Влияние оптимизированного анестезиологического пособия на синдром системного воспалительного ответа в оперативной гинекологии
Анализ клинико-патофизиологических особенностей раннего послеоперационного периода у больных с хирургической патологией, перенесших операции на органах малого таза. Определение характера системной воспалительной реакции. Лечение инфекционных осложнений.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 01.01.2013 |
| Размер файла | 183,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
АВТОРЕФЕРАТ
на тему: «Влияние оптимизированного анестезиологического пособия на синдром системного воспалительного ответа в оперативной гинекологии»
Проноза Александр Валентинович
Омск - 2008
Введение
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
|
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор |
Долгих Владимир Терентьевич |
|
|
доктор медицинских наук, профессор |
Лукач Валерий Николаевич |
|
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук (Омская государственная медицинская академия) |
Соколова Татьяна Федоровна |
|
|
доктор медицинских наук зав. отделением гнойно-септической реанимации ОГУЗ «ГООКБ» г. Омска |
Толкач Алла Борисовна |
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится « » _______________ 2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, (3812) 23-32-89.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).
Автореферат разослан «10» _октября 2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета Е.А. Потрохова
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) рассматривается как клиническое проявление генерализованной воспалительной реакции организма, обусловленной выбросом различных биологически активных веществ (В.Н. Лукач, 2000-2006; В.В. Мороз, 2004-2008; R.Balk., 2000). Этот синдром гетерогенен по своей природе, а проявления его неоднородны среди больных различных категорий (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1984-2008; В.А. Руднов, 1997-2008; R.B. Yang et al., 1998; E. Abraham, 1999). Одновременно ССВО может быть вызван множеством небактериальных факторов (Л.А. Бокерия и соавт., 2006; R.C. Bone, 1992). Провести разграничение ССВО инфекционной и неинфекционной природы достаточно сложно. Его появление в раннем послеоперационном периоде большинством клиницистов расценивается как присоединение инфекции, либо как проявление нераспознанного ранее инфекционного очага (В.Л. Полуэктов и соавт., 2006; D.C. Angus et al., 2001). Применяемые в клинике алгоритмы позволяют проводить раннюю диагностику сепсиса и отслеживать генерализацию инфекционного процесса, объективно оценивать тяжесть состояния больных (В.Н. Лукач, 2005; П.И. Миронов и соавт., 2006).
Неадекватная антибактериальная терапия после плановых хирургических вмешательств приводит к широкому распространению метициллинрезистентных и продуцирующих -лактамазу штаммов микроорганизмов и существенно увеличивает стоимость антибактериальной терапии (Б.Р. Гельфанд и соавт., И.И. Яковлева и соавт., 2002; K.F. Bayston et al., 1990). Большинство алгоритмов терапии сепсиса предусматривают в качестве первоочередной задачи поиск и хирургическую санацию очага инфекции (В.Н. Лукач, 2000-2008; В.В. Мороз, 2004; R.C. Bone 1991-1996), что в экстренной ситуации, или в раннем послеоперационном периоде представляет существенные трудности, в результате чего сепсис остается медицинской, демографической и экономической проблемой человечества (В.А. Руднов, 2003; П.И. Миронов и соавт., 2006; M.M. Wilkes et al., 2001).
ССВО-1-2 может быть вызван «утечкой» биологически активных веществ из органов и тканей, повреждаемых в процессе хирургической операции. Подобная реакция макроорганизма полностью укладывается в концепцию R.C.Bone (1992) и используется для ретроспективной оценки уровня операционного стресса в дополнение к существующим методам (П.И. Миронов и соавт., 2006). Клиническая оценка ССВО-1-2 остается неопределенной, особенно для тех ситуаций, когда очаг инфекции не найден, либо исходно не предполагается. Лабораторные методы диагностики в этой ситуации малоинформативны, а верифицировать физиологическую защитную реакцию и патологическую на основании имеющихся методов исследования невозможно. Тактика лечения, принятая на основе динамики клинико-лабораторных показателей, может быть неадекватной и нередко приводит к серьезным ошибкам и осложнениям. С одной стороны, происходит потеря драгоценного времени, с другой - применение агрессивных и травматичных методов диагностики и лечения, в том числе хирургических, что провоцирует развитие ССВО. В связи с этим в оперативной гинекологии назрела насущная необходимость на основе комплексного изучения клинико-лабораторных проявлений системных ответов организма провести разграничение ССВО-1-2 инфекционного и неинфекционного генеза. Научно обосновать тактику лечения, можно лишь, опираясь на анализ стандартизованных проявлений ССВО в раннем послеоперационном периоде, каковыми являются критерии R.C. Bone (1996).
Цель исследования - усовершенствовать диагностику хирургического сепсиса и оптимизировать анестезиолого-реанимационное обеспечение ведения пациентов с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-патофизиологические особенности течения раннего послеоперационного периода у больных с хирургической гинекологической патологией, перенесших плановые и экстренные операции на органах малого таза.
2. Определить характер системной воспалительной реакции, не связанной с ответом организма на присоединение инфекции, возникающей при гинекологических операциях.
3. Обосновать целесообразность использования критериев R.C.Bone для прогностической оценки уровня ятрогенных воздействий и вероятности инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза у пациенток с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера, выработать оптимальные стандарты анестезиологического пособия для этой категории больных.
4. Дать оценку системной воспалительной реакции, возникающей в ответ на операционную травму, выработать клинические показания для проведения превентивной массивной антибактериальной терапии в оперативной гинекологии и показания для раннего применения эфферентных методов детоксикации.
Новизна исследования. Впервые использованы критерии системной воспалительной реакции организма для оценки состояния больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу гинекологических заболеваний, не связанных с инфекцией. Показано, что системная воспалительная реакция организма (СВР) является естественной реакцией защиты организма от ятрогенного стресса, направленной на предупреждение проникновения микроорганизмов в интактные ткани. При неконтролируемом течении СВР способна привести к сепсису и развитию септического шока. Источником септических осложнений в этом случае может быть сапрофитная микрофлора, бактериальная транслокация, внутригоспитальная инфекция, инфекция из санированных и «дремлющих» очагов.
Определена адаптационная стресс-норма ССВО для конкретных видов оперативного вмешательства, разработана методика, позволяющая определить стресс-норму ССВО при хирургических вмешательствах в оперативной гинекологии, внедрены новые лечебные и диагностические алгоритмы.
Практическая значимость работы. Установлено, что клинико-патофизиологическую основу диагностики акушерского и гинекологического сепсиса при воспалительных заболеваниях органов малого таза составляют не менее трех признаков синдрома системной воспалительной реакции. При объективной оценке тяжести состояния больных установлена четкая зависимость, что каждому состоянию соответствует вполне определенный показатель тяжести по объективным шкалам оценки (SAPS, SOFA). Разработан алгоритм интенсивной терапии системной воспалительной реакции и предупреждения развития ССВО до возникновения различных форм акушерского и гинекологического сепсиса (методы многокомпонентной предоперационной седатации и превентивной аналгезии). Разработаны протоколы благоприятного течения раннего послеоперационного периода для клиники оперативной гинекологии не инфекционных гинекологических заболеваний.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наблюдаемые проявления синдрома системного воспалительного ответа у пациенток с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера не связаны с присоединением инфекции, а являются адаптивной реакцией женского организма на хирургический стресс.
2. Массивная превентивная антибактериальная терапия у пациенток с хирургической гинекологической патологией не инфекционного характера не влияет на уровень системного воспалительного ответа. Модулирующее влияние на уровень системного воспалительного ответа оказывает оптимизированное анестезиологическое пособие.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская больница № 8», МУЗ «Родильный дом № 4», МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» города Омска, Омской областной клинической больницы, Областной детской клинической больницы и Нижнеомской центральной районной больницы Омской области. Основные положения диссертационной работы используются при обучении врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, акушеров-гинекологов на кафедре анестезиологии и реаниматологии и скорой медицинской помощи Центра повышения квалификации и последипломной подготовки и студентов на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), межрегиональных конференциях по актуальным вопросам анестезиологии и реаниматологии (Красноярск, Иркутск, 2003), на совместных заседаниях Омского научного медицинского общества анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов (Омск, 2003), на научно-практической конференции посвященной пятнадцатилетию кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ОмГМА (Омск, 2004), на итоговой научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы критических и неотложных состояний» (Омск, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 141 страницу компьютерного текста. Фактические данные иллюстрированы 3 схемами и 13 таблицами. Указатель литературы включает 204 источника, из них иностранных- 140.
Материал и методы исследования
Проведен клинико-патофизиологический анализ результатов лечения пациенток с хирургической гинекологической патологией. Дизайн настоящего исследования представлен на следующей схеме.
В основе ретроспективного исследования лежал анализ клинико-инструментального обследования и лечения пациенток (n=1101), оперированных в МУЗ «Городская больница № 8» г. Омска в период 1996-2005 годы. В процессе проспективного анализа (n=852) проводилась сравнительная клинико-патофизиологическая оценка состояния подгрупп пациенток, которые отличались применяемым анестезиологическим пособием и составом комплексного лечения. До лечения статистически значимых различий по основным показателям, характеризующим состояние пациенток сравниваемых групп и подгрупп, выявлено не было.
В группу I (n=426) вошли пациентки (средний возраст 257 лет), которым выполнялись плановые и срочные операции на придатках матки лапаротомическим доступом (нижнесрединная лапаротомия, либо доступ по Пфаненштилю). Эта группа была разделена на 4 подгруппы:
I.1. В раннем послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту (n=97);
I.2. В предоперационном и послеоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная терапия, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту (n=95).
I.3. В раннем послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия, оказывалось оптимизированное анестезиологическое пособие (n=103).
I.4. В предоперационном и послеоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная терапия, оказывалось оптимизированное анестезиологическое пособие (n=131).
В группу II (n=426) вошли пациентки (средний возраст 465 лет), которым производились плановые и срочные операции ампутации, либо экстирпации матки лапаротомическим доступом (нижнесрединная лапаротомия, либо доступ по Пфаненштилю). Эта группа также была разделена на 4 подгруппы:
II.1. В раннем послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту (n=97).
II.2. В предоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная терапия, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту (n=95).
II.3. В послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия, оказывалось оптимизированное анестезиологическое пособие (n=103).
II.4. В предоперационном и послеоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная терапия, оказывалось оптимизированное анестезиологическое пособие (n=131).
В группу III (n=100) вошли пациентки (средний возраст 258 лет), которым производились плановые и срочные лапароскопические операции на придатках матки. Антибактериальная терапия не проводилась. Анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту, соответствующему подгруппам I.1, I.2, II.1, II.2, при этом потребность в наркотических анальгетиках, необходимых для адекватной анестезии, снижалась на 50 % по сравнению с прочими группами.
В группу IV (n=100) вошли пациентки, которым осуществлялись плановые и срочные операции выскабливания полости матки (медицинские аборты в сроках беременности 4-12 недель, диагностические выскабливания полости матки) в условиях как общей, так и проводниковой анестезии (парацервикальная блокада). Антибактериальная терапия этой группе пациенток не проводилась.
В группу V (n=49) вошли пациентки с неблагоприятным течением послеоперационного периода.
Методы исследования
Общеклинические: определение риска оперативного вмешательства, регистрация температуры тела, частоты сокращений сердца (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), определение содержания, лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), эритроцитов, гемоглобина, показатель гематокрита, СОЭ.
Биохимические показатели: используя анализаторы HUMALYZER-2000 и «ИОНОМЕР ЭЦ-59», в сыворотке крови определяли содержание общего белка; фракции средних молекул (ФСМ); билирубина; глюкозы; С-реактивного протеина; мочевины; креатинина; холестерина; триглицеридов; ионов магния, хлора, кальция, натрия, железа; активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), -амилазы, щелочной фосфатазы и -глутамилтрансферазы, а в моче - содержание мочевины и ионов.
Состояние системы гемостаза исследовали стандартизированными методами, определяя содержание тромбоцитов, фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК); исследовали активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), антикоагулянты волчаночного типа; определяли титр антистрептолизина «О» и ревматоидного фактора; длительность кровотечения и скорость свертывания крови.
Эти показатели определяли у пациенток группы I и II дважды в сутки, а у пациенток группы III и IV - однократно (один раз в сутки). Показатели, вошедшие в систему оценки R.С.Bone (1996), включали развернутый анализ периферической крови с расчетом ЛИИ, термометрию в подмышечной впадине, определение ЧСС и ЧД. Артериальное давление измеряли каждые 6 часов послеоперационного периода, а в случае появления признаков ССВО развернутый анализ периферической крови производился каждые 3 часа, а другие показатели мониторировались непрерывно кардиомонитором PROPAQcS-244.
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ ”STATISTICA-7” и EXCEL (В.П. Боровиков, 2001; О.Ю. Реброва, 2001). Определяли основные статистические характеристики изучаемых параметров (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс), проводили тест на нормальность распределения (критерий Колмогорова-Смирнова). В случае нормального или близкого к нормальному распределению, при условии равенства дисперсий распределения признаков в двух сравниваемых группах, использовали методы параметрической статистики (ANOVA, t-критерий, коэффициент корреляции Пирсона). В случае ненормального распределения или, если не удалось установить тип распределения, использовали методы непараметрической статистики (ANOVA Краскела-Уоллиса и Фридмана, критерий Колмогорова-Смирнова, W-критерий Вилкоксона, коэффициент корреляции Спирмена). Для относительных показателей использовали критерий 2 или точный критерий Фишера).
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Клинические исследования были проведены на базе МУЗ «Городская больница №8» г. Омска. Мы благодарны за оказанное содействие в выполнении исследования главному врачу МУЗ «ГБ № 8» Г.В. Степановой, доктору медицинских наук С.С. Степанову, и профессорам В.Т. Долгих и В.Н. Лукачу.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая характеристика пациенток группы I
Подгруппа 1
В данной подгруппе риск оперативного вмешательства оценивался как 1-1Е функциональных классов ASA, применялась нижнесрединная лапаротомия, либо лапаротомический доступ по Пфанненштилю, длительность оперативного вмешательства составляла 36-40 мин, интраоперационная кровопотеря не превышала 180 мл. Исходные клинико-лабораторные показатели в этой подгруппе не позволяли констатировать наличие ССВО в рамках критериев R.C.Bone (табл. 1).
Анестезиологическое пособие. Премедикация проводилась за 30 мин до оперативного вмешательства путем внутримышечного, либо непосредственно в операционной путем внутривенного введения 20 мг промедола, 20 мг димедрола и 0,01-0,015 мг/кг атропина. В рамках концепции сбалансированной анестезии осуществлялась многокомпонентная анестезия с управляемой искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) с введением миорелаксантов и интубацией трахеи. В качестве гипнотика использовалась смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Аналгезия осуществлялась фентанилом в дозировках 10 мкг/кг на первый час операции, 5 мкг/кг - на второй час операции и 2,5 мкг/кг - на третий час операции. Нейролептики (дроперидол) и бензодиазепины (седуксен, сибазон) вводились по показаниям. Проводимая интраоперационная инфузия кристаллоидов была не менее 18 мл/кг. Допускались колебания гемодинамических показателей до 18% исходных. Интраоперационный диурез был не менее 1,8 мл/мин. Экстубация трахеи осуществлялась в операционной, и пациентки переводились для дальнейшего лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ).
Таблица 1. Исходные клинико-лабораторные показатели у пациенток I группы
|
Показатель |
Подгруппы |
||||
|
1.1 (n=97) |
1.2 (n=95) |
1.3 (n=103) |
1.4 (n=131) |
||
|
Температура тела, 0С (>38, <36) |
36,70,1 |
36,30,3 |
36,20,5 |
36,60,2 |
|
|
Лейкоциты, 109/л (>12, <4) |
7,91,5 |
7,00,4 |
7,01,3 |
7,21,1 |
|
|
Незрелые лейкоциты (>10%) |
2,10,3 |
2,20,1 |
2,00,5 |
2,00,3 |
|
|
ЧСС, мин-1 (>90) |
80,15,8 |
82,25,9 |
78,50,2 |
77,60,5 |
|
|
Частота дыхания, мин-1 (>20) |
16,91,8 |
16,01,2 |
15,01,5 |
15,21,0 |
По всем показателям статистически значимых различий между подгруппами не выявлено (дисперсионный анализ ANOVA и Краскела-Уоллиса). Материал представлен как среднее стандартное отклонение (Ms).
Клиническая характеристика послеоперационного периода и исходы. Активацию пациенток проводили на вторые сутки послеоперационного периода (присаживание, вставание с постели, хождение по палате). Появление перистальтики кишечника и исчезновение дисфагии отмечалось во вторые сутки послеоперационного периода. Полное восстановление функции желудочно-кишечного тракта, дававшие возможность расширения диеты до 1а стола по В.А.Певзнеру, отмечалось по окончании третьих суток послеоперационного периода. Перевод в профильное отделение осуществлялся на 4-е сутки послеоперационного периода, а выписка из стационара на 8-е сутки послеоперационного периода. Инфекционных и иных осложнений не было.
Основные лечебные мероприятия, проводимые в раннем послеоперационном периоде: 1. Обезболивание - промедол в суточной дозе 80-120 мг. 2. Гепаринизация - гепарин в суточной дозе 10000 МЕ. 3. Профилактическая антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин) в суточной дозе 4 г или/и гентамицин в суточной дозе 160 мг при внутримышечном введении. 4. Инфузионная терапия - кристаллоиды в суточной дозе 30-35 мл/кг массы тела в течение трех суток. Частичное парентеральное питание осуществлялось внутривенной инфузией растворов глюкозы энергетической ценностью не менее 400 ккал/сут. Вводимая суточная доза калия составляла не менее 1-1,5 ммоль/кг массы тела. 5. Химическая стимуляция кишечника со вторых суток послеоперационного периода - убретид в среднесуточных дозировках.
Подгруппа 2
В данной подгруппе риск оперативного вмешательства оценивался как 1-2Е функциональных классов ASA. У них основная патология сочеталась с гемоперитонеумом давностью более 12 часов, либо пельвиоперитонитом в анамнезе, хроническим аднекситом вне обострения, либо эндометритом в анамнезе, либо кистами яичника с нарушением трофики, либо хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом вне обострения, или хроническим холециститом вне обострения, или хроническими неспецифическими заболеваниями легких и ЛОР-органов вне обострения, или туберкулезом в неактивной фазе, или гепатитом С и наркоманией, либо системными коллагенозами вне обострения и длительным приемом кортикостероидов, ожирением 3-4-й степени, обширным спаечным процессом и политравмой в анамнезе. Все это обусловливало высокий риск инфекционных послеоперационных осложнений. Прочие клинические параметры подгруппы I.2 соответствовали параметрам подгруппы I.1.
Анестезиологическое пособие в подгруппе I.2 полностью совпадало с таковым в подгруппы I.1 за исключением проведения массивной антибактериальной терапии, начиная с предоперационного периода. Клиническая характеристика течения послеоперационного периода и исходов в подгруппе I.2 идентична подгруппе I.1.
Основные лечебные мероприятия, проводимые в раннем послеоперационном периоде, не отличались от таковых в подгруппе I.1 за исключением массивной антибактериальной терапии, начатой еще в предоперационном периоде. Использовались следующие комбинации антибактериальных препаратов: 1) ципрофлоксацин 600-1200 мг/сут + метронидазол 1,5 г/сут при внутривенном введении + амикацин 1,5 г/сут внутримышечно; 2) цефатоксим, либо медоцеф по 2 г через 6 часов, до 12 г/сут и метронидазол 1,5 г/сут; 3) цефтриаксон, либо медаксон 2 г/сут и метронидазол 1,5 гсут внутривенно; 4) цефепим по 2 г через 12 час до 4 г/сут и метронидазол 1,5 г/сут внутривенно; 5) тиенам 1,5-2 г/сут внутривенно.
Подгруппа 3. Клиническая характеристика пациенток данной подгруппы полностью соответствовала клинической характеристике пациенток подгруппы I.1.
Анестезиологическое пособие. Не позднее, чем за 2 часа до оперативного вмешательства, пациентки переводились в ОРИТ, организационно выполняющего функции палаты предоперационной подготовки. В ОРИТ производилась предоперационная седатация до уровня Artusio 3 (первая стадия аппаратно-масочного наркоза, разделенная на 4 части), обеспечивавшего частичную дезориентацию пациентки с возможностью вступления в контакт и выполнения ею простейших действий (согнуть конечность, открыть глаза, рот) и наступления последующей ретроградной амнезии. В качестве гипнотиков использовались гипномидат, бензодиазепины, амитриптилин, дроперидол в различных комбинациях.
В предоперационном периоде производились предупредительная аналгезия введением 30 мг кетанова (сбалансированный ингибитор циклоксигеназы-1 и 2); профилактика тромбоэмболических осложнений подкожным введением низкомолекулярных гепаринов - фраксипарина, либо клексана в дозе 1-1,5 мг/кг; гиперволемическая гемодилюция инфузией кристаллоидов 8-10 мл/кг с добавлением 100 мг пентоксифиллина в инфузионные среды (общий объем интраоперационной инфузии увеличивался до 20 мл/кг). Индукция в наркоз осуществлялась с применением нагрузочных доз фентанила (3-6 мкг/кг). Интубации трахеи предшествовала терминальная анестезия голосовой щели 10% аэрозолем лидокаина. Отмечались колебания гемодинамических показателей в пределах 5% от исходных, прессорная реакция на интубацию трахеи отсутствовала.
Экстубация трахеи выполнялась в ОРИТ врачом-реаниматологом после проведения необходимой респираторной поддержки. Декураризация не проводилась. Прочие характеристики анестезиологического пособия не отличались от пособия в подгруппах I.1 и I.2. В качестве премедикации за 30 мин до операции внутримышечно вводилось 20 мг промедола, 20 мг димедрола и атропин 0,015-0,02 мг/кг. В рамках концепции сбалансированной анестезии производилась многокомпонентная сбалансированная анестезия с управляемой ИВЛ с введением миорелаксантов и интубацией трахеи. В качестве гипнотика использовалась смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Среднечасовая доза фентанила составляла 10 мкг/кг на первый час, 5 мкг/кг - на второй час и 2,5 мкг/кг - на третий час операции. Нейролептики и бензодиазепины вводились по показаниям. Клиническая характеристика течения послеоперационного периода и исходы в подгруппе 1.3 не отличались от подгрупп I.1 и I.2.
Основные лечебные мероприятия, проводимые в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационное обезболивание в течение двух суток осуществлялось четырехкратными инъекциями промедола по 20 мг (80 мг/сут) с введением кетанова по 30 мг в промежутках между инъекциями промедола (суточная доза кетанова 120 мг), либо инфузиями перфалгана (парацетамол) 2-3 г/сут. С третьих суток послеоперационного периода промедол отменялся, и обезболивание проводилось кетановом по 30 мг через 6 часов с дополнительной седатацией бензодиазепинами (седуксен, сибазон, реланиум). Гепаринизация выполнялась однократными подкожными инъекциями низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, либо клексан в суточной дозе 1-1,5 мг/кг). Инфузии пентоксифиллина по 100 мг проводились через 12 часов. Профилактическая антибактериальная терапия осуществлялась полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, либо оксациллин 4 г/сут) или/и гентамицином 160 мг/сут. Прочие лечебные мероприятия не отличались от проводимых в подгруппе I.1.
Подгруппа 4
Риск оперативного вмешательства в подгруппе I.4 соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA. Кроме основной патологии, в этой подгруппе пациенток имелась патология, обусловливавшая высокий риск развития инфекционных послеоперационных осложнений, идентичная подгруппе I.2. Иной сопутствующей патологией в этой подгруппе являлись артериальная гипертензия, ИБС с нарушениями функции проводимости и сердечного ритма, врожденные, либо приобретенные пороки сердечных клапанов, атопическая бронхиальная астма, синдром внутричерепной гипертензии различной этиологии, эндогенные заболевания, ревматизм и иные соматические заболевания в стадии компенсации. Прочие клинико-лабораторные показатели соответствовали таковым в подгруппах I.1, I.2 и I.3. Не отличались также характер, длительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери.
Клиническая характеристика послеоперационного периода и исходов в подгруппе I.4 не отличались от таковых в подгруппах I.1, I.2 и I.3. Особенностью подгруппы I.4 было: во-первых, проведение, пациенткам этой группы, начиная с предоперационного периода, массивной антибактериальной терапии, аналогичной проводимой в подгруппе I.2; во-вторых, проведение в предоперационном, интраоперационном, послеоперационном периодах оптимизированного анестезиологического пособия и лечебных мероприятий, аналогичных таковым в подгруппе I.3.
операция малый таз воспалительная реакция
Сравнительный анализ проявлений ССВО в подгруппах I группы
Результаты анализа представлены в таблице 2.
Сравнивая показатели проявлений ССВО в подгруппах больных первой группы, следует отметить:
1. Во всех четырех подгруппах течение послеоперационного периода было благоприятным и однотипным. Из всего комплекса мониторируемых показателей изменялись только показатели, входящие в диагностический комплекс критериев R.C.Bone (изменения прочих показателей соответствовали физиологической норме). Инфекционных и иных осложнений во всех исследуемых подгруппах не было. ССВО проявлялся, начиная с первых суток послеоперационного периода, и имел тенденцию к нарастанию ко 2-м суткам послеоперационного периода, полное исчезновение признаков ССВО происходило к 3-м суткам, что клинически соответствовало полному восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.
2. Сравнивая показатели ССВО в подгруппах I.1 и I.2, мы не находили существенных различий исследуемых показателей, то есть массивная антибактериальная терапия, проводимая в подгруппе I.2, на показатели ССВО существенного влияния не оказывала.
3. Сравнивая показатели ССВО в подгруппах I.3 и I.4, мы не нашли существенных различий исследуемых показателей. Массивная антибактериальная терапия, проводимая в подгруппе I.4, на показатели ССВО существенного влияния не оказывала.
Таблица 2. Проявления синдрома системного воспалительного ответа у пациенток группы I (операции на придатках матки)
|
Подгруппы |
Послеоперационный период, сутки |
Наличие ССВО по R.C.Bone |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|||
|
1. Температура тела, 0С |
||||||
1.1 (n=97)1.2 (n=95)1.3 (n=103)1.4 (n=131) |
38,10,638,30,738,20,837,90,6 |
39,00,7*38,90,6*37,70,538,01,5 |
37,70,537,80,637,30,837,30,9 |
37,70,437,81,137,00,937,10,8 |
>38или<36 |
|
|
2. Содержание лейкоцитов, ?109/л |
||||||
1.1 (n=97)1.2 (n=95)1.3 (n=103)1.4 (n=131) |
13,91,5*14,01,4*10,02,410,22,1 |
16,42,4*16,32,2*12,82,112,51,4 |
12,11,311,92,49,61,59,51,8 |
8,81,28,91,47,61,37,31,1 |
>12или<4 |
|
|
3. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), усл.ед. |
||||||
1.1 (n=97)1.2 (n=95)1.3 (n=103)1.4 (n=131) |
4,10,44,20,62,20,52,10,3 |
6,20,56,30,82,30,52,20,6 |
2,80,42,70,52,00,31,90,3 |
2,70,32,70,41,80,51,90,4 |
Незрелых форм |
|
|
4. Частота сердечных сокращений, мин-1 |
||||||
1.1 (n=97)1.2 (n=95)1.3 (n=103)1.4 (n=131) |
90,16,892,27,988,57,287,66,5 |
96,25,4*97,16,0*90,17,390,36,5 |
84,28,082,67,880,06,981,19,8 |
79,16,679,27,874,35,974,17,6 |
>90 |
|
|
5. Частота дыхания, мин-1 |
||||||
1.1 (n=97)1.2 (n=95)1.3 (n=103)1.4 (n=131) |
16,71,817,01,916,01,716,21,6 |
20,21,521,40,9*17,11,417,41,6 |
16,11,216,21,315,50,915,71,3 |
15,70,915,61,515,71,615,61,8 |
>20 |
- наличие признака ССВО при сравнении с критериями R.C.Bone (1992). - статистически значимое изменение признака в послеоперационном периоде при p<0,05 (дисперсионный анализ ANOVA и Фридмана). Материал представлен как среднее стандартное отклонение (Ms).
4. Сравнивая показатели ССВО в подгруппах I.1, I.2 и I.3, I.4, мы нашли следующие существенные различия: а) максимальная температура тела у пациенток подгрупп I.3 и I.4 через 1 и 2 суток после операции была существенно ниже, чем в подгруппах I.1 и I.2.; б) содержание лейкоцитов и показатель ЛИИ в первые трое суток послеоперационного периода у пациенток в подгруппах I.3 и I.4 были существенно ниже, чем в подгруппах 1.1 и 1.2.; в) показатели ЧСС и ЧД в подгруппах I.3 и I.4 было ниже, чем в подгруппах I.1 и I.2, что свидетельствовало о более низкой нагрузке на механизмы компенсации в подгруппах I.3 и I.4.
Клиническая характеристика пациенток группы II
Подгруппа 1
Риск оперативного вмешательства соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA. Операционный доступ осуществлялся нижнесрединной лапаротомией, либо лапаротомическим доступом по Пфаненштилю. Длительность оперативного вмешательства составляла 8516 мин, а интраоперационная кровопотеря - 36020 мл. Исходные клинико-лабораторные показатели не соответствовали показателям ССВО в рамках критериев R.C.Bone (табл. 3).
Таблица 3. Исходные клинико-лабораторные показатели у пациенток группы II
|
Показатель |
Подгруппы |
||||
|
II.1 (n=97) |
II.2 (n=95) |
II.3 (n=103) |
II.4 (n=131) |
||
|
Температура тела, 0С (>38, <36) |
36,60,1 |
36,70,2 |
36,50,1 |
36,60,2 |
|
|
Лейкоциты, 109/л (>12, <4) |
7,20,3 |
7,30,8 |
7,00,5 |
7,10,4 |
|
|
Незрелые лимфоциты (>10%) |
1,80,5 |
1,60,2 |
2,00,2 |
2,10,1 |
|
|
ЧСС, мин-1 (>90) |
72,65,2 |
74,24,2 |
70,04,3 |
72,23,1 |
|
|
Частота дыхания, мин-1 (>20) |
16,21,4 |
15,91,3 |
16,21,3 |
16,11,2 |
По всем показателям статистически значимых различий между подгруппами не выявлено (дисперсионный анализ ANOVA и Краскела-Уоллиса). Материал представлен как среднее стандартное отклонение (Ms).
Клиническая характеристика течения послеоперационного периода и исходов в группе II аналогична таковой в группе I. Анестезиологическое пособие, оказывавшееся пациенткам данной подгруппы, полностью соответствовало таковому для группы I (подгруппа 1). Клиническая характеристика течения послеоперационного периода и исходов в подгруппе 2.1 полностью соответствовала таковой в подгруппах 1.1 и 1.4. Основные лечебные мероприятия, проводившиеся в раннем послеоперационном периоде пациенткам подгруппы 2.1, полностью соответствовали таковым в подгруппе 1.1.
Подгруппа 2
Риск оперативного вмешательства в данной подгруппе соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA, объем интраоперационной кровопотери и длительность оперативного вмешательства были как в других подгруппах группы II, а течение послеоперационного периода и исходы соответствовали подгруппе I.2. В подгруппе II.2. присутствовала патология, обусловливавшая высокий риск инфекционных послеоперационных осложнений, идентичная подгруппе I.2. Пациенткам подгруппы II.2. оказывалось анестезиологическое пособие и выполнялись лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, идентичные проводимым в подгруппе I.2.
Подгруппа 3
Риск оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери и длительность оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода и исходы были как в других подгруппах данной группы. Пациенткам подгруппы II.3 оказывалось анестезиологическое пособие, идентичное анестезиологическому пособию пациенткам подгруппы I.3, проводились лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, аналогичные проводимым в подгруппе I.3.
Подгруппа 4
Риск оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери и длительность оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода и исходы были как в других подгруппах данной группы. Пациенткам подгруппы II.4. оказывалось анестезиологическое пособие, идентичное анестезиологическому пособию пациенткам подгруппы I.4. и осуществлялись лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, аналогичные проводимым в подгруппе I.4.
Сравнительный анализ проявления ССВО в подгруппах II группы
Результаты анализа представлены в таблице 4.
Таблица 4. Проявления синдрома системного воспалительного ответа у пациенток группы II (Ms)
|
Подгруппы |
Послеоперационный период, сутки |
Наличие ССВО по R.C.Bone |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|||
|
1. Температура тела, 0С |
||||||
|
II.1 (n=97) II.2 (n=95) II.3 (n=103) II.4 (n=131) |
37,60,7 37,70,8 37,80,9 37,60,7 |
38,70,6* 38,50,8 38,10,9 38,30,9 |
37,60,5 37,70,7 37,50,8 37,50,9 |
37,10,5 37,30,9 36,80,8 36,90,7 |
>38 или <36 |
|
|
2. Содержание лейкоцитов, ?109/л |
||||||
|
II.1 (n=97) II.2 (n=95) II.3 (n=103) II.4 (n=131) |
9,21,3 9,31,8 9,01,5 9,11,4 |
12,91,1* 13,01,3* 10,11,4 10,21,1 |
10,31,3 10,51,5 9,11,7 9,01,1 |
7,90,9 8,01,1 7,21,0 7,31,3 |
>12 или <4 |
|
|
3. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), усл.ед. |
||||||
|
II.1 (n=97) II.2 (n=95) II.3 (n=103) II.4 (n=131) |
4,40,5 4,60,6 2,40,4 2,30,3 |
8,30,7 8,40,8 2,50,4 2,40,5 |
6,20,8 6,40,6 2,20,4 2,10,3 |
3,10,1 3,00,5 1,80,3 1,90,2 |
Незрелых форм |
|
|
4. Частота сердечных сокращений, мин-1 |
||||||
|
II.1 (n=97) II.2 (n=95) II.3 (n=103) II.4 (n=131) |
92,66,2 94,24,2* 90,07,3 92,28,1 |
98,85,3* 99,65,5* 83,38,2 84,19,1 |
88,88,1 89,66,2 78,57,4 77,97,1 |
79,18,5 82,76,1 76,27,2 77,17,5 |
> 90 |
|
|
5. Частота дыхания, мин-1 |
||||||
|
II.1 (n=97) II.2 (n=95) II.3 (n=103) II.4 (n=131) |
17,21,4 19,91,5 16,51,3 16,31,2 |
20,81,1 22,51,2* 17,01,4 16,21,5 |
16,61,4 18,91,9 15,51,6 15,81,5 |
16,01,4 18,11,8 15,31,7 15,61,6 |
> 20 |
* - наличие признака ССВО при сравнении с критериями R.C.Bone (1992). - статистически значимое изменение признака в послеоперационном периоде при p<0,05 (дисперсионный анализ ANOVA и Фридмана). Материал представлен как среднее стандартное отклонение (Ms).
Сравнивая показатели течения послеоперационного периода в подгруппах II группы, следует отметить следующее:
1. Течение послеоперационного периода во всех подгруппах было благоприятным. Инфекционных и иных осложнений не наблюдалось. Признаки ССВО появлялись в первые сутки послеоперационного периода, нарастали ко 2-м суткам, снижались к 3-м суткам и полностью исчезали на 4-е сутки послеоперационного периода. Исчезновению признаков ССВО соответствовали восстановление функции желудочно-кишечного тракта и полная активация больных. Изменениям в послеоперационном периоде подвергались только показатели, исследуемые при выявлении ССВО. Изменения других мониторируемых показателей оставались в пределах физиологической нормы и клинического значения не имели.
2. Максимально изменялись исследуемые показатели в подгруппах II.1 и II.2. Изменения исследуемых показателей в подгруппах II.3 и II.4 не попадали в рамки критериев R.C. Bone, свидетельствующих о наличии ССВО. Изменения показателей этих подгрупп правильнее назвать системной воспалительной реакцией (СВР).
3. Сравнивая показатели ССВО в подгруппах II.1 и II.2, мы не нашли существенных различий исследуемых показателей. Следовательно, массивная антибактериальная терапия, проводимая в подгруппе II.2, на показатели ССВО существенного влияния не оказывала.
4. Сравнивая показатели СВР в подгруппах II.3 и II.4 мы также не нашли существенной разницы. Следовательно, массивная антибактериальная терапия, проводимая в подгруппе II.4, существенного влияния на показатели СВР также не оказывала.
5. При сравнении исследуемых показателей в подгруппах II.1, II.2 и подгруппах II.3, II.4 мы выявили признаки ССВО в подгруппах II.1 и II.2, а в подгруппах II.3 и II.4 таковые признаки отсутствовали. При этом гемодинамическая реакция в раннем послеоперационном периоде была более благоприятной.
Клиническая характеристика пациенток группы III и IV
В группу III вошли пациентки, которым выполнялись плановые и срочные лапароскопические операции на придатках матки в условиях гипербарического углекислотного пневмоперитонеума. Объем оперативного вмешательства был самым разнообразным: диагностические лапароскопии, лапароскопические тубэктомии, овариолизис, кистомэктомии, пластические операции на маточных трубах и другие. Риск оперативного вмешательства соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA. Длительность оперативного вмешательства колебалась от 15 до 160 мин. Интраоперационная кровопотеря не превышала 50 мл. Предоперационное анестезиологическое и интраоперационное анестезиологическое пособие соответствовало таковому в подгруппе I.1, но доза наркотического анальгетика фентанила, необходимая для адекватной анестезии, была ниже на 50%, чем в подгруппе I.1.
Предоперационные клинико-лабораторные показатели в этой группе не соответствовали признакам ССВО в рамках критериев R.C. Bone и не отличались от таковых в группах I-II. Антибактериальная терапия этой группе пациенток не проводилась ни в предоперационном, ни в послеоперационном периодах. Антикоагулянты непрямого действия также не применялись. После операции пациентки переводились на 2 часа в отделение реанимации для послеоперационного мониторинга витальных функций. Экстубация трахеи осуществлялась как в операционной, так и в отделении реанимации. Послеоперационное обезболивание опиоидами не проводилось. В послеоперационном периоде инфекционных и иных осложнений у пациенток отмечено не было. Выписка из стационара производилась на четвертые сутки послеоперационного периода.
Пациенткам группы IV проводились плановые и срочные выскабливания полости матки по следующим показаниям: плановые медицинские аборты в сроках беременности 4-12 недель, дисфункциональные маточные кровотечения, диагностические выскабливания полости матки. Риск оперативного вмешательства соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA, интраоперационная кровопотеря не превышала 170 мл, а длительность оперативного вмешательства - 10 мин.
Предоперационные клинико-лабораторные показатели в этой группе не соответствовали показателям ССВО в рамках критериев R.C. Bone. Антибактериальная терапия не проводилась, непрямые антикоагулянты и опиоиды не назначались. Инфекционных и иных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Оказываемое анестезиологическое пособие основывалось на концепции сбалансированной многокомпонентной анестезии. Использовались разнообразные сочетания бензодиазепинов и дроперидола с кетамином, либо пропофолом с парацервикальной блокадой. При отсутствии необходимости консервативного лечения основной патологии пациентки выписывались из стационара уже через 3 часа после оперативного вмешательства.
В группе III больным выполнялись лапароскопические операции на придатках матки (n=100). В послеоперационном периоде не выявлено ни одного показателя ССВО, и выписка пациенток из клиники производилась на четвертые сутки. Женщины IV группы перенесли операции выскабливания полости матки при сроках беременности до 12 недель (медицинский аборт) и по иным показаниям (n=100). В группе не выявлено ни одного признака ССВО.
Изменения биохимических и гемостазиологических показателей
Определение показателей, не вошедших в систему оценки R.С. Bone, а именно - показателей системы гемостаза, функции печени, функции почек, функции легких и систем доставки кислорода, показателей электролитного баланса, является непременным требованием отраслевого медико-экономического стандарта для отделений анестезиологии и реанимации. Кроме того, динамика этих показателей позволяет произвести оценку тяжести состояния пациента при сепсисе в системах SOFA I-II (Vincent Y.L., 1996), SAPS I-II (Le Gall Y.R. et al., 1984), APACHE I-II (Knaus W.A. et al., 1985). Изменения этих показателей, превышающие отклонения, соответствующие физиологической норме, отсутствовали. (табл.5, 6).
Таблица 5. Показатели системы гемостаза в группе I (M±s)
|
Показатель и число исследований |
Подгруппа |
||||
|
I.1 |
I.2 |
I.3 |
I.4 |
||
|
Протромбиновое время, % (n=3408) |
92,2±4,1 |
93,2±5,6 |
95,1±3,3 |
93,0±5,7 |
|
|
Фибриноген, г/л (n=3408) |
3,0±0,8 |
2,9±0,7 |
3,3±0,6 |
3,4±0,4 |
|
|
АЧТВ, сек (n=3408) |
32±4 |
30±2 |
33±3 |
34±3 |
|
|
РФМК, мг/100 мл (n=1704) |
3,6±0,1 |
3,5±0,3 |
3,4±0,3 |
3,4±0,4 |
|
|
Тромбоциты, 109/л (n=6816) |
234±13 |
222±21 |
228±16 |
218±18 |
|
|
Длительность кровотечения, сек (n=6816) |
120±22 |
120±32 |
120±17 |
120±41 |
|
|
Скорость свертывания, сек (n=6816) |
240±46 |
240±52 |
240±43 |
240±37 |
По всем показателям статистически значимых различий между подгруппами не выявлено (дисперсионный анализ ANOVA и Краскела-Уоллиса). Материал представлен как среднее стандартное отклонение (Ms).
Таблица 6. Биохимические показатели сыворотки крови группы I (M±s)
|
Показатель и число исследований |
Подгруппа |
||||
|
I.1 |
I.2 |
I.3 |
I.4 |
||
|
Титр ревматоидного фактора, МЕ/мл (n=3408) |
19±0,2 |
18,9±0,7 |
19,1±0,6 |
19,8±0,2 |
|
|
Тимоловая проба, ЕД (n=3408) |
3,8±0,1 |
3,6±0,3 |
3,1±0,6 |
3,3±0,4 |
|
|
Холестерин, ммоль/л, (n=3408) |
4,2±1,8 |
4,0±0,6 |
3,9±1,1 |
4,2±1,8 |
|
|
Креатинин (n=3499) -кровь, мкмоль/л -моча, моль/л |
106±6 9,2±7,5 |
102±11 8,6±3,2 |
100±11 8,9±3,2 |
100±16 9,1±3,6 |
|
|
г-глутамилтрансфераза, Е/л (n=3499) |
22±5,1 |
21,3±3,4 |
33,1±4,1 |
18,1±9,1 |
|
|
Общий белок, г/л (n=3408) |
75,5±1,9 |
78,3±2,6 |
75,3±2,1 |
80,2±1,8 |
|
|
Мочевина (n=6988) -кровь, ммоль/л -моча, ммоль/сут |
7,3±1,3 550±26 |
7,3±1,1 580±67 |
7,8±1,1 555±56 |
6,8±1,3 528±35 |
|
|
ЛДГ, мкмоль/л?ч (n=3407) |
2,2±3,4 |
3,1±2,4 |
2,8±1,6 |
3,1±1,2 |
|
|
Билирубин общий, мкмоль/л (n=3407) |
8,8±1,7 |
8,2±1,1 |
7,9±1,2 |
8,0±1,5 |
|
|
Щелочная фосфатаза, Е/л (n=3411) |
220±23 |
173±39 |
207±12 |
223±21 |
|
|
АЛТ, мкмоль/л?час (n=3408) |
0,44±0,2 |
0,37±0,21 |
0,40±0,11 |
0,46±0,17 |
|
|
АСТ, мкмоль/л?час (n=3408) |
0,30±0,11 |
0,40±0,10 |
0,30±0,05 |
0,30±0,06 |
|
|
Триглицериды, ммоль/л (n=3407) |
0,81±0,7 |
0,92±0,4 |
0,99±0,5 |
0,87±0,7 |
|
|
Ревматоидный фактор, МЕ/мл (n=3408) |
17,5±2,2 |
18,9±1,1 |
19,0±1,2 |
18,6±1,3 |
|
|
Люпус-тест, NR (n=3401) |
0,82±0,16 |
0,91±0,10 |
0,79±0,11 |
0,80±0,21 |
|
|
Железо сыв., мкмоль/л (n=3408) |
12,8±3,7 |
14,1±4,1 |
10,6±2,3 |
16,1±11,9 |
|
|
Титр АСЛ-О, МЕ/л (n=3408) |
171±11 |
182±12 |
168±23 |
180±12 |
|
|
ФСМ, ус.ед. (n=3408) |
0,18±0,01 |
0,17±0,02 |
0,18±0,02 |
0,18±0,01 |
|
|
С-реактивный протеин, мг/л (n=3408) |
5,5±0,4 |
5,8±0,1 |
5,6±0,7 |
5,2±0,8 |
По всем показателям статистически значимых различий между подгруппами не выявлено (дисперсионный анализ ANOVA и Краскела-Уоллиса). Материал представлен как среднее стандартное отклонение (Ms).
Отсутствие изменений всех иных мониторируемых показателей, превышающих физиологические отклонения, не позволяло применить в данном исследовании выше перечисленные балльные оценки тяжести состояния больных. Изменениям подвергались только исследуемые показатели, позволяющие применять клиническую оценку тяжести состояния больных. Отсутствие изменений иных мониторируемых показателей в других группах может свидетельствовать об адекватности оказываемого анестезиологического пособия, и о том, что изменения показателей ССВО предшествуют изменениям иных показателей, характеризующих состояние гомеостаза в раннем послеоперационном периоде.
Сравнительный анализ результатов исследования показал следующее:
1. У пациенток I и II групп имелись следующие признаки ССВО: частота пульса более 90 мин-1, частота дыхания более 20 мин-1, температура тела более38 0С, количество лейкоцитов более 12,0109/л, количество молодых форм нейтрофилов более 10-12 %. В обеих группах проводимая антибактериальная терапия существенного влияния на признаки ССВО не оказывала. Вместе с тем, существенное влияние на выраженность признаков ССВО оказывал характер анестезиологического пособия. Несмотря на то, что объем оперативного вмешательства в группе II был значительно больше, чем в группе I, выраженность признаков ССВО в группе I оказалась выше, чем в группе II. Кроме того, влияние анестезиологического пособия на исследуемые показатели содержания лейкоцитов, ЛИИ, ЧСС в группе II выше, чем в группе I. У пациенток III и IV групп признаков ССВО не выявлено. Объем производимых операций собственно на органах брюшной полости в группах I и III был идентичен, а объем интраоперационной кровопотери вполне сопоставим. Разница между этими группами заключалась только в методе операционного доступа - лапаротомическом в группе I и лапароскопическом в группе III.
2. Уровень интраоперационной ноцицептивной защиты во всех исследуемых группах пациенток был адекватен объему оперативного вмешательства. Анестезиологическое пособие, проводимое в подгруппах 1.3, 1.4, 2.3 и 2.4, отличалось от такового в подгруппах I.1, I.2, II.1 и II.2 следующим:
а) глубокой предоперационной седацией, полностью блокировавшей предоперационный стресс как эмоциональный компонент боли;
б) применением низкомолекулярных гепаринов, реализовавших свое действие посредством блокады Ха-фактора (фактора Хагемана);
в) превентивной аналгезией и послеоперационной аналгезией с использованием ингибиторов циклоксигеназы;
г) предоперационной гиперволемической гемодилюцией, способствовавшей разведению поступающих в системный кровоток повреждающих факторов.
Этого оказалось достаточно для существенного снижения исследуемых показателей. Применение лапароскопического метода оперативного вмешательства, не предполагающего широкого рассечения покровов тела, позволяет полностью игнорировать преимущества оптимизированного анестезиологического пособия без вреда для пациента. Операционная травма, наносимая хирургическим вмешательством в полости матки при сроке беременности до 12 недель, не способна вызвать симптомы ССВО.
Практические рекомендации
1. Этап предоперационной подготовки
1.1. Многоэтапную и многокомпонентную предоперационную седатацию бензодиазепинами, фенобарбиталом, антидепрессантами и нейролептиками следует осуществлять за 24-12 часов до оперативного вмешательства с целью достижения максимально полной дезориентации пациентки к моменту поступления в операционную. Организационно для предоперационной седатации можно использовать палаты предоперационной подготовки со специальным оборудованием и специально обученным персоналом, либо палаты отделения реанимации и интенсивной терапии.
1.2. Предоперационную премедикацию опиоидами следует дополнять превентивной аналгезией нестероидными противовоспалительными препаратами. Анестезию кожных покровов перед катетеризацией периферических вен целесообразно производить гелями, содержащими местный анестетик (10% лидокаин, тримекаин, бупивокаин либо иной) и димексид.
1.3. Профилактику тромбоэмболии легочной артерии и интраоперационных нарушений микроциркуляции целесообразно осуществлять низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан) за 2-12 часов до операции.
1.4. Необходима предоперационная гиперволемическая гемодилюция объемом 6-8 мл/кг такими инфузионными средами, как рефортан и волювен.
2. Этап оперативного вмешательства
2.1. Целесообразно использовать нагрузочные дозы фентанила (3-6 мкг/кг) в период индукции в наркоз и поддерживающие дозы фентанила (1-3 мкг/кг/мин) в процессе операции. Эффективная аналгезирующая доза фентанила должна составлять не менее 10 мкг/кг на первый час операции, 5 мкг/кг - на второй час операции и 2,5-3 мкг/кг - на третий час операции.
2.2. При использовании нагрузочных доз фентанила в период индукции в наркоз орошение голосовых связок 10% аэрозолем лидокаина полностью блокирует прессорную реакцию при интубации трахеи. Желаемый клинический эффект достигается комбинацией опиоидов: быстрое введение в наркоз - альфетанил, быстрый выход - суфентанил, интраоперационная поддержка аналгезии - фентанил. Необходимо помнить о суммации эффектов нагрузочных доз опиоидов, гипнотиков и бензодиазепинов. При введении в наркоз опиоиды снижают индукционную дозу пропофола приблизительно на 30%, аналогично снижению индукционной дозы бензодиазепинов ультракороткого действия (гипномидат, мидазолам).
Подобные документы
Клинические примеры функционального компьютерного мониторнга при синдроме системной воспалительной реакции (ССВР). Постшоковый период у раненых с развившимся ССВР. Динамика течения постшокового периода у пострадавшей с диагностированным развитием сепсиса.
реферат [28,7 K], добавлен 03.09.2009Клинические признаки синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне метаболических нарушений, характерных для патофизиологического профиля "метаболического дисбаланса". Функциональный компьютерный мониторинг в диагностике состояний ССВР.
реферат [24,4 K], добавлен 03.09.2009Основные требования к проведению анестезиологического пособия у больных с сопутствующей легочной патологией. Проведение анестезии при хронических обструктивных заболеваниях легких: предоперационная подготовка, операционный и послеоперационный период.
реферат [13,0 K], добавлен 08.03.2010Увеличение хирургической активности. Организационные мероприятия по повышению безопасности больных в раннем послеоперационном периоде. Длительность пребывания больного в блоке послеоперационного наблюдения. Осложнения послеоперационного периода.
презентация [6,5 M], добавлен 14.03.2016Характеристика общехирургического инструментария. Проведение операций на органах забрюшинного пространства. Техника проведения операций на почках, их основные виды. Операции на мочеточниках, органах малого таза, предстательной железе и прямой кишке.
презентация [1,0 M], добавлен 02.11.2015Реперфузионный синдром - сложный комплекс нарушений, возникающих в результате восстановления кровотока в ранее ишемизированной ткани. Изучение механизма патологии в результате моделирования системной воспалительной реакции реперфузионного синдрома у крыс.
статья [2,6 M], добавлен 06.04.2011Изучение хирургических вмешательств на женских половых органах. Доступ к органам малого таза: основные методы хирургических доступов в гинекологии. Основные гинекологические операции на маточных трубах, на яичниках, на матке, влагалище и шейке матки.
реферат [42,9 K], добавлен 09.10.2010Понятие и общая характеристика сепсиса, происхождение и исследование данного термина. Классификация и критерии диагностики, формы его клинического течения, этиология и патогенез. Синдром системной воспалительной реакции: описание, диагностика и лечение.
контрольная работа [25,1 K], добавлен 17.04.2016Инфекция как реакция организма на внедрение возбудителей. Этапы микробного загрязнения и местной воспалительной реакции. Сепсис как вариант генерализованного инфекционного заболевания. Развитие септического шока. Лечение инфекционных осложнений.
реферат [29,1 K], добавлен 24.11.2009Эпидемиология онкологических заболеваний. Общие принципы лечения онкологических больных. Непосредственные особенности анестезиологического пособия. Резекция трахеи. Резекция пищевода. Операции на печени и желудке. Нейрохирургические операции.
методичка [38,4 K], добавлен 16.12.2003
