характер и содержание психической травмы (критерий психологически понятных связей).

§2. Синдромы эндогенных психических заболеваний

В предыдущем разделе, посвященном функциональным психогенным расстройствам психической деятельности, отмечалась роль личности в их происхождении. Личность - это сложное понятие, характеризующее индивидуальные свойства субъекта, развивающиеся из его врожденных задатков во взаимодействии с жизненной средой. Уникальные особенности личности начинают формироваться с первых дней жизни в процессе социализации - усвоения требований, предъявляемых человеку данным обществом. Взаимодействуя с обществом, человек усваивает его ценности, образцы поведения, его культуру, свои социальные роли.

Уникальности и неповторимости индивидуальных качеств личности противостоят общность и относительный консерватизм биологических свойств человека, на базе которых происходит развитие личности. Врожденные биологические свойства высшей нервной деятельности образуют его темперамент, а сплав врожденных и приобретенных качеств - его характер. Этим термином обозначается совокупность стержневых психических свойств, накладывающих отпечаток на все действия человека в разных жизненных ситуациях. Зная характер субъекта, мы можем предвидеть, как он будет поступать в определенных ситуациях и чего от него следует ожидать.

Так же, как и личность, характер формируется в основном под влиянием воспитания и условий социальной среды. Но биологические факторы, как наследственные, так и действующие в период созревания, придают ему отчетливые типовые свойства. Известна, например, связь особенностей характера с полом, возрастом, состоянием эндокринной системы. Единство физиологических механизмов высшей нервной деятельности в норме и в патологии обусловливает также сходство некоторых особенностей характера у психически здоровых и у страдающих психическими заболеваниями. Это дало повод обозначать некоторые варианты характера здоровых терминами, почерпнутыми из психопатологии: шизоидный, циклоидный, эпилептоидный и др.

Врожденные, наследственно обусловленные отклонения в развитии головного мозга человека могут наложить отпечаток на психику, придавая ей черты дисгармонии. Это не означает, что уменьшилось значение социальной среды в ее формировании. Но в силу аномального развития функциональных систем головного мозга адаптация человека к условиям социальной среды идет иными путями, используя иные физиологические механизмы. Такое аномальное развитие определяет и повышенную предрасположенность к психическим заболеваниям. Предрасположенность может быть настолько значительной, что иногда болезнь начинается как бы сама по себе, под влиянием обычных нагрузок на центральную нервную систему. Психические заболевания, при которых внешняя непосредственная причина отсутствует или она служит лишь пусковым толчком, выявляющим существующее предрасположение, называют эндогенными.

Признаки аномального психического развития прослеживаются обычно задолго до возникновения (манифестации) эндогенного психоза. Представитель биологического направления в психиатрии немецкий ученый Эрнст Кречмер (1888-1964) установил, что чаще всего они проявляются шизоидными и циклоидными чертами характера. Выявить их до начала психического заболевания бывает нелегко, так как они не приводят обычно к социальной дезадаптации субъекта. При поверхностном опросе самих больных и их родственников даются характеристики: «Был спокойным, послушным... Был как все». И лишь при углубленном, внимательном исследовании за внешней обычностью выявляются своеобразные и необычные черты характера.

Шизоидия несет в своей основе недостаточное развитие эмоционального компонента сознания и самосознания, берущего свое начало в опыте раннего детства. Эмпатия, то есть умение сочувствовать, сопереживать, настраиваться на эмоциональную волну другого человека, вероятно, является врожденным свойством. Реакция оживления у младенца на появление матери, его ответные улыбки, эмоциональные жесты уже являются проявлением эмпатического сопереживания. У детей с развивающимся шизоидным характером эти реакции бывают менее выраженными. В детском саду они выглядят очень спокойными, малообщительными и по-взрослому рассудительными. Это - тип «идеального ребенка», не обременяющего взрослых шалостями, с развитым чувством долга, демонстрирующего ускоренное, хотя и однобокое, развитие умственных способностей. Они неохотно слушают разговоры других детей о том, что тех занимает, и стараются перевести речь на себя. Представления о человеческих отношениях складываются у шизоидных субъектов на основе не столько живого общения, сколько готовых понятий, почерпнутых из «взрослых» разговоров, а потом из учебного материала, из книг. Не испытывая интереса к переживаниям других людей, шизоиды вместе с тем восприимчивы по отношению к абстрактному, символическому отражению внутреннего мира человека в произведениях литературы, искусства. Они воспринимаются шизоидом с эмоциональной чувствительностью, доходящей до чрезмерной сентиментальности. Поэтому знание о людях и об окружающем мире у них бывает обширным, но всегда приблизительным и неточным, богатство знаний сочетается с бедностью практического опыта, наивным романтизмом, неумением убеждать людей словами и быть ими до конца понятыми. А поскольку сознание своего Я черпается из знания о духовном мире других людей, то и собственный внутренний мир осознается ими приблизительно и схематично. Отставание в развитии эмоционального компонента самосознания как основы саморегуляции ведет к неточной адаптации и к поступкам, мотивы которых не находят достаточного понимания у окружающих, оцениваются ими как странные, чудаковатые, беспочвенно романтические. Сюда же относится некоторая необычность и неадекватность мимики и пантомимики, что придает поведению шизоида черты манерности.

В условиях дефицита эмоционального общения внутренний мир шизоидного субъекта заполняется фантазиями, которые бывают для него не менее значимы, чем реальная действительность

Сочетание их с социальной изоляцией, замкнутостью образует важное свойство шизоидии - аутизм. Вместе с недостаточно высоким уровнем самосознания и саморегуляции аутизм обусловливает неточность адаптивного поведения. Так, молодой человек, отличающийся скромностью и сдержанным поведением, хочет казаться легкомысленным и развязным, находит в себе несвойственные ему качества характера. Но попытки вести себя в соответствии с созданным им неадекватным образом Я выглядят смешно и неубедительно, ставят его в неловкое положение в обществе. Девушка, выйдя замуж, не может приспособиться к отношениям в новой семье, не соответствующим ее нереалистическим, артистическим представлениям о семейной жизни; ее бунт кажется окружающим непонятным и бессмысленным.

Прирожденный дефицит эмпатического восприятия действительности и аутизм могут быть завуалированы правильным воспитанием, навыками повседневного общения, рассудочным контролем за своими мыслями и поступками настолько, что адаптация шизоидного субъекта оказывается вполне удовлетворительной, и распознавание шизоидии наталкивается на большие трудности. Только лишь тонкий наблюдатель из непосредственного окружения шизоида замечает необычные особенности его характера, раскрыть которые врачу полностью может лишь сам шизоидный субъект, если удастся расположить его к себе и завоевать его доверие.

Другой тип конституционально обусловленных свойств характера был обозначен Кречмером как циклоидия. К представителям этого типа принято относить людей активных, общительных, открытых во внешний мир (экстравертированных), постоянно ищущих новых впечатлений и знакомств, то есть антиподов шизоидного субъекта. Но им свойственны также неустойчивость настроения и жизненного тонуса. То они полны планов и желаний, включаются во множество разнообразных дел, любят проводить время в веселых компаниях, где заряжают окружающих своим оптимизмом и задором; то по незначительному поводу, а то и вообще без видимой причины у них наступает спад активности, преобладает пессимизм в оценках людей и событий, занятия, ранее вызывавшие интерес, перестают казаться привлекательными. Периоды спадов и подъемов могут быть кратковременными, по нескольку дней, или более продолжительными - до нескольких недель или месяцев. Но сами субъекты и близкие им люди не видят в этих колебаниях жизненного тонуса ничего патологического и не обращаются за помощью к врачу. В анамнезе больных, заболевших эндогенным психическим заболеванием, их выявить нелегко, поскольку они не нарушали социальной адаптации пациента. Подтверждение существования циклических колебаний настроения можно получить, если поставить вопрос в такой форме: «Бывают люди очень устойчивые и ровные, а, бывают такие, у которых вся жизнь - периоды спадов и подъемов. К каким вы себя относите?» Иногда удается установить, что колебания жизненного тонуса бывают приурочены к тем или иным временам года - чаще всего к весне и к осени. Обращает на себя внимание и то, что пациенты периоды необычного подъема всегда оценивают как «норму», тогда как периоды спадов склонны оценивать как менее благоприятные этапы своей жизни.

Циклоидия изучалась психиатрами и психологами преимущественно в аспекте меняющегося настроения и активности относящихся к ней лиц. Меньше внимания обращалось на особенности внутреннего духовного мира, которые у циклоидов бывают далеко не одинаковы. Существует группа людей, у которых описанные выше циклоидные особенности характера сочетаются с элементами шизоидии. Это проявляется в поверхностности эмоциональных контактов с другими людьми, в которых циклоид видит главным образом партнеров в общении, тогда как действительного интереса к их духовному миру не имеет, и эмпатическое проникновение во внутренние переживания других, сочувствие и сопереживание не становится для него естественной потребностью. Отмечается и склонность к аутистическому фантазированию. Окружающим такие люди кажутся живыми и общительными, энергичными, но в действительности они не такие, какими представляются со стороны; при своей подвижности и постоянном стремлении к новым знакомствам и впечатлениям они в большей степени являются интровертированными - обращенными в свой внутренний мир.

В целом шизоидия и циклоидия образуют единую форму конституционального склада личности, которая служит почвой, на которой развертывается эндогенное психическое заболевание. Противопоставление их допустимо лишь до определенного предела. Черты того и другого состояния бывают смешанными: у циклоидных субъектов в некоторых случаях обнаруживаются черты аутизма, тогда как лицам с шизоидным складом характера бывают свойственны циклические колебания настроения и жизненного тонуса.

Отграничение эндогенного склада личности от манифестирующего эндогенного психоза не всегда бывает отчетливым. На границе патологического состояния (pathos) и развивающегося процесса (nosos) находится так называемое шизо-типическое расстройство. Больные с подобным состоянием бывают эмоционально холодными и отрешенными.

Им свойственны чудаковатость, эксцентричность и странности в поведении, социальная отгороженность. Но наряду с этими симптомами выраженной шизоидии обнаруживаются отдельные проявления болезненного процесса, такие как подозрительность и склонность к бредовому толкованию окружающей действительности, навязчивости без внутреннего сопротивления и борьбы с ними и другие симптомы болезни, не получающие, однако, дальнейшего развития. Чаще это расстройство встречается у лиц, генетически связанных с больными шизофренией. В части случаев оно выливается в четкую шизофрению. Последнее становится ясным тогда, когда на фоне шизоидии возникают отчетливые аффективные нарушения - депрессия или состояние маниакального возбуждения. Они знаменуют собой манифестацию хронически текущего процессуального психического заболевания. Этот процесс представляет собой последовательную смену психопатологических синдромов с тенденцией к их усложнению за счет включения новых элементов-симптомов. Специфический характер им придают негативные симптомы - шизоидные и циклоидные особенности личности заболевшего.

Характерные для шизоидии необычность, причудливость мыслей и поступков накладывают отпечаток на психопатологические синдромы пограничного уровня, чаще всего встречающиеся на начальных этапах развития эндогенного психического заболевания. Астения при нем отличается двойственным (амбивалентным) отношением к ней больного: жалуясь на «тупость в голове», раздражительность, снижение умственной работоспособности, он в то же время объясняет это свойствами своего характера, неправильным воспитанием, данным родителями («Воспитали расслабленным, не закалили волю»). Больные тяготятся возникающими у них навязчивыми мыслями, но не делают попыток избавиться от них и без борьбы «подчиняются» навязчивости. Так, больная, страдая от навязчивых опасений утратить сообразительность, если она увидит остатки пищи в зубах разговаривающего с ней человека, называет эти мысли «домыслами», но в то же время упорно избегает смотреть в лицо собеседника. Странным и психологически непонятным является отношение больных к сенестопатическим ощущениям. Чувствуя, будто бы в голове «мозги переворачиваются», «в теменной области возникает возбуждение», средство от этого больной видит в том, чтобы жить в одиночестве, работать на свежем воздухе. Некоторые больные с ипохондрической одержимостью создают свою собственную «теорию рака», для борьбы с ним придерживаются необыкновенной диеты, при ходьбе стараются согласовать движения конечностей с дыханием и т.п. Таким образом, особенностью эндогенных психических расстройств пограничного уровня является особое отношение к своим болезненным переживаниям, далекое от реального, у пациентов формируется искаженный образ Я на основе аутизма, фантастической оценки своего духовного мира.

Дисгармония характера при эндогенных психозах обычно проявляется бессмысленной оппозицией любым попыткам установить с больным нормальные отношения, основанные на взаимопонимании и общих интересах. Взамен этого появляются новые, особые интересы, не отвечающие духу времени и реальным жизненным обстоятельствам. Например, больной по окончании техникума отказывается работать по специальности, но целыми днями занимается игрой на гитаре, намереваясь посвятить себя искусству, хотя не обладает даже средними музыкальными способностями. Он экстравагантно одевается, даже ночью в постели не снимает темные очки и кепку, но в то же время не делает никаких попыток сблизиться с такой компанией молодежи, где бы его необычный вид и поведение могли найти хоть какое-то понимание. Особенно характерно для больных оппозиционное и злобное отношение к близким людям.

Психопатологическое обследование больных с пограничными расстройствами эндогенной природы требует терпения и навыка. Подметив в самом начале беседы замкнутость больного, формальный и уклончивый характер его ответов, нужно попытаться смягчить оппозиционность и чувство неприязни с его стороны. Для этого нужно избегать в начале беседы упоминать о нарушениях поведения пациента, послуживших поводом к направлению его в психиатрическую больницу. Особенно важно избегать вопросов, в которых содержится хотя бы косвенное осуждение больного. Нельзя, например, строгим тоном спрашивать, почему больной не желает работать, как он мог позволить себе издеваться над матерью. Все нелогичности в высказываниях пациента следует для себя отметить, но не нужно ставить его в тупик, доказывая ему, что он непоследователен и нелогичен. Относительно поведения в семье можно спросить больного, не бывает ли он «раздражителен». При уточнении, в чем заключается эта раздражительность, вполне может оказаться, что больной испытывает ненависть к родителям, которые, по его убеждению, «высасывают из него все соки». При выяснении особенностей поведения больного в быту, на работе в любом случае нужно вначале постараться понять логику и мотивы его поступков, и только тогда, когда становится ясным, что они выходят за пределы психологического понимания, можно сделать вывод об их странности, экстравагантности и причудливости. Все же раскрыть полностью дисгармонию характера и поведения пациента в беседе с ним большей частью невозможно, и врачу приходится воспользоваться сведениями, полученными у родственников и знакомых больного.

Часто уже в начале беседы больной выражает протест против консультации психиатром или помещения его в психиатрическую больницу, заявляя, что никакого психического заболевания у него нет. На это нужно ответить, что психиатры занимаются лечением разных больных, а не только «сумасшедших» (это слово произносится с иронией) и что никто таковым больного не считает. Нужно подчеркнуть, что и сам пациент не чувствует себя вполне здоровым, жалуется на головную боль, бессонницу, раздражительность. Такой акцент на обсуждение «обычных» болезненных симптомов положительно встречается больным и может послужить отправной точкой для установления с ним полного контакта. При выяснении других, «необычных» симптомов болезни полезно пользоваться словом иногда. Так, задав вопрос: «Слышатся ли вам посторонние голоса?» и заметив тут же настороженную реакцию больного, врач добавляет: «Я имею в виду не постоянно, а иногда!» Это помогает преодолеть сопротивление пациента и получить полезные сведения о его состоянии.

Максимально раскрыть содержание психопатологических переживаний больного и объективно оценить их - важно не только для полноты обследования и установления обоснованного диагноза. Нельзя забывать о том, что больные с эндогенными психозами нередко опасны для самих себя и для окружающих. Наибольшую потенциальную опасность представляют больные, содержание патологических переживаний у которых остается нераскрытым. Никакие уходящие в прошлое меры стеснения больных и никакая бдительность персонала психиатрического учреждения не обеспечат полностью безопасности самого больного и окружающих его лиц, включая медицинских работников. Единственный надежный щит психиатра - его психиатрическая компетентность.

Среди психотических расстройств, чаще всего встречающихся при эндогенных психических заболеваниях, наблюдаются следующие.

1. Аффективные расстройства, или расстройства настроения

Аффективные расстройства включают депрессивный и маниакальный синдромы. При эндогенных психозах они имеют универсальное значение, встречаются в качестве самостоятельной формы заболевания и в сочетании со многими другими расстройствами психической деятельности. Аффективные расстройства связаны с глубокими биологическими изменениями в соматической сфере, что позволяет говорить о витальных изменениях психической деятельности. При них с наибольшим постоянством рентгеноанатомические исследования обнаруживают изменения в базальных, подкорковых структурах головного мозга, связанных с вегетативными функциями и инстинктивной деятельностью. Наблюдаются разнообразные эндокринные, обменные нарушения, расстройства сна, изменения биологических ритмов в организме. В отличие от колебаний настроения функционального, психогенного происхождения, патологические витальные чувства по-особому переживаются больными и занимают особое место в их самосознании. Под их влиянием рушится способность человека адекватно отражать в своем сознании реальное Я, относить к себе все исходящие от него дела и поступки, видеть себя глазами «другого». Все это позволяет считать, что эндогенные аффективные расстройства происходят из глубоких слоев личности, уходящих корнями в биологические процессы в организме.

Депрессивный синдром в своей основе имеет чувство тоски. Об этом свидетельствует весь облик больного; напряженное и тоскливое выражение лица, поникшая поза, мрачное и пессимистическое направление мыслей, чувство безысходности, попытки совершения самоубийства. Но аналогии с тоскливым состоянием психически здорового человека, оказавшегося в тяжелой, травмирующей ситуации, лишь относительны.

Каждый взрослый человек в течение своей жизни, так или иначе, испытал чувство тоски и знает, в чем оно состоит. В отличие от этого больные с тяжелой эндогенной депрессией редко обозначают свои переживания словом «тоска», а чаще жалуются на апатию, бессилие, отсутствие всяких желаний и настроения. Особенно тяжело переживается отсутствие стремления к какой-либо деятельности, безволие. Обостренное чувство долга и ответственности заставляет больных постоянно переживать и отстаивать идею своей вины и неполноценности. Эта идея, прямо вытекающая из самого характера депрессивного аффекта, может приводить к грубому искажению реальных отношений больного в обществе и возникновению психотических симптомов, чаще всего бредовых. Больные при этом упорно считают себя здоровыми людьми, но виновными перед семьей, перед сотрудниками на работе, перед всем обществом: «Меня не лечить нужно, а отправить в милицию... Всю семью замучила...» Некоторые больные отказываются от приема пищи, считая себя недостойными есть «незаработанный хлеб». В этих высказываниях отсутствуют характерные для психогенных заболеваний защитные механизмы, бессознательное желание вызвать сочувствие окружающих, заставить их разубеждать больного, уверять его в беспочвенности его мыслей о своей виновности. Напротив, характерны навязчивые воспоминания о самых неприятных и постыдных случаях из своей жизни. Велика опасность суицидальных попыток.

На высоте депрессивного аффекта идеи, соответствующие снижению настроения и прямо вытекающие из него (конгруентные) могут сменяться идеями нелепыми, фантастическими: больные утверждают, что внутренности у них сгнили, склеились, они уже мертвы и двигаются лишь потому, что через них пропускают электрический ток, мир рушится, время остановилось. Такой бред, по имени описавшего его французского психиатра, получил название бреда Котара. Нередко при нем возникает искаженное, иллюзорное восприятие людей и событий, бред генерализуется-распространяется на широкий круг людей: больной убежден, что жена и дети заразились от него тяжелой болезнью, они выглядят бледными, умирающими, разлагаются заживо.

Такое состояние в социальном отношении наиболее опасно, так как больные при нем способны совершить расширенное самоубийство - убийство всех членов семьи и себя самого. Генерализация бреда может также повести к появлению новых форм, не коррелирующих с депрессивным аффектом (неконгруентных): бреда преследования «врагами», желающими уничтожить больного, обвиняющими его в совершении тяжких преступлений; возникают слуховые, обонятельные галлюцинации неприятного, угрожающего содержания.

Происшедшее за последние десятилетия видоизменение (па-томорфоз) психических заболеваний сделал описанные тяжелые формы депрессии сравнительно редкими. Напротив, депрессивные расстройства умеренной и легкой степени выраженности (субдепрессия) стали одним из наиболее частых проявлений психической патологии. Аффект глубокой тоски, двигательная заторможенность при них отсутствуют, внешне поведение больных может оставаться довольно упорядоченным, хотя и лишенным энергии, активности. В самоотчете больных преобладают ангедония (неспособность радоваться), отсутствие всякого настроения, тревога, неуверенность в себе. Больные отмечают, что утром трудно заставить себя встать с постели, одеться, умыться, выполнение привычных обязанностей дома и на работе требует больших усилий, нет желаний, нет уверенности в успехе любого дела. Переживаемое состояние становится особенно тягостным, когда наряду с указанными жалобами появляется чувство собственной измененности, болезненное бесчувствие: мир воспринимается тускло, безжизненно, нереально, нет чувства радости от весеннего солнечного дня, от встречи с близкими людьми. Может утрачиваться даже ощущение голода, насыщения при еде, физической боли, при пробуждении нет ощущения перехода от сна к бодрствованию - отсюда необоснованные жалобы на «полную бессонницу». Такое тягостное переживание измененности окружающего мира и своего Я обозначается терминами: дереализация и деперсонализация. Обычная при субдепрессии тревога нередко сопровождается ипохондрией, навязчивыми мыслями и фобиями.

Эндогенную субдепрессию трудно дифференцировать с невротической депрессией. В обоих случаях больные бывают вялыми, ипохондричными, тревожными, испытывают чувство неуверенности в себе, жалуются на нарушение сна и аппетита. Все же некоторые характерные особенности позволяют разграничить эти состояния:

а) Эндогенная депрессия начинается вне непосредственной связи с психической травмой, а если последняя имела место, она не находит четкого отражения в переживаниях больного; разрешение психического конфликта не приводит к сглаживанию и исчезновению психических нарушений

б) Эндогенная депрессия чаще всего протекает в форме повторных приступов длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие в анамнезе у больного беспричинных колебаний настроения и жизненного тонуса свидетельствует в пользу эндогенной природы заболевания. Таким же важным признаком служит установление сходных заболеваний и случаев самоубийств среди кровных родственников больного.

в) Для эндогенной депрессии характерны закономерные колебания настроения в течение суток: больные отмечают раннее и тягостное пробуждение и подавленное настроение в первой половине дня; к вечеру наступает улучшение психического состояния. В отдельных случаях наблюдается «извращенный» суточный ритм с усилением депрессивного аффекта в вечернее время.

Маниакальный синдром. Термин «мания» имеет долгую историю и в прошлом служил для обозначения разнообразных психических нарушений. До настоящего времени в разговорном языке пользуются выражениями: «сексуальный маньяк», «мания величия». С середины прошлого столетия термин «мания» приобрел другой смысл и в прежних значениях в психиатрии более не употребляется. Под названием мании или маниакального синдрома описываются состояния интеллектуального, эмоционального и психомоторного возбуждения, протекающие преимущественно в виде повторяющихся приступов (фаз). Маниакальные состояния, так же как и депрессии, подразделяются на тяжелые и легкие. В настоящее время в связи с патоморфозом психических заболеваний встречаются преимущественно маниакальные состояния, умеренно выраженные и легкие (гипомания).

Маниакальные больные с умеренным психомоторным возбуждением на первый взгляд могут произвести на постороннего наблюдателя впечатление людей психически здоровых, но необыкновенно веселых, неистощимо жизнерадостных и общительных. Но это лишь внешнее впечатление. На самом деле такое состояние оказывается им несвойственно в периоды здоровья. Оно явно не соответствует ситуации и приводит больных к грубой социальной дезадаптации, делающей в большинстве случаев необходимым помещение их в психиатрический стационар.

В отделении психиатрической больницы больные с маниакальным синдромом очень охотно вступают в контакт с окружающими и активно вмешиваются в разговоры, которые их никак не касаются. Попутно они делают замечания, не лишенные остроумия, но, как правило, неуместные в адрес всех, кто в данный момент привлекает их внимание. Образуя в отделении компанию из наиболее активных больных, они организуют танцы, сами декламируют, поют и танцуют, энергично вовлекая в участие всех больных без разбора. Женщины устраивают нечто вроде кабинета красоты; при этом их «жертвами» невольно становятся и больные пожилые, депрессивные, которым маниакальная больная сооружает пышные прически, делает яркий маникюр. Сами больные с маниакальным синдромом, особенно женщины, склонны одеваться ярко и вызывающе, неумеренно пользуются косметикой, откровенно кокетничают, без тени смущения ведут разговоры на интимные темы. Затеи их в отделении неистощимы, не всегда уместны, но никогда не лишены смысла. Они выпускают стенную газету, где в остроумной и часто стихотворной форме описывают все, что им представляется забавным в жизни отделения, в поведении больных и медицинских работников. Сами себя они тоже делают объектом шуток: «Доктор, миленький, сделайте так, чтобы я много не говорила, а то у меня челюсть отваливается!». Такая неуемная активность, несмотря на внешнюю осмысленность, будоражит других больных и может дезорганизовать всю работу в отделении. Иногда она приводит к ссорам, но маниакальные больные недолго помнят обиды и тут же вновь приходят в состояние веселого оживления, с юмором рассказывая всем о происшедшем конфликте. Их оптимизм не знает предела. Не смущает их сам факт пребывания в психиатрической больнице, будущее представляется лишь в розовом свете, сложные проблемы в жизни кажутся заслуживающими юмористического отношения. Веселость маниакальных больных вызывает желание у окружающих вступить с ними в шутливую полемику, но длительное общение с ними чрезвычайно утомительно. Сами больные, особенно при повторных приступах мании, способны подмечать черты ненормальности в своем поведении, но в целом считают себя здоровыми и не в состоянии бывают предпринять усилия для того, чтобы ограничить свою повышенную активность.

Гипоманиакальное состояние характеризуется теми же чертами, что и выраженная мания, но все симптомы при нем сглажены, отсутствуют грубые нарушения поведения, ведущие к полной социальной дезадаптации и делающие необходимым помещение в психиатрическую больницу. Больные бывают подвижны, энергичны, склонны к шуткам, чрезмерно разговорчивы. Повышение настроения у них не достигает степени бросающейся в глаза неукротимой веселости, а проявляется жизнерадостностью и оптимистической верой в успех любого начатого дела. Никакие препятствия на пути к достижению желаемого не кажутся непреодолимыми. Возникает множество планов и идей, иногда полезных и разумных, иногда чрезмерно рискованных и легкомысленных. Но даже в случаях, когда успех затеянного кажется маловероятным или недостижимым, часто больным удается добиться реализации своих планов к всеобщему удивлению. Этому способствует их высокая активность, «пробойность», а также исключительная бесцеремонность в обращении с людьми, от которых зависит успех дела, и несокрушимая вера в свою удачливость. Но одновременно часто большие препятствия достижению успеха возникают у больных в связи с легкомысленностью и некритичным отношением к своим поступкам. Они заводят сомнительные знакомства, становятся чрезвычайно эротичными, начинают злоупотреблять алкоголем, легко становятся на путь нарушения закона. Возражений больные не терпят, любые попытки ограничить свободу их действий вызывают реакции протеста и раздражения, которые могут вылиться в акты насилия.

Распознать гипоманиакальное состояние бывает очень трудно, особенно при первом приступе психического заболевания. Нередко врач ошибочно приходит к выводу, что возникающие у субъекта в связи с гипоманиакальным состоянием конфликты и правонарушения являются следствием антисоциальных установок или психопатического развития личности. Диагноз облегчается, когда однотипные гипоманиакальные приступы возникают повторно с определенной частотой, иногда в одно и то же время года, тогда как в периоды, свободные от психических нарушений, поведение больного разительно отличается от наблюдающегося во время аффективного приступа. В других случаях диагноз проясняется, когда вслед за гипоманией развивается типичный депрессивный приступ.

Представления о том, что маниакальный синдром представляет собой полную противоположность депрессии, ее зеркальное отображение, справедливо лишь в отношении внешних проявлений того и другого психопатологического состояния. Различаясь по характеру аффекта, эти два синдрома во многом близки как в клиническом, так и в патогенетическом отношении. Известно, что электроэнцефалографические исследования показывают при том и другом синдромах повышение функционального состояния больших полушарий головного мозга и уровня бодрствования, о чем свидетельствуют десинхронизация и учащение ритмов биоэлектрических колебаний. Об этом свидетельствует наблюдающаяся в клинике тенденция к укорочению ночного сна, причем ни депрессивные, ни маниакальные больные не испытывают сонливости в течение дня. При том и другом синдроме характерным бывает ментизм - наплыв мыслей, бесконечным потоком лезущих в голову; но если при депрессии это однообразно повторяющиеся навязчивые мрачные мысли и идеи виновности, собственной малоценности, то при мании - поток разнообразных и непрерывно меняющихся мыслей, не успевающих следовать за событиями и постоянно перескакивающих с одного предмета на другой в связи с высокой отвлекаемостью внимания.

Наиболее убедительным доказательством патогенетической близости депрессивного и маниакального синдромов является существование смешанных аффективных состояний. Под ними подразумеваются аффективные расстройства, включающие в себя одновременно симптомы мании и депрессии. Такие больные внешне выглядят оживленными, речь их ускорена, ответы на вопросы даются мгновенно, без раздумья, мысль легко перескакивает с одного предмета на другой, благодаря чему мышление кажется непоследовательным, нелогичным. Но повышение настроения при этом отсутствует. Напротив, сами больные часто отмечают дурное самочувствие, недовольство, раздражительность. Внешне они выглядят угрюмыми, недоброжелательными, гневливыми. Пониженное настроение нередко сопровождается тревогой, подозрительностью, легко возникают бредовые идеи преследования.

Трудности диагностики эндогенных аффективных расстройств, особенно выраженных в легкой степени и сочетающихся со многими другими психопатологическими симптомами, побуждают к поиску дополнительных лабораторных показателей диагноза. В психиатрической практике используется дексаметазоновый тест. Испытуемому в полночь дается внутрь дексаметазон (синтетический кортикостероид). В норме он вызывает торможение секреции АКТГ, что в свою очередь ведет к уменьшению образования глюко-кортикоидов надпочечниками и экскреции их метаболитов с мочой в среднем на 50% .У больных с эндогенными аффективными расстройствами в связи с изменением функции эндокринной системы наблюдается снижение изучаемого показателя не более чем на 30% или имеет место полная резистентность к введению дексаметазона. Эта реакция не является специфической, поскольку дексаметазоновый тест может оказаться положительным также при болезни Иценко-Кушинга, при хроническом алкоголизме, при беременности, при лихорадочных состояниях и некоторых других видах заболеваний. Наибольшая чувствительность теста характерна для неглубокой депрессии и тревожно-депрессивных состояниях, но положительные данные получаются так же при других вариантах депрессивного синдрома и при маниакальных состояниях (Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко).