Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов

3) Периостальная.

4) Диффузная остеосклеротическая.

5) Сочетание различных форм.

Классификация, предложенная I. Fale, H. Horn (1954), мало чем отличается от вышеизложенной. S. Vesin (I960) предложил различать 5 типов костных поражений: 1) остеолитическая, 2) остеопластическая, 3) смешанная, 4) остеонейтральная, 5) иногда остеопоротическая. Под остеонейтральной формой поражения автор имеет в виду случаи, когда видимые костные изменения отсутствуют. Для лимфогранулематоза костей наиболее характерны литические изменения, а также смешанная форма -- сочетание литических и остеосклеротических участков.

В. А. Хажинская выделяет деструктивный характер изменений костной ткани и пролиферативный.

Сочетание деструктивных и пролиферативных процессов в костной ткани, т. е. смешанные изменения наблюдались в 46,8%. При этом явно преобладали процессы разрушения над костеобразовательными. Явления реактивного остеосклероза развивались обычно вокруг, либо вблизи участков деструкции, реже пролиферативная реакция имела вид ободка уплотнения. Пролиферативные изменения в ряде случаев проявлялись в виде груботрабекулярных образований сетчатого характера.

Мы считаем возможным выделить следующие клинико-рентгенологические варианты изменения костей при лимфогранулематозе: очаговый, мелкоячеистый, склеротический и смешанный.

Очаговый. Очаги деструкции костной ткани имеют неправильную форму, нечеткие, неровные контуры. При поверхностном расположении быстро развивается краевой "дефект". Местами очаги деструкции сливаются между собою. В некоторых случаях наличие очагов деструкции костной ткани сочетается с умеренно выраженной периостальной реакцией.

Мелкоячеистые изменения наблюдаются в ребрах, лопатке, грудине, костях таза. Пораженный участок кости деформирован, несколько вздут, контуры нечеткие. Костная структура нарушается по мелкоячеистому типу.

Склеротический вариант характеризуется выраженной эностальной реакцией. Склеротические участки различной величины и формы, иногда сливаются между собой, иногда дают картину однородной бесструктурной тени.

Смешанные изменения характеризуются сочетанием первых трех вариантов.

При смешанном варианте лимфогранулематоза костей интерпретация рентгенологических проявлений весьма сложна и без учета клинико-лабораторных данных правильный диагноз установить в ряде случаев невозможно.

Склеротический вариант изменений -- наиболее редкий; обычно изменения подобного характера выявляются в позвонках.

Мелкоячеистый вариант представляет большие трудности для дифференциальной диагностики, особенно при локальных формах лимфогранулематоза, не сопровождающегося интоксикацией и выраженным нарушением общего состояния. В этих случаях при наличии солитарного поражения приходится проводить дифференциальную диагностику с остеобластокластомой.

Наиболее часто встречается мелкоячеистый и смешанный тип лимфогранулематоза костей (у 70% больных).

Почти каждая частная локализация лимфогранулематоза в скелете имеет некоторые клинико-рентгенологические особенности.

Позвоночник занимает по данным клиницистов и патологоанатомов первое место и составляет в среднем 50 % всех костных локализаций при лимфогранулематозе.

По данным Е. Vehlinger (1933), позвоночник был поражен в 62,2% костных локализаций лимфогранулематоза; по Л. В. Фунштейну (1940) --в 52%.

На большую частоту поражения позвоночника указывают и наши данные.

Чаще других поражается поясничный отдел позвоночника и грудной, гораздо реже -- крестцовый.

В клинической картине болезни при лимфогранулематозе позвоночника обычно выявляются местные неврологические симптомы: боль в позвоночнике, ограничение движений, утомляемость при стоянии и сидении, слабость в нижних конечностях, реже -- парастезии и анастезии, а иногда развиваются парезы и параличи. Все эти явления возникают в результате проникновения гранулематозной ткани из пораженных паравертебральных лимфоузлов в межпозвонковые отверстия и спинномозговой канал с вовлечением в процесс нервных элементов или в результате сдавления их, а также кровеносных сосудов спинного мозга.

Обычно лимфогранулематозный процесс дальше твердой мозговой оболочки не распространяется, она является как бы биологическим барьером. Прорыв лимфогранулематозной ткани из пораженных позвонков в спинномозговой канал наблюдается редко.

Поражаются одиночные позвонки или два-три соседних, реже два-три изолированных друг от друга. Тела позвонков сохраняют свою форму или же частично сплющиваются спереди или с одной стороны. Бывают и поверхностные, краевые изъяны с изъеденными, подрытыми контурами. Нередко гранулематозная ткань вызывает большое разрушение губчатого вещества, и наступает полный патологический компрессионный перелом со сплющиванием тела; межпозвонковые диски не разрушаются.

Искривление оси позвоночника не является характерный для лимфогранулематоза, что объясняется сохранностью межпозвонковых дисков.

Для лимфогранулематоза позвоночника в отличие от туберкулеза нехарактерно развитие горба, что зависит от своеобразного поражения тел позвонков при лимфогранулематозе. Часто процесс может переходить с паравертебральных лимфатических узлов на переднюю или боковую поверхность тел позвонков, вследствие этого при лимфогранулематозе развиваются так называемые "рыбьи позвонки", с краевыми узурами в передних и боковых отделах тел. Последний симптом является относительно патогномоничным для лимфогранулематоза позвоночника.

Патологический процесс в позвоночнике при лимфогранулематозе иногда может возникать и путем распространения лимфогранулематоза из пораженного костного мозга.

Наши собственные наблюдения позволяют отметить, что при лимфогранулематозном поражении позвоночника в большинстве случаев рентгенологически выявляются деструктивный процесс и реже превалирует эностальная реакция.

Склеротические изменения обычно наблюдаются в нижнегрудных или в верхне-поясничных позвонках. Склероз тел позвонков достигает значительной степени, что отчетливо видно, по сравнению со структурой не пораженных позвонков.

При локализации процесса в грудном отделе позвоночника, в связи с поражением групп паравертебральных лимфатических узлов, лежащих в области реберно-позвоночного угла, нередко вовлекаются в процесс поперечные отростки и паравертебральные отрезки ребер.

Грудина является одной из частых локализаций лимфогранулематоза-- от 16,2 до 22% больных. Иногда является первичным источником болезни, но чаще поражается вторично за счет прорастания лимфогранулемы медиастинальных лимфатических узлов в кость.

Рентгенологически при лимфогранулематозе грудины преобладают остеолитические изменения, вздутие кости, иногда с оссифицирующим периоститом. О вовлечении в процесс грудины надо думать, когда при наличии поражения лимфатических узлов переднего средостения появляются боли в области рукоятки или тела грудины, а также появляется отечность кожи к подкожной клетчатки в этой области.

Обычно в процесс вовлекается рукоятка и тело и в единичных случаях -- мечевидный отросток; иногда поражается одновременно и прилежащий отдел ключицы. Рентгенологически при этой локализации чаще выявляются ячеистые очаги деструкции и смешанного характера изменения, нередко сопровождающиеся периостальными наслоениями. Реже определяются очаговые деструктивные изменения.

Ребра могут поражаться контактно из пораженных лимфатических узлов. Частота поражения ребер колеблется от 27,9 до 32,6%.

При поражении ребер наиболее частыми клиническими симптомами являются боли и почти в половине случаев локальное увеличение объема и уплотнение мягких тканей грудной стенки. Изменения в ребрах обычно наблюдаются в передних и паравертебральных отделах, реже в боковых и задних. Отчетлива преобладают деструктивные процессы мелкоячеистого характера, которые приводят иногда к образованию обширных дефектов в. пораженных ребрах. Деструктивные процессы нередко сопровождаются вздутием ребра или краевой деструкцией и периостальными наслоениями. В редких случаях наступают патологические переломы. Поражения ребер в большинстве случае" множественные -- несколько рядом лежащих ребер, но встречаются и одиночные поражения.

Кости таза поражаются реже. Изменения костной структуры преимущественно локализуются в области гребешка и подвздошно-крестцовых синхондрозов, а также в крыле подвздошной кости, реже -- в седалишных и лонных костях. Характерной особенностью для этой локализации является наличие выраженного остеосклероза вокруг участков деструкции. Участки поражения могут быть в виде кистевидных образований, четко очерченных. Перестройка структуры в ряде случаев приобретает сетчатый или грубо-ячеистый характер. Контуры очагов деструкции могут быть и нечеткими. Рентгенологические симптомы поражения костей таза многообразны и симулируют наличие вторичных злокачественных опухолей -- костных метастазов рака.

Трубчатые кости вовлекаются в процесс реже, чем позвоночник и плоские кости, однако не относятся к очень редким локализациям. По литературным данным, трубчатые кости поражаются в 9,24% случаев. Мы наблюдали поражение трубчатых костей в 15% случаев. В длинных трубчатых костях изменения обычно локализуются в метафизах в виде округлых участков деструкции, которые иногда разрушают корковый слой. Чаще обнаруживаются множественные, нечетко очерченные очаги деструкции. Склеротическая реакция встречается редко и бывает незначительной. В литературе имеются сообщения о единичных наблюдениях с выраженными изменениями проли-феративного характера в трубчатых костях. Периостальная реакция наблюдается при диафизарной, реже метафизарной локализации процесса. В бедренной кости изменения чаще локализуются в вертелах и межвертельных зонах, реже -- в диафизе.

В литературе описаны случаи линейного периостита одновременно во всех трубчатых костях при лимфогранулематозе без рентгенологических признаков деструкции (Г. В. Лащенко, 1969).

В. А. Хажинская (1967) считает, что встречающиеся в трубчатых костях пролиферативные изменения типа генерализованного периостоза (синдром Пьера Мари Бамбергера) не относятся к лимфогранулематозным изменениям. Это неспецифическая гиперпластическая реакция надкостницы на интоксикацию при лимфогранулематозе. У больных с подобного рода изменениями были жалобы на боли ноющего характера в различных отделах конечностей.

Лимфогранулематозная деструкция в длинных трубчатых костях может локализоваться в одной кости, а также одновременно в 2--3.

Поражение лопатки лимфогранулематозом встречается в 4,6% среди всех локализаций поражения скелета. При этой локализации больные отмечали боли в плечевом суставе на стороне поражения. Соответственно пораженной кости клинически пальпировалось болезненное уплотнение, связанное с костью. Иногда можно отметить, что источником поражения лопатки являются лимфогранулематозные подмышечные лимфатические узлы. В других же наблюдениях не удавалось отметить связи поражения лопатки с поражением лимфатических узлов.

Рентгенологически при лимфогранулематозном поражении лопатки деструкция локализовалась в верхненаружном отделе лопатки и характеризовалась очагами округлой и овальной формы с нечеткими контурами, иногда со склерозом вокруг.

Ключица поражается при лимфогранулематозе в 2,3%. Рентгенологически в ключице, пораженной лимфогранулематозом, определялось сочетание разрушения и неравномерного склероза.

Череп при лимфогранулематозе поражается редко. Однако, в литературе есть указания и на более частое поражение черепа при лимфогранулематозе -- до 13,9%. Изменения костей черепа рентгенологически выявляются в виде очагов деструкции без зоны склероза. Очаги деструкции имеют неправильную форму. У некоторых больных, соответственно пораженной кости, в мягких тканях определяется уплотнение, малоболезненное. Поражаются кости свода и основания черепа.

Рентгенологическое исследование скелета при лимфогранулематозе в плане дифференциальной диагностики затрудняется полиморфизмом обнаруженных изменений и отсутствием патогномоничных симптомов. Сходные изменения могут встретиться при многих заболеваниях костно-суставной системы. Нужно, однако, иметь в виду, что у большинства больных скелет поражается вторично, когда диагноз лимфогранулематоза уже бывает установлен. К моменту выявления костных поражений, как правило, имеются и другие (клинические, лабораторные) данные, достаточные для правильной трактовки обнаруженных костных изменений.

В редких случаях первично-костных проявлений гранулемы трудности диагностики очень велики и на основании только рентгенологических данных с уверенностью установить лимфогранулематозную природу поражения не представляется возможным. В практической работе лимфогранулематоз костей приходится дифференцировать в первую очередь с метастазами рака, реже с первичными злокачественными опухолями, миеломной болезнью, туберкулезным спондилитом, остеомиелитом и поражениями скелета при других заболеваниях ретикуло-эндотелиальной системы и кроветворных органов.

Динамические наблюдения за больными позволяют сделать заключение, что рентгенологическая картина при лимфогранулематозе костей полиморфна и непостоянна у одного и того же больного. По мере прогрессирования процесса в костях нарастают деструктивные изменения, которые превалируют над ранее отмечаемыми нарушениями кости в виде участков разрежения костной ткани, мелких очагов деструкции ячеистого характера, различной величины и формы. Реже были выявлены продуктивные процессы в виде очагово-склеротических, диффузно-склеротических и периостальных изменений.

Лимфогранулематозу, в отличие от метастазов рака, присущ, больший полиморфизм костных поражений у одного и того же больного. Краевые узуры в телах позвонков при лимфогранулематозе, являющиеся результатом перехода процесса с пораженных лимфоузлов, не типичны для метастатических поражений. При метастазах рака чаще, чем при лимфогранулематозе, встречаются патологические переломы. При метастатических поражениях диафизарных отделов трубчатых костей периостальная реакция не выражена, в то время как при лимфогранулематозе она почти всегда имеет место.

Миеломная болезнь отличается от лимфогранулематоза бо лее распространенным поражением скелета, гораздо большей частотой локализации деструктивных изменений в черепе, системным остеопорозом, отсутствием пролиферативных реакций типа остеосклероза. Отличить солитарную миелому от одиночного участка деструкции при лимфогранулематозе на основании рентгенологических данных очень сложно.

Решающее значение при дифференциальной диагностике метастазов, миеломной болезни и лимфогранулематоза костей, конечно, имеют общие клинические данные, обнаружение первичной злокачественной опухоли, исследование пунктата грудины и биопсия лимфоузлов.

При лимфогранулематозе позвоночника, в отличие от туберкулезного спондилита, характерно поражение нескольких позвонков, нередко располагающихся на расстоянии друг от друга; процесс, как правило, не переходит с одного позвонка на другой, замыкающие пластинки тел позвонков и межпозвонковые диски не изменены, отсутствует остеопороз. При лимфогранулематозе нередко встречается также обызвествление различных отделов передней продольной связки, даже в ранних фазах поражения. Наличие веретенообразных паравертебральных теней, обусловленных пораженными лимфоузлами, в ряде случаев затрудняет диагностику, вследствие чего ошибочно устанавливается диагноз туберкулезного спондилита.

Лимфогранулематоз по характеру поражения скелета и по общеклинической картине сходен с лимфосаркомой. Диагноз устанавливается в основном на основании данных гистологического исследования.

Для окончательного решения вопроса о лимфогранулематозе костей необходим учет всех клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

Учитывая довольно большую частоту поражения скелета при лимфогранулематозе, а также возможность малосимптомного течения его, следует рекомендовать систематическое рентгенологическое наблюдение за состоянием наиболее часто поражаемых отделов костносуставного аппарата у всех больных лимфогранулематозом.

Рентгенологические наблюдения при лучевой терапии лимфогранулематоза костей

Рентгенологический метод исследования имеет ведущее значение в выявлении, точной локализации, определении характера костных поражений, а также в динамическом наблюдении за состоянием костных очагов при лимфогранулематозе в процессе лучевой терапии.

Ведущим методом лечения при локальной форме лимфогранулематоза является лучевой. Наши собственные наблюдения позволяют утверждать, что лучевая терапия в комплексе с медикаментозными средствами при лимфогранулематозном поражении костей является методом выбора, предпочтение отдается дистанционной гамматерапии. Надежным критерием результатов лучевой терапии костных лимфогранулематозных поражений мы считаем динамическое изучение рентгеновских снимков до и после лечения. Суммарная доза на очаг строго индивидуализируется с учетом общеклинических данных, локализации и распространенности процесса и составляет в среднем 4500--5000 рад.

Почти у всех больных при этом отмечалось в различной степени выраженное клиническое улучшение. Уже в процессе лечения больные отмечали исчезновение или уменьшение боли в области пораженной кости, снижение температуры, восстановление объема движений, а к концу лечения -- полное рассасывание опухоли в мягких тканях. У всех больных непосредственно после окончания облучения пораженных участков скелета, несмотря на удовлетворительный клинический результат, контрольное рентгенологическое исследование не установило каких-либо изменений характера поражений по сравнению с первоначальными (до лечения) рентгенологическими проявлениями.

Спустя 5--7 месяцев, чаще 9 месяцев после лечения у всех больных в очаге поражения отмечалось отложение солей кальция, развитие реактивного остеосклероза в виде перестройки кости с выраженной оссификацией.

Реактивное костеобразование выражалось более четкой очерченностью очагов деструкции и уплотнением окружающей костной ткани. В участках деструкции у ряда больных появлялись новообразованные костные балочки различной толщины и плотности. Дефект кости постепенно выполнялся, а при мелкоочаговой деструкции происходила рекальцинация и в некоторых случаях восстанавливалась нормальная костная структура. Результаты лучевой терапии костных поражений, регистрируемые на рентгенограммах в динамике, зависели от характера поражения (деструктивная или склеротическая форма), локализации, радиочувствительности, а также от распространенности и генерализации лимфогранулематоза в других системах и органах. Степень восстановления костного вещества после облучений была неодинаковой в различных случаях.

Большая склонность к склерозированию, восстановлению костной структуры нами была отмечена при одиночных поражениях и при локализации в ребрах, грудине, лопатке, трубчатых костях и менее выраженная -- при поражении позвонков.

При облучении очагов склеротической формы рентгенологических изменений после лечения мы не выявляли. Однако улучшалось общее состояние больного, исчезали боли в позвоночнике. Рентгенологические динамические наблюдения выявляли прежнюю картину склеротического изменения (очаговая доза 5350 рад).

У всех больных с одиночными костными поражениями при динамическом рентгенологическом наблюдении после лучевой терапии прогрессирования лимфогранулематоза в костях не наблюдалось в течение 2--3 лет. В облученных костях отмечалось развитие остеосклероза, деформация кости.

При деструктивных процессах позвонков под влиянием лучевой терапии наступают процессы костеобразования. Причем, степень восстановления костного вещества после лучевой терапии бывает одинаковой и зависит от сроков начала облучения с момента развития общих проявлений лимфогранулематоза. При облучении очагов поражений в скетеле в стадии выраженной генерализации -- процессы костеобразования наступают медленнее и бывают менее выражены при динамическом рентгенологическом исследовании.

При ограниченных, локализованных костных очагах поражения в позвоночнике отчетливо выявляется восстановление костной структуры после лучевой терапии.

В благоприятных случаях возможны два исхода лимфогранулематозного поражения позвонка в результате лучевой терапии.

1. Возможно восстановление костной структуры позвонка без

нарушения его формы.

2. При лучевой терапии происходит уплотнение структуры тела позвонка, его деформация, уменьшение высоты по типу компрессионного перелома.

При облучении очагов поражения в длинных трубчатых костях (очаговая доза 3900--4200 рад) и в подвздошных костях (4500--5350 рад) мы также выявили склероз на месте бывших очагов деструкции. Динамические клинико-рентгенологические наблюдения за этими больными не выявили прогрессирования лимфогранулематоза в трубчатых костях на протяжении всей дальнейшей жизни больных.

Глава VI. Изменения в костях при хронических лейкозах

Первое квалифицированное описание изменений костей при лейкозе дано А. Щастным в 1876 г. в его диссертационной работе. Автор представил морфологическое описание поражения ребер при миелолейкозе.

Как показали многолетние исследования Э. 3. Новиковой (1949, 1953, 1967), при лейкозах у взрослых людей всегда наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани.

Выраженные в различной степени процессы разрушения коркового слоя и образование новой атипичного строения кости находят отображение в рентгенологической картине костей скелета больного хроническим лейкозом.

Костные изменения при лейкозе прижизненно выявляются рентгенологически. Craver, Copeland (1935) изменения в костях при хроническом лимфолейкозе выявили в 7,82% случаев и в одном случае из 82 обнаружили костные поражения при миелолейкозе. По данным Jaffe (1952), у взрослых, страдающих лейкозом, изменения в костях наблюдаются в 8--10% случаев. Аналогичные цифровые данные приводят Bousser, Benhamon, Salomon (1960), Moseley (1961).

Систематические рентгенологические наблюдения Э. 3. Новиковой показали, что изменения в костях при хроническом лейкозе встречаются значительно чаще и выявляются в 55% случаев. Частота поражения костей при хроническом лейкозе была подтверждена и рядом других авторов.

Наши исследования также свидетельствуют о частоте поражения костей при хроническом лейкозе. Прижизненное рентгенологическое исследование костей скелета больных хроническим миелолейкозом и лимфолейкозом выявило изменения у 38,4% больных.

Рентгенологическая картина поражения костей при хронических лейкозах весьма многообразна. Результаты рентгенологического исследования всегда должны сопоставляться с данными клинико-лабораторного обследования больных.

Вопрос о прижизненно выявляемых изменениях в костях при хроническом лейкозе освещен недостаточно широко. Имеющиеся работы чаще отображают костные изменения в детском возрасте или при острых формах лейкозов (Silverman, 1948; Baty, Vogt, 1935).

Изменения в костях наблюдаются, примерно, одинаково часто при обеих формах хронического лейкоза. Однако при хроническом миелолейкозе поражения костей более многообразны, не так однотипны, как при хроническом лимфолейкозе.

Чаще всего при хроническом лейкозе изменения выявляются в длинных трубчатых костях (Э. 3. Новикова и И. Г. Лагунова, 1952; Windholz Foster, 1949; 1952). Описаны поражения позвонков, ребер, нижней челюсти, грудины, костей таза.

Riva (1949) схематически представил описанные в литературе повреждения скелета. Автор подразделил их на лейкемические костные изменения и на неспецифические костные изменения при лейкозе. К первым относятся остеопороз, редко встречающийся остеосклероз, периостоз (следствие лейкемической инфильтрации надкостницы) и очаги как изолированные, так и множественные в виде "съеденных молью" узур.

К неспецифическим костным изменениям при лейкозе относятся зоны разрежения в метафизе растущей кости и некроз вследствие кровотечений.

Э. 3. Новикова выделяет три рентгенологические формы поражения костей.

1. Очагово-деструктивные изменения, реже с образованием крупных опухолевых узлов.

2. Изменение структуры диафизов длинных трубчатых костей.

3. Общее диффузное разрежение костей скелета, иногда рентгенологически проявляющееся в виде подчеркнутой шероховатой линии бедра (lin. aspera femoris). Автор придает большое диагностическое значение этому симптому, обозначаемому как "признак бедренной кости". Этот симптом косвенно указывает на процессы рассасывания кости в области диафизов бедер и выявляется обычно на прямой рентгенограмме.

В литературе описаны также картины диффузного остеопороза костей, случай полного остеокластического разрушения ребра (П. П. Кениг и В. Я- Слободская, 1945), спонтанные переломы костей с затяжным заживлением.

Мы не могли отметить соотношения между локализацией болевых ощущений и рентгенологически выявленным поражением костей. Изменения в длинных трубчатых костях, как правило, двусторонние и бывают симметричными.

К наиболее часто встречаемым рентгенологическим изменениям в костях скелета при хроническом лейкозе относятся: диффузный остеопороз, очаги деструкции костной ткани, продольное разволокнение костной структуры, периостальные изменения, ограниченные участки остеосклероза.

Очаги деструкции костной ткани имеют овальную, продолговатую форму, четко очерчены. В длинных трубчатых костях располагаются как в зоне костно-мозгового канала, так и интракортикально. Обычно очаги деструкции небольших размеров от 0,2 до 0,5 см в диаметре, множественные. Реже определяются одиночные, более крупные очаги деструкции костной ткани. В этих случаях форма очагов деструкции бывает неправильно-овальной. Очаги деструкции обычно определяются на фоне диффузного остеопороза кости.

Подобная однотипность изменений (диффузный остеопороз, мелкие, овальной формы очаги деструкции костной ткани) характерна для хронического лимфолейкоза. При прогрессировании заболевания поражаются все новые отделы скелета, прогрессируют костные изменения, но характер их остается, как правило, однотипным.

При хроническом миелолейкозе рентгенологическая картина поражения костей более разнообразна. Наряду с диффузным остеопорозом и наличием мелких, неправильно-овальной формы очагов деструкции костной ткани, определяются одиночные, более крупные очаги деструкции, реакция надкостницы по бахромчатому и отслоенному типу, участки некроза кости.

Мы наблюдали больных, у которых костные изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, предшествовали увеличению селезенки, печени и другим клиническим проявлениям заболевания.

Поражение костей при хронических лейкозах приходится дифференцировать с миеломатозом. Для миеломатоза, как и для хронического лейкоза, характерен диффузный остеопороз костей, наличие множественных мелких, иногда четко очерченных очагов деструкции костной ткани. Особенно затрудняется диагностика при стертой клинической картине заболевания и поражении длинных трубчатых костей. В отличие от хронического лейкоза, в костях скелета при миеломатозе не наблюдается продольное разволокнение костной структуры, выраженная периостальная реакция, двустороннее поражение; очаги деструкции костной ткани характеризуются полиморфизмом. Выявление костных изменений в длинных трубчатых костях обязывает в подобных случаях к проведению рентгенологического исследования плоских костей и прежде всего костей свода черепа, таза, ребер, а также позвоночника (см. табл. 9).

В практической дифференциальной рентгенодиагностике следует также иметь в виду метастазы рака в кости, особенно в тех случаях, когда метастатический процесс сопровождается лейкемоидной реакцией со стороны периферической крови и костного мозга. Очаги деструкции костной ткани при метастазах рака характеризуются большим полиморфизмом. Продольное разволокнение костной структуры, широкопетлистая структура,

Таблица 9

Основные дифференциальные признаки костных изменений при хроническом лейкозе и миеломатозе
Рентгенологические признаки	Хронический лейкоз	Миеломатоз
Преимущественная локализация	Диафиз длинных трубчатых костей	Кости свода черепа, другие плоские кости, позвоночник
Редкая локализация	Кости свода черепа и другие плоские кости	Длинные трубчатые кости
Изменение костной структуры	Продольное разволокнение костной структуры, остеопороз	Продольное разволокнение костной структуры не характерно, выражен остеопороз
Характер очагов деструкции	Однотипные, мелкие, неправильно-овальной формы, четко очерченные	Большой полиморфизм очагов деструкции
Периостальная реакция	По бахромчатому и отслоенному типу	Отсутствует
Характер поражения позвоночника	Остеопороз, компрессия тела позвонка, межпозвонковые диски сохраняются	Остеопороз, очаги деструкции, деформация по типу „рыбьих позвонков", межпозвонковые диски разрушаются

выраженная реакция надкостницы, в отличие от хронического лейкоза, для метастазов рака не характерны.

Известна также излюбленная локализация костных метастазов рака различных органов. Это положение должно учитываться в вопросах дифференциальной диагностики.

Изменения в позвоночнике при хроническом лейкозе требуют дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением. При хроническом лимфолейкозе обычно поражаются несколько отстоящих друг от друга позвонков. При туберкулезе изменения выявляются в одном или двух соседних позвонках. Очаг деструкции костной ткани локализуется в одном из анатомических углов позвонка. Сужение межпозвонкового диска, тень натечника свидетельствуют в пользу туберкулезного поражения.

Изменения в костях при хроническом лейкозе в ряде случаев приходится дифференцировать с начальными костными проявлениями гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Диффузный остеопороз, обусловленный гиперпаратиреозом, наблюдается во многих костях скелета, но преимущественно выражен в костях таза и плоских костях свода черепа. Но остеопороз при этом характеризуется типичной равномерной зернистостью. В длинных трубчатых костях, наряду с остеопорозом, отмечается истончение кортикального слоя, продольное разволокнение его интракортикально расположенными кистами. Однако при этом поперечник кости представляется несколько расширенным, что нехарактерно для лейкоза; периостальная реакция, как правило (в отличие от лейкоза), отсутствует.

И в этих случаях интерпретация рентгенологических данных должна проводиться с полным учетом клиники и биохимических показателей крови.

Глава VII. Группа остеодистрофий

1. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (паратиреоидная остеодистрофия "болезнь реклингхаузена")

Это эндокринное заболевание, при котором отмечается повышенная функциональная активность околощитовидных желез. Гормон околощитовидных желез действует на всю костную систему и происходит интенсивная перестройка структуры костей. Вновь образованные костные структуры не успевают созревать. В костях много незрелых слабо обызвествленных структур, что при рентгенологическом исследовании выражается остеопорозом.

Паратиреоидная остеодистрофия в два-три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Болезнь характеризуется хроническим течением и выявляется преимущественно у молодых женщин в возрасте 30--40 лет.

Беспокоят боли в костях, возможны деформации костей, патологические переломы. Характерно повышенное содержание кальция в сыворотке крови. Иногда на первый план выступают симптомы двусторонней почечнокаменной болезни или нарастающая анемия. Это дает основание выделять преимущественно анемическую, почечнокаменную или костную форму гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Наиболее часто подвергаются изменениям кости таза, бедренные кости, большеберцовые, плечевые, кости черепа и позвонки. Интенсивность изменений различна в разных костях и в разных отделах одной и той же кости.

Пораженные длинные трубчатые кости несколько вздуты. Это цилиндрическое утолщение захватывает весь диафиз, метафизы также представляются несколько вздутыми. Кортикальный слой неравномерно истончается, может быть бугристым. Эпифизы, как правило, мало изменены. Характерна деформация метадиафиза бедренной кости по типу "пастушьей палки". Область большого вертела поднимается, анатомическая шейка бедренной кости располагается горизонтально, диафиз О-образно искривляется. Характерна также варусная деформация проксимального отдела плечевой кости. Деформации обычно не симметричны. Достаточно быстро развивается деформация костей таза в виде "карточного сердца". Реакция надкостницы отсутствует и лишь при патологических переломах может выявляться незначительная периостальная реакция.

На рентгенограммах определяется перестройка костной структуры в виде очагового или диффузного крупнозернистого остеопороза. Характерна кистозная перестройка костной структуры. Кисты располагаются как в зоне костномозгового канала, так и интракортикально. Форма их -- овальная, вытянутая по длиннику кости. Кисты могут быть одиночными и множественными. Часто кисты сливаются одна с другой и в зоне костномозгового канала они имеют нечеткие контуры.

В плоских костях также отмечается истончение коркового слоя, остеопороз, кистевидные дефекты. В телах позвонков выражен остеопороз. Постепенно краниальные и каудальные пластинки вдавливаются, развиваются "рыбьи позвонки". В телах позвонков могут выявляться мелкие, сливного характера кисты. При этом сохраняется тонкий кортикальный слой. Межпозвонковые диски в процесс не вовлекаются в связи с чем высота их не уменьшается.

Т. П. Виноградова отмечает, что при паратиреоидной остеодистрофии в костях возникают образования, "неотличимые по своей структуре от остеобластокластомы, а также кисты". Становятся понятны трудности дифференциальной диагностики, с которыми приходится сталкиваться рентгенологам.

В таблице 10 представлены основные дифференциальные признаки остеобластокластомы и гиперпаратиреоидной остеодистрофии длинных трубчатых костей.

Рентгенологу приходится дифференцировать гиперпаратиреоидную остеодистрофию с деформирующей остеодистрофией. Следует при этом учитывать клинико-лабораторные данные и рентгенологические особенности изменений скелета. При гиперпаратиреоидной остеодистрофии отмечается истончение кортикального слоя, незначительное вздутие костномозгового канала,, выраженный остеопороз. При болезни Педжета кортикальный слой расширен, склерозирован, а просвет костномозгового канала значительно сужен. Различен характер деформации костей и перестройки костной структуры. Если при гиперпаратиреоидной остеодистрофии преобладают множественные, сливающиеся между собою кисты, то при деформирующей остеодистрофии прослеживается грубо балочный рисунок с неравномерно выраженными пространствами между ними, очаги остеопороза чередуются с очагами остеосклероза.

В отдельных случаях приходится проводить дифференциальный диагноз с несовершенным остеогенезом взрослых лиц. При рентгенологическом исследовании в этих случаях обращает на себя внимание истончение кортикального слоя, эксцентрическое расширение диаметра костномозгового канала. Губчатая структура резко остеопоротична.

В области эпиметафиза в результате недостаточности остеобластической деятельности, прослеживается сетчатый хаотичный рисунок. Множественные переломы длинных трубчатых костей ведут к их укорочению и обезображиванию. Кости свода черепа истончены, на фоне остеопороза определяются единичные округлой или картообразной формы участки обызвествления. Иногда прослеживаются зияющие швы. Наряду с ведущими костными изменениями, следует учитывать и данные клинических проявлений несовершенного остеогенеза: голубые склеры, голубая окраска барабанных перепонок, отосклероз, коричневатая окраска зубов.

Таблица 10

Клинико-рентгенологические признаки	Остеобластокластома	Гиперпаратиреоидная остеодистрофия
Локализация	Эпиметадиафиз	Метадиафиз
Количество очагов поражения	Монооссальный процесс	Полиоссальный процесс
Деформация	Асимметричное булавовидное вздутие	Незначительное цилиндрическое вздутие
Контуры очага деструкции	Четкое отграничение от неповрежденного отдела кости	Нечеткое отграничение, особенно в зоне костномозгового канала.
Наличие остеопороза	Не характерно	Характерно
Состояние кортикального слоя	Истончен, волнистый, прерывается с выходом мягкотканной тени за пределы кости.	Истончен, может быть волнистым. Не прерывается. Выхода мягкотканной тени за пределы кости нет.
Биохимические сдвиги	Не наблюдаются	Гиперкальцемия

2. Костная киста

По мнению клиницистов и рентгенологов, костная киста относится к группе фиброзных остеодистрофий. Ее называют также юношеской или солитарной костной кистой. Однако ряд авторов давно отмечали связь костной кисты с остеобластокластомой и рассматривали ее, как кистозный вариант или кистозную фазу остеобластокластомы (М. В. Волков). Однако уже в последующих работах М. В. Волков, М. К. Климова и А. П. Бережной рассматривали костную кисту, как самостоятельную нозологическую единицу.

Костная киста (изолированная киста кости, юношеская киста, солитарная киста) встречается преимущественно в детском и юношеском возрасте (от 2 до 14 лет). У взрослых костная киста встречается редко. Лица мужского пола примерно в два раза чаще болеют, чем лица женского пола. Кисты протекают малосимптомно. В одних случаях -- больных беспокоят незначительные локальные боли. Реже первым признаком костной кисты являются патологические переломы.

Излюбленной локализацией костных кист являются длинные трубчатые кости, значительно реже поражаются губчатые и плоские кости.

В длинных трубчатых костях костная киста начинается в метадиафизарном отделе и распространяется в сторону диафиза. Диафизарная локализация костной кисты встречается редко_;

На рентгенограммах пораженный отдел длинной трубчатой кости веретенообразно деформирован -- вздут за счет центрально расположенного очага деструкции костной ткани. При больших размерах очага деструкции, расположенного в проксимальном метадиафизе бедренной кости, возможна деформация по типу "пастушьей палки", свойственная всем остеодистрофическим процессам. Очаг деструкции может быть однородным или имеет ячеистый вид за счет прослеживающихся не перекрещенных между собою костных перемычек. Проксимальный полюс очага деструкции тесно прилежит к зоне роста и никогда не переходит за нее. В ряде случаев может быть отделен от нее узкой полоской склероза. Дистальная граница костной кисты прослеживается иногда менее четко. Кортикальный слой истончен, имеет ровные наружные контуры и не прерывается.

По мере роста ребенка киста смещается в сторону диафиза.

В литературе существует понятие об "активной" и "пассивной" фазе костной кисты. Это стадии одного и того же патологического процесса, растянутого во времени. Рентгенологически "активная" костная киста обычно локализуется в метафизе, распространяясь в сторону диафиза. Когда киста, по мере роста ребенка смещается в диафиз, между костной кистой и зоной роста формируется обычная структура кости. Кортикальный слой может несколько утолщаться, формируются костные перегородки ("пассивная" костная киста).

Течение костных кист доброкачественное. Они могут несколько лет существовать без лечения. Мы не наблюдали спонтанного излечения костных кист. Однако в литературе существует и противоположная точка зрения. Патологический перелом рассматривается как проявление клинического течения костной кисты, способствующий репорации.

Костную кисту приходится дифференцировать с остеобластокластомой длинных трубчатых костей (таблица 3) и монооссальной формой фиброзной дисплазии. Фиброзная дисплазия отмечается в детском и юношеском возрасте. При поражении длинной трубчатой кости патологическая перестройка костной структуры определяется в метадиафизе. В пределах одной кости проксимальный отдел поражается в большей степени и выраженность костных изменений уменьшается по направлению к дистальному отделу. Кость умеренно деформируется. Характерно сочетание очагов деструкции и склероза. Очаги деструкции локализуются в зоне костномозгового канала, субкортикально и интракортикально, имеют вытянутую форму, могут быть сливного характера. Участки склероза также не имеют четких границ, располагаются в зоне костномозгового канала и интракортикально, на фоне очагов деструкции могут прослеживаться костные трабекулы, создающие картину ячеистости. В отличие от костной кисты для фиброзной остеодисплазии характерен симптом "матового стекла", за счет накладывания множественных микроскопических обызвествленных трабекул. Характерны также, в отличие от костной кисты, неравномерность кортикального слоя и волнистость его внутреннего контура.

Дифференциальные признаки костной кисты и гиперпаратиреоидной остеодистрофии были описаны в соответствующем разделе.

3. Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета)

Педжет, описавший Это заболевание в 1877 году, относил его к воспалительным процессам и назвал деформирующим оститом. Но уже в 1924 году был признан дистрофический характер заболевания и термин "фиброзный остит" был заменен термином "фиброзная остеодистрофия".

Заболевание нельзя считать редким. По данным Гиморич при обследовании костей трупов в 5% случаев была обнаружена фиброзная остеодистрофия.

Болеют преимущественно мужчины среднего возраста. Клинические проявления остеодистрофии развиваются медленно и во многом обусловлены локализацией процесса. Различают монооссальную и полиоссальную формы болезни Педжета. Иногда изменения бывают симметричными. Часто поражаются длинные трубчатые кости -- бедренные, большеберцовые, плечевые. Малоберцовые кости, как правило, поражаются крайне редко. Далее по частоте поражения следуют кости таза, нижние поясничные и крестцовые позвонки и наконец кости черепа. В очень редких случаях отмечены типичные изменения в пястных, плюсневых костях, костях запястья и в пяточной кости.

Деформирующая остеодистрофия длинных трубчатых костей.

Поражение костей долгое время может протекать бессимптомно. В дальнейшем жалобы больных сводятся к утомляемости, беспокоит боль в костях, деформация костей в виде утолщения их, искривления.

Рентгенологические изменения достаточно характерны. Длинные трубчатые кости О-образно или саблевидно искривлены. Поперечник кости на определенном уровне диафиза или на протяжении всего диафиза расширен. Причем утолщены и эпифизы. Утолщение кости преимущественно за счет кортикального слоя. Корковый слой резко утолщается, теряет свою однородность и представлен утолщенными склерозированными костными балками, беспорядочно расположенными и пересекающимися друг с другом. Между этими склерозированными балками определяются очаги остеопороза неправильной формы. В ряде случаев костная структура принимает пятнистый вид за счет чередования участков остеопороза и остеосклероза. Наружный контур кортикального слоя достаточно четкий, реакция надкостницы не прослеживается. Костномозговой канал резко сужен за счет новообразованных костных структур преимущественно по его внутреннему контуру. Губчатая ткань эпифизов также приобретает грубый рисунок и очаги остеопороза чередуются с очагами остеосклероза. Суставы при деформирующей остеодистрофии в процесс не вовлекаются. Но заболевание может осложняться развитием деформирующего артроза коленного или тазобедренного суставов. Вторым осложнением заболевания могут быть патологические переломы. Они очень характерны и называются "банановыми". В некоторых случаях патологический перелом бывает первым проявлением заболевания. Плоскость перелома располагается перпендикулярно к длиннику кости, поверхность костных отломков очень ровная, с четкими контурами. Как правило, не наблюдается значительного расхождения отломков. Заживление переломов происходит в обычные сроки. Патологические "банановые" переломы в редких случаях приходится дифференцировать с зонами перестройки костной структуры -- это бесструктурные участки шириной в несколько миллиметров, располагающиеся также, как плоскость перелома, перпендикулярно к длиннику трубчатой кости. Но они не пересекают всю толщу кости и занимают лишь часть коркового слоя и диаметра кости. Наиболее опасным осложнением болезни Педжета является возможность малигнизации. Развитие остеогенных сарком длинных трубчатых костей и плоских костей описаны в литературе. Возможно на почве болезни развитие ретикулярной саркомы, фибросаркомы, а из доброкачественных опухолей -- остеобластокластомы.

Деформирующая остеодистрофия костей таза

Больных беспокоят боли в костях таза, деформация. На рентгенограммах определяется деформация крыльев подвздошных костей, ветви лонных костей могут образовывать прямой угол и вход в малый таз деформируется в виде "карточного сердца". Отмечается патологическая перестройка костной структуры в виде чередования участков склероза и остеопороза. От основания крыла подвздошной кости к гребню склерозированные, беспорядочно расположенные костные балки расходятся веерообразно. Возможны патологические переломы седалищных костей. При этом также сохраняется четкость контуров костных отломков.

Деформирующая остеодистрофия костей черепа

В клинике: головная боль, ухудшение зрения и слуха, увеличение объема головы. Преимущественно увеличен передне-задний размер мозгового черепа. Лобные кости нависают над лицевым скелетом. Череп поражается или изолированно, либо в сочетании с поражением других костей. На рентгенограммах также отмечается увеличение передне-заднего размера черепа" Не прослеживаются тени артериальных борозд, пахионовых грануляций и черепных швов. Наружная и внутренняя костные пластинки резко утолщены. Вследствие утолщения костей уменьшается вместимость полости черепа, что и обуславливает симптомы сдавления головного мозга. В проекции диплоэ определяется бесструктурный рисунок, участки остеопороза и неправильно-округлой формы участки остеосклероза. Наружная костная пластинка приобретает волнистость. В литературе этот симптом описывается в виде "волос негра". Перестраивается структура сосцевидного отростка, что приводит к нарушению слуха.

Разновидностью остеодистрофии является костный леонтиазиз (leontiasis ossea). Деформация лицевых костей ведет к обезображиванию. Однако гиперостозы лицевых костей чаще всего возникают при фиброзной дисплазии. Дифференциальный диагноз приходится в ряде случаев проводить с гиперпаратиреоидной остеодистрофией. Последняя от деформирующей остеодистрофии отличается клиническими и рентгенологическими особенностями. Болеют люди более молодого возраста и преимущественно женщины. В отличие от болезни Педжета, преобладает остеопороз, корковый слой костей истончен, может быть волнистым. Костномозговой канал расширен или несколько вздут. В сыворотке крови у больных гиперпаратиреоидной остеодистрофией определяется повышенное содержание кальция.

Глава VIII. Заболевания суставов

На I Всесоюзном съезде ревматологов (1971) принята классификация болезней суставов. В ней объединены различные заболевания.

I. Основные формы заболеваний суставов и позвоночника

1. Воспалительные (артриты)

а) инфекционный неспецифический (ревматоидный) полиартрит

б) ревматический полиартрит (болезнь Сокольского -- Буйо)

в) инфекционные специфические артриты (туберкулезный, сифилитический, гонорейный бруцеллезный и т. д.)

г) анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

д) инфекционно-аллергический полиартрит

е) псориатический полиартрит

ж) болезнь Рейтера

2. Дегенеративные (артрозы)

а) деформирующий остеоартроз (первичный)

б) деформирующий остеоартроз (вторичный) на почве травм, артритов или врожденных аномалий

в) дегенеративно-дистрофические изменения с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей

г) межпозвонковый остеохондроз

д) деформирующий спондилоз, спондилоартроз

е) остеохондропатии (болезнь Пертеса, Осгуд-Шлаттера, Кинбека, Кенига, Келера I, II)

3. Особые формы

а) врожденные заболевания и синдромы (врожденная дисплазия бедра, аномалии позвоночника, остеохондродистрофии, синдром Марфана и т. д.)

б) опухоли (синовиома, первичные опухоли эпифизов, хондроматоз суставов)

в) психогенные артропатии

II. Артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями

Артриты, артрозы и артропатии при:

а) аллергических заболеваниях

б) диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый пери-артериит)

в) метаболических нарушениях (подагра, охраноз, болезнь Кашин-Бека)

г) заболеваниях легких (рак, силикоз)

д) эндокринных заболеваниях (гиперпаратиреоз, тириотоксикоз, акромегалия, диабет)

е) заболеваниях крови (лейкозы, гемофилия и т. д.)

ж) заболеваниях нервной системы (периферические невриты, спинная сухотка, сирингомиелия, парезы, параличи и т. д.)

з) заболеваниях пищеварительного тракта и саркоидозе

III. Поражение суставов при открытой и закрытой травме

IV. Внесуставные заболевания мягких тканей

Представленная классификация не лишена недостатков. Заболевания суставов целесообразно рассматривать в отдельной группе. В данной главе мы считаем целесообразным рассмотреть ряд заболеваний, имеющих наибольшее практическое значение.

В группе воспалительных артритов будут рассмотрены инфекционный неспецифический (ревматоидный) артрит, инфекционный специфический артрит и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Во II группе дегенеративных артрозов будут представлены рентгенологические проявления деформирующего остеоартроза (первичного), дегенеративно-дистрофические изменения с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей. В этом же разделе будут изложены клинико-рентгенологические изменения при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника (деформирующий спондилоз, спондилоартроз, остеохондроз), а также асептические некрозы. Во II разделе мы излагаем клинико-рентгенологические проявления артритов, артрозов и артропатий, связанных с другими заболеваниями: подагрический артрит (метаболические нарушения), склеродермия (диффузное заболевание соединительной ткани), артропатий (заболевания нервной и эндокринной системы).

Гиперпаратиреоз следует, как и принято, рассматривать в разделе остеодистрофических процессов.

Изменения в костях при заболеваниях крови, нам представляется целесообразнее рассматривать в отдельном разделе, т. к. например при хронических лейкозах, речь идет о преимущественном поражении костей скелета, а не суставов.

Опухоли, отнесенные в представленной классификации к первому разделу (№ 3) "Особые формы", мы считаем необходимым рассматривать отдельно (синовиома -- злокачественная опухоль мягких тканей, первичные опухоли эпифизов -- в разделе опухолей костей с учетом их гистогенеза).

Инфекционный неспецифический (ревматоидный) полиартрит

Термин "ревматоидный артрит" наиболее употребим, принят "номенклатурой ревматических заболеваний" на IX международном конгрессе в Торонто и на II Всесоюзном съезде ревматологов в 1978 году. Однако у нас в стране чаще используется термин "инфекционный неспецифический полиартрит".

В основе ревматоидного артрита лежат иммунопатологические процессы. Характерно ациклическое течение процесса, затяжное или хроническое с системным поражением опорно-двигательного аппарата. Заболевание приводит к стойкой деформации суставов и высокому проценту инвалидности.